Sunteți pe pagina 1din 12

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra Pneumoftiziologie

Șef catedră
Prof. Univ.
Constantin Iavorschi

Numele, prenumele bolnavului: Șapocica Daniela Serghei


Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, faza
evolutivă, BAAR neg. (Nr. 19.01.18), caz nou
Complicații: absente
Boli asociate: absente
Controlat: asis. univ. Tomșa Alina
Nota:
Studentul: Cojocari Nicolae M1411

Chișinău 2017
1
I. Date generale
Numele, prenumele bolnavului: Șapocica Daniela Serghei
Vîrsta: 10.07.2013, 4 ani
Sex: feminin
Domiciliu: raion. Fălești, sat.Pînzăreni
Profesie, loc de muncă: grădinița gr. mica din sat. Pînzăreni
II. Anamneza
Acuzele la internare și în ziua curației.
Acuză tuse neproductivă, apetit scăzut.
III. Istoricul bolii (anamnesis morbi)
Trimisă în secție de la SPF cu diagnosticul de: Tuberculoza ganglionilor
limfatici intratoracic, faza infiltrativă.
Depistată profilactic în urma contactului cu unchiul Glinschi Veaceslav
TB DR (Xpert RR), bolnav de un an de zile. Se află sub tratament DOTS+ .
Sosit din penitenciar, timp de 6 ani a locuit împreună cu familia copilului –
4 copii și 2 maturi în apartament cu o odaie. Mama copilului a decedat în
07.17 de cancer. Copilul se află sub tutela bunicii din 07.17. În 12.17 a
suportat infecție respiratorie virală acută, rinofaringită, a primit
amoxicilină, ambroxol cu ameliorarea parțială. La radiografia din 29.12.17
– negativ, la radiografia din 16.01.18 - în S10 și regiunea caudală a hilului
drept s-a depistat infiltrație peribronhovasculară. Se internează pentru
confirmarea diagnosticului și tratament.
Anamneza epidemiologică
Contact cu bolnavii de tuberculoză: unchiul Glinschi Veaceslav TB DR
(Xpert RR) bolnav de un an de zile. Se află sub tratament DOTS+ .
IV. Antecedentele personale (anamnesis vitae)
Dezvoltarea organismului (fizic și psihic). Nu se cunosc.
Mod de viață. Nesatisfăcător.
Sănătatea familiei.. Unchiul Glinschi Veaceslav TB DR (Xpert RR)
bolnav de un an de zile. Se află sub tratament DOTS+ .
Anamneza alergologică. Nu se cunosc.
Antecedentele personale. Născută la termen.Retard staturoponderal.
2
V. Datele examenului fizic (obiectiv)
Inspecția generală
Starea generală: gravitate medie. Conștiința clară. Fața obișnuită.
Poziția bolnavului în pat – activă. Acuze: tuse seacă, lipsa apetitului.
Sindrom de intoxicație lipsește.
Tipul constituțional: astenic. Greutatea – 14 kg, înălțimea – 100 cm.
Starea de nutriție: normală.
Tegumentele: culoarea roz-pală. Elasticitatea și turgurul păstrate. Erupții
și edeme absente. Stratul adipos subcutanat subdezvoltat.
Mucoasele vizibile: culoarea roz-pală, umede, fără erupții.
Musculatura: fără modificări.
Ganglionii limfatici periferici: se palpează ganglionii cervicali
anteriori,posteriori,submandibulari,axilari 5-10 mm
Sistemul osteo-articular:
Absența deformațiilor. Mobilitatea activă a articulațiilor. Falangele – fără
modificări. Absența durerilor la percuția oaselor tubulare.
Aparatul respirator
Examinarea toracelui: forma: con, deformațiile sunt absente, ambele
hemitorace participă simetric în actul de respirație.
Palpare:
Puncte dureroase: absente.
Vibrația vocală: uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
Percuția:
Sonoritate: nemodificată clar pulmonară.
1. Limitele superioare ale plămînilor:
a. anterioară dreaptă: 2 cm superior de claviculă
b. anterioară stîngă: 2 cm superior de claviculă
c. posterioară dreaptă: Procesus spinosus C 7
d. posterioară stîngă: Procesus spinosus C 7
2. Lățimea cîmpurilor Kroning:
a. Drept: 3 cm
b. Stîng: 3 cm
3
3. Limitele inferioare pulmonare:
Linia topografică Dreapta Stînga
Medioclaviculară Coasta 6 -
Axilară medie Coasta 8 Coasta 9
Scapulară Coasta 9-10 Coata 10
Paravertebrală La nivelul apofizelor La nivelul apofizelor
spinale ale vertebrelor spinale ale vertebrelor
T11 T11
4. Mobilitatea pulmonară: se face după 10 ani.
Auscultație. Murmur vezicular exagerat. Raluri seci bilateral.
Frecvența respiratorie: 28 respirații pe minut.
Aparatul cardiovascular.
Acuze. Lipsesc.
Pulsații patologice. Absente.
Șocul apexian. în spațiul intercostal V, 0,5 cm lateral de linia
medioclaviculară stângă sau pe linie.
Puls. 112 contracții pe minut. Este simetric, ritm regulat, umplere – plin,
presiune – moale, amplitudine – moderată.
Limitele matității relative cardiace.
Limite
Dreapta Cu 0,5 cm lateral de linia
parasternală dreaptă
Superioară Coasta III
Stînga Cu 0,5 cm lateral de linia
medioclaviculară stângă sau pe
linie
Diametrul transversal, cm 9-14.

