Sunteți pe pagina 1din 454

Coordonator prof. univ. dr.

DAN GEORGESCU

BOLI INTERNE
Vol. I

I -

1 l\

e d i t u r a
NATIO
NAL
© 2005
Toate drepturile asupra acestei editii sunt rezervate Editurii National

COLECTIVUL DE AUTORI
Descrierea CIP a BiMiotecii National a Romaniei Spitaiul Oiracde Urgenla„S£ loan", UMF „Caral
Daviia", Bucuresti;
GEORGESC13, DAN Cmtf. IONMNA
Boli interne / Dan Georgescu - Bucuxestr. - Asistent universitar, medic primar boli interns,
Clinica Medieaia, Spitaiul Clinic de Urgent! „Sf.
National, 2005.
loan", UMF „Carol Daviia", Bucuresti;
vol.; cm. - (Medicul de famine). ISBN 973-659-100-
x VoL 1. - 2005.
Dr. OANA DINA - Asistent universitar, medic primar boli interne,
Clinica Medicala, Spitaiul Clinic de Urgenta „Sf.
loan", UMF „Carol Daviia", Bucuresti;
Dr. IULIA GABOR - Medic primar boli interne $i gasrrcenterologie,
Clinica Medicala, Spitaiul Clinic de Urgenta „Sf.
Ioan",UMF „Caro! Daviia", Bucuresti;
CooLdc SIMONA ROXANA
- Asistent universitar, medic primar boli interne,
Clinica Medicala, Spitaiul Clinic de Urgenla„Sf.
GEORGESCU Dt MARG ARETA loan", UMF „Carol Daviia", Bucuresti;
- Asistent cercetare, medic primar cardiologie,
NEDELCU DcSECILOMER Clinica Medicala, Spitaiul Clinic de Urgenta „Sf.
loan", UMF „Carol Daviia", Bucuresii;
-Medic primar, Clinica de dermatoiogie, Spitaiul Clinic
Dr. KALUGA OPREA :,Scarlat Longhin",UMF „Carol Daviia", Bucuresti;

Redactor-sef: Redactor: - Medic primar, Clinica Medicala, Spitaiul Clinic


Violeta Borzea: de Urgenta „Sf. loan", UMF „Carol Daviia",
Tehnoredactare: Coperta:
Mihaela Nicolae Dr. ROXANA STEFAN Dt CRISTINA Bucuresti;
Magda Ionescu - Asistent universitar, medic primar boli interne,
Prof, univ. dr. DAN GEORGESCU ZEGHERU Clinica Medicala, Spitaiul Clinic de Urgent „Sf.
Dorel Melinte loan", UMF „Carol Daviia", Bucuresti;
- Asistent universitar, medic primar boli interne,
Conf. dr. GHEORGHITA ARON Dr. GEORGIA - Medic primar boli interne si Clinica Medicala, Spitaiul Clinic de Urgenta ,.Sf.
cardiologie, Clinica Medicals, loan", UMF „Carol Daviia", Bucuresti;
Spitaiul Clinic de Urgenta „Sf.
BALTOG
IoaD", UMF „Caro] Daviia", Bu-
- Medic primar boli interne, Clinica Medicala,
Spitaiul Clinic de Urgenta „Sf. loan", Bucuresti;
curesti;
- Medic primar boli interne si
- Asistent cercetare, medic primar cardiologie,
Dn ARIADNA CUIESDEAN Clinica Medicals, Spitaiul Clinic de Urgenta „Sf.
cardiologie, Clinica Medicala,
loan", Bucuresti-

ISBN 973-659-100-X

ABREVIERI
AAE - amrnoacizi esentiali AAM - anticorpi antimitocondriali AAN - anticorpi antinucleari AAT - alfa-l- ATR - acidoza tubulara renala ATS - ateroscleroza sistemica AVA - aria valvei aorfice AVC - accident vascular
antitripsina Ac - anticorp cerebral AVM - aria valvei mitrale
ACE - antigen carcinoernbrionar
AcLKM - anticorpi antiproteina microzomiala hepatica BAV - bloc atrioventricular BC - boala Crohn BEM - biopsie endorniocardica BFA - bloc fascicular anterior
si renala BII - boh' infiamatorii intestmale BLS - Basic Life Support
AcSLA - anticorpi and antigen hepatic specific AcSMA - anticorpi antifibra musculara neteda ACTH - BPRAD - boala polichistica renala autosomal dominanta
adenocorticotrop horrnon AD - atriu! drept BPRAR - boala polichistica renala autosomal recesiva BRD - bloc major de ramura dreaptS BRS - bloc major
ADH, HAD - horrnon antidiuretic AFP - alfa fetoproteina AG - antigen de ramura stSnga BSA - bloc sinoatrial
AHA - American Heart Association
AHAI - anemie heraolitica autoimutia C - complement seric
AID - acid iminodiacetic CABG - bypass coronarian
A1NS - antiinflamatoare nesteroidiene CAPD - dializa peritoneala continna ambulatorie
ALAT (TGP) - alarnn-aminotransferaza CBP - ciroza biliara primitiva
AM - acidozS metabolica" CCPD - dializa peritoneala continue ciclica
AMN - anticorpi antifibra musculara CDM - clacment de deschidere a mitralei
ANCA - anticorpi anticitoplasmatici neutrofilici C-DOPP - Doppler continuu
Ao - aorta CDT - clacment de deschidere a tricuspidei
AP - artera pulmonara AP2C - anteroposterior 2 cavitafi AP4C - anteroposterior 4 cavitati AP5C - CHP - colangiografie hepatica percutana
anteroposterior 5 cavitafi ARP - activitatea serinei piasmarice AS - atriul drept CIC - cardiopatie ischemica" cronica
ASAT (TGO) - aspartat-aminotransferaza ASLO - anticorpi antistreptolizma 0 CICD - cardiopatie ischemica cronica dnreroasa
CICN - cardiopatie ischemica cronica nedureroasa
CID - coagulare intravascular diseminata

CIM - clacment de inchidere a mitralei DTSVD - diametm telesistolic al ventriculului ERCP - colangiopancreatografia endoscopies GM - greutate molecuiara
CMD - canliomiopatie dilatativa drept retrograda GNA, GNAAc - glomerulonefrita acuta
CMH - cardiomiopatie hipertrofica DTSVS - diametru telesistolic al ventricuiului ESA - extrasistola atriala ESJ - extrasistola GNC - glomerulonefrita cronica
CMHO - cardiomiopalie hipertrofica obstructiva slang GNDAPS - glomerulonefrita difuza subacuta
jonctionala ESSV - extrasistola
CoAo - coarctafie de aorta DZ - diabet zaharat poststreptococica
supraventriculara ESV - extrasistola
CPC ~ cord pulmonar cionic GNEC - glomerulonefrita extracapilara
ventricular^ ETM - etionamidi
CPK - creatin-fosfokinaza EAB - echilibru acidobazic GNLM - glomerulonefrita cu leziuni minime
CPK-MB - creatin-fosfokinaza MB EBT - tumorile arborelui biliar extrahepatic GNM - glomerulonefrita membranoasa
FA - fibrilatie
CPT - colangiografie percutana' Ecg, EKG - electrocardiograma GNRP - glomerulonefrita rapid progresiva
atriala FA -
CS - cicloserina EDRF - factor endotelial vasodilatator Gr. Md. - gradient mediu
fosfataza alcalina
CT (TC) - tomografie computerizata EDTA - acid etilen-diamino-tetraacetic Gr. Vf. - gradient de vSrf
FCG -
EEG - electroencefalograma GSFS - glomeruloscieroza focala 51 segmentara
fonocardiograma
DAPD - dializa peritoneala ambulatorie diuma DC EH - encefalopatie hepatica FE - fractie de
H, HTN- hidrazida
- debit cardiac EHE - echilibru hidroelectrolitic ejecpe FF - fractie
HCA - hepatita cronica activa
DEK - diuretice care economisesc potasiu EMB - etambuto] de filtrare
HCG - human chorionic gonadorrophine
DiA - diuretice de ansa EP - embolie pulmonara FG - filtrare glomerulars FPR - flux
HCP - hepatita cronica persistenta
DSA - defect de sept atrial EPA - edem pulmonar acut plasmatic renal FSH - hormon HD - hemodializa
DSV - defect de sept ventricular EPO - eritropoetina foliculostimulant FV - fibrilatie ventriculara HDL - lipoproteine cu densitate crescuta
DTPA - acid dietilen-triaminopento-acetic HDS - hemoragie digestiva superioara
GGTP - garna-glutarnil-transpeptidaza
HPTH - hiperparatiroidism IVS - insuficienta ventriculara stanga NG - nefrita glomerulara PIF - pneumopatie inierstijiala fibrozanta
Ht - hematocrit NH.CL ~ clorura de amoniu Pin - procolagen HJ
HTA - hipertensiune arteriala KM - Kanamicina NIPD - dializa peritoneala intermitenta PMN - pofimorfonucleare
hTA - hipotensiune arteriala noctuma PNA ~ pielonefrita acuta
HTAE - hipertensiune arteriala esentiala LCAT - lecitin colesterol acil transferaza NSA-nod sinoatrial PNC - pielonefrita cronica
HTARV - hipertensiune arteriala renovascular^ LCR - lichid cefalorahidian NTA - necroza tubulara acuta PPVS - perete posterior ventricul st^ng
HTP, HAP - hipertensiune pulmonara LDH - lacticdehidrogenaza NTI - nefropatie tubulointerstitiala PR - poiiartrita reumatoida
HTPP - hipertensiune pulmonara primitiva LDL - lipoproteine cu densitate joasa PRA - perioada refractara absoluta
HVA - hepatita acuta virala LES, LED - iupus eritematos sistemic OAD - obiic anterior drept OAS - obiic PREVS - perete posterior extern ventricul stang
HVD - hipertrofie ventriculara dreapta anterior stang ODR - osteodiatrofie renala
LH - hormon iuteinizant PRR - perioada refractara reiariva
HVS - hipertrofie ventriculara stanga Osm - osmol
LpX - lipoproteina X PSH - periartrita scapulohumerala
LSP - proteina specifics a ficatului PA - pancreatita PT - proteina
IAC - inhibitor! de anhidraza carbonica
acuta PA - PTDVD - presiune telediastolica ventricul drept
Iao - insuficienta aortica
MAC - complex de atac al membranei pericardita acuta PTDVS - presiune telediastolica ventricul stitng
1C - insuficienta cardiaca
MBG - membrana bazala glomerular PA - potential de PTFE - politetrafuor etilen PTH - parathormon
ICC - insuficienta cardiaca congestiva
MBT - membrana bazala tubulara actiune PTI - purpura trombocitopenica idiopatica
IDR - intradermo reactie
EC - inhibitori de enzima de conversie MCE - masaj cardiac extern PaC02 - presiunea arteriala a dioxidului de PTSA - angiografie coronariana transiuminaia
lg - imunoglobuiina MCG (mg) - micrograme carbon percutantS
IH - insuficienta hepatica ME - microscopie electronica PAN - panarterita nodoasa PVC - presiune venoasa centrala PVM - prolaps de
IL - interleukina MEN - neoplazia endocrina multipla Pa02 - presiunea arteriala a oxigenului valva mitrala PZM, Z - pirazinamida
IP - indice de protrombina MER - mercuriale PAPm - presiunea arteriala pulmonara medie
IP - insuficienfa pulmonarS MO - microscopie optica PER - punctie-biopsie renala R, RMP - rifampicina
1PD - dializg peritoneala intermitenta MT - Mycobacterium tuberculosis PC - pancreatita cronica RAA - reumatism. articular acut
IRA - insuficienta renala acuta PC - pericardita cronica RCP - resuscitare cardio-puimonara
IRAI - insuficienta renala acuta ischemica N - normal PCA - persistenta de canal arterial RCUH - rectocolita ulcero-hemoragica
IRC - insuficienta renala cronica NASB - nefroangioscleroza benigna PDF - factor eliberat din plachete RFG - rata filtrarii glomerulare
ISMO - isosorbid mononitrat NASM - nefroangioscleroza maligna PDF - produsi de degradare a fibrinei RIA - radioimunodozare
IT - insuficienta tricuspidiana NAY - nod atrioventricular P-DOPP-Dopplerpulsat RMC - rinichi multichistic congenital
ITU - infectie de tract urinar NDZ - nefropatie diabetica PEV - perfuzie endovenoasa RMI - imagine de rezonanta magnerica
NFA-activitateafunctional2 anefronuiui PG - prostaglandin! RMN - rezonan^ magnetica nucleara
rt-PA - recombinat tissue type plasminogen TIPS - sunt portosistemic transjugular VT - valv5 tricuspids
activator RVP - rezistenta vasGulara periferica intrahepatic VTDS - volum telediastolic sting
RVU - reflux vezico-ureteral TP - timp de protrombina VTSS - volum telesistolic sting
TPSV - tahicardie paroxistica VU - vezica urinara
SAM - miscare sistolica anterioara a valvei mitrale supraventriculars
Sao - stenoza aortica T - crescut > - mai mare < - mai mic i-scazut
Sa02 - saturate in oxigen a singehii arterial S AS - TR - transplant renal I7-CS - 17-cetosteroizi
sindrom de apnee in soma SC - soc cardiogen TS - seerepje tubulara
SDRA - sindrom de detresa respiratorie acuta TSS - tratament strict supravegheat
SEE - soc electric extern TV - timp de varf
SGF - scleroza glomerular^ focala
SIV - sept interventricular UDPGT - uridin difosfat glucuroniltransferaza
SK - streptokinaza UF-ultrafiltrare
SM - stenoza mitrala' UTV - urografie intravenoasS
SM -streptomicina US - ultrasonografie
SN - sindrom nefrotic UTTC - unitate de terapie intensiva
SN, SNC - sistem nervos central coronariana
SP - stenoza pulmonara
ST - stenoza tricuspidiana VA - valva aortica
STH - horrnon somatotrop VB - vezicula biliara
SVS - supraincarcare ventriculara stanga VCI - ven5 cava inferioara
VCS - vena cava superioara
TA - tenshine arteriala VD - ventricul drept
TAD - tensiune arteriala diastolics VHB - virus hepatitic B
TAS - tensiune arteriala sistolica VHC-virus hepatitic C
TBC - tuberculoza VHD - virus hepatitic D
TCD - tub contort distal Vins - velocitate instantanee
TCP - tub contort proximal VIP - peptid vasoactiv intestinal
TEP - tromboembolism pulmonar VLDL - hpoproteina cu densitate foarte joasa
TEVS - timp de ejectie a ventricoluhii siang VM - vaiva mitrala"
TFR TVP - tromboflebita profunda VMA - valv§ mitrala anterioara
TFS - tromboflebitS superficiala VP - valva pulmonara
TG - trigliceride VS - ventricul stSng
THAM - triMdroximetilaminornetan TIA - VSH - vene suprahepatice
tiazidice VSTD - ventricul sting telediastolic
VSTS - ventricul stang telesistolic
7
CUVA Regret, regret extrem de mult cd profesorul
men iubit, prof. univ. dr. doc. Aurel Paunescu-
capabil sd facd fata problemelor de asisienfd medicaid a familiei in special si a colectivitdtii in general. El
este eel care trebuie sd rezolve aspectele preventiei, el este chemat sd supravegheze conditiile de viatd, de
NT Podeanu, cam m-aformat, m-a educat si m-a munca, igiena mediului, a locuinfei, a colectivitdpi si nu numai atdt!
indemnat mereu sd serin, nupoate sd o El va fi angajat efectiv de societdtile de asigurdri si de Ministerul Sdnatatii in pdstrarea si promovarea
INAIN citeasca si sa o „vorbeascd". sdnatatii, a realizdrii programelor de sdndtate pe termen mediu si lung.
TE li aduc si cu acest prilej un omagiu Medicul defamilie va fi in acelasi timp implicat direct in aspectele financiare ale asistentei si va
eminentului OM de stiintd si distins prof. dr. supraveghea permanent aspectul cost - eficienfa in asistenta medicaid, devenind si coordonator efectiv de
Theodor Burghele, per-sonalitatea medicaid credite.
cea mai proeminenta a viefii mek, cdruia ti Suntem constienti defaptul cd medicul defamilie trebuie safieferm si direct implicat in asistenta medicaid
datorezformarea mea medicaid si a bolnavilor aflati in ingrijirea sa, prin urmdrirea lor activd la celelalte nivele medicale de specialitate, in
profesionala. Mamei si tatdlui le datorez viata, ambulator si in spital. El nu va maifi un „ dispecer " care sd emitd bilete de trimltere si/sau ate acte
educatia si instructia. Piofesorului dr. Theodor aditionale, ci va participa nemijlocit la consulturile de specialitate, va supraveghea bolnavul in spital, va
Prezenta lucrare constitute eel de-al 8-lea Burghele siprofesorului dr. Aurel Paunescu- asigura impreund cu ceilalti specialisti ingrijirea complexd a pacientului si reintegrarea sociald si
volum apdrut in colectia „Medicut defamilie ", Podeanu le datorez restul. profesionala a acestuia.
pubticata cu atata generozitate de Editura Am afirmat ca ne adresdm medicului Colectivul nostru a incercat sdprezinte in volumele defatd cele mai noi si mai exacte informatii privind
National, in al cdrei program editorial figureaza defamilie. Dar cine si ce este acesta ? Poatefi cadrul nosologic, etiologia, patogenia, elementele de diagnostic si mai ales o serie de aspecte terapeutice si
si alte importante studii, care se adreseazd el asimilat cu medicul de „circd"? As zice cd practice in legatura cu urmdrirea bolnavului la domiciliu, recupe.ra.rea acestuia si reinsertia lui
aceleiasi categorii de specialist. nu. profesionala si sociald, lucrarea reprezentand un „indreptar" sintetic util atdt studentului medicinist si
Medicina interna, etichetatd de multd vreme Medicul defamilie este o persoand special medicului defamilie, cat si celorlalti specialisti din alte domenii medicale. Am plecat de la simptome si
drept o „ regind a medicmii", ne-am dorit-o pregdtita, scolita si prin rezidenfiat, posesor a semne, pe care te-am coroborat cu
sintetica, pragmatica, punctuald si practicd. numeroase cunos-tinte teoretice si practice,

8
celelalte date paraclinice, pentru a ajunge uneori prin „algoritm" la diagnostic si de ce nu si la masurile PRINCIPII DE MEDICINA PREVENTIVE
terapeutice necesare.
hicmrea debuteaza cu un capital referitor la preventie, la principiile acesteia, la modul in care medicul
de familie - acest pion inaintat al sdintei medicale - va trebui sa-si gaseasca cu rapiditate locul si mai ales
cadenta in nod sistem al asigurdrilor sociale de sanatate, convinsi fiind cd aceasta, adica prevenitia,
reprezinta defapt medicaid viitorului si nu „curativismul" practical in exces astazi.
Plecand de lafaptul cd accesul medicului de familie la paleta de explorari vafi din ce in ce mai mare, cd La inceputnl secolultii, efoiturile medicinei preventive au fost Indreptate spre principala cauza de
posibilitdtile acestuia de a le efectua in cabinetul medical ii vor permite un diagnostic mai argumentat si boala si deces: bolile infectioase. Masurile luate pentru limjta-rea sau eradicarea lor au fost legate de
mai nuantat, am pus accentul si pe unele explorari, pe integrarea lor in contextul clinic si pe implicatiile igiena apei, a raedinlui, deimbunatatireaalimentatiei, de ameliorarea lngrijirii medicale, a asepsiei, a
terapeutice.
antisepsiei si, mai ales, de dezvoltarea si aplicarea imunizarii. Cresterea spe-rantei de viata a dus la
§i cum once carte datoreaza unei edituri aparitia sa, intregul nostru colectiv adreseaza calde si sincere
confruntarea cu onouapatologie: bolile cronice. Acestea au devenit principala cauza de mortalitate si
mulpimiri Editurii National pentru sprijin, entuziasm si receplivitate, pentru mcrederea acordatd medicinii
moibiditate.
actuale prin initiereaacestei colectii care se numepte „Medicul defamilie" si prin editarea „Re\istei
In ultimii ani au aparut o serie de conceptii despre medicina preventive si s-au dezvoltat noi strategii
Medicale Nationale".
pentru prevenirea noilor cauze de deces: boala coronariana ischemic!, cancerul, ictusul si traumatismele.
Studiile epidemiologice au identificat o serie de factori de rise implicate in aparitia bolilor cronice.
A lll-a editie a volumului „Boii interne" apare si ca urmare a semnalelor primtte de la colegii nostril din
Multi dintre acestia apartin stilului de viata al indivi-dului:.fumatul, alimentatia nesanatoasa, acrivitatea
teriloriu, care si-au ardtat inieresul cu privire la aceasta lucrare.
fizica, abuzul de droguri. Pacientul poarta ras-punderea celei prinboli cardiovasculare. Componenia
Prvf. univ. dr. DAN GEORGESCU moduiui sau de viata, iar pentru menti-nerea sanatatii principals, boala coronara ischemic!, a scazut anual
trebuie sa reduca sau sa Mature factorii nocivi. Medicul in mod, speci2-culos, cu 2%. Explicatia o constituie
trebuie sa devina un sfatu-itor al bolnavului: sa-1 ajute stiiui de vista mocH-ficat la nivel national: a scazut
sa depisteze si sa combata factorii de rise, sa-i explice prevalenta ftrmarului. s-a tratat corect HTA, a scazut
legatura stiin-tifica dintre acestia si boala. oivelul mediu sanguin al colesterolului, iar miscarea
Studiile efectuate intr-o serie de tari au aratat ca a devenit c metoda de pas-trare a conditiei (formei)
schimbarea comportamentului individual privind fizice.
sanatatea si dezvoltarea serviciilor de preventie au sca- In SUA, dezvoltarea medicinei preventive a dus
zut mortalitatea si morbidiratea. ia stabilirea de c!tre Departamentol pentru sanatate a
In SUA s-au obtinut rezultate bune prin scaderea unor domenii de interventie, care privesc:
Tn uifimii 20 de ani a mortalitatii generale, si mai ales- furnatu3 si sanatatea;
a - prevenirea traumatismelor (accidentarilor);
- controlul stresului si al comportamentului violent:
- nutripa;
- exerciiiul si acrivitatea fizica:
- Tnlaturarea consamului de alcool si drogori;
- imunizarea;
- hipertensinnea arteriala;
- bolile transmise sexual;
- sanatatea profesionala;
- bolile infecpoase;
- planificarea familial!;
- sanatatea gravidei si a copiiului;
- fluorizarea sj sanatatea dintilor.
Cu roate ca masurile preventive si-au dernonstrat
eficienta, numarui cazurilor de cancer, bronhopne-
umonie obstructiva, HTV §i omucideri a continual sa
creasca.
9 In principiu, exist! doua strategii complementare
13
ale preventiei care se apiica:
- populatiei generale;
- populatiei cu rise crescuL
Ambele ao ca scop schirabarea tehnicitate) care due la cres-terea costurilor pentru pacienti. Rolul medicului este sa participe cu - examenul testiculelorkblrtafiicucriptorhidie,
comportamentului individual si scaderea riscului de sanatate. responsa-bilitate la programele de masuri preventive, orhipexie sj atrofie testiculara;
irnbolnavire. Statisticile arata ca preventia primara este cu atat sa gaseas-ca modalitatile de implementare a - tegumentele,lapeismnelecuanamnezararnfliala
Populapa gcncrala poate fi supusa actiunii mai valoroasa cu cat este aplicata mai precoce, iar de recomandarilor: exemplul personal, interzicerea de cancer de piele, expunere ocupationaJS la soare si
sirnultane a mai multor factori de rise. Desi schimbarea sn'luiui de via|a beneficiaza multe organe fumatului in salile de a§teptare, recomandarile leziuni precursoare: nevi displazici, nevi
actioneazala un nivel scazut sau moderat, acestia, si se evita multe boli: scrise, pubiicofiite (carti, re-viste, brosuri), instruirea .congeoitali;
prin insumare sj in timp, pot avea efecte iraportaiite. - fumaml contribuie la I din 6 decese, in SUA; familiei bolnavului etc. Rolul pacientului este sa - tiroida, la cei cu expunere la iradiere, mai ales
Astfel, numarul bolnavilor este uneori mai mare - dietete sarace in grasimi scad incidenta bolilor coopereze sj sa se implice activ in aplicarea acestor a partii superioare a corpului. (peste 19 ani);
decat eel provenit din populapile CQ rise crescut, unde cardiovasculare si a cancerului; masuri. - auscultatiaarterelorcarotide, la persoanele
actioneaza un factor de rise la nivel ridicat - activitateafizica amelioreaza Stabilirea unor planuri de lucru care sa includl peste 40 ani, cu factori de rise pentru boli
De exemplu, la numarul mare de bolnavi cu HTA toleranlalaglucozi, scade lipidele sanguine si reduce examenul fizic, examenele de laborator si cerebrovasculare sau simptome neurologies de
usoara pot fi prevenite cele mai multe complicatii si incidenta bolilor cardiovasculare; investigatiile complementare, vaccinarile, ischemie cerebrala tran-zitorie;
decese; nuraSruI de bolnavi cu HTA severe este mult - testui citologic Papanicolau poate depista chimioprofilaxia, dar sj s&tul medicului trebuie sS - examenul complet al cavitfitb' bucale in cazul
mai mic. cancerul de col uterin; tinl seama de grupele de varsta si de factorii de rise celor care consuma tutun si/sau alcoDl (peste 19 ani).
In SUA, scaderea cu numai 3 mmHg a TA - inlatiirarea polipilor colonici poate carora li se adreseazi Trebuie selectio-nate acele
sistolice a dusla reducerea mortalitatii generate cu preveni cancerul colonic; teste care sS aducE eel mai mare raport beneficiu
4%, cea prin boli cardiovasculare cu 5% si cea prin - aspirina poate preveni ictusurile sj unele /cost
ImesUgatiide laborator
ictus cu 8%. complicatii cardiovasculare;
Servktile de preventie pot C clasificate astfel; - tratarea HTA poate lnlatura riscul pentiu ictus
Ammnem - colesterolemia (peste 19 ani);
- primart; preveniiea bolii; si msufieienta cardiaca.
Aduce informadi despre antecedentele - ftotiul Papanicolau (19-64 ani), la fiecare 1-3
heredoco-laterale, dieta, activitate fizicS, consum de ani;
- secondare: detectarea precoce sj tratarea Chiar si bolile cu puternica component! ereditara
bolii preclinice, precum sj impiedicarea pot fi influentate, deoarece, deregula,
tutun, al-cool, medicamente, droguri, noxe sj practici - glicemia (peste 19 ani) mai ales la obezi, la eei
sexuale. cu anamnezS famHiala de diabet zaharat sj la
evolutiei; suntmultigenice, iar pentru expresia genelor sunt
- terfiare: reabilitarea bolnavului dupa necesari factori de mediu. In cazul bolilor crouice, Examenul fizic femeilecu diabet gestational; - =:
aparitia bolii si diminuarea complicatiilor. multifactoriale, se poate actiona asupra celorlalfi Se subliniaza' urmltoarele:
- VDRL si culturi pentru gonococ (19-64- ani)
la persoane cu parteneri sexuali numerosj sj la
Diferentierea etapelorpoatefi mai putin neta: factori de rise pentru a com-pensa riscul genetic - in&ltimea, greutatea; contactii cu bolnavi de sifilis activ;
preve-nirea secundarfi a HTA poate fi considerate crescut. - tensiunea arteriala; - uroculturi, la diabetici, la gravide;
prevenire primara a insuficienfei cardiacs si a Pentru masurile de preventie, varsrnicii nu sunt - examenul sanilor,lafemeyepeste40deani,iar la - mamografia, la femeile de peste 50 de ani, iar
ictusului. un segment de populate de neglijat. Acestia prezintS femeile cu anamnezS de neoplasm mamar in familie,
In activitljile de preventie clinica pot fi incluse: rise crescut de boala, iar multi sunt receptivi sj la cele cu anamneza familiala de neoplasm mamar,
tncepand cu 19 ani;
- promovarea sanatatii; raspund favorabil mijloacelor de preventie, avand un dupa 35 de ani;
- preveniiea bolii; beneficiu maxim.
TABELUL1
- imunizarile; Depistarea si intelegerea factorilor de rise, aplicarea
Principakk elements de diagnostic care si-au dovedit utilitatea la examenele medicale screening
- testele screening; masuriior preventive in sistemul de ingrijire a
- sfaturile individuate. sanatatii pot ducela scaderea morbiditatii si Fopulatie obl$nulta PopulRtie cu rise crescut
Mecanismul de preventie poate fi privit ca o pre- mortalitatii, respectiv la scaderea necesarului de Anamneza -fumatul - sangerariie posbuenaparrza
lungire a sanfitatii, incepSnd cu inlatiirarea factorilor resurse medicale. Cattze de deces, pe vdrste, in - excesul de aicool -folosirea drogurilor
- practicile sexuafe neprotejat - lipsa acQ' vitafii fiziee
predispozanti, cu impiedicarea oricaror fenomene Romania Paste 60% dintre decese sunt produse de - expunerea escesm fa soare - starea de imunizare
patokgice si sfarsind cu irdaturarea mortii premature. bolile cardiovasculare. Tumorile maligne sunt - nefolosiiea centurii de siguraotS ia autow- - consumul esce.siv de grasimi
hicule saturate
Sistemul de sanitate trebuie sa promoveze responsabile pentru aproximativ 14% dintre decese,
Examenul fizic -obeziiatea -caotateaunor leziuni caoceroase sau
sanatatea si preventia in randul populatiei, iar medicii iar bolile apara-tului respirators! accidentele, precancMoase lajirvelul pieJli, gurii,
- roasurareaTA
trebuie sa priveasca orice afectiune ca pe un rise traumatismele si otravirile determina 8%, respectiv faririgelui, tiroidei, testicukto, uierului,
- depistarea unor noduli mamaii suspecti. prosfatei, tectuiui
potential. Un sistem just sj efkient trebuie sa indrepte 6% dintre acestea. - palparea abdomenutui pentm
prioritatea spre prevenirea bolilor, scop realizat cu depistarea unor anevrisme aoitice,
Examindrile preventive iabarfa^ii de,peste 60 de ani
cheltuieli mult mai mici, decit spre folosirea
Pentru integrarea atitudinii preventive in practica Exaraenete de - mamografia. In lemei de peste 50 de ani -mamografia. lafemei dc pttte 35 deani
serviciilor medicale, a inves-tigatiilor (unele de inalta laborator - testnl ciiologic P^anicolau, pentm cancerul - testele peotm hemoragii oaijte in
medicala este nevoie de o colaborare Tntre medici sj dc col uterin scsaa -gbcemia -PPDlatuberculina
14 - colesteroionia - sigmoidoscopie la persoane de 10
- teste serobgjee pentru sifilU, HIV, culturi peste 50 deani
pentru gonococ - teste pentru infectii cu Chlamdia
- HTv* la persoane cu boli cu transmisie - sistemul sanitar de mgrijtre. Singurele alimente care au proprietatea de a re- cancere. Bauturile concentrate indue cresteri ale TA.
sexuala, barbati homosexual! sj bisexuali, Sistemul sanitar trebuie saincurajeze si sa sprijine duce giasimile sanguine (VLDL si chflomicronii) dislipidemii si hipoglicemii. Bauturile mai putin
consumatori de droguri i.v.,-persoane cn masurile medicale de promovare a sanatatii, insa sunt ulehmle extrase din grasimea de peso" marini. concentrate (vin, bere) pot determina aparitia cardio-
transfttztiintre anii 1978-1985; nimerd nu trebuiesase astepte camedicii sau Acestea contm acizi grasi 3-W ce scad usor miopatiei dilatative.
- PPD la tuberculins (peste 19 ani), la contacti ai altdnevasaschimbe modul.de. viata si obiceiurile colesterolul, scad mult trigliceridele plasmatiee si In general, efectele toxice sunt proportionate cu
unor bolnavi cu tuberculoza (familie, personal de nocive ale pacientului. Fiecare persoana este reduc tromboxanul A, trombocitar, inbiband aderarea cantitatea de alcool ingerata si durata in tirap.
mgrijire),Junitati de dializa,institutii carectionale, per- raspanzatoare de promovarea sanatatii individuale, a si agregarea. Se admite consnmarea a maximum doua pahare
soane cu stamt socio-cultural scazut, malnutriti; familiei si a colectivitatii in care traieste si Scaderea aportuiui energetic si menpnerea cu bere pe. zi sau doua pahare mici cu vin pe zi.
- MRF, la tineri recruti, la mcadrarea in munca, munceste,si sa xsi asume un modde viata sanatos in greutatii ideale: Daca dieta este adecvata, m este
la persoanele care lucreaza in colecti viutti de copii, iocul tratamentelor medicale, - aportul caloric crescut favorizeaza aparitia wcesarasuplimentarea cu vitamim.
pentru depistarea tuberculozei pulmonare, ca si Infmenta comporfamentului alirnentar si obezitatii si a diabetului zaharat tip H;
fnlaturarea unor factori de rise, chiar in mica masura, SupHmentarea alimentatiei cu produse
pentru depistarea cancerului bronhopulmonar la - scaderea in greutate influenteaza favorabil vitaminice (automedicatie), in locul corectarii unor
pot avea beneficii enorme, prin scaderea incidentei
persoanele cu rise; tabioul lipidelor sanguine: scaderea marcata a
unor boli, deoarece se adreseaza intregii populatii. carente de dieta sau depistarii si tratariJ unor boli, a
- tu^eul rectal sau determinarea nivelelor de Alimentatia echilibrata. si scaderea aportuiui de
VLDL, scaderea moderata a LDL colesterolului si
intrat in mod gresit in practica multor pacienti.
antigene prostatice, pentru descoperirea canceniiui de o;crestere usoara a HDL colesterolului.
colesterol nucsoreaza incidenta cardiopatiei Un alt aspect cam trebuie mentionat este eel
prostata; Alimenle cu conlinut crescut de hidrocarbonate
ischemics. Chiar si valori ale colesterolului sangnin legal de prepararea si pastrarea alimentelor:
- EKG.labarbatii de peste 19 ani, carear pune in usor crescute (200-240 mg%), potcontribuiladecese
si fibre.
- expunerea carnii la temperatnri ridicate, cum
pericol sanlitatea publicS in .cazul unor evenimente Se asigura un aport de peste 55% dintre calorii
prin cardiopatie ischemica. Scaderea ingestiei de ar fi friptul pe carbune, determina aparitia unor
car-diace, sau la batbatii de peste 40 de ani cu mai- grasimi si sare micsoreaza aparitia HTA si a din glucidele care provin din legume, din fructe, din
amidon nerafinat: produsi carcinogeni puternici din amnioacizi (de ex.
jiiult de doi factor! de rise, cardiaei (colesterolemie cancerului. Fructele si legumele scad riscul de cancer,
crescuta, HTA,fumat, diabetzaharat) sau sedentari; ,. in timp ce caraea rosie, sunca si mezelurile 13 cresc. - fructe proaspete; benzopiren);
- legume verzi si.galbene; - fumul de lemn fobsit la afumarea unor
Principiile recomandate pentru o dieta echilibrata
sunt: - paine integrala; aumente contine substante ce pot determina aparitia
- cereale; cancerului gastrointestinal;
- testele functionate tiroidiene, la femei de peste Alimenle cu grasimi scazute, in special cele satu-
- fasole; - nirritii folositi drept conser\ranti pentru came,
65 de ani. rate: sub 25% dintre calorii, sub 7% grasimi saturate,
sub 300 mg colesterol/zi:
- cartoff fierti. in combinatie cu amine naturale sau cu unele
Pentru un randament mai mare al examenului Acestea asigura un aport de caroteni, de \itarnina medicaments, in mediu acid formeaza nilrozamine,
medical preventiv se pot recomanda mai multe - gmsimile saturate segasesc In carnea rosie, unt, C si de fibre, deci o protectie contra unor cancere, a substante muta-gem'ce, care au fost corelate cu
investigatii la o vizita, iar alegerea lor. trebuie sa fie smantana, branza, uleiuri vegetale care an fost hidro- aparitia cancerului de esofag si de stomac. Vitamina
aterosclerozei, a diabetului si a obezita'tii.
justificafa de datele anamnestice, de examenul fizic, genate pentru margarina solida; C in cantitap! mari poate inbiba formarea
Reducerea ingestiei de sare sub 6 gin
de factorii de rise si de simptomele prezente. - colesterolul provine exclusiv din prodnsele nitrozaminelor. Existenia nitratilorin unele legume,
Uzual, se consuma 10-12 g sare/zi, de 20 de ori
animale;
Dieta peste necesarul de 0,5 g sare/zi (corespunzand la mai proveniti din ingrasaminte cbimice, duce la aparitia
- inlocuirea grasimilor saturate si a colesterolului nitritilor (prin reducere) si apoi la nitro-zanrine;
Medicina aredoiia componente: prevenirea si se poate face cu: putin de 200 mg Na*).
vinc^area"T3'olilor.'In general, se alocafonduri mari Beneficiul nu este numai pentru cei predispusi la - depozitarea alimentelor in conditii impjoprii
- peste, came de pasare fara
si costurile sunt mai mari pentru vindecare. Sumele HTA, ci pentru intreaga populatie. (umezeala) duce la aparitia demucegaiuri. De
piele.-produse din lapte si carne. cat mai
inveslite .pentru preveriire sunt peste tot mici, desi Consumul de alcool trebuie limitat din cauza exemplu: Aspergillus ce apare pe alune, cereale,
degresate;
beneficiile ar "6 imens£;Se estimeaza ca un control multiplelor efecte negative asupra organismului: mere si produce aflatoxine, unele dintre cele mai
- fructe, legume, cereale integrate. Se poate
mai buna mai putin de lOfactori dense (exercrtul -alcoolul furaizeaza un aport energetic crescut, putemice carcmogene naturale, incriminate
preveni astfel aparitia:
flzic, fumatiil, dieta,' folosiiea centorilor de in.aparitia tumorilor.de.coion, plamani, rinicbi si
- obezitatii; prin oxidare generandu-se 7,1 kcal/g, si este interzis
"siguranta in automobile) ;ar putea influenta 40-70% carcinomului hepatocelular in Africa si Asia.
■ diabetului zaharai; atunci cand se doreste mentinerea greutatii ideale;
dintre decesele premature,;l/3 dintre prdblemele acute Existl insa si compusi natural!, cu rol in
de sanitate si 2/3 dintre cele cronice. - cancerului de colon, prostata, san; - desi unele studti au aratat ca un consum
inhibarea carcinogenezei datorata anumitor agenti:
Principalii factori care contribuie semnlficativ la - cardiopatiei isohemice; moderat de alcool este asociat cu un rise scazut al
- tocoferolii care inhiba radicalii de oxigen
starea sanatatii publice sunt: - HTA. cardiopatiei ischeraice, nu este recomandat ca
Mberi si protejeaza tesuturile de actiunea acestora;
- stilul de viala personal si, in special, dieta; :
Dietele vegetariene asigura o stare de sanatate nebautorii sa seapuce de baut;
- indolii din varza,-conopida si alte legume
- mediul; buna, daca alimentele selectionate asigura un aport - alcoolul este un factor favorizant in aparitia
inhiba carcinogeneza datorata benzopirenuiui, iar
- ereditatea; cores-punzator de aminoacizi esentiali si vitaminaB12. multor boli: cardiovasculare, metabolice, digestive,
14 11
izotiocianatii, pe cea indusa de hidrocarbxni - amelioreaza balanta sanguina a coagularii si - o explicate a mecanismului biologic ar fi - incSlzire 3-5 minute;
aromatice; fibrinolizei; seaderea nivelului de catecolamine sj cresterea oslui - antrenaraent 15-40 minute;
- carotenii si alti carotenoizi scad riscul - amelioreaza profitnl lipidelor plasmaoce; de endocrine in timpul si dupa exercitiul fizic; - relaxare 2-5 minute.
cancerului pulmonar. - amelioreaza reglareanervoasa centrals a - rmscai^rmtefiimtratameritadjuvantm depresiei Evolutie:
Dieta poate infiuentd si litiaza urinard, iar unele functiei cardiovascnlare en seaderea tonusului usoare si medii. - conform programului de exercitii;
masuri se poi aplica intregii populatii: Alte afectiuni:
simpatic, cresterea tonusufai parasimpatic si cresterea
- D serie de boh' beneficiaza de exercitii fizice - mentinerea pulsului la frecventa tinta;
- hidratarea corespunzatoare, care sa asigure o
diureza de 2-31/zi, poate preveni orice tipde litiaza;
fluxului sanguin miocardic.
adaptate particularitStilor lor sj aplicate unor
- evaluare la 2-4 saptamani sau la fiecare
Reabilitarea bolnavilor cu cardiopatie ischemica, prezentare. Simptome de alarma:
-reducerea ingestiei de purine scade uricozuria, pacienti selectionati: bronhopneumopatia cronica
lesponsabila de cristalizarea atat a oxalatului de
prin exercitiu fizic:
obstructivfi, HTA usoarS sau labila, osteoartrita si
- dureri intense musculoscheletale;
- creste capacitatea de adaptare a cordului;
calciu. cat si a acidului uric;
- scad simptomele legate de boala: angina si claudicatia inter-mi tenta. - claudicatie;
- reducerea ingestiei de proteine animale scade
dispneea;
- exercitiile fizice se recomanda in mod gradat - dureri, opresiune precordials, disconfoit.
substantele aeide eliminate urinar, excretia de calciu (ca intensiiate si diiratS), pentru evitarea unor
fiind astfel o masura de protectie impotriva
- creste calitatea vietii;
consecinte negative: accidentari, tulbiirari cardiace,
- dispnee;
- scade mortality tea de cauza cardiovasculara
osteoporozei; moarte subitl Pot aparea si exacerbari ale unor boli, - ameteli, greala, vaisatari. Fumatul
- reducerea ingestiei de oxalati (din spanac, sau general!
cum ar fi astmul bronsic si diabetul zaharat Tabagisrnu! este foarte raspandit in randul popu-
sfecla, alune), cresterea aportuiui de citrat care inhiba Controlul greutatii corporale:
Se au in vedere starea de sanatate si varsta: latiei. Tutunu! este fie mestecat,fie fumat (tigari,
cristalizarea oxalatului de calciu, scaderea ingestiei - desi ingera mai multe calorii, persoanele active - persoanele saniitoase pot efectua, ffira pipa, p'garete). Daca la inceputul secoiului fumatul
de sodiu (care creste calciurea) si de calciu sunt fizic an greutate si procent de tesut adipos mai evaluare medicals, o activitate medie sau intensa; era apa-najul barbatilor. din anii '40 femeile
masuri pentru prevenirea calculilor de oxalat de scazute decat sedentarii; au o distributie mai buna a - barbatii de peste 40 deanisi femeile de peste auinceput si ele sa fumeze, numarul lor fiind in
calciu. grSsimii corpului; 50 de ani, care doresc o activitate mai intensa, crestere. La tineri, aproa-pe ca nu exista dJferente in
ExereMulJuic - rata metabolismulnj de repaus ramane crescuta trebuie sa faca aa examen medical; prevalenta pe sexe. Cei cu nivel educational scazut
Exercitiul fizic este o components importanta a
o perioada de timp, dupa exercitiu; - persoanele de orice varsti, cu simptome sau cei care efectueaza munci necahfJcate fumeaza si
- metabolism^] bazal ramane la un nivel cardiovasculare, necesitH o evaluare medicals si mai mult
snTulm de viata sanStos. Activitatea moderata
crescut Diabetul zaharat: efec-tuarea unui test de efort, cu monitorizarea TA si Alaturi de fumatorii activi, sunt fumaiorii pasivi
(mersul ps jos) sau energica (alergarea, sportul) si-au
dovedit contributia in scaderea morbiditatii si - activitatea fizica creste captareaglucozeidecatre EKG. care i nbaleaza si pot suferi o serie de consecin te
mortalitatii prin boli cronice. muschi, roarind astfel sensibilitatea la insulina; nedorite.
Prescrierea exercitiQor fizice
Adaptarea fiziologica si metabolica a - incidenta diabetului zaharat insulino-indepen- O persoana care a fumat toata viata prezinta rise
dent este scazu ta la persoanele active, asadar Tipul exercitiului: de deces premamr de eel pntin patru ori mai mare.
organismului la exercitiul fizic duce la consum
activitatea fizica este recomandata la acesti bolnavi. - aerobic (de rezistenta); Fumatul este pnncipala cauzd de deces care
energetic si la adaptarea de durata a organelor si
Osieopomza:
- de intindere, pentru flexibilitate; poale fi prevenitd in tarile dezvollate,
sistemelon cardiovascular, respirator, venos,
endocrin, musculoscheletal, cu cresterea capacitatii - exercitiul fizic joaca" un rol important in - de rezistenta, pentru tonusul muscular. ' Intensitaiea: Fnmul de tigarete este un aerosol de particule, ce
functionale. Se pot preveni sau ameliora car-diopatia menti-nerea densitajii osoase, ce scade o data cu - moderata (50-70% din capacitatea fizica); contine apa, nicotina si alti alcaloizi, sulf, mai multe
ischemica, sanatateapsihica,metabolismulgln-cidic si varsta, in prevenirea osteoporozei si in reducerea - frecventa cardiaca tinta sa fie 60-85% din mii de chimicaie ce pot afecta sanatatea. Toxinele
densitatea osoasa fracturilor, la femei, previne osteoporoza frecventa cardiaca maxima (frecventa cardiaca majore din particule sunt: nicotina. benzopirenul si
postmenopauza; maxima se considera ca fiind 220 minus varsta); alte bidio-carburi policiclice, N'-nitroso-nomicotina,
Cardiqpatia ischemica:
- este de doua ori mai frecventa la sedeEtari; - la femeile varstnice, cu osteoporoza, mersul pe - pierderea a 300 keal/sedinta. Frecventa ? (5-naftola-mine, poloniu 210, nichel, cadmiu, arsen
jos 1-2 km sau 30min. de exercitii de trei i durata: si plumb. Faza gazoasa contine: nionoxidde carbon,
- rolul exercitiului fkic este dovedit in preventia - zilnic, dacaintensitatea exercitiului nu acetaldehida, acetona, metanol, oxizi de azot,
ori/saptamana creste densitatea osoasa;
primara §i cea secundara. hidrogen, cianid, acro-leina, amoniu, benzen,
- activitatea fizica creste masa si forta musculara. depaseste 65% din frecventa cardiaca maxima, si sub
Mecanismele prevenfei primare, prin formaldehida. nitrozamine si clorura de vinil.
Sdndtalea psihica: 30 de minute;
exerrifiufizic:
- creste.aportul deoxigen la miocard; - persoanele care prezmta mai des anxietate, stari - la 2 zile, dacaintensitatea exercitiilor depuse Boala este prodosa sistemic prin
depresive si niveluri scazute de stres in farnilie sau la absorbtiaprodusilor toxici sau local pulmonarprin
- scade evolutia spre aterosderoza; este peste 65% din frecventa cardiaca maxima si
gazele oxidante.
servkiu sunt de obicei sedentare;
- create ciiculatiacoronara colaterala; dureaza peste 30 de minute.
Nicotina se absoarbe rapid in circulatia
- creste diametral proximal al artereior coronare; Sedinta de exercitii:
pulmonara, ajunge la creier si actioneaza asupra
14 12
receptorilor nicotinici colinergici, producand efectu) - masuri educationale in scoli; - fumatul este singula cauza important^ de - fumatul este responsabil de aproximativ 20%
de multumire dupa 10-15 secunde. - mijloacedeinformareinmasS asupra afectiuniior cancer care poate fi prevenita; determina 30% dintre dintre decesele prin boli cardiovasculare, in SUA;
Dependenta de tutun este multifactorial^: pe de o pe care le determina; decesele prin cancer, risen! fiind proportional cu - fumatul creste riscul dt cardiopatie ischemica
parte se vorbeste de efectul farmacologic al nicotinei, - seaderea accesului la tutun prin piacticarea numarul de tigari si durata fumatului; (incluzand moartea subita), afectiuni
unui pret ridicat; - din 10 bolnavi cu neoplasm cerebrovasculars, afectiuni ale vasslor periferice si
pe de alta parte de placerea unor asocieri (consum de
- schimbarea normelor sociale si de mediu; bronliopulmonar, 9 sunt fumatori; anevrism aortic:
cafea, alcool, dupa raese etc.). Cej mai multi fumatori
- interzicerea furaatului in locuriie publics. - fumatul actioneaza sinergic cu expunerea - fumatul accentueazo aterosderoza si precipita
incepin copilaiie si in adolescenta (90% sub 20 de Astfel, in SUA: la azbsst, a-radiatii, consum de alcool; evenimenteie ischemice acute.
ani), din cauza unor influence familiale sau ale - adolescentii nu pot cumpara tigari; -riscul pentru cancerul de vezica urinara si renal Mecanismul este complex:
comunitatii, caracteristici de comportaraent si - nu se fumeaza la locul de munca. Bolile care
personalitate, dorinp de a imita adultii, depresie,
este crescut de expunerea profesionala la amine - creste stresul hemodinamic;
apar din cauza tabagismului sunt:
anxietate si factori genetici. cancerul, bolile cardiovasculare si bohle
aromatice (industria solventilor) asociata cu fumatul; - creste TA;
Jn cazul tinerilor, prevenirea fumatului pulmonale. Cancerul:
- fumatu] ar fi raspunzator de 20-30% dintre - Iezeaza endoteliul vascular;
trebuie sa includa: leucemiile adnlmlui (limfoide sau raieloide). - dezvolta un profil lipidic aterogen (creste
Bolile cardiovasculare: LDL, creste LDL oxidat, scade HDL colesterolul);

