1Bronsiectazia la copil.

Bronșiectazia este o dilatare patologică a unor segmente din sistemul

bronșic, în care se depune secreție bronșică foarte greu de expectorat. Bronșiectaziile se prezintă
sub două forme, congenitală și dobândită. Cauze Infecțiile
bronșice repetate rujeolă , pneumonie , tuberculoză sau tuse convulsivă, patologii congenitale
ale mucoasei , sindromul Kartagener, deficitul de proteină protectoare de pe tractul căilor
respiratorii terminale. Simtomatologia tusea cronică sau atacurile periodice de tuse productivă,
cu expectorație purulentă, urât mirositoare, în cantități mari, accesele febrile, fatigabilitatea,
pierderea în greutate și diminuarea capacității de effort Semnele clasice ale insuficienței
respiratorii pe termen lung suntdegetele de toboșar și unghiile hipocratice . Diagnosticare se
pune pe baza manifestărilor clinice, auscultativ se identifică raluri crepitante și sunete suierate
, hemoleucograma și examenul microscopic al sputei prin care se evidențiază prezența
germenilor din pneumonie și gripă. radiografiei sau a computertomografiei
pulmonare. Bronhoscopia este recomandată doar în situația în care se recurge la intervenția
chirurgicală. Tratamentul bronșiectaziilor presupune folosirea medicamentelor pentru
combaterea și evitarea complicațiilor, Intervenția chirugicală este recomandată persoanelor
cu bronșectazii localizate pe segmente izolate sau pe un singur lob pulmonar sau atunci când
apar complicații severe, recidivante. Complicații bronșita obstructivă, precumpneumonii, abcese
pulmonare, pneumotorax , insuficiența cardiacă cronică.

2 Atreziile şi stenozele jejuno-ileale sunt malformaţii congenitale care realizează o întrerupere totală
sau parţială a continuităţii lumenului intestinal şi constituie una din cauzele ocluziei intestinale neo-
natale

•Atrezia=întrerupere totală a lumenului intestinal•Stenoze=defecte incomplete•Incidenţă: 1/1000

naşteri •Fără predispoziţie legată de sex, nu este determinată genetic•Malformaţii asociate rare:
malrotaţii, gastroschizis, omfalocel Etiologie •Cea mai probabilă cauză de producere: accident vascular
ischemic intrauterin pe una din ramurile AMS cu necroza ischemică a intestinului •Intestinul proximal şi
distal se separă de zona devascularizată şi se închid în deget de mănuşă•Ansa supraiacentă este mult
dilatată peretele subţire, fiind posibilă perforaţia•Ansa situată distal de obstacol este subţire, are
diametrul redus, nu conţine aer•Segmentul intestinal ischemic este treptat resorbit de către făt

Clasificare GROSFELD

•STENOZA (12%) •Îngustare localizată, fără întreruperea continuităţii lumenului

TIPUL I (21%) •Obstrucţie completă (membrană/diafragm) •Intestin de lungime normală, fără defect
mesenteric TIPUL II (9%)•Intestinul proximal se termină în deget de mănuşă şi este conectat de
intestinul distal printr-un cordon fibros TIPUL IIIa (17%)•Cordonul fibros lipseşte, există defect în V al
mezenterului•Intestinul are lungime mai mica TIPUL IIIb (20%)•Atrezie jejunală proximală •Absenţa
AMS•Intestin foarte scurtat•Defect mezenteric larg TIPUL IV (21%)•Atrezii multiple
segmentare•Combinaţii de tipuri I, II, III

Fiziopatologie •Leziunea ischemică nu produce numai anomaliile morfologice evidente, ci influenţează

structura şi funcţiile intestinului restant •Sunt prezente deficite de peristaltică şi o hipertrofie vilozitară
la nivelul segmentului distal