Auscultație:
 Focarul mitral: sunetul este sonor şi ritmic.
 Focarul aortal: sunetul este mai accentuat.
 Focarul pulmonar: fără modificări.
4
 Focarul tricuspind: nu prezintă modificări.
Sonoritatea, timbrul: zgomotul II este mai sonor şi de durată mai scurtă decît
zgomotul I.
- Zgomotul I este de o tonalitate mai joasă și de o durată mai lungă (0,1-0,16 sec),
în raport cu Z II care este de o tonalitate mai înaltă, dar mai scurt (0,09-0,1 sec.).
- Zgomotul II are accent pe aortă.
 Sufluri: sistolice, diastolice și continue, de orice: durată, intensitste, timbu,
tonalitate, sediu și iradiere nu s-au depistat.
T.A. = 105/55 mmHg
Aparatul digestiv
Acuze. Apetitul scăzut.
Faringe și amigdale. Intacte.
Limba. Curată și umedă, fără depuneri.
Abdomen. Suplu. Moale, nedureros la palpare.
Ficat. Nu se palpează..
Aparatul urogenital
Micțiile libere. Semnul de topotament negativ bilateral. Rinichii nu se
palpează. Urina de culoare deschisă, transparentă. Diureza nictimerală –
adecvată.
Glandele endocrine
Lipsa modificărilor funcționale sau obiective ale glandelor cu secreție
internă.
Sistemul nervos
Dispoziție adecvată. Conștiință clară. Somn profund, liniștit. Dezvoltarea
psiho-motorie și neuro-psihică rără modificări patologice. Dezvoltarea
fizică adecvată vîrstei. Nu se atestă hipo- sau hiperreflexie. Modificări de
sensibilitate absente. Simptome de iritare a meningelui absente. Strabism
convergent (poartă ochelari).
VI. Diagnostic prezumptiv.
În baza următoarelor date:
- contactul în familie cu un bolnav de tuberculoză
- familie vulnerabilă
- reacția Mantoux negativă
5
- datele radiografiei toracice
Devine posibil a presupune că afecțiunea pulmonară dată poate fi de
origine tuberculoasă, iar diagnosticul probabil: Tuberculoza ganglionilor
limfatici intratoracici, faza evolutivă. Necesită diagnostic diferențial cu
pneumonie comunitară, în rezorbție.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite investigații de
laborator și instrumentale.
Se recomandă tratament nespecific cu control radiografic în dinamică.
VII. Planul de investigații paraclinice
1. Hemoleucograma
- anemie hipocromă;
- leucocitoză moderată cu devierea formulei spre stînga;
- aneozinofilie;
- limfocitopenie;
- monocitoză;
- VSH accelerată.
2. Analiza generală a urinei
De obicei este neinformativ. Uneori, la debutul patologiei:
- proteinurie;
- elemente unice de leucocite şi eritrocite.
3. Analiza la helminți + raclaj
4. Testul tuberculinic
Negativă:
- prezenţa unui punct numai la locul inoculării tuberculinei;
- prezenţa hiperemiei;
- prezenţa papulei pînă la 4 mm (inclusiv) la cei nevaccinaţi şi pînă la 9
mm (inclusiv) la cei vaccinaţi.
Pozitivă:
- prezenţa papulei de la 5 mm la nevaccinaţi şi de la 10mm la cei
vaccinaţi, respectiv pînă la 16 mm (inclusiv) la copii şi pînă la 20 mm
(inclusiv) la maturi.
Hiperergică:
- diametrul papulei – 17 mm şi mai mare la copii şi adolescenţi; 21 mm
şi mai mare la maturi;
- reacţia veziculonecrotică;
- limfangită şi/sau adenopatia regională.
6
5. Microscopia la BAAR
Numărul BAAR Cîmpuri Rezultat
identificaţi microscopice
examinate
Nu a fost observat nici ≥100 BAAR negativ
un BAAR
1-9 BAAR/ 100 100 Se scrie numărul
cîmpuri exact de BAAR/100
cîmpuri
10–99 BAAR/ 100 100 BAAR pozitiv +
cîmpuri
1–10 BAAR/cîmp ≥50 BAAR pozitiv ++
> 10 BAAR/cîmp ≥20 BAAR pozitiv +++
