Tratamentul ortodontic în parodontită-pacienți predispuși: o

revizuire sistematică a literaturii

Rezumat
Scopul este de a evalua literatura și datele clinice știițifice în posibilele efecte ale tramentului
ortodontic în cazul pacienților predispuși la parodontită. A fost realizată o revizuire sistematică
a literaturii in engleză utilizând bazele de date PubMed, MEDLINE și Cochrane Library(1965-
2014). Căutând manual referințele studiilor selectate, au fost identificate articole suplimentare;
apoi au fost căutate aceste publicații: Jurnal de Parodontologie, Parodonntologie 2000, Jurnal
de Parodontologie Clinică, Jurnalul American de Ortodonție și Ortopedică Dentofacială, Unghiul
Ortodontic, Jurnalul Internațional de Parondontică &Stomatologie Restaurativă și Jurnalul
European de Ortodonție. Căutarea termenilor a inclus cercetări clinice randomizate, cercetări
clinice controlate, studii clinice retrospective sau evolutive, serii de cazuri cu mai mult de 5
pacienți, parodontită, ortodonție, pierdere de os alveolar, migrare dentara, mobilitate dentară,
extruzii și intruzii ortodontice. Doar studiile despre tratamentul ortodontic in dentițiile
compromise parodontal au fost incluse. O cercetare clinica controlata obișnuită, o cercetare
clinică controlată și 12 studii clinice au fost alese. Nu există studii pe cazuri clinice contolate sau
cazuri clinice obișnuite care sa arate ca tratamentul ortodontic îmbunătățeste sau agravează
stadiul dentițiilor compromise parodontal.

Introducere

Parodontita este o afecțiune polimicrobiană care are ca rezultat răspunsul afectarea

parodonțiului de susținere al dinților(Nishihara și Koseki, 2004). Factorii de risc generali,
comportamentali, genetici și înconjurători modifică răspunsul imunoinflamator, care rezultă în
multe dintre distrucțiile severe parodontale Page și Kornman, 1997, Kornman, 2008). Factorii de
risc locali sunt asociați cu diagnosticul agravat al dinților parodontal implicați.

Tratamentul parodontitei cronice este complex. În ciuda noilor modificări din ultimii ani,
îndepartarea depozitului supragingival și subgingival și a biofilmului bacterian (prin detartraj și
surfasaj) reprezinta inca metoda de aur în tratamentul parodontitei cronice după care urmează
controlul obligatoriu al plăcii supragingivale.

Complicatiile parodontale și pierderea dinților posteriori poate conduce la un colaps al ocluziei

în zona posteriară și la reducerea dimensiunii verticale – cel mai des cauzând înclinări, spațieri și
extruzii ale dinților anteriori. Schimbările de poziție a dinților poate îngreuna controlul plăcii
bacteriene,poate traumatiza parodonțiul și poate duce la funcții si estetică nesatisfacătoare.
Cercetările care susțin intervențiile la nivel ocluzal ca tratament adjuvant al parodontitei sunt
puține și nu putem trage o concluzie pro sau contra acestor intervenții în practica clinică. Pentru
a testa efectele mișcării ortodontice a dinților pe un parodonțiu cu recesiuni, au fost publicate
câteva studii efectuate pe animale experimentale. Ericsson a studiat mișcarea ortodontică la
câini și a constatat că sanătatea și inflamarea țesutului parodontal reacționeaza diferit. Mișcare
dintilor- cand avem parodontiu cu recesiuni dar sanatos- nu cauzeaza pierderi de atasament.
De asemenea,miscarea de mezializare in afectiunile infantile la sobolani si intruziile la maimute
si extruziile la caini s-au realizat fara pierderi suplimentare ale suportului parodontal, atata timp
cat igiena orala afost mentinuta. In celalat caz, miscarea ortodontica a dintilor cu pungi
parodontale a cauzat cresterea pierderii de tesut conjunctiv de atasament.

