Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
H
DENGAN PENYAKIT FRAKTUR FEMUR SINISTRA POST OP
DI RUANG MELATI III RSUD DR MOEWARDI SURAKATA
A. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : 14 Januari 2019
Jam : 11:00 WIB
1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 36 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wirasuwasta
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Karanganyar
Tanggal Masuk RS : 12-1-19 jam 13.45
No. RM : 0144xxxx
Diagnosa Medis : Faktur Femur Sinistra
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 34 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karanganyar
Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri post op
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien post operasi ORIF atas indikasi fraktur femur hari ke-1, sebelumnya Pasien
mengeluh nyeri pada kaki kiri riwayat jatuh dari atap kurang lebih 3 meter sekitar
jam 12 siang dan terdapat luka robek di kepala bagian belakang dijahit kira-kira
7cm.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gastritis
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Militus
atau Hipertensi
e. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, udara atau pun obat-obatan
f. Genogram
Keterangan:
3. POLA FUNGSIONAL
a. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pernafasaan dengan
RR 20x/menit
Selama Sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pernafasaan dengan
RR 20x/menit
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak mual atau muntah, makan 3x sehari
dan habis dalam 1 porsi piring dengan komposisi nasi, sayur,
lauk pauk.
Selama Sakit : Pasien mengatakan tidak mual atau muntah, makan 3x
sehari hanya makan, makanan yang sudah di sediakan dari RS
saja dan habis dalam 1 porsi piring dengan komposisi nasi,
sayur, lauk pauk.
c. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur, total tidur
kurang lebih 8 jam perhari.
Selama Sakit : pasien mengatakan tidak bisa tidur karena rasa nyeri saat post
op
d. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Sebelum Sakit : Pasien menagatakan 1 hari minum kurang lebih 6-8 gelas
lebih suka air putih.
Selama Sakit : Pasien menagatakan 1 hari minum kurang lebih 6-8 gelas
lebih suka air putih dan minum teh hangat yang sudah
disediaakan dari RS.
e. Nyeri
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada kaki
Selama Sakit : pasien mengatakan sakit pada kaki kiri dan terlihat meringis
Menahan sakitnya, denagan karakteristik :
P = Sakit saat bergerak / bergeser
Q = nyeri seperti di sayat-sayat
R = fraktur femur kiri 1/3 tengah
S = Skala 6
T = Kadadang-kadang terutama saat bergerak
f. Kebutuhan Mobilisasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan saat dirumah melakukan aktivitasnya
sendiri tanpa bantuan orang lain ataupun alat bantu berjalan dan
bisa melakukan aktifitasnya secara maksimal.
Selama Sakit : aktifitas pasien terbatas dan secara total memerlukan bantuan
orang lain karena kaki kiri terpasang drain.
g. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAK 4x/hari warna kuning bening, BAB
1x/hari warna kuning.
Selama Sakit : Pasien mengatakan BAK 1x warna kuning bening, belum bisa
BAB selama 2 hari.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis E=4 M=5 V=6
c. Vital Sign :
TD = 130/80 mmHg N = 80 X/menit
S = 36,9 oC RR = 20 X/menit
d. Kepala : Kepala bersih,simetris, ada luka jahitan di occipital dextra
e. Berat Badan : Sebelum Sakit = 74
Selama Sakit = 74
Tinggi Badan = 168
IMT = 26,24
f. Wajah : simetris tidak ada pembengkakan
g. Mata : Simetris, tidak ada gangguan penglihatan, sklera bening
h. Hidung : Tidak ada polip, bersih
i. Mulut : Bibir kanan terdapat luka robek
j. Telingga : simetris, tidak ada serumen
k. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
l. Dada
Paru-paru I: Perkembangan dada leguler
P: suara paru sonor
P: tidak ada krepitasi, fraktur
A: suara paru vesikuler / tidak ada suara tambahan
Jantung I: perkembangan dada reguler, dada simetris
P: suara jantung redup
P: tidak ada krepitasi, faktur
A: bunyi jantung 1 dan 2, tidak ada bunyi jantung tambahan
Abdomen I: bentuk abdomen simetris
A: Suara abdomen tympani
P: tidak ada krepitasi
P: peristaltik usus 18 x/menit
m. Genetalia : Bersih, tidak terpasang katreter.