6. Analiza lavajului pentru BAAR prin bacterioscopie
Numărul BAAR Cîmpuri Rezultat
identificaţi microscopice
examinate
Nu a fost observat nici ≥100 BAAR negativ
un BAAR
1-9 BAAR/ 100 100 Se scrie numărul
cîmpuri exact de BAAR/100
cîmpuri
10–99 BAAR/ 100 100 BAAR pozitiv +
cîmpuri
1–10 BAAR/cîmp ≥50 BAAR pozitiv ++
> 10 BAAR/cîmp ≥20 BAAR pozitiv +++
7. Cultura clasică la MBT
Creştere bacteriană cu caracter Interpretare
macroscopic sugestiv pentru Notarea rezultatelor
MBT
Absenţa coloniilor în cele 9 tuburi Cultură negativă
< 30 colonii Cultură pozitivă
Numărul de colonii/ tub de cultură
30-100 colonii Cultură pozitivă +
>100 colonii izolate Cultură pozitivă ++
7
Colonii confluente Cultură pozitivă +++
Suprainfecţie pe două sau trei Cultură suprainfectată
tuburi de cultură
8. Testul HIV
9. Probele biochimice desfășurate
- majorarea valorilor ALT, AST, bilirubinei;
- fibrinogenul seric, proteina C reactivă sunt utili în
- evaluarea caracterului activ sau inactiv al TB.
10. ECG
11. Gene X-pert
12. Radiografia toracelui
Elemente radiologice care pot fi suportive pentru diagnosticul de TB
pulmonară:
- Localizarea leziunilor în segmentele apicalo-dorsale ale lobilor
superiori, apical inferior (Fowler-Nelson);
- Leziuni cu aspect polimorf - asocierea de imagini cavitare, infiltrate
omogene/neomogene, opacităţi nodulare uneori cu calcificări;
- Prezenţa bronhogramei aerice;
- Caracterul retractil al leziunilor cu deplasări de organe de vecinătate);
- Afectarea simultană a mai multor lobi uni/bilateral.
Elemente radiologice care pot fi suportive pentru diagnosticul de TB
ganglionară:
- forma infiltrativă – sindromul hilului lărgit, fără structură, neomogen,
de intensitate medie cu conrur difuz
- forma pseudotumorală – hil lărgit, intensiv, omogen, conturul net și
policiclic
- adenopatie traheobronșică de volum mic – ganglioni limfatici afectați
cu diametru de pînă la 1 cm într-un grup sunt ascunși în umbra
mediastinului, a cordului.
VIII. Rezultatele investigațiilor paraclinice
1. Analiza la helminți + raclaj – ouă de helminți nu s-au depistat
2. Testul HIV- rezultat necunoscut.
3. Microscopia la BAAR – BAAR negativ
4. Hemoleucograma – leucopenie, limfocitoză, anemie hipocromă,
eritropenie, hematocrit scăzut, hemoglobina scăzută.
8
5. ECG – ritm sinusal, 112 b/m, tahicardie moderată
6. Reacția Mantoux - negativă.
7. Radiografia cutiei toracice –Hilul stîng de dimensiuni reduse, dreptul -
moderat mărit.
8. Gene X-pert – date absente.
IX. Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial al adenopatie tuberculoase se efectuează cu:
- sarcoidoza, st.I
- limfogranulomatoza
- limfosarcomul
- limfoleucemiile
- adenopatiile nespecifice
- timomul
Criterii de TB ganglionilor Sarcoidoza
diferențiere limfatici
intratoracici
grupe de vîrstă mai des copiii mai des adulții
afectate
contactul cu bolnavii Prezent Absent
de tuberculoză
Adenopatie hilară Prezentă Prezentă în primul stadiu,
unilaterală, apoi bilaterală,
omogenă sau cu calcificări
sub formă de pete sau de
coajă de ou, cu retrocedare
spontană către st. II
Nivelul calciului în Normal Crescut
sînge
Hemoleucograma - anemie hipocromă; - hipergamaglobulinemie
- leucocitoză - euzinofilie
moderată cu - monocitoza
devierea formulei
spre stînga;
- aneozinofilie;
- limfocitopenie;
9
- monocitoză;
- VSH accelerată.