14 13
- crestecoagulabilitoteasangelui; Fumatul scade cantitatea maxima a masei osoase Se not folosi guma de mestecat cu nicotina sau saptamana. Alcoolismul reprezinta o boala cronica
in perioada adnlta tanara si creste resorbtia osoasa in preparate transdermale pentru 24 de ore. caracterizat! prin consum fata sati-etate de etanol,
- are efect aritmogen;
perioada adulta tarzie. Clonidina transdermal! ar putea fi un mijloc de astfel incat pacientul devine treptat tolerant la efectele
- crizeleanginoase sunt mai frecventesjcudurata Reproducerea: reducere a simptomelor de abstinent! Recaderile sunt, intoxicatiei, iar cand opreste consumul apar semne si
prelungM; - fumatul scade fertilitatea; dupa unii autori, de 70%. simpiome de ssvraj, care confirm! dependenta.
- angina vasospastica este mai frecventa; - la gravidele fumatoare: Efectele lutunului asupra nefitmatorilor Se consider! ca fac abuz cei care consuma cantitati
- dupa IM, riscul recurentei este crescut si supra- - creste riscul de nastere prematura; Fumul de tutun din mediu contine majoritatea crescute de etanol, fara sa fie instalata dependent '
vienrirea este redusS la jumatate, dupa 12 ani; - avorturi spontane; substantelor toxice si carcinogenice. Desi conditiile de mediu pot influenta consumul
- fumatul interfereaza en terapia de revascu- - dezlipire de placenta; La adulti pot aparea: abuziv de bauturi alcoolice, la multi indivizi se poate
larizatie dupa infarct miocardic, rata reocluziei fund la - rupere prematura de membrane; - cancerul pulmonar, cu o rata mult mai mica dezvolta alcoolismul din cauza factorilor genetici.
acestia de patra ori crescuta, dupa trornboliza; - greutatea fatului la nastere este mai mica; decat la fumatori, dar mai mare decat la populatia Alcoolismul la tatal biologic este un factor predictiv
~ furaatui creste riscul de reocluzie, dupa angio- - mecanismul: ischemia placentej din cauza efec- generala; pentru fiu, care Tncepe sa consume etanol din adoles-
plastie sau bypass; tului vasoconstrictor a] nicotinei, hipoxia si cresterea - infarctul miocardic; centa si este asociat cu un comportament impulsiv,
- fumatul creste riscul complicatiilor HTA; ccagulabilitatii sangelui.
- iritarea ochilor; antisocial.
- femeile fumatoare main re de menopauza Hematologk:
- congestia nazal!; Farmacologie si metabolism
prezinta acelasi rise de boli cardiovasculare ca si - fumatorii au:
- tusea; Alcoolul este absorbit complet din tractul
barbatii. - ni veluri crescnte dehempglobina, hematocrit, - cefaleea. intestinal si detecrat in sange la cateva minute dupa
La copiii expusi fumului de tigara:
carboxihenioglobina si nnmar de leucocite; ingesfie: 25% se absoarbe din stomac si 75% din
Bolile pulnianare: - risculdeiiu«;^resr)imroru^onnta\pneumonie)
- pesre80%dmtrecazuriledebrormopneumopatie - niveluri sanguine seizure de vitamina C si este crescut, mai ales in primul an de viata;
intestin. Prezenta alimentelor in stomac ii scade
cronica obstructiva sunt din cauza fumatului; absorbtia, iar concen-tratia crescuta sau cantitatea
vimrnmaB[r - pot aparea astmu] bronsic si si ndromu] de
- fumatul creste riscul infectiilor respirarorii. Inlcracfimi medicamentoase:
moarte subitl
mare ii cresc absorbtia.
Efectele fumatului asupra plamanului includ: - firroaru] poate creste metabolisniui Akootismu]
- pierderea cililor, unormedica-menie. necesitand doze crescute (cofeina,
- hiperplazia glandelor mucoase; estrogeni, heparioa, lidocaina, oxazepam, In SUA, aproape 2/3 din populatia pesie 14 ani
- infiamatia; pentoxifilin, fenilbu-tazona, propranolol, teofilina); consurna bauturi alcoolice. Date din Rom&nia
Etanolul este metabolizat hepatic in proportie de 98%,
- metaplazia scuamoasa; - fumaral scade efectul antianginos al unor Intr-o ancheta efectuara de Central de Calcul al
Ministerului Sanalatii, aproximativ 3,7% din iar restu] esle excrelat renal, pulmonar si tegumentax
- dopurile de mucus in caile respiratorii mici; medicameote (propanolol, nifedipina).
Eli minarea este i ndependenta de concenrratia
populatia investigata consuma zilnic alcool (7,2% la
- distrugerea alveoielor; Trutamentul dependaitei fala de nicotina
sexul mas-culin si 0,4% la eel feminin; 5,3% in sanguina: de exemplu, un barbat de 70 kg
- scaderea numarului arterelor mici. Mecanismul Este necesara elaborarea unor programe
educationaleguvemaraentale, profesionale, de mediul rural §i 2,3% in mediul urban). Au mai metabolizeazai-lO g etanol/ora. In ficatalcoolul este
lezional este datorat direct fazelor
educatie niedicala efectuara de medic si de asociatii recunoscut consumul de alcool ocazional 36,9%, o oxidat la acetaldehida de alcooldehidrogenaza. Cand
oxidante, cresterii activitatii elastazelor pulmonare sj
medicale pe profii oncologic, cardiovascular si data pe saptamana 10,3% si 5,3% de 2-3 ori pe concentrapa sanguina de alcool este foarte mare, on al
scaderii activitatii antiproteazice. Asacierea cu deficit
genetic de activitate a C^-antiproteazelor creste si mai pulmonar.
TABELUL2
mult riscul de boala precoce si severe. Alte Abandonarea fumamlui trebuie sa se faca brusc Concentrahik de alcool m sange produse U o pcrsoanade 70kg prin consumul de bauturi
sau treptat, iar pacientul trebuie ajutat sa-sj gaseasca alcoolice
complicatii digestive:
motivatia si sprijinul pentru succesul actiunii.
- fumatul creste riscul ulcerului gastric si duode-
na], intarzie vindecarea ulcerului si creste frecventa
recaderilon
- fumatul este asociat cu refiuxol
gastroesofagian;
- mecanismul: cresterea secretiei gastrice acide,
scaderea secretiei pancreatice de bicarbonat lezarea
barierei mucoasei gastrice.
Osteoporoza

14
Concentratia de. alcool in swge %c = cmAmm & a!co"l consumata
reutatea corporala (kg) x 0,8
doilea sistem enziroatic microsomia) poate genera fonie, palpitatii, sete, dispnee, greata, varsaturi, vertij, Afectiunile corelate cu consumul de alcool: patie dilatativa. Cobaltul folosit la stabilizarea spumei
acetaldehida. Aceasta este convertita la acetat de sincopa. Disulfiraraul nu poate vindeca alcoolismul. Aparat cardiovascular: de bere are efect cardiodepresor.
acetaldehiddehidrogenaza. Oxidarea completa a alcoolului genereaza 7,1 - consnmul zilnic este corelat cu cresterea TA Metabolic:
Farmacologie. inhibarea enzimei de carre disul- kcal/g, iar alcoolicii pot obiine 50% dintre calcrii din sistolicecu2-6mmHg. Cresterea TA este proportionala - alcoolul creste foarte mult secretia de VLDL,
firam (Antalcool, Antabuze) si continuarea consumu- alcool. Daca nu manancc pot dezvolta imponante cu cantitatea de etanol; chiar la doze mici, de aceea trebuie interns;
lui de etanol pot genera sindroraul acetaldehidic: dis- deficite nutritionale: de proteine. vitamine B,. B 6 si - alcoolul are efect toxic direct pe miocard, ca si
acid folic. metabolitul sau, acetaldehida, ducind treptat la cardio-

15
TABELVL3 TABELUL4
Nivelurile de etanol din sange si simptomele Bolik ce apar din cauza eonsumuhii de alcool

22 16
- consta in administrarea de vaccinuri sau toxoizi ce determina organismul sa produca un raspuns
Nivelul de etanol (g) Simptome
imun contra agentuiui infectios sau al toxinelor acestuia;
Bautori sporadic! Bautori cronici
50-100 - euforic - fM effect
- bgoice
- lipsa de coordonare arniscanlor
100-200 - vorbire neclara ~ ataxie —sobrietate sau lipsa de
- stare de spirit labila coordonare a rrdscarilor
- ameteala - euforie
- greata
200-300 - letargie - usoare tulburari emotionale
- vorbire ihcoerenia si motorii
- varsaturi
- corabativ
- stuporos
300400 - coma - ameteala
>500 — depresie lespiratorie - letargie
- stoporos
- coma

- nivelurile crescute de etanol, peste 200 - si acetaldehida, produsa de metabolism, este


mg/100, determina aparitia acidozei lactice si teratogena si carcinogena.
seaderea clearance-ului renal de urat cu Reabilitarea aicoolicilor
hiperuricemie; Este dificila, deoarece majoritatea nu admit ca
- poate determina inhibitia gluconeogenezei si a au probleme cu aleoolul. De obicei, suntdepistati din
hipoglicemiei. cauza consecintelor sociale sau dupa aparitia
Aparatul digesliv: complicatiilor medicale ale alcoolului.
- refluxul gastroesofagian; Imunizarea si vaccinarea
- gastrita eroziva sau hemoragica; - vaccinurile sunt suspensii de microorganisme
Imunizarea si vaccinarea reprezinta unele dintre
- aparitia steatozei hepatice, a hepatite! cele mai avantajoase mijloace de prevenire sub
vii, atenuate sau inactivate, ori fractiuni ale acestora;
alcoolice si a cirozei hepatice. aspec-tul cost/beneficiu.
- toxoizii sunt toxinebacterienemodifjcate, care
Un consum de peste 40-80 g etanol/zi duce in pastreaza proprietatile imunologice, dar nu au toxicira-
Imunizarea si vaccinarea de rutina au dus la
10-15 ani la aparitia cirozei hepatice. Femeile au te;
eradi= carea pe plan mondial a variolei. In prezent,
sensi-bilitate crescuta la alcool, si un consum de se desfasoara proiecte care vizeaza si eradicarea - imunizarea activa determina o imunitate de
numai 20 g/zi poate determina ciroza hepatica. poliomi-elitei. Tetanosul, difteria, pertusis, pojarul si durata, dar protectia incepe dupa o perioada de timp.
Consumul de bauturi alcoolice mai concentrate hepatita acuta virala, ca urmaie a imunizarilor si a Imunizarea pasiva:
scurteaza perioada de aparitie a boiii. vaccinarilor, inregistreaza scaderi care due la - se poate asigura o imunizare temporara, prin
Cancerul evitarea a peste 90% dintre cazurile potentiate. Prin administrarea de anticorpi performanti (imunoglobu-
- consumul de alcool a fost corelat cu riscul imunizare si vaccinare se confera protectie contra line sau antitoxine);
crescut pentru cancerul guru, faringelui, esofagului bolii sau sechelelor ei, prin administrarea de produse - imunoglobulinele se obtin din plasma dona-
si de san; imunologice: vaccinuri, toxoizi, gamaglobuline, torilor si pot contine anticorpi contra diferitilor agenti;
- aleoolul poate fi teratogen la om si poate antitoxine. Protectia este in-dusa activ sau pasiv. - antitoxinele sunt solutii de anticorpi obtinuti
determina malformatii congenitale, retardare mintala Imunizarea activd: prin imunizarea specifica a animalelor (de ex.
si in crestere, la copiii nascuti din mame alcoolice; antitoxina difterica).
22 17
Sistemul san orsanul afeclat —cardiopatie Os —osteopenie
Nutritie deficit de: -antmii
-folat, tianin5i piridoxin. niacina,Sange
riboflavina —anerme
-magneziu, zinc, caldu -leucopenie
-proteine -trombocitopenie Keactii adverse la imurrizari: hipersensibilizarea la produs; trebuie stiut ca nici un vaccin nu este
Creier -encefalopatie hepatica -sindrom Wernicke- -macrocitoza
complet eficient si signr. Trebuie apreciat raporrul beneficiu/ rise.
Digestiv
Korsakoff -atrofie cerebrala -ambliopie —esofagita si gastrita
—mielinoza central continua -boala Marchiafava- -pancreatita' De retinut:
Bifiuami Metabolism -hipoglicemie - gazdele iraunocompromise nu trebuie imunizate cu ajutorul vaccinurilor cu microbi atemiati
Nerv periferic -neuropatie -hiperiipidernie (de ex. bolnavi! cu SIDA, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate, cu tratament imunosupresor,
—m'peruricemie
Muschi -miopatie -cetoacidoza cortico-steroizi, agenti alchilanti, antimetaboliti, iradiere);
Ficat -steatoza
-hepatitS
—mpomagneziemie
-mpofosfatemie
- imunoglobulinele specifice se obtin din plasma unor donatori cu titruri crescute de anticorpi
-ciroza' —sindrom (de ex. Ig antitetanos). Se injecteaza i.m., dar sunt si preparate pentru adminisrrare i.v.;
-hepatom Endocrrn
-^hta
pseudoeushmgoid -atrofie - cortieosteroizii in cure sub dona saptamani nu contraindica vaccinarea:
Cord testiculara -amenoree

22 18
cunoscute. Ingrijirile medicale, spitalizarea, uneori profesionala. Inlume, exlstaservicii
TABELUL5 pre-lungita, incapacitatea de munca temporara sau siinstitutiicarepreiau sj continua munca de reabjlitare
VaccinarUe obUgatorii m Romania definitiva determina costuri sociale importante. a bolnaviior.
Consumul de alcool este un factor de rise major 0 buna cunoastere si analizS epidemiologies a
pentru toate tipuiile de mniii. evenimentelor legate de accidentari sj violenta pot
Nr. at Varsta Vaccin Ubservatii Alte aspecte ale violentei se inregistreaza duce laidentificarea factorilor dense, a
1 24ore - antihepatita B(AHB) in matemitate asupra: situatiiicTsegmentelor de populatie expuse.
2 4-5zfle - B.CG. In matemrtate Pe baza acestor date se poate elabora un plan de
- fetelor si femeilor, in cadrul farailiei sau de
3 21uni - antihepatita B simultan masuri, general si/sau local, ia nivelul colectivitatilor,
catre necunoscuti;
- antipolio VPOT
copiilor sj minorilor, in aeeleasj drcumstante; si se pot aloca resurse pentru scaderea numarului de
- antidifteric
- ATP vamnicilor. victime.
4 41uni - antipolio VPOT simultan Accidentele sj decesele produse din cauza violen- Drogurik
- antidifteric tei pot fi prevenite (de ex. accidentele rutiere pot fi
- ATP InRomania, numarul consumatorilor san al
5 61uni — antihepatita B simulian evitate atat de conducatorii auto, cat si de pietoni, deperi-dentiior de droguri este maiinic, dar'merestere
- antipolio VPOT prin sporirea conditiilor de siguranta: imbunatatirea evident, mai ales in randul tinerilor. Aparvastfel, noi
— antidifteric starii tehniee sj functionate a vehiculelor, a
- ATP problems de sanatate sj se impun masuri specifjee de
drumurilor, Iimi-tsrea vitezei, a consumului de pre^eriire, de supraveghere a colectivitatilor detineri
6 9-11 luni - anirrujeolic
- antipolio WOT baufurj alcoolice etc.). dinlieee, facultati, locuri de intrunire (discoteci etc.).
7 12 luni - ATP simultan Pentru influenlarea acestor aspecte trebuie r
Biagnosticul precoce este esential pentra-eficienta
- antinolioVPOT actional la trei nivel uri:
tratamentului, dar este totusi dificHari aceste stadii. -
8 30-35 luni — Antidifteric individ - informare, schimbarea atitudinii si a
Drognl nu modifies de la inceput
- ATP comportamentului;
comportamentul individului, iar folosirea liri poate fi
9 7 ani (clasa I) - antirajeolic agent, cauzalor - motoare de vebicule, regimul
- antidifteric initial episodica. In timp, se dezvolta
- ATP armeior si raunitiilor, agenji toxoci, igiena
tolerairta-'adaptarea organismului la drag si
10 9 ani - antipolio VPOT alimentatiei;
necesitatea cresterii dozei. In cazul defer-ce consuma
- mediu fizic si social - leg), reguli, norme.
in mod regulat substanta, simptome'le de se-vraj apar
Toate masurile trebuie sa aiba ca scop scaderea
atunci cand se opreste administrarea dozei.
posibilitatii si probabilitatii aparitiei de evenimente
cauzatoare de accidente. Dependentnfizica estediagnbsticata in prezenta simp-
Medical se poate implica la nivel individual, dar tomelor de sevraj, dar acestea apar in etape
pacientii cu HIV pot prirai vaccin antipne- intentionate:
si la niveM proceselor sociale si politice care avansatede intoxicatie.
umoepcic si, anual, antigripal; contra propriei persoane (eel mai frecvent
determina prevaienta agresiunii neintentionate sj Diagnosticnl consumului sau al intoxicatiei cu
sarcina: in general, se contxaindlca vaccinuo vit; sinuciderile);
intentionate: droguri este, in principal, clinic, iar medicii trebuie sa
persoanele de peste 65 de ani au indicatie de - contra altei persoane (cea mai severa fiind
medicu] obtine o serie de date de la pacienti prin fie avizati si sa ia in consideratje sj aeest diagnostic
vaccinare antipneumococica si antigripala; omuciderea); Leziunile produse din cauza violentei
anamneza, si poate depista o serie de factori de rise diferential. Un aspect important este acela ca
pentru persoanele care vin in contact cu sange se afla la intersectia dintre violenta, in genera], si
pentru accidentari; el poate elabora pentru pacient si pacientii neaga sau minimalizeaza aspectele legate de
sau produse de sange se recomanda vaccinarea accidentari. Accidentarile sunt o cauza principals de
familia acestuia o strategie preventiva: informarea si consumul de droguri (ca si in cazul alcoolicilor).
contra hepatitei cu virus B. deces, la varste tinere (1-44 ani).
sfatnirea cu privire la riscurile legate de copii, de Riscul de a face infectii, abcese, hepatita,
Principalele cauze de accidentari severe care dnc
Vwlenfa si accidentarile varst-nici (caderi, arsuri. electrocutari, intoxicatii endocar-dita si SIDA este crescut.
la deces sunt:
Accidentarile seelasificS: casnice), folosirea centurilor de siguranta tn Trebuiecmsideraiasxispe^orkffisoiicitaFea-unei
accidentele rutiere;
- dupa mecanism: autovebicule, scaderea consumujui de alcool (factor anumite substants narcotice, altele considerate de
caderile;
traumatice (fiacturi, laceratii, contuzti); de rise pentru orice ranire); pacient ineficiente, existenta.numeroaselor urrae.de
otrlvirile; medicul poate identifica pacientii asupra carora
teimice (arsuri); injectii L v. pe brate. sau sinuzita oronica cu lezare,
arsurile; s-au produs abuzuri: copii, varstrtici agresati.
electrice (electrocutari); chiar perforare de sept nazal, la cei.care prizeaza
inecurile; sotii/soti batute/batuti, abuzuri sexuale, violuri, si
chimice (intoxicatii, otraviri); cocaina.
armele. poate informa autoritatiie;
- dupa intentie: Purine date privind accidentarile care determina medicii se pot implica si in preventia tertiara:
neintentionate; spitalizari si consulturi medicale sunt centralizate si ajutarea pacientii or in reinsertia sociala si
24 19
Sedativele sunt depresoare alesistemuiui.^ierv0s . - subfcmiadealealoidibazalibera),inhalatdupa antagonisti: naloxona, naltrexone Canabisul (marijuana, hasisul) este un complex
central, care potproduce abuz, toleianta si/sau incaTzire. --. Exista derivati ai macului, care.contin peste 20 de substante biologic active.
depen-dentafizica. Efecml este intens euforizant, dar senrt (cateva de alcaloizL Actiunea principala este produsa de S 9 te&ahi-
Cele mai folosite sunt barbituricele: diazepamnl, minute), in funcde de doza si ealea de administrare. Se pot intalni douS moduri de abnz: drocanabinol. A fost folosit in multe societati ca o
fiurazepamul, lorazepamul, afprozalamnl si Dozele mari pot provoca halucinatii. Pacientnl Tsi unii indivizt, care au primit pentru o suferinta forma de medicina populara sau pentru relaxare. Se
zolpidemul. schimba personalitatea, devine iritabiL suspicios. opioizi, solicits drogul in continnare pentm ametio- utilizeaza sab forma de tigari cu marijuana sau pipe
Efectele sunt aditive. si pot.S utilizate impreuna. Poate fi folosita in combinatie cu alte droguri: rarea durerii sau pentru confortul psihic; cu basis.
Alcoolui are de asemenea un rol aditiv. alcool; altii folosesc intentional drogul pentru' efectul lntoxicatia acuta este in functie de doza, si
Exista un mod 'involuntar de intoxicare: sedative; euforizant. determina: tahicardie, congestie conjunctivala, nistag-
bolnayui 3e consuma fara a fi avizat de potentialul opioizi; Consumul de heroina poate aparea m mus, greaja, varsaturi, xerostomie, scaderea presiunii
marijuana adolescenja, treptat se dezvolta toleranfa, iar intiaoculare, bronhodilatatie si ataxic
acestomde-a dezvolta dependents, crescand treptat
Abstinenta determina depresie, apatie, insomnie. persoana decade cu timpul pe toate planurile: Folosirea cronicd duce la scaderea atentiei,
doza; dar si un mod voluntar: pentm obtinerea unei
Intoxicafia acuta ca cocaina este dependents de educational, social, profesio-nal §i psihosexual. ameteala, scaderea caparitatii de a invlta, iar condu-
start de „bme", at dezinhibitie.
doza si consta in efecte siriroaticomimetice: Opioizii actioneaza la nivelul unor receptori cerea autovehiculelor este compromisa total.
Un aspect periculosal abuzuluide sedative este
tahicaraie, HTA, Mpeflermie, aritmii cardiace, speci-fici, aSati la nivelul tnturor organelor si Consumul de canabis poate fi intrerupt; sevrajul
acela ca, pentru efectele psiMGe; toleranfase
convulsti si colaps. sistemelor, de aceea efectele acestora sunt diverse. apare numai la cei ce utilizeaza doze mari. Pentm
dezvolta repede, se eresc dozele, dardepresiape
lntoxicatia cronica.cn cocaina - prizarea duce 3a lntoxicatia acuta cu heroina (supradoza) se renun-tarea la drog este nevoie de spitalizare si
sistemul nervos se mentine la doze mici, putand
ulceratii si perforatii de sept nazal. Pacientii sunt caracte-rizeaza prin: cianoza, edem pulmonar, psihoterapie.
aparea depresia fntjcr tiilor vitale. insuficienta respiratorie, tulburari de constienta pana
malmitriji, cu igiena deficitara si tulburari psihice de Halucmogenele: acidul lisergic (LSD),
Sindromul de sevraj este similar cu eel pentru tip schizofrenic. 3a coma, fe-bra, leucocitoza, pupi3e punctiforme. dimeriltrip-tamina (DMT), fencichidina (PCP).
alcool: Mtabilitate, tulbnrari de somn, iar pentru 'Dextroamfetaminaa fost recomandata de medici Principalele complicatii sunt date de modnl de mescalina etc.
doze mari este tnsotit de rulburari grave de ritm pentru scaderea in greutate, narcolepsie, tulburari de administrare si de practici nesterile: abcese, celulite, Aceste droguri produc Tulburari de perceptie si
cardiac, convu]-sii, deficite neuropsihice persistente, atentie, insa utilitatea acesteia a fost restransa. rrombo-flebitele, septicemii, endocardite (cavitati gandire ca efect primar, chiar la doze mici.
Simptomele pot aparea-?i-dupa.mai multe zile de la lntoxicatia acuta cu amfetamina duce la o stangi fi drepte) cu stafilococ auriu, hepatite virale, Suntprintre primele substante psihoactive cunoscute
oprirea drogului, in functie de farmacocinetica stimulars simpaticomimetica, la comportaraent SIDA, teta-nos. Malnutritia favorizeaza aparitia si au fost folosite de unele societati in practici
acestuia (de ex. diazepa-mul). paranoid si halucinatii tactile, vizuale, auditive. tuberculozei pul-monare si extrapulmonare. religioase.
Bolnavii trebuie internati si dezintoxicati Opiacele si opiotyi (subtantele de sinteza) se Substantele aflate in amestec cu heroina
treptatin servicii de specialitate. Au actiune simpaticomimetica centrala: midriaza,
clasi-fica in trei grupe: (chinina) pot determina aparitia complicatiilor
Stimulantele folosite sunt: cocaina, dextroam- tahicardie, HTA, piloerecjie, stare de alerta.
agonisti: morfina, metadona, hidromorfina, neurologies: mielita transversa, polineuropatie acuta
fetamina, metilfenidatui .si fenmetrazina. Perceptiile sunt crescute si pot deveni dominante.
oxicodona, meperidina, heroina, alfa-acetilmetadol, inflamatorie si ambliopie toxica.
Cocaina este un drog cu pref mai mic, decimal Tulburarile afec-tive sunt diverse:
fentamil, codeina, propoxifen. Dezintoxicarea se face in sectii specializate,
accesibil tineriloc Se poate administra: delaeuforieiadepresie, panicS, suicid.
agonisti partiali-antagonisti: buprenorfina, treptat, cu antagonisti (naloxona), agonisti partial!
- sub forma de pulbere (cocaina hidroclorida) Pacientii trebuie internati si tratati cu sedative si
nalbufina, pentazocine, butorfanol. (clonidina), doze mici de drag si psihoterapie.
prizata prin mucoasa nazala sau i.v.; neuroleptice.

24 20
CAPITOLUL i

PARTEA GENERAL!

ANAMNEZA de tiraj si comaj; paralizii ale muschilor respiratori


(mielite, polinevrite etc.);
dispneea de tip bradipnee predominant
expiratorie este caracteristica astmului bronsic, dar
poate aparea (mai pupn pronuntata) si in emfizem;
dispneea de tip polipnee este forma cea mai
Ofera date privind:
comuna; sejn^Sneste nu numai in majoritatea
simptomatologia;
afectiunilor. respiratorii, dar si cardiace/in acest.caz
antecedentele heredo-colaterale si personale
insa1 este insotita si de alte semne de
patoiogice;
afectaracardiacS -cardiomegalie, ritm de galop,
ocupatia pacientuiui, mediui in care traieste,
-suffuri cardiace etc.).
obiceiuri nocive (de ex. fumatol) etc.
• Dupa conditiile de aparitie:
Simptomatologia a) dispneea de efort - exprima intotdeauna
Dispneea insuficienta hematozei, care poate avea drept cauza
Este an simptom cardinal, care pune atat afectiuni cardiovasculare, cat si respiratorii;
probleme.de diagnostic diferentiaL in primul rand dispneea de decubit este legata si ea, ca si
intre o afectiune respiratorie si una cardiovasculara. precedents, mai ales de insuficienta cardiaca, dar
Dispneea poate aparea §i carezultatal poate aparea si in pneumonii grave, cu scaderea
unorprocese patoiogice variate, nu numai ale severa a hematozei (pneumonii si pleurezii masive,
aparatului respirator sau cardiovascular: pneumo-torax) sj alte procese extrarespiratorii
afectiuni ale cutiei toracice si ale diafragmtilui; (meteorism accentual, ascita in cantitate mare,
afectiuni bematologice (legate in special de fracturi costale care Tmpiedica ventiktia etc.).
heiuoglobina); • Dupd modal de manifestare (avnologic):
afectiuni ale SNC,curepercusinni asupracentri- dispneea paroxistica, in accese, poate fi expresia
lor respiratori, unui astm bronsic, a unni astm cardiac sau a unui
Tipuii de dispnee
edem pulmonaracut. Uneori, este greu de deosebit
«Dupa htm, frecvenla si intensitate:
dispneea paroxistica nocturna (de origine cardiaca),
dispneea de tip bradipnee predominant
de o criza de astm bronsic cu debut in timpul noptii;
inspiratorie se intalneste in: obstructs incomplete
ale cailor respiratorii superioare, cand este insotita de aceea, trebuie detaliate in anamneza
circumstantele de aparitie -pacient cunoscut cu
22
afectiune cardiaca sau cu astm bronsic, teren atopic, dispneea acuta accidentald^oaiQ fi expresia
infectie respiratorie recenta etc. Dispneea poate fi unei obstructii acute a cSilor respiratorii superioare
uneori de origine nevroticaln acest caZi bolnavul (corp strain, laringita spastica), a unei pneumopatii
acuza ,Jipsa de aer" in repaus, care dispare in timpul acute grave (brdnhopneumonie), infarct pulmonar,
exercitiului fizic. pneumotorax spontan, astm bronsic, edem pulmonar
acui sau .iotoxicatii cu GQ, aspinna etc.

23
TABELU In tabelul 1.1 sunt prezentate principalele cauze si mecanisme patogene ale durerilor toracice. c)Tusea
LI.l Este simptoraul eel mai frecvent mtalrut in bolile respiratorii.
Poate fi generata de leziuni localizate la orice nivel al aparatului respirator, de la orofaringe panala
Punct deplecare Mecanism de Cauze posibDe
producere alveole, dar poate aparea si in afectiuni care nu sunt primitiv respiratorii, cum.ar fi insuficienta cardiaca,
YtscereJe intratoracice: Direct: - Afectiuni respiratorii: stenoza.
- pleura; actiuoea - pueumonie; — TBC;
- plamani; directa a . . - neoplasm mimonar; TABELULI.l
- miocard, pericard: factorului - infarct pulmonar; Orieniarea infunctie de caracteruL sediulsifenoinenele care insotesc durerea toracica
- mediastin; etiologic - pleurite, pleurezu. Afectiuni
- diafragm. asupra cardiovasculare:

- tennmatiilor - infarct niocardic, angor pectoris;
nervoase. - pericardife;
- aortitaacuta;
- aneurism de aorta cu eroziune sternala;
sau costala.
Afectiuni mediasiinale:
- mmori mediastiiiale;
- diverticuhesofagieni, megaesofag;
- mediastimia-Afectiuni ale diajraginuUd:
- rupturi, dehiscente.tenrii.
Peretele torackr. -oase,ar^adatii; Direct' Afectiuni osoase si condrale:
- muschi, tesut'subculanat; -nervi; - fracturi, osteile;
- piele. - neoplasm osos;

- coaorite, Sdr. Tietze, artrite Afectiuni
neuromuscuiare
- nevralgii intercostafe, mialgii, miozite,
zona zoster a iin. iniercostali, triduneloza (ce
afecteaza $i musculatura toiacica)
Afectiuni ale tesulubd subcutanat:
- celulite etc. Afectiuni alepieUi:
- enzipel;
Afectiuni ale glandei mamare: . - turned,
mastite.
Cohana vertsbnda, maduw Indirect: Afectiuni ale coloanei vertebrate:
spiiiarii: - prin transmi- - sr«nd3c^spor^te,TBCvertebrai,fracmri,
-vertebre, articulapi intervertebrale, sesiiaportae neoplasme osoase, osteite, osteoporoza,
ligarrente; -arahaoida, raa'acini latbrace.. scoEa^boalaSchaKmamL hemie de disc.
nervoase. Afectiuni ale mdduvei spindrii si ale
radacirulor nermase:
- menmgite, arahnoidite spinale, abces
epidural, tumori medulare compresive,
radiculite. radicnlonevrite.
Viscere abdominale Indirect: - abcese diafragmatice, hemie hiatala,
.; - prin iradiere cardiospasm;
sau raponare - periloruta;
toracica. - afetiuraatecdonu]ni,afeapsndicelui;
- atectiintj ale cailor biliare sau splenice;
- afectiuni pelvigenitale (anexite, sarcina
extrautenna rupta).

b) Durerea toracica
Durerea toracica poate avea, din punct de vedere
patogenic, urmatoarele cauze:
in viscerele si tesuturile intratoracice;
in formatiunile anatomice ce compun peretele
toracic;
in coloana vertebrala, maduva spinarii si nervii
rahidieni;24 33
in viscerele din cavitatea abdominals.
1. Sediiil durerii Afecthmfle m care poate aparea durerea
- jiinghi submamelonar — pneumonic acuta;
- pleurita;
- pericardita;
— procese parietale: nevralgii, mialgii etc.
- dnreie bazala, de-a lungul insertiei dia- - pleurita sau pleurezie diafragrnatica;
fragnBihii sau in fbsasupraclaviciilara — proces subdiafragmatic: abces subfrenic. colecistita acuta,
pancKatita acuta ete.
- dureie precordiala - pericardita, angina pectorala, infarct miocardic, anevrism
disecant de aorta, aortita;
— pleurita.
- durere retrostemala, profunda - nevralgie intercostala;
- proces mediastinal: turaora, adenopatie, diveriicul
esofagian, mcdiastinita, pericardita.
- dureie paras ternala - sindrom Tietze;
- proces mediastinal;
- pleurita sau pleurezie diafragrnatica.
2. Caracterele durerii
- dureie comuna, localizataintr-un punct — pneumomi;
sau intr-o zona restransa cu caracter de — pleanezii;
junghi, exacerbata de respiratie, fuse, — neoplasm broniiopulmonar;
stranut si de rmscarile toracice; in — tromboembolism pulmonar;
afectiWile psretelui toracic diireiea este — procese parieto-toracice: mialgii, nevralgii intercostale,
exacerbata de palpare. herpes zoster, artrite coudrocostale.
- duieiecucaiactercfcarsura - herpes zoster, nevralgie
- dureie „vie", atroce, instalata brusc, - pneumotorax spontan;
insotita uneori de soc, cu extrenritati. reci, - pleurita;
paloare, cianpza - pneumonic;
- neoplasm pulmonar,
- tromboembolism puimonar;
- infarct miocardic;
- anevnsm disecant de aorta;
- pericardita acuta;
- heniiehiatalamcarcaala^infaiK cobastitaao^saiciEia
tubaraiuptaetc.
3. Fenomene insotitrare
- uise,expectoratie, dispnee; - proces patologic pulmonan
- sputa hemoptoica; - infarct pulmonar, TBC, neoplasm pulmonar;
- sputa ruginie; - pneumonie pneumococica;
- sputa purulenfa; - abces, bronsiectazii, bronsita cronica puruienta;
- sputa fetida. - abces pulmonar, gangrena pulmonara.
- febra, frison, tiamrarafii, astenie fizica,- pneumonic acuta, pleurezie;
inapetenia - neoplasm pulmonar;
- procese inflamatorii sau infectioass parietale;
- abces subfrenic, coledstita;
- infarct miocardic.
- asimetrie toiacica prin — pneumotorax, pleurezie abundenta (bombarea hernitoraceM
bombarea sau retracfia hemitoracelui afectat);
dureros ± seaderea relativa a ampliatiilor — atelectazie prin neoplasm bronsic (hemitorace retractat).
respiratorii; — tumoaic mediastmala, adenopatie, anevrism, niediastimta,
- jugulaie togescente, edem to pericardita Kchidiana-
pelerina, cianoza intensa a fetei.
-sughit. — proces nxdiastinal anterior (pericardic, hilar);
- proces supra- sau subdiafragmatic (pleurita sau pleurezie
diafragrnatica, abces subfrenic, peritooita).
25 33
mitrala, orita raedie sati in sindromu] de iritatie astm bronsic; purulenta - exprima deschiderea brusca a unei
(in special rtoaptea) si eliminata o singura data (dimi-
subdiafragmatica; poate fi si corticala. bronsita cronica, emfizem pulmonar; neata)in cantitate mare; apare in bronsiectazii, colectii purulente (parenchimatoase, pleurale,
Poate da indicatii semiologice valoraase, dupa - procese mediastinale etc. bronsite cronice. mediastinale etc.) in caile respiratorii;
unele dintre caracterele ei. 2. tusea pozitionald, determinata de asezarea pe seroasa - apare prin deschiderea unui cfaist hidatic
• Dupa caracterele proprii, intrinseci: o i) Hemoptizia sau a unei pleurezii serofibrinoase.
ntseasurda, ragusitd, voalata exprirna.deobicei, o anurnitaparteabolnavului saudeschimbareadepozitie Poate varia cantitativ, de la hemoptizii raari, cara- Trebuie diferentiata de pseudovomica, ce
afectiune laringiana (laringita, neoplasm); a corpului, apare in: clismice, pan! la spute heruoptoice. reprezinta o expectoratie abundentS, acumulata in caile
tusea bitonala, ca .si vceea bitonala, apare in cavernaTBC; ": Teoretic, hemoptizia poate aparea m orice respiratorii
paralizie de recurent - eel mai adesea este -vorba de abces; afectiune a aparatului respirator, dar, mai frecveni,
eel stang, prin tumori mediastinale, anevrism aortic, bronsiectazie cu secretii abundente, care sunt in cauza:
ade-' nopatii rulare, prin procese situate in regiunea dreneaza (in functie de pozitia bolnavului), iritand tuberculoza pulmonara;
bazala a gatului, din cauza unor afectiuni tiroidiene; zonele tusigene, bronsiectaziile;
tusea latratoare, sonora, zgomotoasa; apare, de tusea nocturna, care-trezeste bolnavul din somn, infarctul pulmonar;
obicei, in accese, mai ales la copii, in laringita este eel mai adesea de origine cardiaca 1 (insuficienta neopiasmele bronhopulmonare;
edematoasa sau in procese mediastinale (adenopatii, ventriculara stanga, endocardita subacute); mai rar
tumori, anevris-me etc.); este de origine respiratorie (catar al cailor aeriene
4. tusea ckinloasa, la accsse, apare in: superioare, adenoidita, emfizem pulmonar, bronsite
cronice, criza de astm bronsjc);
tuse convulsiva;
tusea vesperala apare eel mai adesea in TBC
procese compresive mediastinale (tumori,
pulmonar si coincide cu cresterea vesperala a tempe-
adenopatie, anevrisme);
raturii;
afectiuni respiratorii banale (bronsite);
J. tusea malinald apare m afectiuni respiratorii
spasmofilie sau in cazol purtatorilorunei adenoi-
lnsotite de secretii abundente: bronsite cronice,
dite;
bronsiectazii, abces pulmonar;
5. tusea emetizanta, poate aparea in tuberculoze
6. tusea continud, cu izbucniri neintrempte
avansate, bronsite cronice etc. poate fi urmarea unei laringite tuberculoase §i, mai
• Dupa asocierea sau nu a expectoratiei: rar, a unei bronhopneumonii, la copil (tusea
1. tusea iritaliva: .jnoniliforma'').
pc^eapareainbTonsitaincipienta,TBCincipient,
neoplasm bronsic, procese pleurale, afectiuni d) Expectoratia si spata
cardiace (stenoza mitrala}; Expectoratia este actul mecanic de eliminare a
poate aparea si o simpla rase nervoasa, reflex- sputei, care reprezinta produsul expectorat
conditionata, o tuse de obisnuinta (tuse-tic) sau Expectoratia apare in afectiuni inflamatorii,
intentionata (rrauduloasa). catarale sau supurative, ale aparatului respirator sau
2. tusea umedd, productive: ale organelor vecine: bronsiectazii, suporafii
este aproape Tntotdeauna expresia unui proces pulmonare, pleurezii deschise in caile respiratorii,
supuratii mediastinale sau subdiafragmatice
bronho-pulmonar cataral inflamator, supurativ sau a
deschise in caile respiratorii.
unui proces de vecinatate, care dreneaza in arborele
tn tabelul 1.3 sunt prezentate caracterele sputei
bronsic: pleurezie sau supurajje mediastinala
si posibilele afectiuni bronhopulmonare sau cardiace
deschisa intr-o bronhie. Poate fi si de origine
in care poate aparea
cardiaca (de ex. edem pulmonar acut);
in orice caz, este o ruse motivata, reala, de e) Vomica
origine organic! Aceasta reprezinta expulzia brusca, prin arborele
Dupa condiliile aparijiei si momentul pivducerii bronsic, a unei cantitati masive de secretii
ei: 1. tusea care apare dupa efort fizic se patologice proveni ts din aparatul respirator sau din
Intalneste in: organele vecine.
afectiuni ale cailor respiratorii superioare Vomica poate fi:
(faiingite, laringite);
34
26
- abcesul pulmonar, pneumoniile.
Exista si afectiutii extrarespiratorii care pot
provoca hemoptizie:
afectiuni cardiace cu stazatn teritoriul pulmonar
(insuficienta ventriculara stanga. stenoza mitrala);
afectiuni mediastinale cu repercusiune pulmo-
nara;
boli autoimune - boala Wegener etc.;
afectiuni hemoragipare;
afectiuni endocrine;
tulburari neurovegetative;
sangerare cu punct de piecare nazofaringian;
hematemeza.

TABELUL 13
Hpuride
sputa

34
27
Sputa Context clinic si paraclinic Afecthmea HI care
apare
seroasa - Seiospumoasa, aerata, uneon usor rozata, abundenti & - edem pulmonar acut
vanin (uneon si penas);
- debut brusc, eventual uoctum, cu dispnee intensa cu ortopnee,
anxietate, la un bolnav cunoscut cardiac, hipertensiv etc; mai rar,
circumstante toxice -inhdatorii ; puunanar - raluri crepitante
si subcrepitante bazale urcand prooresiv spre varfun (..maree
montante"!
Mucoasa - survenita dupa rnfecpe vrralaa cailor aenene; - bronsrta acuta
I - lruSialesteaMiedusacauritarrv.ulteriordevine
mucopurulenta, galben-verzuie.
; pulmonar - ralun bronsice difiize uscate, ulterior urnede
radiologic - fara modificari
- sputa ,:periata", \otroasa, cu mm perle de mucus; apare -astm bronsic
la srarsirul unui acces de bronhospasm
- tuse cronica ± rhmatot; - bronsita cronica in
~"---------------f------T------^---------------- p_________________|_____________________ perioada de acalmie
1 Muco-! abundenta, tuse croruca ±tumator, cu repetate perioade de - bronsita cronica
puruicnta acutizare ± teren Earai (diabet, alcoolism etc) pulmonar -
raluri bronsice difuze, uscale sau urnede -emfizem.
radiologic - normal sau eventual modificari de emfizem.
initial mucoasa, ulterior rnucmurulenta (context descris - bronsita acuta
anterior); — bronhopneumonie
- dupa o infectie virala (grjpa, mjeola). difterie, tuse acuta
convulsiva; dispneea domina iabloul clinic, starea
generala este alterata.
pulmonar - focare mserninale de rahrri subciepitante ±
respuatie suflanta (rar, focare pseudobbare) _jadigfogic -
opacitati multiple, mici. diseminate hilatP.™!
sputa ^umuiara (inplaci asemanatoare monedelor) - i'UC avansai
-sputaverde, cremoasa, caun ,piure de mazare" ■+■
striuri ; sanauuiolente
- abundenta, se aseaza in straturi, felida, verde, gattena -abces pulmonar
sau bruna;
- dupa un episod pulmonar acut de tip pneumonic,
spare o vomica, urmata ulterior de bronhoree; febra scade
sau dispare dupfi vomica si poate leaparea o data cu
reducerea sputei.
pulmonar - matitate izolala ± suflu cavemos sau amforic.
rti^o^fc.r-.opacitate cu nivel hidroaeric.

34
28
(conlinuare) TABELUL 1.4
Criterii de diferentiere
- sputa mucopurulenta aparent banala, dar cu particule —actinomicoza
galbene, viziWe macroscopic; puimonara Criterii Hemoptizie Hematemeza
- debut msidios, evolutie de pneumopatie cronica banala. Fenomene predecesoare — senzatie de ,^adilatuia" in gat, - greata, senzatie de greutate in
pubnonar - smdrom de condensate ± sindrom cavemos, nevoia de a rusi epigastra
nespedfie. Expulzia - cu efort de tuse — cu efort de vomS
radiologic -infillrat necaracterislic. Aspectul sangelui —aerat, spumos, greu coagulabil ± — neaerat, ± altera:, digerat, cu
-patina, vascoasa, dupa3-5 zile devine nmcopunueflta; - debut -pneumonie acuta sputa mucopurulenta cheaguri, alimente. mucus
acut, CD frison polemic, febra 39-40° C, junghi toracic, fades pneumococica Anamneza — ± istoric de boala puimonara — ± istoric de afectiune digestiva
vultuos, herpes labial. pubnonar- sindrom de condensare. Fenomene asociate — tose, junghi roradc, dispnee — greturi, dureri abdominale
radiologic - opadtate omogena, ce intereseaza, de obicei, un Examen obieciiv — semne pulmonare — semne digestive
lob pulmonar. Fenomene ulterioare - sputa sanguinolenta — scaune meienice
Gelatfnoasa, -pacient de sex masculin, fumator, de peste 40 ani, debut —neoplasm
aspect de insidios - tuse sau modificare a caractemlui tusd la us bronhcpulmonar .
„psltea de bronsjtic cronic ± hemoptizii ± febra.
coacaze" pulmonar-normal sau modificari specifice. radiologic -
opadtate cu aspect tumoral sau ateleetazie. bronhoscopie
Particularitdtile ocupatioiwle, medial de viatd, yneamoxna. cu Pneunwcystis carinii apare
-.tumoare bronsica.
obiceiurile iiocive etc. frecvent la toxicomani, la komosexuali si la cei cu
Seroasa, - debut ca o pneumonic acuta seveia, cu stare toxica; respiratie - gangrsna
cemisie ± feuda; expectoratie tip vomica; febra oscilanta. puimonara • Expunerea prelungHa la azbest (cancer SH)A.
sfacebri, pulmonar, mezoteliom pleural), beriiiu, siliciu, fier, *Consumul mdelungat de medicamente poate
pubnonar-- sindrom de condensare ± sindrom cavemos.
farapuroi, radiologic - opadtate cu caracter rminrinic±m\dhir]roaeric carbune (fibroze interstitiale, pneumoconioze), fibre afecta aparatul respirator. Sunt relativ frecvent
miios fetid. central debumbac, par de animale (astm bronsic alergic), aer intalnite umiatoarele asocieri:
Pseudo- - nneorimembranele reproduccamraiiajbronriKted^ - bronsite conditional: (pneumonie cu Legionella). Contactul citostatice (bleomicina, ciclofosfamida, me=
membra- pseudomembra- cu animale poate provoca si alte boli pulmonare, in totrexat) - fibroza interstitiala;
noasa noase difterice sau afara astmului bronsic alergic: psittacoza, tularemie, aspirina - edem pulmonar acnt noncardiogen;
nedifterice. betabiocanteie si AINS -criza debronhospasm;
febra Q.
*Cdldtoriile efectuate in diverse regiuni ale contraceptive]e orale - tromboemboiism
giobuiu; isi pot pune amprenta asupra aparatului pulmonar;
respirator: ehistul hidatic, cu localizare puimonara ammoglicozidele-asteniamuschilorrespiratori;
• Hemoptizia catameniala - in endometrioza puimonara.
este frecventin farile din bazinul mediteranean; hidralazina, procainamide - „Lupus-Iike"
Din punct de vedere practic, in fata unei
Criteriile de diferentiere a unei hemoptizii de o
hemoptizii ne gandim in primul rand la: cordul pulmonai provocat de schistosomiaza poate fi sindrom (reactie pleurala).
hematemeza sunt prezentate in tabelul 1.4. intalnit la pacientii care au calatorit in Egipt
TBC pulmonar, apoi, EXAMENUL FIZIC
In general, hemoptizia nu poate da indicatii • Obiceiurile native sunt adesea incriminate in di-
alta afectiune respiratorie, apoi,
asupra bolii cauzale; are valoare doar ca orientare a verse boli cu localizare incSusiv sau exdusiv Cuprinde inspectiagenemlasi exaraenu]
o posibila afectiune cardiovasculara sau
medicului caire o afectiune a aparatului respirator, puimonara:
- generala (hemoragipara, endocrinS, neurove- toracelui. a) Inspeciia generala
in special. Exista totusi cateva varietati de fiimatul - factor de rise in multe boli pulmonare.
getativa). Poate decela semne utile pentru diagnosticul si
hemoptizie mai suges-tive in ceea ce priveste Este important ce anume fumeaza pacientul (tigari,
Antecedentele keredocolaierale si personate
etiologia Ion trabuc, pipa), de cati ani si ce cantitate zilnic. Mai prog-nosticul afectiunilor pleuropulmonare.
patohgice nou, se trtiiizeaza indicatoru] „pachet-ani", care Semmficative in acest sens sunt pozitia bolnavului,
• Hemoptizia fidgerdloare poaie aparea in:
anevrism aortic rupt; • Antecedentele heredocolaterale: reprezintS produsul dintre numarul de pachete de fadesul, examenul tegumenteioF si al mucoaselor,
tuberculoza puimonara (prin ruperea unui - mucoviscidoza, emfizem pulmonar cauzat de tigari fumate pe zi si numarul de ani de cand examenul fanerelor.
defidenta de alfa-l-antitripsina, astm bronsic, telan- fumeaza. Acest indicator este introdus intr-un scor ce • Pozitia bolnavului - este antidispneicaintr-o
anevrism Rassmussen).
giectazie ereditara, cancer pulmonar etc. apredaza riscul de boala puimonara la un fumator, serie de afectiuni respiratorii grave: pleurita, astm
• Hemoptizia cu sange negru apare, mai ales, in:
infarctpulmonar(in23le]ecaieirrmeazaacdden-
• Antecedente personate patohgice: alcoolismul - pneumonia de aspiratie sau bronsic, bronhopneumonie, pneumonie forma severa,
- terenul atopic manifestat in antecedente prin: pneumonia cu Klebsiella pneumoniae sunt frecvent tuberculoza miliara, pleurezie masiva,
tului); rinite alergice, fenomene urticariene, afectiuni cronice tromboemboiism pulmonar, pneumotorax, edem
intalnite la alcoolici;
staza puimonara cronica (de ex. in sfera ORL, pentru astmul infectoaSergic etc. pulmonar acut toxic, noncardiogen.
stenozamitrala).
36
Hemoptizia gelatinoasa, rozata - posibil neo- 29
plasm pulmonar (nu este caracteristica);
• Faciesul: vultuos.hiperemic-labolnavifebrili, dispneici, cu hectic „supt", palid, cu ochii incercanati si
cianotic tipic este faciesul blue-bloatter a! bronsiticului cronic; afectiuni respiratorii acute (pneumonii, bronhopne- pometii rosii, la un bolnav febril, trebuie sS sugereze
pink-jiuffer la emfizematosi: umonii); o eventuala mberculoza puimonara gravS, avansata.

