Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A.Muntele pubisului (Mons Veneris sau Muntele lui Venus), care este o
proeminenţă triunghiulară cu vârful în jos, situată pe simfiza pubiană
B.Labiile mari sunt două pliuri cutanate, lungi de circa 8 cm şi late de 2 cm, cu o
faţă externă cutanată şi una internă pseudomucoasă
C.Labiile mici sau nimfele sunt situate înăuntrul labiilor mari şi orientate paralel cu
acestea
a) Sunt specifice omului, sunt roze sau maronii, umede şi glabre. Pot fi
complet ascunse sub labiile mari, egale cu acestea sau le pot depăşi;
2
c) Comisura anterioară a labiilor mici cuprinde clitorisul;
D.Clitorisul
E.Vestibulul vaginal reprezintă trecerea între vulvă şi vagin. La acest nivel, în baza
labiilor mici găsim bulbii vestibulari, formaţi din ţesut spongios erectil, care înconjoară ca
o potcoavă vestibulul vaginal, subţiindu-se anterior şi unindu-se în glandul clitorisului.
Tot aici se deschid o serie de glande vestibulare mari şi mici:
3
A.Vaginul
g) Mijloace de fixare:
Uterul este un organ musculo-cavitar, situat în centrul cavităţii pelviene, între vezica
urinară şi rect.
• Colul uterin este situat dedesubt, este cilindric şi divizat prin inserţia
vaginală într-o porţiune supravaginală şi o porţiune vaginală, vizibilă cu valvele
şi accesibilă tuşeului vaginal. Porţiunea vaginală prezintă în centru orificiul
extern al colului, care la nulipare este punctiform, iar la multipare este în fantă
transversală, mărginit de două buze, anterioară şi posterioară.
e) Raporturi:
f) Poziţie
• Sistemul de suspensie:
-peritoneul
-ligamentele largi
-ligamentele rotunde
6
-ligamentele utero-sacrate
Sistemul de susţinere:
-fasciile sacro-genito-pubiene
ligamentul ano-coccigian
C.Trompa uterină
Situată în mezosalpinge, trompa uterină are mai întâi o direcţie transversală, până la
extremitatea uterină a ovarului, urcă vertical pe marginea mezoovarică a ovarului
şi apoi coboară în lungul marginii libere a acestuia.
• Istmul
• Ampula
D.Ovarul
• Mezoovar;
7
• Ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian;
• Ligamentul tubo-ovarian.
Raporturi:
Structura ovarului
A.Artere
e) Ovarul: vascularizaţia arterială este asigurată de artera ovariană, care provine din
aortă.
B.Vene
Sistemul venos respectă topografia celui arterial. La nivelul organelor genitale interne
venele formează plexuri (ovarian, utero-vaginal şi pampiniform), drenate de:
C.Limfatice
A.Uterul
9
Organele genitale externe si 1/3 inferioară a vaginului sunt inervate de nervul ruşinos
intern, care provine din plexul sacrat;
Labiile mari şi pielea regiunii pubiene sunt inervate de marele şi micul nerv
abdomino–genital (ilio-hipogastric, respectiv ilio-inghinal).
F.Căile senzitive
G.Căile motorii vin din măduvă prin rădăcinile anterioare lombo-sacrate şi prin
plexul hipogastric inferior.
5.MAMELELE
A.Situare
Mamelele sau sânii sunt două organe glandulare aşezate simetric în regiunea
toracică anterioară, într-o regiune delimitată superior de coasta a III-a, inferior de coasta
a VI-a sau a VII-a, medial de marginea sternului şi lateral de linia axilară anterioară.
B.Aspect macroscopic
a) Mamela este formată din glanda mamară şi părţile moi care o înconjoară;
b) Are forma unei emisfere sau a unui con turtit care are în regiunea
centrală o proeminenţă rotunjită numită mamelon;
C.Structurǎ
Mamela are în esenţă trei părţi componente: învelişul cutanat, glanda mamară şi
ţesutul conjunctiv-adipos, împărţit de glandă într-o porţiune pre şi una retro mamară.
a) Învelişul cutanat
• Regiunea centrală, numită aria papilară. În aria papilară se descriu două zone
distincte: areola mamară şi papila mamară sau mamelonul
-areola mamară
Este mai gros la periferie, se subţiază spre areola mamară şi este absent in
regiunea mamelonară; este compartimentat prin o serie de septe conjunctive
lamelare în loji asemănătoare cu nişte perniţe. De asemenea, poate comunica
printre lobii glandei mamare cu stratul adipos retro-mamar.
c) Corpul mamelei
• Este o formaţiune discoidală, mai groasă în regiunea centrală şi mai subţire spre
periferie;
d) Parenchimul glandular
11
Se mai numeşte glanda mamară, fiind constituit dintr-un număr variabil de 10
-25 glande elementare sau lobi, separaţi între ei prin ţesut conjunctiv dens.
La rândul lor, lobii sunt divizaţi prin septe conjunctive fine în lobuli, care au o formă
piramidală, cu vârful spre mamelon.
e) Stroma mamară
Este un strat subţire, grăsos, interpus între glanda mamară şi fascia muşchilor
marele pectoral şi dinţat anterior.