Constatarile din studiile pe animalele de experienta induc faptul ca boala parodontala nu este
usor de extrapolat la conditiile umane deoarece distrugerea fiziologica parodontala este
necunoscuta la maimute si apare la caini mult mai in varsta decat la cei folositi in studii.
Pierderea atasamentului la oameni are loc relativ incet pe o perioada mai indelungata de timp,
iar raspunsurile gazdei care stau la baza modificarii pot influenta. Prin urmare, tratamentul
ortodontic al discrepantelor ocluzale in cazul bolii parodontale ramane un caz controversat.

Scopul este de a evalua literatura și datele clinice știițifice în posibilele efecte ale tramentului
ortodontic în cazul pacienților predispuși la parodontită.

Ipoteza nula: nu exista studii bazate pe efectele terapiei ortodontice la pacientii cu istoric in
parodontitele cronice.

Materiale si metode

Literatura a fost revizuita sistematic , bazata pe expunerea PRISMA, si a fost dezvolltat un

protocol de descriere a populatiei,a interventiilor, a comparatiilor si a rezultatelor. Revizuirea a
fost limitata catre studiile care evalueaza schimbarile tesuturilor parodontale atunci cand
tratamentul parodontal si cel ortodontic au fost administrate la pacienti cu parodontita.

Tipuri de participanti Doar studiile despre pacienti cu istoric in tratamentul parodontal au fost
incluse. Tipuri de interventii : Revizuirea a fost limitata catre studiile care evalueaza
schimbarile tesutului parodontal cand tratamentul ortodontic si parodontal a fost efectuat la
pacientii cu parodontita. Comparare: Reactiile tesutului parodontal la pacientii compromisi
parodontal care primesc diverse interventii ortodontice, au fost comparate cu subiectii sanatosi
parodontal. Masurile rezultate : Schimbari ale dimensiunii sulcusului gingival, dimensiune
coroanei clinice, sangerare la palpare cu sonda, nivelul osului alveolar si rezorbtie la nivel
radicular.

Strategia de cautare a literaturii

A fost condus un studiu detaliat (intre 1965- iunie 2014) utilizand bazele de date PubMed,
MEDLINE and Cochraine Library. Suplimentar, au mai fost cautate puplicatii si in: : Jurnal de
Parodontologie, Parodonntologie 2000, Jurnal de Parodontologie Clinică, Jurnalul American de
Ortodonție și Ortopedică Dentofacială, Unghiul Ortodontic, Jurnalul Internațional de
Parondontică &Stomatologie Restaurativă și Jurnalul European de Ortodonție. Un bibliotecar de
la Universitatea de Medicina din Lituania a asistat in dezvoltarea strategiei de cautare.

Criteriu de eligibilitate: Listele tabelului 1 predefinesc criteriul intruziei si extruziei. Cautarea in

serie Tabelul 2 si 3 arata cautarea strategica in PubMed si MEDLINE, incluzand si subtitluri
medicale. Cautare manuala: Referintele listelor articolelor selectate au fost studiate.
Verificarea si selectia

Citirea titlurilor de studiu a permis obținerea numărului inițial de înregistrări identificate (prin
căutări electronice). Trei autori ai prezentei revizuiri (E. Zasciurinskiene, R. Lindsten și C. Slotte)
au selectat în mod independent titluri pentru a obține rezumatele studiilor. Pe baza criteriilor
de includere, au evaluat în mod independent eligibilitatea rezumatelor selectate într-o manieră
clară. Studiile au fost excluse prin utilizarea criteriilor de eligibilitate, și anume, concluziile
cercetătorilor și tipul de studiu, participanții, intervenția și rezultatul. Au fost preluate texte
complete ale studiilor relevante.

Extragerea datelor

Trei autori ai prezentei revizuiri i (E. Zasciurinskiene, R. Lindsten și C. Slotte) au realizat

extragerea datelor. Urmatoarele caracteristice ale studiilor incluse au fost identificate pentru
raportare:

-Caracteristici generale: anul studiului;

-Studiul populatiei: adulti cu boala parodontala cronica;

-Planul studiului: marimea esantionului, dintii testate, prezenta sau absenta controlului
sanatatii parodontale. Pentru cercetarile clinice obisnuite, metodele alocate, alocarea
disimularii, sangerarea caracterizeaza simtomele grupului.

