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REVISÃO REVIEW
Instrumentos para Avaliação do Tabagismo:
uma revisão sistemática
Abstract Smoking is one of the most important Resumo O tabagismo é um dos principais res-
causes of illness in the world, responsible for one ponsáveis pela carga de doenças no mundo, cau-
out of every eight deaths. To know the instru- sando uma a cada oito mortes. Conhecer os ins-
ments that characterize the use of tobacco is the trumentos que caracterizam o uso do tabaco é o
first step to develop reliable and comparable re- primeiro passo para desenvolver pesquisas quali-
search to tackle this challenge. The objective was ficadas e comparativas para enfrentar esse desa-
to identify and compare instruments and domains fio. O objetivo foi identificar instrumentos e com-
used in population-based studies over the past parar domínios temáticos utilizados em pesqui-
five years aiming to determine smoking patterns. sas populacionais para avaliação do tabagismo nos
A systematic review was conducted on articles últimos 5 anos. Foi realizada revisão sistemática
published from September 2002 to September em publicações de setembro de 2002 a setembro de
2007. The terms used were: (*Smok or tobacco) 2007. Os termos utilizados foram: (Smok* or to-
AND (Questionnaire or scale or score or instru- bacco) AND (Questionnaire or scale or score or
ment or assessment or form) AND (*cultural* or instrument or assessment or form) AND (*cultu-
translat* or valid* or reproduc* or psychomet*). ral* or translat* or valid* or reproduc* or psycho-
Out of 2,236 references, 186 articles were selected, met*). Foram selecionados 186 artigos do total de
of which only 91 informed the instruments used. 2236. Em apenas 91 havia citação dos instrumen-
From the 91 manuscripts, 49 distinct instruments tos utilizados. Os principais temas foram perfil e
were identified. The main topics were profile and prevalência (38%), dependência (24%) e moti-
prevalence (38%), dependence (24%) and moti- vação (10,8%). Questionários definidos foram
vation (10.8%). The researchers used standard empregados em 96% dos estudos de dependência.
instruments in 96% of studies of addiction. The Já nas pesquisas de perfil e prevalência 79% utili-
majority of articles about profile and prevalence zaram questionários próprios. A transparência e
(79%) used self-developed questionnaires. The a padronização dos instrumentos e a preferência
transparency and standardization of instruments pelo uso de questionários validados são quesitos
and the preference for the use of validated ques- essenciais para a qualidade e reprodutibilidade
1
Secretaria Municipal de tionnaires are crucial areas for quality and re- das pesquisas sobre o tabagismo.
Saúde de Belo Horizonte. producibility of research on smoking. Palavras-Chave Revisão sistemática, Instrumen-
Av. Afonso Pena 1212,
Key words Systematic review, Instrument, Smok- to, Tabagismo
Centro. 30130-003 Belo
Horizonte MG. ing
jugaucha@uol.com.br
4708
Santos JDP et al.
Introdução Métodos
Definição de limites
. Linguagem: Inglês, Espanhol e Português
. Estudos em humanos com resumo disponível
. Originais ou Revisões
. Setembro de 2002 a setembro de 2005
Identificação de artigos com termos de busca
. PubMed: bases de dados
. BIREME/BVS: bases de dados
mo nos últimos cinco anos. Alguns artigos enfo- Outro critério que eliminou alguns artigos
cavam os resultados de determinadas interven- obtidos no levantamento inicial foi a definição
ções, outros apresentavam apenas o fumo como de população adulta. Observamos estudos rela-
um dos fatores de risco para outra doença sem cionados à pesquisa do tema na população ado-
ocupar-se na caracterização do tabagismo. Por lescente, porém a avaliação do uso de drogas nessa
isso, a pergunta principal para seleção do artigo população utiliza questionários e instrumentos
era: “Os instrumentos utilizados na população desenvolvidos especificamente para esta faixa etá-
em estudo caracterizavam os tabagistas ou as- ria. Trazem perguntas enfocadas nos fatores as-
pectos do tabagismo na comunidade?”. Portanto, sociados à iniciação da droga e utilizam lingua-
artigos que estudavam intervenções na popula- gem e cuidados especiais (confidencialidade e
ção tabagista e que usavam instrumentos para a checagem da veracidade das informações) para
caracterização desta população foram incluídos. a pesquisa com jovens. Outros questionários
A população escolhida foi de adultos. Foram encontrados avaliavam a gestante tabagista ou
selecionadas pesquisas enfocadas em avaliação de minorias étnicas também trazendo perguntas
tabagismo ou tabagistas que tinham a doença enfocadas para a subpopulação em estudo, sen-
como desfecho primário ou o objetivo principal do portanto excluídos.