D.Vascularizaţia şi inervaţia
a) Arterele
Irigaţia arterială este asigurată de ramurile mamare provenind din arterele toracică
laterală, toracică superioară şi arterele intercostale posterioare 2, 3 şi 4.
b) Venele
12
A: ducte lactifere; B: lobul glandular; C: canale galactofore; D: mamelonul;
c) Limfaticele
Sunt dispuse într-o reţea superficială şi una profundă, care drenează pe trei căi:
d) Inervaţia
A.Hipotalamusul
B.Hipofiza
13
Situare: este o glandă endocrină, de formă ovoidală, cuprinsă în scobitura şeii
turceşti, la baza craniului, având dorsal o tijă de legătură cu hipotalamusul
mijlociu, care străbate dura mater;
b) Hipofiza primeşte sânge din carotida internă prin artera hipofizară superioară şi
inferioară.
c) Neurosecreţia
A.GnRH
Secreţia GnRH este pulsatilă, acest lucru fiind indispensabil unei bune funcţionări
a hipofizei:
β-LPH
15
MSH (Melanocyte Stimulating Hormone)
4.STEROIDOGENEZA OVARIANĂ
A.Mecanism. Etape.
B.Secreţia estrogenică
Efecte periferice
-mucoasa vaginală:
-glanda mamară:
-sistemul cardio-vascular:
• Efecte metabolice
-metabolismul osos:
-metabolismul lipidic:
17
1. diminuă colesterolul total prin reducerea tuturor fracţiunilor;
rice
olice
-sunt puţin evidente;
le
-efect termogenic: progesteronul acţionează asupra centrului termic din
diencefal, determinând creşterea temperaturii bazale;
c) 99% din testosteron circulă legat de SHBG şi este singurul androgen activ biologic
la femei prin fracţiunea de 1% care circulǎ liber.
1.Ciclul menstrual
A.Definiţie
Ciclul menstrual se defineşte ca totalitatea modificărilor ciclice care survin în
organismul femeii mature în intervalul dintre prima zi a menstruaţiei şi prima zi a
menstruaţiei viitoare; manifestările fiziologice se manifestă la nivelul întregului ax
hipotalamo-hipofizo-ovarian, descriindu-se un ciclu ovarian, vaginal, uterin şi tubar, sub
controlul hormonal hipotalamo-hipofizar, integrat în cadrul gonadostatului feminin.
B.Gonadostatul feminin.
19
a) Ciclice, specifice, la nivelul organelor ţintă: ovar, endometru, vagin, trompe,
sân;
b) Generale-asupra tuturor organelor;
c) Psiho-afective.
C.Ciclul menstrual are trei faze succesive:
Faza foliculară;
Ovulaţia;
Faza luteală.
D.Faza foliculară
• Recrutarea foliculilor;
c) Acţiunea hormonilor
20
• Celulele granuloasei, care sunt sensibile la FSH, au aparatul enzimatic
necesar şi capacitatea de a converti androgenii în estrogeni prin aromatizare,
realizând astfel creşterea nivelului estrogenilor circulanţi;
e) Secreţia de GnRH
f) Atingerea nivelului maxim al producţiei de estrogeni produce, prin efect feed- back
pozitiv, creşterea nivelului de LH, care are o durată medie de 48 de ore; creşterea
durează 12 ore, realizând un peak, este urmată de staţionarea în platou de 14 ore
şi apoi coboară timp de 20 de ore.
E.Ovulaţia
2.CICLUL VAGINAL
c) Efectul hormonal este reflectat de către flora vaginală, care are o funcţie
protectoare dependentă de secreţia hormonală. În condiţii fiziologice, unele
22
bacterii vaginale, şi anume lactobacilii Döderlein, produc un mediu protector acid,
pH-ul vaginal la femeia adultă fiind cuprins între 3,8-4,5; modul de producere a
acidului lactic nu este bine stabilit: fie provine direct din glicogen şi e degradat de
bacilii Döderlein, fie glicogenul este iniţial degradat de enzime vaginale în
mucopolizaharide şi apoi bacilii Döderlein îl transformă în acid lactic; cert este că
aciditatea vaginală este produsă de acidul lactic, în corelaţie directă cu glicogenul
vaginal, deci pH-ul vaginal reflectă indirect funcţia ovariană.
3.CICLUL CERVICAL
Sub influenţa hormonilor steroizi sexuali, colul uterin suferă o serie de transformări.
4.CICLUL UTERIN
A.Ciclul endometrial
Faza de descuamare
• Începutul acestei faze se găseşte de fapt în ultimele zile ale fazei luteale
precedente;
23
• Faza de descuamare este precedată de o ischemie endometrială,
determinată hormonal prin scăderea bruscă a hormonilor estrogeni sub un
anumit prag
• Apoi, ischema arteriolară cedează locul unei vasodilataţii. Este activat sistemul
fibrinolitic prin eliberarea activatorilor plasminogenului.
5.CICLUL TUBAR
a) Epiteliul tubar, alcătuit din două tipuri de celule, celule ciliate şi celule neciliate
„secretorii” (considerate ca stări funcţionale ale aceluaşi tip de celulă), este sub control
endocrin.
DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ
I. Diagnostic de prezumţie
1. Amenoreea (absenţa menstruaţiei) este cel mai important simptom prezumtiv pentru
sarcină la o femeie de vârstă fertilă, cu menstruaţii regulate şi care are activitate
sexuală; în cazul prezenţei amenoreei, prima dată trebuie exclusă sarcina, care este
cauza a 60-80% dintre cazurile de absenţă a menstruaţiei
25
2. Alte semne şi simptome
-Tarnier: colul are consistenţă scăzută (ca a lobului urechii); consistenţă ca a cartilajului
nazal în afara sarcinii
-Holzapfel: consistenţă moale, păstoasă a uterului, care poate fi prins între degetele
examinatorului
-Hegar: istm înmuiat, care permite apropierea degetelor vaginale de cele abdominale
-McDonald: corpul uterin se flectează uşor pe col prin ramolirea istmului uterin
-Piscacek: asimetria corpului uterin dacă nidarea se face în apropierea unui corn uterin
1. Testele de sarcină
-sensibilitate >99%
26
-se poate doza din ziua a 7-a (subunitatea alfa doar de la 6 săptămâni)
-valorile cresc până la 9-12 săptămâni, apoi scad până în trimestrul II, ajungând la faza
de platou
5. Ecografia
-se măsoară DMS (diamtrul mediu al sacului ovular) prin media aritmatică a
măsuratorilor în cele 3 dimensiuni
27
Înainte de săpt. 0,225 0,450 0,675 0,900
24
Durată medie a 40 36 32 30
gestaţiei (săpt.)
