EL DOLOR, EL QUINTO SIGNO VITAL

El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP) como “una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con
daño tisular real o potencial, o que se describe desde el punto de vista de ese daño”.
Como se ve, el dolor no sólo es una sensación, es también una emoción. La mayoría
de las veces, el dolor se constituye en un mecanismo de defensa, en el síntoma de
que algo funciona mal en nuestro organismo; nos informa de la presencia de
infecciones, tumores, hemorragias, oclusiones vasculares, etc. Pero no siempre es así.
El dolor crónico, en muchas ocasiones, no demuestra esa patología que todos
quisiéramos ver y encontrar en nuestros pacientes; es cuando se convierte, por sí
mismo, en una enfermedad.

En el año 2001 la IASP propuso que se agregara, a la definición, “no se excluyen los
limitados mentales o por alteración de la conciencia, ni lo ancianos, sordomudos y
niños”. Fue necesario hacer énfasis en esta parte ya que es mucho el sufrimiento que
se vive, por ejemplo, en los servicios de urgencias (con el paciente politraumatizado e
inconsciente nos acordamos de canalizar una buena vena, pasar líquidos, reanimar,
tomar estudios paraclínicos, pero poco nos acordamos del alivio del dolor), en las
unidades de Geriatría (los ancianos poco se quejan) y en los servicios de Pediatría
(todavía hay quien pasa un tubo de tórax o realiza una punción lumbar sin ninguna
clase de anestesia, sobre todo en las salas de neonatos).

Por todo lo anterior, se viene trabajando en forma ardua y constante en dos sentidos.
1- Declarar el dolor como el quinto signo vital. Esta es una iniciativa emanada de la
Sociedad Americana para Alivio del Dolor que se viene tramitando como ley y ya pronto
saldrá a la luz en los Estados Unidos, hecho que obligará a que sea evaluada la
intensidad del dolor en todos los pacientes y se anote en todas las historias clínicas,
en las hojas de enfermería y evolución clínica, al igual que ocurre con la tensión
arterial, la frecuencia cardiaca, la temperatura y la frecuencia respiratoria. 2- Declarar
el alivio del dolor como un derecho humano fundamental. Ya hacia finales del año 2004
se hizo oficialmente esta propuesta en Ginebra (Suiza), en el seno de la Organización
de Naciones Unidas (ONU), con una muy buena acogida, sobre todo, por su Secretario
General Koffi Annan.

CLASIFICACIÓN

El dolor puede clasificarse según su tiempo de duración, según su intensidad y según

el mecanismo fisiopatológico que lo desencadena.

Según su tiempo de duración se clasifica en Agudo y Crónico. La IASP ha definido

dolor crónico como todo aquel que perdura durante 12 semanas (tres meses) o más,
y dolor agudo aquel que tiene una duración menor de 12 semanas. Algunos autores
mencionan la posibilidad de dolor subagudo (el que dura entre 30 y 90 días) aunque
no está plenamente reconocido por organismos internacionales.

Según intensidad, el dolor se clasifica en leve, moderado o severo. Para esto nos
basamos en la Escala Análoga Visual (VAS), de la cual se hablará en forma suficiente
en el capítulo de evaluación del paciente con dolor.

Según el mecanismo fisiopatológico que lo desencadene, el dolor se ha clasificado en:

1- Dolor Nociceptivo (Inflamatorio) que, como su nombre lo dice, se genera a partir

de estímulo de nociceptores; éste, a su vez, se reclasifica en dolor de origen
óseo, muscular, visceral y superficial (dérmico).
2- Dolor Neuropático, que igualmente puede ser de origen central y periférico.
Sobre sus mecanismos y sus características se tratará en otros capítulos de
esta misma obra.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

1- Frecuencia. El dolor es la razón más frecuente por la cual se consulta al médico.

Algunas estadísticas demuestran que aproximadamente el 30% de la población de los
Estados Unidos sufre de dolor crónico y que, de cada cinco consultas, en atención
primaria, una es por dolor agudo como síntoma nuevo.

