EXENTERACION PELVIANA.

En pacientes que no tienen otra posibilidad terapéutica, una sobre-vida a los 5 años
que varía entre 0-30% con una mortalidad operatoria alrededor del 20%.

INDICACIONES. Se debe considerar en el carcinoma cervical:

1. Si al hacer el primer diagnostico existe infiltración masiva del recto y/o vagina con
confirmación histológica (no sólo a nivel de la serosa), pero los parametrios están
libres o, por lo menos, no infiltrados del todo.
2. En los casos en que después de la radioterapia se comprueba que no se obtuvo la
curación o hay recidiva y no se puede hacer radioterapia adicional y existe
infiltración del recto y/o vejiga, siempre que los parametrios presente un “espacio
libre de enfermedad” que permita hacer una escisión quirúrgica en tejido sano;
3. En casos de sarcoma que interesa masivamente el recto y/o vejiga;
4. En algunos casos de neoplasia vaginal extendida al recto y/o vejiga;
5. En los raros casos de neoplasia vulvar que toman la pared anterior de la vagina (y
por ende, la uretra y la vejiga) o el esfínter anal y la porción terminal del recto,
siempre que no exista extensa difusión perineal.

La exenteración puede ser: anterior = extirpación de vagina y vejiga; posterior =

extirpación de vagina y recto-sigmoides y total. De acuerdo con la difusión del tumor, se
podrá escindir también la piel perineal, la vulva y el conducto anal. En todos los casos la
linfadenectomía pelviana es un tiempo obligatorio de la intervención.

PRINCIPIOS PARA BUIAR LA DECISIÓN DE REALIZAR LA

EXENTERACIÓN:
1. Ausencia de difusión extrapelviana de la enfermedad;
2. Presencia de un espacio libre entre la pared pelviana y el tumor para restar seguros
de la radicalidad; es decir, que los márgenes de la resección estén en tejido sano;
3. Ausencia de metástasis linfoganglionares para-aórticas e ilíacas primitivas. Recordar
los datos publicados por Barber sobre 148 exenteraciones en pacientes con
metástasis linfoganglionares: sólo 4 de estas pacientes vivieron 5 años y ninguna en
el grupo con metástasis bilaterales. Al comienzo de la operación se deben
 biopsiar los ganglios linfáticos sospechosos ilíaco primitivo y para-aórtico y
suspender la intervención si son positivos.

CONTRAINDICACIONES.
1. Ganglios linfáticos para-aórticos e ilíacos primitivos positivos.
2. Dolor en el territorio del ciático y el edema de la extremidad inferior.
3. Obesidad.
4. Desempeño decadente.
5. Más de 70 años de edad.
6. Precarias condiciones psíquicas.

Por todo lo anterior, la indicación de la exenteración solo llega a un 5% de las

pacientes con carcinoma cervical avanzado. En el intra-operatorio la difusión al sacro, al
plexo nervioso sacro y al músculo psoas-ilíaco, aunque sea técnicamente resecable, hace
que el caso exceda los límites de una terapia quirúrgica eficaz. La exenteración no debe
considerarse una intervención paliativa sino que se la debe hacer con fines curativos.

ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS.
1. Perfil quirúrgico 1.
2. Urografías con imágenes cistográficas.
3. Cistoscopia + Bx.
4. Rectoscopia + Bx.
5. Rx de tórax y Rx del esqueleto.
6. Ecografía hepática.
7. TAC y RMN; esta última de particular utilidad para evaluar la fijeza y/o infiltración del
tumor en las estructuras óseas y para individualizar los planos de clivaje.
8. Función renal.

