2.6.

Gambaran Klinis
2.6.1. Klinis
Dalam review oleh Caroff dan Mann (1988), 16% dari pasien
dengan pengobatan antipsikotik bisa mulai muncul tanda-
tanda SNM dalam waktu 24 jam,66% dalam 1 minggu, dan 96% dalam waktu 30 hari. ,
Tanda-tanda SMN juga dapatterjadi dalam hitungan jam setelah pemberian antipsikotik
(Caroff dan Mann 1993)
2.6. Gejala
Gejala khas dari SNM adalah kekakuan otot dan suhu tinggi (lebih dari 38 ° C) pada pasien
dengan penggunaan obat antipsikotik
 Perubahan status mental adalah gejala awal pada 82% pasien. Hal ini
tidakmengherankan, mengingat komorbiditas yang khas pada pasien psikiatri
yaitudelirium, gelisah pada psikosis. Tanda-
tanda katatonik dan bisu dapatmenonjol. Pada ensefalopati mendalam dengan pingsan
dan akhirnya komakhas .
 Kekakuan Otot adalah umum dan sering ekstrim. Meningkatnya kekakuanotot dapat
ditunjukkan dengan menggerakkan kaki dan ditandai dengan “Lead pipe" kekakuan
seperti pipa atau perlawanan terhadap semua rentanggerakan. Gejala motorik
lainnya termasuk tremor dan fenomena cogwheel,serta, dystonia,
opisthotonus, trismus, chorea, dan dyskinesias. Pasien jugadapat memiliki sialorrhea ,
dysarthria, dan disfagia.
 Hipertermia adalah gejala yang sesuai dengan definisi kriteria diagnostik.Sumber
hipertermia di SNM meliputi penghambatan pada pusat dopaminergic, akibat induksi
antipsikotik terjadi termoregulasi memediasikehilangan panas dan meningkatkan
produksi panas yang berasal dari efekantipsikotik pada otot skeletal dan metabolisme.
Hipertermia berhubungandengan keringat yang banyak terjadi pada 98% , Suhu lebih
dari 38 ºC yangkhas (87 %), namun temperatur yang lebih tinggi, lebih besar dari 40
ºC,(40%) . Ekstrim hipertermia mungkin menjadi faktor predisposisi untukterjadinya
komplikasi, termasuk kerusakan otak ireversibel cerebellar ataulainnya, jika tidak
diturunkan segera.
 Ketidakstabilan otonom biasanya menyebabkan takikardia (88 %), atautekanan darah
tinggi (61-77%), dan takipnea (73 %) ,Disritmia dapat terjadi juga.
Tanda-tanda klinis dari sindrom Neuroleptik maligna
 Hipertermia
 Kekakuan Otot
 Leadd pape, plastic, cogwheel
 Disfungsi otonom:
 Pernapasan - tachypena, dyspnea
 Kardiovaskular - aritmia, takikardia, tekanan darah yang tidak
stabill,hipotensi, hipertensi
 Lain-lain ; diaphoresis, pucat, kemerahan pada kulit, inkontinensia,dysuria
  Perubahan status mental :
 Agitasi, lesu, kebisuan, kebingungan, delirium, katatonia, pingsan,koma
 Gangguan gerak:
 Akinesia, bradikinesia, tremor, distonia, chorea, mioklonus
 Tanda-tanda neurologis lainnya:
 Kejang, ataksia, nistagmus, tatapan paresis, mata berkibar, perubahanrefleks,
Babinski positif

Tanda atau gejala tersebut dapat terjadi pada dosis tunggal antipsikotik(phenotiazine,
thioxanthene, atau antipsikotikal atipikal), biasanya berkembang dalam4 minggu pertama
setelah dimulainya pengobatan dengan antipsikotik. SNM
sebagian besar berkembang dalam 24-
72 jam setelah pemberian obat atau perubahan dosis(biasanya dosis ditingkatkan).Tapi yang
lebih umum, SNM berkembang diam-diamselama beberapa hari dan didahului oleh tanda-
tandaneurologis dan tanda-tandaotonom yang sukar disembuhkan dengan tindakan
konvensional. Sindroma Neuroleptik maligna dapat menunjukkan gambaran klinis yang luas
dari yang ringansampai dengan yang berat