do estudo. Incluímos estudos conduzidos tanto Os artigos voltados para avaliação de servi-
em ambiente comunitário quanto em ambulató- ços de saúde ou a abordagem e conhecimentos
rios. Os estudos realizados em ambiente hospita- dos profissionais de saúde também foram ex-
lar foram incluídos desde que não enfocassem cluídos. Optamos também por não incluir ins-
patologias dos pacientes internados e sim suas trumentos de avaliação de exposição ao cigarro
características ligadas ao consumo do tabaco. ou tabagismo passivo assim como aqueles em
Estudos cujos instrumentos avaliavam outras intervenções terapêuticas no tabagismo, porém
drogas além do tabaco simultaneamente foram sem caracterização do hábito tabagístico ou do
incluídos desde que a caracterização do uso da dro- tabagista. Outras formas de avaliação tais como
ga fosse o objetivo principal do artigo. Da mesma verificar opiniões sobre tabagismo através de
forma, instrumentos que avaliavam hábitos de vida imagens relacionadas ao tema ou pesquisa qua-
além do tabagismo foram selecionados, desde que litativa também foram excluídas.
o desfecho principal em estudo não fosse alguma
doença específica e sim o estudo dos hábitos. Arti- Metodologia da Classificação
gos cuja intervenção terapêutica era o foco foram
selecionados desde que os questionários utilizados Os questionários foram categorizados con-
caracterizassem o tabagista ou tabagismo. forme os aspectos do tabagismo que eram abor-
Os trabalhos selecionados avaliavam preva- dados. Foram utilizadas sete categorias: Perfil e
lência, perfil do tabagista, hábito tabagístico, es- Prevalência, Fissura e Abstinência, Dependência,
tágio motivacional, opinião da comunidade so- Motivação, Cessação, Opinião e Conhecimento
bre o fumo, fissura, abstinência e dependência. e Outros. O instrumento podia abordar mais de
Foram incluídos artigos de avaliação de suporte uma categoria.
social e de aconselhamento recebidos pelo taba-
gista, já que este é um dos aspectos que interfe- Garantindo a Qualidade e a Confiabilidade
rem na adequação do plano de ação para en-
frentamento do problema. A análise de confiabilidade realizada para ava-
liar a concordância entre os três investigadores
Critérios de Exclusão foi o coeficiente kappa (k). Para este fim, selecio-
namos uma amostra aleatória de cinco por cento
Nossos critérios buscavam selecionar os ins- (5%) do conjunto de artigos levantados em cada
trumentos que enfocassem o tabagismo. Assim, base de dados totalizando 75 artigos do PubMed
artigos cujo enfoque era outra doença e o tabaco e 38 artigos da Biblioteca Virtual de Saúde.
era abordado apenas como fator de confusão ou
fator de risco foram excluídos. Exemplos são os
artigos em que os instrumentos são enfocados Resultados
em avaliação de risco cardiovascular, infarto agu-
do do miocárdio ou algum tipo de câncer, doença A busca realizada através da BIREME resultou
pulmonar obstrutiva crônica ou déficit de me- em 747 artigos e através do PubMed obtivemos
mória. 1489 artigos.
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30 artigos na íntegra
Critérios de busca
Identificação dos
Artigos encontrados: total 2236 instrumentos de avaliação
. 747 artigos (Busca BIREME) do tabagismo nos artigos
. 1489 artigos (Busca PubMed)
Critérios de seleção
23 artigos com 7 artigos com
questionários questionários
não-identificados identificados **
Artigos selecionados: total 186
. 47 (BIREME)
. 86 (PubMed)
. 51 (Bireme e PubMed)
Figura 3. Fluxograma com resultados obtidos na
busca de instrumentos apresentados nos resumos e
nos artigos.
Figura 2. Fluxograma com resultados obtidos na *
e **: os questionários assim identificados estão listados na
seleção de artigos. Tabela 1.
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Santos JDP et al.
Tabela 2. continuação
O critério utilizado para definir fumante re- em diferentes populações. Além disso, o uso de
gular pela OPAS13 considera fumante o indiví- conceitos distintos pode influenciar a interpreta-
duo que fumou mais de 100 cigarros, ou cinco ção dos resultados de pesquisas sobre interven-
maços de cigarros, em toda a sua vida e fuma ções terapêuticas. Um grupo de “tabagistas” que
atualmente. Tal critério também foi utilizado para conte com fumantes de uma tragada nos últimos
o Inquérito Domiciliar realizado pelo INCA (Ins- sete dias podem responder de forma diferenciada
tituto Nacional do Câncer) em 20046, pelo BR- de um grupo de fumantes de pelo menos cinco
FSS (Behavioral Risk Factor Surveillance Sys- cigarros por dia quando expostos a um determi-
tem)15 e pelo NHANES (National Health and nado tratamento proposto.