Las condiciones médicas que con más frecuencia se asocian a dolor agudo son:
trauma, procedimientos quirúrgicos e invasivos en general, lesiones deportivas, dolor
lumbar y cefaleas. A dolor crónico: lesiones músculo-esqueléticas, cáncer, infecciones
crónicas, osteoartritis, artritis reumatoidea, dolor lumbar y cefalea.

Los demás se auto-formulan, se hacen remedios caseros, asisten a la droguería en

busca de ayuda, o asisten a consulta con empíricos. En general, la mayoría de las
personas no cree en los médicos; a pesar de la consulta por encima del 50%, son muy
pocos los que cumplen las órdenes (47%). Pero, además, basados en la auto-
formulación, hay compra indiscriminada de analgésicos en los supermercados ya que
se encuentran libremente en los estantes, constituyéndose éstos en elementos básicos
de la canasta familiar.

2- Edad, Sexo y Raza. En términos generales, siempre se ha tenido la creencia de

que el dolor es más frecuente en hombres; muchas mujeres suelen decir, por ejemplo,
“son flojos”, “no me los quiero imaginar teniendo un bebé”, “no es sino que se enferme
e inmediatamente se postra”.

Nuestra colega colombiana María Soledad Cepeda se ha encargado de romper y

acabar con ese mito. Como resultado de sus investigaciones se concluye que el dolor
agudo es más frecuente e intenso en mujeres que en hombres, y requieren de mayor
dosis de analgésicos para lograr su alivio. De todas formas ambos sexos tienden a
sobre estimar el dolor del otro, principalmente los hombres.

También se tiende a pensar que el dolor es más frecuente a medida que se aumenta
en edad y que los jóvenes son más “aguantadores”. Los estudios de Bruce y
colaboradores han demostrado que la prevalencia del dolor, principalmente el agudo,
disminuye con el aumento de edad. Por encima de los 70 años esta prevalencia es del
35%, en cambio en menores de 60 años es del 55%.

Con respecto a grupos étnicos también hay diferencias. Es claro que los grupos
indígenas y negros, en general, requieren de mayor dosis de analgésicos con respecto
del grupo de caucásicos. El grupo de mulatos y mestizos se encuentra en posición
intermedia.

CONSECUENCIAS DE UN INADECUADO TRATAMIENTO DEL DOLOR.

a- Puede significar la diferencia entre la vida y la muerte. Son muchos los

pacientes en los servicios de urgencias que pueden presentar cuadros de choque
cardiovascular de origen neurogénico secundarios a dolor intenso agudo
inadecuadamente tratado. Nos acordamos de reanimar, intubar, colocar líquidos,
pasar tubos de tórax, solicitar paraclínicos, aliviar arritmias y dificultad respiratoria,
pero poco manejamos el dolor; y si se hace, habitualmente es inadecuado debido a la
“Opiofobia”.

b- Se presenta una acentuada e inadecuada respuesta al estrés.

c- Hay alteración de todo el sistema inmunológico, presentando con mayor

frecuencia alta posibilidad de infecciones. En los pacientes en postoperatorios con
adecuado manejo del dolor, no sólo disminuye la estancia hospitalaria, sino que
también hay menor tasa de infecciones nosocomiales.

d- Ansiedad y Depresión. La primera, principalmente en pacientes agudos;

mientras que la segunda es muy frecuente en el dolor crónico.

e- Suicidio. La tasa de suicidios en pacientes con dolor crónico es bastante alta.

La entidad que más aporta a estas desagradables estadísticas es la neuralgia del
Trigemino. Y qué decir de las peticiones de Eutanasia en enfermos terminales con
dolor intenso, solicitud reconsiderada cuando ingresan a un grupo de dolor o de
cuidado paliativo que los maneja en forma interdisciplinaria y les demuestra que puede
haber alivio y calidad de vida.

e- Consecuencias familiares, sociales y económicas. El paciente con dolor termina

convirtiéndose en una carga para todos los estamentos de la sociedad. Hay rupturas
de pareja, de familia, pérdidas laborales, pleitos legales, ganancias secundarias, y un
“derroche” de posibilidades económicas que están por ser cuantificadas en forma real.
El adecuado manejo del dolor puede llegar a reintegrar a las personas, a todos los
seres humanos, a cumplir un rol social tan importante como el que se tenía antes de
iniciarse la enfermedad.