2.6.3. Kasus atipikal

Ada perdebatan dalam literatur tentang kasus ringan atau atipikal SNM. Initerjadi pada kasus-kasus
ringan, yang berhubungan dengan agen potensi yang lebihrendah, atau mereka yang didiagnosis
sejak dini. Secara khusus, kekakuan mungkinlebih ringan dan bahkan mungkin tidak ada. Walau
banyak yang menganggap demammenjadi fitur penting dari diagnosis, tetapi ada kasus yang
dilaporkan di mana tidakada demam. Rumitnya masalah ini adalah bahwa
pada kenyataannya gejala,hipertermia, kekakuan Parkinsonian, dan creatine kinase (CK) semua
meningkatdengan terapi antipsikotik. Secara individual mereka tidak selalu muncul
menjadi pertanda SNM.

2.7. Pemeriksaan Laboratorium

 Serum CK
- Temuan laboratorium seringkali mencerminkan manifestasiklinis SNM dengan kekakuan
yang lebih parah yang mengarah ke elevasicreatine kinase (CK). Dalam SNM, kenaikan CK
biasanya lebih dari 1000 IU/L dan dapat setinggi 100.000 IU/L . CPK elevasi pada SNM
mungkin terjadi pada sampai 95% kasus (Caroff dan Mann 1988), dan dapat
mencapai 2.000kali dari nilai normal dalam beberapa kasus. Tingkat CK lebih besar
dari1000 IU/L, sangat mungkin spesifik untuk SNM, dan tingkat elevasi CK
berkorelasi dengan keparahan penyakit, prognosis dan risiko gagalginjal.

Kelainan laboratorium lainnya adalah umum tetapi spesifik.

- Leukositosis, dengan jumlah sel darah putih biasanya 10.000 sampai 40.000/mm3.
- Peningkatan ringan dari laktat dehidrogenase, alkaline phosphatase, dantransaminase
hati yang umum.
- Kelainan elektrolit : hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo dan
hipernatremia,hiperkalemia, dan asidosis metabolik.
 - Myoglobinuric gagal ginjal akut dapat hasil dari rhabdomyolysis.
- kadar besi serum yang rendah (rata-rata 5,71 umol/L; biasa 11-32 umol/L) yang sering
terlihat pada pasien SNM dan merupakan sensitif (92-100%)tetapi bukan tanda yang
spesifik untuk SNM pada pasien ganguan jiwaanakut.

2.8. Diagnosis
Kriteria diagnosis menurut DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders.
Memenuhi kriteria A dua-duanya dan kriteria B minimal 2
Kriteria A
1. Rigiditas otot
2. Demam
Kriteria B
1. Diaphoresis
2. Disfagia
3. Tremor
4. Inkontinensia
5. Perubahan kesadaran
6. Mutisme
7. Takikardi
8. Tekanan darah meningkat atau labil
9. Leukositosis
10. Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot
Kriteria C
Tidak ada penyebab lain (Misal: encephalitis virus)Kriteria DTidak ada gangguan mental

2.9

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari SNM sangat luas. Hal terpenting adalah sumberinfeksi dari demam harus di
singkirkan. Pungsi lumbal harus dipertimbangkan untukmembedakan SNM dengan encephalitis virus
atau encephalomyelitis post infeksi.SNM harus dibedakan dari sindrom yang disebabkan oleh
pengobatan lain sepertisindrom serotonin dan hipertermi maligna.

1,10

Sindrom serotonin
 Gangguan terkait yang paling sering didiagnosis adalah sindrom serotonin.Hal ini
biasanya disebabkan oleh penggunaan selective serotonin reuptakeinhibitor dan memiliki presentasi
serupa yang sulit untuk membedakan dariSNM. Gejala khas pada pasien yang tidak sering terlihat
pada pasien SNMyaitu menggigil, hyperreflexia, mioklonus, dan ataksia. Mual, muntah, dandiare
juga merupakan bagian umum dari gejala prodormal pada sindromserotonin dan jarang
dijelaskan dalam SNM. Kekakuan dan hipertermia,ketika hadir, kurang parah dibandingkan pada
pasien dengan SNM.