1. Calorii
-aproximativ 80.000 de kcal sunt necesare în sarcina normală cu făt unic, cu o creştere
zilnică necesară de 280-300 kcal faţă de femeia negravidă; necesarul suplimentar zilnic
este de 1200 kcal pentru gemelară, 1800 pentru tripleţi şi 2300 pentru cvadrupleţi
-proteinele ar trebui să acopere 20% din necesarul caloric, lipidele 30%, iar carbohidraţii
50%
2. Proteine
-cele mai bune surse sunt cele animale, dar sunt recomandate şi laptele şi lactatele
3. Lipide
4. Carbohidraţi
5. Vitamine şi minerale
-aportul suplimentar nu este necesar în cazul unui regim alimentar echilibrat, excesul
putând fi dăunător
28
-excepţia majoră este acidul folic, un aport de 400 μg/zi fiind recomandat pentru
profilaxia malformaţiilor SNC
Vitamină Necesar
B1 1,5 mg
B2 1,6 mg
B6 2,2 mg
B12 2,2 μg
Niacin 17 mg
Vitamină Necesar
D 10 μg ca şi cholecalciferol
E 10 mg equivalenţi de α-tocopherol
K 65 μg
5.3 Minerale
Mineral Necesar
Calciu 1200 mg
Fosfor 1200 mg
Magneziu 300 mg
Fier 30 mg
Zinc 15 mg
Iod 175 μg
Seleniu 65 μg
29
-necesarul zilnic de fier este e 30 mg
-în unele cazuri (gemelară, obezitate, etc.), necesarul de fier este de 60-100 mg/zi
-300 mg de fiersunt transferate fătului, iar 500 mg sunt necesare pentru creşterea
hemoglobinei materne
-30 de grame de calciu sunt depozitate în sarcină; calciul şi fosforul pot fi mobilizate şi
din scheletul matern
1. Aparatul genital
a) uterul
b) colul uterin
c) ovarele
e) vaginul, perineul
-hiperemie
-mucoasa vaginală se ingroaşă, ţesultul conjunctiv devine mai puţin ferm, iar
musculatura netedă se hipertrofiază
-vergeturi
3. Modificări metabolice
a) metabolismul hidric
-retenţie de 6,5 l
b) metabolismul proteic
-500 g revin fătului şi placentei, iar 500 g uterului, sânilor şi Hb şi proteinelor plasmatice
c) metabolismul carbohidraţilor
d) metabolismul lipidic
-în trim. III, scheletul fetal reţine 200 mg/zi, fiind necesar portul suplimentar
4. Modificări hematologice
a) volumul sangiun
-plasma creşte mai mult decât volumul eritrocitar; eritrocitele cresc cu 450 ml
31
-hiperplazie eritricitară medulară şi creşterea reticulociţilor
b) hemoglobină, hematocrit
-scădere uşoară
c) metabolismul fierului
-un plus de 1 g e necesar în total în sarcină: 300 mg pentru făt şi placentă, 500 mg
pentru mamă şi 200 mg pentru pierderi inevitabile
c) imunologie
-Th-1 şi Tc-1 scad secreţia de TNF, IL-2, IFN-gama; IFN-alfa este absent de obicei
-VSH-ul creşte
d) coagularea
5. Aparat cardiovascular
a) cord
-HVS
32
-debitul cardiac creşte, depinzând mult şi de poziţie; în perioada I a naşterii creşte în
plus, iar în perioada a II-a creşte marcat
b) circulaţie, TA
-TA scade
6. Aparat respirator
7. Aparat urinar
a) rinichi
b) uretere
c) vezica urinară
-polakiurie
8. Aparat digestiv
9. Musculatură, schelet
33
-lordoză
I. ANAMNEZA
1. Motivele internării
-din punct de vedere obstetrical se insistă pe contracţiile uterine dureroase (CUD), dureri pelvine, abdominale şi
lombare, hemoragii, ruptură de membrane, mişcările fetale
2. AHC
-malformaţii, boli psihice etc. în familie
3. APP, APF: se insistă pe
a) caracterul menstruaţiilor
b) antecedentele obstetricale
-naşteri: număr, cale (vaginală, cezariană), vârsta sarcinii la naştere, feţi vii/morţi (ante/intra/postpartum),
prezentaţie, greutate, scor Apgar, distocii, alte probleme
-avorturi: număr, tip (spontan/medical/la cerere), vârsta sarcinii, poziţia faţă de naşteri, alte probleme
-itoric e sterilitate, alte probleme
4. CVM
-condiţii de locuit
-locul de muncă
-consum de toxice
5. IBA: se insistă pe
-data ultimei manstruaţii (DUM); 10 zile+9 luni pentru data estimată a naşterii în caz de menstruaţii la 28 de
zile
-dacă a fost luată în evidenţă, când şi de către cine
-frecvenţa controalelor prenatale şi de cine au fost efectuate
-investigaţii şi analize efectuate şi rezultatul lor
-medicaţie administrată, vârsta sarcinii la momentul respectiv, cine a prescris-o şi pentru ce afecţiuni
-internări (motiv, atitudine, rezultate)
-afecţiuni în timpul sarcinii (hemoragii, afecţiuni obstetricale sau de altă natură)
-detaliarea motivelor internării şi a evoluţiei lor
35
-pelvimetria internă măsoară diametrul biischiadic (între spinele ischiadice) şi diametrul util (dacă promontoriul
