Sunteți pe pagina 1din 19

Boala Celiacă

Boala celiacă reprezintă o enteropatie imun-mediată, declanșată de ingestia


fracțiilor de gliadină conținute în glutenul din grâu, precum și în proteinele similare
(prolamine) din orz și ovăz.

În general, apare la persoanele cu predispoziție.

Consumul de gluten, la indivizii cu celiachie, declanşează o reacția imună a cărei


finalitate este inflamarea intestinului subțire și, ulterior, atrofia vilozitară.

Complianța la o alimentație fără gluten este urmată de ameliorarea și chiar


normalizarea arhitecturii vilozitare.

Prevalenţa bolii este de 1 caz la 100-200/indivizi, atât în America, cât şi în Europa.

Până în prezent, au fost descoperite peste o sută de posibile manifestări clinice, acesta
fiind motivul pentru care, la nivel mondial, rămâne una din afecţiunile net
subdiagnosticate.

Este o afecţiune care afectează toate grupele de vârstă, de la sugar, până la adult.

Boala Celiacă rămâne în continuare o afecţiune subestimată, în special în tările în curs


de dezvoltare, ţări în care manifestările clinice pot fi confundate cu alte patologii (
infecţii, malnutriţie), considerate a fi mai frecvente.

Genetică medicală

Antigenul leucocitelor umane (Human leukocyte antigen-HLA) pare a fi cel mai


puternic determinant genetic al riscului de boală celiacă autoimună.

Indivizii afectați prezintă modificări ale genelor DQ2 sau DQ8. În populația generală,
aproximativ 30-35% prezintă fie afectarea DQ2, fie DQ8.

În afara clasei HLA, există dovezi ale implicării altor gene localizate pe cromozomii
2,5, 19 și în regiunea interleukinei-2 și interleukinei-21.

Boala celiacă şi autoimunitatea

 Boala celiacă prezintă o serie de trăsături autoimune, reprezentate de


producerea de anticorpi de tip IgA şi IgG.
 Cu toate acestea, rămâne una din afecţiunile autoimune unice, deoarce
diagnosticul serologic precoce, asociat unei diete alimentare adecvate,
determină regresia leziunilor şi evitarea complicaţiilor.

 Conform unui studiu, publicat în anul 1999, de Ventura et. Al, se evidenţiază
că debutul bolii la vârste mai mari este corelat cu un risc crescut de asociere
cu alte patologii imune.

Condiții asociate

Incidența este mai crescută la copii cu:

 Diabet zaharat tip 1 (7-12%)

 Tiroidite autoimune(3%)

 Sindrom Down (5,5%-12%)

 Sindrom Turner (6,5%)

 Sindrom Williams (9,5%)

 Deficit de Ig A selectiv (3%)

 Neuropatie Ig A (4%)

 Afecțiuni hepatice autoimune (13,5%)

 Rude de gradul I ale celor cu boală celiaca (10-20%)

Manifestări clinice

 Deoarece simptomele atipice pot fi în mod considerabil mai frecvente decât


manifestările clasice, grupul de lucru ESPGHAN a decis folosirea
următoarei nomenclaturi :

 Simptome şi semne gastrointestinale: ex diaree cronică

 Semne și simptome extraintestinale : anemie, densitate osoasă scăzută,


creșterea riscului de fracturi.
Manifestările gastrointestinale

 Diaree cronică

 Vărsăturile

 Durerile abdominale

 Constipația

 Distensia abdominală

Manifestări non-gastrointestinale

 Dermatită herpetiformă

 Hipoplazia smalțului dentar ( a dinților permanenți )

 Osteoporoză

 Nanism

 Ritm de creștere lent

 Pubertate tardivă

 Anemie feriprivă rezistentă la administrarea orală de fier.

Date particulare

 Aspectul tipic al copiilor cu boală celiacă poate fi asemănător cu tabloul


malnutriției cronice protein-calorice (Kwashiorkor)

Clasificare

 Au fost utilizate câteva tipuri de clasificări ale enteropatiei gluten-sensibile,


cel mai adesea, bazate pe distincția dintre elementele clasice, în funcție de
manifestările asimptomatice, latente sau în funcție de potențialul evolutiv al
bolii.