1,6,9,10

17

Hipertermia

maligna

Sebuah gangguan genetik langka, Hipertermia ganas (MH) adalah gangguanmiopati dengan
beberapa variasi (bentuk dominan dan resesif autosomaldilaporkan). Hal ini biasanya terjadi segera
setelah terpapar, terhalogenasiagen anestesi inhalasi dan depolarisasi relaksan otot, seperti
suksinilkolinDalam beberapa menit paparan, gejala hiperpireksia, kaku otot, dan adakenaikan kadar
CK dan myoglobinurea. Gangguan tersebut juga dirasakanmenjadi penyakit sistem saraf perifer yang
dihasilkan dar kelainan membranotot. MH sering terjadi pada pasien yang memiliki gangguan
miopati lainseperti distrofi otot, myotonic,distrofi, dan miopati kongenital. Selain
ituadanya riwayat keluarga terkait HM pada saat anestesi dan mungkinkematian.

1,10

keganasan katatonia

diferensial diagnosis SNM yang sering adalah keganasan katatonia. Gejalaklinis hipertermia dan
kekakuan ada dalam sindrom ini, biasanya ada
gejala prodromal dari perilaku dalam beberapa minggu yang ditandai dengan psikosis, agitasi, dan ke
gembiraan katatonik. Gejala motorik juga ditandaidengan fenomena yang lebih positif (sikap
dystonic, fleksibilitas lilin, dangerakan berulang stereotip) daripada yang dijelaskan dalam
SNM. Nilailaboratorium biasanya normal. Kedua gangguan ini bisa sulit untukdibedakan secara klinis,
dan khususnya pada populasi pasien yang khas, akan sulit untuk memperoleh dan menafsirkan. Dua
sindrom ini mungkin tumpangtindih.

1,9,10

Sindrom lain yang terkait dengan narkoba

Intoksikasi akut dengan obat narkoba, terutama kokain dan ekstasi (3,4-
methylenedioxymethamphetamine, MDMA), bisa membingungkan denganSNM. Kedua stimulan
kuat dari sistem saraf pusat, agen ini menarik pelakukarena menghasilkan kewaspadaan, energi,
dan euforia, namun efek yangsama juga dapat bermanifestasi sebagai psikomotor agitasi, delirium,
dan bahkan psikosis.
Hipertermia dan rhabdomyolysis dapat terjadi, biasanya berkaitan dengan peningkatan aktivitas fisik
dan suhu lingkungan. Kekakuantidak umum dalam kasus ini. Penggunaan MDMA juga dapat
menyebabkansindrom serotonin. Sindrom ini dibahas secara rinci dan terpisah.

1,9,10

Gangguan terkait

Alternatif neurologis dan gangguan medis harus dipertimbangkan. Gejalaklinis gangguan ini dapat
tumpang tindih dengan SNM, khususnya
pada pasien yang memiliki efek samping ekstrapiramidal dengan penggunaanantipsikotik secara
bersamaan. Diagnosa ini memiliki prognosis yang seriusdan implikasi dalam pengobatan dan tidak
boleh diabaikan:

9,10

Infeksi sistem saraf pusat (misalnya, meningitis, ensefalitis)

Infeksi sistemik (misalnya, pneumonia, sepsis)

19
Kejang

Hidrosefalus akut

Cedera tulang belakang akut

Panas stroke (antipsikotik predisposisi panas stroke termoregulasi )

Akut distonia

Tetanus

Central sistem saraf vaskulitis

Tirotoksikosis

Pheochromocytoma
Intoksikasi obat, toksisitas (misalnya, phencyclidine, ekstasi, kokain,amfetamin, lithium )

Porfiria akut

2.10. Penatalaksanaan
A. Terapi suportif

Penatalaksaan yang paling penting adalah menghentikan semua antipsikotikdan melakuka terapi
suportif. Pada sebagian besar kasus, gejala akan meredadalam 1-2 minggu. SNM yang disebabkan
oleh depot injeksi anti psikotik longaction dapat bertahan selama sebulan. Terapi suportif bertujuan
untuk mencegahkomplikasi lebih lanjut dan memelihara fungsi organ. Sifat intensif
pemantauandiperlukan dan terapi suportif yang sedemikian rupa sehingga masuk ke unit perawatan
intensif diperlukan. Pengobatan suportif berikut harus disediakan:

Hentikan agen antipsikotik atau obat pencetus.

Menjaga stabilitas kardiorespirasi. Mekanisme ventilasi, agen antiarrhythmic,atau alat pacu jantung
mungkin diperlukan.

Mempertahankan keadaan euvolemic menggunakan cairan infus. Kehilangancairan insensible dari

demam dan dari diaforesis juga harusdipertimbangkan. Jika CK sangat tinggi, volume cairan infus
yang tinggidengan alkalinisasi urin dapat membantu mencegah atau mengurangi gagalginjal dari
rhabdomyolysis.