se palpează; se măsoară diam. promonto-subpubian, iar din acesta se scad 1,5 cm, care reprezintă grosimea
simfizei)
IV. MANEVRELE LEOPOLD
1. Sunt în număr de 4 (5 după autorii care consideră primul timp ca fiind acomodarea gravidei cu mâinile
examinatorului) şi dau informaţii despre aşezarea şi poziţia fătului şi despre prezentaţie
2. Aşezarea este raportul dintre axul lung al fătului şi axul lung al uterului şi poate fi:
a) longitudinală (~99%), când cele două axe sunt paralele, fătul aflându-se cu craniul sau pelvisul la strâmtoarea
superioară
b) transversă (~1%), când axele sunt perpendiculare
c) oblică, această aşezare fiind cea mai rară şi transformându-se de obicei în una din celelalte două
3. Poziţia
a) poziţia fundamentală este partea maternă de care se află spatele fetal, putând fi dreaptă sau stângă
b) varietatea de poziţie se defineşte în funcţie de prezentaţie şi de strâmtoarea superioară, putând fi anterioară
(punctul de reper al prezentaţiei se află ), posterioară sau transversă
4. Prezentaţia
Reprezintă partea cu cre fătul se prezintă la strâmtoarea superioară
Tipuri:
a) în aşezarea longitudinală, fătul se prezintă cu craniul sau cu pelvisul
-craniană occipitală (~95%):
• craniul fetal flectat, cu bărbia atingând pieptul
• punctul de reper este occiputul
• se palpează mica fontanelă spre centrul orificiului cervical
-bregmatica
• craniul în poziţie intermediară, de obicei cu evoluţie spre flectare/deflectare
• punctul de reper este fruntea
• se palpează marea fontanelă spre centrul orificiului cervical
-frontală
• craniul e parţial deflectat
• punctul de reper este nasul
• se palpează ochii, nasul
-facială
• craniul e complet deflectat
• punctul de reper este mentonul
• se palpează ochii, nasul, gura
-pelvină completă
• gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen
• se palpează pelvisul şi plantele
• punctul de reper e sacrul
-pelvină decompletă modul feselor
• gambele în extensie, iar coapsele flectate pe abdomen
• se palpează pelvisul
• punctul de reper e sacrul
-pelvină decompletă modul picioarelor
• gambele şi coapsele în extensie
• se palpează plantele
• punctul de reper e sacrul
-pelvină decompletă modul genunchilor (modul picioarelor şi modul genunchilor apar la avortoni şi marii
prematuri)
36
• coapsele în extensie, iar gambele flectate pe coapse
• se palpează genunchii
• punctul de reper e sacrul
b) în aşezarea transversă, prezentaţie se numeşte umerală
-se palpează umărul şi grilajul costal
-punctele de reper sunt capul şi umărul sau acromionul
5. Manevrele Leopold
a) manevra I
-cu marginea ulnară a mâinii drepte se palpează fundul uterin
-se stabileşte înăl
-cu marginea ulnară a mâinii drepte se palpează fundul uterin
-se stabileşte înălţimea uterului şi conţinutul fundului uterin (pelvis în prezentaţia craniană, craniu în pelvină)
b) manevra II
-cu palmele ce coboară de-a lungul marginilor uterului
-în aşezarea longitudinală se palpează într-o parte spatele fetal (poziţia fundamentală), iar în cealaltă părţile mici
fetale (membrele)
-în aşezarea transversă se palpează într-o parte craniul fetal, iar în cealaltă pelvisul
c) manevra III
-se evaluează prezentaţia prin prinderea acesteia între policele drept şi celelalte patru
degete
d) manevra IV
-cu marginile ulnare ale celor două mâini se aluneca de-a lungul arcadelor inghinale
2. Focarul de auscultaţie
1. Elemente
PUNCTAJ
SCOR 0 1 2 3
Poziţie posterior intermediar anterior -
Consistenţă fer intermediar moa
Scurtare (%) 0-
m 40-50% 60-70%
le >
Dilatare (cm) înch
30% 1- 3- >
80%
Nivelul is 2 4 5
prezentaţiei
- - - +1/+2
2. Modificarea scorului:
-preeclampsie
-sarcina suprapurtată
-prematuritate
-nuliparitate
3. Interpretarea scorului:
38
-Membrane amniotice rupte
I. Ritmul de urmărire
-în sarcinile cu risc, ritmul şi investigaţiile sunt date de factorii de risc respectivi
-se fac o anamneză amănunţită şi examenul clinic general şi local, se măsoară masa
corporală şi TA
-explorările paraclinice de rutină includ: Hb, Ht, grup sanguin, Rh, RBW, glicemie, sumar
de urină, conţinut vaginal; altele în funcţie de factorii de risc
-se mai pot face şi ecografie morfofetală, triplu test (beta HCG seric, AFP serică, estriolul
urinar)
-unele investigaţii (în special cu raze X) sunt contraindicate, îndeosebi în săptămânile 4-8