4 Caracterul interventiei, tipul interventiei parodontale, apratele dentare si miscarile.

5 Rezultatele masurii: schimbari in CCH, schimbarile inailtimii prin sondaj, schimbarile de nivel
ale osului interproximal, efectele adverse ale unor radacini cu recesiuni;

6 Concluziile clinice;

Tabelul 1. Analiza sistematică a literaturii pentru studiile clinice.

Criterii de includere Criterii de excludere

Studii clinice controlate randomizate Rapoartele de caz sau seria ≤5 de pacienți

Studii clinice prospective controlate Studii pe animale

Studii de cohorta prospective Revizuiri lucrări și rezumate

Studii de cohortă retrospectivă rapoarte

Seria de cazuri> 5 pacienți Scrisori către editor

limba engleza Rezumatele conferinței

Articole fără istoric al bolii parodontale

 Articole cu cazuri de parodontită agresivă

Tabelul 2. Căutați cuvinte și fraze și numărul de articole găsite.

Căutați cuvinte și fraze Nr. De articole

1 ("parodontită" [MeSH]) și "ortodonție" [MeSH] 447

2 ("pierderea osoasă alveolară" [MeSH]) ȘI "ortodonție, corectivă" [MeSH] 303
3 ("migrarea dinților" [MeSH]) ȘI "ortodonție, corectivă" [MeSH] 322
4 ("mișcarea dinților" [MeSH]) și "pierderea osoasă alveolară" [MeSH] 150
5 "pierdere osoasă alveolară" [MeSH] ȘI ("extrudare ortodontică" [Termeni MeSH]) SAU
("ortodonție" [Toate câmpurile]
6 "pierdere osoasă alveolară" [MeSH] ȘI ("Intruziune ortodontică" [Termeni MeSH]) SAU
("Ortodonție" [Toate câmpurile]) 12
7 1 ȘI 2 80
8 2 și 3 18
Tabelul 3. Șirul de căutare pentru revistele din MEDLINE și numărul articolelor găsite

Strategia utilizata în MEDLINE Nr. De articole

1 "J Periodontol" [Jurnal] ȘI ortodonție ȘI periodontită 29
2 "J Periodontol" [Jurnal] ȘI ortodonție și pierderea osoasă alveolară 27
3 "J Clin Periodontol" [Jurnal] ȘI ortodonție ȘI periodontită 21
4 "J Clin Periodontol" [Jurnal] ȘI ortodonție și pierderea osoasă alveolară 12
5 "Am J Orthod Dentofacial Orthop" [Jurnal] ȘI ortodonție ȘI periodontită 43
6 "Am J Orthod Dentofacial Orthop" [Jurnal] ȘI ortodonție și pierderea osoasă alveolară 87
7 "Orthod Angle" [Jurnal] ȘI ortodonție ȘI periodontită 20
8 "Angle Orthod" [Jurnal] ȘI ortodonție ȘI pierderea osoasă alveolară 28
9 "Int J Parodontologie Dentar Restorative" [Jurnal] ȘI ortodonție ȘI periodontită 15
10 "Int J Parodontică Dentar Restorative" [Jurnal] ȘI ortodonție ȘI pierderea osoasă alveolară 18
11 "Eur J Orthod" [Jurnal] ȘI ortodonție ȘI periodontită 12
12 "Eur J Orthod" [Jurnal] ȘI ortodonție și pierderea osoasă alveolară 21
13 "Periodontol 2000" [Jurnal] ȘI ortodonție 13

Evaluarea calitatii

Scara de evaluare a calității din Newcastle-Ottawa

Doi autori (Egle Zasciurinskiene și Rune Lindsten) au evaluat calitatea metodologică a articolelor
selectate utilizând o scară Newcastle-Ottawa pentru studiile de caz-control și cohortă (Wells et
al., 2001). După completarea fiecărei foi de scor, au oferit o evaluare totală a calității articolului
revizuit. Sistemul stelar a fost aplicat pentru fiecare studiu; se bazează pe aceste elemente
(tabelul 5):

Selectarea (adică grupurile de studiu care au reprezentat parametrii bolii parodontale și

grupurile de control fără adulți parțial implicați): maxim patru stele.