Menurunkan demam menggunakan selimut pendingin. Tindakan fisik lebihagresif mungkin

diperlukan: es pada bilas lambung dan pemberian kompreses di ketiak. Penggunaan
asetaminofenatau aspirin mungkin memiliki perandalam menurunkan suhu dalam SNM
Menurunkan tekanan darah jika nyata meningkat. Penggunaan agen
tertentutidak didukung oleh data klinis. Misalnya Clonidinen efektif dalam halini. nitroprusside mung
kin memiliki keunggulan dengan juga memfasilitasi pendinginan melalui vasodilatasi kulit.

Meresepkan heparin untuk pencegahan trombosis vena

Gunakan benzodiazepin (misalnya, clonazepam , lorazepam 0,5-1,0 mg)untuk mengontrol agitasi,

jika perlu.

B. Terapi farmakologik

Rekomendasi untuk perawatan medis tertentu dalam SNM didasarkan padalaporan kasus dan
pengalaman klinis, tidak pada data dari uji klinis.Keberhasilanmasih tidak jelas dan masih
diperdebatkan. Agen yang umum digunakanadalah dantrolene, bromocriptine, dan amantadine .

1,5,9,10

Dantrolene adalah relaksan otot rangka langsung bertindak dan efektif

dalammengobati hipertermia ganas. Dosis 1 sampai 2,5 mg/kg, iv biasanyadigunakan pada orang
dewasa dan dapat diulang dengan dosis maksimal10 mg/kg/ hari. Khasiat meliputi pengurangan
produksi panas serta kekakuan,dan efek dilaporkan dalam beberapa menit pemberian obat. Ada
risiko yangterkait hepatotoksisitas, dan dantrolene mungkin harus dihindari jika tesfungsi hati yang
sangat abnormal. Sementara beberapa merekomendasikan
penghentian setelah beberapa hari, yang lain menyarankan terus selama 10hari.

Bromocriptine , agonis dopamin, yang diresepkan untuk mengembalikankekencangan dopaminergik

yang hilang. Hal ini ditoleransi dengan baik
pada pasien psikotik. Dosis 2,5mg (melalui selang nasogastrik) setiap 6 -
8 jamyang dititrasi sampai dosis maksimum 40 mg/hari. Disarankan bahwa inidilanjutkan selama 10
hari setelah SNM dikendalikan dan kemudian tappringsecala pelan.
Amantadine memiliki efek dopaminergik dan antikolinergik dan digunakansebagai alternatif untuk
bromocriptine . Dosis awal adalah 100 mg oral ataumelalui tabung lambung dan dititrasi ke atas
yang diperlukan untuk dosismaksimum 200 mg setiap 12 jam.

Obat lain yang digunakan anekdotal

termasuklevodopa, apomorphine, carbamazepine, dan benzodiazepin ( lorazepam atauklonazepam).

2.11. Komplikasi

Ada beberapa Komplikasi pada SNM. Menghindari antipsikotik dapatmenyebabkan komplikasi

karena psikotik yang tidak terkontrol. Sebagian besar pasien dengan pengobatan ant psikotik karena
menderita gangguan psikiatri beratatau persiten. Kemungkinan relaps sering terjadi, jika antipskotik
di hentikan.Serta kemungkinan terjadi komplikasi yang umum dan parah bahkan fatal. :

1,9,10

Dehidrasi

Ketidakseimbangan elektrolit

Gagal ginjal akut terkait dengan rhabdomyolysis

Aritmia jantung termasuk torsades de pointes dan serangan jantung

Infark miokard
Cardiomyopathy

Kegagalan pernapasan dari kekakuan dinding dada, aspirasi pneumonia,emboli paru

Dalam vena tromboflebitis

Trombositopenia

Disseminated intravascular coagulation

Trombosis vena dalam

Kejang dari hipertermia dan kekacauan metabolik

Kegagalan hati

Keracunan darah

2.12. Prognosis

Perbaikan gejala dalam waktu dua minggu. Dilaporkan waktu pemulihan rata-rata adalah 7 sampai
11 hari. Beberapa laporan kasus gejala bisa bertahan selamaenam bulan dengan sisa katatonia dan
tanda-tanda motorik. Faktor risiko
yang berkepanjangan adalah penggunaan depot antipsikotik dan adanya penyakitstruktural otak.
Beberapa pasien sembuh tanpa gejala sisa neurologis kecuali jikaada hipoksia berat atau suhu terlalu
tinggi untuk jangka waktu yang lama.