Forme clinice
Boală Celiacă silențioasă = definită prin prezența anticorpilor pozitivi
pentru această afecțiune, prezența genelor HLA, biopsie vilozitară
caracteristică, dar fără ca pacientul să prezinte semne sau simptome
suficiente pentru suspicionarea bolii.

Boală Celiacă latentă = definită prin prezența genelor HLA compatibile


bolii, dar fără ca pacientul sa aibă enteropatie. Definiția este valabilă în cazul
pacientilor care au prezentat de-a lungul vieții o enteropatie gluten-
dependentă.

Pacienții pot sau nu prezenta simptome caractersistice, pot sau nu pot avea
anticorpi specifici pozitivi.

Boala Celiacă potențială =definită prin prezența anticorpilor specifici bolii


și a genelor din complexul HLA, dar fără a prezenta anormalități histologice,
la biopsia duodenală.

Pacientul poate sau nu să prezinte semne sau simptome, putând sau nu


dezvolta ulterior enteropatia-gluten sensibilă.

Diagnostic

 Măsurarea anticorpilor Ig A antitransglutaminază este recomandată pentru


testarea inițială.

 Măsurarea anticorpi Ig A antiendomisium(EMA) (EMA)

 Dintre toate metodele serologice disponibile, dozarea EMA are cea mai mare
specificitate și rată de pozitivare pentru boala celiacă.

 Este mult mai probabilă diagnosticarea acestei afecțiuni prin pozitivarea


EMA, decât prin pozitivarea altor anticorpi.

 Nu mai este recomandată dozarea anticorpilor anti-gliadină ( Ig A sau Ig G


anti-gliadină ), datorită acurateții lor inferioare.

 Copiii cu deficit de Ig A nu vor avea valori anormale la dozarea anticorpilor


Ig A anti-transglutaminază sau a Ig A
anti-endomisium. Acesta este motivul pentru care dozarea serică a Ig A
poate facilita interpretarea rezultatelor atunci cand nivelul de anticorpi Ig A
anti-transglutaminază este scăzut.

 Se recomandă dozarea Ig G anti-transglutaminază atunci când există un


deficit selectiv de Ig A și sunt prezente simptome sugestive ale bolii celiace.

Teste rapide

 Biocard Celiac test ANI Biotech, bazat pe dozarea anticorpilor Ig A anti-


transglutaminază, având o sensibilitate 96%.

 Se recomandă pentru:

 Rudele de gradul I

 Evaluarea respectării dietei

 Confirmarea diagnosticului necesită realizarea unei biopsii intestinale, în


vederea decelării atrofiei vilozitare, ca și caracteristică histopatologică.

 Biopsia intestinului subțire a rămas examinarea de bază pentru stabilirea


diagnosticului de certitudine

 Esofagogastroduodenoscopia este tehnica terapeutică preferată pentru


diagnostic, permițând realizarea de biopsii intestinale multiple(4-6)

Interpretarea biopsiei necesită experienţa unui medic anatomopatolog pentru


stabilirea scorului MARSH.

 Raportul întocmit de medicul anatomopatolog trebuie să includă o descriere


a localizării, prezenței sau absenței vililor anormali, gradului de atrofie,
gradului de elongare al vililor, raportului cripte-vili, numărului limfocitelor
intraepiteliale și poziționare în cadrul clasificării Marsh

(pune tabelul marsh)slide 24

Testarea pentru boala celiacă

 Se realizează copiilor cu simptome gastrointestinale persistente, precum :


diaree, dureri abdominale recurente, constipaţie şi vomă.
 Copiilor cu manifestări non-gastrointestinale de boală celiacă, precum:
dermatită herpetiformă, hipoplazia smalţului dentar ( a dinţilor permanenţi ),
osteoporoză, nanism, pubertate tardivă, anemie feriprivă.

 Copiilor asimptomatici care au asociate afecţiuni caracteristice bolii, precum


: diabet zaharat tip 1, tiroidite autoimune, sindromul Down, sindromul
Turner, sindromul Williams, deficit selectiv de IgA specific, rude de gradul I
cu boală celiacă.

