ESTADO DO AMAZONAS

SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANÇA PÚBLICA

POLÍCIA CIVIL
DELEGACIA DO 25º DISTRITO POLICIAL

DECLARAÇÃO

EXTRAVIO/PERDA DE DOCUMENTO

O(a) Sr. (a),________________________________________________________________________,

Naturalidade:___________________, Estado Civil:___________________ nascido(a) em ____/____/______,
Idade:_____anos, RG. nº_________________, expedida por ___________, CPF nº.____________________,
filho (a) de ______________________________________________________________________________,
Residente na ____________________________________________________________________________.

DECLARA, para fins de direito a quem possa interessar que na data de _____/____/_______ PERDEU / teve
EXTRAVIADO ( s) os seguintes documentos:
R.G Certificado de Reservista OUTROS CARTÕES:
CPF C.D.I (cert.Dispensa Incorporação)
Titulo de Eleitor D.N.V(Declaração de nascido vivo) Cartão Bolsa Família
CTPS Cartão do Projeto jovem Cidadão
Certidão de Nascimento Cartão Cidadão/ FGTS :
Certidão de Casamento senha do cartão proj. jovem cidadão Histórico Escolar

Cartão de Vacinação de (Nome):_______________ CERTIFICADO ESCOLAR DE ENSINO:

__________________________________________ ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Superior

PIS/PASEP CARTÀO DO PROGAMA LEITE IDENTIDADE FUNCIONAL

DO MEU FILHO (Crachá)

OUTROS DOCUMENTOS: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

OBS: As in formações aqui contidas são de inteira exclusiva responsabilidade do comunicante/ representante,
sob pena de incorrer em crime de Falsidade Ideológica, nos termos do Art. 299/ CPB

Manaus,______ de _______________de ___________

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Assinatura do Comunicante/ Representante Legal