n. Ekstermitas : Terdapat infus RL 20 tpm di tangan kiri dan kaki sebelah kiri
terpasang drain
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Penunjang Laborat 12-1-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi EDTA (B)
Darah Rutin (WB EDTA)
Lekosit 9.50 10^3/uL 3.8-10.6
Eritrosit L 3.22 10^3/uL 4.4-5.9
Hemoglobin L 9.70 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit L 28.80 % 40-52
MCV 89.40 fL 80-100
MCH 30.10 pg 26-34
MCHC 33.70 g/dL 32-36
Trombosit 227 10^3/uL 150-440
RDW 12.10 % 11.5-14.5
Diff count
Eosinofil Absolute 0.15 10^3/uL 0.045-0.44
Basofil Absolute 0.02 10^3/uL 0-0.2
Netrofil Absolute 6.38 10^3/uL 1.8-8
Limfosit Absolute 2.27 10^3/uL 0.9-5.2
Monosit Absolute 0.68 10^3/uL 0.166-1
Eosinofil L.1.60 % 2-4
Basofil 0.20 % 0-1
Neutrofil 67.10 % 50-70
Limfosit L 23.90 % 25-40
Monosit 72 % 2-8
f. Therapy Medis
Parental : Infus RL 20 tpm
Injeksi : - Asam Traneksamat 3x1 amp
- Ketorolac 30 mg 2x1 amp
- Mecobalamin 1x1 amp
- Cefotaxim 1gr 2x1 amp
- Novellmycin 2gr 1x1 amp
Oral : KSR 2x1 tab
B. ANALISA DATA
C. DIAGNOSA KEPERAWTAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas fragmen tulang
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri post OP
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari /
Tujuan Keperawatan Intervensi Rasional TTD
Dx Tanggal
1. Senin, Setelah dilakukan a. Observasi tanda- a. Peningkatan nadi @
14 Januari
tindakan keperawatan tanda vital menunjukan
2019 b. Evaluasi skala
selama 3 x 24 jam nyeri adanya nyeri
nyeri, karakteristik b. Mempengaruhi
dapat berkurang atau
dan lokasi pilihan keefektifan
terkontrol.
c. Atur posisi kaki
KH : intervensi @
a. Nyeri yang sakit c. Meningkatkan
berkurang/hilang (abduksi) dengan sirkulasi yang
b. Skala nyeri 1
bantal umum,
c. TTV normal
d. Kolaborasi
menurunkan area @
pemberian obat
tekanan lokal dan
analgesic
kelelahan otot
e. Anjurkan pada
d. Untuk membantu
klien utuk
mengurangi rasa
membatasi
nyeri
pergerakan e. Membuat klien
merasa lebih
nyaman @
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
S: Klien,keluarga klien,erta
Selasa, I
15 Januari pengunjung mau mengikuti @
2019 anjuran
Mengkaji Skala nyeri,
08:00
karakteristik dan lokasi O: jumlah pengunjung sedikit
S: -
a. Menjelaskan pada klien dan
O: lingkungan sekitar pasien
keluarga klien penyebab tidak ramai, pasien istirahat
gangguan tidur dengan nyaman dan tenang.
Rabu,
16 Januari 2019
14.00 wib S: pasien mengatakan sudah merasa lebih nyaman,
nyeri berkurang
O : Pasien tampak rileks, dengan karakteristik :
P = Sakit saat bergerak / bergeser
Q = Terasa sedikit nyeri
R = fraktur femur kiri 1/3 tengah
S = Skala 1
T = kadang-kadang
@
3 3 A: Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
P : Pertahankan Intervensi
2 @
3 3
@
BAB IV
PEMBAHASAN
Bab ini memuat tentang kesimpulan dan saran, disini penulis akan
menyimpulkan beberapa hal-hal yang telah diuraikan pada bab-bab sebelumnya
dan memberikan saran sesuai kemampuan penulis.
A. Kesimpulan
Berdasarkan pengalaman hasil pembahasan dan tujuan dari penulis,
maka penulis dapat membuat kesimpulan sesuai dengan tujuan penulis
tersebut.
Permasalahan yang muncul pada Tn.H dengan fraktur adalah gangguan
rasa nyaman nyeri. Penyusunan rencana tindakan dilakukan dengan tindakan
mandiri atau kolaborasi untuk mengatasi masalah yang terjadi pada Tn. H
dengan fraktur antara lain: gangguan rasa nyaman nyeri dengan memberikan
kolaborasi pemberian analgetik. Gangguan mobilitas fisik dengan
menganjurkan pklien untuk melakukan aktivitas ringan yang dapat ditoleransi
serta menganjurkan keluarga untuk membantu klien dalam melakukan
pergerakan yng klien tidak bisa untuk melakukan. Gangguan pola istirahat
tidur dengan menciptakan lingkungan yang nyaman, sesuai dengan respon
perkembangan Tn.H dengan fraktur, penulis menilai masalh keperawatan yang
teratasi seluruhnya adalah gangguan pola istirahat tidur dan hal ini didukung
oleh respon perkembangan klien yang memenuhi sebagian kriteria hasil.
B. Saran
Saran yang dapat penulis berikan sebagai msukan dalam
penatalaksanaan pasien fraktur, yaitu:
1. Saran untuk perawat/tenaga kesehtan
Perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada pasien fraktur
harus memperhatikan terhadap pencegahan infeksi yang bersumber dar
lingkungan eksternal dengan menjaga kebersihan dan kesehatan.
2. Saran untuk Rumah sakit
Rumah sakit sebaiknya menyediakan atau memberikan fasilitas alat-
alat pelaksanaan tindakan keperawatan, selain itu juga menyedikan ruang
yang bersih untuk mengurangi resiko infeksi.
3. Saran untuk mahasiswa praktikan.
Bagi mahasiswa yang sedang praktik agar dapat mengaplikasikan ilmu
yang telah didapat dibangku perkuliahan untuk mengelola pasien fraktur
secara profesional, tanpa harus mengesampingkan pentingnya proteksi diri
saat melakukan tindakan keparawatan pada pasien fraktur.
4. Saran bagi keluarga
Keluarga hendaknya mengetahui tentang penyakit fraktur dan
bagaimana cara proses penyembuhan.
5. Saran bagi pasien
Bagi pasien agar lebih berhati-hati dan lebih mengontrol kondisi
penyakit.