36 30
* Examemd tegumentelor si al mucoaselor semnul Jaccoud (hiperemia obrazului pe partea toracele astenic este constitutional, dar are valoare predictiva, in sensul c! individul este predispus la
Paloarea tegumentara: plamanului afectat) se intalneste uneori in boli respiratorii acute sau cronice (TBC in special), cu evolutie severa, din cauza rezistentei scazute;
insotita adesea de scadere ponderala, subfebrili- pneumonia franca lobara; toracele rahitic are aceeasi valoare predictiva retativa;
tate, transpiratii nocturne, care siigereaz! TBC toracele infundibuliform, cu sternul infundat in portiunea lui inferioara, are aceeasi valoare predictiva;
pulmonar;
de asemenea, insotita de scadere ponderala, tuse
adesea iritaliva, dispnee progresiva, degete
bipocratice, ginecomastie poate releva o neoplazie cicatiicile hierocervicale pot fi consecinta unor
bronhopulmc-narl adenopatii bacilare supurate, care pot sugera
Cianoza tegumentelor si a mucoaselor etiologia TBC a unor leziuni pulmonare;
reprezinta un sermr important, prezent atat in bob' lezhmile tegumentare caracteristice unor colage-
cronice, cat si acute respiratorii. noze (LES, sclerodermie) coexist! cu leziuni pulmo-
o cianoza marcata a biizelor si a pometilor, in nare.
special la o femeie relativ tanara, poate indica o • Examemd fanerelor poate decela unghii
stenoza mitrala veche, cu plaraan mitral; bombate „in sticia de ceas" sau chiar degete
:o cianoza insotita de edem Jn pelerina" si jugu- bipocratice, relevante pentru procese cronice
lare turgescente sugereaza-un:sindrom de vena cava pulmonare: BPCO, supuratii bronhopulmonare,
superioara (compresiv sau ocluziv). neoplasm pulmonar.
- Leziuni tegumenlare: b) Examenul toraceloi
herpesul labial este inralnit in pneumonia
• Inspectia loracelui evidentiaza.-
franca lobara;
1) modificari de forma ale toracelui:
toracele emfizematos sugereaza diagnosticui de
emfizem pulmonar,

TABELUL1.5
Modijkarik apanUe la examemd clinic

Afetiiunea Stmptome si senme Inspectle Palpare (4) Percutie


(1) generate (2) (5)' Auscultaffe (6)
(3)
Bronsita —tuse irhativa initial, - murmur veziculai'
acuta ulterior productiva; - inasprit;
afcbiiEtaRi, stare gene- - raluri bronsice difiize
rala buna. uscafe iainceput, ulterior
urnede.
Bronsita - istoric de tuse -hiperso- - murmur raicular
cronica productiva de mai noritate inaspnt difuz san normal;
multi ani, initial (candse - raluri ronflante si
aparufa m anotirnpul asociaza sibiianie difuze, raluri
rece, apoi devenita eitifizeni). subcrepitanle in
perena. perioadele de acutizare.
- access de dispnee -oarecare - vflnafii - hipersono - murmur vezicular
if J

intensa, separate de hiperinflaU vocafe ritats dimi-nuat;


perioade de Jiniste". e globala a dimi- diiuzS; - expir pielungh;
teracelui- nuatedifuz; -diafragni - wheezing;
-ampliatii coboral.. - raluri sibilaute, ron-

31 39
32 39
Fneumonidobar - trison unic, -posibiladi- -vtbrafii - subma- - murmur vezicular
a pneumococica solemn; minuarea vocale Utate sau accentuat; -Iainceput,
- febra in platon; miscarilor acceutuate. matitate raluri crepitante in
-tuse, sputa ruginie; respiratorii iiruitata focar, apoi (m 1-2
- fades vultuos; pe. partea oarecum zile) apare surlu tubar
-herpes labial. lezata. mranjurat de-ra-iuri
lobar. crepitante;
- bronhof onie;
- pectorilccvie.
Pueumonie -asteniefiziciS; -febia; - rnummr vezicular.
virala - cefalee, curbatura; inasprit;
—fuse iritaliva; - vagi raluri
- discrepant intee bronsice, diseminate
simp-tome si datele din loc m loc sau fara
esatnenului clinic. raluri.
Bronho- - stare generala - zoneimci -respirape suflanla.
pneumonie alterafa; de matitate de-noland mirifecare
- febra; diseminale. conoesuve
- tuse co expectorate; disemi^iate; -
- dispnee intensa; ..buchete" de raluri
- cianozi crenitente.
infarct - debut acut; -matitate - respiratie sufianta ±
pulmonar -jungbitoracic; bimtata. raluri sidjcrenitante
- tuse ± spate- intr-ozonalimitata;
hemoptoice;
- dispnee;
- circumstance
embolizante.
Pneumotorax ~ debut brutal cu -eventual - absenla -uiperso- - murmur veziculai
spontan durere toradca intensa; oarecare vibrajiilor noritate sau aboiit sau suflu
- dispnee; bombarea vocale; timpanism amforic;
- afebruitate. jiemi- uni-iateral.
toraceM
afectat.
Pienrita acuta - duren toracice ± - -. - - frecSniri pleurale;
fuse, ±febia
Pleurezie - tu Be- iritaii va ± - ampliatii -vibrati] -matitate - mumiur vezicular
serofibrinoasa jena toracica; toracice vocale cu liraifi aboiit
-febra; redusepe diminuate superioara - fa limita
- stare generala alte- partea afec- sau abolite; elipsoidala, superioata a mantatu.
rata. tata; rariabuacu suflu pleuretic,
pozitia egofonie,
boliiavului. psctorilocvie afona.
Pleurezie - tuse iritativS; - eventual - vibrafia - matitate -muimnrvezicuiar
puruienta - durere toracica; un usor vocale bazala cu aboiit;
-febrSinaltadetip edem de abolite; lunita su- - mi se percepe suflu
septic; perete -eventual perioara pleuretic, egofonie
- alterarea starii .durae la vag elipsoi- etc.
generale. palpare dala pujin
varia-biia
cu uozitia.
Emfizem - dispnee la sfort, apoi -torace - vibratji -hipeisono- - murmur vezicular
pulmonar si in repaus. emfizemato vocale ritate diniiiiuat difaz,
!1
s diminuaie difuza - egalizarea
i difuz; bilateral. rapormlui
-ampliapj inspir/expir.
respiratorii
reduse
bilateral.
Atelectazie (prin - siinptome care Jin de -retracpa - diminu- -matitate - dimmuarea sau
obstructia unei boala de fond. spajiilor in- area sau. saasub-ma- absenfa murmurului
bronhii lobare) 5..
1
■- 1 tercostale absenta titate. rezicular (obslructie
in reghinea vibraftilor bronsica parriala sau
afeclafct; - vocale toia^).
diminuarea (dupa cum
miEcarilor bronbla
res-piratorii este parfial
de partea sau Iota]
33 39
i bolkava. ob-stniata).
|

34 39
toracele Ja palnie", mai dflatat in partea supe- • Palparea, percutia si auscultatia Pot fumiza date modificari de contur ale diafragmului - in Apar ca „desene" multiple, variate: Jxilgi de
rioara, se stramteazi submamelonar, semnaleaza un deosebit de importante pentru stabilirea pleurezii, pahipleurite, paralizie de nervi frenici, pro- zapada", „fagure de miere", au contur net sau vag,
trecut palologic aderiopatic, deseDri tuberculos. cu diagnosticului unei afectiuni respiratorii. In tabelul cese subdiafragmatice; sunt conglomerate sau izolate.
posibile rezonante actuaie; 15 sunt prezentate modiftcarile care apar la modificari mediastinale: deplasare iaterala de • Opacitatile man pot fi:
torace asimetric; examenul clinic in unele afectiuni pleuropulmonare mediastin, prin tractiune (de ex. in atelectazie, prin - macronoduli:
(a) retractat: mai frecvent intalnite. obstructie bronsica, scleroze pulmonare retractile) -forme variate (sferice, ovalare sau
procese pleurale (aderente, simfize, scleroze sau prin impingere (pleurezii masive, pneumotorax poliedrice);
pleuropulmonare retractile etc.); EXPLORAREA PARACUNICA A APARATULUI
cu supapa). - contururi nete sau vag estompate; -unici sau
procese partetale (toracoplastie pentrvr TBC RESPIRATOR
• Modificdrile dinamice constau in: multipli;
pulmonar etc.); - procese tumorale (neoplazie, neurinoame),
Examenul radiologic Cnprinde urmatoarele miscari toracice foarte reduse in emfizem,
procese pulmonare (scleroza puimonara re- chisturi hidatice, dermoide, pleurezii inchistate. TBC,
scleroze intinse pleuropulmonare, astm in criza etc.;
tractila, atelectazie prin cancer bronsic oclnziv). etape: sifilis, supuratii pulmonare, actinomicoza puimonara,
Iimitarea miscarilor diafragmului prin .paralizie
(b) bombat: examenul clasic radioscopic si radiografic; gusa plonjanta.
de nerv frenic sau prin aderente pleurcdiafragmatice;
procese perietaie-(fractura costala vicios con- tomografia;
miscari paradoxale ale diafragmului (Jn balanta"), Opacitatile triunghiidare apar in: pneumonii, lo-
solidata, ostein, abees, emfizem srbcutanat); rezonanta magnetica nuclearii;
intalnite in cazul paraliziei unui heraidiafragm bjte TBC, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar. ■
procesepleurale(pleureziemasiva,pneumotorax bronhografia;
(partea afectata ascensioneaza in inspir si coboara in Opacitatile fuzijorme transversals (de la hi] ia
total): angiografia;
expir, invers decat normal); peretele toracic) apar In pleurezii interiobare.
procese pufmonare (tumora invadanta, emfizem fluoroscopia. Radioscopia si radiografia Sunt
miscari pendulare ale mediastinului, in raport cu Opacitatile cu caracter lichidian snnt opacMti
unilateral masiv): indicate in:
torace cu deformare importanta poate aparea si respiratiile, in: stenoze bronsjce cu atelectazie, marginale sau margino-bazale, omogene, care se
• toate cazurile in care se banuieste o afectiune a intind de-a lungul peretelui toracic si al diafragmului;
intr-un viciu de coloana vertebrala: cifoza, scolioza, scleroze pulmonare retractile, pneumotorax.
aparatuliii respirator, prin: linia superioara este cu concavitateain sus; daca
lordoza. 2. Imagmi anormale.
simptomele si semnele pe care ie prezinti licnidol este in cantitate mare, opacitatea poate ocupa
Acesti bolnavi sunt predispusi la afectiuni Suntreprezentate de opacilati si
boinavul: tuse, dureri toracice, dispnee, modificari un intreg hemitorace.
respiratorii cu evolutie seveia. Mpertransparente. a) Opacitatile
ste-tacustice;
2. Modificari ale tegumentelor supraiacente: • Opacitatile mici, micronodulare: Opacitatile lineare, longitudinale, trabeculare se
unele semne generate pe care Ie prezinta
zona Zoster poate determina intense dureri sunt rareori sesizabile radioscopic, eel mai intalnesc, de obicei, sub doua grupe de aspecte: ■
boinavul, nejustificate de alta afectiune a unui alt
toracice, care se preteaza la confuzii de diagnostic frecvent radiografic; - o accentuare a desenului pulmonar si hilar
aparat, dar susceptibile de a avea o origine
cu afectiuni pleuropulmonare; an aspectul unor granulatii mici, diseminate, de normal; apare prin:
puimonara (febra, scatters ponderala etc.).
pitiriazisul versicolor poate sugera, intr-un intensitate variabilis, cu contur precis sau vag, de accentuarea circulatiei arieriale interstitiale a
• toate cazurile in care exista o afectiune a
context clinic adecvat, o tuberculoza puimonara. ma-rimi diferite; plamlnului;
aparatului respirator, intratoracica, cunoscuta; in
intrucat micoza se dezvolta mai ales la cei ce - apar, de obicei, in trei man procese patologice: ingrosarea tesutului interstitial (prin scleroza
transpira (tuberculoza dand transpirap'i profuze); aceste conditii, examenul serveste la studiul complet
-TBC miliar; sau infiltrari perilobulare sau peribronsice);
edemulparietal unilateral sugereaza al afectiunii, la precizarea caractereior si urmarirea - utnbre Iiniare care ies din textura normala a
evolutiei acesteia in timp. carcinomatoza miliara;
posibilitatea unei pleurezii purulente, mai ales daca imaginii organului, constituirtd aspecte
Boinavul va fi examinat radioscopic si/sau pnenmoconioze.
boinavul este febril, are dureri locale, iar zona este supmadaugate, mai dense, fasciculare, Jn snopuri".
radiografic sistematic, in diverse incidente: postero- Mult mai rar, mai pot aparea in
mata la percutie; Apar in: scleroze si inflamarii de tip conjunctiv, de
reteaua venoasasupeificiala accentuate, aparuta anterioara, antero-posterioara, oblic-anterior drept lirmogranulomatoza puimonara, leucoza, boala
origine TBC, luetica sau bronsiectazica.
la nivelul unui hemitorace, semnaleaza o jena in sau sting, transvers, in ortosratism, decubit lateral Besnier-Boeck-Schauman.
O forma particulara de opacitati lineare sunt
circulatia venoasa profunda, generata de o etc, in functie de ceea ce urmarim in mod special. • Opacitatile nodulare medii se intalnesc in:
scizu-ritele. Acestea strabat campui pulmonar
compresie sau o ocluzie de natura neoplazica: Modificdrile patohgice decelate Ia examenul ra- bronbopneumonie;
transversal de la hil la margini si se aceentueaza in
venectaziile situate la nivelul unui hemitorace diologic sunt descrise in cele ce urmeaza: TBCinfiltrativ;
pozitie lordorica.
sugereaza un proces scleras in profunzime (TBC 1. Modificari ale elementelor normale carciaomatoza puimonara;
b) Hipertransparentele
apical pleuropulmonar, cand reteaua se afla in fosa toracopul-monare. limfogranulomatoaza puimonara;
• Hipertransparentele difuze pot cuprinde:
supraspinoasa, o pahipleuriia bazala, cand reteaua • Modificdrile statice constau in: pneumopatii supurate.
- ambele cimpuri pulmonare - emfizem difuz;
s-a dezvoltat de-a lungul liniei de insertie a asimetrii toracice, deformari, retractii sau bom-
diafragmului). ban legate de procese distrofice sau inflaraatorii;
35 41
- un singur camp pulmonar, in intregime sau in aproximativ 1 cm; elementele situate anterior si - poate depista o cavitate rrucaintr-o masa evidentierea infiltratiilor si a proliferarilor de
mare parte; apare in: posterior acestui strat sunt sterse. Avatuajele lezionala; mucoasa.
- emfizem pulmonar; metodei: poate depista adenopatii hilare, paratraheale si
Augiografia puhnonara
- inlatura efectul de sumatie, care apare la exa- subtraheale;
Este o metoda radiologica de explorare a circu-
menul radiologic standard, permifand evidentierea este utila in diagnosticarea bolii pleurale: poate
latiei pulmonare cu ajutorul unor substante de
pneumotorax. In mai clara a unor imagini patologice; diferentia un revarsat lichidian necaracteristic (de ex.
contrast jodate (Odiston, Ultravist).
emfizem: tomografia precizeaza forma, dimensiunile, inchistat), de o masa tumorals pleural! sau parenchi-
Prin aceasta metoda se pot evidentia: arborele
hipertransparenta puimonara uni- sau bilateral; eventual da informatii despre structura proceseior matoas!;
vascular al micii circulatii, o artera pulmonara lobar!
coaste orizontalizate; patologice; poate diferentia o formatiune vascular! de una
sau segmentara, aorta cu ramurile ei.
tomografia este utila in studiul: tumoral!, cu ajutorul substantei de contrast introduse Teknica metodei
spatii intercostale largite;
traheei si al bronhiilor mari; intravascular; Substanta de contrast este introdusa cuajutorul unui
diafragm coborat;
cavernelor - contur, grosimea peretilor, siste- este utila in depistarea leziunilor pulmonare cateter in cavitatile drepte ale cordului, intr-o artera
- hipomobilitatea coastelor si a diafragmului.
mul de drenaj; interstitiale; pulmonara (angiopneumografie) sau in aorta (aorto-
In pneumotorax:
opacitatilor cu margin! difuze - pentru realizeaza sectiuni in plan transversal, care, grafie) pan! la nivelul crosei sau al unui ram aortic
- mpertransparenta unilaterala, de obicei foarte
precizarea aspectului contururilor; coroborate cu sectiunile tomografice clasice (in plan care trebuie investigat, dup! care se efectueaza o serie
ciara, fara desen pulmonar, situata in portiunea
hilurilor cu aspect tumoral; frontal si sagital), ofera posibilitatea studierii de ra-diografii pentru a urmari modul. progreseaza
externa a cSmpnlui pulmonar, bontul pulmonar
pentru decelarea lormap'unilor ce le compun leziunilor din mai multe incidente. substanta de contrast in vasele in care a fost
aflandu-se in hil.
» HipeHransparentele delimitate, rotunde, (ganglioni, tumor! etc.}. introdusa. Indicatiile angiografiei pulmonare: ~
Hezonanta magnetics nucleara
inelare pot imbraca aspect de imagine ciara, bine Dezavantajele si limitele tomografiei investigarea micii circulatii pulmonare:
Este mai sensibila decat tomografia
radiologice: daca exist! vase in zona cercerata;
detimitata, eventual inelarii, pe fondul unui desen computerizata in depistarea structurilor nonvasculare daca exist! modificari de forma, calibru. con-
pulmonar normal. informatiile obtinute pot fi eronate, daca nu a din regiumle hilare si din portiunile centrale ale tur, pemieabilitate a patului vascular
Apare in: chist congenital san hidatic golit, fost aleasa corect sectiunea; astfel, o leziune cu con- plamanilor. Poate detecta trombi in circulatia pulmonar;
caverne TBC, pneumotorax inchistat, bronsiectazie tururi precise poate aparea, tomografic, cu contur pulmonara, poate evidentia malformatii vasculare - investigarea vaselor din reteaua sistemica pul-
mare, ampulara, far! scleroza reactiva in jur. sters; pulmonare etc. monara (prin aortografie).
Hipeiimnspanmte rotunda, situate in mijlocul in cazui revarsatelor pleurale masive,
unei zone opace, apar in: abces pulmonar golit, torhografia radiologics nu poate oferi date privind Bronhografia Fluoroseopia
cavern! TBC, neoplasm excavat, lues pulmonar leziunile paren-chimatoase, intrucat lichidul in Este o metoda radiologica de vizualizare a Este o tehnica radiologica ce permite vizualizarea
cavitar, bronsiectazie gigantic! ampulara, cu cantitate mare le mascheaza. arborelui bronsic, prin introducerea unei substante de contmutuhii toracic in dinamica si ofera o garoa larga
scleroz! penbronsid Tomografule se efectueaza in pozitii diverse: contrast de incidente.
Hipeiiransparentele multiple, ca un „fagure de sagitale (sau din profil), care pun in evident! mai Se efectueaza Tntotdeauna dupa bronhoscopie, Indica daca o leziune este pulsatil!, care este
miere" sau ca „miezul de pauie", apar in: leziune ales leziunile mediastinale (In special din aaca aceasta indica existenta unor procese patologice localizarea ei precis!, daca diafragmul se misca
TBC ramolita, in curs de excavare, pneumonie mediastinul posterior) si hilare (nu se vad foarte bine care necesita investigate mai detaliate. corect si cum se comport! diferitele regiuni din
necrotizanta. pe sectiunile ftontale); Teknica metodei const! in introducerea unei pitman, in inspir si in expir.
Hipertransparentele longitudinale apar ca niste obhce,pentrasituatiispeciale,candleziunilesunt sonde in arborele bronsic (sub control radioscopic),
Seintigrafia pulmonara
zone de claritate longitudinal!, alungita' in banda, disimulate de un organ sau de alte leziuni mai mari; pan! la nivelul dorit, prin care se injecteaza o
substanta liposo-lubila (Lipiodol) sau hidrosolubil! Consta in administrarea intravenoas! si/sau pe
fara desen pulmonar. in plan bronsic, pentru evidentierea traheei,
(Ioduron, Hytrast etc.). Substanta de contrast poate cafe inhalatorie a unei substante radioactive. Astfel,
Seintilnesc in: dilatatii bronsice, pneumotorax bronhiilor primitive, lobare si segmentare.
opacifia intregul arbore bronsic sau poate fi se obtin date privind distributia vascukrizatiei
(in acest caz, hipertransparentele sunt siruate 2. Tomografia computerizata
,,dirijata" spre un anumit teritoriu. pulmonare (perfu-zia pulmonara} si ventilatia.
marginal, paracostal sau paramediastinal} si ■Reafizeaza section! cu o grosime de 0,5-1 cm.
Indicatiile bronhografiei: • Scintigrama deperfiizie puhnonara Tehnica utilizata
deviatia traheei (hipertransparenfa apare Avantaje si indicatii:
* investigarea arborelui bronsic: pentru evidentierea perfuziei pulmonare
paramediastinal). ~ poafeidentifica detain de finete, cum ar fi
existenta bronhiilor in teritorhil cercerat; sebazeazapemecanismul microembolizarii
depu-nerilefine de calcin intr-nn nodul solitar,
Tomografia pulmonara modiScarile de numar al bronhiilor, de origi- capilarelorpulmonare prin produsi radioactivi. Se
nedetectabile radiologic {care piedeaza pentru
1. Tomografia pulmonara radiologicd Reprezinta ne, de forma, de calibru, de static!, de injecteaza intravenos serumalbumin! marcat! cu Jod
benignitarea leziu-nii);
radiografia unui „strat" de plaman cu o grosime de dinamica, de permeabDitate; ra-dioactiv sau Technetiu radioactiv si se urmaresie

36 41
distributia acestorapeariile pulmonare, obtinand avaniajul ca poate fi repelata de mai multe ori, decaiimaginea radiologic! saudecatleziunea nebuiizator, permitand stabilirea repartitiei ventilatiei
astfel date despre perfuzia puhnonara. permitand urmarirea in dinamica a bolii evidential bronhoscopie; intre cei doi plamani.
[ndicatiile sctntigrcdtei peifuzionale: (iromboernbolisme repetate); in bronhopneumopatia cronica obstructive, Indicatiile scintigrafiei inhalatorii:
determinarea repartitiei procentuale a perfuziei in supuratiile pulmonare (bronsiectazii. abcese). scintigrama arata neomogenitati de perfuzie (in tabla - cancerul bronsic - ofera date despre gradul
intre cei doi plamani; zonele hipocaptante se seintigrafia evidentiaza teritoriile neperfuzace. In de san). iar in formele cu hipertensiune puimonara, obstiuctiei bronsice. Daca obstructia esse totala. subs-
corapara cu modificarile decelate radiografic. Este cazul bronsiectaziilor, de exemplu. acest lucru ne abolirea perfuziei la baze si accentuarea ei la varfuri; tanja radioactiva apare concentrata nwnai la nivelul
utila in sta-bilirea indicatiilor chirargicale si a permite efecuiarea unei bronhografii dirijate in in astmul bronsic, imagines scintigrafic! este cu stenozei, iar dac! obstructia este partial!, apare
tipului de intervenrie; teritoriul neper-fuzat, evenmal in vederea stabilirii atat mai alterata, cu cat asrmui este mai avan sat si captare relativ crescuta !a nivelul acesteia si
in ti-ombeoembohsmu] pulmonar, scintigrama indicatiilor chirur-gicale; are un caracter inflamator mai pronuntat. hipercaptare in teritoriul aferent bronhiei respective;
pulmonar! evidentiaza absenta perfuziei intr- In cancerul centrorular, scintigrama ofera date • Seintigrafia inhalatorie ss efectueaza cu >
unanumit teritoriu. Desi angiopneumograiia are o despre aria nevascularizata. care este mai intinsa ajutorul unor aerosoli radioactivi. inhalati cu un
specicciiate mai mare in acest caz, seintigrafia are

37 41
astmul bronsic ofera date privind obstmctia Recoltarea clasica, in vas transparent a sputei Obtinut prin fibrobrenhoscopis, are avantajul,
broiisica;ventiiatiaestemultmaiafectatadecatpeifiizia eliminate de bolnav in 24 ii este procedeul de fata de lavaj, ca permite recoltarea tintita a sputei, - sputa cu fire de par (chist dermoid).
; electie pentm examenul macroscopic al sputei. chiar de la locul leziunii. Examenul macroscopic detaliat este prezentat in
in cazul trombosmbolismului pulmonar, vascu- snbcapitoiul Simptamatologie respiratorie - expecto-
respectiv pentru examenul cytologic (pentm celule Aspiratia pulmonara. pe rait am
larizatia este mult mai alterata in raport cu ventiktia; ratia - sputa.
neoplazice): Are aceleasi indicatii ca metoda prezentata
emfizemul permite diferentierea emfizemului • Examenul microscopic al sputei este deosebit
esantionul de sputa matinaL recoltat imediat anterior. Se realizeaza prinpuncrie percutana, urmaia
atrofjc de eel obstructiv. In priroul caz, aerosolii pa- de important si consta in examen citologic al
dupa trezareabolnaviilui, este ideal pentru de aspiratia secretiilor alveolare din bronhiolele
trund prin bronhiole libere pana la periferie, pe cand elemenrelor histologice necelulare, examen
depistareabacililor Koch (pe frotiu sau in culturi) si terminale.
in emfizemuj obstructiv se constats multiple zone de bacteriologic si examen biochimic. Examenul
a florei bacteriene aerobe responsabile de unele Spalaiura bronsica si tubajui gastric
biper-captare spre periferia plamanilor (cauzate de microscopic este prezentat schematic in iabelul L6.
infectii respiratorii; Spaiatura bronsica se efectueaza cu ser fizioiogic
obstructive bronsice prin dopuri de secretii dezavantajul melodei consta in posibilitatea insula!in trahee,dupaanestezialccaia cu xilina."
mucopurulente). contaminarii sputei cu flora din ore- si nazofaringe gastric rnatmal (in special la copii) se efeaui cazul secretiilor bronsice mghitite (la pacienti ce nu pot
• Raportul ventilatie/perfuzie
si din cavitatea bucala.
Pentru determinarea valorii acestui raport pe
Pimctia transtrah&ala:
zone mici, se utilizeaza Xenon radioactiv. In mod
se efectueazala nivelul membranei
normal raportul ventilatie/perfuzie este mai mare la
cricotiroidiene
varfuri, decat la bazele plamanilor.
este indicata pentru a se depista microorganis-
De asemenea, raportul perfuziei intre varf si
mele aerobe si mai ales cele anaerobe, incriminate
baza (V7B) este in mod normal cuprins, intre 0,25 si
0,68 (cu omedie de 0.52). Jn conditii patoiogice, in infectii bronbo-pulmonnre;
presiunea in circuiatia pulmonara creste si are avantajul ca exclude posibila contaminare cu
determina cresterea perfuziei si la varfuri: flora din regiunea orofaringiana;
in hipertensiunea pulmonara determinata de - are dezavantajul ca este mai greu
tromboembolismul pulmonar V/B creste, ajungand acceptata de bolna1 Aspiralul bronsic:
m jur de 0,80; este o metoda de recoltare a secretiilor bronsice
instenozamitrala,in careexistasiohipertensiune cu ajutorul bronhoscopului;
venoasa pulmonara, V/B creste si mai mult, realizeaza o reducere a contaminarii sputei cu
ajungand injur de 2. flora orofaringiana, dar no mipiedica total aceast
In concluzie, scintigrafia pulmonara ofera contaminare, intrucat bronhoscopu! vine initial in
date despre: ~ imegritaiea sistemului vascular con tact cu reginnea supraglotica, putSndu-se
pulmonar, aju- infesta cu flora local! Acsstdezavantaj este eliminar
tand la precizarea unor diagnostice, de exemplu prin aspiratul „protejat", care se realizeaza cu
tromboembolismul puinionar; eafctere fibrobionhos-copice special proiectate
gradul de exiensie al unor leziuni (tumori, pentru a evita contactul cu flora orofaringiana in
infiamatii. supuratii); momentul introducerii bronhoscopului.
coafectarea vasculare in unele afectiuni ("astm. Lavajul bivnhoaheolar
BPCOetc.). Se obtine pxin introducerea de ser fizioiogic in
Ecogrcfia pulmonara bronhiiie perifsrice, cu ajutorul
Permits diferentierea dintre o fcrmatiune solida fibrobronhoscopului;
(tumorals) si una liehidiana (chistica). Lichidol obtinur ulterior permite examenul
Se po! depista, astfel, chismribronhogene si citologic, bacteriologic si biochimic al secretiilor
revarsate pleurale. m special cele mici, care nu pot alveolare si din bronhiiie mici, permirard
fi detectate radiologic. diagnosiicarea unor afectiuni pulmonare difuze:
fibroze interstitiale, sarcoidoza, alveolite alergice
Examenul sputei etc.
Recoltarea sputei se poate face prin mai mulls Brasajul bronhoahcolar
metode, fiecare cu avantajele si dezavantajele ei.
38 45
exterioriza sputa), in vederea depistarii bacililor j Aspect microscopic i Origbea stnirto-j pica-rnii de grasime); - infarct puimonar;
rSorEsanmiafc' - celme cu ibrmahuni mieEmce (ce - alveole; -rar,inpneumoriie;
Koch. • Examenul macroscopic al sputei siratificaie coricentrica). - bronsieclazii:
L Examenul cttologic i
permite: - abces pulmonar; -TBC;
- rar, in aoinonicoza, csngtena
masurarea volumului sputei expectorate spontaa; a) celule din caile respiraiorii
-laoricenivei; pjlmonara, rteosupurar;
aprecierea aspecrului sputei (culoare, miros, ■ - ceMe epiteliale plate (mari, omo- - orofaringe; - bronsite cronice; -emlizeia;
gene, cu nucleu relativ mic); - rinofariDEite.
consistenta, prezenta sau absents sangelui); b) celule sanguine — leucoctte: - purine in sputa noimala;
-laoricenivei;
observarea unor aspecte particulare rare: -trahee, - moderat crescute m viroze;
sputa cu membrane sau vezicule hidatice; ]bFonhii,
- celufcepiieliaie cilindrice -trahee, bronlm; - muli crescute ± alterale. in
alveole.
(ainngite, cu j cffivforalui); suoDraiii pulmonale: abces,
sputa cu particule alimentare (in fistule bronsiectazie. TBC
! — celule alveolare mari - alveole;
bronho-esofsgiene); (citoplasma ! bazolila, cu mclu2ri);' i-eozinofile;
i i
- celule cu ,,praf' (ceiule alveolate -crescute in astm alergic, chist hi-datic puinionar, infarct pulmonar, neopulmonar. TBC
TABELULI.6 — alveole; puimonar vechi;
ce contin paniode ds oraf - — alveole:
Examemd caroune etc.); - leucemil iimiaiice cronice cu deiei-minari pulmonale, fuse eonvulava. TBC;
microscopic - celule ..cardiace'4 (alveolate cu — alveole; hematii rare si la normal;
mcluzii de hemosiderins): - hematii rare si la normal;
prezeniai pneumonic. TBC, neoolasm pulmonar, infarci pulmonar, bronsieclazii;
schematic - celule cu grasitne (alveolare, cu neoplasm bronhopulmonar.

laoncenael;
1 -limforhe;
I
la once
j — hematii.
I nivei;

:c) ceiuk tumoraie

39 45
(conlinuare) - TBC, pneuniotiii, edem pdmouar acut; ■ introducerea de suhstante medicamentoase intca-
pneumacortioze. cavitar,
n. Elcmentele histologice necelulare evacuarea lichidnlui (eventual spalStura pleurals)
spirals Curschmann (filamente fine, sau a aerului (in pneumotorax).
bronhh^bron- astm bronsic;
strSlucitoare, rasucile); -indivizi. normali, viroze respirato-rii; Contraindicatiile punctiei pleurale:
hiole; mai rar, in bronsite cronice; -procese
distiuctive pulmonare: TBC pneumopatii acute sau cronice bac- leziuni cutanate in zona in care ar trebui facuta
fibre elastice; alveole; teriene;
cavemos, abces pulmonar, cangrena punctia (erizipel, foliculite etc.);
pulmortara (lipsesc in bronsjectazie); supuialii bronbopulmosare; cricesuspiaunedecrustrudaticp^ radiologics de
chist Mdatic fistuhzat; cangrena puimonara; presupusa pleurezie inchistata, cu margini rotnnde,
- carlige de echinococ; oriunde; supuratie puimonara evoluand spre
oriunde; aclinomicoza; eozinoSlie, reactie Cassoni pozitiva);
- gramilatii speciaie (galbene, cangrena:
filamente cu „maciuca~); stare generals profund alterata, anemie mare,
- abees pulmonar, empiem fisrulizal, angina fuzospirilara Vincent, broosila
- cristate de coleslerina; -la orice nivel; hipotensiune cu tendinta de colaps.
TBC, chist hidatic snpural. cand souta spudlaiaCastellaffl;
nu dreneaza satisfacaior; infectari micotice; b) Tehnica punctiei pleurale
- idem; -TBC pulmonar. ____i Pregatirea bolnavului:
cristale de ieucini, la orice nivel;
-dupa hemoptizii si infarct pul-taonai, - sedare;
cristale de hematoidina la orice nivel;
mai rar, in abcese pulmonare,
- asezare in pozitie sezlndS (rareori in decubit la-
empieme deschisein bronhh. a preciza daca in cavitatea pleurala exista aer,
eventual pentru a masura presiunea acestuia cu un teral, pe partea sanatoasS), cu bratul ridicatpe cap,
-supuratie hepatica deschisa ia bronhii,
ficat cai biliare;
-cristale de bilirubina; tracsdiafragmatic; ma-noroetro; peatru a largi spatiile intercostale. Prin percutie se de-
-bronsite purulente, abces pulmonar. punerea in evidenta a unei fistule pleuTobron- termina nivelul matitatii si se alege locul de punctie
-cristale de acizi grasi; la orice nivel;
cangrena puimonara, dopuri sice, cu ajutorul substantei de contrast; in plina matitate. Locul de electie este, de obicei, pe
purulente auiigdaliene; inspecrarea, cu ajutorul pleuroscopuiui. a supra- linia axilara posterioara sau scapulara, in spatiul VTJ
-astm bronsic alergic dupa acces. i.e.
-cristale Charcot-Lcvden bronM;
helmintiaza puimonara. Rar, bronsite
fetelor endopleurale:
- punctia - biopsie pleurals. Se badijoneaza cu iod regiunea in care se face
banale, pneumonii, TBC. punctia si degetele medicului. Cu policele stang se va
In scop lerapeuuc (toracenteza):
- pneumotoraxul terapeutic; repera locul punctiei, iar acul va fi introdus per-
III. Examenul btocbimic
-atoununa; ■ alveole; alveole
-elemente uunerale (fiei.sifrQU, carbu-
neetc). IV. Examenul bacterioiogic
-flora saprofita saraca, fara prevalenfa vreunmgennene;
-3c^ar^tet^cuprCTaler4auridbaf> terii;
-ftaiaaiuncfenlaapoiimDda;
-flora abundenta de anaerobi;
-flora abundenta de piogenj + anaerobi;
-spinTifuzospiiih;
-micete, spori,ciuperci;
-bacili Koch (atentie la erori - bacilul smegmei, Trnmothee)

Puncpa pleurala a) Indkatii


Se face in scop diagnostic si/sau tempeutic. hi scop diagnostic, pentru: - a preciza daca in cavitatea pleurala exista Iichid si pentru a stabili natura aces

40 47
pendicular, razant cu marginea superioara a coastei • hemoptizie, prin inteparea plamanului; aceasta Reactiiie cutanate
care liroiteaza inferior spatiul intercostal. Miscarea nu este periculoasa; Unlizeaza diverse anrigene admiriistrate intrader-
de introducere a acului va fi scurta si rapidl Cind • acces de tuse - trebuie opritii evacuarea mic, pentru depistarea; mberculozei, cistoplasmozei,
acul ajunge in cavitatea pleurala, se percepe o lichiduUii; coccddioidomicozei, trichinozei, hidatidozei
senzatie de patrundere in gol. pneumotorax, care uneori poate avea evolutie pulmonare etc.
Se recolteaza trei probe de lichid, de 10-20 ml grava, devenind asfixic; Un test cutanat pozitiv indica doar fapiu] ca
fiecare (pentru examen biochimic, bacterioiogic si edem pulmonar acut ex vacuo apare, in mod antigenul respectiv a mai venit, anterior in contact cu
atologic). Apoi se sco£te acul, tot cu o miscare exceptional, prin evacuarea rapida a unei cantitati gazda, si nu implica neaparat boala activa.
brusca, si se tamponeaza cu rod. maii de lichid; In prezenta unui IDR pozitiv la tuberculins este
embolie gazoasa\ prin patrunderea aerului intr- obligatoriu examenul radiologic.
c)Incidentele si accidentele punctiei pleurale un vas de sange;
* punctia alba, daca: sincopa vagala, accident deosebit de grav. uneori Testele serologice
nu exista lichid in pleura; mortal, produs prin reflex pleurocoronarian, la cei cu Sunt utile in depistarea histopiasmozei, a
acul s-a infundat in fesutu! din straturile prin reactivitate crescuta a zonelor reflexogene; coccidio-idomicozei, a toxoplasmozei, a
care a trecut; • emfizem subcatanat; mycoplasmei pneumoniae, a HIV. precum si a unor
acul a patruns intr-o zona de aderente sau de • transforrnarea purulentSalichidului pleural boli autoimune cu rasunet pulmonar (lupus
ingrosari fibrinoase, a ramas in grosiraea pe- abac-terian, prin insamantare septica in timpu] eritematos diseminat, granulo-matoza Wegener etc.).
retelui toracic sau a patruns in plamani; punctiei;
• supuratU peretelui toracic, tot prin Bronhoscoma
acul este prea snbtire, iar licbidul pleural are
consistent mai crescuta, este mai putin fluid; contaminate; Este o metoda endoscopies prin care se
• ruperea acului de punctie; • diseminare bacilara (in cazul pleureziilor vizualizeaza arborele traheobrDn^ic.
tubercu-loase), prin deschiderea unui focarbaciiar si Aceasta precizeaza caracterele mucoasei si ale'-
♦lezarea pachetului vasculo-nervos, care poate
insamantare hematogena. se-cretiilor, modificarile de relief, de stan'ca, de
produce hdmatoni de perete si/sau durere vie,
Examenul licludului pleural este prezeniat in dimensiuni, de directie si de motilitate a bronhiilor, si
nevralgicS;
sut> capiloiul Bolik pleurcUrevarsate tichidiene. evideniiaza

41 47
prezenta corpilor straini, a proceselor proliferative compresii extrinseci prin tumori mediastinale, tumori traheaie sau bronsice; endoscopia se asemanator bronhoscopu-lui, care se introduce printr-
si obstructive. Tehnica anevrisme etc. practica pentru dezobstructie; o „butonier!" practical! la baza gatului.
Se utilizeaza bronhoscopul rigid (vizualizeaza sindrom de obstructie perifeiica (in astm, tamponament bronsic in hemoragii grave, din Metoda permite si biopsie ganglionar! in scop
inclusiv bronhiile lobare si radacinile unora dintre fibroze mtestitiale.BPCO). tumori bronsice sau dupa biopsii; diagnostic.
bronhiile segrnentare) si fibrobronhoscopul (cu Endoscopia, prin posibilitatea efectuarii biopsiei fistule bronsice postoperatorii mici se pot Daca mediastinoscopia nu este satisfacaroare, se
fibre de sticla), care permite vizualizarea inclusiv a pulmonare transbronsice. poate cauteriza endobronsic. poate practica mediastinotomie, cu vizualizarea
bronhiilor segrnentare si chiar subsegmentare, red! ajutalaidentificareaunor factori etiologici mfectiosi, direct! a regiunii.
culoarea real! a mucoasei, far! sa inflamatori sau mmorali. c) Preoperatorii
Explorarea histotogica
djstorsionezeimaginea, permite biopsierea - bronsite si supuratii Precizeaza mtinderea unei leziuni tumorale, indi-
plarnanului pe cale transbronsica. cand sau contraindicand interventia chirurgicala. Se face prin recoltari de tesuturi de la diferitele
bronhopulmonarepersistente sau recidivante.
Indicatiile bmnhoscopiei niveluri ale aparatului respirator.
Endoscopia precizeaza natnra si localizarea d) Prognostice
Sunt diagnostice, terapeutice, preoperatorii, Pre!ev!rile se fac din mai multe puncte ale zonei
leziunilor si evidentiaz! o eventual! cauza local!
Endoscopiile repetate pot evidentia regresia, de interes, pentru a creste sansele de diagnostic
prog-nostice. (corp strain, cicatrice bronsice, malformatii, tumori
agra-varea sau reaparitia unor leziuni traheobronsice, morfologic corect.
a) Diagnostice etc.). De ase-menea, permite prelevari pentru Tipuii de biopsii:
permitand adaptarea tratamentului in functie de
examen bacteriologic si ciiologic. biopsia bronsica - materialul se recolteaza prin
Bronhoscopia se utilizeaza in urrnatoarele evolutie.
situatii: - traumatisme traheaie sau bronsice. bronhoscopie, direct de la nivelul zonelor suspecte
Incidente si accidente:
- Tuse frecventa, persistent!, fara o cauza Acestea pot aparea in urma unor: sau al leziunilor evidente ale mucoasei bronsice;
- sangerare, prin traumatizareaconductelor
aparenta, rebel! la tratament, hisotita sau nu de accidente (rupturi de trahee, bronhii, parencnim biopsia pleurald se efectueaza atunci cand, in
aeriene sau a unei leziuni de pe traiect;
expectorate; in aceste conditii, bronhoscopie, se pot pulmonar ± pneumotorax, hemotorax, fracturi urma punctiei pleurale, diagnosticul ramane neclar,
perforarea traheei sau a unei bronhii;
decela: costale), Se poate efectua punctie - biopsie pleural!, cu ace
edem laringian si/sau laringo-spasm;
laringita subglotic!; manevre medicale (iatrogen): intubatii prelun- bronhospasm; speciale (Cope sau Abrams) sau biopsie pleural! prin
corpi straini mobili in arborele traheobronsic; gite, traheostomii (urmate de stenoze cicatdceale). hipoxie; toracotomie.
tumori traheaie sau bronsice; In aceste cazuri, endoscopia permite lipotimii, sincope; biopsia pulmonara se practica atunci cand le-
fistule esotraheale sau esobronsice (tusea apare vizualizarea in dinamica a leziunilor, pentru pneumotorax. ziunea intereseaz! parenchimui pulmonar propriu-zis;
in tirapul meselor); urmarirea evolutiei acestora si pentru stabilirea se poate efectua punctia - biopsie transbronsica,
momentului operator. Pleuroscopia
reflux gastroesofagian (msea noctuma produsa prin bronhoscopie.
prin regurgitare si aspiratie traheala); Este o metoda endoscopic!, care vizualizeaza Aduce date valoroase in legatura cu procesele ce
b) Terapeatice inte-riorul cavitatii pleurale, putand fi utilizat! si
hemoptizia, in conditiile unei imagini afecteaza zona peribronsica, plamanul din vecinatale
Se intervine endoscopic in urrnatoarele cazuri: pentru biopsie ghidata. sau ganglionii din zona Dezavantajul consta in faptul
radiologice normale; daca bronhoscopia se face in
timpul sau la sfarsitul bemoptiziei, se poate preciza - corpi straini in cafle aeriene; Indicatii: c! recoltarea se face ,4n orb"'.
si locul sangerarii. tuberculoid, pentru toalet! bronsica, periodic, la examinareafoitelorpleurale, in cazul suspectarii Prin combinarea metodei cu brasajul endobronsic,
15-20 de zile se excizeaza tesutul granulomatos, se unui proces patologic pleural sau cortical, care nu cresc posibihtatile de diagnostic corect.
Hemoptizia este intalnita in:
bronsite; repermeabilizeaza orificiul fistular (in cazul apare pe imaginea radiologica. biopsia pulmonara „d minima" este metoda de
fistulelor gangliobronsice), se efectueaza dilatatii precizareanaturii unui proces pleural sau cortical, explorare eel mai des utilizata. Aceasta se practica
bronsieclazii;
corpi straini; endoscopies ale stenozelor dupa leziuni ulcerative; deja identificat ca prezenta. prin toracotomie minima, efectuata in zona
insuficientd resptratorie acuta, determinant de Prin plenroscopie se pot pune in evident!: radiologic-rnaximlezata. Are avantajul vizuatizarii
traumatisme;
obstructii traheobronsice, supuratii aspectiil celor doua pleure, eventualele aderente, directs aieziunii si a biopsierii tintite. Prin aceasta
procese proliferative;
bronhopulmonare, chisturi hidatice rupte, aspiratii bridele dintre acestea; aspectu] siuusurilor, al metoda se pot investiga toate procesele pulmonare
infarct pulmonar;
ale continutului gastac Sa comatosj etc.; in aceste scizurilor; prezenta leziunilor in parenchinui periferice, pneumopatiile difuze (de tipul fibrozelor
aspergiloza;
situatii se practic! aspirapa traheobronsic! de pulmonar; existenta unei fistule pleurobronsice etc. intersti dale, neoplaziilor difu-zeetc.);
- sindrom bronsitic posttuberculos;
sindrom de obstnictie traheala; in acest caz, urgentil Medlastiiwscopia si mediasiinoiomia biopsia pulmonara poate fi realizaia si imrao-
endoscopia poate evidentia modificari laringo- pdpilomatozd iraheobronsicd, mai frecventa la perator, cu scopul de a stabili operabititaEea
Mediastinoscopia permite explorarea vizuala a
traheo-bronsice congenitale sau dobandite: stenoze cop!i,mairaralaadulti; se practica excizie procesului (in functie de intinderea leziunii).
traheei, a bronhiilor mari, a ganglionilor
congerdtale, prin procese tumorale, corpi straini, endoscopic!, traheobronsici, cu ajutorul unui instrument
48 42
TesteUde explorare junctionaJd - proprietatile elastice ale parenchimului CPT - capacitate pulmonara totals - voiumul de CV - capacitate vital!- voiumul de gaz ce
pulmonar si ale peretelui toracic; gaz continutin plaman la sfarsitui unei inspiratii patrunoe in plaman in cursul unui inspir maximal,
pulmonara a) Testele ventflatiei pulmonare
proprietatile ciiior aeriene; complete; care urmeaza unui expir maximal;
Evaluarea ventilatiej pulmonare presupune:
forta de contraciie a musculaturii respiratorii; CVF - capacitate vital! fortata - voiumul de aer VR - volum rezidual - voiumul de gaz care
l)deteiminarea volwnelorsi a capacitatdorpulmo-
reflexele pulmonare; expiratin cursul unui expir fortat, dupa un inspir ramane in plaman, la siarsiiui unei expiratii complete;
nare statice.
volumeie pulmonare statice. Acestea sunt maximal (astfel, caile respiratorii terminaie se mchid
Acestea sunt determinate de:
reprezentate de: pre-matur) (tabelul 1.7):

48 43
portul dintre variatia de volum pulmonar si variatia - biochimic, prin valorile PaCO,, PaO„ si pH
TMEWU.7
presiunii transpulmonare; aceasta depinde de elasti- sanguin; -.- nervos, prin impulsurile primite de la
Traseul spirografic cu volume mobiUzate si o aMreprezetOare a citatea tesutului pulmonar; receptorii
volumeter si a capacitMbr puhnonare (dupa Comrac, JJJ. si colab.) - rezisfenta la flux-I^ reprezinta suma din plamani, pleura, perete toracic si centri nervosi.
rezisten-telor opuse de caile aeriene sj tesuturile In clinica, reglarea ventilatiei poate fi explorata,
neelastice din structura plamanului, la curgerea aerului. studiindu-se raspunsul ventilator la cresterea CO, si
Capacitate 4) Evaluarea distributiei intrapulmonare a aerului raspunsul la scaderea O,.
inspiratorie Volnm ventilat:
CI F Testarea bronhomotricitdtii
inspirator
de rezerva
VEILS -distributia ventilatiei este evaluata cu ajutorul unor Se face, practic, in cazurile de astm bronsic (desi
metode ce folosesc gaze inerte sau marcate cu izotopi exista sj aite afectiuni respiratorii ce pot duce la
radioacrivi (He, N„ Xe133}; bronhospasm-bronsita cronica astmatiforma, viroze
Volum
CPT Tidal - evaluarea distributiei topografice a aerului respiratorii, expunere la agentj iritanti pentru mucoasa
Capacitatea inspirat urmareste localizarea zonelor de distribute bronsica etc.).
.Junefbnala Volum neuniforma in campurile pulmonare. Bronhomotricitatea este studiata in doua
ieziduala expiratorde ipostaze:
b) Testele perfuziei sanguine pulmonare
iezerva a) cand la un subiecl, in aparenta normal, se
Volum Constau in masurarea presiunii in atrial drept, ven-
suspecteaza astm bronsic; in acest caz, se utilizeaza
lezidual triculul drept, artera pulmonara si capilarul puimonar.
teste de bronboconstrictie sau de provocare. Exists
c) Teste ale schimbului gazos mtrapulmonar, in doua
repaus si la efort tipuri de teste de provocare:
CI - capacitate inspiratorie - volumul de gaz ce - debitele expiratorii maxime intre 25-75% din Acestea urmaresc evaluarea schimbului gazos in provocare specified - raspunsul bronho-constrictor
poate fi inspirat, plecand de la sfarsitul unui expir de CV(r^^75)1intre75si85%dmCV(FEF7J^5),siintre plamani, prin: este obtinut la un anumit antigen;
repaus; 50 si 75% dinCV(FEF5Q75). - masurarea faclomlui de transfer (TL), obtinut provocare nespecificd - masoara raspunsul
CRF - capacitate reziduala functionala - Dependenta acestor indicatori de forta musculara prin masurarea volumului de gaz (0, sau CO) transferal bronhomotor la un agent capabil sa provcace
a individului este mult mai mica; din aer in sange, in unitatea de timp. bronhoconstrictie chiar si la subiecti normali, numai
volumul de gaz care se gaseste in plaman, la
- PEF - debitul expirator maxim de varf ■ TL depinde de: ca la subiectii bolnavi, bronhospasmul survine la doze
sfarsitul unei respiratii normale;
-reprezinta cea mai mare valoare a iiuxului de aer ce suprafata membranei alveolo-capilare; mici de substanta activa, care, la subiectii normali, nn
VTR - volumul inspirator de rezerva - volumul
poate fi generat in cursul unui expir maxim si fortat, grosimea membranei alveoio-capilare; provoaca modificari. Substantele utiiizate sunt .
de gaz care poate fi inspirat, pomind de la sfarsitul
care Incepe din pozitia inspiratorie maxima. ventiiatie si perfuzie ; histamina, mefacolina sau carbacolul. administrate in
unui inspir de repaus.
Ventilafia maximala voluntara (VMV) Se obtine prin cantitatea de Hb din sangele capilar; aerosoli. Testele de provocare sunt poziti ve atunci
VC - volum curent - volumul de aer inspirat sau
determinarea pacientuiui si respire la volumul Tidal - evaluarea globoid a schimburilor gazoase se cind:
expirat in cursul unui ciclu ventilator normal;
maxim, timp de 12 secunde. Scaderea acestuia realizeaza prin determinarea: VEMS scade cu eel putin 15%;
VER - volum expirator de rezerva - volumul
sugereaza existenta unei afectiuni neuromus-culare. -presiunii partialeaO, in sangele arterial (Pa02). Se PEF scade cu eel putin 25%;
maxim de gaz care poate fi expirat, plecand de la Curbelefiux-volum masoara prin recoltarea sangelui arterial, anaerob, prin Rj_crestecucelputin40%.
sfarsitul unui expir de repaus. Se realizeaza prin inregistrarea continua, cu punctie arteriala sau 3a nivelul lobului urechii. Valoarea b) cand la un bolnav cu sindiom obstructiv patent
2) Determinarea debitelor fortate spiro-metrul electronic, a celor doi parametri, in normala variaza, cu varsta, intre 101 si 78 mmHg. se evalueaza componenta reversibila a obstructiei; in
debitele ventilatorii sunt marimile ce evalueaza timpul manevrei de mregistrare a CV inspiratorii si acest caz se utilizeaza teste de bronhodiiatatie.
Scaderea cu mai mult de 10 mmHg fata de valoarea
performanta pompei de aer; expiratorii. lnterpretarea testelor functionate pulmonare
corespunzatoare varstei este patolo-gica.
principalii indici utilizati sunt obtinuti in cursul Au avantajul ca descriu status-ul respiratiei pe Testarea completa a bolnavului presupune mult
expiratiei fortate si maxime; numai in unele situatii saturatiei in O, a sangelui arterial (SaO,) -normal
intregul ciclu respirator. 95-97%; timp
se recurge la determinarea debitelor inspiratorii; si cheltuielj care nu sunt necesarela cei mai mulii
Permit diferentierea: presiunii partiale a CO, in sangele arterial (PaCOJ -
VEMS - volum expirator maxim pe secunda bolnavi
modificarilor obstructive si restrictive; normal 36-45 mmHg;
-volumul maxim de gaz expulzat din plaman in (tabelul 1.8).
obstructiei laringeale si traheale; pH-uiui sanguin - normal 7.35-7,42.
prima secunda a expiratiei fortate. De obicei, spirometria simpla mrnizeaza
obstructiei fixe, de cea variabila a cailor respi-
raportul VEMS x 100/CV - indice Tiffneau este d) Testele reglarii ventilatiei suficiente
ratorii superioare.
de prima important^ pentru a evidentia tulburarea Ventilatia este regiata: informatii, mai ales cele obtinuie prin spirometrie
3) Determinarea proprietatilor mecanice ale
obstructiva
50 a ventilatiei; VEMS variaza (fizioiogic) electronics. 44
aparatului toracopulmonar:
in functie de sex, varsta, maltime si forta muscnlara; Pentru efectuarea screening-ului preoperator se
- complianta pulmonara statica Co reprezinta ra-
de aceea, se calculeaza alti doi indicatori mai fideli utilizeaza spirometria simpla, cu determinarea CVF.
ai obstructiei bronsice;
Testekfunctionak pulmonare

CAPITOLUL II

52 45
BRONSITA ACUTA

Depnilie • tuse iritativa.