(organogeneză)
-unele vaccinuri sunt interzise, iar altele permise cu precauţii; vaccinuri în sarcină
39
BCG Nu
Rujeolă Nu
Parotidită epidemică Nu
Rubeolă Nu
Varicelă Nu
-medicamente în sarcină
Ris
DCI c Actiune
Acenocumarolum N/ Anticoagulant
40
A
Acetylcisteinum B Mucolitic
Aciclovirum B Antiviral
N/
Acidum ascorbicum A Aport Vitamina C
N/
Acidum Ibandronicum A Bisfosfonat
Adenozinum C Antiaritmic
Aldesleukina C Antineoplazic
Alfacon-1 C Imunomodulator
N/
Alfuzosinum A Tratamentul hipertrofiei benigne de prostată
Allopurinolum C Antigutos
41
Amantadinum C Anitiviral; medicament antiparkinsonian
Aripiprazol C Antipshihotic
Aspart C Antidiabetic
Azathioprinum D Imunosupresor
42
Azitromycinum B Antibiotic, macrolid
Baclofenum C Miorelaxant
Basiliximabum B Imunosupresiv
Beclometasonum C Glucocorticoid
N/
Benzydamidum A AINS
Betamethasonum C Glucocorticoid
BiCNU D Antineoplazic
Bimatoprost C Antiglaucomatos
Bitolterol C Bronhodilatator
Bosentan X Vasodilatator
Brimondin B Simpatomimetic
Brinzolamidum C Antiglaucomatos
43
Bromură de ipratropiu si albuterol C Agent blocant colinergic şi simpatomimetic
Budesonidum B Glucocorticoid
Bupropionum B Antidepresiv
Buspironum B Anxiolitic
Busulfanum D Antineoplazic
Butenafină B Antifungic
Butoconazol C Antifungic
Calcitoninum C Antiosteoporotic
N/
Calfactant A Surfactant pulmonar
Capecitabinum D Antineoplazic
N/
Capsaicin A Analgezic
Carbacholum C Miotic
Carbamazepinum C Anticonvulsiv
N/
Carbonas A Antidepresiv
Carboplatinum D Antineoplazic
Carmustina D Antineoplazic
Caspofunginum C Antifungic
N/
Cefotetan A Cefalosporină de generaţia a doua
Chlorambucilum D Antineoplazic
Chloramphenicolum D Antibiotic
Chlorhexidinum C Antiseptic
Cilostazol C Antiplachetar
45
Cimetidinum B Blocant al receptorului histaminic H-2
Cisplatinum D Antineoplazic
Cladribinum D Antineoplazic
Clarithromycinum C Antibiotic
Clobetasolum C Glucocorticoid
Clonidinum C Antihipertensiv
Clozapinum B Antipsihotic
Colesevelam B Antihiperlipemic
Colestipol B Antihiperlipemiant
Colestiramină B Antihiperlipemic
Colistinum B Antibiotic
Cortizon D Glucocorticoid
46
Cyclofosfamidum D Antineoplazic
Cycloserinum C Tuberculostatic
Cyproheptadinum B Antihistaminic
Cytarabinum D Antineoplazic
Dacarbazinum C Antineoplazic
Daclizumabum C Imunosupresiv
Dalimumabum B Imunomodulator
Danaparoid B Anticoagulant
N/
Darvocet A Analgezic non-narcotic
Daunorubicinum D Antineoplazic
N/
Dehydrocholicum A Săruri biliare
Denileukin C Antineoplazic
N/
Desirudinum A Profilaxia trombozei
Dexamethasonum C Glucocorticoid
47
Dextrometorfan C Antitusiv
Diazoxid IV C Antihipertensiv
Didanosinum B Antiviral
Difenhidramină B Antihistaminic
Dihidroergotamină X Antimigrenos
Dinoprostonum C Ocitocic
Dobutaminum B Simpatomimetic
Docetaxolum D Antineoplazic
Docusat C Laxativ
Dofetilid C Antiaritmic
48
Dorzolamidum C Antiglaucomatos
Doxorubicinum D Antineoplazic
N/
Efalizumabum A Imunosupresoare
Efedrină C Simpatomimetic
N/
Eletriptanum A Antimigrenos
Emedastinum B Antihistaminic
N/
Enfuvirtidum A Antiviral
Entacaponum C Antiparkinsonian
Epinephrinum C Simpatomimetic
Epirubicinum D Antineoplazic
Epoetinum C Antianemic
49
Eptifibatidum B Antitrombotic, antiagregant plachetar
Escitalopramum C Antidepresiv
Estazolam X
Estradiolum X Estrogen
Estrogeni conjugati si
medroxiprogesteron X
Estropipat X Estrogen
Etanerceptum B Imunosupresor
Ethosuximidum C Anticonvulsiv
Etonogestrel/Etinilestradiol X Contraceptiv
Etoposidum D Antineoplazic
Exemestanum D Antineoplazic
Famciclovirum B Antiviral
Felbamat C Anticonvulsiv
Fenofibratum C Hipolipemiant
50
Fenoprofen B Antiinflamator nesteroidian
Fexofenadinum C Antihistaminic
Finasteridum X Antiandrogen
Flecainidum C Antiaritmic
Floxuridina D Antineoplazic
Fluconazolum C Antifungic
Flucytozin D Antifungic
Fludarabinum D Antineoplazic
N/
Flufenazin A Antipsihotic
Flunisolid C Glucocorticoid
Fluorouracilum X Antineoplazic
Fluoxetinum B Antidepresiv
Flutamidum D Antineoplazic
Fluvastatinum X Hipolipemiant
Fluvestrant D
Fluvoxaminum C Antidepresiv
Fomivirisen C Antiviral
Fondaparin B Anticoagulant
Formoterolum C Simpatomimetic
Foscarnet C Antiviral
51
Fosfenitoin D Anticonvulsivant
Fosinoprilum D Antihipertensiv
Frovatriptanum C Antimigrenos
Gabapentinum C Anticonvulsivant