Testarea copiilor asimptomatici, incluşi în grupele de risc, ar trebui să


înceapă în jurul vârstelor de 3-4 ani, în contextul în care aceştia au o dieta
adecvată cu gluten de cel puţin 1 an anterior testării.

Care sunt situațiile în care se poate diagnostica boala celiacă fără efectuarea
unei biopsii duodenale?

 La copiii și adolescenții cu semne sau simptome sugestive pentru boală


celiacă și cu un titru crescut de anti-TG2 ( cu valori de peste 10 ori valoarea
normală ), atrofia vilozitară este marcată ( MARSH 3)

 În această situație gastroenterologul pediatric poate discuta cu părinții și cu


pacientul ( dacă are o vârstă corespunzătoare), privind extinderea
diagnostică prin teste de laborator ( EMA, HLA), evitând astfel
diagnosticarea bolii celiace prin biopsie.

Complicaţii

Rămasă nediagnosticată boala celiacă are un impact major asupra stării de sănătate,
prin manifestări precum :

 Anemie

 Pubertate tardivă

 Tulburari de creştere

 Transaminaze crescute

 Afectare neuropsihiatrică

 Depresie
 Epilepsie cu calcifieri cerebrale

 Densitate minerală scazută

 Hipoplazia smalţului dentar

 Afecţiuni autoimune

Consecinţele depind de durata expunerii la gluten

Complicaţii

 Există 2 complicaţii tardive severe:

 Malignitatea şi osteoporoza

 Screening-ul în masă a populaţiei generale permite identifcarea într-un


stadiu precoce al acestei afecţiuni.

Management

Dieta fără gluten, pe tot parcursul vieţii, rămâne singurul tratament dovedit
ştiinţific ca fiind eficient.

 Alimentaţia fără gluten ar trebui introdusă în momentul în care au fost


terminate toate protocoalele de diagnostic, diagnosticul de boală celiacă
fiind confirmat

 Poate fi în detrimentul pacientului, dacă se impune respectarea unei diete


fără gluten, înainte de confirmarea sau infirmarea diagnosticului.

 Dieta fără gluten este un tratament ce trebuie urmat pe tot parcursul


vieţii, iar revenirea ulterioară la consumul de gluten determină
agravarea afecţiunii.

 Pentru a se evita contaminarea încrucişată sunt utilizate vase si tacamuri


strict pentru prepararea acestor alimente.

 Strategia de tratament ar trebui sa includă educaţia: medicilor, a asistentelor,


dieteticienilor, a familiilor afectate şi a populaţiei generale.
 Constituirea grupurilor de suport poate oferi sprijinul psihologic , o sursă
valoroasă de informaţii.

Follow-up şi modificarea procedurilor

 Dacă diagnosticul de Celiachie este stabilit conform criteriilor menţionate


anterior, familia pot primi ajutorul profesional necesar pentru întocmirea
dietei fără gluten.

 Pacientul trebuie evaluat periodic, pentru observarea ameliorării


simptomatologiei şi normalizării testelor pe bază de anticorpilor specifici.

 Momentul în care titrul de anticorpi începe să scadă , apropiindu-se de


valorile normale, depinde de gradul de afectare, dar în general această
scădere trebuie sesizată în mai puţin de 12 luni de la începerea dietei fără
gluten.

 La pacienţii care îndeplinesc criteriile de diagnostic ale Celiachiei nu este


necesar să se efectueze biopsii ale intestinului dacă s-a iniţiat dieta fără
gluten.

 La pacienţii simptomatici, dacă nu există răspuns clinic după iniţierea dietei


fără gluten, se impune reevaluarea dietei şi sunt necesare noi date de
laborator. Aceste investigaţii pot include mai multe biopsii.

Aspecte fizice în celiachia patentă

Carii dentare,afte

Hipoplazia smalţului dentare,topirea maselor musculare

Endoscopic: ulcere lineare

Dermatita herpetiforma

 CT abdominal: Îngroşarea per. Intest


FIBROZA CHISTICA
(Mucoviscidoza)

 Este cea mai frecventă afecțiune monogenică autosomal recesivă, cu


evoluție clinică progresivă, potențial letală a populației de origine
caucaziană.