Simptome clinice•Diagnostic prenatal: polihidramnios matern, care trebuie să ridice suspiciunea unei
malformaţii digestive•Diagnosticul la naştere: semnele clinice ale ocluziei intestinale care apar din prima
zi de naştere în cazul atreziei: vărsătura bilioasă, distensia abdominală progresivă, lipsa de eliminare a
meconiului •Cu cât obstrucţia este situată mai sus, vărsăturile apar mai devreme , iar în obstrucţiile
distale apar la 2-3 zile de la naştere•Deshidratare, febră, pneumonie de aspiraţie•Când survine
perforaţia, apar: contractura, edemul şi eritemul peretelui abdominal •În cazul stenozelor: simptome
discrete, episoade de subocluzie intestinală (vărsături intermitente, balonări postprandiale)

Diagnostic pozitiv •Radiografia abdominală pe gol: întreruperea progresiunii secvenţiale a aerului la

nivelul tractului digestive .Anse destinse cu nivele hidroaerice proximal de obstrucţie

1. Ocluzie înaltă:două-trei anse destinse

2. Ocluzie joasă:”tuburi de orgă”

•Examinarea cu substanţă de contrast pe sonda gastrică:când se bănuieşte o obstrucţie extrinsecă

(malrotaţie, volvulus)•Clismă baritată când se suspicionează o obstrucţie la nivel colic

Diagnostic diferenţial

 •Atrezii la alte nivele ale tractului digestiv•Volvulus intestinal•Ileus meconial•Duplicaţii chistice

ale tubului digestiv•Hernii interne•Boala Hirschprung-forma precoce•Ileus dat de sepsis•Ileus
neurogenic produs de suferinţa cerebrală neo-natală•Ocluzii intestinale funcţionale date de
prematuritate Tratament•Transfer într-un serviciu de specialitate în condiţii optime (mediu
cald, oxigenare optimă, reechilibrare, sondă de decompresiune nasogastrică) •Intraoperator:
identificarea corectă a leziunilor şi asocierilor, determinarea lungimii totale a intestinului
•Rezecţie (dacă lungimea intestinului permite) a unei porţiuni din intestinul proximal şi
anastomoză •Dacă lungimea nu permite, plastie de reducere a diametrului şi anastomoză•Poate
fi utilă realizarea temporară a unei gastrostomii pentru dcompresiunea stomacului, realizarea
alimentaţiei enterale pe sondă transanastomotică

3. Повреждения грудной клетки у детей относятся к редкому виду травмы и составляют

около 3% всех повреждений. По своему характеру они делятся на закрытые и открытые, с
повреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной полости. Для
последней группы больных наиболее типичным механизмом повреждения является массивная
травма, которая связана с падением ребенка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или с
уличной транспортной травмой. Переломы ребер также встречаются редко в связи с эластичностью
реберного каркаса и хорошей амортизацией при травме 'грудной клетки. При изолированных
переломах ребер характерным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся при
кашле, глубоком вдохе, чиханье. Местно определяются припухлость, кровоподтек и редко крепитация.
Ребенок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет
движения. Обычно значительного смещения отломков не бывает, но в момент травмы может
произойти нарушение целости париетальной плевры острым краем сломанного ребра, а также
повреждение ткани легкого. В таких случаях могут наблюдаться подкожная эмфизема и пневмоторакс.
Ранение межреберных сосудов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в
плевральную полость (гемоторакс).

. Диагноз устанавливают на основании клиники и данных рентгенологического исследования.

Больной точно локализует место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль.
Отмечается легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни
обострения болей при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра
отмечается усиление болей. Рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный
диагноз, причем наиболее целесообразно делать прицельные снимки. Рентгеноскопия органов
грудной клетки помогает уточнить изменения со стороны легочной ткани и выявить наличие воздуха
или жидкости в плевральной полости.

Лечение перелома ребер. При переломах ребер лечение состоит в новокаиновой межреберной
блокаде, а также спирт-новокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях
плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне
повреждения по А. В. Вишневскому. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование ограничивает
 экскурсию легкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны
осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложненных случаях выздоровление наступает через
2—3 нед.