Esteoboala a cailor respiratorii, ce Initial, ulterior
secaracterizeazS printr-un sindrom bronsic acut; de productiva, cu sputa
obicei are evolutie de scurta durata, si nu este mucoasa sau
insotita de modificari ra-diologice. mucopurulenta (in
bronsitele bacteriene).
Eliolvgie
• subfebrilitatea
Din punct de vedere etioiogic, bronsitele acute
poate aparea, dar nu
sunt clasificate in:
este obligaforie. B
• Bronsita acuta virala:
dispnee si/sau
este cea mai frecventa;
cianoza apar ahinci
apare in special in anotirnpul rece;
cand se asociaza
virusuri incriminate:
un sindrom
virusuri gripale (A, B), virusuri
obstructiv de cai aeriene
paragripale (3), vifusul sincitial respirator. De
superioare (de ex.
obicei, due la epidemii de bronsita acuta;
crupul) sau de cai
virusul paragripal 3, adenovirusuri,
aeriene intrapulmonare.
corona-virusuri, mixovirusuri, enterovirusuri
in special mici (bronsita
sunt implicate in formeleendemicede bronsita
acuta), dar si mari si
acuta;
medii, arunci cand
virusul paragripal 2, virusul herpetic dau
forme sporadice de bronsita acuta. imervine bronhospasmul
• Bronsita acuta barteriand: (bronsita acuta
- apare, de obicei, in evolutia unei bronsite astmafifoima).
acute virale, prin suprainfectareaacesteiacu flora din • Exarnenulfizic
regiunea orofarirtgiana: pneumococi, alti evidenuai^murmw vezicular
streprococi aerobi sau anaerobi. bactericides, normal, raluri ronflante si
neisserii. bacili Gram negativi. sibilaute, initial, iar ulterior,
• Bronsita acuta chimica: subcrepitante.
- apare prin iritatia cailor respiratorii, prin
ParacHinc
expu-nerea profesionala sau accidentala a acestora
la diverse substante chimice: praf, ciment gaze Examenul radiologic
iritante. fam etc. pulmonar este fara
modificari in bronsita acuta.
Exainerml bacteriologic al Sputei - In bronsitele bacteriene pune in
evidenta flora orofarmgiana - nu se efectueaza decat la pacienti tratati

52 46
sau daca bronsita acuta a aparutin cursul spitalizarii pentru o alia
afectiune.
Examenul vintsologic consta in izolarea virusuM pe eulniri de tesui
sau pe ou embrionat si teste serologice (dozarea anticorpilor antiviral)).
Nu se fac de rutina.
Examenul sdngelui - hemograms poate evidentia leucopenie (in
viroze) sau leucocitoza (in infectiile bacteriene).
Diagnostic pozitiv
Ecuatia diagnostic;* este prezentata printr-o schema (figura 111).
Diagnostic differential
- pneumoniik virale sau bacteriene-febra este mare, starea generala
alteraia, poate prezenta dureie toracica.

52 47
f

Pneumonia atipica cu Mycoplasma pneumoniae inhalare de aer rece; Persistenta acesteia, dupa acest interval, poate - Amoxicilina 1-2 g/24 h, in 2-4 prize.
pune probleme de diagnostic differential, mtrucat imersie m aparece; semnifica debutul unei BPOC sau al unui astm Pentru bolnavii spitalizati, care fac o bronsita acuta,
tabloul de bronsita acuta mascheaza bronsic. pentru cei tarati, cu alte boli cronice, tratamentul se
afectiunearespiratorie de fond. poate face dupa examenul bacteriologic al sputei. 2.
Tratament
Tratament simptomatic si patogenic In faza uscata a
a) Profilactic tusei se pot administra dionina si codeina:
este Insotita de febra, poate fi masca unei alte Mdsuri igieno-dietetice: Codeina 1 cp de 3-4 ori/zi sau
- bolile infectioase virale ce debuteaza cu
afectiuni, cum ar fi: tuberculoza pulmonara, alimentatie echilibrata; Rp: Dionina:
catar al cailor respiratorii superioare sifenomene
cancerul bronsic sau doar un polip bronsic, corp evitarea expunerii la rece. - Codeina aa 0,100 g;
de bronsita acuta - rujeola, varicela, gripa,
strain bronsic ignorat, micoza pulmonara etc; Vaccinarea antigripala in sezonul rece, in special -Aqualaurocoerasi 10g,DSim\ 10 picaturi de
mononucleoza infectioasl
o bronsita cu caractere de boala acuta poate fi de a varstnicilor, copiilor si tinerilor cunoscuti cu 3-4 ori/zi.
AUe probleme de diagnostic al unei bronsite la inceput o bronsita cu etiologie speciala: de mucoviscidoza, a persoanelor tarate cu BPOC. In faza umeda, productiva, se pot utiliza solatii
acute exemplu, bronsita hemoragica spirochetozica; Chimioterapie profilactica (Amantadina, Riman- mucosecretolitice:
- o bronsita care treneaza peste 2 saptamani si/ o bronsjta spasmodic! poate constitui, de fapt, tidina) la aceleasi grupe de bolnavi (prezentate mai Bromhexin (Brofimen) 48 mg/zi, solutie sau
debutul unui astm bronsic. sus), daca se cunoaste virusul ce produce epidemia tablete;
(pentru virusul gripal din gr. A - Amantadina, pentru Mucosolvin (Ambroxol) 20-30 picaturi, de 2-3
virusul sincitial respirator -, Rimanrjdina etc.). ori/zi.
b) Curativ Daca pacientul prezinta febra sau subfebrilitate
Catar al cailor respiratorii
1. Tratament antibiotic se pofadministra antiinflamatorii nespecifice:
superioare - rirrtta, simmta,
Aspirina 2-3 cp/zi;
faringite, angine, adenoidite In bronsite bacteriene sau in cele virale sau
Paracetamol 3-4 cp/zi.
chimice suprainfectate, la cei cu BPOC care fac
Daca bolnavul prezinta sindromul obstructiv se
obronsita acuta.
pot administra bronhodilatatoare:
Tratamentul se face cu antibiotice active pe flora
Eufilina 100 mg de 3 ori/zi;
mse -Mtativa initial; orofaringiana obisnuita:
ulterior, umeda - sputa mucoasa sau mucopumlenta; Salbutamol 8-16 mg/zi, in 2-4 prize;
Eritromicina 1,6-2 g/24 h, in 4 prize sau HermsuccmatdeMdrocortizori 100-200 mg/zi Lv.
examen fizic - raluri bronsice difuze - initial uscare (ronflante, sibi-lante);
Biseptol 160-320 mg trimetropim/24 h, in 2 Mdsuri igieno-dietetice:
ulterior, urnede (subcrepitanle);
prize; umezirea aerului din camera in care sta bolnavul;
examenul sputei - germerd din flora banala orofaringiana;
Tetxaciclina 1-2 g/24 h, In 4 prize; - ingestie de lichide calde (ceai, compot, supa,
examen radiologic - normal;
Durata scurta Evolutie benigna Penicilina G 3,2-4 mil U.IY24 h, in 2-4 prize. lapte) 2-3 I lichid/24 h.
Pentru bolnavii cu BPOC, care fee o bronsita
acuta,
Expunerelarece Iritatie clrimica a cailor respiratorii deoarece germenele eel mai frecvent implicat este
curenti de aer rece; - prat ciment, gaze iritante, firm; Haemophilus influenzae, tratamentul se face cu:
ingestie de lichide reci; - Ampicilina 4 g/24 h, in 4 prize sau

Bolnavol nu prezinta:
alte simptomeresriratorii (junghi);
semne generale - alterarea staiii generale, febra inalta (rareori poate
prezenta subfebrilitate);
semne obieciive de leziuni pulmonare in focar, sindrom de condensare;
mcdificariradiologice;
modificari hematologice semnificative (ieucocitoza crescuta, VSH mult
crescut etc.).

Figitra 77.2. Ecuatia diagnostics


48 ...i
Evolutie, prognostic, complicatii - complicatia eel mai frecvent intalnita este >
reprezentata de bronsitolita acuta, care este mai severa
evolutia este benigna, ducand la vindecare in 7- la adult decat la copil, evoluand cu dispnee ± cianoza; [
10 ziie. In acest caz, prognosticul este bun; - dupa o bronsita acuta, bolnavul poate rarnarie *
evolutia poate fi severa la varstnici, pacienti cu o hiperreactivitate bronsiea aproximativ 4 saptamani.
tarati, cu boli cronice sau in cazul bronsirelor :i
herpetice;

49 ...i
0,44 ± 0,09 si creste pana la 0,52 ± 0,08 la bolnavii b) modificari acute:
GENERALIT
cu istoric de bronsita cronica. Totusi, specifititatea eliberarea enzimelor proteolitice de catre PMN;
ATT Defilade acestui indice nu este foarte mare. cresterea acut! a rezistentei cailor respiratorii,
In caile respiratorii mici se constat!: prin bronhoconstrictie vagal! datorat! stimularii
hiperplazia celulelor cilindrice; receptorilor iritativi din submucoasa.
celule inflamatorii in mucoasa si submucoasa; Studiile recente au aratat ca tinerii fumatori
CAPITOLUL III edem; asimptomatici prezinta obstructie importanta a cailor
fibrozi peribronsic!; respiratorii mici, care insa nu modifica decat foarte
dopuri mucoase intraluminale; putin rezistenta global! a cailor respiratorii (respectiv
hipertrofia musculaturii netede. VEMS sau indicele Tiffheau). Aceasta se
S-a constatat ca stadrile terrninale ale bolilor ob- nrasoaraprin:
BOLILE RESPIRATORII CRONICE OBSTRUCTIVE structive respiratorii implic! obstructie sever!, cu calculul volumului de inchidere (nu e disponibil
sediul in caile respiratorii mici, rezultand astfel o in practica curenta);
bronsiolita. volumul expirator maxim mediu.
In astmul sever s-a observat existenta unei Astfel, acesta este testu] care evidentiaza primele
bronsite descuamative eozinofilice. modificari alemecanicii ventilarorii, reversibile in
cazul intreruperii fumatului in aceasta faza.
Bolile respiratorii obstructive cronice se - dispnee persistent! sau intermitenta Emfizem
2. Poluarea atmosferica
caracte-rizeaza prin prezenta obstructiei cailor Afeetand predominant bronhiolele cu calibrul Se descriu. doua tipuri de emfizem, care coexist!
S-a observat o incidenta crescuta a bolilor
respiratorii, partial reversibila, detectat! spirometric sub la acelasi bolnav, dar cu predominant unuia dintre
respiratorii obstructive in zonete puternic
prin prelnngirea expirului fortat. 2 mm, unii autori folosesc temenii: bronsiolitd ele:
industrializate si urbane.
Qasificarile anterioare au inclus aceste boli in respiratorie sau boala cailor respiratorii mici. emfizem centroacinar - distensia si distructia
S-a stabilit ca factorii poluanti implicati in
carirul sindromului denumit Bronbopneumopatie Bronsita cronica astmatiforma limitat! la bronhiolele respiratorii si la ductele
dezvoltarea si agravarea evolutiei acestor boli sunt:
cronica obstructiva (BPOC), dar actualmente se alveolare, cu afectare usoar! a periferiei acinului. Se
Se caracterizeaza prin: dioxidu] de sulf (SO,);
consider! urma-toarele entitati clinice, descrise in distruge astfel arhitectura normala a acinului, ducand
tuse cronica productiva; pulberi;
cele ce urmeaz! la cresterea spatiului aerian nefunctional iar in
episoade de brohhospasm. dioxidul de azot (NO,) - in srudiu.
Bronsita cronica simpla portiunea periferica colabata scade ventilatia.
Fmfizemul pulmonar emfizem panacinar - distensia si distructia 3. Factorii ocupaiionaii
Este un sindrom caracterizat prin:
Este caracterizat prin dilatarea spatiilor aeriene, intregului acln, cu distrugerea peretilor alveolari si expunere la praf;
tuse cronica sau recurenta, minim 3 luni pe an,
situate distal de bronhiolele terrninale, asociata cu formarea unor saci aerieni de marimi diferite. gaze toxice;
timp de 2 ani consecutiv;
distru-gerea peretilor alveolari. Distrugerea total! a arhitecturii normale a acinului - expunerea la diizocianat de toluen, in jndustria
expectoratie cu sputa de aspect variabil,
mucoasa sau mucopurulent!. conduce la scaderea suprafetei de schimb gazos a materialelor plastice;
Bronhopnenmopatia cronica obstructiva
Este rezultatul expunerii Tndelungate la iritaati (BPOC) plama-nului si la scaderea elasticiiatii pulmonare. - industria bumbacului.
bronsici, la indivizi fara hipeixeactivitate bronsic! Acesttermen este folositpentruadesemna Etiopatogeme 4. lufectiile
Bronsita cronica obstructiva bolnavii cu bronsita cronica obstructiva sj/sau Factorii predispozanti sunt: Smdiile epidemiologies au aratat ca doar infectia
emfizem pulmonar, la care exist! o intricare a celor cu rhinovirasuri are un rol in aparitia bolilor obstruc-
Este terraenul folosit pentru bolnavii cu bronsita 1. Fumatul
dou! entitati, cu predominant uneia dintre ele. tive respiratorii cronice si c! pneumonia virala severa
cronica simpla. la care obstructia cailor respiratorii
Este factorul eel mai frecvent corelat cu aparitia conduce la aparitia obstructiei cronice.
mici a devenit ireversibila, conducand la obstructie Morfopatohgi
bolilor obstructive respiratorii. Modificarile pe care Exacerbarile pot ft de origine bacteriana sau
respi-ratorie semnificativa clinic. Acestia prezinta e Bronsita cronica le produce asupra aparatului respirator sunt: virala.
asociatia:
Se asociaza cu: a) modificari cronice:
tuse cronica sau recurenta, minim 3 luni pe an, 5. Factorii familiali
- hiperplazia si hipertrofia giandelor alterarea miscarilor cililor celulelor epiteliului
timp de 2 ani consecutiv;
mucosecre-toare din submucoasa bronhiilor, respirator, fumatul pasiv;
expectoratie cu sputa de aspect variabil,
exprimata cantitativ prin indicele Reid (raportul inhibarea functiflor macrofagelor alveolare; gazul metan.
mucoasa sau mucopurulent!;
dintre grosimea stramlui glandular submucos si hipertrofia si hiperplazia giandelor muco- 6. Factorii genetici
grosimea peretelui bronsic): valoarea normala este secretoare;

50
Unele smdii au aratat existenta unei Conic Diagnosticul difertnpal acestuia. Nu se administreaza betametazona cand este
predispozttii genetice pentru dezvoltarea bronsitei In forma usoara a bolii apar: Se face cu: prezent bronhospasm semnifjeativ.
cronice la gemeni monozigoti, independent! de alti tuse dupa prima tigara din zi; fibroza chistica; 5. Igiend bronsicd:
factori. expectoratie redusa, mucoasa. Simptomele sindromul cililor imobili; respiratie profunda:
Deficitd sau aisentaalfaj-antirripsinei sunt apar initial doar in anotimpul rece, bronsiectazii localizate sau difuze. drenaj postural;
asociate cu dezvoltarea errrfizemului panacinar. ulterior, o data cu agravarea bolii; acestea apar toata hidrataie;
Nivelul serie al acestui inhibitor al tripsinei este Tratament - expectorante (iodura de potasiu 10-12 picaturi
ziua, cu cantitate mai mare de sputa. De asemenea,
cuprins intre 0 si 0,5 g%, la acesti indivizi. care mai apare: 1. Eliminarea factorilor cauzali: de 3 ori/zi).
sunt homozigoti ZZ sau SS, S si Z fiind genele • wheezing - accentual de clinostatism. - interzicerea fumatului;
raspunzatoare de acest deficit si care transmit - evitarea aitor iritanti bronsici BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OB-
Se pot adauga semne de suprainfeciie STRUCnVA
autozomal dominant Reprezinta 0,5-2% dintre (profesionali). Daca simptomele persists, se
bacterianS: sputa mucopurulenta.
bolnavii cu BPOC. aplica masurile ce Sintagma bronhopneumopatie cronica obstmctiva
Germenii cauzali sunt, de obicei, Haemophilus
Heterozigotii MS sau MZ au valoarea serica a urmeaza. (EPOC) este folosita pentru a desemna bolnavi: cu
influenzae sau Streptococcus pneumoniae, dar,
alfaj-antitripsinei de 0,5-2,5 g%, far! sa se fi 2. Antibioterapie bronsita cronica obstmctiva si/sau emfizem
deseori, examenul de sputa evidentiaza flora
demonstrat alterari pulmonare la acesti indivizi, Indicatie: sputa mucopurulenta. Tratamentu! pulmonar, la care exista a intricare a celor doua
nazofaringiana normal!
care reprezinta 5-14% din populatie. se administreaza 7-10 zile, cu: entitSti, cu predominanta uneia dintre ele.
Daca sputa devine cronic purulenta, atunci se
Fiziopatologie considers ca boala a progresal spre stadinl de Tetraciclina 2 g/zi sau Definite OMS: tuse si/sau expectoratie minim 3
bronsita cronica mucopurulenta. Cotrimoxazol 2 cp de 2 ori/zi sau luni pe an, minim 2 ani consecutiv si reducerea
In bolile respiratorii obstructive se produce o
Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi sau VEMS sub 60%.
ince-fjnire a expiratiei fortate, Aceasta depinde de Examen fizic:
trei factor!: in forma usoara, poate fi normal. AmoxicilinS/acid clavulanic 1 cp de 4 ori/zi. Prevalenta
pe masura ce boala avanseaza, se deeeleaza: Daca nu are eficienta. tratamentul se modifies in
rezistenta intrinseca a cailor respiratorii; BPOC este diagnosticata, de obicei, la indivizi cu
- murmur vezicular accentuat sau functie de antibiograma.
compresiMb^tea cailor respiratorii; varste cuprinse imre 55 si 65 de ani si afecteaza pre-
diminuat; 3. Terapie bronhodilatatoare
elasticitatea puimonara. dominant barbatii, in primu] rand din cauza
- raluri subcrepitante, care se modifica in Seadimdstreazainfonneledebronsjtacamprezinta
Bronsita cronica produce, prin cresterea incidentei crescute a fumatului la acestia.
giosimii peretelui bronsic si a cantitatii de secretii intensi-tate si localizare dupa tuse; bronhospasm, fund utile si in cadrul masurilor de
Emfizemul pulmonar se dezvolta in mica masura
bronsice, o crestere a rezistentei cailor respiratorii - raluri ronflante si sibilante, asociate igienizare bronsica. Preparateie si schema de
la indivizi normali, o data cu inaintarea in varsta, si
si o scadere a compresibflitatii acestora. perioadelor de bronhospasm; tratament sunt descrise in cadrul tratamentului
este frecvent intalnit ca urmare a prezentei factorilor
In emfizem, prin distrugerea arhitecturii acinars, - expirul fortat induce tuse sau wheezing. BPOC.
pre-dispozanti, avand o rata maxima a mortalitatii in
se produce o scadere a fortelor centrifuge radiale, Daca este prezentS obstructia respiratorie 4. Corticosteroid grupul de varsta de 75-84 de ani.
care actioneaza asupra peretilor bronsici, astfel ca, revera- * Indicatie: bronsita astmatiforma refractara la
bila, boinavul se prezintS ca un astmatic, cu tratamentul bronhodilatator maximal. dink
in cursul expirului, se produce un colaps al
bronhiilor. wheezmg si expir prelungit. Cel mai frecvent simptom pe care il acuza acesti
Administrare: Prednison 20-40 mg/zi.
De asemenea, se creeaza un spatiu mort bolnavi este dispneea, accentuatS de efort.
ParacUnic Conduita:
excesiv, ceea ce conduce la scaderea ventilatiei. daca raspunsui este rapid, se scade treptat doza, Unii bolnavi aenza initial alte simptome, cum
■ 1. Examenul de sputa deeeleaza:
Apare astfel un sunt fiziologic, cu hipoxemie cu intreruperea tratamentului dupa 10-14 zile; in caz sunt:
leucocite si flora uzualS;
secundara. de reacutizSri, se administreaza cure scurte de tuse. care poate varia ca severitate;
eozinofilie, in caz de bronsita astmatiforma.
2. Spirometria evidentiaza: cortico-terapie; tuse usoara, matinala sau dupa prima tigara din
BRONSTTA CRONICA SIMPLA §1BRONSITA
prelungirea expirului fortat si volume daca scaderea dozei este urmata de reaparitia zi:
AOTvIATTFORMA
pulmonare normale, in bronsita cronica simpla; simpcomelor, se mentine doza rairiima la care se tuse severa;
modificari care semnifica obstructia cailor obtine raspunsui !a tratament, de preferatin - sputa poate varia cantitatj v si calitaiiv, de
Prevalenta
respiratorii intre acutizari, accentuate in perioadele administrare alternates. la sputa mucoasa, redusa cantitativ, pana Ia sputa
Bronsita cronica afecteaza 10-25% din Se poate adauga un corticoid inhalator, de obicei abundenta, mucopurulenta;
de bronhospasm; acestea apar in bronsita cronica
populatia adulta, in special pe baibatii de peste 40 betametazonS 2-4 pufuri (100-200 mg) de 2-4 ori/zi.
asfmaticS. - wheezing - asociat, de obicei,
de ani. Astfel, se poate scadea ulterior doza de corticoid
3. Radiografia toracia este, de obicei, exacerbarilor infectioase;
Bronsita astmatiforma apare mai frecvent la siste-mic, diminuandu-se astfel efectele adverse ale
normall
varstnici, in special fumatori.
51
- ocazional, astenie fizica si/sau scadere Tipnl A - co predominanta emfizemuliii folosirea muschilor respiratori accesori, cu percutia toracelui evidentiaza hipersonoritate si
ponde* raid; Acesti bolnavi au urmatoarele caracteristici; ridicarea sternului in inspir: micsorarea matita(ii cardiace.
- rareori, simptome determinate de cordul dispnee progresiva de efort; tahipnee de repaos, cu expir prelungit, boinavul Auscullator, se constata:
pulmonar cronic, care este o complicatie a BPOC; tuse putin productive, cu expectoratie si sputa avand aproape permanent buzele intredeschise; murmur vezicular diminuat:
~ edeme: mucoasa; turgescentajugularelorm inspir; expir prelungit;
cianoza; rare episoade de acutizare infectioasa; tiraj intercostal la baza toracelui; raluri sibilante fine, ia sfarsitu! inspiruiui;
fatigabilitate. aspect chnic de „piuk-puffer"; la palparea toracebi se poate decela semnui zgomote cardiace diminuate;
In BPOC, se descriu doua sindroame clinice, in tip constitutional hiperstenic; Haitzer; galop protodiastolic, din cauza insuficientei car-
functie de predominanta bronsitei sau a torace emfizematos: diace drepte.
emfizernului (tabelul HL1).

52
Tipul B - cu ortdoininanta bronsitei edeme asociate aparitiei insuficientei cardiace galop protodiastolic, in caz de insuficienta unda R precoce in V( si V,.
Este caracterizat prin: drepte; cardiac! dreapt!; Diagnostic pozitiv
istoric de ruse productiva, de multi ani, initial rareori, hipocratism digital; ocazional, suflu holosistolic in focarul tricus- Exist! trei criterii dupa care se stabileste
apamtain anotimpul rece, apoi deveiritaperen! si percutia toracelui normala; pidian. dlagnosticul deBPOC:
severa; auscultatia toracelui deceleaza: a) seaderea VEMS-uhti si a raportului
Paraclinic
mari fumatori; murmur vezicular normal sau accentual; VEMS/CV;
a) Examene de laborator
raluri ronflante si sibilante, cu localizare b) persistenta prelungirii expirului fortat in ciuda
dispnee de efbxt aparuta in timp;
mo-dificata de tuse; poliglobulie; tratamentului;
aspect clinic de „blue-bloater";
raluri subcrepitante, in perioadele de hipoxemie (specifice bronsitei cronice); c) excluderea altor boli bronhopulmonare.
obezitate;
acutizare a bronsitei; - eozinofilie - asociata bronsitei cronice astma^
cianoza; Diagnostic diferential
TABELULIIU tiforme.
Tipuri clinicede hoU respiratorii obstructive 1. Astm bronsic vecbi
b) Radiografia toracica
Caracteristid Tipul A Emfizematos Tipul B Bronsitic dispneea apare in access;
Clinic -sex Descrie modificarile specifice celor doua tipuri
- predominant masculin - predominant masculin se pot asocia alte mamfestari atopice:
-vlrsta -fumator -infeqtii -55-75 am -45-65 ani -frecvent clinice prezentate anterior. Emfizem pulmonar.
- dispnee - frecvent - frecvente rinoconjunctivita alergica;
- hipertransparent! pulmonara, predominant in
- ocazional - debut, de obicei, in ampul epi- polipi nazaii;
- debut insidios, lent progresiva, soadelor infecfioase, usoara periferie;
eozinofilie;
severa - diafragme apiatizate si largirea spatiilor
-sputa. - rara, mucoasa - abundenta, mucopurulent! IgE crescute.
intercos-
- scadere ponderal! - deseori marcata - usoara sau absent! variatia VEMS-nlui depaseste 20%;
tale;
- cord pulmonar cronic - de obicei, in stadiul terminal al bolii - frecvent se amelioreaza sub tratament bronhodilatator.
- examen torace - hiperinflatie marcata - teperinflatis usoara - largirea spatiului retrosternal > 3 cm;
- dimmuarea murmurului - raluri siBilarite, ronfknte si 2. Fibroza chisrica
vezicular, rare raluri sibilante subcrepitante - aspect de leziuni buloase, la nivelul bazelor
Radiografie toracica - hipertransparenta pulmonara ± as- - normala sau desen bronhovascular pulmonare. apare un sindrom ernfizematos la varste sub 30
pect buios; cord ink accentual la baze: cardiomesalie Bronsita cronica: deani;
Teste functionate - crescuta -normala sau usor scazuta
- capacitate - aspect radiologic normal in 60-80% dintre se detecteaza absenta/diminuarea drastic! a alfa-l-
. pulmonara totala cazuri; antitripsina;
- volum rezidual - mult crescut - crescut usor modificarea cea mai frecventa este accentuarea detectarea fenotipului ZZ;
-compliant! pulmonara - normala sau user scazuta - mult scazuta
dinamica desenului bronhovascular tn campurile pulmonare asocierea cu ciroza hepatica.
___._£___----------.-------------------- mult scazuta - normal! inferioare;
- elasticitate pulmonara -normal Evolupe
- crescut -normala sau cand apare insuficienta cardiaca dreapta, se
-VEMS usor scazuta Initial; raspunsul la terapia bronhodilatatoare este
- capacitate de - mult scazut! observa marirea hilurilor, de tip vascular.
- in stadiul terminal, hipoxemie usoa- - scazuta mult in repaus variabil, in functie de gradul bronhopasmului.
difuziune - accentual! de efort PaO, 45-60
- hipoxemie cronica ra de repaus c) Teste functionaie pulmonare Boala evolueaza cu seaderea progresiva a VEMS-
mmHg
- hipercapnie cronica - in stadii precoce hipoxemie accen- - frecventa PaC03 50-60 mmHg In primui rand, sunt utile pentru diagnosticarea nlui, cu 50-75 ml/an. Aceasta evolutie poate fi
-presiune arteriala tuata de efort, absent! in repaus
- in repaus - mult crescuta
pulmonara -PaO; 65-75 mniHg
- la efort - sever crescuta BPOC, deci a prezentei obstrucriei expiratorii ca- mcetinita prin excluderea fumatului, aparand astfel o
- doar in stadiile terminale PaCO-35- dintinuare a tusei si a celorlalte simptome.
40 mmHg - normal racieristice, obiectivata prin spirometrie:
- debit cardiac - in repaus - normala sau usor - seaderea VEMS; Exacerbarile periodice apar, de regula, dupa
crescuta - seaderea volumului expirator maxim infectii respiratorii acute, markerii fiind intensificarea
- la efort - moderat crescuta -scazut tusei si a dispneei, uneori insotit! de bronhospasm.
Laborator - hematocrit -35-45% -50-55% mediu. Celelaite teste functionaie descrise in
Aparuta la bolnavi cu BPOC sever, acurizarea poate
| Rdspuns -slab - prezent tabel permit
conduce la insuficient! respiratorie grava, chiar cu
bronhodilatator diferentiereabazei fiziopatologice specifice tipului
rise de exitus.
clinic care predomina, fiind importante pentru
Prin bipoxemia cronica, se mentine
stabihrea con-duitei terapeutice.
vasoconstrictia pulmonara, cu cresterea secundar! a
d) Electrocardiograma preslunii pulmonare si cu dezvoltarea, in timp, a
Este normal! in stadiile initiate ale bolii, ulterior cordului pul-omonar cronic.
refieetand aparitia decompensani cardiace drepte: Prognostic
deplasarea axnloi QRS la dreapta; Supraviepjirea medie variaza considerabil, unii
and! P de tip J* pulmonar"; bolnavi cu valori initiate mici ale VEMS-uhti traind
53 61
chiar 12-15 ani. In general, valorile VEMS-ului sunt un bun factor de prognostic al supravietuirii
bolnavilorcu BPOC:
^
5
1
.

54 61
- ' - VEMS < 700 ml - 2 ani. Factorii de prognostic Mu
prost sunt: cos Impralropium 3- Efect optim
6pufurix4/zi
VEMSmic; olvi Continusrea
V
tahicardie de repaus; n yEfect suboptima tratamentului
E
hipoxemie si/sau hipercapnie severa; (A
M de bela-agomsit 2- Efecl optim
prezentaCPC. mbr
S 6pufiiri 1b3-61i
oxo Contimiarea
Tratament ' Efect suboptima] rraiamentului
l)
> a) Tratament profflactic 20- Adaugare chcoBUna-retard
300-900 mtfzi (nivel seric S-
1. Eliminareafactorilor de rise: 30 Efecl optim
1 12 fig'mi)
- fumat; pica Continuarea
, tratamentului
- factori de mediu si profesionali: ~ poluare; turi Inirenipere
2 Theofilina Efect stiboptimal
- expunere la praf profesional; de Efect optim
1
- factori generic! si constitutionali tratabili 2-3 Adaugare corticosteroid
Contmuarea natamentului, cu
- Prednisco 40 mgfci ^4
{de ex. evitarea obezitatii). ori/ fntrerupere 14zile
scaderea dozei de corticoid pang
1 Corticosteroid la Q-lOmg/Ei sau alteinativ,
2. Vaccinate zi; inhaiator
0
vaccin antipneumococic (cu rape! la 6 ani, -
vezi pneumonia virala);
a
vaccin antigripa! anual; Figura UI.L Regimul standard de tratament bronhodilatator si
n AcetO
" - broncho-vaxom - 1 cp/zi, 10 zile/luna, 3 luni antnnJUmwtor
i cistein reduce volumul sputei, fara alterarea
consecutiv. vascozitatii;
; a - 200 poate induce bronhospasm;
3. Chimioprofilaxie
mg de drenaj postural (vezi si tratamentul TABELUL ffi.2
- tratamentul acutizarilor virale
- 3 bronsiectaziei). Indicatii:
cuAmantadina-in primele 48 h.
V ori/zi. exces de secretii;
4. Evahtam periodica spirometricd
E Efecte mse productive
Se face la pacientii care prezinta factori de rise
M : 2. Terapie bn»Thodilatatoare Pentru
pentru dezvoltarea BPOC: VEMS/CV, care scade
S creste verificarea eficientei tratamentului, se
cu peste 30 ml/an, indica rise de aparitie a BPOC-
= clearan monitorizeaza:
ului.
ce-ui ventilatia;
1 b) Tratament curativ sputei; simptomele;
1 1. Cresterea elimindrii secretiilor (nu lizeaza toleranta la efort;
- imbunatateste starea clinica): dopuril necesarul de medicamente. Medicamentele
5 hidratare; e de bronhodilatatoare folosite actual
administrare de aerosoli cu apa saraia; mucus. sunt inhalatorii si sistemice.
a Rise: a) Bronhodilatatoarele inhalatorii sunt simpati-
n - administrare de raucosecretolitice: comimetice sj anticolinergice (bromura de
i Bromhexin (Brofiroen) 48 mg/zi, solutie ipratropiu), eficienta celor din urma fiind mai mare
; sau ta-blete; in BPOC decat a simpaticomimeticelor (vezi
tabelul HI.2).
Bronhodilatatoare inhakUorii Simpaticomimetice
Efect advers: hipopotasemie.
Anticolinergice
Prdduc bronhodilatane superioara beta-2-
adrener-gi celor.
Bromura de ipratropiu
are efect mai lung;

62 55
- doza uzuala: 2 pufuri de 4 ori/zi (se Tetraciclin re de oxigen pe sonda rtazala, peste I8h/zi. inotrop pozitiv;
dubleazaY ttipleaza in functie de raspuns). a. Indicatii: vasodilatator pulmonar.
b. Bronhodilatatoarele sistemice Teofilind Pa6z < 55 mmHg/SaO, < 89%; • Terbutalind - beta-adrenergic.
c) in repaus;
Produce bronhodilatatie mai mica decat agentii Efect: vasodilatator pulmonar de scurta durata.
Corect la efort;
inhalatori. Actiuni: area Indicatii: In acutizari.
creste ventilatia colaterala; in timpul somnului;
alterar Administrare:
creste functia muschilor respiratori; flor - hipertensiune pulmonara sau cord pulmonar
I creste clearance-ul mucociliar; fiaolo cronic;
injectabila;
aerosol (vezi tratamentul bronhodilatator);
creste sensibilitatea centrului respirator; gice tulburari neuropsihice;
secun oral.
scade inSamatia bronsica. policitemie. Doza:
dare 2-41/rnin. • Diuretic
3. Tratament anliinflamator
I. Scop: obtinerea unei SaO, > 90 mmHg. Indicatii: tn CPC decompensat.
Carticosteroizii
Hipoxemi Reevaluarea necesitatii administrarij continue • Flebotomie
Se folosesc doar ca ultima terapie, ia doza cea
mai mica 3a care se obtine raspunsul optim a- de O, se face prin masurarea gazelor arteriale dupa Indicatii: in acutizari cu HT mult crescut
administra 1,3 sau 6 luni de terapie. (HT>60%), in ciuda oxigenoterapiei.
terapeutic.
4. Antibioterapia 2. Cordul pulmonar cronic Poate imbunatati simptomele neurologice. 3.
Este necesara in perioadele de acutizare, Oxigenoterapie; Hipercapnie - este bine tolerata;
utilizandu-se antibiotice cu spectra larg, in dozele Digoxin doar daca coexista IVS; scaderea secretiilor;
uzuale: Ampicilina, Amoxicilina, Biseptol, Teofilind. bronhodilatator;

62 56
corectarea tulburarilor meiabolice; bolii,
stimulante respiratorii; acestea constdnd in:
acetazolamida. cresterea VEMS-ului cu eel putin 20%, imediat
Ultirneie dou! se admimstreaza doar in dupa administrarea unui bronhodilatator sau dupa mai
bipercapnia acuta. multe zile de tratament bronhodilatator sustinut;
Se evita administrarea de narcotice, sedative, daca se constat! wheezing si/sau raluri sibilante;
trancMlizante. eozmofilie in sange sau sputa;
CAPTTOLLL IV
d) Opiiinizarea capacitatii functionaie - semne evidente de atopic:
De asemenea, se va face evaluarea radiologica Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae;
istoric de „febr! a fanului"; pulmonara Ia fiecare acutizare infectioasa a bolu
1. Exercifml fizic Pneumonia cu Coxiella burnetii;
IgE serice crescute; sau decompensare a functiei respiratorii sau
Are ca scop imbunatatirea tolerantel la efort Se 11 Pneumonia cu Chlamydia trachomatis;
teste alergice pozitive; cardiace.
recomand! ca efortul fizic sa fie crescut progresiv. Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae;
- asociereacupolipinazali saurinit!vasomotors. Se In caz de acutizare, se va institui tratament
2. Gimnastica respiratorie Pneumonia virala;
administreaza Prednison 20-40 mg/zi, asocial antibi-otic, iar daca bolnavul nu poate fi tratat in
Uimareste antrenarea muschilor respiratori, Pneumonia cu fungi.
cu terapie bronhodilatatoare in doze maxime. ambulator (nu r!spunde la tratament cu antibiotic,
pentru imbunatatirea ventilatiei.
Aprecierea rezultatelon detenorarea -.g marcata a functiei respiratorii si/sau Pneomonii intraspitaiicesti
e) Alte tipari de tratament daca VEMS-ul creste cu peste 20%, atunci se scade cardiace ete.), se. va recomanda soitalizarea Pneumonia cu bacili Gram negativi;
1. Coreclarea deficitului de dfa-1-antitripsina. treptat doza de corticoid, pan! la doza minima de acestuia.
Pneumonia cu Staphylococcus aureus;
hdicatie la pacientii cu deficit de alfa-l- mentinere a efectuM, la fel ca in bronsita astmatica;
Pneumonia cu Strepcoccus pneumoniae;
antitripsina. daca VEMS-ul nu creste semmficath', seintreru- 5j
pe corticoterapia, cu seaderea treptat! a dozei. ^ Pneumonia cu Haemophilus influenzae.
Se administreaza concenrrat de alfa-l-
antitripsina Tratament de intretinere -
<q
i.v. bisaptamanal, saptamanal sau lunar
2. Tratament chirurgical Daca nu se obtine un raspuns favorabO la terapia 1
* Bulectomie bronhodilatatoare, se instituie o terapie asociata: 1
hdicatie: la pacientii cu bule mari de emfizem, - bromura de ipratropium aerosol; i
+ 4
care comprima parenchimul pulmonar normal.
- beta-adrenergic aerosol; j
• Transplant pulmonar
-f-
Indicatie: la pacientii cu emfizem in stadiul termi- GENERALTTATI
- teofilina oral. Aceasta asociatie se
nal. De obicei, se practica transplant^ unui utilizeaza si pentru prevenirea episoadelor de DefinUie
singurplaman. Prognostic: supravietuirea dupa 3 bronhospasm. Tratamentnl cxacerbarilor Const! in:
Pneumonia este inflamatia acut! a JPneomonii la imiinodeprimati Pneumonia de
ani depaseste 75%. antibiotice;
bronhodilatatoare; parenchimului pulmonar distal de brormiola aspiratie
Conduita terapeu&ca
corticoterapie (uneori); terminala, care afecteaza: bronhiola respiratorie,
Tratament initial ductele ajveolare, sacii alveolari si/sau alvsolele.
tratamentul tulburarilor functionaie: ■ Cdi de infectie:
Toti bolnavii cu BPOC trebuie considerati hipoxemie; Oasificarea etiohgicd apneumonfflor 1. inhalare de agenti microbieni prezenti in aer;
initial cu potential de reversibilitate a bolii. hipercapnie;
1. Primele manevre terapeutke sunt: 2. aspiratia agentilor microbieni din naso- si oro-
decompensarea cardiaca dreaptl Pneumonia extraspifaUcesti
evitarea fumatului si a altor kitanti; faringe (calea principal! de infectie).
llrmdrirea in teritoriu abolnavum cu BPOC Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae;
terapie bronhodilatatoare; Flora orofaringiana uzuala
Medicul de familie va face educatie sanitara, Pneumonia cu Streptococcus pyogenes;
masuri de igiena bronsica;
Pneumonia cu Staphylococcus aureus; Cele mai multe pneumonii sunt provocate de
antibiotice. daca sputa este mucopurulent!. expHcand bolnavului masurile de profUaxie a bom, i
Pneumonia cu Neisseria meningitidis; aspirarea fiorei orofaringiene, care consta dintr-un
Ulterior, medicatia se ajusteaza in functie de cum sunt: intreruperea fumatului, schimbarea locului
-de munca, in caz de expunere ia factor! de rise Pneumonia cu Haemophilus influenzae; complex de germeni aerobi si anaerobi:
evolutia bolii si de raspunsul la tratament
profesionaii, evitarea obezitatii etc. - S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, N.
2. Daca nu rdspunde la mdsurile prezentate Pneumonia cu Klebsiellam pneumoniae;
Bolnavul va fi evaluat periodic prin efectuarea meningitidis pot cauza pneumonia prin aspirare in
mai Pneumonia cu germeni anaerobi;
spirometriei la 6 luni -1 an, observandu-se dac! exista alveole.
sus, se poate initia corticoterapie, cu conditio ca Pneumonia cu Legionella pneumophila;
bolnavul sd prezinte semne de reversibilitate a rise de evolutie a BPCO. Pneumonia cu FranciseUa iularensis;