Comparabilitate (comparabilitatea cazurilor și controalelor conform proiectului sau analizei

studiului): maxim două stele.

Expunerea la interes (adică modificări ale parametrilor parodontali): maxim trei stele.

Analiza statistică (analiza statistică și validitatea unității de analiză): maxim două stele.

Rezultate

In urma cautarilor din PubMed si MEDLINE au rezultat 1361 de articole; 346 de articole au
aparut in jurnalele MEDLINE. Din 113 articole gasite in baza de date Cochraine Library, doar 13
au indeplinit criteriile. Doua articole din cele 12 s-au identificat cu revizuirea(acestea erau déjà
gasite pe PubMed si MEDLINE).Figura 1 ilustreaza procesul de cautare. In urma strategiei de
cautare au rezultat 1820 de titluri de articole. Dupa combinarea rezultatelor mentionate mai
sus cu rezultatele subtitlurilor medicale(prin verificarea titlurilor si eliminarea duplicatelor), au
fost excluse 1726 de articole si am selectat 94 de studii pentru o urmatoare evaluare. Cand am
evaluat informatiile celor 94de articole selectate(conform criteriilor de includere si excludere)
evaluatorii mai sus mentionati au stabilit ca 13 studii(plus inca 3 cautate manual) sunt relevante
pentru rrezivuirea actuala.

In total 81 de studii au fost excluse(datorita criteriilor de excludere), dupa verificarea

continutului.. Au fost preluate textele complete ale celor 16 studii relevante. După citirea
acestor 16 articole, Panwar et al. (2014) a fost exclus din cauza (i) unor informații neclare
despre terapiile parodontale și ortodontice și (ii) lipsa parametrilor parodontali relevanți
măsurați. După discuția dintre autorii menționați anterior, Khorsand et al. (2013) a fost de
asemenea exclusă deoarece au fost studiate doar cazuri de parodontită agresivă. În consecință,
au fost incluse 14 articole de text integral pentru evaluarea finală;

Panificarea studiilor revizuite si metodele de tratament

Doar unul dintre studii a fost un RTC si unul a fost despre manopera clinica controlata. RTC-ul a
investigat efectele segmentelor ortodontice combinate cu chirurgia reconstructiva, pe
premolari sau molari care prezentau pe doi sai trei dintre fetele coroanei defecte. Procesul
clinic controlat a studiat durata activarii tratamentului ortodontic dupa reconstructia
chirurgicala cand s-au tratat defectele intraosoase. Noua din studii au fost studii prospective si
trei au fost studii retrospective.
Toate cele 14 studii au investgat schimbarile parodontale pe parcursul tratamentului ortodontic
in dentitiile compromise parodontal. Tabelel 4 sintetizeaza aceste studii.

In 10 cazuri clinice, chirurgia parodontala s-a realizat inainte de tratamentul ortodontic (trei
dintre aceste studii au trebuit ghidate de regenerarea tesuturilor). Eliasson si Artun si Urbye,
oricum, au realizat interventii chirurgicale de corectare parodontala dupa tratamentul
ortodontic.Studiul de indreptare a molarului nu descrie tratamentul parodontal. Attia și colab.
(2012) a raportat că nu sa înregistrat o diferență semnificativă în reducerea PPD(adancimea
pungii parodontale) în rândul grupurilor cărora li s-au atribuit diferite perioade de timp pentru
începerea tratamentului ortodontic după regenerarea parodontală; nota: acest studiu a avut
foarte puțini participanți în grupuri .