MITOS Y REALIDADES EN EL MANEJO DEL DOLOR.

Mitos.

1- Todos los médicos saben aliviar el dolor. Es la más grande de las mentiras. Los
colegas piensan que todos los dolores son iguales, y sin ningún sentido analítico
formulan, habitualmente, lo mismo y a todo tipo de pacientes.

2- El dolor hace parte normal del acto médico. Los colegas se atreven a mencionar
que el dolor hace parte “normal” de los procedimientos que se realizan y que la persona
debe aguantar con estoicismo. Debemos recordar los hechos lamentables observados
en las Salas de Partos, en las Salas de Neonatos, en las Unidades de Cuidado
Intensivo.

3- En las Facultades de Medicina se enseña a manejar adecuadamente el dolor.

Desafortunadamente no es cierto. Se encuentran capítulos de estudio como “Dolor
Abdominal”, “Dolor Torácico”, “Dolor Pélvico”; su estudio se encamina hacia el
diagnóstico, hacia la parte aguda del problema, hacia el manejo quirúrgico la mayoría
de las veces. En ningún momento se menciona el adecuado alivio del sufrimiento, los
medicamentos con sus dosificaciones, la forma de prevenir la cronificación. En la
ACED se suele decir: “los cursos que organizamos son los cursos remediales de la
materia que nunca nos dieron en la Universidad”.

Realidades.

1- Quejas de los pacientes. Es muy poco frecuente encontrar un médico que

reconozca su ignorancia. Si es frecuente encontrar enfermos que documentan y
hablan de esa ignorancia. Cuando los trabajadores del área de la salud contestan
encuestas para trabajos de investigación casi siempre dicen que saben manejar
adecuadamente el dolor; las respuestas de los pacientes demuestran que eso no es
cierto.
2- Analgésicos según dolor. Todavía encontramos en centros hospitalarios del
país (afortunadamente cada vez menos), la famosa orden médica mencionada. Se
deja a voluntad del personal de enfermería la escogencia del analgésico, su
dosificación y la hora de colocarlo. “¿Por qué no se formularán antibióticos según
fiebre?”.

3- “No le ponga analgésicos porque me enmascara el cuadro”. Típica frase de

cirujano en el servicio de urgencias. Con toda la tecnología diagnóstica moderna esta
frase debería ser cada vez menos frecuente. El fenómeno de sufrimiento puede
empeorar un cuadro clínico y definitivamente aumentan los tiempos de estancia y
costos. Ahora, si es necesario esperar para clarificar el cuadro clínico, lo único que se
debe hacer es conocer la farmacología de los analgésicos y usarlos de tal forma que
no modifiquen las conductas diagnósticas de algunos colegas.

4- El Dolor es normal. Los mismos pacientes preguntan en muchas ocasiones:

“...qué será Doctor que tengo este dolorcito, eso será normal?” Y nos atrevemos a
contestar que sí. “No se preocupe, eso hace parte de la evolución normal de su
enfermedad”. Es un signo de alarma, pero se puede calmar y hacer más llevadero un
proceso diagnóstico y terapéutico.

OBSTÁCULOS PARA MANEJAR ADECUADAMENTE EL DOLOR.

Obstáculos Institucionales.

1- El Manejo del Dolor no es rentable. Estamos en la época de tener que

demostrar, como política estatal, que el acto médico debe dejar utilidad. El manejo
interdisciplinario del dolor “suele ser costoso”, dicen los entendidos en la materia. Lo
único cierto es que las estancias hospitalarias disminuyen, las complicaciones son
menores y la posibilidad de reintegro laboral es más rápida.

2- El manejo por Clínica de dolor no está en el POS (no lo contemplan los

lineamientos de la Seguridad Social). Esto es cierto, y es una política contra la que
estamos luchando. Sólo se admite el manejo del paciente terminal secundario a
cáncer. Afortunadamente ya hay muchos administrativos del área de la salud que
reconocen los beneficios económicos del manejo adecuado del dolor y aceptan y
aprueban el tratamiento interdisciplinario.