TECNICA.
1. Paciente en decúbito dorsal con las piernas ligeramente flexionadas y abducidas (de
anticiparse que habrá que realizar el tiempo perineal).
2. Asepsia y antisepsia (tórax + abdomen + muslos + genitales). Colocación de sonda
de foley.
3. Incisión supra-umbilico-púbica.
4. Diéresis por planos.
5. Exploración de la cavidad abdomino-pelviana.
6. Posición de Trendelenburg moderada.
7. Elaboración del campo quirúrgico.
8. Prehensión uterina.
9. Antes de iniciar la linfadenectomía se preparan las fosas para vesicales y se
desprende la vejiga para evaluar la factibilidad de la intervención.
10. Pinzamiento, sección y ligadura con crómico 2-0 de ambos ligamentos redondos en
el 1/3 externo.
11. Se incide con Metzembaun el ala anterior del ligamento ancho (bilateralmente) que
constituye el techo de la fosa paravesical; se penetra en este tejido laxo y avascular
mediante presión y divulsión digital o con una torunda hasta identificar por detrás la
parte anterior del ligamento cardinal. Apertura de la hoja anterior del ligamento
ancho. Disección del espacio entre los vasos ilíacos externos (que se separan hacia
adentro) y el músculo posas ilíaco, penetrando lateralmente en la fosa obturatriz y
exponiendo el nervio obturador para evaluar la presencia y el carácter de las
metástasis linfoganglionares, su fijación a las estructuras vasculares y la posibilidad
de exéresis radical y para efectuar el examen extemporáneo con cortes congelados
de los ganglios sospechosos. En cambio cuando, la fibrosis postactínica impide
evaluar mediante palpación la presencia de invasión neoplásica hasta la pared
pelviana, se procederá primero a preparar los espacios para-vesicales y para-
rectales para poder aislar el parametrio y luego suspender la intervención si éste se
halla masivamente infiltrado, sin resecar estructuras vasculares y/o viscerales.
12. Se prolonga cranealmente la incisión desde el ala del ligamento ancho derecho, a lo
largo y por fuera del infundíbulo pelviano hasta algunos centímetros encima de la
bifurcación, exponiendo los vasos ilíacos externos y primitivos e identificando el
uréter adherido a la hoja peritoneal posterior para seguirlo hasta la bifurcación de la
ilíaca primitiva.
13. Prensión de la hoja posterior del ligamento ancho con movilización del uréter y
liberándolo hasta su entrada en el parametrio.
14. Se decide si se conservan o no los ovarios.
15. Evaluación del parametrio y ligamentos uterosacros decidiendo si se ha de continuar
o no la intervención.
16. CC de los ganglios = (-); entonces se prosigue la cirugía. De resultar positivo = fin de
la operación.
17. Ampliación de la incisión a una xifo-púbica.
18. Pinzamiento, sección y ligadura con crómico 1 (ligadura simple y por transfixión) de
los ligamentos infundibulo-pélvicos.
19. Disección linfoganglionar para-aórtica baja (debajo de la arteria mesentérica), ilíaca
primitiva, ilíaca externa y obturatriz bilateral de la manera descrita para la
histerectomía radical. LINFADENECTOMÍA. Se inicia 2-3cm encima de la bifurcación
aórtica junto con el aislamiento de la porción terminal de la vena cava inferior y de la
aorta y tomando la precaución de des-adventiciar los vasos mismos. Resección de
los ganglios pre-sacros (cuidado con la arteria sacra media).
20. Tracción lateral con separador vascular de la arteria ilíaca primitiva mientras se
realiza la linfadenectomía. La disección continúa a lo largo de los vasos ilíacos
primitivos y externos hasta la arcada inguinal. El nervio genitocrural, que transcurre
sobre el psoas por fuera de los vasos, debería ser preservado para evitar
parestesias en la cara medial del muslo. Los ganglios linfáticos retrocrurales y el de
Cloquet se identifican y extirpan después de haberlos desprendido del Poupart con
maniobras digitales. Conviene ligar los linfáticos para prevenir una linforragia en el
post-operatorio. Préstese atención para no lesionar los vasos epigástricos que se
originan en la pared anteromedial de los vasos ilíacos externos.
21. LINFADENECTOMÍA OBTURATRIZ se realiza traccionando los vasos ilíacos
externos hacia fuera y liberándolos del tejido conectivo que los une a la pared