1,9,10

Keparahan penyakit dan terjadinya komplikasi medis adalah prediktor

terkuatkematian. Peninjauan sistematis kasus diterbitkan sebelum tahun 1989mengungkapkan
kematian meningkat pada pasien dengan myoglobinuria dangagal ginjal dibandingkan dengan
kontrol (50% vs 18,8 %) . Pasien
dengan penyakit otak organik termasuk alkohol dan kecanduan obat memiliki angkakematian dari
38,5%. Pada beberapa catatan kematian yang lebih rendah terkaitdengan potensi yang lebih tinggi
dibandingkan agen potensi yang lebih rendahdan dengan atipikal dibandingkan dengan obat
antipsikotik khas.

4,9,10

Pasien dengan SNM dapat kembali terjadi rekurensi. Resiko terjadinyarekurensi berhubungan
antara jeda waktu SNM dan dimulainya kembali pengobatan antipsikotik. Jika obat
antipsikotik diperlukan, panduan berikut dapat

25

meminimalkan risiko kekambuhan SNM, tidak satupun dari jaminan inimembrikan keberhasilan atau
bahkan kegagalan.

1,9,10

Tunggu setidaknya dua minggu sebelum melanjutkan terapi, lebih lama jikaadanya residual klinis.

Gunakan agen potensi yang lebih rendah daripada yang lebih tinggi.

Mulailah dengan dosis rendah dan titrasi ke atas perlahan-lahan.

Menghindari dehidrasi.
Hati-hati memantau gejala SNM.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Stanley N. Caroff, M.D, Stephan C. Mann, M.D, Paul E. Keck. Jr,. M.D,Athur Lazarus, M.D., M.B.A.
Neuroleptic Malignant Syndrome andRelated Conditions. 2

nd

edition : American Psychiatric Publishing, Inc;2003.2.

Brian D. Breman. Neuroleptic Malignant Syndrome : A Review

for Neurohospitalists. 2011. Tersedia dari:http://nho.sagepub.com/content/1/1/41. 3.

Dallas P. Seitz, M.D, Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. NeurolepticMalignant Syndrome
Complicating Antipsychotic Treatment of Deliriumor Agitation in Medical and Surgical Patients: Case
Reports and AReview of the Literature: A Review Article. 2009. Tersedia dari
:http://psy.psychiatryonline.org 4.

Shalev A, Hermesh H, Munitz H. Mortality from neuroleptic malignantsyndrome. J Clin Psychiatry

1989; 50:18.5.

Sadock BJ, Sadock VA.Kaplan & Sadock’s Comprehensif T

extbook ofPsychiatry. 10

th

ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007.6.

Benzer, Theodore, Neuroleptic Malignan Syndrome, 2005. Tersedia dari

:http://www.emedicine.com. 7.
Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition, preventionand management. Drug Saf
1998; 19:73.

29

8.

David M. Gardner, Michael D. Teehan. Antipsychotic and Their SideEffect. Cambridge Medicine.
2011.9.

Eclo FM Wijdicks, M.D, Michael JA, M.D, Janet L, M.D. NeurolepticMalignat Syndrome. 20013.
Tersedia dari :http://www.update.com/content/neuroleptic. 10.

Stewart A. Factor, DO, Anthony E. Lang, M.D, William J. Weiner, M.D.Drug Induced Movement
Disorders, 2

nd

edition. 2005 by BlackwellPublishing.11.

Jeffrey R. Strawn, M.D, Paul E. Keck, Jr., M.D, Stanley N. Caroff, M.D. Neuroleptic Malignant
Syndrome. Am J Psychiatry. 2007.12.

Koch M, Chandragiri S, Rizvi S, et al. Catatonic signs in neurolepticmalignant syndrome. Compr

Psychiatry 2000; 41:73.13.

Hal, RCW., Chopman, M., 2006, Neuroleptic Malignant Syndrome in theElderly: Diagnostic Criteria,
Incidence, Risk Factors, Pathophysiology,and Treatment, Clinical geriatry Vol 14 No. 5, John Hopskins
Medicine.14.

America Psychiatry Association, Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disoder, Fourht Edition
(DSM-IV). Washington DC; 1994