 Clasic, incidența mucoviscidozei la populațiile de origine caucaziană este în


medie de 1:2000-12500 nou-născuți, cu o frecvență a heterozigoților de 1 la
25 de persoane.

 Constă într-o suferință generalizată a glandelor exocrine, predominant a


celor care secretă mucus.

 Exprimată clinic prin triada: insuficiență pancreatică exocrină, boala


pulmonară cronică și concentrații crescute de clor și sodiu în sudoare.

Etiopatogenie

 Mucoviscidoza este determinată de mutația genei care codifică sinteza


proteinei CFTR ( “cystic fibrosis transmembrane regulator”), aflată pe
brațul lung (q31) al cromozomului 7.

Fiziopatologie

 Boala este determinată de disfuncția transportului transepitelial al


CLORULUI

 GLANDE PRODUCATOARE DE MUCUS


Impermeabilitatea mucoasei pentru clor MUCUS vâscos,
 secreție clor, sodiu, apă  deshidratat
 absorbție sodiu, apă 

OBSTRUCȚIE

 GLANDE SUDORIPARE

reabsorbție clor,sodiu  = CANTITĂȚI EXCESIVE DE


SODIU ȘI CLOR ÎN SUDOARE
Tabloul clinic

 Variază din punctul de vedere al vârstei de debut, complexităţii şi gravităţii


simptomelor.

 Domină manifestările digestive, respiratorii și sindromul carențial, la care


se pot adauga semnele de suferinţa a celorlalte aparate și sisteme.

+slide61

Diagnostic pozitiv-date clinice


(după CF Foundation Consortium-USA)

A) SIMPTOME RESPIRATORII ((Boala pulmonară cronică)

Tuse iniţial seacă, ulterior productivă, cu exacerbări nocturne.

Dispnee expiratorie, wheezing, reducerea capacităţii de efort, polipnee.

La examenul fizic: torace emfizematos, raluri bronșice tranzitorii, degete


hipocratice.

Cord pulmonar cronic, tardiv, după instalarea bronșiectaziei.

Complicaţii: atelectazie, hemoptizie, pneumatocele.

B) SIMPTOMELE DIGESTIVE (Simptome pancreatice, intestinale și


hepatobiliare)

1.SIMPTOMELE PANCREATICE:

 Insuficiență pancreatică exocrină (diaree cronică cu steatoree )

 Pancreatită recurentă

 Diabet zaharat asociat fibrozei chistice

2. SIMPTOMELE INTESTINALE:

 Ileus meconial;
 SOID( sd. de obstrucție intestinală distala-caracterizat prin dureri colicative
abdominale predominent în cadranul inferior drept,prolaps rectal și invaginație
intestinală)

3.SIMPTOMELE HEPATOBILIARE

 Icter colestatic (cu debut în perioada neonatală și evoluţie prelungită)

 Litiază biliară cu calculi colesterolici;

 Sindrom hepato-splenomegalic;

 Ciroza hepatică;

 Posibil adenocarcinom biliar.

C) SINDROMUL CARENŢIAL:
 Întârziere somatică și pubertară
 Anemie feriprivă
 Simptomele date de malabsorbția secundară a vitaminelor liposolubile:
- Malabsorbția vitaminei D =deformări osoase în contextul rahitismului;
- Malabsorbția vitaminei A= tegumente aspre, rugoase;
- Malabsorbția vitaminei K= sindrom hemoragipar;
- Malabsorbției vitaminei E= tremor, ataxie, oftalmoplegie, areflexie ce
exprimă distrofia neuromusculară secundară.

D) SIMPTOME RENALE

Apar tardiv și sunt generate de nefrocalcinoză.


Pot apare pielonefrita acută/ cronică sau insuficiența renală progresivă.

E)SIMPTOME DIN PARTEA APARATULUI GENITAL


Amenoree secundară la femei;
- Sterilitate;
- Hidrocel;
- Criptorhidie;
Hernii inghinale la băieți
F) DEZECHILIBRE HOMEOSTATICE

Pot apare în condiţii de căldură excesivă ce favorizează pierderea de apă, clor


și sodiu în sudoare.

Investigații paraclinice iniţiale

 Valori crescute ale clorului la 2 determinări diferite ale testului sudorii, prin
metoda clasică.