64 57
Anaerobii sunt patogeni slabi, astfel ca produc • Serie ccniditiicarealtereazafunctft^ raluri subcrepitante, din cauza acumullrii secre-
infectia doar atunci cand sunt aspirati in cantitate Neutrofilele - fagociteaza si omoara agentii hipoxie, anemie, edem pulmonar, viroze tjilor din caile respiratorii.
mare. infectiosi; respiratorii. La unii bolnavi examenul fizic poate fi normal, in
Coiiformii, cum sunr: E. coli, Klebsiella, Pro- Limfocitele actioneaza in cadrul imunitatii umorale ciuda imaginii radiografice cu modificari tipice
Manifestari ctinice
teus, sunt rareori intalniti in orofaringele adultului si celulare. pentru sindromul de condensare.
sanatos, fiind intalniti doar in conditii manevre • Conditiifavomante • Simptome majore: La bolnavii cu pneumonie prin mecanism de
invazive in sfera respiratorie sau in boli cronies, 1. Altemrea constientei - permite aspirarea secre- - tuse productiva cu sputa mucoasa, mucopuru- diseminare hematogena se poate evidentia focarul
care afecteaz! imumtatea organisrnului. tiilor orofaringiene: A infectios primar.
Transmitere pe cale hematogend a agentului aicoolism; lenta sj/sau hemoptoica; Alte semne si simptome pot aparea ca urrnare a
infectios de Ia un focar infectios aflat la distant!. traumatisms craniene; - febra; bacteriemiei, cu punct de plecare din focarul pneu-
Transmitere directa, prin contiguitate, de la un fiison uriic, solemn (la debut); ,1 -- jungbi
accidente vasculare; monic, producand infectii la distanta:
focar infectios dir. vecinatate sau prin plaga pene- anestezie generala; toracic; meningita;
trant!. dispnee.
supradoze medicamentoase; artrita septica;
boli cerebrovasculare; ■ Simptome extrapulmonare:
Mecanisme de aparare pulmonara leziunile pustuloase cutanate.
- confuzie, dezorientare (pot predomina, chiar
Reflexul glotic - inehide glota. varsta maintata (deprimarea reflexelor de tuse si
cu ^] Examenek paraclimce
Tusea - declansat! prin iritarea mucoasei glotic).
absenla semnelor si simptomelor pulmonare, mai Exameneie de laborator
traheaie si bronsice. 2. Respiratie superpciala - cu tuse ineficienta:
durere, in traumatisme toracice sau de abdomen ales • Gazele sanguine:
la varstnici, alcoolici sau la cei cu neutropenie). hipoxie (din cauza suntului dieapta-stanga de la
superior;
astenie fizica. in: Istoricul bolii este important pentru a preciza: nivelul zonei de condensare pulmonara neventilafa);
3. epitehul mucociliar - care tapeteaza mucoasa debutul brusc sau gradat; alcaloza respiratorie (prin hiperventilatie, ca
malnutritie;
respi- frisonul de debut al bolii; urmare a hipoxiei).
boli neuromusculare;
ratorie de la laringe pSna la bronsiola terrmnala —» durerea toracica - junghiul toracic", descris in • Cresterea reaclantilor defaza acuta
deformari ale toracelui (cifoscolioza);
traos- regiunea condensarii pulmonare; - leucocitoza cu neutrofilie (in pneumoniile
boli obstructive pulmonare severe.
amptomeleaseraanatoarelaaltimem^
porta raaterialul inhalat dinspre carle respiratorii 3. Intubarea endotraheala sau traheostomia - bacteriene) sau leucopenie (in cele virale);
expunerea recenta la frig.
mici elimina inchiderea glotei si tusea eficienta. VSH crescut;
spre cele mari, de unde este eliminat prin: Examenulfizic fibrinogen crescut;
expectoratie; I Semne generale: OL^CX,, globuline crescute.
deghititie. - febra; Radiografia cardiopulmonard .Se descriu trei tipuri
4. Sistemul imun 4. Tulburarea transpottuhii mucociliar: ,| transpiratii. .4 Examenul cordulw: de imagini radiologice, in functie de agentul
•Local alcool; |: :
\
a) Imunoglofaulinele infectios.
fumat; J tahicardie. Tj Examenul aparatului respirator:
IgA, in concentratii crescute la nivelul varsta maintata; f, 1. In pneumonia alveolara - specifica pneumo-
tahipnee; eocului.
rmicoasei cailor respiratorii superioare, protejeaza - convalescenta virozelor respiratorii (necroza si i
impotriva infectiilor virale; descuamarea epiteliuiui traheohronsic); J Aspect radiologic: condensare nesegmentara,
IgG, in concentratii crescute la nivelul mucoasei - obstructii endobronsice: 1 omogena, cu bronhograma aeriana.
cailor respiratorii inferioare, are urmatoarele - tumori; | 2. Bronhopneumoma - specifica stafilococului.
actiuni: - ampliatii diminuate pe partea afectata; Aspect, radiologic: opacitati nodulare, uneori con-
- corpi straini. J;
- matitate la percutia zonei afectate, cauzata de fluents, diseminate in ambele campuri pulmonare.
aglutineaza si opsonizeaza bacteriile; ■ J. Cresterea vascozitatii mucusului: J
condensari pneumonice sau de exsudatului pleural;
activeaza C; fibroza chistica; :4
- auscultator:
chemotactic pentru granulocite si macrofage; bronsita cronica. it
rnurmurul vezicular este inlocuit de suflu iubar
neutralizeaza toxinele virale si bacteriene; Colonizarea arborelui traheobronsic cu flora . ?;|
sau de respiratie sufianta la debutul bolii, din cauza
lizeaza bacteriile Gram negative. abundenta, in bronsita cronica (Pneumococcus, 3. Pneumonia inierstitiald-specifica vimsurilor si
condensarii pulmonare din jurul bronhiei;
Macrofagele alveolare - fagociteaza si eHmina Haemophilus influenzae). 'js Mycoplasmal pneumoniae.
raluri crepitante in zona condensarii
agentii infectiosi. Imunodepresia ,{| Aspect radiologic: opacitati lineare sau/si
pneumonice, aparute din cauza exsudatului
Secretiile care tapeteaza suprafata alveolara SIDA; |, reticulare, hilifuge, uni- sau bilaterale. Rareori, pot
alveolar, care se inmultesc dupa tuse;
-stimuleaza functia fagocitara. boli hematologice; aparea macro-noduli confluent!.
64 58
Diagnostic eUologic ' provocarea tusei prin nebulizarea unei solupi saline ~ culturi. • Toracenteza
in faringele posterior (nu se efectueaza coloratii pentru Rezultatul culturilor este fumizat in eel putin Este indicata in situatiile in care apare un revarsat
Examenul sputei
germeni anaerobi, din cauza contaminarii inerente cu 24-36 h. pleural, putand identifica agentul infectios. 'Alte
Criterii de valabilitate a examenului de sputa:
5ora anaeroba orofaringiana); • Biopsia pulmonara culturi:
leucocite peste 25/rrrm2 (camp);
aspirare transtraheala (cu un cateter introdus prin Este indicata mai ales pacientilor din leziunile cutanate;
celule epiteliale scuamoase aglutinate;
membrana cricotiroidiana); imiraodeprimati, avand avantajul ca stabileste din lichidul cerebrospinal;
macrofage alveolare prezente.
aspirare transtoracica (cu un ac spinal), dar cu mare diagnosticul cu acuratete. din exsudatul intraarticular.
Daca nu sunt mdeplinite aceste condifii, este eel
rise de pneumotorax; • Hemocultura • Teste serologice
mai probab'd ca produsul examinat. safe saliva.
5. aspirare prin bronhoscopie. Poate identifica agentul etiologic in cursul bac- Sunt indicate in situatiile in care se suspicioneaza
Tehnici de recoltare a sputei:
Examenul bacteriologic al sputei se face prin: teriemiei (din rimpul frisonuliu sau ascensiunii infectia cu urmatorii germeni:
de obicei. sputa se recolteaza dupa un episod de
- frotiu, care se coloreaza specific pentru identifi- febrile). - Mycoplasma pneumoniae;
tuse intensa;
carea agentului microbian;

64 59
TABELULN.2
CoxieUa burnetii; liemoleucograinacxmpleta^cufomiulaleucocitar
Legionella pneumophila; a Pneumonii acute extraspUaUcesii newmplkate
Francisella tul&rensis; gaze arteriale;
virusuri. examen de sputa;
■ Imunofluor&scenta radiografie toracica.
Indicata, de exemplu, in infectiile cu L pneumo- Agentul antimicrobian se alege in functie de
phila. aceste investigatii.
1. Tratament specific
Tratament
Daca etiologia pneumoniei este incerta (examen
* Principii de tratament
de sputa neconcludent), se administreaza un agent
a) Pacientii cu forma usoara sau moderata de antimicrobian in functie de circumstantele clinice
boala Se trateaza in ambulator. Se (vezi tabelul IV.l).
monitorizeaza prin: De asemenea, este important sa se conduca
hemoleucograma;
terapia Tn functie de prezenia sau absenta
radiografie toracica; TABELUL IV 3
complicatiiior (vezi tabelele IV. 2, IV. 3 si TV. 4).
examen de sputa. /. Pneumonii acute extraspUalicests complicate
Tratament specific
Agentul antimicrbbian se alegein functie de
aceste investigap'i.
Daca etiologia bolii este incerta, se
adimnistreaza Eritromicina propioml - oral 500 mg
Ia 6 b, 7-10 zile. Aceasta actioneaza atat impotriva
pneumococului si mycoplasmei pneumoniae (cele
mai frecvente cauze de pneumonii), cat si impotriva
unor germeni anaerobi.
2. Tratament supottiv
hidratare orala;
analgezice pentru durerea toracica;
antitusive in caz de tuse neproductiva. Evaluare
dupa 6 saptamani - radiologic.
Daca nu s-a evidential rezoluiia imaginii
pulmonart se practica bronhoscopie, existand
susniciunea unei obstructii bronsice.

b) Pacientii cu forma severs de boala Se


trateaza in spital, in caz de:
dispnee severa, liipoxie;
empiem;
focare infectioase extrapulmonare;
bolipreexistenteimportante (cardiace si
pulmonare);
- delir (se face punctie lombara pentru a
exclude o meningita);
cazuri sociale.
Monitorizare prin:
fiemoculturi (doua);

60
68
TABELULN.2
Context epidemiologic si clinic Antibiotic de prima mtentie Variante
Pneumonii acute alveolare si alveolo- Penicilina G sau Amoxicilina Ceftriaxona sau GHcopeptid
mterstifiale cu manifestari sau Mezlocilina, Etitormdna OfLoxacina sau
extrapulmonare 4-/-Rifampicina Ciprofloxacina
Suspichine sau rise de infectie cu HTV Cotrimoxazol Lomidme sau Dapsona

61
68
TABELULN.2

TABELULN.l TABELULIV.4
Administrarea agenUhr anamicrobieni Pneumonii acute intraspitalicesti

62
68
TABELULN.2

Circumstante Agent infectios probabii Agent antirnicrobiarj


Sputa greude Pneumococ Germeni anaerobi Perfldiina 2,4 mil ui/zi i v. -
obtinut/neconcludenta variante: CbridamicM 300 mg la 6 h
Lv. Cefazolina 500 mg la 8 h iv.
Bitomicina 1 g la 6 h lv.
Abuz de medicamente Pneumococ Staphylococcus C^acilina 8-12 g/zi i.v. Nafdlina 8-
Pneumonie postvirala aureus 12 g/zi - variante: Vancomicina2
g/zi i.v, Cefalotm 8-12 g/zi iv.
Bronsita cronica H. influenzae Ampidlioa 2-6 g/zi i.v. - variants:
preexistenta Tetradclina 2 g/zi i.v. Qoramfenicol
2 g/zi i.v. Cefamadol 2 g/zi i.v.

63
68
TABELULN.2
Context epidemiologic Antibiotic de prima mtentie Variante
BPCO Ceflazidine sau imipenem Ofloxacin sau Ciprofloxacin +
Pneumonii reddivante + Amikacina Amikacina
Mucovisddoza Interventii
chirargicale Varstnici
Tratament imunosupresiv Intubatie
Traheotomie Ventilatie asistaia
Cateter venos profund Hemodializa

64
68
2. Tratament suportiv Chiar de la debutul bolii, poate aparea • Debutul este, in general, brusc, cu: Ocazional, poate evolua spre fibrioza,
a) Tratamentul pneumoniei: bacterieinie tranzitorie (in 20-30% dintre cazuri), - frison unic, solemn, urmat de ascensionarea evidentiata radiologic prin persistenta infiltratului
- repaus la pat; aceasta fund, de altfel, un factor de prognostic prost rapida a temperaturii (39-40° C). pulmonar, dupa luni de zile de la vindecarea clinica.
- hidratare oralS si/sau parenterals in caz in evolutia bolii. • Ulterior, apar: In cazul evolutiei fatale, apare sindromul de
dedeshi-dratare; Infectia se poate extinde: junghi toracic; detresd respiratorie acuta a aduliidui, insotit de
corectarea diselectrolitemiilor; a) prin bacteriemie - la nivelul meningelui, tuse productiva, cu sputa „ruginie"; complicatii supurative:
adrninistrare de oxigen umidifiat; articu-latiilor, peritoneului, endocardului; facies vultuos; erapiem;
analgezice pentru durerea toracica; meningita;
b) direct, la: - pericard; - pleura. herpes labial;
expectorante. endocardita etc.
Evolutia naturalS este spre vindecare, si polipnee;
Monitorizare - in plus, fata demonitorizarea coincide, de obicei, cu aparitia anticorpnor specifici -- cianoza usoara; CompUcatii pulmonare
formelor usoare si medii de pneumonie, se in circulatie, fiind insotita de scaderea brusca a - distensie abdominala, greata, varsamri. a) Atelectazia puimonara:
urmSresc: febrei, fenomen numit „crisis". persista dispneea; \
La examenul obiectiv al toracelui, se constats:
- semnele vitale: alura ventriculara, tensiunea reapare durerea pleuritica;
arteriala, frecventa respiratorie etc.; Morfopatologie Sindrom de condensare radiologic, apare aspectul caracteristic de
debitul cardiac - prin sonda Swan-Ganz; Pneumonia poate fi: a) cu bwnhie libera: opacitate cu margini concave, cu retractie
diureza. segmentarii; vibradi vocale accentuate; costala si. eventual, mediastinals.
b) Tratamentul complicatiilor (daca apar). lobara; matitate la percujia zonei afectate; b) Abcesul pulmonar (apare rareori):
multilobaia; initial,murmurvezicmardiminuat,ulterior, suflu febra persistenta;
FORME EHOLOGICE DE PNEUMONII rareori, poate lua forma bronhopneumoniei. tubar sau respimtie suflanta; sputa abundenta, purulenta, fetida;
Pneumoniile extraspUaticesti Procesul inflamator evolueaza in 4 stadii: bronhofonie ?i pectorilocvie; radiologic, se evidentiaza una sau mai multe
1. de congestie, caracterizat microscopic prin: raluri crepitante. cavitSti, cu sau fSra nive] hidroaeric.
1. Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae
-'alveole ce contin: germeni, celule descuamate, b) cu bwnhie obstruatd: c) Pleurezia:
Este cea mai frecventa pneumonie bacteriana,
rare neutrofile; vibradi vocale diminuate sau abolite; apare la aproximativ 50% dintre cazuri, fiind
debutand dupa o infectie a cailor respiratorii
capilare dilatate; matitate; asociatS cu: tratament tardiv instituit si bacteriemie;
superioare.
perefi alveolari ingrosati. murmur vezicular abolit de obicei, lichidnl pleural este steril si
Exista aproximativ 84 de tipuri serologice de
2. hepalizatie rosie, caracterizata microscopic Daca apare revarsat pleural, la examenul obiectiv seresoarbe spontan in 1-2 saptamani.
pneumococ, insa tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 si 23 se detecteaza: d) Empiemul pleural:
prin:
produc majoritatea pneumoniilor cu pneumococ la vibratii vocale diminuate; apare foarte rar (1%);
alveole ce contin: germeni, fibrina, neutrofile,
adulti, tipul 3 fund eel mai agresiv. matitate la percutie; clinic, persists durerea pleuritica si febra, cu
eritrocite;
Patogenie septuri alveolare cu edem, infiltrat leucocitar, diminuarea sau abolirea murmurului vezicular; semne clinice de revarsat pleural;
frecamra pleurala. toracenteza evidentiaza exsudat cu cantitate
Pneumonia apare, de obicei, in zonele in care se ■eritrocite, germeni.
mare de fibrina;
colecteazamai usorsecretiile aspirate in timpul Macroscopic, se aseamana cu ficatui - are Evolutie
- netratat, evolueaza spre pahipleurita. Rareori
somnului din orofaringe, respectiv in lobii: consis-tenta crescuta si culoare rosie-bruna. Earn tratament se poate coraplica cu fistulizare in organele
inferior drept; 3. hepalizatie cenusie, caracterizata prin infiltrat Pneumonia pneumococica este o boala autolirai- vecine sau la tegumente, sau cu abces cerebral.
mijlociu drept; masiv de PMN, cu Hzafibrinei si tata, asadar evolueaza spontan spre vindecare, daca
inferior slang. fagocitareagermenilor nu apar complicatii grave. Astfel, dupa7-10zile, se CompUcatii cardiace
La adult, leziunea puimonara este segmentara si eritrociteior. produce remisiunea simptomatologiei, fie brusc, „in Pericardita:
sau lobar! Reprezinta inceperea procesului de rezolude a crisis" (afebrilitate, imbunatatirea starii generale) -
La copii si bStrani predominS forma leziunii. fie progre-siv- Jnlizis".
bronhopneu-monica. 4. de rezolutie, cu refaeerea structurii normale a Sub tratament aparemaialeslapadentucareauevoluatcuempiem.
Depasirea raecnnismelor locale de aparare plarnanului. Dupa 12-36 h de la institnirea acestuia, simpto-
mele incep sa se remita, febra disparand dupa Infectii metastatlce
conduce la difuzarea germenilorin ganglionii CUmc
ILmfatici hilari, si apoi, prin ductul toracic, in aproximativ 4 zile. a)Artrita:
• De obicei, boala este precedata de o infectie a Vmdecarea pneumoniei se face cu restaurarea apare mai ales la copii;
drculatia sistemica.
cailor respiratorii superioare. completi a arhitecmrii normale a plarnanului. afecteaza una sau mai multe articulatii.

70 65
b) Endocardita bacteriana acuta: - uzual - 1,2-2,4 mil. UI/zL de obicei c) Cloramfenicol - 2 g/zi i.v. (se indica doar Tn neutropenia;
- clinic, apar: sufluri cardiace patologice, sple- fractionata in 2 sau 4 doze (la 12 h sau la 6 h). caz
:
jg prezenta altor boli (cardiace sau pulmonare);
nomegalie, semne de insuficienta cardiaca. Conduita: de meningita pneumococlca). varsta inaintat! sau mica;
c) Meningita acuta: initial, este de preferat sa seinceapa cu tratament complicatifle extrapulmonary;
* Tratamentid complicafiilor:
parenteral, pentru a asiguraun nivel serie aparitia socului;
clinic, apar semne de iritatie meningeal! Reus 1. - revarsat pleural;
corespunzator de antibiotic. La bolnavii in soc sau infectia cu serotipul 3 al pneumococului;
-empiem.
parotitic cu insuficienta cardiaca, se prefer! administrarea pe instituireatardivaaterapiei;
Tratamentui specific obisnuit al pneumoniei.
distensie si durers abdominala; cale i.v. rezistenta la penicilina;
ulterior, in caz de evolutie favorabila se trece la 2. - meningita;
absenta zgomotelor abdominale. - imunizareaanterioaracuvaccinantipneumococic
administrarea orala: endocardita; polivalent.
Sindrom icteric - Penicilina V 250-500 mg la 6h. Variaine de artrita. .?! Penicilina G - 18-24 milVzi (de
Profuaxie
Cauze: an.tibioterapie exemplu 2 mil. la
In caz de: 2hi.v.) Se realizeaza prin administrarea vaccimdui antipne-
defidtdeG-6-PDH;
hemoragie intrapuimonara; - alergie la peniciline sau Tratamentui specific alternativ este reprezenfat umococic polivalent. •Protectie: 79%; • Indicatii:
hemoliza. - rezistenta la peniciline (CM peste 1 mcg/ml), de: [3, copii peste 2 ani;
Cloramfenicol - 1 g, 6 h i.v. adulti cu rise crescut de infectie cu pneumococ:
se poi utiliza:
Examem de laborator 1. Erifmmicina persoane cu boli cronice cardiace si pulmo-
2. Tratamentui suportiv nare;
I. Examenul de sputa - evidentiaza: Doza:
• Tratamentui pneumoniei: persoane cu disfunctii splenice;
polimorfonucleare; oral - 500 mg la 6 h;
repaus la pat; ■-'! boala Hodgkin;
coci Gram pozitivi, izolati sau perechi. parenteral - 500-1.000 mg la 6 h i.v.
oxigenoterapie; leucemie cronica limfocitara;
Se pot tipiza direct pneumococii prin tehnica Torusi, a fost observata o crestere a rezistentei
monitorizare: - semne vitale; mielom multiplu;
Neufeld (cea mai utilizata) sau prin pneu-mococului la eritromicina.
2. CefaJospar'me de generatia i
- diureza: diabet zaharat
contraimunelectro-foreza (CE}.
Desi au configuratia molecular! putin diferita hidratare; -SIDA;
2. Hemocultura - poziti vain 20-30% dintre
cazuri, fata de peniciline, reactiile incrucisaie de tip alergie corectarea djseleetjolitemiilor; ciroza;
in prima zi. cu penicilinele au fost totusi observate in prccent - analgezice, pentru ameliorarea durerii aicoolism;
3. Hanoleucograma mic. De -i pleuritice insuficienta renala;
leucocitoza; aceea, se evita administrarea lor §i a altor fe si imbunatatirea respiratiei. - pacient cu transplant de organ si alte conditii
leucopenie 0a bolnavii cu bacteriemie); lactaraine la A Este de preferat evitarea utilizarii antipirinelor, de imunosupresie.
- ocazional, se pot evidentia pneumococii in pacientii cu istoric de reactie alergie! de tip I la care Revaccinarea este recomandat! dupa 3-5 ani:
interiorul granulocitelor (prin cotoratia Wright). peniciline. ar impiedica evaluarea corect! a evolutiei bolii. varstnicilor;
Cefalexin - oral - 500 mg la 6 h. s altor grape de rise.
Radiografia puhnonara Tratamentui complicatiilor:
Cephalotin - parenteral - 500 mg la 6 ore i.v. ~j instalare de sonda nazogastrica, in caz de ileus; 2. Pneumonia cu Streptococcus pyogenes
evidentiaza opaciiate omogena, segmental! sau
lobar!, cu brormograma;
Cefazolin - parenteral - 500 mg la 8 ore iv. "f\ Se intalneste rareori si mai ales ca o complicatie
examenuldeprofilevidentiazalocalizareaexacts a
Clindamicind I drenaj pleural, in caz de empiem; " Aa unor viroze, cum ar fi gripa, rujeola, rubeola
Doza: X drenaj al lichidului intraarticular,in cazde varicela.
infi] tratului pulmonar si, in 30% dintre cazuri,
existenta unui revarsat pleural. oral-300mgla6h; f artrita; De asemenea, a fost descrisa la tinerii militari,
parenteral - 300-600 mg la 6-8 h, i.v.I drenaj pericardic, in caz de pericardita cu cea mai mare epidemie avand loc in timpul celui de-
Tratament Tratamentui de inlocuire a penicilinei, Tn caz de al doflea razboi mondiai.
tamponade cardiac!.
1. Tratamentui specific - se mentine eel putin 5- re- £ Acrualmente, este intaHnita mai ales la femei, in
Prognostic
7 zile, si inca 2 zile dupa disparitia febreL zistenta malta a Pneumococului (CM peste 2 decada a doua sau a treia de viata.
• Tratamentui pneumoniei: Mortalitateaeste:
mcg/ml) |■ Morfopatologie
Penicilina G - este medicamentul de prima 25% la cazurile netratate;
se face cu: -'.i.
5% la cazurile tralate. Cei mai adesea imbrac! forma bronhopneumonica.
intentie (rezistentapneumococului lapenicflina fund
de aproxi-mativ 2%).
Eritromicina; £j Factori de prognostic negativ sunt: Ocazional, se prezinla ca o pneumonie loboiara, cu
Vwxomicina - 1 g/zi i.v.; prezenta bacteriemiei; abcedare.
Doza:
afectarea multilobara; chide
70 66
-debutul este brusc; Caracteristica este aparitiarapid! si rapid Hemocultura - bacteriemia este intalnit! in 10- mediastinita:
-simptomele majore sunt progresiva a revdrsatului pleural in cantitate mare, 15% dintre cazuri. pneumotorax;
• generale: cu aspect seros, serosanguinolent sau purulent 4. TilrulASLO - este crescut bronsiectazii.
febra;
Examenele de laborator Radiografia puhnonara Tratament
frisoane repetate;
- mialgii; LExanienulde sputa-co\Gra&s. Gram Evidentiaza: * Tratamentui specific
• pulmonare: evidentiaza: - opacjtati multiple bilaterale, cu aspect Penicilina G - este antibioticul de electie.
ruse product! va; nuraeroase neutrofile; bronho-pneuraonic, rareori cu deiimitare lobars. Doza: 500.000-ImiL UI la 4-6 h i.m. sau i.v.
hemoptizii; coci Gram pozitivi grupati in lanturi. - revarsat pleural in cantitate mare. Alternative:
junghi toracic; Examenul sdngelui - evidentiaza leucocitoza, Cefalosporine (vezi tratamentui pneumoniei
CompUcaai
dispnee. cu devierea spre stanga a formulei leucocitare. pne^ umococice);
pericardita purulent!; Eritromicina - oral 500 mg la 6 h;

70 67
Clindamicind - oral 300 mg la 6 h; - debutul este brusc (eel mai frecvent), dar poate fi Penicilinele rezistente la penicilinaza: OxacilinS Tratament specific
- parenteral - 300-600 mg la 6-S h i.v. si insidios (mai ales in cazul bolnavilor intubatij. - 2 g la 4-6 b i.v. Nafci'tind - 2 g Ja 4-6 h i.v. Penicilina G - 1.2-2,4 mil u.i./zi.
• Tratamentul suportiv - la fel ca la celelalte - simptomele caracteristice sunt: Cefalosporine Cephalothin - 2 g la 4-6 h i.v. Tojj bolnavii raspund, de obicei, la tratament.
pneumonii. * generate: Ce/amandole - 2 g la 4-6 h i.v. Cefazolin - 0,5-1
gteShiv. Cefuroxime - 750 mg la 6-8 h i.v. 5. Pneumonia cu Haemophilus influenzae Ca
Deoarece revarsatul pleural evolueaza rapid spre th'soane repetate:
loculatie rnuldpla si colectii puiulente si contine o evolutie fulminant!, cu stare de prostratie; Clindamicina - 600 mg la 6-8 h i.v. De mentionat pondere, ocnpa locul al doilea dupa pneumonia cu
faptu] ca aproximativ 30-40% dintre pneumococ.
tnuc cantitate de fibrina, se recomanda: febra ridicata.
toracenteze repetate sau pneumoniae intraspitalicesti cu stafilococ sunt Afecieazfiin special adultii de peste 50ani,
• pulmonare:
drenaj prin cateter. dispnee progresiva; rezistente la methicilina, fiind considerate, astfel, suferinzide:
In caz de loculatie sau de colectii purulent, se rezistente si la toate betalactaminele. In cazul jn care boli pulmonare cronice;
cianoza;
efectueaza drenaj pe tub, prin toracostomie. se suspicioneaza alcoolism.
tuse cu expectoratie si sputa pnrulenta sau he-mop
toicl; aceasta rezistenta, se administreaza Vancomicina ~ 1 g De asemenea, poate aparea si la copiii pana la
3. Pneumonia cu Stapkyhccus aureus varsta de 5 ani, care au necesitat asistenta la nastere.
durere pleuriticl la 12 h i.v.
Este rareori intalnitS. reprezentand circa 2% La examenul obiectiv, se evidentiaza si prezenta 2. Tratament suportiv Patogenie
dintre Similar celorbhe pneumonii.
revarsamlai pleural, cu aspect de empiem. La copii, infectia este produsa de tipul „b", incap-
pneumoniae extraspitalicesti si 10-15% dintre paea- Empiemul necesita drenaj pleural, complican-du- sulat (Hib).
moniile intraspitalicesti. Evolutie se deseori cu fistula bronhopleurala
Afecteaza nersoanele cu rise: Tipica este scaderea gradata a intensitatii simpto* La adulti, infectia este produsa de o tulpina
copii; melor dupa 48-72 h de la inceputul tratamentul ui. 4. Pneumonia cu Neisseria meningitidis Apare necarjsulata, cart coionizeaza in special caile
varstnici; Raspunsul la tratament este slab, iar convalescenta sporadic: respiratorii inferioare, in cazul indivizilor cu bronsifa
pacienti tarati, cu boli cronice; este de durata. dupa infectii virale; cronica.
pacienti spitalizati: in cokctivitati (de ex. Is recruti).
Exanienele de laborator Clinic
operati; Clinic a) La adulti:
1.Examenul de sputd evidentiaza:
cu traheostomie sau cu intubatie debutul poate fi brusc sau gradat; debutul poate ft gradat (mai frecvent) sau brusc;
mase de neurrofile;
endotraheala; coci Gram pozitivi inrraleucocitari. simptomele sunt: simptome majore:
cu imunosupcesie; Examenul sangelui - leucocitoza. • generate: • generate:
- pacienti cu mucoviscidoza; 'M - febra. febra;
pacienti cu suprainfectie bacteriana dupa Hemocullura-tste pozjti va in 20-30%dimre cazuri. «pulmonare: frison.
pneumonic virala (in special virusol gripal A si B): tuse; *pulmonare:
cu administrarca abuziva de medicamente pe cale Radiografia pulmonara durere toracica. tuse productive
i.v.; Evidentiaza: *rareori, apar: dispnee;
- cu imunosupresie. infiltrat pneumonic cu aspect bronhopneumonic; meningita; - durere pleuriticl
abcese pulmonare; semne cutanate de meningococcemie. b) La copii.
Morfopatologie - pneumatocele (mai ales la copii). lmiltratele -este precedata de un episod gripal;
Cel mai adesea imbraca forma bronhopneumo- hronhopneumorrice au tendinta la abce- Examenele de laborator - afecteaza in special varsta de 1 an;
nica. dare, cu aparitia de roicroabcese multiple, care, dupa .'J 1. Examenul de sputa - evidentiaza diplococi in -este insotita deseori de aparitia unui empiem
Tipica pentru aceasui pneumonie este evolutia golire, realizeaza aspect de mici „chisluri" aeriene citoplasraa neutrofflelor. (50%).
spre formare de abcese pulmonare si de (pneumatocele). 2. Examenul sangelui - leucocitoza.
Examenele de laborator
pneumatocele, distributia acestora sugerand originea - revarsat pleural.
Radiografia pulmonara 1. Examenul sputei evidentiaza numerosi
endovasculara (se formeaza probabil prin
diseminarea pe cale vascu-iaraainfecfiei).
Tratament Evidentiaza: cocobacili
I. Tratament specific - iniiltrat pneumonic, de obicei in lobii inferiori. cu Gram negativi, mici.
Came Staphylococcus aureus produce penicilinaza Astfel, afectare multiloban; Acestia se pot tipiza, la copii identificSndu-se
- este asemanatoare cu pneumonia se recomanda: - rareori, cavitati pulmonare si revarsat pleural. tipul ,,b- (Hib).
cupneumococ; Tratament
68 75
2. Hemocuhura este pozitiva mai ales la copii, itrfiltrat pneumonic de tip bronhopneumonic, de 100 mg/kg/zi i.v. la cepd < 20 kg; - 48 mg/kg/zi ia copii; !
pentru tipul Hib. obicei bilateral; 250-1.000 mg ia 6 h pentru copii > 20 kg si adulti 480-960 rag la 12 h p±ntru adulti. Cefuroxime -
3. Examenul sangelui - leucocitoza. la copii, se asociaza revarsat pleural. Amoxicitind - a®\ 0,25-1 g la 6 h i.v. Cefaclor - oxzY.
20-40 mg/kg la 12 h pentm copii < 20 kg; 20-40 mg/kg/zi la copii;
Radiografia puimoimra Tratament
250-500 mg la 12 h pentru copii > 20 kg si adulti. 500 mg la 6 h la adulti.
Tratament specific Biseptol - oral sau i.v.:
Ampicilma - parenteral:

69 75
TABELULTV.5
TelracicHna - oral: CUnk Tratament - necesita drenaj pleural, deoarece are tendinfa la
500 mg la 6 h; Contraindicata la copii < 8 loculatie.
Pneumonia Friedlander are urmatoarele caracte- 1. Tratament
ani. Cloramfenicol - oral sau i.v. risrjeir
50 mg/kg/zi la copii; debut brusc;
Tratamentul specific
500 mg la 6 h la adulti. Rezistenfa la simptorne caracteristice:
Ampicilina este de: •
20-30% pentru tipul „b"; generale: 1
10-20% pentru tulpina necapsulata.
febra;
Tratamentul pentru germenii rezistenti se face
frisoane; 3
cu:
greata, varsaturi, diaree. -.i
cloramfenicol;
■ pulmonare: %
biseptol;
tuse cu sputa, cu aspect de ,jeleu de fructe"; 'i
cefuroxime;
dispnee; .J
cefalosporine de generatia a treia. b) Necroza pulmonara extensive/ (..cangrena pul-
cianoza;
TABEWLm
ProjUaxie afectarea lobilor superiori. Evolutia este
Monoterapie si terapie combinaia
fulminanta.
Se administreaza vaccinu! conjugaT tip „b" la
toti copiii, in 3 doze, la varsta de 2,4 si 6 luni. Examenek de laborator *
6. Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae si alti J. Examenul de sputa:
bacQi Gram negativi - evidentiaza nuuierosi bacili Gram negativi
Baciiii Gramnegativi care produc pneumonie - culrurile precizeaza specia care a generat^
sunt: pneumonia. =j
- Klebsiella pneumoniae, eel mai frecvent, care O problema important! este reprezentata de rezui
produce pneumonia Friedlander; J|
Pseudomonas aeruginosa; tatele fals-pozitive k germeni prezenti in mod inonaia").
Escherichia coli; obisnuitV specific Se Aceasla se produce prin abcedarea rapida a
Emerobactcr; in caile respiratorii superioare („sputa utilizeaza: pneumoniei.
Proteus; suprainfectata"), ? Beta-lactamina antipseudomonas; Apare, mai ales, in infectiile cu Klebsiella pneu-
Serratiamarcescens. in cazul pacientiior tratati anterior pentm pneumonui| «Cefalosporina. Sau una dintre asocierile: moniae si Pseudomonas aeruginosa, prin actiunea
Acestia produc aproximath' 10-20% dintre produse de nhe bacterii. ^ Beta-lactamina + aminoglicozid; ■ litica a unor toxine si enzime (exotoxins A,
pneumoniae extraspitalicesti, afectand mai ales In acest caz, diagnosticul se pune prin culturi pozi- a exoenzirna S, elastaza, proteaza neutra).
copii si batra-nii. bolnavii debilitati sau tive din alte produse patoiogice: Clinic, se manifests prin:
Cefalosporina + aminoglicozid;
imunocompromisi, alcoolicii, diabeticii si bolnavii lichid pleural; • Beta-lactamina + cefalosporina + aminoglicozid hemoptizie;
spitahzati. sange; (vezi tabeful IV5), supuratie;
aspirat Combinatiile se aleg pe baza sensibflitatii fistula bronhopleurala. Tratamentul consta in
transnaheal. 2. agentului infectios in vitro. Sunt folosite frecvent, rezectie chirurgicala.
Baciiii Gramnegativi
coionizeazacailerespiratorii superioare (pe fondul Examenul sangelui: schemeie de tratament prezentate in tabelul IV.6.
7. Pneumonia cu germeni anaerobi
altor boli asociate), de unde, prin tnicroaspiratia - leucocitoza sau jeucopenie (factor de prognostic; 2. Tratament suportiv - similar celorlalte pneu-
prost). monii. Apare, de obicei, la pacienti cu boli periodontals,
secretiilor, se realizeaza insamlntarea cailor alterarea starii deconstienta, batrimi.
respiratorii inferioare. Radwp-afia Prognostic
Patogenie
Morfopatologie pulmonara Evidentiaza: Mortalitatea se men tine rotusi la un procent
ridicar, de 25-50% dintre cazuri. Calea de iniecrie este reprezentata de aspirarea
Pneumonia Friedlander se caracterizeaza prin infiltrat bronhopneumonic (in lobii superiori. inl| secretiilor oro-faringiene, din cauza disparitiei
afectarea lobilor superiori. Cel mai adesea imbraca pneumonia Friedlander); deseori, se observabombarea Complicafii refjexului de deglutitie.
forma bronhopenuniDnica. scizurii; a) Empiemul: Astfel. infectia apare acolo uude sunt drenate
Evolueaza spre necroza tisuiara, cu abcedare abces pulmonar; - apare ia aproximaliv 30%; secrefwje. in functie de pozitia corpului:
rapida (mai ales K. pneumoniae si Pseudomonas). revarsat pleural. •in clinostatism:

76 - simptorne:

70
TABELULTV.5
lobii inferiori (segmente superioare); x lobii supenori (segmente posterioare); • lobii inferior! (segmente bazale). - debutul este, de obicei, gradat (zile/saptamani),
ortostatism: dar poate fi si brusc;

76 - simptorne:

71
• generale: L. bozemanii; Radiografia pulmonara Evidentiaza: - ulcer cutanat, cu iimfadenopatie regionala.
febra; L. dumoifii. initial, irdiltrat segmentar/lobar, de tip alveolar g Examenele de laborator
scadere ponderala. Legiondozareprezintal- unilateral, care progreseaza spre afectarea bilaterala,
• pulmonare: 8%dintrepneumcffliisiapro- v ximariv 4% dintre 1. Examemd de sputa:
„■*
- tuse cu expectoratie fetida'; pnernrioniile mtraspitalices.u fatale ^ - evidentiaza neutrofile crescute.
rareori, revarsat pleural minim bazal.
• examenul fizic deceleaza: Boala poate aparea sporadic sau in epidemn, 2. Examenul de sange:
i IS
sindrom de condensare; favorizate de aglomerarile umane, sursele cele mai J - uneori leucocitozl
Exista mai multe metode de diagnostic:
eventual, sindrom lichidian. importante fiind instalatiile de aer conditional (pnn Tratament
• culturi dm: sputa, lichid pleural, biopsie
particulele aerosolizate). 1. Tratament specific - vezi tabelul IVS.
Examenele de laborator pulmonara, singe, abces;
Examenul de sputa evidential: Conic imunoftuorescenta directa sau mdirecta. Se Se incepe cu tratament Lv., care se inlocuseste cu
numeroase neutrofile;
numar crescut de germeni Grampozitivi g
Tratamentul specific
(Actinomyces, Eubacterium, Bifidobacterium, incubatia dureaza 2-10 zile;
Peptostreptococi) si Gram negativi simptomele prodromaJe sugereaza un debut*
(Fuzobacterium, Bacteroides). gripal: disconfbrt, febra, cefalee, mialgii;
Recoltarea sputei se efeetueaza eel mai bine simptome: i
prin aspiratie transtraheala, pentru evitarea • generale:
contammarii cu flora uzuala oro-faringiana. febra ridicata (peste 40DC);
Radiografia pulmonara frison;
uneori, bradicardie; i
Evidentiaza:
dureri aMominale, diaree, greata, varsanin, .-t
irrfiltrat pneumonic tn lobii inferiori
confuzie, letargie, delir.
(segmentele superioare saubazale) sauinlobii

superiori (segmentele posterioare);
pulmonare:
cavitati pulmonare singulare sau multiple;
■<.
revarsat pleural.
tuse iritativa, ulterior cu expectoratie mucoasa;
Tratament durere pleuritica; folosesc aceleasi materiale de eultura: eel oral dupa ameliorarea clinicfi a bolii (de obicei,
I. Tratament specific examenul fizic: probe de AND din sputS, biopsie pulmonara; dupa 2-4 zile).
TABELULN.7 discret sindrom de condensare (contrasteaza cu. analiza antigenilor urinari (prin RIA); Rezolutiainfiltratului pulmonar dureaza saptamani
modificarile radiologice). • serologic, cu evidentierea cresterii de patru ori sau luni, in ciuda imbunatatirii clinice.
Tratamentul specific
a titrului de anticorpi, pana la eel putin 1/128, sau un 2Sratantent suportiv-
De prim& iniemie Variante Examenele de laborator
singur titru de peste 1/256. sb^arcdotMxtpmmwTm.
Penicilina Pemcilina + Metronidazol; 1. Examenul de sputa:
Inhibitori de beta-ladamaza: 9. Pneumonia cu FranciseUa tularensis
- rare leucocite (nu se poate identifica agentul
* Ticarcilin/Clavulanat; infectios prin coloratia Gram). Apare dupa intepatura de capusa sau dupa TABELULN.8
* Amp^dlina/Sulbactam; contactul cu animale infectate.
* Pjperacilina/Tazobactam; 2. Examenul de sange: Radiografia pulmonara Evidentiaza:
Cefalospcrine generajia a Il- leucozitoza, cu deviere la stanga a formula^ CUnk irdiltrat bronhopneumoaic;
a: leucocitare (in 10-20% dintre cazuri depaseste*"
debutul este brusc; deseori, adenoparie hilara;
* Cefoxitin; 20.000 leuc/ram3);
* Cefotetan. simptome: revarsat pleural.
hiponarremie;

2. Tratament suportiv hipofosfatemie; Tratament
generale: ~
alterarea testelor functionale hepatice;
8. Pneumonia cu Legionella pneumophila febra; 1. Tratament specific
azotemie (rar).
frison; Sireptomicina - antibiotic de electie - 7,5-10
Exista peste 30 de specii de Legionella, dintre 3. Examenul de urina:
care 19 sunt implicate in producerea pneumordei, rrticrohematurie; cefalee. mg/kg i.m. la 12 h.
cele mai intalnite specii fiind: proteinurie (ambeie semne apar rar). ■ pulmonare: in infective severe, se adrainistreaza doza initiala
L. pneumophila; ;■■ - tuse iritativl de 15 mg/kg 48-72 h.
L. micdadei; 4. Examenul LCR: normal * extrapulmonare:
Tratamentul se mentine 7-10 zile. Alte Gentamicina: 160-240 mg/zi, i.m.; Cloramfenicol ~ 2 g/zi i.v. 2. Tratament suportiv - similar celorlalte pneu-
antibiorice care se pot administra sunt Tetraciclina - 500 mg la 6 h, oral; monii.

It 79
10. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae dupa doar 7-10 zile. Este numita si „febra Q'\ fiind mai degraba o test serologic - identificarea Ac specific! impotriva
2. Examenul sangeiui: C. burnetii din faza 1 (C. burnetii exista in organism
Este cea mai frecventa pneumonie la varste boala profesionala.
- leucocitoza usoara (sub 15.000/mmJ); in doua faze);
cuprinse Afecteaza, in special, persoanele care lucreaza
- testul de hemaglutinare la rece - este pozitiv reactia de fixare a complementului (RFC) -poate fi
intre 5 si 35 de ani, afectand in special copiii, adulp'i daca se detecteaza o crestere de patm ori a titrului sau. se afla in contact repetat cu animale domestice
sau cu produsele acestora: iapte, urina, fecale, tesuturi pozitiva doar in convalescents;
tineri si varstnicii. sau un singur titru de 1/64.
(mai. ales placenta). testedeaglutinare-maisensibiladecatRFCdar utfla
Morfopatologie Acest test este insa nespecific, fiind pozitiv in doar m convalescent^;
Infectia se produce prin inhalarea aerosolilor
Poate imbraca forma de.pneumonie, bronsita sau 50-75% dintre cazuri. - teste de imunofluorescenta direct.
infectati sau prin ingestia de lapte infectaL
bronsiolita. Microscopic: - testul serologic - reactie de fixare a Radiografia puhnonerd
Morfopatologie
- infiltrat inflamator cu mononucleare, complemen-tului (RFC) - este eel mai sensibil test
Prezinta modificari similare pneumoniilor virale Evidentiaza infiltrat pneumonic, predominant in
peribronsic sj peribronhiolar; Reactja este pozi-tiva, atunci cand apare o crestere
si psitacozei: lobii inferiori.
- polimorfonucleare intraluminal;. de patru ori a titrului, cu un varf de 1/64 la 2-4
- infiltrat interstitial in peretii alveolari si Tratament
- ocazional, se observa formaiea de membrane saptamani de la debutul bolii. peribronhovascuiar; J. Tratament specific
hialine, iar intraalveolar, hemoragii sau material Radiografia puimonara -intraluminal bronhiolar se gasesc poli- Tetraciclind - oral 250 mg la 4-6 h;
proteic; morfonucleare;
■ Evidentiaza: Cloramfenicol - mai ales la copii.
- rareori fibroza interstitiala. - intraalveolar se gasesc mononucleare, celule
accentuarea desenului interstitial (initial); Tratamentul se continua5 zile dupa
descuamate.
CMc infiltrat bronhopneumonic in lobii inferiori; disparitiafebrei.
incubafia dureaza 10-14 zile; adenopatie hilara uni-/bilaterala: Conic 2. Tratament suportiv
debutul este insidios; ocazional, la adult; incubafia dureaza 9-28 zile; Profilaxie
- simptomele initiate realizeaza un tablou la 30% dintre cazuri, la copii: debutul este brusc; 1. Prevenirea transmiterii animal-om prin:
pseudogri-pal, cu: febra, milagii, disconfort, - revarsat pleural minim, in 25% dintre cazuri; simptome: pasteurizarea laptelui;
odinofagie, tuse iritativa; • generate: igiena locului de munca;
- sepotvizualizasievenmalelecomplicatiipulmo-
- apoi, se insialeaza tabloul clinic specific: febra (pana la40uC); - incinerareaproduselor animale (fecale,
nale: pneumotorax, abces pulmonar.
• Simptome generate: cefaiee severa; placenta, urina).
cefaiee - este simptomul eel mai pronuntat; Evolutie senzatie de frig; 2. Prevenirea infectiei prin vaccinarea
-febra (sub 39° C); Boala este usoara, evoluand cu vindecare spontana. disconfort sever; persoartelor
frison (rar). De obicei, simptomele dureaza circa 1 -2 saptamani. mialgii. cu rise.
*Simptome pulmomre: Ocazional, poate aparea sindromul de detresa • pulmonare: Se utilizeaza un vaccin pentru faza 1.
- tuse neproductiva (rareori, usor productiva, cu respiratorie acuta a adultului. tuse neproductiva; 12. Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae
sputS mucoasa, mucopurulenta sau striata cu singe); durere toracica.
durere toracica (rar); Complicatii Este o pneumonie care afecieaza in special copiii
In evolutie. febra persista 1-3 saptamani.
hemoptizie (rar). man si adultii tineri, cu varste cuprinse intre 5 si 35
anemie hemolirica; Uneori, boala se poate prezenta ca o pneumonie
Examenul fizic este, in general, nesemnificativ in ani, ia care Chlamydia pneumoniae este a doua cauza
tromboemboiism; lobara, cu evolutie severa, mai ales la pacientii
comparatie cu simptomele si modificarile majora de pneumonie, dupa Mycoplasma
poliartrita; debilitati sau varstnici.
radiologice. ■ Semne extrapulmonare: pneumoniae.
- neurologice: meningoencefalita, mielita trans- • poate evolua cu instalarea unei hepatite acute (la
- rash maculo-papular, in 10-20% dintre cazuri, versa, neuropath periferice, ataxie cerebeloasa. Se descriu trei specii de Chlamydia:
30% dintre boJnavi), caracterizata prin:
cu mare valoare diagnostic^; - C. pneumoniae;
hepatomegalie;
eritem polimorf; Tratament C. psitaci este raspunzatoare de pneumonia
dureri abdominale;
sindrom Steven-Johnson (r>cazional). 1. Tratament specific transmisa prin intermediul pasarilor;
icier.
Tefraciclind: C. trachomtais - este cauza frecventa de pneu-
Examenele de laborator In acest caz, biopsia hepatic! evidentiaza granulo-
adulti - oral 500 mg la 6 h. Eritromkind: monie la nou-nascut si sugarul mic (cu varste de 3-8
matoza difuza.
1. Examemd de sputa evidentiaza: saptamani).
adulti - oral 500 mg la 6 h;
- bacterii izolate; Examenele de laborator Transmiterea C. pneumoniae se realizeaza. ce!
copii - oral 30-50 mg/kg/zi.
- polimorfonucleaie si macrofagem numar Examenul sangeiui: mai probabil, prin aerosoli, de la omul boinav.
crescut. 2. Tratament suportiv
- nu apare leucocitoza; Testele serologice au aratat ca peste 50% din
Cu]turitenecesitamediispeciale,iarrezultateleapa 11. Pneumonia cu CoxieUa burnetii populatia adulta este seropozitiva.
r
80 74
C. pneumoniae este implicat in 5-10% dintre Prognostic Examen de sputa - cultivarea germenului este Cea mai frecventa pneumonie virala este cea cu
pneurnoniile varstnicilor si, in acelasi procent, dintre Este bun, insa la varstnici mortalitatea este de dificila. virus gripal, in special la cei cu boli cardiovasculare
pneumonide iniraspitalicesti. aproximativ 5-10%. Teste serologice - reactia de fixare a comply si pulmonare.
S-au observat perioade de crestere aincidentei mentului - este metoda cea mai folosita.
13. Pneumonia eu Chlamydiapsittad Morfopatologie
bolii, in cicluri de 3-4 ani.
Radiografia puimonara Virusul provoaca:
Este o forma atipica de pneumonie, transmisa
Cunie: Evidentiaza infiltrate bronhopneumonice izolat - bronsiolita;
prin
- debutul este giadat, pasari, eel mai frecvent de papagali, mai rar de sau multiple. infiltrat inflamator interstitial, bogat in
- provoaca un tablou clinic similar pneumoniei canari, Evolutie mononucleare;
cn Mycoplasma pneumoniae: rate, porumbei, gSini. exsudat alveolar cu fibrina, mononucleare si rare
- netratata, poate avea evolutie fatala;
febraVsubfebra; La om, transmiterea se realizeaza: neutrofile; membrane hialine in cazurile severe;
- cu tratament, simptomatologia scade
tuse iritativa: - prin inhalarea prafului cu particule de dejectii - sepotdecelaincluziuniintracelulare,ininfecrjile
spectacuios; in 24-48 h.
odinofagie; ale pasarilor infectate; cu:
disfonie. TABELVLWi virus sincitial respirator;
direct, de la pasari infectate;
Starea generala este, in general, buna, boala Virusuri careproducpneumonia virala adenovirus;
mai rar, prin picSturi Pflugge, de la bolnavi.
fiind usoara. Concomitent, boinavul poate prezenta citomegalovirus;
faringita, bronsita sau sinuzita. Morfopatologie ^ Copii Adulti Batrani
varicela.
Auscultator, modificarile sunt minirae, decelan- - aspect similar celui dm-pneumonia virala, v. sincitial respirator v. gripalA v.paragnpal
adenovirusuri siB v. gripal Clinic
du-se, de obicei, raluri umede. pneu- -monia cu Mycoplasma pneumoniae sau febra
v.paragripal v. sincitial
Boala poate aparea si la varstnici, fara a avea „Q". Prezinia semne si simptome de
mani-festSri specifice. v. gripal A si B ^ respirator bronsita,bronsiolita, pneumonie.
Clbac • Simptoine generate:
rinavimsuri (ocazional)
Examenele de laborator - incubapa dureaza 1-3 saptamani; febra;
**
Examenul sputei - Chlamydia pneumoniae debumi este brusc, rar insidios. coronavirusuri mialgii;
necesita medii de culnirS speciale. Culturile simptome: cefaiee.
(ocazional)
suntpozitive in 50-75% dintre cazuri. • Simptome pulmonare:
Examenul sangeiui: febra {pana la 40aC); v. mjeolei (rar, in timpul - tuse cu expectoratie de multe ori
VSH crescut; frisoane; ■
mucopurulenta. -Exista 4iqele p^cularitati in
imurdzarii prin vaccin)
cefaiee; functie de virusul
teste serologice:
mialgii; Tratament implicat:
■ reactia de fixare a complementului este
artralgii. Tratament specific: Tetraciclina - oral, 500 mg /. virusul gripal:
pozMva doar in 25% dintre cazuri;
• pulmonare; la 6 h; Eritromicina - oral, 500 mg la 6 h.
• imunofluorescenta indirecta. - Ia 12-36 h de la debut apar dispneea si cianoza,
- tuse neproductiva, care poate deveni Tratamentul dureaza 10-14 zile.
Este cea mai buna metoda de diagnostic, dar se productiva, cu sputa mucopurulenta. care pot conduce rapid la o evolutie fatala a bolii.
Tratament suportiv.
face doat in scop de cercetare. Examenfizic: 2. virusul varicelei:
- eventual, sunt prezente raluri umede bilateral. ProJUaxie - poate produce pneumonie in a doua sau a
Radiografia puimonara
Astfel, tabloul clinic al bolii seamana cu eel din; Prevenirea imbolnavirii pasarilor si tratarea treia zi de la aparitia emptiei vezicuioase.
Evidentiaza infiltrat pneumonic, de obicei, 3. virusul rujeolic:
lcgioneloza si diferi de eel al pneumoniei cu Cipne-\ acestora, atunci cand este cazul.
subseg-mentar. umoniae prin febra mult mai mare sj absenta - provoaca pneumonie, in special la recrutj-
14. Pneumonia virala
Tratament afectarii; cailor respiratorii superioare. 4. adenovirusul:
*extrapulmonary Este provocata de numeroase virusuri, in functie afecteaza in special recrutii sj au ca simptome
1. Traiament specific de varsta.
meningoencefalita; majore: tusea, rinita, faringita;
Tetraciclina - oral, 500 mg la 6 h sau Pacientii cu deficit al imunitatii celulare fac
hepatita; in evolutie, se poate suprainfecta cu pneumococ
Eritromicind - oral, 500 mg la 6 h. ■ pneumonii cu: sau stafilococ .auriu. Mai rar, se suprainfecteaza eu
Tratamentul dureaza aproximativ 10-14 zile rash macular (asemanator febrei tifoide). Uneori, - citomegalovirus; meningococ sau cu Haemophilus influenzae.
(pana realizeaza un tablou tipic de febra tifoida, - herpes simplex.
la 21 de zile). dureri abdominale, diaree/constipatie, splenbmegahe. Examenele de laborator
2. Tratamenl suportiv
Examenele de laborator
80 75
1. Examenul de sputa - prin cultivarea In medii v. gripal - opacitate pneumonica cu bronho-grama 1. Tratament profitactic - rata de protectie: 70%.
speciale, se poate detects virusul. uni-/bilaterala; Pneumonia cu v. gripal Indicatii:
2. Examenul sangeiui - v. varicelei ~ opacitate pneumonica discrete A Amantadine": - persoane cu boli cardiovasculare si pulmonare;
leucopenie/leucocitozS; (microopacitSti nodulare): adult <65 deani- 100 mgla 12 b, oral; asisjejiti-^ali dejppli cronice;
- teste serologice - pentru decelarea anticorpilor - v. rujeolic - imagine reticulars, bilaterala; adult > 65 de ani - 100 mg/zi: personal medical ce vine in contact cu persoane
specifici. - adenovirusul - opacitate omogenS, adulti cu insuficienta renala cronica; bolnave;
predominant in lobii inferiori. 100 mg/zi;
Radiografia pubnonard persoane > 65 ani, cu tare cronice (boli renale,
Tratament copii - 4 mg/kg/zi. metabolice, anemie, imunosupresie, astm).
Evidentiaza aspecte diferite, in functie de virusul
Nu se administreaza ia copii < 1 an. Vaccin
implicat:
antigripal (pentru tip A sau B):