Miscarea de basculare, indreptare,intruzie si extruzie

Unul dintre cele 14 studii descrie schimbarile parodontale in tratamentul pacientilor cu aparate
ortodontice detasabile in miscarea de basculare.Cele 13 studii ramase sunt despe aparatele
fixe; 11 din 14 studii investigheaza tratamentul ortodontic si parodontal al dintilor anteriori
migrati patologic, spatierile si pierderea osoasa marginala. Intruzia a fost cea mai intalnita
miscare ortodontica(investigate in 8 din 14 studii).

Un studiu a evaluat modificările parodontale de indreptare a molarilor și un studiu a evaluat

impactul extruzei dinților premolari sau molari asupra suportului parodontal.

O îmbunătățire semnificativă a stării parodontale a fost observată în 11 din cele 14 studii. Două
studii (Eliasson et al., 1982; Artun și Urbye, 1988) au raportat deteriorarea stării parodontale;
aceste două studii nu au implicat intervenții chirurgicale parodontale înainte de tratamentul
ortodontic.

Intr-un studiu de indreptare (Burch et al., 1992),au fost gasiti 35% dintre molari cu PPD crescut
după tratamentul ortodontic și 60% au arătat o creștere a distanței dintre creasta osoasă și
joncțiunea cemento-enamel in zona meziala.

Evaluarea studiilor

Discutii

Aceasta revizuire a fost limitata catre schimbarile parodontale cand se trateaza pacienti cu
boala parodontala cronica. Studiile parodontale anterioare au arătat că eliminarea forțelor
ocluzale traumatice îmbunătățește vindecarea parodontală a țesuturilor după terapia
parodontală (Burgett et al., 1992, McGuire și Nunn, 1996a, 1996b, Harrel și Nunn, 2001a,
2001b). Tratamentul ortodontic este o modalitate utilizată pentru a corecta contactele ocluzale
traumatice și pentru a restabili funcția și estetica. Neustadt (1930) și Dummett (1951) au
recomandat un tratament corectiv ortodontic pentru a elimina migrația patologică a dinților
atunci când administrează pacienții cu boală parodontală. Scopp și Bien (1952) au raportat
modificări osoase după extrudarea sau intruziunea dintelui și aceste modificări au fost legate de
tratamentul bolii parodontale.
În ciuda interesului pentru tratamentul ortodontic la pacienții compromisi parodontal, nici un
studiu nu prezintă dovezi științifice riguroase care să susțină un astfel de tratament (tabelele 4
și 5).

Studiile selectate au evaluat în principal modificările la nivelul pungii parodontale ale dinților
anterior maxilari. Două studii (Eliasson et al., 1982; Artun și Urbye, 1988) au raportat atât
deteriorarea, cât și îmbunătățirea stării parodontale - aceste două studii nu au implicat
intervenții chirurgicale parodontale înainte de tratamentul ortodontic, ceea ce ar putea
influența aceste rezultate. Nouă studii clinice au evidențiat o îmbunătățire semnificativă a
statutului post-tratament în ceea ce privește PPD. Reducerea semnificativa a PPD a fost gasita
in studiile in care intruziunea a fost utilizata pentru a corecta incisivii maxilari extrudati - atunci
cand se compara valorile PPD de tratament initial si postoperator-ortodontic. În studiile
efectuate (Cardaropoli et al., 2001; Corrente și colab., 2003; Re et al., 2004) s-au utilizat
intervenții chirurgicale cu clapă deschisă înainte de tratamentul ortodontic și s-au folosit
diferite tehnici de intruziune ortodontică pentru corectarea incisivilor extrudați. Toate cele trei
studii (Cardaropoli et al., 2001; Corrente et al., 2003; Re et al., 2004) au fost efectuate de
același grup de cercetători și au inclus pacienți cu incisivi maxilari migrați și extrudați cu
prezența radiologică a defectelor osoase și adâncimi de sondare ≥6 mm (tabelul 4).
Îmbunătățirea PPD a fost legată de intruziunea și mișcarea mezială a incisivilor stabili
periodontal, datorită tragerii anterioare și / sau a supraîncărcării patologice. Modificările
pozitive în PPD în timpul mișcării ortodontice au arătat vindecarea țesuturilor parodontale. Dar
rămâne încă discutabil dacă s-ar putea crea un atașament nou de țesut conjunctiv.