Ganciclovirum C Antiviral
Gemcitabinum D Antineoplazic
Gemfibrozilum C Hipolipemiant
Gemtuzumab D Antineoplazic
Glargin C Antidiabetic
Goserelinum X Antineoplazic
Granisetronum B Antiemetic
Guaifenesinum C Expectorant
Haloperidolum C Antipsihotic
Heparinum C Anticoagulant
Hidrocodon C Analgezic
Hydrocortisonum C Glucocorticoid
Hydroxy-chloroquinum C Antimalaric
Ibutilid C Antiaritmic
Idarubicinum D Antineoplazic
Ifosfamidum D Antineoplazic
Imatinibum D Antineoplazic
Imunoglobulină C Imunoglobulină
Imunostimulent C Antineoplazic
Indinavirum C Antiviral
Infliximabum B Imunomodulator
Irinotecanum D Antineoplazic
Iritumomab D Antineoplazic
Isoniazidum C Antituberculos
Isotretinoinum X Aniacneic
Isradipina C Antihipertensiv
53
Itraconazolum C Antifungic
Izoproterenol C Simpatomimetic
Ketoconazolum C Antifungic
Ketotifenum C Antialergic
Lamivudinum C Antiviral
Lamotriginum C Antiepileptic
Latanoprostum C Antiglaucomatos
Leflunomidum X Imunomudulator
Lepirudin B Anticoagulant
Letrozolum D Antineoplazic
Leuprorelinum X Antineoplazic
Levetiracetamum C Antiepileptic
N/
Levodopa A Antiparkinsonian
Lisinoprilum C Antihipertensiv
Lispro B Antidiabetic
54
Litiu D Antimaniacal
Lomustinum D Antineoplazic
Loperamidum B Antiperistaltic
Loracarbef B Antibiotic
Loratadinum B Antihistaminic
Lorazepamum D Anxiolitic
Loteprednol C Glucocorticoid
Lovastatinum X Hipolipemiant
Mafenid C Sulfonamidă
Mebendazolum C Antihelmintic
Meclizina B Antiemetic
Mecloretamina D Antineoplazic
Medroxy-progesteronum X Progestativ
Mefloquina C Antimalaric
Megestrolum D Progestativ
Melphalanum D Antineoplazic
N/
Memantinum A Tratamentul bolii Alzheimer
Mercaptopurina D Antineoplazic
55
Methadonum C Analgezic narcotic
Methyldopum B Antihipertensiv
Methyl-prednisolonum C Glucocorticoid
Metilergonovina C Ocitocic
Metipranololum B Beta-blocant
N/
Metocarbamol A Relaxant al musculaturii scheletice
Metoclopramidum B Antiemetic
Metolazona B Diuretic
Mexiletinum C Antiaritmic
Miconazolum C Antifungic
Midodrinum C Vasopresor
Mifepristona X Abortiv
Misoprostolum X Antiulceros
Mitomicinum X Antineoplazic
Mitotan C Antineoplazic
56
Mitoxantronum D Antineoplazic
Mivacurium C Curarizant
Modafinil C Analeptic
Montelukastum B Antiasmatic
Moricizin B Antiaritmic
Mupirocinum B Antibiotic
Muromonab C Imunosupresiv
Mycophenolatum C Imunosupresiv
Naftifinum B Antifungic
Naratriptanum C Antimigrenos
Natamicina C Antifungic
Nedocromil B Antiastmatic
Nefazodona C Antidepresiv
Nelfinavirum B Antiviral
Nevirapinum C Antiviral
57
Niacin C Complexul vitaminei B
Nilutamida C Antineoplazic
Nimodipinum C Vasodilatator
Nitazoxanida B Antiprotozoar
Nitroglicerina C Antianginos
Nitroprusiat C Vasodilatator
Nystatinum C Antifungic
Olanzapinum C Antipsihotic
Olsalazina C Antiinflamator
Omeprazolum C Antiulceros
Ondansetronum B Antiemetic
Orciprenalinum C Simpatomimetic
Orlistatum B Antiobezitate
58
Oseltamivirum D Antiviral
Oxaliplatinum D Antineoplazic
Oxcarbazepina C Anticonvulsiv
Oxycodona C Analgezic
Oxytocinum X Ocitocic
Paclitaxelum D Antineoplazic
Palivizumab C Imunoglobulină
Paroxetinum B Antidepresiv
Pegasparaginaza C Antineoplazic
N/
Pegvisomantum A Tratamentul acromegaliei
Penciclovir B Antiviral
Penicilamina D Antireumatic
Pentamidina C Antibiotic
Perfenazina C Antipsihotic
Pergolidum B Antiparkinsonian
59
Phenobarbitalum D Sedativ-hipnotic
Phenylephrinum C Simpatomimetic
Phenytoinum C Anticonvulsivant
Pioglitazonum C Antidiabetic
Piributerol C Simpatomimetic
Plicamycina X Antineoplazic
Polimixina C Antibiotic
Porfimer C Antineoplazic
Pramipexolum C Antiparkinsonian
Pravastatinum X Hipolipemiant
Praziquantelum B Antihelmintic
Prazosinum C Antihipertensiv
Prednisolonum C Glucocorticoid
Procarbazinum D Antineoplazic
Prochlorperazinum C Antipsihotic
Propafenonum C Antiaritmic
Pseudoefedrinum B Simpatomimetic
Pyrantelum C Antihelmintic
Quetapinum C Antipsihotic
60
Quinaprilum D Antihipertensiv
Ramiprilum D Antihipertensiv
Ribavirinum X Antiviral
Rifabutinum B Antituberculos
Rifampicinum C Antituberculos
Risperidonum C Antipsihotic
Ritonavirum B Antiviral
Rituximabum C Antineoplazic
Rizatriptanum C Antimigrenos
Ropinirolum C Antiparkinsonian
N/
Rosuvastatinum A Hipolipemiant
N/
Roxithromycinum A Antibiotic
Salbutamol C Simpatomimetic