Сдавление грудной клетки

Одним из тяжелых повреждений является сдавление грудной клетки между твердыми предметами или во
время обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведет к сильному повышению внутригрудного
давления, которое передается на систему верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате
возникает обратный ток крови, который приводит к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи
и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в
указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке
появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2—3
нед.

Травматическая асфиксия нередко сопровождается явлениями шока, в связи с чем при оказании помощи
пострадавшему ребенку показаны противошоковые мероприятия.

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжелые повреждения
внутренних органов. При значительных разрывах легочной ткани и повреждениях сосудов может
наблюдаться сильное внутриплевральное кровотечение, которое приводит к смерти ребенка. Так же опасны
повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в
плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения.
Состояние ребенка катастрофически ухудшается и только активные действия хирурга могут спасти больного.
При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании
поврежденного участка. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших
повреждениях легких и бронхов.

Voletul costal Fracturile mai multor coaste ridică problema voletului costal. Cel posterior este rareori
mobil şi nu determină o respiraţie paradoxală. Din contră această respiraţie apare foarte des când
voletul este lateral sau anterior. Diagnosticul se pune cu ocazia inspecţiei: mişcările unui segment al
cutiei toracice se fac anormal, în contratimp cu restul cutiei toracice.
Un volet care produce suferinţă respiratorie necesită o fixare imediată sau o tracţiune continuă a lui.
Fixarea este făcută cu ajutorul unor broşe trecute pe sub piele şi muşchi, sau cel mai eficient cu placa
(procedeul Coman). Dacă aceste mijloace nu dau rezultate va trebui practicată o traheotomie înainte ca
bolnavul să obosească. Respiraţia artificială suprimă orice respiraţie paradoxală, pentru că, în acest caz
peretele toracic nu mai joacă un rol activ, ci unul pasiv.
În inspir voletul se ridică o dată cu restul peretelui toracic, fiind împins de plămânul umflat de
respirator, iar în expir coboară o dată cu peretele toracic.

PNEUMOTORAXUL LA COPIL = prezenţa unei colecţii de aer între cele două pleure. Manifestări clinice : -
junghi toracic unilateral, cu debut brusc, de obicei după un efort fizic, agravat de tuse, respiraţie sau
mobilizare toracică - dispnee - cianoză - instalarea unei detrese respiratorii - dacă pneumotoraxul este
cu supapă pacientul prezintă: - puls rapid, filiform - paloare - dilatarea venelor gâtului - anxietate - şoc -
colaps circulator - La examenul fizic pulmonar prezintă : - bombarea hemitoracelui de partea afectată -
diminuarea vibraţiilor vocale - diminuarea murmurului vezicular. Cauze de pneumotorax : 1. traumatic 2.
iatrogen : - puncţii pleurale 3. idiopatic

Pneumotoraxul deschis este consecinţa plăgilor penetrante toracice. În timpul mişcărilor respiratorii,
aerul atmosferic intră şi iese liber în şi din cavitatea pleurală cu un şuierat
specific (traumatopnee)Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de
la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta. Tratamentul de urgenţă
constă în închiderea toracelui (transformarea pneumotoraxului deschis în pneumotorax închis) cu benzi
de leucoplast şi pansament compresiv, respectând regulile de asepsie şi celelalte reguli de tratament ale
plăgilor: vaccin sau ser antitetanic, antibioterapie. În continuare, plaga toracică se rezolvă chirurgical.
Pneumotoraxul inchis –orificiul de patrundere a aerului se inchide si nu exista comunicatie cu exteriorul.

