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DADOS PESSOAIS
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: / / SEXO: FEMININO ( ) MASCULINO ( )
PROFISSÃO FILHOS
ENDEREÇO
E-MAIL:
TELEFONE ( ) CELULAR( ) ___
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRICO
TERMO DE RESPONSABILIDADE
As declarações acima da FICHA DE ANAMNESE, são expressão da verdade, não cabendo ao
Profissional a responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
São Paulo de de
CPF: __
__ ____
ASSINATURA DO CLIENTE ASSINATURA DO PROFISSIONAL
EXAME FÍSICO
FOTOTIPO ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
GRAU DE HIDRATAÇÃO
UNIFORMIDADE DA PELE ( ) ÁSPERA ( ) LISA
FLACIDEZ TISSULAR SIM ( ) NÃO ( ) Localização?
FLACIDEZ MUSCULAR SIM ( ) NÃO ( ) Localização?
ESTRIAS SIM ( ) NÃO ( ) Localização
CELULITE Localização
( ) GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III ( ) GRAU IV
CICATRIZES SIM ( ) NÃO ( ) Localização?
GORDURA LOCALIZADA ( )SIM ( ) NÃO Localização
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as
indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais
relacionados ao tratamento de
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos
nas
minhas prescrições domiciliares.
São Paulo de de
CPF:
_ ASSINATURA DO CLIENTE
ASSINATURA DO PROFISSIONAL