80 76
Pneumonia cu herpes simplex, herpesZoster, se fac frotituri (colorate May-Grunwald-Giemsa De asemenea, este de mare ajutor aflarea sursei
un nou infiltrat pulmonar progresiv
variceta. Aciclovir: sau Gram) din sputa sau parenchim pulmonar. de infectie, care ar putea oferi htdicii asupra
adulti - 540 mg/kg la 8 h; sensibifitatii agentului infectios. (radiologic). Tratament
Radiograjia pidmonara
copil - 250-500 mg/m2 la 8 h. Pneumonia, cu Conduita terapeuticd Este foarte important sa se precizeze diagnosticul
Are aspect caracteristic de infiltrare nodulare 1. Recoltarea materialului pentru identificarea bacteriologic, deoarece germenii care au determinat
citomegabvirus Ganciclovir - 5 mg/kg i.v. la 12 difuze, bilaterale, perihilare. In 10-20% dintre
h. agentului infectios, prin: infectia sunt, in general, rezistenti la antibioticele
cazuri nu apar modificari radiologice.
2. Tratament suportiv - similar tratamentului examen direct cu coloratie Gram; uzuale.
celorlalte pneumonii. Seintigrafia pulmonara (cu Ga) Este utilain cazul cultura + antibiograml
Unii pacienti necesita tratament antibiotic, in in care nu se deceleaza modifican radiologice. 2. Instituirea tratamentului antimfectios, orientat
caz de suprainfectie bacteriana (in special cei cu dupa examenul pe frotiu:
Tratament
gripa). - germeni Gram negativi - se suspicioneaza inf
1. Tratament. specific ec-tia cu Pseudomonas:
15. Pneumonia cu fungi Medicamentul de electie este Cotrimoxazol, i.v. sau Gentamicina + Ticarcilina sau Carbenicilina.
Este provocate eel mai frecvent de: Slastocystis oral, 320 mg trimetroprim/zl, 21 de zile. Variante: - coci Gram pozitiv - se suspicioneaza infectia cu
hominis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides Pentamidine - 4 mg/kg i.v., 21 de zile. Prezintarisc Staphilococcus aureus:
crescut de reactii adverse, care limiteaza mult
imunitis. Penicilina penicilinazo-rezistenta (Vancomicina).
supravietuirea.
Sunt implicati, mai rat, Candida, Cryptococcus, - daca se detecteaza un amestec de germeni sau
2. Tratament adjuvant
Aspergillus, Mucor. nu, se obtine sputa:
Corticosteroizi: Prednison 40 mg de 2 ori/zi 5
Aceste pneumonii apar mai ales la pacientii zile, apoi 20 mg de 2 ori/zi 5 zile, apoi 20 mg/zi. Aminoglicozid + penicilina penicilinazo-
imuno-deprimati. rezistenta sau cefalosporina;
3. Tratament profilactic
Se face la persoanele care prezinta rise de pneu- - posibil pneumococi, anaerobi, H. influenzae
16. Pneumonia cu Pneumocystis carina -tratament specific acestor germeni.
monie cu P. carinii. Medicamentele utilizate in scop
profilactic sunt 3. Modificarea tratamentului in functie de
Etiopatogenie
pentamidine; antibiograma.
Desi considerat mult timp un parazit, recent,
cotrimoxazol; Pneumoniilelaimunodeprimati
Pneumocystis carina a fost clasat in grupul fungilor, sulfadoxine + pyrimetamine;
care colonizeaza in mod obisnuit tractul respirator, Simptomele respiratorii si modificarile pot fi
dapsona;
in stadiul dormant produse si de alte cauze in afara celor infectioase,
dapsona + trimetoprim.
Devine patogen doar in conditii de imunodepri- cum sunt*
Pneumonitis cu germeni de spital
mare, cum sunt
neplazii hematologiee; Sunt produse mai ales de bacili Gram negalivi.
boli limfoproliferative; Mai rar, sunt implicati:
chimioterapie antineoplazica; Staphylococcus aureus;
- S1DA (60% dintre pacientii HIV-pozitivi Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae.
debuteaza cu pneumonie cu P. caiimi, iar 80% o
Aceste pneumonii apar mai ales la bolnavii
contiac-teaza in cursul evolutiei bolii).
intubati sau cu traheostomie, la care se instaleazain
Clinic scurt timp o traheobronsitit purulenta. La acesti
Majoritatea bolnavilor au evolutie subacuta, bolnavi nu trebuie administrat tratament antibiotic,
timp de saptamanl, sau acuta cu: daca nu este prezenta pneumonia.
febra; Cnteriile de diagnostic al pneumoniei si de
dispnee; admi-nistrare a tratamentului antiraicrobian sunt:
fuse neproductiva. evidentierea afectarii parenchimului
pulmonar,
Examenele de laborator prezenta secretiei mucopurulente
pneumonia cu P. carinii apare atunci cand traheobronsice,
numarul limfocitelor T helper scade sub febra;
200.000/ml; leucocitoza;
77 85
hemoragii pulmonare;
edem pulmonar acut;
leziuni de iradiere;
medicamente citotoxice pulmonare;
infiltrate tumorale.

Diagnostic
1.
Aspecte
clinice
Debut acut:
infectii bacteriene;
hemoragii pulmonare;
edem pulmonar;
embolie pulmonara. Debut subacut sau
cronic:
infectii fungice;
infectii microbacteriene;
mfectie virala oportunista;
pneumonie cu P. carinii;
reacjie citotoxica medicamentoasa;
leziune de iradiere.
2. Aspecte radiologice
• Opacitate localizatd:
- etiologie posibila: bacterii, mycobacterii,
fungi, Nocardia.
• Desen interstitial accentual:
- etiologie posibila: virusuri, P. carinii,
medicamente, edem pulmonar acut
TABEWimo
Germenii patogeni potential! se
suspicioneamin functie de tipul de
deficit miun

78 85
Tip de deficit Boli Germene patogen potential
deficit iiminitate umorala: - rmelom muluplu - S. pneumoniae -H.
Mpogamaglobulinemie; influenzae -N. meningitidis
deficit selectiv de i^A, IgG, leM.
deficit de polimotfionucieare: - leucemie acuta - bacterii Gram negative -S.
neutropenic - anemie aplastics aureus -Aspergillus
- chimiolerapie antineoplazica
deficit de chemotaxis -diabet -bacterii
deficit de distrugere - boala granulomatoasa cronica —S. aureus
intracelulara
deficit de cale alternativa — siefcaue - S. pneumoniae
- H. influenzae
deficit de C -S. pneumoniae -S. aureus
bacterii Gram negative
deficit imunitate celulara - boala Hodgldn -Mycobacteria
- chimiolerapie antinenlazica - virusuri: herpes, CMV
-SIDA - Strongylaides
- tratament cu coiticoizi - fungi opoitumsti
(Aspergillus. Mucor,
Ciyptococcus, P. carinii)
-toxoplasma.

79 85
• Noduli diseminati: mare de sue gastric, cu pH mai mic de 3, care corticosteroizi; * Infectie extraspitaliceasca-de obicei cu
- etiologie posibila: mycobacterii, Nocardia, provoaca leziuni pulmonare acute. antibiotic. anaerobi Penicilina G - 4-10 mil. Ul/zi la 6 h
fungi, tumori. sau Clindamicina - 600 mg la 6 h i.v. (mai
CUnie 2. Infectia bacteriana
• Cavitati: eficace in
- simptome: dispnee, tahipnee, palpitatii; Este cea mai frecventa forma de pneumonie de caz de abces pulmonar, deoarece aproximativ 25%
- etiologie posibila: mycobacterii, Nocardia,
- examen fizic: cianoza, bronhospasm (raluri aspiratie. are rezisteritala pemcilirfa). " ' ^s^'F ■■■
fungi, baeterii.
sibilante), febra, sputa deseori rozata si spumoasa. Germenii implicati sunt, de obicei, auaerobi • Infectie intraspitaliceasca - de obicei, sunt
Tratamentul este etiologie.
care colonizeaza. in mod obisnuit cavitatea bucala. infectii mixte cu Gram negativi si S. aureus (vezi
Pneumonia de aspiratie DefUutk Examenele de laborator
CUnk tratamentul acestor pneumonii).
Este reprezentata de mo&ficarile patologice care Gazele arteriale arata hipoxemie.
Debut insidios, cu: 3. Obstructia mecanica
apar ca o consecintaa patrunderii anormale a Radiografia pulmonara
febra; Apare mai ales la bolnavii inconstienti, la copii
lichidelor, a particulelor materiale sau a secretiilor In Evidentiaza opacitati care apar, de obicei, la
ruse; si adulti, in timpul mesei.
caile respiratorii inferioare- nivelul lobilor inferiori, uni- sau bilateral.
Apare in conditiile deficientei mecanismelor de sputa purulent! Radiografia pulmonara
Clink
epurare a cailor respiratorii. Evolutie -. . . £^§'t - infiltrat pneumonic Tn segmentele superioare
Simptomele depind de calibrul obieetului aspirat
si localizarea obstructiei:
Clasificare ale lobilor inferiori, in segmentele posterioare ale
Studiile reeente au evidentiat trei directii de in trahee - apnee acut! cu afonie si exitus rapid;
Pneumonia de aspiratie include trei sindroame evolutie a pneumonitei: lobilor superiori (cand aspiratia s-a produs in caile respiratorii distale - tuse iritativ! si infectie
diferite, in functie de natura inoculului: clinostatism) sau in segmentele bazale ale lobilor recurenta.
1. refacere rapid! a structurii pulmonare;
pneumonita chimlca; inferiori (cand aspiratia s-a produs in ortostatism);
2. progresie spre sindromulde detresa Radiografia
infectia bacteriana; imagine cavitara (abces pulmonar);
resp'uutone
obstructia mecanica. revarsat pleural. pulmonara
acuta a aduhului;
3. suprainfectie bacteriana. CompUcatii Evidentiaza:
1. Pneumonita chimlca
- atelectazie sau hiperinflatie intr-un anumit
Tratament - abces pulmonar;
Apare atunci cand materiaiul aspirat este toxic teritoriu;
- empiem (prin necroza tisulara cu fistula bron-
direct pulmonar Sustinerea respiratiei este cea mai important!
hopieurala). - infiltrat pneumonic distal de obstructie.
Cea mai frecventa pneumonita de acest tip este masura. Se face prin ventilatie mecanica.
sindmmul Mendelson, care apare atunci cand se Aspiratia traheala, atunci cand se intervine la Tratameni Tratament
aspira sue gastric. Este necesara o cantitate relativ scurt timp de la aspiratia sucului gastric. Tratament. specific Extractia obieetului prin bronhoscopie + antibio-
3. Tratament medicamentos: terapie.

80
S7
TABELUL VJ

CAPITOLUL V
Defimtie ' - declansarea crizei de astm, de obicei, dupa o Clasificarea severitatii astniului
Astmul este un sindrom caracterizat prin infectie a cailor aeriene superioare.
episoade recurente de obstructie bronsjca, care se c) astmul mixt:
remit spontan sau prin tratament: - multi astmatici nu se incadreaza in nici una
spre deosebire de pacientii cu BPCO. astrnaticii dintre cele doua categorii principale prezentate mai

ASTMUL BRONSIC

au functie pulmonara normala intre crize; sus, de aceea se include intr-un grup mixt, care
astmul presupune existenta unui raspuns prezinta trasa-turi comune, atat de astm extrinsec,
bronho-constrictor exagerat la stimuli, care, la cat si intrinsec.
subiectii nonast-matici. au un efect foarte scazut sau In general, pacientii cu astm cu debut la varste
nu au nici un efect there, au o component! alergica pronuniata, pe cand
cei cu debut tardiv au o etiologie nonaiergica sau
Clasificare
mixta.
- astmul poate fi descris in lermeni etiologici
2. Clasificarea bazatape severitate si models de
sau pe baza rrasaturilor clinice si severitatii
obstructie afluxului aerian (vezi tabelul V.l).
obstructiei.
1. Clasificarea etiologica Patogeneza astniului - interactiunea intre un alergen si un organism susceptibi! de a dezvolta astm, duce la formarea de IgE,
a) astmul alergic (sau extiinsec) se mralneste la un prim contact cu alergenul. IgE se fixeaza pe suprafata mastocitelor, iar la un al doilea contact cu
elemental caracteristic diatezei astmatice este
frecvent alergenul, prin if^l^formarii complexului antigen-anticorp-complement, se produce degranularea raasto-.
reprezentat de o hiperreactivitate a arboreiui traheo-
la bolnavii cu: citara, cu eliberare de mediatori chimici.
bronsic;
antecedente personale sau heredocolaterale de Principalii alergeni sunt
la astmatici, diversi stimuli (pe care ii vom
boli alergiee (rinite, urticarie sau eczema); • alergeni inttvdusi prin inhalare:
prezenta mai jos) actioneaza asupra mastocitelor,
reactii inrradermice pozitive laalergeni existenti
bazofilelor si macrofagelor, ducand la eliberare de
m aer;
mediatori chimici, care vor produce:
nivelurile crescute de IgEin ser si/sau
brorihospasm;
teste de provocare pozitive la inbalarea de aler-
edem al mucoasei bronsice si
geni specific].
b) astmul intrinsec (criptogenetic, • hipersecreiie bronsica, modificari responsabile
infectws) prin: de declansarea crizei de astm.
praf de casa;
absenta unei istorii personale sau familiale de - factorii care pot deciansa episoadele de astm
polen;
boli alergiee; pot fi grapati in mai multe categorii:
fungi atmosferici - ciuperci, mucegaiuri;
teste inrradermice negative; 1. alergeni:
alergeni de origine animala: peri, pene, iana,
nivele serice normale ale IgE; insecte;
88 alergeni de origine vegetala: bumbac, rich; 81
alergeni profesionali:
- de origine animala: de la cobai, iepuri, gaini,
crabi;
TABELUL VJ

CAPITOLUL V
Gradul de severitate poate fi apieciaf pe baza expirator de PEF cd mai > -PEF eel ma! < x 100
uneia sau mai multor caracteristici. varf (peak- Variabilitatea circadiana =---------------—----------------------------------
Acelasi expiratoiy-
PEF eel mat >
Individ se flow).
poate Este recomandabil ca PEF sa se masoare de 2
incadra, in ori/zi (dimineata si seara) la pacientii astmatici, iar
variabilitatea circadiana sa nu fie peste 15%. de origine vegetala: faina de gran;
timp, m
enzime biologice: detergent!;
grade PEF se coisleaza destul de bine cu VEMS, si
metaie: platha, vanadium. .»alergeni ingerali:
diferite de este utilizat ca indicator, tntrucat pacientul poate
severitate. sa-?i stabiieasca singur PEF, prin metoda alimentari: oua, carne, peste;
PEF - spirometries. Efartul reciainat de masuratoare este o factori farmacologici.
reprezinta expiratie scurta si maximi - drogurile asociate cu inducerea unor episoade de astm sunt: aspirina si alte antiinflamatorii nespeci-
debiruj fice (indometacin, fenoprofen. naproxen, ibuprofen.

88 82
fenilbntazona), agenti coloranti (cum ar fi care organismul incearca sa o recupereze prin - examenul aparatului respirator poate fi perfect
Dispneea se intensific! ajung2ndu-se laasfixie, ciano-za,
tartrazina), an-tagonisti beta-adrenergici (chiar si hiperemie la nivelul mucoasei bronsice. normal in special in astmul atergic; in astmul infecto-
polipnee si anxietate marcata. Se poate constata .
unele betaselective} agenti sulfatanti; 5. Stresul emotional: alerjnjppt persists, in perioade de acalmie, cateva
tahicardie, sclderea tensiunii arteriale, fenomene de
astmul indus de aspiriua sau alte substante - factorii psibologici pot inrautati sau ameiiom ralun. -brdrisieesi rocdifieari de emfizem.
insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie dureroasa Ca o forma particulars mentionafn starea de rau
aittiin-uarnatoare uespecrfice se mai numeste si simptomele de astm; rapid instalat! jugulare turgescente). astmatic care const! in accese ce se succed unui dupa
,.a^tm-analgetice"; - mecanismui are mediere vagal! prin modifi- Durata unei astfel de stari de rau astmatic poate fi de altul, intervalul dintre ele devenind minim sau nul.
agentii sulfitici (potasiu, metabisulfit, potasiu si carea calibrului bronhiilor, cateva zile, terminandu-se prin asfixie sau insuficienta
sodiu bisulfit, scdiu sulfit, bioxid de sulf) sunt 6. Factorii meteorologici: cardiaca dreapta acuta, daca nu se instituie rrata-ment. cauzalitate, testele cutanate trebuie completate cu teste
frecvent utilizati in industria farmaceutica (solutii - aerul rece, uscat, ma^ncariie bruste de tem- Ea este reversibila terapeutic si nu angajeaza neaparat respiratorii de provocare.
oftalmice ce contin sulf, glucocorticoizii peratura si de umiditate pot declausa acces de viitorul bolnavului. Complicatii
administrati i-v. sj unele solutii bronhodilatatoare bronhospasm.
inhalatorii pot contine astfel de agenti sulfitici) si in Date paraclinice - emfizem pulmonar obstructiv dtfuz sau cir-
Dateclwce cumscris;
industria alimentara (ca agenti conservanti). 1. Examenul radiologic:
2. Pohtarea atmosferica: - astmul se manifests sub forma unor crize de - cord pulmonar cronic;
- m criza - torace cu hipertransparenta, coaste
are influenta asupra ratregii populatii, insa in dispnee paioxistica, bradipneica expiratorie, zgo- insuficienta cardiaca dreapta acuta;
orizontalizate, diafragm coborat, cresterea spatiufui
motoasa si fortat! separate de perioade de liniste. atelectazie;
cazul subiectilor astmatici efectul este mult mai aerian retrosternal. Se pot gasi infiltrate segmentare sau
Criza de astm - se manifesta prin: - suprainfectarea teritoriilor pulmonare prost
mare; subsegmentare si atelectazii, din cauza dopurilor de
dispnee; ventilate o perioada mai lunga de limp;
agentii poluanti cu potential declansator al crizei mucus;
wheezing; -pneumotorax.
de astm sunt: ozonul, bioxidul de azot, bioxidul de - in afara crizei - aspectul poate fi normal,
tuse si expectoratie mucoasa;
sulf. 2. Examenul sputei: Tratamentul astniului bronsic
anxietate.
3. Infectia: macroscopic - sputa mucoasi semitransparenta, cu 1. Tratament pwfilactic
Exista 3 faze ale acestora:
nu se stie exact care este rolul infectiilor mici mase opalescente; a) evitarea factorilor declansatori:
faza prodromala (aura astmatici) - poate exista
respiratorii in declansarea crizei de astm, dar se sau nu. Se manifesta prin stranut, rinoree, lacrimare, - identificarea si controlul, j^gger-ilor" care
microscopic - se pun in evident! eozinofile In nuraar
presu-pune ca modificarile inflamatorii de la nivelul cefaiee, senzatie de prurit palpebral, accese de tuse crescut, celule bronsice bine conservate, spirale fie ca vindeca inflamatia bronsica (inductori), fie ca
mucoasei bronsice al tereaza mecanismele de spasmodic! nervozitate, uneori fenomene digestive Curshmann, cristale Cbarcot-Leyden si uneori corpi precipita obstructia acuta (incitori) sau ambele,
aparare ale gazdei si cresc reactivitatea aiborelni (tulburari de tranzit intestinal); Creola (aglomerari de celule descuamate, mucus sj o constituie un pas important in asistenta astmului;
traheobronsic la stimuli exogeni; faza dispneica - de obicei, debutul crizei este cea mai buna exemplificare a relstiei dintre
substanta proteica).
statistic,s-ademonsn^fapWlraprindpalufactori brutal in a doua parte a noptii. Boinavul este trezit evitareaalergenului si controlul astmului o dau studiile
3. In sange:
etiologici infectiosj sunt virusii (sincitial, influenza de o senzatie de opresiune toracica, realizand in care arata o ameliorate a siraptomelor si/sau reducerea
in aproximativ 75% dintre cazuri se poate constata
si parainfluenza, rinovirus); scurt tirrrp dispneea caracteristica, de tip bradipnee hiperreactivitatii bronsice dupa reducerea expuoerii
eozinofilie de 5-15%;
hiperrencti vita tea bronsjca persist!, atit la expiratorie, fortata, insotita de wheezing; la .pulberile de insecte din praiu) de casa;
se pot gasi factori reumatoizi -IgGIgMsauigG +
astmatici, cat si la snbiecti normati, intre 2 si 8 sap- faza catarala - la sfarsjtul crizei apare tuse scoaterea alergenilor animali din mediul inconju-
IgM;
tamani, dupa o viroza respiratorie. chinuitoare, cu expectoratie putin abundent! caracte- rator: toate animalele mici, cu sange cald, inclusiv
in formele severe de astm, se produce hipoxemie rozatoarele mici si pasarile, produse fecale, urina si
4. Exercitiul fizic („exercise - induced" asthma): ristica: mucoasa, semitransparenta, usorspumoas! cu
mici mase opalescente - „sputa perlata" sau poate arteriala, prin perturbarea raportului ventilatie-perfuzie saliva, care pot influenta reactia alergic;
exercitiul fizic poate decjansa criza de astm la
aparea o sputa care muleaza bronsjile terminale, ca sau prin deschiderea sunturilor intrapulmonare. - evitarea alergenilor profesionali:
orice astmatic sau poate fi singurul mecanism
Jideaua sau asemanatoare „spaghetelor fine". 4. Pivbele funqionalc respiratorii: evitarea alergenilor alimentari - sulfiti, conser-
declansator al unei crize de astm;
mecanismui prin care exercitiul fizic La examenul obiectiv se constat! •in timpul - indica o insuficienta respiratorie de tip obstruc-tiv, vant comun pentru alimente si medicamente, tartra-
declanseaza astmul este iegat de modificarile de crizei: cu scaderea VEMS-ului si a raportului VEMS/CV in zina, benzoaml si glutamatul monosodic. Confirmarea
temperaturS si de umiditate ale aerului din arborele torace hipersonor „blocat" in inspir, cu miscan timpul crizei. Intre accese probele pot fi normale. In contributiei acestora la declansarea astmului trebuie sa
traheo-bronsic (cu cat ventilatia este mai mare si de mica ampiitudine; acest ultim caz, sunt necesare teste de provocarebron- se face printr-un test de provocare dublu-orb;
aerul inspirat este mai rece si mai uscat, cu atit este hipersonor! tate; sica (specifica sau nespecifica). controlul poluarii atmosferice - evitarea iriian-
mai probanda declansarea episodului de astm); acest murmur vezicuiar diminuat, acoperit de ralun 5. Ttrslrle emanate: tjlorde interior, cum ar fi fumui de tigara, fumui de
(ucru esteexplicat prin faptul ca aerul rece si uscat ronflante, sibilante si subcrepitante, care creeaza un ^ - verifica sensibilitatea la diversi alergeni - praLss iemn ars, spray-uri de earner! si a poluantilor extsriori;
zgomot caracteristic - „zgomotul de porumbar"; 'proteine diverse, germeni etc. Acestea sunt utile, d^r1?;'
determina opierdeTe decaldurala nivel„fca&nsic, pe
• in afara crizei: trebuie subHniat fapm] ca aparitia reactiei alergice la un
90 slergen, nu inseamna neaparat ca acel alergen declan-
83
seaza si criza de astm. pentru demonstrarea legaturii de
eliminareaaspirinei si antiinflamatoareiorneste- - se utilizeaza atunci cand evitarea alergenului - se injecteaza extracte alergenice bine cunoscute
roidiene in cazul pacientilor sensibilizati la aceste nu este posibila si cand o medicatie corespunzatoare si efmiente: polen de iarba, extracte de acarieni din
medicamente; nu praf de casa, extracte din produsi animalien. muce-
b ) imunoterapia specifica: ;,-controleaza,bine simptomele de astm; ■ gaiuri etc.

90 84
TABELUL V.2
1

92 85
TABELUL V.2
2. Tratament. curatw AUe mdsim terapeutice:
Medicamentele folosite pentm tratarea si o>dgenotempia-admimstetaraincanuIanazaia, masca sau cort de 0„ pentru a obtine o saturatie arterial!
prevenirea crizei de astm se grupeazam doua « deO? peste 90%;
categorii principale: bronhc-dilacitoare si agenti hidratarea corecta a bolnavului este necesara 4-pentru asigurarea fluidificarii secrePor bronsice;
antMamatori. Acestea sunt prezentate in tabelele din girnnastica respiratorie trebuie Scuta cu pm-; denta, nefiind benefica pacientilor cu putere muscu-lara
paginile urmatoare. respiratorie normala si tose eficienta;
Alte medicamente utilizate in tratamentul intubatia oro-traheala poate fi necesara daca. simptomatologia se accentueaza si asista la o deteriorare
astmului bronsic: marcata a starii generale.
antibioticele - sunt utilizate la pacientii cu astm Selectarea optiunilor de tratament este facuta in functie de severitatea astmului. Ln urma Consensulru
infecto-alergic, ce prezinta febra si sputa purulent! International asupra diagnosticului si tratamentuluiag astmului bronsic, din martie 1992, de la Bethesda, s-
mucosecretoliticele - sunt benefice tot in formele a
de astm infecto-alergic, dar in cursul exacerbanlor TABELUL n
severe pot inrautati si obstructia bronsica >9
antihistammicele (ketotifeaul) - sunt recomandate
In profilaxia de durata a crizelpr de astm bronsic, mai
ales alergic, dar si in astraul indus de efort sauin
astmul intrinsec.

Medicamentele utilizate in tratamentul astmului bronsic

propus un tratament in patru trepte, care tine cont de


gravitatea astmului. Criterii de spifalizare:
- raspuns inadecvat la terapie, dupa 1-2 h de
tratament;
persistenta obstructiei severe (VEMS < 60%);
antecedente de astm sever;

92 86
TABELUL V.2
2. ArrtiinQamatoare Actiune Doze si cai de - fenomene de hipercorti-
administrare eism exogen
a, CGrticosteroizii - eel mai activ tratament - corlicoizi - tndicat in stare de ran - i.v. in mjectii lente - aceleasi ca la corticoizii - aceleasi ca la
anmnilainatorin astraatica; adraiaistrati parenteral astmaiic sauin perfnziilOO administrafi peroral, dar corticoizii admi-ni
- interfera metabolismul - H. CORTTZON . mg-1 g de riscul e maimic firnd strap per oral
aridnloi arahidomc si HEMISUCCTNAT hidrocortizos tratament de scurta durata
sintezaleucotrieiielorsi - H. CORTTZONNA
prostaglandinelor, reduce SUCCTNAT
permeabiliratea vascnlara. - RAPICORT
- Corticoizii idialatori - recomandati in - inhaiator b. CROMOGLY- - antiinflamatpr topic, -per os - rare si mrnime. cum arfi
BECLOMET tratamentul cronic de astm • astm usor/ mo CATUL DISODIC nesteroidic. 1 cps/zi sau tuse ocazionala; faraRA.
BECLORIT administrat pe lermen lung dem! 500-1.000 mg/zi;NEDOCROMLUL Se administreaza 1-2 cps Inainte de
BECLOFORTE in doze mid sau pe perioadc • sever, panS la SODIC profilacticln orice forma de efort fizic
BECOTIDE scorte ia dozeiSalte 2mg/zi astm: (1 cps = 20mgj;
- corlicoizi: - trebuie ulilizati numai -dozade atac 30-100 - antimflamalor - administrat pe cale
administraji peroral aamci cand celeialte forme mg/zi scade treptat nesteroidian, de4-I0 ori iniialatorie
PREDNISON de tratament, iactosiv pana la doza de iBai activ decat cromo-
ULTRACORTEN steroizii inMatori in doze Tntretinere de 5-15 glycatul disodic;
CORTANCYL inaite, nu au dat rezultate. mg/zi administrat profilactic
ENDOCORTEN Tratamenml eontinua daca
se obserya ca reduce - prezenfa unor factori de rise crescut;
substantial simp-tomeLe
cronice san frecvente - simptomatologie prelungita inainte de prezen-tarea la camera de garda;
exacerbarior severe - imposibilitatea ingrijirii medicale. la domici^
iiu;
- dificultati legate de transportul la spital, in perspectiva unor aaravari ultericare.

92 87
TABELUL V.3 #
-pacientul nu raspunde optim la terapia in formele severe de astm, dac! nu se instituie
Tratamentui in trepte al astmului bronsic antihis-ternmica; tratament de urgent!, se poate ajunge la insuficienta
pacientul necesita terapie de gradul HI respiratorie si/sau insuficienta cardiac! dreapta
sau IV (astm moderat-sever sau sever) pentru acura, care pot sfarsi prin exitus;
contralul bolii; exacerbarile repetate si persistente, din cauza
pacientul necesita indrumare pentru unor factori declansatori ce nu au putut fi inlaturati,
controlul ambiental, probleme dificile de favorizeaz! inslalarea complicatiilor, care due la ran-
compliant!. dul lor la seaderea capacitatii de munca sau pun in
Prognosticul pericol chiar wafa.
- este in general bun pentru forma de astm Intrucat in tara noastra lipsesc aparateie pentru
extrinsec si mai rezervat pentru forma de astm raasurarea PEF, severitatea astmului va fi apreciata,
intrisec, in special in cazurile cu debut tardiv (peste pe Ianga simptome, prin valoare VEMS.
50 ani), care se complica adesea cu cord pulmonar
cronic;

88
95
TABELUL V.3 #

Ciiterii de imemare hi serviciul de terapie mentelor.


buensivd: A
- lipsa raspunsului la terapla initiala din camera Monitorizarea continua este esentiala pentru
de garda; asigu- -f rarea eficacitatii terapeutice:
- pre^teconfuziei,ameteli,pierdereaconsrjentei; in perioadele in care pacientul obtine controlulil
- Mpoxerm'eperastenta,mpofidaadrmnistranide 0„ astmului sunt necesare vizite regulate (la un interval
(pQ, < 60 mmHg si/sau pC02 > 45 mmHg). de- n 1-6 luni, pentru a controla inregistrarile la
Supravegherea in teritoriu a pacientihr cu astm domicilii!.^ ale PEF-ului - atunci cand se poate face
bronsic acest Iucru -tehnica de utilizare a inedicamentelor si
factorii agravan|u din mediu, pentru a-i controla;
Pacientii cu astm necesita supraveghere regulata
de catre un medic care este la curent cu boala acestora. consultarea unui specialist se recomanda in
Ceea ce se urmareste este uu control al bolii, anumite situatii:
definit prin urrnatorii parametri: pacientul a avut o criza care i-a pus viata
simptome cronice mimme (ideal, mm simptome); in pericol; nu ore posibjljtatea.de-a se ingriiL^j
exacerbari rare; ■ >• vtf^ss domiciliu sau are dificultati famihale; J,
necesarminim de J3, agonisti (ideal, faraacestia); prezinta semne si simptome atipice sau
ar^vitatezimicanonLaia^inclusivexercipul fizic; exist3| probleme de diagnostic diferentia];
variatia circadiana a PEF < 20%; sunt necesare teste aditionale de
PEF (sau VEMS) normal sau aproape normal; diagnostic; 4
- efecte adverse minime (sau absente) ale
medicav-'f

89
95
CAPITOLUL VI

■ TABELUL V I A
Etiohgia bronsiectaziilor
Sunt mai putin probabil cauzate de tumori - secventialitatea ar fi urmatoarea: o particula inhalata sau introdusa parenteral (substanta chirruca\
maligne, din doua motive: coroziva. agent infectios) produce obstructie bronsica si staza vasculara.
evolutia bolii poate fi prea rapida pentru ca Procesul poate fi exacerbat la indivizii cu irau-nodeficiente, diskinezii ciliare sau hipereactivitate,.
bronsiectazia sa aiba timp sa se dezvolte sau bronsica.
neoplasmu] a fost depistat la timp si tratat Obstructia si mfiamatia cronica vor duce ulterior la distrugerea structurilor musculare si elastice din
eficiert. peretii bronsici. Sunt afectate in general bronhiile de caiibru. mediu. dar se pot extinde si distal. Calibnil
bronhiilor poate creste de patru ori fata de eel normal si. de cele , mai multe ori, acestea se umplu cu
secretii purulente.

Defimtie
Reprezinta o dilatatie ireversibiia a uneia sau
mai multor bronhii de caiibru mediu, de obicei
subseg-mentate proximal, ca urmare a distrugerii
fibrelor mus-culare si elastice din peretii bronhiei.
Bronsiectaziile pal fi:
„umede" - caiie aeriene afectaie sunt inflamaie, Bronsiectaziile difuze
edematiate si contin sputa purulenta, urat Au urmatoarele cauze:
mirositoare; aspiratia continutului gastric sau
„uscate" - caile aeriene afectate prezinta ero- inhalarea unor substante iritante.
ziuni si ulceratii ale mucoasei. care pot dezvolta Acestea doua due la inflamatie traheo-bronsica
abcese, in acest caz, productia de sputa este foarte diftrza:
redusa. - abuzul de droguri injectate i.v. poate genera
Bronsectaziile pot fv.focale sau difuze. Boala obstructia limfatica.
este bilateralain aproximativ 30% dintre cazuri. Patogeneza
Lobii inferiori sunt eel mai frecvent afectati, in - pentru dezvoltarea bronsiectaziilor sunt
special eel stang si, din acesta, segmenml bazal necesare: infectia si un oarecare grad de obstructie
posterior, in timp ce segmentui apical este cru£ai. bronsica.
Bronsiectaziile congenitale, altadata' considerate
Polimorfonucleareleimplicatem procesul infiama-
Principalele cauze sunt prezentate in tabelul ca fiind frecvente, sunt, de fapt, rare. Atunci cand
tor au activitate proteolitlca si contribuie la distructia
VII. Bronsiectaziile locaHzafe saufocale Pot fi, exista defecte congenitale (ale cartilajelor traheo-
peretilor bronsici. Mucoasa bronsica este edematiata,
eel mai adesea, conserinta: bronhice, ale cililor sau ale compozitiei mucusului),
frecvent ulcerata si, uneori, cu zone de necroza.
unui corp strain aspirat (la ccpii); acestea predispun la aparitia bronsiectaziilor. dar
este necesara si infectia respiratorie pentru a CUtdc
unei adenopatii hilare;
completa contextul etiologie; Anamneza poate evidentia:
unei tumori benigne;
- unor dopuri mucoase vascoase istoric de boala infectocontagioasa in copilarie,
(mucoviscidoza, bronsita cronica). care a afectat si plamanii (rujeola, tuse convulsiva);
anlecedente familiale de mucoviscidoza sau alte
90 defecte ereditare; 97
istoric de pkurita, astm bronsic difjei! controlat
terapeutic, sinuzitd;
CAPITOLUL VI
Categoriile prindpale 3. Defecte anatomies congenitale a) - bronhomalacia, deficienje cartilaginoase (sindromul
6. Alte cauze: - azoospenme obstructiva, Mectii prdraonare
I . Lnfecpile bronhopulmonare - Wil-jiams-Cambell),
a) sindromultraheobronhomegalia,
Young bronhii — alcoolism, liilburari neurologice
traheobronsice ectopics,b)
teratoame endobroohice,
a) bolile copilariei - infectii cu Stafilococ sarin, Klebsiella, bacil Koch, pneurnonii de aspiratiefistula traheo-
recurente - amoniac, bioxid de azot, mm ce plgara, talc,
fa) vasculare c) limfatice esofagiana
c}inbalaredeiritanti
E. influenzae detergenii
b) infecpj bacteriene - infectii cu adenovirus - anevrism d) arterial pubuonarcardiopulmonar
dupa transplant — asociat bronsiolitei obstructive
influ - sindromul „unghiilor galbene"
c) alie infectii virale - 4. Imunodefidente: - againagjobnlmemie congenitala - dsficiente de
- tuse,
imunc-globuline uneori paroxistica, si sputa, adeseori purulenta, suntprezente la 90% dintre pacientii cu
dobandhe
mycoplasme
a)deficttuldeIgG
d) infectii cu alti agenfi patogeni - deficienta selectiva de Ig A, sindromul
bronsiecazii.
b) deficitul de Ig A ataxietelangectazie
2. Obstructia bronsica - Tusea si expectoratia pozitionala sunt mai accentuate dimineata, la trezire.
c) disfunctie leucocitara - boala grannlomatoasa cronica de sputa depaseste 600 ml/24 h. Respiratia poate fi urat mirositoare.
a) corpi strarni aspirap" - Uneori, cantitatea
b) neoplasme - 5. Defects ereditare: - sindromul Kartagener,
in perioadelediskicezie ciliara (din cauza unor infectii intercurente), pot aparea febra, cresterea canti-
de exacerbare
c) adenopatie hilara - a) defecte ale cflDor mucoasei respiratorii - producerea de molecule de arrtitripsina anormala
b) deficitul de affa-l-antitripsina tatii de sputa, intensificarea Susei si a dispneei;
d) boala pulmonara constructiva cronica -
e) alte bob" trarieohonsice c) mucoviscidoza anorexia si scaderea ponderala se asociaza cu exacerbari repetate ale bronsiectaziilor;
hemoptizia apare la aproximativ 50% dintre pacienti.

91 97
Examenul fizic poate evidential - desi nu este utila in diagnosticarea bronsiecta- Poate pune in evidenta: bronsita:
degete hipocratice; ziilor, este folositoare in depistarea obstructiei bron- : atelectazie;
cianoza; sice, a sursei de hemoptjzie sau pentru evacuarea leucocitoza; corp strain endobronsic;
polipoza nazala; secretiilor bronhice; ;) abces pulmonar.
serane de cord pulmonar cronic; - de asemenea, se pot obtine biopsii din mucoasa modificari ale gazelor sanguine 03 si CO.;
j Complicatii
Ia auscultate; 4
bronsica, pentru confirmarea la microscopul electronic hipo- sau agamaglobuhnemie. hemoptizie;
diminuarea murmundui vezicular, a^ca
J . abces pulmonar;
bronsiectaziile sunt difuze, bilateral;
a diskineziei ciliare. :
- 9. pneumonie;
expir prelungit;
i Examenul secretiei sudorifice fistula bronhopleurala;
rahtrile ronflante si subcrepitante
5. Radiografia de simtsuri $ ., ■ i empiem;
bulcase in regiunea afectata sunt semnul eel
- poate ajutakidentificareapaeientilorcusinuziti, j Se efectueaza pentru dozarea clorurilor, atanci bronsita cronica si/sau ernfizem pulmonar;
mai important Aceste raluri se aud mai bine
care asociaza bronsiectazii {ca in sindromul de cili .if cand -.] insuficienta respiratorie cronica;
la inceputul si raijlocul inspirului, apoi
imobili sau sindromul Young). .-^ se suspicioneaza mucoviscidoza. cord pulmonar cronic.
descresc spre sfarsitul inspirului.
. 6. Testele junctionale respiratorii ^ Ulu'mele doua se produc din cauza bronsitei
Paraclimc - bolnavii cu bronsiectazii extensive pot . ..-j cronice si/sau a emfizemului pulmonar:
L Radiografia toracicd prezenta;§ 10. Biopsia abces cerebral;
poate fi normala la 7-10% dintre bolnavii cu modificari ale probelor respiratorii, similare cu cele :J r amiloidoza.
bronsiectazii, in special in primele faze ale bolii; din bronsita cronica sau ernfizem; % - din mucoasa nazala sau bronsica, cand se
- disjunctia respiratorie ce poate aparea depinde de:,'^ Tratament
modificarile radiologice, atunci cand apar, sus* .-~ pecteaza sindromul de cih imobili.
forma anatomica a bronsiectaziilor (dilatatii^ 1. Profilactic - se refera la preventia reacurizarii
constau in:
bronsice cilindrice, „varicoase" sau saculare); Diagnostu^Tpoz broosiectaziilor prin:
opacitati liniare, parable ce radiaza din
-S uiv Se pune pe baza: oprirea fumatului;
hi! spre periferie, ca „liniile de tramvai" si
gradul de extindere a bronsiectaziilor; :. • anamnezei: evitarea expunerii la aer rece;
care reflecta ingrosarea bronsiilor, fibroza
% vaccinarea:
peri-bronsica si colaps alveolar peribronsic;
- Tn bronsiectaziile difuze disfunctia poate fi de.f antigripala;
alteori, apar opacitati „in deget de -».
■ tip obstructiv sau mixt - obstructiv si restrictiv, Broncho-vaxom.
numusa", atunci cand bronhiiie dilatate sunt atunci^ cand boala progreseaza; -
pline cu secretii mucopurulente; J ruse cu expectoratie mucopurulenta relativ hidratare eficienta;
- modificarile constau in: & drenaj postural, daca bronsiectaziile sunt cu
imagini chistice Jr\ dorchine", uneori capacitate virala scazuta; ,?| ~A
cunivel hidroaeric, sunt caracteristice abundenta; secretii abundente;
-VEMSscazut; '4
bronsiectaziilor. x administrare i.v. de imunoglobuline, la cei cu
-FEF^^scazut ;i-
2. Bronliografia rmunodgficiente:
volum rezidual crescut; hernoptizti repetate;
era considerata ca fiind cea mai buna metoda de evidentierea unuia sau mai multor factori 2. Curativ - in peiioadele de acutizare, consta in:
-hipoxermaaparembronsiectaMcuevolutiesevera
evidentiere a bronsiectaziilor, dar este rareori ; predispozanti pentru bronsiectazie antibioterapie;
utilizata, din cauza faptului ca pot aparea reactii ~ hipercapnia apare, de obicei, la pacientii (prezentati la rubrica Etiohgie); mucosecretolitice;
severe de bron-hospasm; care ^ au si bronsita cronica si ernfizem *examenului clinic ~ raluri subcrepitante - drenaj postural;
este contraindicata pacientilor cu boala activa; avansat. -| buloase; -bronhodilatatoare-la pacientii cu
este indicata atunci cand se presupune ca bron- 7. Sputa ,- • examenelor paraclinice - in. special imagini bronhospasm;
siectaziile suntlocaiizate intr-un anumit teritoriu si culturile pot evidentia eel mai adesea: Haerrw | sugestive pe radiografia toracica (areolare. cu aspect - oxigenoterapie - la pacientii cu hipoxemie sau
pot fi abordate chimrgical. philits influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streplo- de.,.miez de pline") sau la TC. cu insuficienpl respiratorie cronica;
3. Tomografia computerizata 5 coccus pyogenes, Pseudomonas aemginosa, - hidratare - pentru modifiearea secrefiibr;
Stafiloco-'^ ecus aureus sau Aspergillus; ^ Diagnosticul diferential
in majoritatea cazurilor inlocuieste astazi bron- -.tratamentul sinuzitei, atunci cand aceasta se
hografia; evidentierea unui microorganism in culturi este Bronsiectaziile reprezinta modificarile
asociaza;
diagnosticul tomografic se pune relativ usor si evident importania pentru un tratament etioiogic. \i ireversibile bronsice, care trebuie deosebite de cele
- tratament chirurgjcal.
nu prezinta reactiile adverse ale tehnicii precedente. 8. mai mult sau mai putin reversibile, care pot aparea
a) Antibicterapia
. ■ 4. Bronhoscopig. Examenul sangelui . in:
- se face dupa rezultatul culturilor din sputa;
h pneumonic;
92 99
- de obicei, insa, culmrile evidentiaza flora tratamentul antibiotic se face 1-3 pacienml este asezat in decubit ventral, pe un selectiva a arterei bronsice care deserveste regiunea
uzuala, de aceea tratamentul se poate face empiric saptamani, prelungirea acestuia o perioada plan usor Tnclinat, cu capul si partea superioara a cu sangerare;
cu: prea lunga de timp favorizand infectiile cu trunchiuJui rnai jos decat restul corpului si este usor - bronsiectazii localizate, dar cu evolutie
-Arnpicilina administrataper os, i.m. germeni Gram negativi, cum este tapotat pe toracele posterior. severa;
sau i.v. -4 g/zi in 4 prize; Pseudomonas aeruginosa; c) Tratamentul chimrgical - pacientii care nu pot urma tratamentul
Biseptol - adrninistrat per os - 320 mg este recomandata administrarea inhalatorie Indicatii majore antibiotic sau cei care il refuza;
de Trimetoprim/zi, in 2 prize; de antibiotice la pacientii cu mucoviscidoza. - hemoptizie nuisiva, care complies ^'/.^^.rkonsiectaziile difuze, bilateraleT raspund in
Terraciclina - per os. 2 capsule la 6 ore; b) Drenajul postural hronsiectazia. atanci cand locul sangerarii este general bine la tratamentu! medicamentos. Amnci
Cefalosporine in cazul infectiei cu H. indicat pentru favorizarea eliminarii secretiilor cunoscut. Daca bol-navul nu suporta interventia cand evolutia acestora este severa. transpiantul
influenzae; purulente din bronhii; chimrgicala se poats in-cerca tamponada pulmonar poate deveni necesar.
endobronsica cu balon Fogarty sau embolizarea

93 99
CAPITOLUL ¥tf

Prognostic - medicul de familie va efectua control clinic


periodic (Ia 3-6 luni), constand in anamneza si
inaintea erei antibiotice, bronsiectaziile aveau
examen fizic. Examenul radiologic se va face
prognostic sever; daca apar ele-mente clinice noi sau cand boala
dupa introducerea antibioterapiei, prognosticul este in perioada de acutizare;
a fost netimbunatatiE deteriorarea functiei se va face educatie sanitara boluavului, exph-
pulmonare este redusa, putini pacienti avand o candu-i-se care sunt masurile de profilaxie si
evolutie defavorabila. urmarind modul in care sunt aplicate;
Acestia din urma dezvolt! supuratie pulmonara in cazul acutizarii bolii, se va recomanda
cronica, hemoptizii masive, bronsita cronica si /sau tratament antibiotic precoce, apreciind si daca bos
emfizem pulmonar, insuficienta respiratorie cronica poate fi tratata ambulator sau necesita spitalizare (in
si cord pulmonar cronic. cazuri grave, cu hemoptizie important!, insufit enta ABCESUL PULMONAR
respiratorie si/sau cardiac! sau alte complicatu
llnnarirea bolnavuhii cu bronsiectazie
severe).