Pneumatorax cu supapa-aerul intra si nu iese din cavitatea pleurala ,apar fenomene de deviere a
mediastinului . Pneumotoraxul sufocant sau cu supapa se manifesta cu dispnee paroxistica. Ritmul
cardiac creste (tahicardie), iar datorita perturbarii circulatiei normale scade tensiunea arteriala. Sangele
stagneaza in vene, cu risc de insuficienta respiratorie, soc si chiar deces.

Radiografia toracică : de faţă în ortostatism se observă hipertransparenţă în 1/3 superioară a

hemitoracelui, în interiorul căreia nu se vede desenul vascular al plămânului, cu vizibilitatea netă a
pleurei viscerale şi deplasare mediastinală

Tomografia computerizată este utilă pentru : - depistarea unui pneumotorax mic, - pentru evaluarea
parenchimului pulmonar - depistarea bulelor subpleurale.

TRATAMENT ♦ pneumotorax simptomatic, afectează peste 15% din plămân, necesită internare în spital –
drenaj pleural pe tub de dren toracic, cu cateter mic, plasat în spaţiul 4-5 i.c. pe linia axilară anterioară ♦
dacă după primele 10 zile de drenaj pe tub de dren toracic pneumotoraxul nu s-a rezolvat se trece la
terapia chirurgicală: pleurodeza (scleroterapia) cu pudră de talc sterilă, doxiciclină, minocilină sau
bleomicină prin toracoscopie. TORACENTEZA PRIN ASPIRATIE PE AC : - este utila pentru evacuarea
aerului pleural in cazul pneumotoraxului simplu, necomplicat, spontan

Hemotorax

• Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala Se poate asocia cu pneumotoraxul

constituind hemopneumotoraxul

• Fiziopatologie : hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut . comprimare si

deplasare plaman, cord , mediastin, plaman contralateral

Clinic paloare dispnee anxietate / torpoare vibratii vocale greu perceptibile matitate la percutie murmur
vezicular absent

Radiologic

- in ortostatism : - opacitate lichidiana cu curba Damoisseau

- mediastin deplasat contralateral

- in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar

Toracenteza Se practica in spatiul :

- VI i.c. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand

- IV – V i.c. pe linia axilara medie cu bolnav in decubit

• Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic

• Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.

CONTUZIA PULMONARA
dilacerari pulmonare, infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta)

impact puternic → crestere brusca a presiunii intraalveolare → ruperea membranelor alveolo-capilare

→ hemoragie, edem

tulburare raport ventilatie perfuzie, sunt dreapta-stanga→insuficienta respiratorie acuta

evolutie frecvent spre agravare - infectie, ARDS

rx pulmonar - sindrom de condensare; CT - cel mai sensibil

tratament - reechilibrare volemica, monitorizare, ventilatie mecanica, analgezie, gimnastica

respiratorie, antibioprofilaxie

Ruptura de esofag I. dupa mecanismul de producere:

a) 1. deschise: cu solutie de continuitate la nivel tegumentar 2. inchise: respecta integritatea

tegumentului

b) 1. cu mecanism extern: arme albe/de foc, interventii chirurgicale 2. cu mecanism intern: corpi straini
ascutiti, manevre endoscopice (exploratorii/terapeutice).

Semnele clinice depind de localizare si cauza determinanta. In perforatiile esofagului cervical semnul cel
mai frecvent este emfizemul subcutanat localizat la nivelul gatului si odinofagia. Durerea profunda,
estompata, se exacerbeaza la miscarile capului, deglutitie sau tuse. Sunt prezente de asemenea
regurgitatii sanguinolente. Pleura apicala poate fi interesata determinand pneumotorax. Daca traheea
este afectata apare dispnee, stridor cu posibilitatea de aparitie a fistulei eso-bronsice. Patrunderea
salivei in tesuturile paraesofagiene, ca si colonizarea microbiana, determina mediastinita cu evolutie
imprevizibila . Perforatiile esofagului toracic determina tahicardie si fenomene septice instalate dupa
cateva ore de la accident. Durerea retrosternala este importanta, iar dispneea este relevanta pentru
pneumotorax. Disfagia, sputa hemoragica, durerea retrosternala si emfizemul subcutanat sunt
edificatoare pentru perforatia esofagului toracic. Daca concomitent se produc leziuni ale vaselor, mai
ales in plagile penetrante, se poate forma o fistula aorto-esofagiana care este fatala. Cu toate acestea,
data fiind frecventa cunoscuta a leziunilor iatrogene, consecinta cea mai de temut este mediastinita.