pelviana; maniobra que puede facilitarse introduciendo el índice debajo de la vena
ilíaca externa contra la pared lateral de la pelvis, mientras se desprende y se separa
hacia adentro el tejido conectivo que contiene los ganglios linfáticos. Lateralizando
los vasos iliacos externos con una valva se expone la fosa obturatriz en la cual
transita el nervio obturador, que se identifica y aísla con facilidad donde emerge
debajo del psoas. El nervio y los vasos obturatrices deben ser reconocidos y debe
evitarse lesionarlos. En caso de sangrado abundante conviene taponar primero con
compresas húmedas hasta que se forme un trombo de fibrina y ligar en un segundo
tiempo los vasos. Después se retiran los ganglios Inter.-ilíacos evitando lesionar la
vena hipogástrica.
22. La linfadenectomía pelviana se completa con la disección de los ganglios linfáticos
sacro-ilíacos y pre-sacros por dentro de los vasos hipogástricos. Maniobras que
deben hacerse con suma prudencia porque ésta es la zona donde con mayor
frecuencia ocurren hemorragias graves de los vasos glúteos o de otros vasos que
una vez seccionados tienden a retraerse dentro de los agujeros sacros.
23. Estos mismos procedimientos se realizan del lado izquierdo antes de seccionar el
ligamento infundibulopelviano. Muchas veces hay que desprender el sigmoide para
exponer el origen de la arteria ilíaca primitiva.
24. Se prolonga la incisión hasta el apéndice xifoides.
25. Se secciona el peritoneo posterior con dos incisiones: a lo largo de la gotera
parabólica derecha y del ciego hasta la flexura hepática y desde el ciego
oblicuamente hasta el ligamento de Treitz luego de haber identificado y desprendido
de la hoja peritoneal el uréter y el pedículo vascular ovárico derecho (préstese
atención a las venas mesentéricas).
26. Se denuda de la adventicia la vena cava para evidenciar sus bordes procediendo
hacia arriba más allá de la vena renal derecha.
27. Ligadura en su origen de la vena ovárica.
28. Liberación del ángulo entre la cava y la renal derecha mediatizando la cava con una
torunda o tomándola con una cinta y traccionando hacia adentro. Las pequeñas
soluciones de continuidad en la vena cava simplemente se taponan hasta que esa la
pérdida hemática o se suturan con puntos en X de prolene 5-0.
29. Liberación de la adventicia de la aorta desde la bifurcación hasta los vasos renales
izquierdos.
30. Disección linfática inter-cavo-aórtica para evidenciar el plano vertebral. Cuidado de
no lesionar los vasos lumbares. Identifiquese y aisle la vena renal izquierda hasta el
origen de la vena ovárica. En este sitio son muy frecuentes las anomalías venosas y
a menudo hay una vena lumbar que desemboca en la vena renal. Desprendiendo
con cautela el tejido lateral de la vena ovárica se puede visualizar la parte craneal
del uréter y definir el límite lateral izquierdo de la disección; el tejido linfático,
desplazado por dentro de este plano, se puede tomar con una pinza anular para
extraerlo, siempre manteniendo la aorta en tracción contralateral. Conviene ligar la
parte craneal del tejido para evitar hemorragias de los pequeños vasos nutricios. Se
completa la liberación de la arteria mesentérica. La ligadura de la arteria mesentérica
inferior en su origen no produce isquemia del recto sigmoide porque existen
anastomosis entre la arteria cólica izquierda, la arteria cólica media y las arterias
sigmoideas.
31. Movilización de la vejiga y del recto.
32. Movilización de los uréteres respecto de la hoja peritoneal y se los retrae lo más
distalmente posible para insertar los catéteres ureterales.
33. Movilización de la vejiga respecto de la pared anterior de la pelvis en el espacio de
Retzius para evidenciar la sínfisis pubiana lo cual debe hacerse con cautela por el
 peligro de hemorragia venosa del plexo hipogástrico. La vejiga se puede aislar hasta
la uretra mediante divulsión porque éste es un plano avascular.
34. Sección de la porción terminal obliterada de la arteria hipogástrica.
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35. Aislamiento del recto sigmoide completando la incisión peritoneal de la gotera