Nutrition Examination Survey)16. No NHANES Quanto aos tipos de consumo de tabaco, exis-
e no BRFSS o fumante regular é discriminado tem diferentes formas no mundo, porém no Bra-
em “fuma todos os dias” ou “fuma alguns dias”. sil, parece ser o cigarro a forma predominante.
Quanto ao “uso regular”, a OMS considera Dessa forma, os programas de atenção primária
fumante regular aquele que fuma cinco cigarros que buscam uma sucinta avaliação de sua popu-
por dia há mais de 15 dias. Menos do que isso é lação quanto ao perfil tabagístico podem, em
considerado fase de experimentação17. Conside- geral, suprimir perguntas sobre os demais usos
rando que o público jovem pode ainda não ter de tabaco.
comportamento aditivo regular, acredita-se que,
nesta essa faixa etária, perguntas mais amplas Dependência
captam um maior número de usuários do taba-
co. Para estudo do tabagista jovem, a OMS jun- A Nicotina é considerada uma droga psico-
to com o Centro de Controle de Doenças (CDC) trópica ou psicoativa24 e o uso frequente de ci-
desenvolveu o Global Youth Tobacco Survey que garro e outras formas de tabaco que contem ni-
tem utilizado a seguinte questão para definir o cotina leva ao desenvolvimento de tolerância e
fumante: “ter fumado durante um ou mais dias dependência em processo semelhante ao desen-
nos últimos 30 dias”18. volvido por outras drogas como cocaína e heroí-
Já em estudos como o de Gigliotti e Laranjei- na. O processo da dependência envolve fatores
ra19, fumante é aquele(a) que fuma pelo menos ambientais e biológicos, psicológicos e farmaco-
um cigarro por semana. Entretanto, esse estudo lógico sendo este último considerado o principal
brasileiro comparou seus dados com um estudo fator na tolerância e dependência da nicotina25.
europeu20 que considerou fumante aquele que Diversos questionários foram idealizados então
fumava pelo menos um cigarro por dia. Confir- para identificar e aferir o grau de dependência do
mando, uma vez mais que existe uma clara varia- individuo na tentativa de quantificar o dano cau-
ção da definição do fumante regular nas diferen- sado pelo tabagismo e orientar possíveis inter-
tes pesquisas. venções terapêuticas.
Nos estudos selecionados nessa revisão, ob- Os critérios para definição de dependência mais
servamos uma pesquisa de prevalência que tam- utilizados são o da Associação Psiquiátrica Ame-
bém utilizou o critério de uso de um cigarro por ricana (DSM IV) e o da Organização Mundial de
dia21. Outro estudo contabilizou como fumantes Saúde (CID 10). O DSM IV inclui como critérios
aqueles que tinham dado uma tragada nos últi- o uso diário de nicotina por semanas, sintomas
mos sete dias22. Harakeh et al.23 usou questioná- de abstinência como insônia, ansiedade, irritabi-
rios autoaplicáveis com escalas de nove pontos lidade, taquicardia que não sejam provocados por
para definir uso atual e classificou como não fu- distúrbios clínicos, e que provoquem mal estar
mantes aqueles que escolhiam respostas de “nun- com deterioração social ou laborativa do indivi-
ca fumou” até “Eu fumo menos de uma vez por duo26. Já o CID 10 inclui como critérios para defi-
mês” e como fumante regular as respostas inclu- nição de dependência um forte desejo ou com-
ídas entre “Eu fumo pelo menos uma vez por pulsão para o uso da substancia, dificuldade em
mês” e “Eu fumo pelo menos uma vez por dia”23. controlar o comportamento de consumir a subs-
Nesse estudo o uso na vida foi obtido pela mes- tância, sintomas de abstinência na descontinua-
ma pergunta separando os que nunca fumaram ção do uso, desenvolvimento de tolerância,
dos demais. abandono de outras atividades pelo consu-
Os diferentes conceitos sobre quem é o taba- mo, persistência no uso da substância apesar das
gista podem gerar discrepâncias na comparação evidências de consequências nocivas27.