Explorari paraclinice 1. Leucocitoza

2. Examenul radiologic
 semnele perforatiei unui organ cavitar:
- emfizem mediastinal (pneumomediastin)
- pneumotorax/piopneumotorax
- emfizem subcutanat (cervical/toracic)
- pneumoperitoneu
- prezenta aerului in spatiul retroesofagian cervical

3.Esofagografia: substante hidrosolubile (Lipiodol, Gastrografin)

 semn patognomonic: extravazarea substantei de contrast in spatiul periesoganian

5. Toracenteza:
 extrage secretie gastrica acida administrarea de albastru de metilen pe sonda nazo-
gastrica: lichid pleural colorat in albastru 6. CT:
TratamentPrincipii terapeutice de baza:

 punerea in repaus a esofagului (14-21 zile)

 restaurarea integritatii anatomice a organului de cate ori este posibil, daca nu excluderea
fistulei
 drenajul colectiilor periesofagiene
 ATB-terapie cu spectru larg
 mentinerea permeabilitatii digestive distal de perforatie
 reechilibrarea biologica
 combaterea socului
Tratament Chirurgical.

4.Синдром пальпируемой опухоли брюшной поло- сти .Под синдромом пальпируемой опухоли
брюшной полости (СПОБП) подразумевают наличие пальпи- руемого образования в любой
области брюшной полости, что является признаком патологии, требу- ющей неотложной и
правильной диагностической и лечебной тактики . Можно выделить три основные причины, лежа-
щие в основе СПОБП: 1) опухоли (доброкачественные и злокачествен- ные); 2) острая
хирургическая патология — абсцессы и инфильтраты, некоторые виды кишечной не-
проходимости (инвагинация), гематомы; 3) другие причины и заболевания — паразитарные
(эхинококковые и альвеококковые кисты), поро- ки развития (пилоростеноз, гидронефроз, кисты
брыжейки и урахуса, дивертикулы), заболевания, протекающие с гепато/спленомегалией
Клиническая картина зависит от локализации образования и определяется значением
пораженного органа. По клиническим проявлениям пальпируемые образования делят на две
основные группы: опухоль с бессимптомным течением и опухоль с выраженными клиническими
симптомами (нарушение образования или оттока мочи, сдавление кишечных петель,
анемический синдром, надпочечниковая недостаточность).

Пример : Анемический синдром развивается у новорожденных, имеющих объемное образование в

брюшной полости вследствие травматического повреждения одного из паренхиматозных органов брюшной
полости или забрюшинного пространства и, как правило, носит острый характер. В большинстве случаев
повреждаются печень, селезенка, реже — надпочечники, почка. Кровь скапливается в виде гематомы под
капсулой поврежденного органа или в забрюшинной клетчатке. Ребенок бледен, малоактивен, крик
слабый. Пальпаторно в проекции печени или левого подреберья определяют эластичной консистенции
образование. При нарастании гематомы тонкая капсула органа может отслоиться с последующим разрывом
и кровотечением в брюшную полость. Подобное осложнение обычно возникает в интервале между 2-м и 8-
м днем рождения и проявляется классическими признаками внутреннего кровотечения.

Лечение подкапсульных гематом консервативное и заключается в назначении викасола, кальция глюконата,

витамина С, переливания крови и плазмы. Признаки продолжающегося кровотечения и неэффективность
проводимой терапии требуют перевода ребенка в хирургическое отделение.