Salmeterolum C Simpatomimetic
Saquinavirum B Antiviral
Sertaconazolum N/ Antimicotic
61
A
Sertralinum C Antidepresiv
Sibutraminum C Sibutraminum
Simvastatinum X Hipolipemiant
Sirolimusum C Imunosupresiv
N/
Spiramicinum A Antibiotic
Stavudinum C Antiviral
Sucralfatum B Antiulceros
Sulfas D Antineoplazic
Sumatriptanum C Antimigrenos
Tacrolimus C Imunosupresiv
N/
Tadalafilum A Tratamentul disfuncţiei erectile
Talidomida X Imunomodulator
Tamoxifenum D Antiestrogenic
Tazaroten X Antipsoriazic
Temozolomidum D Antineoplazic
Teneposida D Antineoplazic
Tenofovir B Antiviral
Teophyllinum C Antiastmatic
Terazosinum C Antihipertensiv
Terbinafinum B Antifungic
Terconazol C Antifungic
Testolactona C Antineoplazic
Testosteronum X Androgen
Tetracyclinum D Antibiotic
Thiabendazol C Antihelmintic
Thiotepa D Antineoplazic
Tiagabin C Anticonvulsivant
Ticarcilina B Antibiotic
Ticarcillinum B Antibiotic
Ticlopidinum B Antiplachetar
Tinzaparinum B Anticoagulant
Tioconazol C Antifungic
Tirofiban B Antiplachetar
63
Tobramycinum D Antibiotic
Tocainida C Antiaritmic
Tolcapone C Antiparkinsonian
Tolmetina C AINS
Topiramatum C Anticonvulsivant
Topotecamum D Antineoplazic
Toremifenum D Antineoplazic
Tramadolum C Analgezic
Trastuzumabum B Antineoplazic
Travoprostum C Antiglaucomatos
Trazodonum C Antidepresiv
Trepostinil B Antiplachetar
Triamcinolonum C Glucocorticoid
Triamteren C Diuretic
Triazolam X Sedativ-hipnotic
Trifluoperazinum B Antipsihotic
Trifluridina C Antiviral
64
Trimetobenzamida C Antiemetic
Triptorelinum X Antineoplazic
Trovafloxacin C Antibiotic
Tylenol C Analgezic
Unoproston C Antiglaucomatos
N/
Ursodiol A Solubilizant al calculilor biliari
Valacyclovirum B Antiviral
Valganciclovirum C Antiviral
Vancomycinum C Antibiotic
N/
Vardenafilum A Tratamentul disfuncţiei erectile
Venlafaxinum C Antidepresiv
Vidarabina C Antiviral
Vinblastinum D Antineoplazic
Vincristinum D Antineoplazic
Vinorelbinum D Antineoplazic
65
Voriconazolum D Antifungic
Zafirlukast B Antiastmatic
Zalcitabinum C Antiviral
Zaleplon C Sedativ-hipnotic
Zanamivirum C Antiviral
Zidovudinum C Antiviral
Zileuton C Antiasmatic
Ziprasiodonum C Antipsihotic
Zolpidemum B Sedativ-hpnotic
Aceşti factori pot exista, în stare latentă sau manifestă, încă înainte de apariţia sarcinii
sau pot apărea oricând pe parcursul acesteia, inclusiv în timpul travaliului şi intrapartum;
unii dintre aceşti factori sunt uşor de tratat şi eliminat, alţii sunt nemodificabili; de
asemenea, unii dintre ei sunt imprevizibili
1. Circumstanţe psiho-sociale
-sarcină nedorită
-iatrogene
2. Factori generali
-mari multipare
-masă sub 45 kg
-hipotrofie genitală
-boli autoimune
-izoimunizare Rh/ABO
-uter cicatriceal
-malformaţii/tumori genitale
-sterilitate tratată
-avorturi/naşterti premature
-lehuzie cu infecţii/tromboembolism
-cardiopatii, HTA
-anemii
-boli respiratorii
67
-nefropatii
-TBC, lues
-hepatită cronică
-afecţiuni ortopedice
5. Intoxicaţii
-alcool
-tutun
-medicamente
-metale grele
-stupefiante
-disgravidie tardivă
-fals travaliu
-incompatibilitate Rh
-incompetenţă cervicală
-intervenţii chirurgicale
7. Factori intranatali
-hemoragie recentă
68
-boală intercurentă în evoluţie
-procidenţă de cordon
-suferinţă fetală
III. Scoruri de risc: cel mai utilizat este Coopland, cu risc mic, crescut şi sever; aceste
scoruri ajută la cuantificarea riscului şi la stabilirea unei atitudini profilactice şi
terapeutice adecvate
Scorurile de risc pot duce la o atitudine simplistă şi inflexibilă; de asemenea, acestea pot
înlocui un risc potenţial, dar imprecis determinat, cu o supraveghere crescută şi
tratamente cu valoare nedovedită; scorurile formale nu ar trebui folosite în urmărirea de
rutină
Intervenţiile specifice, eficiente pentru factori de risc specifici, pot reduce morbiditatea şi
mortalitatea; sunt importante 3 elemente: prevenirea, detectarea şi intervenţia asupra
factorilor de risc
Pentru probleme specifice, cum ar fi cele sociale, moaşele şi generaliştii pot oferi
asistenţă mai bună
69
Implicarea asistenţilor sociali şi a altor categorii asociate în asistenţa prenatală reduce şi
costurile inerente modelului care implică doar medici
V. Orice sarcină poate deveni o sarcină cu risc crescut în cursul evoluţiei sale, acest fapt
fiind adesea imprevizibil.