3- Falta de Educación en Dolor en las Facultades de Medicina. Es un fenómeno

frente al que viene “luchando” la ACED. Afortunadamente ya tenemos bastiones para
demostrar lo útil que es la Enseñanza de la Medicina del Dolor. La Facultad de
Medicina de la Universidad del Rosario es un ejemplo palpable de esta situación. La
verdadera problemática sería: ¿“hay suficiente personal entrenado en Medicina del
Dolor y en Educación para poner a funcionar esta cátedra en todas las escuelas de
medicina, enfermería, fisioterapia, odontología y psicología del país y de Latino
América?”

Obstáculos Médicos. Todos ellos son por ignorancia.

1- Falta de entrenamiento en los aspectos de la Medicina del Dolor.

2- Deficientes conocimientos de la farmacología de los analgésicos.

3- Inadecuado reconocimiento de su ignorancia. Un colega casi nunca dice “no sé” y

se inventa o hace cosas fuera de todo contexto académico.

4- Opiofobia. Debido a la ignorancia en la farmacología se llega a la mala utilización

y prescripción de medicamentos como los Opioides. Se tiene en la cabeza la
premisa de que todos los pacientes que los usan son adictos, confunden tolerancia
con adicción, interrumpen tratamientos en forma abrupta llevando a los pacientes
a síndromes de abstinencia, para después catalogarlos de dependientes psíquicos.

5- A los pacientes que responden a placebo se les considera simuladores. Este hecho
parte, también, de la ignorancia de la farmacología. El efecto placebo es una
manifestación esperada y útil en muchos pacientes. La adecuada relación médico
paciente funciona como efecto placebo y nadie la cuestiona.

6- A los pacientes que llevan registros escritos de su condición dolorosa se les suele
tachar de “obsesivos”. Una de las indicaciones frecuentes en Grupos importantes
 de Dolor es solicitarle al enfermo que lleve un “Diario del Dolor”, que sirve para
conocer mejor la evolución, los momentos de exacerbación, y da la posibilidad de
hacer ajustes adecuados en la medicación.

7- Si no se le encuentra causa se le suele tildar de mentirosos. “Usted está fingiendo,

váyase para donde el psiquiatra”. Luego de realizar todo tipo de exámenes
paraclínicos, con mucha frecuencia se da la posibilidad de aparente “normalidad”.
En Medicina del Dolor siempre partimos de la base de que al paciente si le duele y
sufre enormemente.

Obstáculos de los Pacientes.

1- Opiofobia. Rechazo a tomar los opioides. La mayoría de las personas tiene la

creencia de que este tipo de medicamentos es sólo para ser usado en enfermedades
terminales. Cuando se prescriben consideran que tiene un cáncer avanzado. También
se maneja un gran temor a la adicción, que muchas veces fomenta el médico.

2- Rechazo a comunicar su dolor. En muchas ocasiones se da la situación de

miedo. “Miedo a que me den una mala noticia”; “si me quejo me realizan
procedimientos molestos y más dolorosos”; “me quejo tanto que ya no me van a creer”.
Estas son tan sólo algunas de las frases que escuchamos con mayor frecuencia, y que
debemos estar dispuestos a escuchar y a responder y manejar con tranquilidad.

3- Deseo de continuar sufriendo. En pacientes con dolor crónico se observa, con

mucha frecuencia, que el dolor brinda ganancias secundarias. La pareja que “no se
retira (separa) porque la persona está enferma”. “La posibilidad de una indemnización
por accidente de trabajo que no se me da si no me quejo”

4- Escaso cumplimiento de los planes de tratamiento. Esto va ligado en forma

importante a la opiofobia. Las famosas frases “interrumpí el tratamiento porque no me
quiero acostumbrar a tomar pastillas”. “Como me sentí mejor consideré que yo podía
dominar la enfermedad”. “Yo tengo fuerza de voluntad y soy capaz de dominar el
dolor”.
 https://medicinaysaludpublica.com/el-quinto-signo-vital/
 https://cuidadospaliativos.info/quinto-signo-vital-significa/
 https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5030485.pdf