de estudos em uma mesma população ou dificul- Entre os artigos pesquisados, aqueles que
tar a comparação de dados sobre o tabagismo avaliaram a dependência foram os que mais uti-
4717
Em nossa revisão esse foi o tema ou um dos O Anti-smoking climate realizado em 2002 é
temas centrais em 17 dos 186 artigos seleciona- um exemplo. Aplicado em 17 países europeus este
dos. Ressalta-se que alguns inquéritos populaci- instrumento permite comparação de escores de-
onais mais completos como Inquérito domiciliar monstrando a consciência da população sobre
do INCA6 e BRFSS15 poucas questões neste senti- os malefícios do tabagismo e a receptividade para
do. A pergunta presente nesses dois inquéritos as intervenções governamentais11.
questiona se a pessoa já tentou seriamente parar Nessa revisão, os questionários especificados
de fumar chegando a parar por pelo menos um que abordaram estes fatores foram: “Attitudes
dia. Parece ter a intenção de diferenciar o desejo e and Beliefs about Perceived Consequences of
a ação de realmente tentar parar. O INCA amplia Smoking Scale and a Demographic Data Questio-
o número de questões como o número de tenta- nnaire”36 “Knowledge, Attitude and Practice
tivas anteriores, quando foi a última vez que ten- (KAP)”37, “Smokers’ Perceived Health Risk Evalu-
tou parar, se parou devido a problema de saúde, ation (SPHERE)”38, “Social Will for Tobacco Con-
se recebeu tratamento e qual foi esse tratamento. trol Instrument Tobacco Intervention Risk”39,
Os questionários identificados com enfoque “Factor Interview Scale (TIRFIS) Tobacco Belie-
na experiência de parar de fumar foram apenas fs”40 e “Management Scale-Tobacco Cultural Con-
três: “Perceived Risks and Benefits Questionnaire cerns Scale (TBMS-TCCS)”40. Como suas pró-
(PRBQ)”, “Self-Efficacy” e “US 2000 National prias denominações transparecem, esses instru-
Health Interview Survey”. O primeiro instrumen- mentos buscam compreender conhecimentos,
to validava um questionário para avaliar a per- crenças, fatores culturais e atitudes dos indivídu-
cepção dos riscos e benefícios da cessação. O se- os em relação ao cigarro. Nenhum questionário
gundo instrumento abordava a autoeficácia, con- foi observado em mais de um dos artigos selecio-
ceito desenvolvido por Bandura32, baseada no nados mostrando a falta de um instrumento
quanto o indivíduo acredita em sua capacidade amplamente utilizado para essa avaliação.
para atingir determinado objetivo. Essa avalia-
ção está relacionada também com motivação ou Outros
grau de prontidão para a cessação. O último tra-
ta-se de inquérito populacional de saúde amplo Entre os temas pouco abordados está o su-
cujo artigo selecionado dava enfoque para os porte social com apenas um questionário encon-
dados relacionados à cessação33. trado nessa revisão. O tema iniciação é muito
Conhecer os mitos envolvidos na cessação e estudado, porém ficou nesta categoria porque
compreender o sucesso obtido por ex-fumantes poucos estudos são realizados em adultos. Nes-
de uma comunidade pode apontar boas propos- sa revisão apenas três artigos mantiveram-se na
tas e direcionar as ações para uma determinada seleção, os demais tinham abordagem específica
realidade. No artigo do PRBQ, por exemplo, os para adolescentes.
autores observaram um maior conhecimento
sobre o tema entre as mulheres sugerindo abor-
dagem diferenciada por gênero. Conclusão
Uma das definições importantes para avaliar
índices de cessação de uma intervenção é a defini- Pretendeu-se, através da revisão, levantar os diver-
ção pelo pesquisador do tempo após parar de sos instrumentos realizados nas avaliações dos ta-
fumar para considerar o ex-fumante como per- bagistas. Uma das limitações encontradas foi o gran-
tencente ao grupo de cessação. O grupo de revi- de número de publicações na área, tendo limitado
são sobre tabagismo da Cochrane considera a a revisão aos últimos cinco anos. O grupo tam-
cessação para aqueles que permaneceram sem bém se limitou a avaliar artigos das línguas portu-
fumar seis meses após início da intervenção pro- guesa, inglesa e espanhola. Durante o trabalho,
posta34,35. observamos a dificuldade de adquirir os instru-
mentos na íntegra para estudo das perguntas rea-
Opinião e Conhecimento lizadas nos mesmos. Mesmo quando os questio-
nários eram identificados, a busca no próprio arti-
A maior parte dos estudos que investigam as go ou na internet na maioria das vezes não obtinha
crenças e opiniões da população sobre o tabagis- detalhamento dos instrumentos citados.
mo não utiliza questionários estruturados. Al- Para maior qualidade dos próximos estudos
guns estudos recentes apresentam propostas de no tema tabagismo, recomenda-se observar ade-
instrumentos. quação demográfica da população estudada con-
4719
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