100 94
CAPITOLUL ¥tf

Definite Nocardia genereaza abces pulmonar, aproape


Abcesul pulmonar reprezinta o colectie exclusiv, la indivizii irnunodeprimati, in special
purulent!, localizata la nivelul unei portiuni de la cei ce primesc corticosteroizi;
parencbim pulmonar afectat, aparuta din cauze - embolia pulmonara septic! genereaza multiple
diverse. abcese diseminate bilaterale si este cauzata, eel mai
Totusi, in acceptul clinic, notiunea de abces adesea, de stafilococul auriu, in cazul indivizilor cu
pulmonar se refer!, eel mai adesea, la o infectie pul- endocardita subacuta, cu afectare de valv! tricuspid!;
monara, insotita de necroza a parencbimuiui, este frecvent intalnita la toxicomani.
aparuta din cauza unei bacterii, alta decat Patogerteza
mycobacteria.
Formarea unui abces pulmonar cu anaerobi
De obicei, abcesele pulmonare sunt solitare. necesita doua conditii:
Multiple abcese pulmonare mici, localizate intr-o a) infecda petiodontald:
anumita regiune, sunt definite ca „pneumonie - gingivita, pioree - reprezint! sursa;
necrotizanta". Oricare dintre cele doua forme de - abcesul pulmonar cu anaerobi este extrem de
abces pulmonar se pot complica cu empiem. rar la pacientii edentati.
Etiologie b) aspiratia:
- permite patrunderea microbilor in plamani;
Principalele cauze de abces pulmonar sunt
- este prezenta si la aproximativ 50% dintre
prezen-tateintabelul VTI.1. indivizii sanatosi, dar pentru a genera abces
Din tabel rezulta faptul c! abcesul pulmonar pulmonar sunt necesare si alte situatii predispozante:
poate fi: • alterari ale constientei:
* primar - apare de la inceput ca atare (ca accident vascular cerebral;
abces), fiind generai in special de bacterii anaerobe; alcoolism;
'secundar-apaxe la nivelul uneileziuni pulmonare anestezie general!;
de natura infectioasa sau nonimectioas!. epilepsie;
Epidemiolagie coma.
• disfagie:
majoritatea abceselor pulmonare cu germeni
boal! esofagiana;
anaerobi sunt generate de flora existenta in mod boala neurologic!.
normal la nivelul oro-faringelui; Abcesul se jocalizeaza, de obicei, in segmentele
abcesele cu stafilococ auriu sau bacili Gram ne- pulmonare declive:
gativi sunt, de obicei, nozocomiale; • m decubitul dorsal al pacientuluj sunt
abcesul pulmonar amoebian rezulta" din implicate segmentui posterior al lobului superior
extensia unui abces hepatic, direct prin diafragm, la drept, segmenml
plaman;

100 95
TABELUL VIIJ
postero-apical al lobului superior stang si debutul acut poate sugera o pneumonie pneumo- in cazul abceselor generate de alti germeni decat
cocicS. cei anaerobi, izolarea acestora poate fi extrem de utila
Caiizek principale ale abcesului pubn onar pentru diagnosticul etiologie; . . .
Cele mai frecvente simptome sunt:
Pacientii cu abcese pulmonare produse din cauza sputa se va analiza prin:
stafilococului auriu, a bacililor Gram negativi sau frotiu;
Enta-moebei histolytica au o evolutie mai fulminanta culturi;
si simptomatologie acuta; acestia pot prezenta examen citologic.
frisoane, absenta unei spute putride si alte manifestari Hemocufturile sunt utile in cazul pacientilor cu
legate de leziunea pulmonara asociata, atunci cand infectii cu stafilococ auriu sau bacili Gram negativi;
exista. majoritatea celor cu infectii anaerobe nu prezinra
Examenul fizic depinde de stadtul evolutlv: bacte-riemie, deci hemocultura va fi negativa;
inaintea drenarii abcesului, semnele pot fi cele
Lichidul- pleural ~ amnci cand exista, cuiturile
intalnite intr-o pneumonie: sindrom de condensare,
din empiem pot fi de mare folos.
cu submatitate localizata, vibratii vocale accentuate
in aceeasi regiune, eventual suflu tubar si raluri Diagnostic pozjtiv
crepitante; Se stabiieste pe baza:
dupa drenarea abcesului rezulta cavema, ce poate anammzei — evolutie rrenanta, febra, stare de ran
genera sindrom cavitar, cu aparitia sufluriior si/ sau a
general, sputa fetida (cand exista, este aproape pato-
ralurilor cavernoase sau amforice. gnomonica pentru infectii cu anaerobi);
Daca se asociaza empiem ul, vor aparea semnele examenului clinic - este mai putin relevant,
de revarsat pleural. semnele fiind uneori foarte sarace;
ParacHnic examenelor paraclinice - tn special aspectu!
1, Radiologic radiologic, care este esential in transarea diagnosticul
diagnosticul de abces pulmonar se pune, de ul
obicei, radiologic, prin evidentiereaunui infiltrat Diagnostic diferential
paren-chiraatos, care confine un nivel hidroaeric;
Se face cu:
in primele stadii, cand abcesul nu a inceput sa
- tuberculoza pulmonara - forma cavitara; in
dreneze, poate fi confundat cu o pneumonie;
progresia spre formarea cavitatii, cu nivel general, cavernele ruberculoase au peretii mai subtiri
hidroaeric, se face in aproximativ 14 zile, foarte rar si nu sunt inconjurate de infiltrat;
in prima saptamana dupa aspiratie; - neoplasmul pulmonar excavat;
• stare de riu; infectiile cu anaerobi se localizeaza, in - mmoare bronsica sau corp strain endobronsic,
segmentele superioare ale lobilor inferiori;
•in pozitia sezdnda a pacientuiui sunt afectate, • febra moderara sau subfebrilitate: aceasta scade majoritatea cazorilor, intr-un singur lob, dar pot care pot genera pneumonie postobstructiva, ce evo-
sau dispare dupa evacuarea abcesului; disemina rapid, bilateral. iueaza spre abces pulmonar.
eel mai frecvent, segmentele bazale ale lobilor
inferiori. • tuse productiva; In acest caz, radiografia toracica evidentiaza CompUca&i
• sputa sero-muco-purulenta putrida ce se stratinca opacitati neomogene, bilaterale, cu multiplemici
Initial, se formeaza un proces de alveolita, Empiem - aproximativ 25% dintre pacientii cu
in 4 straturi - semn patognomonic pentru infectia cu cavitati in interior.
necroza conducand ulterior la constituirea abces pulmonar dezvolta si empiem.
anaerobi, se tntalneste la 40-60% dintre boinavi; - aparitia unei opacitati cu aspect de revarsat
abcesului, care, prin evidare, genereaza o cavitate. Abces cerebral - prin diseminare hematogena.
• scaderea ponderala - la 40-50% dintre pacienti. pleura] ridica suspiciunea de empiem.
Deschiderea abcesului se poate face; Alte localizari sunt foarte rare.
Durata medie a simptomatologiei inaintea 2. Bacteriologic
- in cavitatea pleurala, generind empiem si
prezentarii la medic este de aproximativ doua sapta- • Sputa: deoarece flora orofaringiana include si Tratament
eventual fistula pleuropulmonara sau
mani. . bacterii anaerobe, probele de sputa nu sunt
- fntr-o bronhie, generiind vomica. 1. Profilactic - consta in:
Clinic, infectiile cu anaerobi se deosebesc greu de concludente, de cele mai multe ori, daca abcesul este - tratarea afectiunilor gingivale si dentare;
Clime infectiile cu alfi germeni; sputa fetida, putrida, general de anaerobi; de aceea este recomandabil ca
pledeaza pentru anaerobi, asa cunLam amiatit mai inlaturarea conditiilor predispozante pentru
Debutul poate fi subacut sau acut.. . . . sputa sa se recolteze prin aspiratie transtoracica sau
inainte. aspiratie (atunci cand este posibil) - controlui afectiu-
debutul subacut poate mima tuberculoza transtraheala sau prin fibrobronhoscopie;
Pacientii edentati fac mult mai rar abces pulmonar
pulmonara;
cu anaerobi; in cazul in care apare un abces cu
102 96
anaerobi la astfel de boinavi, trebuie suspectat un
neoplasm bronsic.
TABELUL VIIJ
nilor neurologice, combaterea alcool ismului, 2. Curanv - consta in: drenajul abcesului - drenajul postural poate fi
tratarea afectiunilor care due la disfagie etc.; tratament medicamentos; periculos in abcesele pulmonale man, intrucat poate
tratarea corecta si prompts a pneumoniei, pentru drenaj al empiemului (atunci cand.exista); favoriza diseruijiarea infectiei Tn aid lobi.
CE aceasta sa nu ajunga sa abcedeze. Drenajul poate fi facul si prin bronhoscopie.

102 97
TABELUL VIJ.2
Raspunsui la terapia antibioticd disparitia sputei fetide (cand exists initial) in 3-
Antibwiicek uiilizate dintratamentui abceselor pulmonare 10 zile.
Raspunsui intatziat sau neshtisjacator este
datorat:
abceselor mari;
terenului imunodeprimat;
obstructiei bronsiei de drenaj;
diagnosticului eronat;
empiemului ee poate complica abcesul, si care
necesita drenaj;
unui abces care necesita drenaj postural, prin
bronhoscopie sau tratament chirurgical.
2. Radiologic
raspunsui radiologic este, de obicei, intarziat:
initial, in prima saptamana, infiltratul pulmonar si
cavitatea din interiorul acesruia se pot mari sau pot
aparea noi cavitati;
radiografiile se vor repeta la 2-3 saptamani,
intervaiul unnarind scaderea infiltratului si inlocuirea
acesruia cu o mica cicatrice reziduala sau un chist
mic en pereti subtiri;
vindecarea radiologica poate dura luni de zile.
Bronhoscopia
este indicata, ca metoda de tratament, in cazul
abceselor care nu raspund favorabil la antibioterapie;
scopu! acesteia este si diagnostic, pentru a
elimina o evenruaia leziune puimonara subiacenta,
care a favo-rizat aparitia abcesului, asa cum este
neopiasmul pulmonar necrozat si suprainfectat,
corpul strain ertdobronsic etc.
Tratamentul chmtrgical
Indicatiile majore sunt:
hemoptizia care nu poate fi controlata medica-
mentos san care ameninta viata bolnavului;
abcesui pulmonar refractar la tratamentul medi-
camentos. In general, abcesele raspund la
antibioterapie, cu exceptia celor foarte mari
d) tratament chirurgical. (diametrui peste 6 cm), celor carom ii s-a instimit
1. Clinic tardiv tratamentul antibiotic si celor generate de
Tratamentul medicamentosa
Raspunsui favorabil la antibiotice se apreciaza unele bacterii Gramnegative;
- antibioticele se vor admiristra, ideal, dupa anti-
dupa urmatoarele criterii: neopiasmul bronhopulmonar:
biograma, in cazul in care a fost stabilit agentul etio-
ameliorarea starii generale, cu diminuarea simp- - obstructia bronsica de a!ta etioiogie decat cea
iogic. Atunci cand acesta nu a putut fi evidential,
tomatologiei; neoplazica.
tratamentul va fi in functie de supozitia etiological
scaderea febrei in 3-7 zile si disparitia aeesteta-. Procedeul chirurgical uzual este lobectomia.
facuta pe baza anamnezei, a exaroenuliti clinic si
in 7-14 zile;
radiologic; Prognostic
In tabelul 104VII.2 sunt prezentate principalele 98
antibiotice utilizate in tratamentul abceselor
pulmonare, si modul de administrare.
TABELUL VIJ.2
in era preantibiotica, prognosticu] era sever, abcesele cu simptomatobgie indelungata in perioada de tratament medicamentos, se vor
mortalitatea fiind de aproximativ 33%. O treime inaintea instituirii tratamentului antibiotic urmari parametrii clinici si radiologic! de evolutie a
dintre pacientii care avusesera abces pulmonar (simptome care au durat peste 6 saptamani); abcesului, asa cum au fost nrezentati in rabrica
dezvoltau ulterior o boala puimonara cronica: pneumonia necrodzantd - ca multiple abesse Tratament;
bronsiectazie, pneumonie recurenta sau empiem in teritorii difuze; in cazui pacientilor tratati in ambulator, cape no
cronic; -pacientii varstnici, debitilati, raspund favorabil la terapia medicamentoasa,
o data cu aparitia penicilinei, frecventa imunodeprimaii; medicul de familie este eel care va decide consult:!
abceselor pulmonare a scazut considerabil, iar abcesele asociate obslmctiei bronsice; de specialitaie, in vederea reevaluarii terapeutice si
mortalitatea a scazut la 5-10%; abcesele produse din cauza bacteriUor aprecierii oportu^ nitStii interventiei chirurgicale;
prognostic mai rezervat au: aerobe, cum ar fi Staphylococcus aureus si medicui de familie va urmari prevenirea aparitiei
abcesele cu cavilale mare, in special eels cu bacilii Gram negativi. abcesului pulmonar, prin masurileprofiiactice
diametrui de peste 6 cm; prezentate.
Urm&wea intemmm a hebuwuhd
aiahcesputmonsr

104 99
CAPITOLUL VIII
Dejvdtis bistopato-logic este esential in stabijirea Etiologie exista o relatie direct proportionala intre morta-
s.
Caocerul pulmonar este una dintre cele mai
conduitei terapeutice. . Ca in majoritatea cazurilor de neoplasm, litatea prin cancer pulmoar, pe de-o parte, si
raspandtte forme de cancer si ocupa iocul intai ca etiologia cancerului pulmonar nu este pe deplin cantitatea de tigari fumate pe zi si numarul de ani de
In prezent, incidenta cancerului pulmonar este
mortalitate atat la femei, cat si la barbati. elncidata. Se iau fn discutie factori predispozanti si cand paci-entul fumeaza, pe de alta parte;
in -usor deciin. Cu toate acestea, creste incidenta la
Majoritatea turaorilor maligne pulmonare an factori favorizanti. fumatorii fac eel mai adesea forma de carcinom
femei,. iar in anul 1987 mortahtatea prin cancer cu celule mici;
ca punct de plecare epiteliul respirator (99% dintre
pulmonar a depasit-o pe cea prin cancer la san. 1. Factorii predispozanti
dupa oprirea fumatului, risen] de cancer scade
a) Sexul si rasa treptat, ajungandu-se la 1,5% dupa 10-15 ani de
• Incidenta cancerului pulmonar este mai mare abstinenta;
la bSibati. dar exista tendinta de crestere rapida a cei mai nociv s-a dovedit a ft fumul de tigara,
CANCERUL BRONHOPULMONAR incidentei ia femei, in timp ce la barbatii de varsta care contine numsroase substante carcinogene si
medie aceasta a atins un platou. procarcinogene, iar eel mai putin nociv - fumul de
Aceste diferente intre sexe sunt categoric legate pipa.
de obiceiul fumatului; in ultiraii ani, fumatul a b) Expumrea pasivd lafum de tigara
devenit frecvent in special in randul femeOor s-au decelat niveluri crescute de substante
tinere, ceea ce se reflecta in cresterea rapida a carcinogene din fumul de tigara in sangele
incidentei cancerului la femei. fumatorilor pasivi;
elej, celelalte neoplazii avandu-si originea in alte Previziunile statistice indica faptul ca • Rasa neagra are cea mat mare incidenta a in familia unui fumator, copilul expus pasiv la
tesuturi ce se gasesc in cutia toracica. neoplasmul. pulmonar va continua sa fie o cancerului pulmonar, din cauza conditiilor socio- fum de tigara prezinta un rise mai mare de cancer
Tumorile cu punct de plecare in epiteliul problema majora si in secolul XXI, din cauza economice si a rirmatului; S-a demonstrat ca in pulmonar decat celalalt parinte nefumator;
respirator se mai numesc si carcinoame fumatului, in general, si a expor-tului de tigari catte conditii similars socio-economice si de aseroenea, un copii expus aproximativ 25 de
bronhogene. Acestea sunt de mai multe tipuri tarile subdezvoliate, in special. comportamentale (fumat), frecventa cancerului ani la fum de tigara prezinta rise dublu de cancer
histologice si au raspunsdiferit pulmonar ramane totusi mai mare la negri. pulmonar fata, de riscul unui nefumator neexpus'.
SCLC - SMALL CELL LUNG TABELULVIU.I b) Susceptibililatea geneticd c) Foluarea atmosferica
CANCER NSCLC = NON-SMALL CELL • Studii recente au demonstrat existenta unor - pare a fi un factor favorizant, tinand cont de
gene ce cresc susceptibilitatea la cancer puimonar. faptul ca" frecventa cancerului pulmonar este mai
LUNG CANCER la diversele tipuri de
Acestea an fost impartite in trei categorii mare in mediul urban (unde poluarea este mai
tratament (chimioterapic, radiote-,. rapic principale: mare), fata de eel rural.
sau chirurgical, de aceea diagnosticul protooncogene si gene snpresoare
d) Ocupatic
tumorale;
- expunerea cronica la azbest creste riscul de
Incidenta cancerului pulmonar gene ce codifica enzime de metabolizare
cancer pulmonar de cinci ori, indifferent de forma
a substanteior procarginogene in substante
lui histologics.
carci-nogene;
Asocierea fumatului cu expunerea la azbest are
gene ce codifica enzime pentru
actiune sinergica, crescand riscul de 50-100 de ori.
detoxifierea carcinogenilor.
Asadar, un muncitor care lucreaza intr-un mediu cu
Dintre acestea, sistemul enzimatic P-450. care
azbest nu trebuie sa fumeze.
transforms procarcinogenii in substante active, se
- expunerea la radiatii ionizante reprezinta un
pare ca este responsabil de aparitia cancerului
alt factor favorizant.
pulmonar cu agregare familiala (in special doua
Acest Iucra s-a demonstrat in cazul minerilor
izoenzime din acest sistem - CYP2D6 si CYP1A1 -
care lucreaza in mine de uraniu. Si in acest caz,
sunt frecvent incriminate).
asocierea cu fumatul are actiune sinergica.
2. Factorii favorizanti - alte substante cancerigene la care pot fi
a) Fumatul expusi subiectii la locul de munca sunt: arsenicul,
dintre 10 bolnavi de cancer pulmonar, 9 sunt cromul, nichelul, hidrocarburile policiciics etc.
fumatori; e) Bronhopmumopaiia cronica obstnicriva
11% dintre fumatori fac cancer pulmonar;
106 100
CAPITOLUL VIII
- reprezinta prin ea insasi un factor de rise
pentru cancerul pulmonar, si aceasta nu reprezinta
doar o consecinta a fumatului.
f) Dieta
- studii epicemiologice au demonstrat
cresterea riscului de cancer pulmonar la indivizii
cu dieta saraca in beta-caroten si vitamina A.
ViiaminaAsiderivatii sai auactiunein
diferentierea epiteliului respirator. Experimental,
s-a demonstrat ca o dieta saraca in vitamina A
genereaza displazii ale mucoasei respiratorii la
sobolanii de laborator;

106 101
TABELULVm.2
- efect protector inipotriva cancerului pulmonar tumora pulmonara ptvpriu-zisd; • extensia tumorii spre perelele toracic poate determina:
mai au vitaminele C si E, precum si afectarca altor structuii intratoracice; Primipalele sindroame paraneoplazice
uneleoligoelemente, cumarfi seleniul. metastazele la distanta;
sindroamele paraneoplazice.
Patogeneza
1. Manifestari legate de tumora propriu-zisa:
•Adenocarcinoma! este cea mai Tntalnita forma • tusea -de obicei, iritativa. Schimbarea
de cancer pulmonar. Se poate deivolta central (in caracterului ,s
apro-pierea htiului pulmonar) sau periferic. ■ ..i

Caracteristica histopatologic! este prezenta de tusei la un fumator (mai frecventa, sacaitoare,


glande ce secreta mucin!. Carcinomui insotitai| de hemoptizie) poate fi un semn deosebit de
bronhoalveolar este o variant! de adenocarcinom. important, ^ dar este uneori tardivi
cu dezvoltare periferic! si tendinta la extensie de-a Tusea productive, cu expectoratie abundenta;^
iungul septurilor interalveolare. Acesta se asociaza. seroasa, cu gust sarat s-a descris in unele
de obicei, cu cicatrice pulmonare; in putine cazuri, carcinoame^ bronhoalveolare.
aceste cicatrice stan' la originea aparitiei ' hemoptizia - minora (chiar sub forma de spute*"
adehocarcinomului, in majoritatea cazurilor fiind hemoptice) sau medie, apare atunci cand exista
con-secintaacestuia (prin rmcroinfarctizari locale leziuail ulcerative de mucoasa bronsica.
sau reactie infiamatorie, date de tumoare). • obstmcfia bronsica generata de formele centrale
s poate fi:
Carcinomid epidermoid sau scuamos
arelocalizare central!, in clile respiratorii. incompleta - produce dispnee, wheezing sair|
Histopatologic, se carac-terizeaza prin formarea de stridor;
„perle" de keratina, adica nuclee de keratina completd - produce sindrom atelectatic saE'
inconjurate de celule aplatizate. pneumonie. postobstructiva;
Carcinomui cu celule mari este un carcinom cu • sindrom cavil ar si/sau supuratie pulmoftaru-^
celule nediferentiaie. Cei mai adesea produce carcinoaroele bronsice se asociaza frecvent cu
substante horman-like. Exista doua subiipuri: foiraarejf de cavern! sau de abces pulmonar, fie din
carcinomui cu celule gigante asociat cu leuco- cauza obstruct tie! bronsice cu pneumonie
citoza in sangele periferic; postobstructiva, fie dm cauza necrozei unei mase
carcinomui cu celule dare - se aseamana cu tumorale mari. Aceste abcese-sau caveme de origine
carcinomui renal. tumorala se caracterizeaza pnn simptome persistente,
• Carcinoidele bronsice sunt tumori bine de obicei, In absenta florei Si a "$ leucocitozei.
diferen-tiate, neuroendocrine. Determina adesea 2. Manifesrari legate de afectarea altor structun
obstructie bronsica locals si se intalnesc la indivizii intratoracice
tineri. Nu au tendinta la metastazare. • extensia tumorii spre mediastin poate produce:
• Carcinomui cu celule mici parezd de n&rx recurent, cu disfonie si/sau
- histopatologic, se caracterizeazaprin celule vocs^g bitonala;
mici, cu citoplasma putina. Exista si carcinoame paralizie de nervfrenic, cu hemidiafragm ascend
mixte, cu celule mici si mari, care au trasaturi sionat de partes lezata;
comune celor doua tipuri histologice atat din punct compresie esofagiana extrinseca, manifestata X
de vedere clinic, cat si ca raspuns terapeutic. prin disfagie sau fistula bronhoesofagiana;
sindrom de vend cava superioara - prin com'
CUnic presie generata de tumora sau prin invazia
• 5% dintte pacientii cu cancer pulmonar sunt gangliomlor * mediastinali, cu compresie extrinseca
asimp-tomatici in momentuf diagnosdcarii acestuia; a venei cave™ superioare;
• pacientii simptomatici prezinta manifestari mvazie pericaidicd, care se poate manifesta si
legate prin lamponada cardiaca: reactie pleurald- prin invazia direct! a pleuret sau prin blocaj limtatic. Se manifest! adesea.prm.^
de:
dispnee.
102 109
TABELULVm.2
sindrom Pancoast Tobias - tumorile de varf pul- glionilor simpatici cervicali, mauifestandu-se prin Horner (mioza, enoftalmie si anhidroza facial! rah'zate, crizejacksoniene, heraipareza sau
5 monar determina prinderea plexului brahial si a 3. Manifestari legate de metastazg la distanta: hemiplagii,
gan-^ aevralgie de plex brahial si sindrom Claude-Bernard ipsilaterala). tulburari comportamentale;
- cerebrale - exteriorizate prin convuisii gene-

103 109
~ la nivelul maduvei spinarii - parapareze, 2. Tomografia computeiizatd •Biopsia se poate realiza si din ieziunOe
paraplegii, glob vezical, pareza mtestinala; - modificari ale gustului. 110 • Se efectueaza pacientilor cu noduli suspecti. merastatice de la nivelul ganglionilor, nodulilor
- osoase - dureri osoase, fracturi patologice; ParacUnic Poate decela mai user calcificarile subcutanati, pleurei sau oaselor.
- hepalice, ganglionare, suprarenale - aceste intrammoralel susceptibile de benignitate.
1. Radiografia toracica :, Stadializare
stmcturi sunt frecvent afectate de metastaze. dar de De asemenea, detecteaza adenopatiile hilare|^
• Cancerul pulmonar se poate prezenta ca o. - o data stabilit diagnostic^ de cancer pulmonar,
cele mai multe ori raman asirnptomatice. mediastinale.
opacitate cu contur policiclic, neregulat, ce infilrreaza
4. Sindroame paraneoplazice •Se utilizeaza si pentru examinarea ficatului, su- trebuie definite extensia local! si eventualele
tesutul din jur.
- sindroamele paraneoplazice pulmonare repre- prarenalelor, pentru depistarea eventualelor metastaze, cu alte cuvinte, trebuie facuta
Formele endobronsice care nu depasesc pereftl
zinta tulburari sistemice extrapulmonare, generate metastaze. stadializarea, pentru a stabili ulterior o conduit!
bronsici si nu dau modificari indirecte, secundare
de substante active biologic, produse de - sau ca 3. Rezpnanta magnettca nucleara terapeutiea;
obstructiei, pot trece neobservate.
raspuns la - tumora puimonara. In fata unei imagini radiologice suspecte, este •Este utila pentm depistarea eventualelor invazii
In uneie cazuri, factorul biologic activ a fost foarte' utila o radiografie anterioara pentru ale coloanei vertebrale, maduvei spinarii si
clar identificat insa, intr-o multime de alte situatii, comparatie. jri|j functie de ritmul de crestere al structurilor mediastinale. - stadializarea este diferita, in functie de forma
agentul etiological unui sindrom paraneoplazic nu tumorii, se pot face| aprecieri daca aceasta este de 4. Examenul hislopatologic histopatologica de cancer pulmonar
este bine definit origine benign! sau maligna. O tumora cu ritm de Examenul citologic al sputei poate fi elocvent la ■ cancerul cu celule mici (SCLC) poate fi
Principalele sindroame paraneoplazice prezente dublare a dimensiunilor subj 6 saptamani (foarte pacienti cu tumori proximale. incadrat in doua stadii:
in cancerul pulmonar sunt descrise in tabelul rapid) sau peste 18 luni (lent) estej foarte probabil Bronhoscopia este deosebit de importanta pentru 1. forma limitata - tumora prinde eel mult
VT1I.2, benign! Un ait semn de benignitatej este prezenta evaluarea unui pacient suspectat de cancer gangh'onii supraclavicular!, dar nu si cei axilari sau
calcificarilor in interiornl leziunii, maf* ales cand pulmonar. Probele se obtin prin lavaj, brasaj sau laterocervieali.
Ahe mamfestdriparwieoplazice
acestea sunt asezate concentric. Trebuie insS| avut in biopsie endo-bronsica. 2. forma extinsd-i)imot& depaseste limitele
1. Dermatohgice:
vedere si faptul ca neopiasmul pulmonar sej poate Biopsia se poate realiza si prin punctie aratate
hiperpigmentare;
dezvolta in apropierea unor granuioame, calci-^ aspirativa transbronsica sau transtoracica, cu la stadiul L
prurit;
ficate, care pot masca tnmoarea maligna. Astfel, of ghidarea fluoro-scopica, aceasta ultima metoda fiind • cancerulfara celule mici (NSCLC) se
hirsutism;
formatiune calcificata care isi raareste dimensiumle utila in special in formele periferice. stadializeaza in sistemul TNM (tabelul VHI.3 si
acanthosis migrans.
in timp este foarte probabil maligna. Prin combinarea tehnicilor de explorare VHL4).
2. Vasculare:
De obicei, formele centrale sunt carcinoames imagistica si histologic! se poate ajunge la o
tromboffebite migratorii; Profilaxia cancerului pulmonar
scuamoase sau carcinoame cu celule mici. probabilitate de 70-95% diagnostic pozitiv.
tromboze arteriale;
Opacitatile ce caviteaza sunt sugestive pentru^.
endocardita trombotica nebacteriana. TABELUL Villi
forma scuamoasa, pe cand adenopatiile mediastinale
3. Hematologice: SistemulTNM
se^ asociaza mai frecvent cu carcinomul cu celule
anemie hemolotica; TUMORA T: - tumora dcyedha prin prezenta celulelcr maligne in secrepjle rronhr^ulmcaiare. dar
mici ,
purpura trombocitopenica; PRlMmVA (T) iievraializate
Formele periferice sunt eel mai frecvent adenocat' ramograEc smbronhoscopic
coagulopatie intravascular!;
cinoame sau carcinoame cu celule mari. T6 - ma o evidenta de tumora rairnara
eozinofilie;
Un aspect radiologic de pneumonie se poate T1S - carcinom in situ
hipofibrinogenemie; Tt - o tumora cu diametrui eel mai rnare 3 cm, incorgarata de jesut pulmonar sau pleura
asocia| unui carcinom bronhoalveolar.
hipoalbuminemie; viscerala neinvadafe si lata invazkr^oximala a unei bronbii lobare la hronhoscopie
Tumorile apicale Pancoast-Tobias pot fi adesea
hipermaglobulinemie. T2 - tumora cu diarnarul 3 cm sau o tumora de orice dimensione care invadeaza pleura
confundate cu sechele de TBC; sunt necesare, in
4. Imunologice: viscerala sau care se asociaza cu atelectazie ori rmeumome obsaTJctrva, ce cuprind mai
acest-caz, tomografii computerizate pentru pujin de 1 plaman. invazia tumorii poate enprinde o branbie lobara, dar
sclerodermie; evidentiereai detaliilor sj, eventual, diagnostic estslacelpi^.2cmdecarina.
dermatomiozita; diferential. T5 - tumora, de orice dimensiune, cu extensie la paretele toracic, diafragm, pleura
glomerulonefrita membranoasa; Radiografia toracica poate evidentia si mediastmala sau pericard, iara interesarea inimii, vaseior mari, traheei, esofagiM ori
tiroidita cronica; eventualele complicajii ale cancerului pulmonar, cum coipurilor vertebrale, sau tumora cs mvadeaza bronhia primitiva Sa mai puun de 2 cm
fibroza retroperitoneala. ar fi: de carina, dar care nu invadeaza carina. T4 - tumora de cries Qirnensiure, care invadeaza
5. Generate: raetfastinu!, inima, vassle mari, traheea, esofagul, corpurile vertebrale sau carina, sau
pleurezie neoplazicl; asociata cu pleurezie neoplaaca.
pirexie; eroziuni costale; GANGLIONI Na - tara invazie (detectabila) a ganglionilor regionali
anorexie; -atelectazii; ^ (N) N, - extensk ia gangliordi peribronsici sj/san hUsri ipalaierau
casexie; - paralizie diafragmatica. N2 - extensie la gangHomi mediasunali ij^Meaahsilacd subcaririaa
N3 - extensie la ganglioni mediastinal] rordralaterali, huari tarflralaterali, scaienici ipsi-
savs contralaiaali san la gangliorii supraclavicular! 104
cea mai importanta masura profilactica este Concern/fara celule mici (NSCLC) supravietuim pe7 termen lung post iradiere este de supravietuirea medie dupa tratament este de 14-
determinarea populatiei. mai ales a celei tinere, sa 20%. 16 luni, in formele limitate, si de 6-8 luni, in formele
a) Tratamentul chirurgical extinse;
nu fumeze, fapt realizabil prin cresrerea costului - ca terapie adjuvants la tratarnentul
tiganlor, publicitate nefavorabOS fumaruluL - cea mai bunii sansa de vjndecare; chirumcal: -este utilizata de obicei supravietuirea medie fara tratament este de 3 luni
oprirea fumatului are drept consecinta scaderea beneficiaza de e! pacientii in studiile 1 si UL cu o postoperator,la pacienti. cu invazie pentru formele limitate si sub 2 luni pentru cele
riscului de cancer puimonar dupa 10-15 ani. rata de supravietuire de pana la 5 ani. de 60-80% pen- ganglionara N{ - N, sau in cazul. tumorilor ce extinse;
Aproximativ 30% dintre pacientii ce incep un tru stadiul I si de 15% pentru stadiul Hi; intereseazamarginile rezectiei. Desi. unii autori sugereaza posibilitattn asocierii
program pentru incetarea fumatului reusesc eel mai frecvent se practica lobectomii, recurentele locale scad dupa iradierea post- radioterapiei si/sau a cratamentului chirurgical tn
saremmte la tigari. segmenteccomii sau chiar excizia limitata a tumoni operatorie, aceasta nu influenteaza formele de tumora limitata, Exisla studii care au de-
feu o rata crescuta de recidivS la pacientii cn rezerva monstrai o crestere a supravietuirii la pacientii tratati
metode screening de depistare precoce a supravietuirea. Acest fapt nu este
pul-nionara scazufa); combinat - chimioterapie sj iradiere;
cancerului pulmonar. Se stie ca neopiasmul pulmo- surprinzator deoarecc 80% dintre recurentele
inaintea deciziei de inierventie chirurgicala, iradierea s-a dovedit a fi utila pentru tratarea sau
nar are o faza premaligna ce precede boala cu luni postoperatorii interesem localizarile
trebuie sa se raspunda la trei intrebari: prevenirea metastazelor cerebrale (scade incidenta
sau chiar ani, si care este potential reversibila. exrratoracice;
tipul histologic ai tumorii; lor la 5%).
Metodele screening utilizateau fost citohgia sputei iradierea preoperatorie este utilizata in tumonlc
carcinomul cu celule mici nu beneficiaza de
si examenul radiologic al toracelui, dar nu si-au ^ Pancoast-Tobias; Prognostic
rratament chirurgical;
dovedit eScienta in scaderea mortalitatii, desi au in scop paliativ, radioterapia este utilizata m - a fost prezentat la rubrica Tratament;
daca bolnavul tolereaza operatia.
detectatprecoce boala. Din aceasta cauza s-a tratamentul unor complicatii intra! o rack cum ar
Acest lucru se refera la tarele asociate, care pot
renuntatla metodele screening de depistare in masa fi."^ hemoptizia, atelectazia, tusea refractara, - in general, prognosocul pacientilor cu cancer
conrrnindica iniervsnria chirurgicala, si la starea
a canceruiui pulmonar la fuma-tori. pneumoniapost-obstructiva si sindromul de vena pulmonar este rezervat, supravietuirea ia 5 ani,
tesurului pulmonar neafectat de tumora. Testele
cava superioara sau in tratarea unor metastaze la pentru loate formele histopatologice, esre de [3%.
utilizate pentru depjstarea rezervelor functionale sunt
distanta, cerebrale sau osoase. Unele subgrupe au supravietuire mult mai mate (de
relaiiv simple, spirometna si dozarea 0 si CO,
- chemopreventia - o serie de studii arteriale: Reaciii adverse - esofagita este frecventa. dar.^ ex. side cancer fara celule mici care poaie ajunge
investigheaza eficienta derivatilor de acid rerinoic pacientii cu un VEMS 80% predictibu' posto- pneumonita de iradiere este ram (10%). postoperator la un procent de 85% supraviepiire la 5
si carotenoizi la indivizii cu rise crescut de cancer perator, au o mortalitate intra- si ani.
c) Chimioterapia
pulmonar, rezultatele fiind incurajatoare, postoperarorie mare. Scaderea VEMS-ului - in carcinoamelefara celule mici Vrmarirea m terUoriu a bolnavului cu cancer
deocamdata. Acelasi efect para avea si vitamineleE, este proportionala cu pierderea tesutului pulmonar
nuimbunatateste ,f_ supraviepirea, iartoxicitatea este
C si seleniul. pulmonar excizat;
mare. bolnavii cn cancer pulmonar sum dispensarizati
TABELUL VII] 4 hipereapnia preoperatorie este un element de
d) Bronhoscopia interventionala prin reteaua oncologics, dar ei vor fi cxarainati clinic
Stadializarea canceruhii pulmonar Jara prognostic sever postoperator, pe cand
si radiologic periodic (la 1, 3 sau 6 luni, in functie de
ceivk mici (NSCLQ in sisiemul T N M hipoxia nu reprezinta un semn de evolutie; - este v optiune terapeutica finala pentru
rapi-ditatea evolutiei bolii sau de tipul de tratament
nesatisfacatoare postoperatorie; pacientii■ :* inoperabili; se refera la terapia
Cardnoinul oculi care i-a fost instimit) si de catre medicul de familie;
- daca tumora poate fi complet rezecata. bronhoscopica cu laser., sau la iradierea
StadiulO - carcinomul in situ in cazul in care bolnavul a fost operat, trebuie
Pentru aceasta este necesara o stadializare endobronsica (brahiterapie) care pqt^ diminua
avutein vedere recidivele locale si nparitia
Stadiuil ■ Tj_san T,N,M> preope> ratorie corecta, cu detectarea grupelor sircptomele de obstructie traneobionsica;
eventualelor metastazela distan|a;
ganghonare-invadate si a eventualelor metastaze la
StadiulU -T, sauT,N,Mrt - chimioterapia conventional^ utilizeaza daca bolnavul a fostiradiat sau
distanta. diverse scheme de trei sau mai multi agenti, tratatcucitostatice. se urmaresc recidivele locale
Stadiul HI ffl-a -T3NX minimum 6 luni;
b) Radioterapia (daca tumora a fost eradicata prin trarament) sau
m-b - orice TN3Mg aproximativ 50% dintre pacientii cu forma
- T, orice NMP Se utilizeazain urmatoarele cazuri: gradul de crestere al tumorii (in cazul in care aceasta
limitata de boala raspund favorabil la chimioterapie
Stadiul IV - orice T orice MM, - cu intentie curativa, la pacienti inoperabili dm nu a putut fi eiiminata), precum si evolutia
(tamora nu poate fi evidentiara clinic sau radiolo-
cauza varstei avansate. bolilor concomitente sau1^ evenmalelor metastaze (aparitia de noi Gjseminari,
gic) si 20% dintre cei cu forma extinsa au raspuns
refuzuiui tratamenttilui chirurgical. Pentru pacienrn regresia metastazelor dupa tratarea tumorii primare).
Tratamentul canceruiui pulmonar favorabil la tratament;
irt^jj stadiul I de boala, dar inoperabili, rata
Tratamenful eurauv

105
CAPITOLUL IX

DejfrdUe ■a Nodukd metastatic solitar Maligne - metastaze


Nodulii pulmonari sunt formatiuni tumorale Diagnostics] se stabileste radiologic si prin - in acest caz, diagnosn'cul de metastaza se - carcinom pulmonar multicentric
circumscrise, sferice sau ovalare, relativ bine biopsie. ■ pune greu, chiar si prin biopsie, adenocarcinomul -limfom
delimitate, cu diametral de 4-6 cm. Spre deosebire Criteriile de benignitate: pulmonar punand probleme de diagnostic diferential
- plasmocitom
de nodulii pulmonari, formatiunile tumorale cu cu alte forme de adenocarcinom;
diametral de 4-6 cm se numesc „mase" tumorale si >:* - probabiiitatea ca un nodul solitar sa fie meta- - granulom Hmfomatoid
sunt, eel mai adesea, de origine neoplaziea. ~ absenta unor factori de rise,.cum ar fi static creste de la 5-10% la 25-50%, atunci cand Bcnigne - hamartoame
exista si o alta tumora cu locaiizare extrapulmonary - papilomatoza juvenHa
Nodulul solitar benign - condroame
aproxiroativ 50% dintre nodulii solitari sunt - leiomioame
NODULE PULMONARI granuloame infectioase;
- granuloame infectioase (TBC, inf.
diagnosticul orientativ se poate pune urrnarind
criteriile de benignitate prezentate mai sus, dar cu mycobacterii atipice,
certitudinea ne este oferita tot de biopsie. histoplasmoza, coeddioidomicoza
2. Nodulii pulmonari muliipli - abcese piogene
Nodulii pulmonari pot fi solitari sau multipli fumatul; Cauzele sunt prezentate in tabelul 3X.2.
- granuloame noniniecp'oase
varsta paclenmlui; Metastazele pulmonare sunt cele mai frecvente.
1. Nodulii polmonari solitari (sarcoidoza, b. Wegener, noduii
absenta unei alte tumori extrapuimonare; De obicei, au locaiizare periferica sau subpleurala si
Etiologia acestora variaza in functie de rata mica de crestere - timpul de dublare de 400 de tendinta la caviiare: reumatoizi)
populatia stndiata: in tarile in care histoplasmoza si zile. Un nodul de origine infectioasa acuta poa- _ te suntbilaterale;
coccidioidc-micoza sunt endemice, frecventa avea rata de dublare foarte accelerata, de 2-3 sapta- »' - vasculite
cresc rapid si apar noduii noi, la radiografii
formelor maligne este redusa (10-15%), pe cand, la mani sau chiar mai putin; seriate; - parazitoze (chist bidatic, dirofila-
marii fumatori, nodulii de etiologie maligna au radiologic - dimensiuni reduse, margini nete, -■■ tumora primara poate fi cunoscutain momentul rioza)
frecventa mult mai mare (30-50%). prezenta calcificarilor (de obicei, este semn de benig- descoperirii metastazelor pulmonare sau va fi
Cauzele nodulilor pulmonari solitari si incidenta -< nitate, dar nu obligatoriu), de cele mai multe ori depistata ulterior, desi ramane un procent relativ mic - pneurriocorrioza
acestora sunt prezentate in tabelut DO. centrale, ■■ -laminate sau difuze; de cazuri in care tumora primitiva nu poate C - bronsiectazii chistice
evidential!; examenul bioptic al nodulilor pulmonari
Forme de noduii solitari - - aspergiloza
este obligatoriu in acest caz.
TABELULIX.1 Cauzele nodulilorpu Carcinomui pulmonar -mycetommuitiplu
Imonari solitari Conduita terapeutica
formelehistopatologicecelraaifrecventimplicate -» - amiloidoza multipla
nodulii solitari trebuie excizati, in principiu,
Cauze Incidenta sunt adenocarcinomul st carcinomui scuamos. Cara- 1 - malformatii arteriovenoase
indiferent de etiologia probabila, examenul histopa-
Noduii benigni 50% nomul cu celule mici si carcinoidul se prezinta rareon
- granuloame infec|ioase (TBC, 3% tologic fund definitoriu pentru continuarea Mixte - neoplazice si inflamaiorii
sub forma de noduii solitari; tratamentului;
histoplasmoza, coccidoidonricoza) 3%
- granuloanie noninfecjioase (noduii 4% 60% solutia terapeutica infafa unui nodul solitar este y in cazul nodulilor multipli, daca suspiciunea de
reu-nafoizi, b. Wegener) indepartarea chirurgicala a acestuia, cu examen histo- 1 metastaze este mare, iar tumora primara este metastazelor dup! inlaturarea tumorii primare. Daca
- tumori benigne-haniartoatDS etc. patologic; etiologia nodulilor multipli nu este cunoscuta, este
- diverse: infarct pulmonar,
cunoscut!, tratamentui va fi, in primul rand, adresat
diagnosticarea se poate face si prin punctie . ■ regresiei uecesar! biopsia unui nodul, pentru precizarea etido-
amiloidoza hemaloraett.
aspirativ! transtoracica, toracoscopie sau mediasti- giei acestora, tratamentui ulterior facandu-se
Noduii tnatigru 30% TABELULK2 Cauzele nodulilor
- carcinom bronhogeB 2% 8% noscopie,in cazul in care se batiuiesc metastaze in.functie de aceasta.
pulmonari multipli
- adenom bronsic -metastaze 40% gangho- -nare hilare sau mediastinale.