 Hemograma, PCR, VSH

 Radiografii: pulmonară, sinusuri;

 Culturi, antibiogramă din exudat faringian sau aspirat laringotraheal, aspirat


bronşic obţinut prin bronhoscopie, spută;

 Probe funcţionale respiratorii;

 Teste de biochimie: transaminaze, bilirubină, proteine, colesterol, LDH,


ionogramă, fosfatază alcalină, glicemie, electroforeza proteinelor;

 Proba de digestie, bilanţul steatoreei, pseudoelastaza fecală;

 Ecografie abdominală;

 Teste de coagulare, parametrii ASTRUP, imunogramă, Anticorpi


antigliadină (uneori se poate asocia cu boala celiacă).

Investigaţii avansate, în funcţie de tabloul clinic şi evoluţie

 Radiografie abdominală, irigografie;

 CT - pulmonar, abdominal, sinusal;

 Osteodensitometrie;

 lg E total (lgE specific antiaspergillus);

 Test de toleranţă orală la glucoză, Hemoglobina glicozilată.


Investigații paraclinice

1. Explorarea insuficienței pancreatice exocrine:

a) Evaluarea steatoreei: ,

 examenul microscopic al scaunului în coloraţie Sudan III evidenţiază


picăturile de grăsime;

b)Testele enzimatice directe și indirecte indică prezența insuficienței


pancreatice exocrine;

c)Explorările imagistice: ultrasonografia, tomografia computerizată,


colangiopancreatografia endoscopică retrogradă

2. Evaluarea suferinţei intestinale

a)Examenul radiologic ,

În ileusul meconial evidenţiază: anse intestinale dilatate datorită unui conţinut


cu aspect de "sticla pisată" dat de amestecul materiilor fecale cu bule de gaz;
absența aerului în colonul distal;

b)Ultrasonografia, examenul CT (permit diagnosticul diferenţial cu procesele


tumorale.)

c)Proba de digestie, bilanțul steatoreei, psudoelastaza fecală

3. Evaluarea suferinţei hepato-biliare:

a)Testele biochimice funcţionale uzuale;

b)Ultrasonografie (eventual cu Doppler);

c)Scintigrafie hepato-biliară;

d)Colangiografie;

e)Puncție-biopsie hepatică.

4. Evaluarea suferinţei respiratorii

a. Radiografie pulmoară/ de sinusuri


b. Testele funcţionale respiratorii

c. Examenul bacteriologic al sputei.

d. Exudat faringian cu antibiograma

e. Evaluarea aspiratului bronșic/aspiratului traheal

5. Evaluarea sindromului carential se face prin testele uzuale:

- Hemograma;

- Glicemia;

- Proteinemia;

- Lipidemia;

- Ionograma serica

- Colesterol( total si HDL)

- Fosfatază alcalină

6. Testul sudorii este cea mai concludentă explorare biologică din FC. Este
pozitiv în 99% din cazuri.

Constă în determinarea concentraţiei ionilor de CI în secreţia sudoripară după


stimuarea prin iontoforeză cu pilocarpină.

Valori pozitive : > 60 mmol/l copii

>70 mmol/l adolescenți şi adulți tineri

Valori echivoce : 40-60 mmol/l ( se repetă obligatoriu și se interpretează în


context clinic

7. Analiza ADN are o specificitate de 100% în diagnosticul FC.


Diagnostic diferenţial

-Alte cauze de steatoree: enteropatia gluten-sensibilă, enteropatia cronică


nespecifică, limfangiectazia intestinală, a-β-lipoproteinemia, intoleranță la
proteinele laptelui de vacă la sugar;

-Alte cauze de insuficiență pancreatică exocrină: deficite enzimatice izolate,


pancreatită cronică, malnutriția gravă;

-Alte cauze de boala pulmonară cronică: TBC, astmul bronșic, boala Hamman-
Rich, hemosideroza, sarcoidoza, bronşiectaziile de alte etiologii.

Tratament

 Alimentaţie = reechilibrarea curbei ponderale prin dietă hipercalorică,


reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică, corectarea hipoproteinemiei,
suplimentare de sare.