parabólica izquierda y prolongando la incisión peritoneal medial a partir de la arteria
ilíaca primitiva derecha hasta debajo de la unión sigmoidorrectal; se moviliza
entonces el sigmoide siguiendo más abajo en el espacio retro-peritoneal.
36. Sección y ligadura de los vasos hemorroidales superiores.
37. Se completa por detrás la disección del recto respecto del plano posterior desde el
sacro hasta el cóccix, divulsionando delante de la fascia presacra de Waldeyer.
38. Se secciona en el punto establecido el recto sigmoide sujeto con dos pinzas dejando
la pinza distal para traccionar la pieza operatoria, en tanto que el trato proximal se
cubre con gasa y un capuchón de goma y se lo retira del campo operatorio para que
no se contamine.
39. Ahora la pieza (útero) se puede desplazar en dirección contralateral para poder
exponer el ligamento cardinal.
40. Disección del ligamento cardinal. Se prefiere proceder a la ligadura y sección
individual de las ramas de la arteria hipogástrica (empezando con la arteria uterina y
continuando con la vaginal, la vesical y la obturatriz), lo cual se puede hacer cuando
el tumor es central y existe suficiente espacio lateral, en cambio, si los tejidos están
englobados en la reacción fibrosa se reseca el parametrio en bloque en tiempos
sucesivos, tomando parte del ligamento cardinal con pinzas de Kelly y suturando. Si
el tumor se ha extendido más hacia fuera puede ser que haya que seccionar los
vasos hipogástricos, en cuyo caso la arteria se debe ligar y seccionar abajo del
origen de la glútea superior; a continuación, se liga y se secciona la vena, que sigue
un recorrido más lateral. Tratar de evitar la lesión de la vena ileolumbar porque su
sangrado es difícil de controlar sin lesionar el tronco nervioso lumbosacro (L4-L5).
De haber sangrado, hacer compresión y luego suturar el sitio sangrante. Si no se
obtiene una hemostasia completa puede ser útil aplicar cera ósea contra la pared
pelviana.
41. RESECCIÓN DE ORGANOS. Se movilizan por completo las vísceras respecto de la
pared pelviana, dejando sólo la sujeción del músculo elevador del ano y la zona
coccígea. Resección y sutura de la uretra y del muñón vaginal según la técnica
usual, sutura del recto y anastomosis termino-terminal.
42. Los tiempos ulteriores pueden realizarse por vía abdominal y perineal o con
maniobras combinadas. Por vía abdominal, manteniendo en tracción la pieza, se
cortan con tijera larga las conexiones del músculo elevador con el pubis y con la
fascia obturatriz interna, penetrando en la fosa isquiorrectal.
43. Sección del ligamento pubouretral y desprendimiento definitivo de la arcada pubiana
hasta el meato uretral.
44. Desplazamiento de la pieza hacia delante se exponen y seccionan los pilares
posteriores del recto y las conexiones sacrococcígeas del músculo elevador. El
sangrado eventual de los vasos hemorroidales inferiores y del músculo
isquiocavernosso puede controlarse con puntos de transfixión.
45. Siempre que se prefiera la vía perineal se incide la piel del periné hasta llegar al
elevador en ambos lados; se seccionan los músculos elevadores del ano, se
tracciona con pinzas fuertes el ligamento rectococcígeo y se secciona éste, y, por
último, se aísla y se secciona el ligamento pubouretral. Con la sección de pocas
adherecnais fibrosas laterales, se la extrae desde abajo.
46. Si es posible, se aproximan los tejidos subcutáneos con puntos reabsorbibles y se
sutura la piel colocando un drenaje. Uno de los problemas más difíciles es el cierre
de la brecha perineal.
47. Para cerrar el peritoneo pelviano,
a. El parche peritoneal se obtiene utilizando el peritoneo de la pared abdominal
interior por fuera del área vesical (conviene conservar para este fin el
peritoneo que cubre la porción lateral de la vejiga) y suturado con puntos
separados de catgut con el músculo obturador interno y con la fascia que
recubre la zona sacrococcígea.
b. Como alternativa se puede preparar un colgajo de epiplón disecando éste a
la derecha del colon transverso hasta superar la línea media, incidiéndolo
longitudinalmente y suturándolo a los restos del peritoneo pelviano,