Probele tuberculinice - pozitive - negative


Începutul - lent - insidios
Starea generală - satisfăcătoare - gravă
Afectarea - absentă - prezentă
multiorganică
concomitentă
Tratament nespecific - ineficient - eficient
Reacția Kveim - negativă - pozitivă
Biopsia ganglionilor - necroză cazeoasă, - noduli sarcoidotici cu
limfatici micobacterii celule Langhans
X. Diagnostic clinic
În baza antecedentelor bolnavului (contactul în familie cu un bolnav de
tuberculoză, datele radiografiei toracice) și ale rezultatelor cercetărilor de laborator
(anemie hipocromă), plus datele examenului radiologic (Hilul stîng de dimensiuni
reduse, dreptul - moderat mărit) ne permite sa stabilim:
Diagnosticul clinic:
Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, faza evolutivă, BAAR neg. (Nr.
19.01.18), caz nou
XI. Tratamentul bolnavului
1. Cura igieno-dietică – masa nr. 11
2. Chimioterapia:
- în faza intensivă - 2HRZE/S:
2 luni, zilnic – izoniazida 10 mg/kg/zi (300 mg/zi – 1 comp.),
rifampicina 10 mg/kg/zi (300 mg/zi – 1 comp.), pirazinamida 25
mg/kg/zi (750 mg/zi – 1,5 comp.), etambutol 15 mg/kg/zi (400 mg/zi
– 1 comp.)/ streptomicina 15 mg/kg/zi
- în faza de continuare – 4HR:
4 luni zilnic - izoniazida 10 mg/kg/zi (300 mg/zi – 1 comp.),
rifampicina 10 mg/kg/zi (300 mg/zi – 1 comp.),
- Revit 1 dr.-2 ori/zi
XII. Jurnal
10
23.01.2018
Starea generală a fetiței este fără agravare.Prezintă tuse rară și seacă,
afebrilă, tuse nu are. Tegumentele fără erupții. Murmur vezicular exagerat,
raluri unice sibilante. Abdomenul nedureros, moale, ficatul nu se palpează.
Funcțiile fiziologice sunt fără modificări.
24.01.2018
Starea pacientei este satisfăcătare. Afebrilă. Acuze nu are. Somnul liniștit.
Tegumentele fără erupții. Murmur vezicular exagerat, raluri unice
sibilante. Bătăile cardiace ritmice, sonore. Abdomenul nedureros, ficatul nu
se palpează.
25.01.2018
Starea bolnavei este stabilă. Acuze nu prezintă. Afebrilă. Tegumentele fără
erupții. Modificări pe organe și sisteme lipsesc.
XIII. Epicriza
Numele, prenumele bolnavului: Șapocica Daniela
Vîrsta: 4 ani
Profesie: grădinița gr. mica din sat. Pînzăreni
Domiciliu: r. Fălești, s. Pînzăreni
Data internării: 17.01.2018

Acuze la moment și la internare: tuse seacă, scăderea apetitului.


Depistată profilactic în urma contactului cu unchiul Glinschi Veaceslav TB
DR (Xpert RR), bolnav de un an de zile. Se află sub tratament DOTS+ .
Sosit din penitenciar, timp de 6 ani a locuit împreună cu familia copilului –
4 copii și 2 maturi în apartament cu o odaie. Mama copilului a decedat în
07.17 de cancer. Copilul se află sub tutela bunicii din 07.17. În 12.17 a
suportat infecție respiratorie virală acută, rinofaringită, a primit
amoxicilină, ambroxol cu ameliorarea parțială. La radiografia din 29.12.17
– negativ, la radiografia din 16.01.18 - în S10 și regiunea caudală a hilului
drept s-a depistat infiltrație peribronhovasculară. Se internează pentru
confirmarea diagnosticului și tratament.
La examinarea sistemului respirator prezintă murmur vezicular exagerat,
raluri unice sibilante..
Datele examenelor paraclinice:

11
- microscopia la BAAR – negativă
- Gene X-pert – negativ
- Reacția Mantoux - negativă
- la radiografia toracică - Hilul stîng de dimensiuni reduse, dreptul - moderat
mărit.
- în analiza generală a sîngelui – anemie hipocromă, leucopenie, limfocitoză.
Tratament: dieta 11, 2HRZES. Primește tratamentul din 19.01.2018.
Starea pacientei este satisfăcătoare.

XIV. Prognostic
Prognosticul este favorabil, dacă pacienta va urma tratamentul standartizat,
deplin.

12