Metode:

 Perfuzii: soluţii cristaloide, albumină, plasmă proaspătă congelată;

 Alimentaţie parenterală pe cateter central sau periferic (lipide, aminoacizi,


glucoză, produse speciale de nutriţie parenterală);

 Alimentaţie enterală cu debit constant (pompă de nutriţie);

 Suplimente nutritive;

 Preparate speciale de lapte praf: Cystilac, Alfare, Nutren Junior, Peptamen;

 Gastrostomie percutană endoscopică, gastrostomie / jejunostomie clasica

Tratamentul antibiotic al infecţiei pulmonare (exacerbare) iv:

 Stafilococ aureus meticilinosensilbil: cefalosporine de gen. I sau II +


aminoglicozid, Augmentin;
 Stafilococ aureus meticilinorezistent: Vancomicina, Zyvoxid, Rifampicina,
Biseptol;

 H. Influenzae: cefalosporină de gen. II, Augmentin;


 Ps. Aeruginosa:

 cefalosporine de generaţia a lll-a (ceftazidime) + aminoglicozid

 cefalosporine de gen. III + Colistin

 cefalosporine de gen. III + Ciprofloxacină –

sau

 Imipenem, Meropenem cu aceleaşi asocieri (aminoglicozid, Colistin,


Ciprofloxacină).

+SLIDE78

 Tratamentul bolii pulmonare cronice vizează:

-Îmbunatățirea clearence-ului căilor respiratorii prin percuție toracică și


drenaj postural

Tratamentul insuficienţei pancreatice exocrine:

este substitutiv cu enzime pancreatice (extract de pancreas porcin-KREON).

Se administrează în timpul meselor, cu o doza de:

-Sugar : 2000-5000 UI lipază/masă

-1-4 ani:1000-2500 UI lipază/kg/masă principală, ½ din doză la gustări

-peste 4 ani : 500-2500 UI lipază/kg/masă principală, ½ din doză la gustări.

-Nu se va depăşi 10.000 UI lipază/kg/zi.

 Schema terapeutică va fi completată de:

1. Fiziokinetoterapie 2-3x/zi

2. Oxigenoterapie, ventilaţie mecanică

3. Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti

4. Vaccinare antigripală anuala (copii peste 6 luni).


Alte tratamente

1.Tratamentul SOID (sindromul de obstrucţie intestinală distală):

 Lactuloză 2 x 5-20 ml/zi;

 N-acetilcisteină oral;

 Gastrografin: clisme şi oral.

2. Tratamentul refluxului gastroesofagian: inhibitori de pompă de protoni

3. Afectarea hepatică: acid ursodezoxicolic, transfuzii plasmă, vitamina K,


arginină, sorbitol, silimarină, acizi graşi omega 3

4. Tratament substitutiv cu vitamine se face cu:

-Vitamina A 5000 - 10000 UI/zi oral;

-Vitamina D 400 - 1000 Ul/zi oral,

-Vitamina E 25 - 50UI/zi la sugar si 100 - 400 Ui/zi la copil oral,

-Vitamina K 2,5 mg/saptamana la sugar si 5 mg/ săptămâna la copil.

Evoluţie. Complicaţii

 În lipsa tratamentului boala are o evoluţie implacabilă către exitus

Cele mai frecvente complicaţii sunt:

 Complicaţii pulmonare: hemoptizii, atelectazii, pneumotorax, insuficiență


respiratorie, aspergiloză bronho-pulmonară alergică.

 Digestive: ileus meconial, HDS, ciroză hepatică decompensată cu


encefalopatie port-sistemică;

 Diabet zaharat

 Sindrom hemoragipar

 Osteomalacie
 În faza terminală a bolii unii pacienţi pot beneficia de transplant pulmonar și
cardiac, dar există limitarea dată de numărul mic de donatori.

Profilaxia

Este posibilă prin:

 Depistarea heterozigoților sau prin analiză ADN;

 Diagnosticul prenatal, în cazurile cu progenitori heterozigoți prin analiza


ADN a preparatului de biopsie de corion vilozitar și întreruperea terapeutică
a sarcinii în caz de făt homozigot cu FC.

 Screening neonatal prin determinarea radio-imunologică a concentraţiei


serice de tripsinogen imunoreactiv;

 Sfatul genetic.