cerciorándose de que haya una buena vascularización.
c. Cuando no se puede hacer la reconstrucción completa preferimos tapar la
cavidad pelviana con una compresa de nailon embebida con abundante
gasa yodoformada y después suturar, en la medida de lo posible y después
suturar, en la medida de lo posible, el plano perineal. En los días sucesivos
la gasa yodoformada se irá extrayendo progresivamente de la brecha hasta
extraer la compresa de nailon (unos 20 días).
48. EXENTERACION ANTERIOR. Habiendo completado la linfadenectomía y la
movilización de la vejiga respecto de la pared pelviana de la manera descrita, se
identifica el espacio pararrectal debajo del origen de la hipogástrica.
a. Manteniendo la pieza y la hoja medial del peritoneo estiradas hacia adentro,
se aísla el parametrio ligando y seccionando sucesivamente los pedículos
vasculares (tronco anterior de la hipogástrica, venas uterinas, vasos para la
vagina y recto).
b. Aislamiento y sutura de los vasos contra-laterales de la hipogástrica.
c. Sección de los uréteres.
d. Sección del peritoneo del Douglas, desprendimiento rectovaginal y sección
ulterior, en profundidad, de los utrerosacros hasta el pisos de la pelvis.
Según el sitio de la neoplasia, se podrá extraer la pieza seccionando la
uretra y la vagina a este nivel o bien pasar al tiempo perineal completando el
clivaje sub-pubiano y rectovaginal y resecando el paracopos lo más afuera
que sea posible.
49. EXENTERACIÓN POSTERIOR. Se trata de una amputación abdominoperineal con
histerocolpectomía.
a. Desprendimiento completo de la vejiga respecto del cuello y de la vagina
con aislamiento de los uréteres y sección ulterior de la base del parametrio,
de manera análoga a lo descrito para la histerectomía radical pero a mayor
profundidad para liberar por completo la pieza de las conexiones anteriores.
b. Sección del mesosigmoide y del sigmoide.
c. Previa identificación y sección del ligamento sacropubiano, se procede a
desprender el recto sigmoide del sacro hasta los elevadores.
d. Sección de la vagina a 3cm de su entrada, hágase la sección distal del recto
y retírese la pieza operatoria o bien, en caso de lesión extendida más abajo,
continúese por vía perineal incidiendo la vagina y completantdo el clivaje
vesicovaginal con una incisión cutánea ulterior y extracción de la pieza.
Según los casos se podrá hacer una anastomosis terminoterminal, un
abocamiento cólico o un ano ilíaco definitivo.
50. .
51. RESECCIÓN.
52. INTERVENCIONES DE DERIVACIÓN URINARIA. Por lo general, se hace
una derivación externa por medio de un segmento de intestino excluido (uretero-ileo-
cutaneostomía o uretero-colo-cutaneostomía) en caso de exenteración total o
anterior seguida por radioterapia. En estos casos se prefiere la doble derivación en
lugar de la colostomía húmeda. La derivación interna con reimplante de los uréteres
en el recto (vejiga rectal) y del sigmoide en la piel está indicada en casos de
exenteración anterior en los que se programa radioterapia ulterior para evitar la
ocurrencia de grave proctitis por rayos.
a. Uretero-colo-cutaneostomía. El asa de sigmoide presenta una buena
contractibilidad y se puede hacer la anastomosis como procedimiento
antirreflujo.
i. Identificar los vasos que nutren a los últimos 20-25cm del sigmoides
e incídase el mesenterio cerca de ellos, aislando un segmento
sigmoideo bien vascularizado. Hay diversas técnicas (intra-
intestinales o trans-intestinales) para realizar la anastomosis
uretrosigmoidea pero se prefiere esta última, que permite realizar un
túnel sub-mucoso antirreflujo. En realidad, si el conducto no es muy
largo y el estoma no es estenótico, la presión de la neovejiga es
menor que la intra-ureteral y se elimina así el riesgo de reflujo
urinario.
ii. Incisión de 3cm en la pared anterior, en un sitio equidistante entre el
borde mesentérico y anti-mesentérico del segmento intestinal, a 4cm
de la sutura proximal.
iii. A través de una brecha practicada se extrae una pequeña porción
(4-5mm) de mucosa y muscular subyacente en el punto elegido para
el pasaje del uréter izquierdo.
iv. Con una pinza de puntas finas o tijera para divulsión se incide la