106 115
CAPITOLUL X
pneumonia interstitialahmfoida si radioterapi Lezareacelulelorparenchimului pulmonar
PARTEA GENERAL
gigantocelulara. ei). determina si dezechilibre enzimatice ale
A Defitutie Unii autori au propus excluderea din cadrul PIF colagenozei sau elastazei, care afecteaza
Sunt caracterizate de afectarea difuzaa a .ialselor fibroze'1, cum sunt: limfangitele integritatea tesutului conjunctiv.
interstitiului pulmonar, cu tendinta de fibroza neoplazice, limfangiomiomatozele, microti Mecanismele mflamatorii si/ sau imune sugerate
parietoalveolani tiazaalveolara, cancerul bronhoalveolar, mberculoza de abundenta celulelor de provenienta plasmatic!
Din punct de vedere functional, aceste puimonara miliara. care pot simula tabloul PIF, si (neutrofile, monocite, hmfocite, eozinofile) in
leziuni.
Degradarea lesulului conjunctiv normal din
interstitiui pulmonar, sub control enzimatic. Astfel,
lichi-dul de lava] bronho-aiveolar contine frecvent
PNEUMOPATTILE INTERSTITIALE FIBROZANTE colagenaza si proreaza neutra nespecifica, enzime
care lipsesc la subiectii normali si ia bolnavii de
sarcoidoza. Dezechilibrul dintre degradarea si
sinteza de tesut conjunctiv are ca urraare
acumularea in interstitiui pulmonar a unei cantitatj
crescute de colagen.
afectiuni determina restrictia volumelor includerea intr-un grup separat,. „de granita" atat a Expansiunea acelulard a interstitiului fin caz de
coiagenozeior si a vascuhtelor siste-mice, cum sunt 1 edem interstitial) duce la schimbarea proprietatilor
pulmonare. rigiditatea texturii conjunctive a
plarnanului si alterarea transferu-lui alveoio-capilar periarterita nodoasa, granulomatoza Wegener, cat si mecanice si intreruperea interactiunilor dintre
al gazelor, tulburari care due frecvent la a bolilor care determina fibroze local izate sau aceste componente.
insuficienta respiratorie ireversibila. peribronsice ca: silicoza, sarcoidoza. mberculoza. Aceste modificari sunt reversibile,
darcronicizarea edemului are rasunet si asupra
Clasificare etiologicd Patagenie celulelor parenchimnlui pulmonar, afectand astfel si
PIF-uri de cauza cunoscuta; Aceste boli sunt caracterizate prin echilibrul metabolic al colagenului.
PIF-uri criptogenetice primitive sau infiamatiastruc-turilor alveolare (alveolitli) si PIFfamiliale reprezinta aproximativ
idiopatice. interstitiale, care indue fibroza interstitiului 3%dintotalul PIF criptogenice, boala transmitandu-
1. PIF cu etiologie cunoscuta pulmonar, proces care se realizeaza prin: se autozomal dominant. Alte fibroze cu caracter
Sunt determinate de: modificari in distributia colagenului, cu arii familial au fost descri-se tn neurafibromatoza
infeciii respiratorii virale; septat ingrosate, altemand cu arii atrofice; Recklinghausen, scleroza TBC si miomatoza
inhalare de gaze sau vapori toxici; distorsionarea colagenului, cu aparitia unor puimonara.
ingerare de substante toxice; fibre orientate aleator, ingrosate, destramate;
Morfopatologie
administrare prelungita de medicamente; - modificari ale tipului de colagen;
expunere la radiarii ionizante; PIF se caracterizeaza prin leziuni cu potential
- modificari ale membranei bazale, cu
inhalare de pulberi anorganice sau organice. fibrozant, afectind predominant, dar nu exclusiv,
ingrosarea, subtierea sau disruptia acesteia.
2. PIF idiopatice pot fi: interstitiui pulmonar (incluzand peretii alveolari,
Procesul fibroti c comporta o perturbare
b) PIF care reprezinta manifestari locale ale stra-turile peribronsic si perivascular dintre ariile
metabohca globala, care afecteaza neuniform atat
unor boli generale sau de sistem, cum sunt: inter-lobulare, precuro si spatiul conjunctiv
sinteza, cat si degradarea colagenului interstitial,
colagenozele; subpleural). Studiile necroptice au evidentiat numai
alterand In acelasi timp numarul. forma sau
sarcoidoza; aspectele finale, complexe si dominate de alterarea
structura fibrelor.
histiocitozaXetc. fibrotica a arhitecturii pulmonare, uneori cu
Cauzele cunoscute sau ipotetice ale acestor
b) PIF izolate (autonome), cars sunt modificari inflama-torii acute, cu caracter de
pertur-bari sunt:
reprezentate de: complicatii.
• Lezarca sau distrugerea epiteliuiui aheolai
alveolita fibrozanta criptogenica (Hamman- • Macroscopic
(afectand pneumocitele de tip I) si/sau
Rich); Se constata aspectul de „piaman mic", densificat
endoteliulm . capilar, prin actiune toxica directa (in
pneumonia descuamativa; sau dur, cu pleura moderat ingrosata. suprafata
cazul silicozet, ■ azbestozei, inhalarii de oxizi de
neregulata, iar pe sectiune cu semne de fibroza
azot, ozon, oxigen, infectiilor virale sau
extmsa, in parte mutilanta, precum si semne de
107 Ill
CAPITOLUL X
transformare fibrochistica, evocand aspectul de c) forme predominant interlobular regiune la texturii alveolare. pana la distorsionarea sau chiar Alte semne care pot aparea sunt:
„fagure de miere". (peribron- alta a disparitia arhitecturii pulmonare sj transformarea tuse uscata sau slab productiva, cu putina sputa
Clasificarea leziunilor macroscopice, in functie hovasculare). plarnanulu acesteia fibrochistica (aspect de „fagure de miere"). mucoasa, eventual cu striuri sanguine:
de localizare, distinge: Aceste forme prezinta afectarea secundaria a i, de la In stadiul final, exista o importanta hiperplazie scadere ponderala care apare in stadiile tardive
a ) forme predominant lobular-alveolare. lobu= lilor, atat din cauza unor factori iritanti si mgrosari musculara alveolar!, bronsica, vascularis, limfatica ale bolii;
Acestea prezinfii leziuni parietoalveolare con- infectiosi, eat si areactiilor de hipersensibilitate ale si pleurala, justificand astfel denuroirea de febra;
comitente, cu afecrarea spatiiior aeriene imediata si chiar intarziata. peretilor ,Jiiperplazie musculara puimonara" sau „ciroz! duren toracice vagi;
intralobulare. •Microscopic alveolari, musculara puimonara", actualmente abandonatl hipocratism digital (in 80% dintre cazuri);
atat din cauza unor actiuni iritante sau infectioase, Fibroza interstitiala este prezenta in mod cu sau fara
Chile cianoza, care poate lipsi la inceputul bolii, sau
cat si areactiilor de hipersensibilitate imediata. constant, dar in grade variate. lainceput cu celule si apare doar ia efort, devenind permanent in sradii
b) forme predominant paiielo-alveolare si material Debnml bolii este, de obicei, insidios, cu
predominanta celulara (fibroblast! mari), apoi cu avansate. asociata cu anxietate, emaciere si
secun- predominanta fibrelor de colagen (fibroza). Patul acelular in aparitia si accentuarea progresiva a dispneei de tahicardie.
dar intralobuiare. capilar al septurilor alveolare dispare progresiv, lumenul efort. In stadii avansate apar semne de CPC.
Cauzele sunt expunerea la iritanti si infectii, alveoiai, In unele cazuri, poate aparea initial un sindrom
prin fibroza. Severitatea tabloului histologic variaza
precum si reactiile de hipersensibiiitate intarziata. de la un caz la aitiil, iar la aceiasi bornav, de la o dar cuinfectios, mai ales viral, in special in pnenmoniile
pasuarea interstitiale descuamative.

108 Ill
Ausculiator, se evidentiaza crepitatii fine, cei cu hepatic! cronica asociata cu serane de acumularea de mici foliculi limfoizi in perifena diagnosticul lezional nu se stabiieste decat
super-ficiaje, in reginnile mediobazale bilateral, alveolita acriva). plamanului. histologic.
fata wheezing. Se constata cresterea concentratiei serice a IgG, absenta necrozei membranelor hialine si exsudat
2. PIF asociate cu boli generale sau de sistem
Tabloul stetacustic poate fi normal in stadii IgM, IgA. In unele cazuri,in sange se evidentiaza fibrinos;
avansate. Fibroza pulmonara in colagenoze
factori antinucleari, un factor reumatoid, - ingrosarea redusa a peretilor alveolari;
Radiologic crioglobuline sau alte anomalii cu substrat imagine radiologica tipica de opacifiere in „sticla Lupus eritematos sistemic ( L E S )
autoimun. mata" a bazelor pulmonare, mai intense in periferie; Manifestarea cea mai frecvent intalnita este
1. Stadiul initial
Complexele imune au pumt fi evidentiate in raspuns favorabil la corticotempie, cu stabilizare pleurezia lupica; deEermmarile interstitiale sunt rare,
- renculatiefina, predominant la bazele
sange si in lichldul de lavaj bronhoalveolar. si uneori remiterea modificarilor radiologice; dar evolutia spre fibroza exceptionala (pot fi false
plamanilor (bolnavii pot fi asimptomatici, desi
FORME boala afecteaza de obicei varsta adulta, in mod fibroze, produse prin ascensiune diafragmatica bila-
testele functionale pulmonare prezinta deja anomalii
egal cele doua sexe. terala de origine miopatica). O parte dintre procesele
semnificative). CUNICE l.Idiopatice
2. Stadiul tardiv Debutul poate fi insidios, cu dispnee care se interstitiale pulmonare din LES sunt de origine
a) Sindromul Hamman-Rich are evolutie de accen-tueaza progresiv sau brusc cu semne de infectioasa sau medicamentoasa.
- reticulatie sau reticulonodulatie patenta si
scurta insuficienta respiratorie acuta. Tusea, de regula
difuza a plamanilor, predominant la baze. Poliartrhu reumatoida
durata in contrast cu tabloid dominant al leziunilor neproductiva,pier-dereaponderala, hipocratistnul
Deseori, se observa transformarea fibrochistica
pulmonare, in cadrul caruia pot fi uneori identificate digital, cianoza la efort san de repaus, absenta In acest caz, detenninarile interstitiale sunt mai
a leziunilor, cu aspect de ,,fagure de miere",
si semnclor stetacustice (raluri crepitante la baze) frec-vente. Histologic, apare infiltratia interstitiala cu
caracterizat prin juxtapunerea unui numar de spatii
stigraate de inftamatie acuta (edem. fibrina, exsudat completeaza tabloul clinic. Ocazional, s-au observat: lim-tocite si plasmocite si adesea ncduli limfoizi cu
aeriene cu psreti grosi si diametrul de 3-10 mm.
fibrinoleucocitar). hemoptizii; centri genninativi. Deseori, prezenta granuloamelor
In.timp, volumul pulmonar se reduce prin
Debutul clinic este insidios si marcat de aparitia pnenmotorax spontan; reuma-toide (noduli reumatoizi) cu sau fara necroza
ascensionarea progresiva a cupolelor diafragmatice
dispneei de efort cu tendinta de agravare progresiva. pleurezii bilaterale. centrala, da o nota de specificitate procestdui
si prin largirea umbrei medi-astinului.
Tusea, inconstant!, este, de regula, uscata sau Radiologic. patologic. In faza subacuta a bolii aspectul radiologic
Teste functionale respiratorii slab productive, cu sputa mucoasa, eventual cu - aspecte mai putin tipice, nodulatie este eel de nodulatie difuza, deseori moniliforma,
Leziunile interstitiale de tip inflamator, fibros striatu sanguinolente. punctiforma, extensie mai larga a opacitatilor, pentru ca in fazele mai avansate imaginea sa fie
sau mixt determina diminuarea distensibihtatii Pierderea pondcrala apare in stadiile avansate ingrosarea si estom-parea desenului vascular la baza, asemanatoare cu cele din PIE
pulmonare, care are drept urmare distributia ale bolii. diminuarea volumului plamanului. Pe plan clinic, procesul este, de regula, asimpto-
neomogena a aerului in plaman si inegalitatea Ocazional, seinregistreaza/efem si Explorareafimctionald respiratorie: matic san oligosimptomatic. Adininistrarea unei
raportului V/Q, cu diminuarea transferulni gazos dureritoracice vagi. modificari restrictive discrete; terapii adecvate asigura. In general, un prognostic
prin membrana dveolo-capDara. Hipocrafismul digital este un semn precoce si se absenta obstructiei cailor aeriene; mai bun decat PIF, progresiunea spre insuficienta
Hipoxemia de efort pare a fi primul semn observa in eel putin 60-80% dintre cazuri. - transfer deficitar al gazelor respiratorii si respiratorie inta!nindu-se rar.
functional de boala, dupa care apare hipoxemia de La auscuhaiie se inregistreaza crepitatii fine, hipoxemie.
ScUroza sisteniicd (sclerodermia)
repaus si diminuarea transferului gazos. superficiale, in regiunile mediobazale ale ambilor Prognostic
Afectarea plamanului esre mai frecventa si mai
Hipoxemia este initial rezultatul inegalitatii plamani. Este relativ benign, de regula cu raspuns clinic
severa decat in celelalte colagenoze. Histopatologic.
raportului V/Q, iar ulterior se adauga efectul - Hipertrofia ventriculara dreapta se observa la favorabil.
apare tabloul de fibroza interstitiala difuza. Fibroza
tulburarilor de difuziune si a suntului dreapta- o treime dintre cazuri, dar semnele de decompensate Exista si cazuri cu evolutie progresiva spre
afecteaza si vasele pulmonare. (vasculita, uneori
stanga. cardiaca seintalnesc relativ rar. In unele cazuri, dupa transfor-mare fibrochistica, hiperplazie musculara si
severa), determinand HIP si cord puimonar. Clinic,
proliferare atipica a epiteliului.
Hiperventilatia de repaus este explicabila prin stadiul acut al bolii, se poate constitui, dupa un debutul determinarilor pulmonare fibrotice din
• Bronsiolita obliteranld cu pnevmonie
stimuiarea receptorilor proprioceptivi de catre rema- interval de timp, o BPOC explicata prin afectarea sclerodermic este insidios, iar simptomul dominant
fibrozantd
nierile fibroase ale arhitectarii pulmonare. bronsiilor mici din stadiul acut este dispneealent progresiva.
histologic se observa obliterarea cailor bronsice
Examene de laborator b) Pneumonia interstitiala cronica
distale prin tesut granulomatos, cu extinderea infia- DermetopoHmiczita
1. VSH normal sau crescut descuamativa
matiei in interstitiul pulmonar; Rareori apare fibroza pulmonara. asociata cu
Hemoleucogramd modificata doar in caz de prezinta:
clinic si radiologic este asemanatoare cu cea infiltratie limfo- si plasmocitara a intsrstitiuhii
hipoxemie cronica severa, evidentiind poliglobulie. proliierare si descuamare a celulelor epiteliale
descrisa anterior alveolar
Gamagtobulinele sunt crescute la aproximativ. alveolare in lumenul alveolar (predomina
30% dintre bolnavi (la cei cu PTF-uri familiale, la pneumocitele de tip H sau macrofagele alveolare); Sindromul Sjogren
118 109
In 50% dintre cazuri se asociaza cu alte Examenul microscopic permite evidentierea azotic. Poate aparea edem pulmonar toxic, cu rise Este o fibroza pulmonara generata de inhalarea de
coiagenoze. Afectarea difuza a tnterstitiului poate fi celulelor Langerhans purtatoare de corpl X. letal. bioxid de siliciu liber.
sub forma de fibroza interstitiala sau de infiltratie Vindecarea se realizeaza fie cu sechele de tip-:
Eemosideroza puhnonard idiopatica EUopatogeme
lirafccitara difuza. obstroctiv,fiecu constirrureafibrozeiinierstitiale
Se manifesta prin hemoptizii repetate si anemie difuze. :- boala se intalneste la cei ce lucreaza in mediu cu
3. Boli grannlomatoase de etiologie necunoscnta feripriva, asociate cu un tablou radiologic putin - Fumul industrial - produce 0 pneumonie inter- praf de SiO.,: minerii din minele de metale neferoase,
caracte- stitiala chimica, cu potential fibrogen. Sunt rninele de carbuni, la cei ce foreaza in stanca bogata
Sarcohtoza ristic. incriminate: fumurile de bauxita, beriliu, cadmiu, in cuait granit, gresie, la cioplitorii de piatra, la rnun-
Fibroza succedeinvariabilleziunilorinitiale Maifopafologic vapori de mercur. : citorii din topitorii, mori de macinat bentonita, din
(adeno patii bilaterale, simetrice, nodulatie miliara, Plamanul contine numeroase hemoragii focale si fabric! de abrazive etc.;
Substanie toxice ingeratc
reticulonodulatie difuza). a caror rezolutie nu se difuze, intra- si interlobulare, htperplazie epiteliala gra-vitatea bolii depinde, ps de-o parte de caracte-
alveolara, ingrosarea membranei bazale a peretilor Potential fibrogen au: kerosenul, ierbicidele.
realizeaza in aproximativ 2 ani. risticile prafului nociv inhalat, iar pe de alta parte de
Proportia cazurilor care ajung la fibroza este de alveolari, distrugerea fibrilelor eiastice intralobulare Pneumopatu medicauientoase conditiile de munca si de reactivitatea organismului.
aproximativ 20%. 57 fibroza interstitial! Astfel, marimea particulelor de SiO, are 0 impor-
Prin administrare indelungata si la doze relati v
Radiologic Sindromul Goodpasture man, unele medicamente pot provoca fibroza tanta deosebita, cele mai periculoase fiind cele cu
Se observa umbre iimare grosoiane si pulmonara. dianietrele intre 03 si 5 Li (in special cele sub 3 \X).
Asociaza leziuni pulmonale similare cu cele din
neregulate, care radiaza. dinspre hil catre periferie, citostatice-busulfan,bleomicina, ciclofosfami-da, Concentratia de particule de SiO/cmJ este s: aceasta
hemosideroza pulmonara idiopatica, cu glomeru-
predominand in zonele inalte ale plamanilor Se metotrexat; de luatin considerare; cu cat este mai mica, cu atat
lonefrita, ambele avand ca mecanism de producere
asociaza un aspect de bronsiectazie sj un ernfizem chimioterapice - nitrofurantoin, salazopinna, riscul de imbolnavire scade (la 0 concentratie sub 150
prezenta de anticorpi antrmembrana bazala.
pulmonar difuz. -amfotericina; par-ticule/cm3 riscul este aproape nul).
Clinic
Histologic - hemoptizii anticonvulsivante - difenilhidantoina; Conditiile de munca pot creste riscul de
Tabloul este dominat de fibroza, granuloamele repetate. Radiologic hidralazina. imbolnavire. Cei ce lucreaza in medii inchise (in
sarcoidotice fjnd slab reprezentate, chiar lipsind in - opacitati neomogene cu extindere dinspre Actiunea toxica directa se intrica cu fenomene subtenm), cu perforatoare „uscate", in pozirii dificiie,
fazele avansate ale bolii. hiluri catre baze. de, hipersensibilitate. Leziunea initial! realizeaza care necesita efort crescut, prezinta un rise mai mare
Clinic sifimctiona! respirator-similar cu Laborator tabloul pneumoniei interstitiale descuamative, cu de imbolnavire.
fibrozele interstitiale difuze. Se evidentiaza modificari de glomerulonefrita eozinofile sau, cu limfocite. Ulterior, apare procesul Reactivitatea organismului are un rol insemnatin
cu evolutie spre insuficienta renala, de fibroza. patogeneza bolii. In conditii similare de expunere la
HistiocUozaX
Radiatii ionizante SiO,, nu toti indivizii fac silicoza, iar daca o fac,
se caracterizeaza prin lezinni pulmonare granu- 4. PIF de cauza cunoscuta Infectii
lomatoase, difuze, cu potential fibiozant; Sunt implicate mai ales radiatiiie cu energii evolutia bolii este diferita.
Pneumoniae virale pot constitui punctul de - in ceea ce priveste mecanismul fiziopatologic
se poate asocla cu leziuni osoase sau cu diabet inalte, de exemplu radioterapia.
plecare al fibrozei pulmonare interstitiale de aparitie a bolii, s-au emis mai multe ipoteze, cea
insipid; difuze. Mecanismul ar putea fi reprezentat de Procesul inflamator alveolar este urmat de
boala este descoperita, de obicei intaraplator. in formarea unor membrane hialine. Se asociaza mai probabila fiind cea imunologica, a autoagresiunii.
oiezare directape cale inhalatone. sau de o
cursul unui examen radiologic de rutma. reaciie imuna de tip Arthus, la subiectii hiper- alterari ale endote-. liului capilar si se formeaza o Conform acestei teorii, particuleie de SiO, liber,
Clinic imuni, chiar dupa efectuarea unor vaccinuri pneumonita de iradiere,; cu caracter localizat sau ajunse la nivelul bronhiolelor terrninale si al
dispnee; antivirale, difuz. Ulterior, se dezvolta fibroza. alveolelor, tree in interstitiuj pulmonar. Aici,
semne de pneumotorax spontan; Formele mitiare de TBC pulmonar pot evolua de suntinglobate de macrofage, care ulterior se distrug si
Pulberi anorganice
asemenea spre fibroza pulmonara. elibereaza substantele care stimuleaza tesurul
- determmari extratoracice specifice bolii Fibrozele pulmonare cronice generate de
de baza. Radiologic reticulohistocitar, in formarea de autoanricorpi
Noxe ckimice acestea .■ se numesc pneumoconioze.
Sedeceleaz&reticulomicronodulitadifuza,asociat declansandu-se astfel reactia autoirauna. cu aparitia
Oxigejii^Vadministratmconcentratiimaripoate ;;
a cu;arii microchistice („p'3aman in fagure"). Potential fibrogen au: carbunele. siliciul, noduiilor silicotici din pareucMmui pulmonar si a
provoca leziuni severe pulmonare, uneori letale:
Leziunile seproducinregiunile medii sj inferioare azbestul, in cazul expunerii prelungite. Implicarea fibrozei interstitiale.
edem interstitial, hemoragii alveolare, necroza
ale cimpurilor pulmonare. mecanisroelor imrme este sugerata de cresterea
endoteliala,.,. culezarea epiteliului alveolar si Clime
Lavajul bronhoalveolar evidentiaza hipercelu- formarea de membrane ; hialine, care evolueaza factorului reumatoid si a factorilor antinucleari.
Ne vom opri in continuare asupra silicozei, cea - siraptomatologia este necaracteristica;
laritate (moderata eozinofiliesi spre fibroza.
neutrofiue.limfocitein numar crescut, mai ales cele Oxizii de azot - actioneaza prin acidul azotic mai frecvent Inralnita pneumoconioza. in stadiul incipient, boala poate fi asimp-
de tip CD S). care se formeaza intratisular, cu leziuni similare tomatica, dar adeseori poate prezenta astenie fizica
Silicoza
celor ce apar dupa mhalarea vaporilor de acid marcata, pierdere ponderala, si, destul de precoce,
fenomene de bronsita astmatiforrna;
118 110
ulterior, apare dispneea de efort si. numai in Examenul fizic evidentiaza: Radiologic contur net, neregulat. Tabloul poate varia de la
cazuri avansate, se instaleaza dispneea de repaus si la inspectie - torace de confonnatie normala sau Aspectul radiologic diferain funetje de stadiul fomieie cu granulatii fine -aspect „nisipos'' -, pana la
apar fenomene de cord pulmonar cronic. usor astenie (in fazeie initiale), ori torace (saa gradul) silicozei. formele cu noduli mai mari - aspect de ..Mgi de nea"
Initial, tusea este destui de constanta si nepro- enrSzematos pn silicozele avansate); Silicoza de gradul J se caracterizeaza prin desen - sau cu noduli conglo-merati- Este adesea vizibila
ductiva, iar apoi productiva. Pot aparea spute hemo- la .palpare - zone dureroase la apasare, prin peribronhovascularaccentuatsi prezenta unei umbra iineara a scizurii drepte superioare. Hilurile
ptoice sau chiar hemoptizii grave, uneori fatale. neurodistrofie locala; reticulatii avansate, pe fondul careia apar, in special sunt marite, cu depozite in capsuia periganglionara.
De asemenea, bolnavul poate acuza senzatie de la percufie - zone de submatitaie alternand cu in campul mijlociu, bilateral, noduli de dimensiuni (aspect de „coaja de ou").
constrictie sau opresiune toracica. Pot aparea zonele de hipersonoritate (,In mozaic""!; se mici (4) < 1 mm), dispersati sau congloroerati intr- c) Silicoza de gradul III
modificari extrapulmonare: intainesc doar in formele pseudotumorale; un anumit teritoriu. La aspectul prezentat anterior se adauea
- digestive: gastrita atrofica, hepatomegalie; la auscuitatie - apare un murmur vezicular dimi- Silicoza de gradul II - nodnlii cu localizarea formatiuni pseudotumorale de raarimi variable (intre
- endocrine: hipofunctia corticosuprarenala, nuat, in special in baze, raluri bronsice uscate si/ sau prezentata ma? sus ('de obicei respecia varfuriie si 2 si 10 cm), de obicei bilaterale, simetrice (in „aripi
hipotiroidie. urnede. zonele latero-bazale) au diametrul intre 1 si 3 mm, de flutuie"'),

118 111
situate in rreirnea nrijlocie a campurilor pulmonare, tumorile pulmonare - forma pseudotmrorala de pentru aimpiedicaprogresiunealeziunilorsilico-g cronic).
la distanta de nil si de periferia toracelui. Se pot silicoza se preteaza la confuzii cu neoplasmul tice se recomanda scoaterea din medi ul cu praf de 2. Tratamentui insuficientei respiratorii acute sau
evidentia modjficari ale umbrelor hilare, ,,festonari'' pulmonar. Uneori, pot coexista. Si02; \ croaice (vezi tratamentui insuficientei respiratorii).
diafrag-matice, zone de emfizem bazal. Opacitatile tratamentui antibiotic, bronhodilatator, muco--^
microno-dulare pot fi mascate de modificarife Evohitie si complicatii secretolitic esie reeomandat pentru rezolvarea com--- Suprimarea fenomenelor inflamatorii si imunopa-
prezentate mai sus. Evolutia este cronica, timp de 10-15-20 de ani, tre- plicatiilor curente (bronsite, pneumonii etc.); lologice
In interiorul formatiunilorpseudotumoralese cand prin stadiile amintite. O rezolutie a leziunilor nu tratamentui tuberculostatic se instituie atunci cand De electie este corticoterapia, care constitute
deceleaza zone lacunare, corespunzatoare cavernelor este posibila decat in mod exceptional, numai in stadiul ~ se asociaza tuberculoza; singurul tratament cu ocriune supresiva asupra
de necroza silicotica. J corticoterapia este iudicata iu toate cazurile cuj^ proceselor inflamatorii prefibrotice.
Tulburarile functionaie pulmonare constau I de silicoza. Leziunile pot evolua si dupa incetarea^ procese inflamatori) supraadaugaie si semne de Se administreaza in doza de 1-2 mg/kge/zi, timp
in: contactului cu praful de bioxid de siliciu: 1/3 dintre insu-.^ ficienta respiratorie. de 6-8 saptamani, cu reducere progresiva la o doza de
seaderea capacitatii virale: bolnavii cu silicoza de gradul I evolueaza in gradul L, Se fac cure scurte, de 6-8 saptaraani, Incepand intretinere de circa 20 rag/zi.
seaderea coeficientului de utilizare a 0,: v cu* 30-50 mg de Prednison si scazand treptat; In caz de esec, se utilizeaza:
cresterea volumului rezidual. - oxigenoterapia, in sedinte scurte, de 20-30 de^ - Ciclofosfantida 2 mg/zi sau
2/3 dintre cei cu gradul H evolueaza in HI. Silicoza are
Eleclrocardiograma evidentiaza incarcarea si minute, este indicata atunci cand apare insuficienfi^ - Azathioprmd 100-200 mg/zi, cu erect instalai
osf mai lent
rjipertrofia ventriculara dreapta. Examenele de respiratorie;
evolutie mai benigna la femei, decat la barbati. .. ? Se mai poi incerca:
laborator
examenul sputei pentru baciiul Koch este Complicatii: ,i» - in silicoza de grad] sau II sunt indicate ginuias- D-penicilamind 750-2400 mg/zi;
obligatoriu pentru excluderea silicotuberculozei (cu- cea mai frecventa complicate este asoc]erea:i pca respiratorie si exercitiul fizic. in general. Spironolactone 100-200 mg.
noscut fiind faptul ca tuberculoza se asociaza tuberculozei cu silicoza, asa-numita smcotuberculoza ^ Pulberi orgamce Evolutie, complicatii, prognostic
frecvent silicozei); Cele doua boli se influenteaza reciproc defavorabit
Alveolites alergice care se crouicizeaza pot Agresiunile brutale de natura infectioasa, toxica
VSH crescut indica coexistent unui proces Frecventa TBC-ului este de ll%ih silicoza de gradul I -
ijezvolta fibroza pulmonara predominant difuza. sau antigenica pot determina insuficienta respiratorie
infecpos; 30% in silicoza de gradul JJ sj 80% in silicoza de
Patogenia este cotnplexa. cu participarea com- acuta.
gradul HI Asocierea TBC-ului accelereaza evolutia
pot aparea rulburari ale metabolismului proteic: plexelor imune, a complementului si a limfocitelor T Prin elimjnarea factorului cauzal. se poate obtine o
leziunilor silicotice:
hipoproteinemie cu ctr a2 si y globulinele crescute si vindecare cu sechele functionaie proportionate cu
bronsiectazii; Fibrozele pulmonare
inversarea raportului alburaine/globuline. gradul fibro2ei reziduale.
emfizem pulmonar, Pot aparea in boli cardiace caracterizate prin
Diagnosticul pozitiv pneumotorax spontan; • -4 Expunerile cronice sau recurente la actiunea
cresterea presiunii atriale stangi, sau in soc, uremic agentului cauzal favorizeaza dezvoltarea extensiva 2
Se bazeaza, In primul rand, pe anaraneza sindromul Kaplan - „silicoartrita" - consta fa
DiagnosiiculPIF fibrozei.
profesionala si pe aspecrul radiologic caracteristic. asocierea silicozei cu poliartrita reumatoida. Se intal- |I
neste mai frecvent la cei ce lucreaza in mine de Se bazeaza pe evidentierea radiologica a Prin evolutie indelungata, boala se transforma in
Diagnasticid diferential carbunisgf si in topitorii; inSltratiei pulmonare difuze, de tip interstitial sau sindrom de insuficienta respiratorie cronica.
Se face cu: rnixt, asociata cu semne clinice de pneumopatie Rjscul cancerigen este legat mai ales de natura
cancerul pulmonar se poate asocia silicozei. dar nu
agentului etiologie.
alte fibroze pulmonare difuze, nespeciiice, din pare sa existe o corelatie patogenica intre boh; dispneizanta la efort
cadrul bolii or de sistem (colagenoze) bolnavii de silicoza morprin intoxicatiebacilaraV Etiologia se slabilesteprintr-o
pneumoconiozelor neprofesionale etc. In cazul cord pulmonar cronic, insuficienta respiratorie seieia, ^ anamnezaminutioasa.
acestora, lipseste anam-neza profesionala pozitiva. suprainfectii pulmonare nespecifice. Prezenta semnelor extrapulmonare poate oferi
Colagenozele au si manifestari extrapulmonare indicii importante asupra etiologiei.
Prognosticul
specifice; In unele situaui, esie nevoie sa se recurga lainves-
Depinde de stadiul bolii si de complicatii. tigatii specializate, invazive (Javaj bronhoalveolar,
tuberculoza miliars - silicoza de gradul II.
Prognosticui tardrv este rezervat biopsie pulmonara, scintigrafie cu tabu).
predominant nodulara, se poate confunda cu TBC-ui,
dar in silicoza sputa este negativa, nodulii sunt mai Tratament Tratament
bine conturati. cu halou clar perinodular si nu exista nu exista nici un tratament specific; Principii;
semne de impregnare bacilarii; tratamentui este simptomatic, adresandu-se 1, Suprimarea fenomenelor inflamatorii siimuno-
simptomelor majore (dispnee, fuse) si complicanilor.;- patologice care indue fibroza (to stadiul subacut si
122 112
122 113
GENERALITAT! baza proprietatii dc acid alcoolo-rezistent, proprietate luxii| Rezistenta bacililor tuberculosi la agenti fizici si
Tuberculoid este o boala mfectioasa, tinctoriaia c asigura fixarea anumitor eoloranji pe riant! ^ chimici este mare; sunt insensibili ia frig si rezistenti la
contagioasa, cu evolutie cronica. alternand pusee corpu] bacilif si rezistenta la decolorare cu solutie de M . bovis au un aspect neted albicios, cu cresterc nsriciune. Agenjii folositi lasterilizarea obiectelor
evolutive cu perioarie de remisiune sponiana. Este acid-alcool"" mai putin luxurianta (S disgonic). Dupa coloratie contaminate si excretelor bacilifere sunt Iumina solara,
Coloratia specificaBK este coloratia Ziehl-Niels^ Zieffi Nielsen pe frotiu cuitura arata pentru M.T. ra-zele ultraviolete, caldura umeda, vaporii de formol
rezultatul efec-telot patogeue ale Bacilului Koch
in care, sub actiunea fuxinei la cald, baciiul se Hmuns^ §i cloramina 5-10%.
asupra organismului, agent bacterian din gennl
coloreaM dispunere Tn „corzi" sau „serpentine" datorata „cord-
Mycobacterium tuberculosis. Raspunsul imuuin tuberculoza
factorului". o substanta gllcolipidica care determina
aceasta alipire a cehilelor in cursul multiplicani, Raspunsul imun Ia Tntamirea organismului uman
neintal-nita la M . bovis, ca si dispunerea in gramezi. cu baciiul tuberculos este de tip celular, caracterizat
In alcatuirea Bacilului Koch intra: citoplasma cu prin hipersensibilitate de tip intarziat si cresterea
TUBERCULOZA PULMONARA rranule de polifosfati si cu vacuole lipidice, nucleul rezis-tenfei fata de o noua agresiune bacilarl Aceasta
iipsit de membrana si membrana citoplasmatica. modifi-care a comportamentolui imun ia nas/tere din
Pere-tele celular are trei straturi: intern, de mureina, interacti-unea niacrofagelorculimfocitele T.
strucri)-ratain retea, care mentine forma si rigiditatea; Macrofagele. celule cu rol fagocitar, inglobeaza baciiii
mijlociu, rle arahinogalactan, acidul micolic, pe care ii digera. transformandu-i in particule
sulfolipide si cord factor; extern, de micozidecare, antigenice, pe care le proiecteaza pe suprafata lor,
care dau specificitate, virdleuta si antigenitate. legate de proteine de histocompatibiiitate, oferind
Boala cu morbidjtate crescuti, tuberculoza in rosu si nu este decolorat de solutia de acid-alcoji Sursele de infectie sunt constituite in principal de: hmfocitelor T informa^a antigenica. Limfocitele T. cu
ramane una dintre cele mai letale boli transmisibile (acidul nitric 1/3 si alcool 95"). Coloratiile cu bolnavul de tuberculoza, necunoscut si nesupus receptori de membrana (unipotenti), recunosc
din lume; anual, Tn lume se itiregistreaza peste ID anramiSM tratamentului specific; antigenul si are loc o reactie Insotita de actfvarea
milioane de cazuri noi si aproape 3 milioane de (fiuorocrom) la rece pun in evidenta BK prin fixafeS bolnavi care elrmina bacili tuberculosi Tn timpul ceMelor. In paralel, intre celulele efectoare, stmt
decese. coloranmlui fluorescent si rezistenta la decolorarem icceselor de tuse, stranut, prin intermediul picaturilor eliberati mediator! umorali, ca interieu-chine j>i
In Romania, asistam la o explozie a cazurilor de acid alcool. Baciiii apar ca niste bastonase cu capete: ltd Pflugge. Aceste particule sau nucleii lor rezultati gamma-interferon.
tuberculoza, favorizata de schimbarile soeiale, dar rotunjite, co lungimea de 1,5 (im, cu grosimea$ dupa uscare, cu dimensiuni sub 10-5 jlm pot fi Raspunsul imun, initiat la poarta deintrare a
mai ales economice din uliimii ani, indicatorii 0,2-0,5 (ira, izolati sau in gramezi. Uneori conpn gnS aspirati din aerul contaminat realizand infectia la germe-nilor, se generalizeaza in organism prin
epidemio-logici aringand cifre record, 120, in unele nulatii care dan aspectul de „matanii". . j| contacti. Baciiii iiihalati se pot mnltiplica la nivel proliferarea Limfocitelor Tactivate. Aceste limfocite
judete chiar 150 la suta de mil locuitori. La aceasta Cresterea pe medii de culnira este o metoda-d^ alveolar daca parti-dele inhalate prin dimensiunile
pot fi diferen-iiate prin metoda anticorpilor
incidenta se adauga si unpactul infectiei HTV, care diagnostic bacteriologic al tuberculozei de certrrudiE^ mici ajung aici si depasesc capacitates de aparare a
monoclonali Tn T-CD4. cn rol de hipersensibilitate
Mediile de cuitura folosite conrin saruri mmerale, aparatului mucociliar.
agraveaza siru-atia. mtarziatl, capabile ss elibereze Hmfochine ce
snrSff de carbon (gJicerina, glucoza) si de azot Deoarece transmiterea aeriand este principala cale
Afectand preponderent adultul tanar, in perioada
(donira.-dj|| amoniu, aminoacizi) si substante organice de contaminare, masurile cele mai eficiente de declanseaza o reactie infiama-torie la locnl contaemlui,
sa productiva, tuberculoza aduct imense prejudicii
natural^ (albumina), suplimentate de substante combatere a raspandirii infectiei in mediile o infiltratie celulara data de chsmotactism pozitiv. fata
economice si ridica probieme de ordin social.
stirauIantsiliM cresterii, necesare in special in cazul frecventate de bolnavii de TBC sunt aerisirea cat mai de elementele sangelui si inhibitia migriirii
Agentul patogen este Mycobacterium
produselor pair cibacilare (on, amidon, vitamine). deasa a spatiilor, ventilarea unor volume de sase ori macrofagelor cu agregarea lor. Acest proces lent (48-
tuberculosis (Baciiul Koch-BK). Genul
Mediul eel mai foiraisf este mediul solid Lowenstein- mai mari decat volumul incaperilor si expunerea la 72 h) este tipic reactiei la tubercuhnS. T-CD4, cu rol in
Mycobacterium poate fi divizatin mycobaterii
Jensen, care conjineM verde malachit, ca indicator de radiatii ultraviolete, care reduc viabilitatea bacililor imunitatea protectoare, activeaza macrofagul.
tuberculoase si mycobacterii ne-tuberculoase sau pH. crescandu-i capacitatea de fagocitoza, bacterioiizL prin
(expunere Ia soare sau folosire de surse artificiale).
atipice, diviiate sj ele dupa tipui de afectiune pe care
Baciiii tuberculosi se dezvoM la 37,5" C, la pHfl En mai mica masara, mai poate fi vorba de infectii eliberare de Hmfochine, T-CD4 de memorie, T-CD4 cu
sunt stisceptibile s3 le provoace si dupa caracterele
7,5, in stricta aerobioza. pe cale digestiva, cu bacili bovini. situatie in care rol umoral, care due la transformarea plasmocitara a
culturilor acestora in vitro.
Dezvoltarea este lenta, primele coionii apar do^* cantitatea de germeni necesara pentru a realiza limfocituloi B si secretie de anti-geni specifici.
Responsabili de tuberculoza omului sunt M.T. Limfocitele T-CD8 au efecte citotoxice, prin recu-
doua saptamani si se" maturizeaza dupa patra. infectia icebuie sa fie foarte mare.
Homtais, si, in mai mica masura, M.T. Bovis si M X Bolnavii de tuberculoza supusi tratamentului devin noasterea antigenilor si ehberarea de limfotoxine cu rol
Aspecnf;
Africanum.
macroscopic este de coionii uscate, reliefate, verucoast| (oane repede necontagiosi, la 2 saptamani de de citoliza imunologica.
Punerea in evidenta a BK in produsele tratament i , chiar daca in sputa elirninata mai persista . Macrofagul este celula efectoare care fagociteaza,
ragoase (R eugonic), galbui la culoare, cu crestere
patoiogice (in cazul TBC-ului respirator in sputa sau bacih,puterea Dr de contaminare este totusi extrem de dezintegreaza si distruge baciiii. Baciiii virulenri pot
sucul gastric la copii, ori aspirat bronsic) ss face pe scazuta. atenua pana la paralizie actiunea mecanismefor intra-
122 114
celulare, ceea ce poate duce la persislenta lor intra- diseminare la dislanta, poate urma (la tineri) nemijloci t celei primare sau alergicii. in limitele unei reactii slabe, sub sau in
celular in stai'e de bacteriostaza sau chiar in stare de - regresiva, spre: poat|| jurui a 9 mm, care se poace datora unei vaccinari
multiplicare, ducand la distrugerea celulei. resorbtie; aparea la interval de ani sau decenii dupa vindecarea :| anierioare sau a unei infectii naturale (m. atipice);
In procesul imun mberculos, activitatea umorala incapsulare; primoinfectiei. J alergicii cu reactii moderate, 10-20 mm, deno-tlnd
este atestata de cresteri ale titrurilor organizare fibroasa; Ftizia nu apare decat intr-o proportie mica de^ prezenta unei infectii tuberculoase, fara sa poata spune
imunogiobulinelor M , G. A, interest]] fata de ele calcificare. primoinfectii, in primul rand ia cei expusi atat unor^ daca exista si 0 tuberculoza activa;
frind in principal indrcpiat asupra utilitStii acestora factori de teren si de mediu nefavorizanti. cat 51 fac^ biperergicii, cu reactii peste 18-20 mm, cu
Evolutia infectiei tuberculoase totiior economici 51 sociali defavarabili. ulceratii, flictene. cu Palmer I-H, cu certirudine
in diagnosticul tuberculozei active.
La om, infectia tuberculoasa are o evolutie ciclica, Caracteristicile/riz/ei sunt: infectati a cu un rise semnificativ de a avea TBC activ.
Lezicoile morfopatologice in tuberculoza succesiunea evenimentelor morbide urmand o ordine - predilectia pentru varsta adult! sediul elective Examenul bacterioiogic al simptomaticilor respira-
Modificarile morfologice in tuberculoza an parti- legata de vechimea infectiei si de reactivitatea pulmonar; tori, adica al persoanelor care prezintS tuse ^i expecto-
eularitati strans legate de raspunsul imun al specifica si nespecifica a organismuiui. Aceasta poate - afectarea unui singur organ; ratie de mai mult de 3-4 saptamani. fara antecedente
organismului fa|a de infectia tubercnloasa. fiimpartita in doua stadii. extensia locala bronhogena,rarer>ri disenunareafi cunoscute pulmonare §i fara raspuns la tratamentele
Reactia morfologica primara este de In stadiul primar, bacilli tuherculosi patrunsi in hematogena; simptomatice. Se efectueaza 3-6 examene de sputa
tipproliferativ -nodululepitelioid format din organismul neinfectat inca, determina, dupa o incubatie caracterul fibrocazeos al leziunilor. cu marcatarf frotiu si 3 examene de cultura BK la controlul initial al
diferenjierea epitelioida a celnlelor mezenchimale de 3-6 saptamini, aparitia unui complex prirnar format tendinta de cavemizare; suspectului, cu coloratie Ziehl-Nielsen sau itifluo-
vasculare. dintr-o leziurie la poarta de intrare (sancru sau afect - evolutia in pusee. rescenta s.i insamantari pe mediu specific
rf'

Infectiile masive pot provoca reactii exsudative prirnar), cu afectarea cailor lirofatice (limfangita) si a (Lowenstein).
ganglioniior regionali (adenopatia). Concomiteni, se Depistarea tuberculoid ^ Examinarile radiofotografice, folosite anterior
primare, care mascheaza reactia proliferativa
primara. instaleaza modificarile imunologice obiectivate in Testarea tuberculinicd este 0 metoda biologicacfe pentru depistari integrale, sunt folosite azi in special la
virajul tuberculide, aparitia alergiei la tuberculin! depistare in masa a infectiei TBC; se bazeaza pe persoanele din grupe de rise, fosii bolnavi. contacti,
Reaqtiile lezionale secundare, pe fondul
precedatiHj punerea in evidenfa a hipersensibihtatji de tip personEl expus sau periclitant ori, cu diverse ocazii,
hipersen-sibilitatii de tip intarziat, tnmsmise
de faza antealergica (incubatia). aajj intarziat si certitudinea existentei infectiei cu BK. conditioriand anumite situatii administrative. Acestea
celulelor nodulului epitelioid, sunt:
Majoritatea primoinfectiilor umane sunt ocultej'Sj Se adreseaza in special populatiei infantile si tine- pun in evidenta Ieziunile active pulmonare sau Ieziu-
' - reactii exsudative de hipersensibilitate (leziuni
doar o proportie redusa prezentand semne de rmbolna- * rilor, copiilor inaintea vacrinarilor BCG, copuior tm nile cu potential de reactivare (leziuni rainime ftizi-
infiltro-pneumonice si serozite);
a varsta cuprinsi intre 1 -5 ani cu ocazia inrrarii in ogene, rezultate din diseminari post primare) sau
- reactii de citoHza imunologica atat in ieziunile
vire cliniea sau radiologica. Evolutia este de cele maid cokfe-tivitafi, contactilor de 1 -20 de ani din focarele sechele ale evoiufiei libere ori sub tratament ale unui
pro-liferative, cat si in cele exsudative (necrozade puseu activ tuberculos.
multe ori benignd, spre vindecare cu fibrozare sau de TBCM
cazeificare).
cal&-?| Foloseste tehnica Mantoux de intra- Anchetele epidemiologice, modalitati de investigate
Prin necrozarea centrala a aglomerarii de celule aermoreacfi&i prin introducerea intradermica 0,1 ml a situatiei epidemiologice in jurul unui caz de tubercu-
epitelioide ia rasters foticulul tuberculos (Koester), ficare a elementelor complexului primar. Pot aparetfl :
complicatii, cam ar fi extensia cazeoasa locala (pneu- solutje ?VDfc$ 2 UI/0,1 ml pe fata anterioara a loza. sunt activitati care cad in sarciua dispensarelor
cu o zona de cazeificare centrala, strat de cehile antebratului, folosinis instnmientar special, seringa de antituberculoase. declansandu-se la declararea fobliga-
%
gigante Langhans (multinucleate), strat de celule 1 ml, ace cu bizon scoria
monii si bronhopneumonii cazeoase), disemmari he^l mrie) a unui nou bolnav TBC de catre unitatile care
epitelioide sj strat de celule lirafocitare. Reactia Aparitia unei papule de 0,5 cm certifjca execupk precizeaza diagnosticul. Anchetele de filiafie se des-
matogene (miliare, meningite, tuberculoze extra pufef
nespecifica, declan-§ata de sectjonarea capilarelor corecta.
monare). Aceasta perioada, care cuprinde Ssoara in sens ascendent (depistare sursa) si au un
prin necroza, CE vase de neoformatie, celule Citirease&cela72/if^SA),cantitath\^icalitaiBf:'
loamrestartic-^ rarsdamem crescut in cazul unui TBC primar (90%)
endoteliaie, elemente mezenchi-mafoase, in care, diametral transversal al induratiei (nu a] eritemului) sau in sens descendent (depistare contacti infectati de
descrise, reprezinta tuberculoza primara, caractenzatal
sub actiunea produsilor de degradare baciiara se in mm si in grade Palmer (4°) calitatea induratiei (de la cazul index), cu rezultate satisfacatoare in cazul
printr-un ridicai potential diseminativ hematogen si
produc transfonnari de tip macrofagic, epitelioid, pnrr| ■ la lemnos, cu tulburari trofice, la fluctuenta sau lipsa ' ffiziei. Controlul contactilDrsusceptibili de a fi fost
langhansian. duce la formarea unui tesut de hiperreactivitate alergica. Dupa vindecare, in induratiei).
contarninati foloseste metodele descrise mai sus.
granulatie tuberculos. reziduunlrf Testarea mberculinica imparte 0 coiectivitate in
Evolutia leziunilor tuberculoase poate fi: ,.categorii epidemiologice": In prezer.t, eea mai obisnuita cale de depistare a
lezionale, persista bacili in stare de inhibitie
-progresiva, cu lichefierea cazeumuiui si eliminarea anergicii, IDR negarivi, Upsa reactiei, care nu au tubercuiozei ramane insa depistarea simpiomatkd.
metabolic^
acestuia, constituita de: fost infectati, sau sunt in faza antealergica (6-8 sapta- Boinavul care se prezinta la medic cu tuse persis-
iar reactia ia tuberculina ritmane pozitiv! -M
ulceratii si caverne: Stadiul secundar {tuberculoza secundard mani) sau sunt deprimati iraunologic din diverse tenta, stare subfebrila, transpiratil inapetenta si scadere
extensia leziunilor in situ sau saufttzia)M motive; ponderala esre un potential bolnav de tuberculoza.

122 115
Aten-tia trebuie indreptata imediat asupra lui, in cele mai multe cazuri, primoinfectia este latenta, Trebuie facut diagnosticul diferential cu alte etiologii, Adenopatiile cervicale, submaxilare, axilare pot fi
folosindu-se toate metodeie enumerate pentru descoperirea ei facandu-se, ocazional, in cursul exami- ca cea streptococicii, sarcoidotica si toxica. uneori expresia prime! infectii, ca §i simptomele
narilor medicale pentru alte afectiuni sau anchete
stabilirea diagnosticum!, care, din pacate,'in aceste Kerawconjunctivitaflictenulara este 0 alta posibi- generale, stare febrila, fatigabilitate, anorexie.
situatii poate fi con-siderat tardiv, bolna™! epide-miologice. Diagnosticul se punepe virajul litate de manifestare izolata sau de insotire a primoin- Diagnosticul primei infectii TBC se bazeaza pe
prezen£andu-se la medic dupa ce ignorase multi (ubercufinie sau IDR pozitiv. care nu poate fi legal de fectiei TBC. Se manifesta prin congestie punerea in evidenta a virajului mbercuiinic sau a unei
vreme aceasta simptomatoJogie subacuta. 0 vaccinare BCG. conjunctivala si mici flictene, acompaniata sau nu Az IDR pozitive in lipsa vaccinarii BCG, legate de exis-
Eritemul nodos poate fi una dintre manifestariie semne generale. tenta anergiei anterioa'e sau de prezenta unui contact
Primoinfectia tuberculoasa
ciinice ce exprima primoinfectia TSC. Aceasta consta Simptomele respiratorii pot apai'ea la instalarea TBC in anturaj..
Primoinfectia TBC reprezinta consecinta in aparitia uncr nodozitSp in derm si hipoderm. dure-
unei primoinfectii TBC, avand, la un subiect sanatos, Perioada de mcubapc a infectiei TBC pana la
priraului contact cu bacilul Koch al unui organism roase spontan ,?i la presiune, pe gambe si anlebrate,
aspectul unor rinofaiingiie, rinobronsite icpeiate sau expresia ei in virajul tuberculinic este de 3-8
anergic. Aceasta poate ramane.oculra clinic sau evoluand spre resorbtie, ca 0 coniuzie. Pot fi jnsotite de
acgine banale. saptamani.
poate avea 0 manifestare zgomotoasa. febra discreta. artralgii. care dispar in 3-5 saptamani.

122 116
S 5? a :S 01 o B oi ■3
"3 1 e3 . E•
O P 3
3 oS
3 1a>^ " g
A
J£ u CJ rvl t-- OH S?g -.-1 (J — 3 ret ol
CO
lal «- £ ^ i5
-a S -A HI > S N