Alte studii (Melsen et al. 1989, Melsen, 2001) au discutat, de asemenea, impactul intruziunii
asupra modificărilor de nivel de atașament. Ei au sugerat faptul că îmbunătățirea PPD nu poate
implica faptul că a fost creat un nou atașament, chiar dacă studiile histologice asupra
maimuțelor (Melsen et al. 1988) pot susține această posibilitate. În plus, în studiul lui Melsen și
colab. (1989), dinții anteriori dinți antrenați ortodontic au dezvoltat pungi de aproximativ 3
mm, în toate cazurile localizate pe suprafața linguală. În același timp, măsurarea lungimii
coroanei clinice a demonstrat o reducere, cea mai pronunțată linguală. Este logic că, în timpul
intruziunii și recurenței incisivilor, remodelarea țesuturilor gingivale apare mai ales pe aspectul
lingual al dintelui. Cu toate acestea, parametrii clinici, cum ar fi PPD și CCH, nu explică
întrebarea despre un nou nivel de atașament.

Resorbția rădăcinilor datorată mișcării ortodontice a dinților este importantă pentru

documentare (Lund et al., 2012). Dar în nouă din cele 14 studii, resorbția rădăcinilor nu a fost
măsurată. În celelalte cinci studii care au investigat modificările în lungimea rădăcinii, resorbția
rădăcinii a fost găsită în două studii (Artun și Urbye, 1988; Melsen et al., 1989), iar resorbția
rădăcinilor nu a fost găsită în trei studii; a se vedea tabelul 4.

Chiar dacă calitatea metodologică a articolelor clinice incluse este scăzută, rezultatele acestei
revizuiri sugerează informații importante privind datele disponibile privind efectul
tratamentului ortodontic asupra țesuturilor parodontale. Tratamentul ortodontic, în special
intruziunea, poate ajuta la păstrarea sau chiar îmbunătățirea suportului țesutului parodontal în
jurul dinților anteriori la pacienții cu parodontită cronică. Igiena orală trebuie menținută după
tratamentul parodontal activ. Ca urmare a intruziunii, se poate întâmpla resorbția radiculară.
Regenerarea țesutului reglabil combinată cu mișcarea ortodontică sugerează o îmbunătățire
mai bună a defectelor verticale osoase în jurul dinților anteriori (Tabelul 4).

Deoarece studiile selectate prezintă foarte puține informații privind nivelurile calitative
metodologice, rezultatele clinice trebuie luate în considerare cu prudență.

Mergând înainte, sunt necesare studii clinice bine controlate cu părtinire. Acestea ar trebui să
includă examinări clinice care să acopere igiena orală și parametrii parodontali și radiologici
măsurați înainte, în timpul și după tratamentul ortodontic - pentru a clarifica metoda cea mai
sigură și cea mai eficientă de gestionare a dentițiilor compromise periodic. Prezenta recenzie a
constatat un RCT, dar acest studiu nu a prezentat informații adecvate despre procedura de
randomizare, a folosit doar tratamentul ortodontic segmentat și nu a putut furniza dovezi
științifice pentru a răspunde la întrebarea de cercetare

CONCLUZII

În prezent, nu există dovezi în urma studiilor controlate care arată că tratamentul ortodontic
îmbunătățește sau agravează starea dentițiilor compromise parodontal. Ipoteza nulă a fost
acceptată.

Mulțumiri

Autorii recunosc sprijinul acordat de Åsa Zetterling, bibliotecar la Institutul de Studii

Stomatologice Postuniversitare din Jönköping și de la Lina Saferiene, bibliotecar șef la
Universitatea Lituaniană de Științe ale Sănătății. Judy Petersen, Ph.D., American Writing &
Editing AB, Lidingö, Suedia, a copiat un proiect al acestui articol.

Conflictul de interese :

Declarăm că nu avem conflicte de interese în acest studiu.

Informații despre finanțare Nu a fost disponibilă nicio finanțare externă - cu excepția sprijinului
din partea instituției autorilor - pentru acest studio.