serosa intestinal y se hace pasar el uréter.
v. Se desprende 1.5cm de mucosa intestinal y se hace pasar el uréter,
al que luego se incide en un tramo de 7-8mm en la pared que da al
interior de la luz intestinal, para evitar estenosis ulteriores, y se lo fija
a la mucosa intestinal con tres puntos de catgut cromado 5-0.
vi. Se caula el uréter con un catéter de polivinilo y se lo fija con un
punto de catgut al catéter.
vii. Se sutura la mucosa intestinal a la entrada del trayecto prestando
atención para no causar estenosis del uréter.
viii. El uréter derecho a través de un túnel retromesocólico, se
anastomosa de la misma manera del otro lado que el primero y
eventualmente 2-3cm más abajo.
ix. Sutura de la brecha intestinal en dos planos.
 x. Sutra de las incisiones mesentéricas, abocamiento del intestino a la
piel.
b. Uretero-ileo-cutaneostomía. Se aislan 25cm del ileon a unos 30cm de la
válvula ileocecal respetando la vascularización.
i. La continuidad intestinal se reconstruye con sutura termino-terminal
en dos planos.
ii. Sutura del meso (prestando atención para no ceñir el asa aislada,
que debe quedar en posición inferior).
iii. Sutura en dos capas del cabo proximal.
iv. Luego se realiza la anastomosis de los uréteres para lo cual se
pueden emplear varias técnicas:
1. Por vía extra-intestinal.
a. En un solo plano practicando dos incisiones en todo
el espesor de la pared anti-mesentérica a unos 2cm
del cabo proximal y se anastomosan los uréteres al
intestino con pocos puntos (catgut crómico) que
invaginan la mucosa.
b. En dos planos (técnica de Bricker) suturando
externamente la pared del uréter a la serosa del asa
e internamente el uréter y la mucosa intestinal.
2. Por via trans-intestinal. Abriendo longitudinalmente en 2-3
cm la pared anterior del asa, practicando mediante divulsión
dos trayectos en la pared posterior a través de los cuales se
hace pasar el uréter, cuyos bordes se fijan a la pared del
asa.
v. Colocación del catéter ureteral. Puntos de refuerzo externos entre la
pared del uréter y la serosa del asa.
vi. Sutura invaginante de la brecha intestinal.
vii. El conducto ileal que tiene una dirección iso-peristáltica, se coloca
sobre la pared abdominal derecha, equidistante de la espina ilíaca
antero-superior y del ombligo.
viii. El conducto ileal se fija en todo su espesor con la piel mediante
puntos separados que también toman la serosa de la pared, 2cm
antes del margen resecado.
c. En caso de exenteración anterior se puede optar por una derivación interna
en el recto (neovejiga rectal) excluida al tránsito intestinal, con una
 colostomía definitiva de Mauclaire, que tiene la ventaja de ofrecer una mayor
continencia por la presencia del esfínter; evítese minuciosamente la
isquemia de la pared rectal por el riesgo de que se forme una fístula cuya
reparación plantea grandes dificultades.
i. La sección del intestino se debe hacer en un nivel que permita tener
una neovejiga lo suficientemente amplia.
ii. Se incide el mesosigmoide ligado y seccionando los vasos
(procurando conservar la arteria hemorroidal superior) y se secciona
el sigmoide, cuyo muñón proximal se protege con gasa y un
capuchón de goma para evitar la contaminación del campo.
iii. Sutura en dos planos del muñón distal.
iv. Mediante divulsión se prepara un túnel en el mesorrecto para hacer
pasar el uréter y después se hace la anastomosis por vía
transintestinal.
v. Terminada las anastomosis, se pasa a la preparación del anoilíaco
izquierdo, que se sitúa a una distancia media entre el reborde costal
y la espina ilíaca.
vi. Se incide un círculo de piel (3-4cm), se retira piel, subcutáneo y
fascia, se separan los músculos y se incide el peritoneo.
vii. Luego se hace pasar el muñón proximal del sigmoides a través de la
pared abdominal fijándose que los vasos no estén tensos ni
acodados.
viii. Se sutura por dentro (catgut) la paree del asa con el peritoneo y, por
fuera, la piel a la pared del asa empelando puntos separados.
d. ,,,,,,,,,,,,,,,
53.

MANEJO POST-OPERATORIO.

BIBLIOGRAFIA.
 Veronesi, U. Cirugía Oncológica. Editorial Médica Panamericana S.A. Impreso en
Argentina, 1991. Capítulo 10. Pp: 522-532.