VI. Profilaxia, atunci când este posibilă, este de mare importanţă, având în vedere că şi
unele metode terapeutice pot avea efect negativ asupra mamei şi/sau fătului
VII. Elementele scorului Coopland (0-2 risc mic, risc crescut 3-6, risc sever >6)
1. Antecedente obstetricale
f) Toxemie/HTA=2
g) Operaţie cezariană=2
h) Travaliu anormal/dificil=2
a) Operaţii genecologice=1
d) Boli cardiace=3
c) Postmaturitate=1
d) Hipertensiune=2
70
f) Polihidramnios=2
g) Hipotrofie fetală=3
h) Sarcină multiplă=3
i) Pelviană/prezentaţie distocică=3
j) Izoumunizare Rh=3
II. Mecanisme
-ocitocina contractă miometrul gravid mai eficient decât pe cel negravid; atâ per se, cât
şi prin prostaglandine
-în trimestrul I, PGF2α contractă miometrul, iar PGE2 şi PGI2 îl relaxează; spre termen, şi
PGE2 îl contractă
1. faza 0
-“linişte uterină”
-în trim. II apar contracţiile Braxton-Hicks, la câteva ore-zile, de 5-15 mm Hg; determină
culbuta
71
-tonusul bazal scade de la 5-10 mm Hg la 2-5 mm Hg spre termen
-în ultimele 3 săpt., contracţiile cresc (formarea segmentului inferior şi pregătirea colului)
2. faza 1
-de latenţă
-cu câteva ore înaintea travaliului, miometrul devine foarte sensibil la ocitocice
-frecv. contracţiilor creşte de la 0,1 la 1-2/10 minute; 20-25 mm Hg şi 20-30 secunde (20-
35 UM=unităţi Montevideo)
3. faza 2
-faza de acceleraţie: de la 2 la 4 cm; 2-3 ore; tonus bazal de 5-10 mm Hg; contracţii 2-
3/10 min, 20-30 mm Hg, 20-30 secunde (50-60 UM)
-faza de deceleraţie: de la 8 la 10 cm; 1-3 ore; tonus bazal de 15-20 mm Hg; contracţii 4-
5/10 min, 50-60 secunde (200-250 UM)
-RSM
b) expulzia fătului
- tonus bazal de 20-25 mm Hg; contracţii 5/10 min, 60-100 mm Hg (200 prin contracţia
abdomenului), 60-90 secunde (250-400 UM)
-30-60 de minute
c) delivrenţa
-include lăuzia
5. alte aspecte
-timpii naşterii (din punct de vedere fetal) sunt flectarea, angajarea, coborârea cu rotaţia
internă, extensia, rotaţia externă, expulzia
-se produce când craniul fetal întâlneşte rezistenţa dată de colul uterin, pereţii pelvini
sau planşeul pelvin
2. Angajarea
73
-craniul ajunge la planşeul pelvin
-în varietăţile anterioare, rotaţia este de 45o, în sens invers acelor de ceasornic; în cele
posterioare este de 135o, dar se poate produce şi cea paradoxală de 45 o, occiputul
orientându-se spre sacru
-este nevoie de câteva mişcări până craniul se fixează sub simfiză în momentul în care
contracţiile uterine înving rezistenţa coccigelui şi îl retropulsează
4. Extensia
-occiputul este fixat sub simfiză şi începe să pivoteze în jurul acesteia, astfel că are loc
extensia craniului, cu naşterea frunţii şi feţei
6. Expulzia
-naşterea spontană are loc doar în mento-anterioară (mentonul fetal în dreptul simfizei
pubiene materne), când are loc flexia craniului fetal în locul extensiei
-în mento-posterioară, gâtul fetal nu poate străbate excavaţia pelvină, fiind mai scurt
decât suprafaţa anterioară a sacrului
V. Prezentaţia pelvină
-timpul I:
74
-realizează acomodarea la strâmtoarea superioară şi angajarea fătului.
-în pelviana decompletă modul feselor, extremitatea pelviană este redusă prin ridicarea
membrului inferior, iar fătul are forma unui con cu vârful în jos-pelvisul; angajarea este
deci uşoară şi se face adesea chiar de la sfârşitul sarcinii.
-coborârea în prezentaţia pelviană decompletă modul feselor se face mai uşor în partea
superioară a excavaţiei, dar e dificilă ulterior, trunchiul rigid din cauza "atelelor"
adaptându-se greu la curbura fundului excavaţiei.
-şoldul cel mai apropiat de simfiză se deplasează către aceasta şi se aşează sub ea, în
timp ce şoldul posterior ocupă scobitura sacrului.
-şoldul anterior, angajat sub simfiză, progreseză şi apare la vulvă; şoldul posterior întinde
perineul la maxim, iar orificiul vulvar se destinde, permiţând degajarea şoldului posterior.
-pelvisul se degajă împreună cu membrul inferior, îndreptându-se la început direct
înainte, apoi înainte şi în sus. În tot acest timp, prin anusul fetal se scurge meconiul.
75
-pelvisul odată degajat, cade sub influenţa greutăţii proprii iar diametrul bitrohanterian
devine uşor oblic pentru a permite umerilor să se degaje. În prezentaţia pelviană modul
feselor, degajarea este mai lentă datorită membrelor inferioare "în atelă" şi care
formează astfel un bloc ce se opune inflexiunii laterale.
-diametrul biacromial este orientat într-unul din diametrele oblice, după care urmează
angajarea umerilor.
-timpul VI: este timpul de coborâre a umerilor, care se face în diametrul oblic până la
strâmtoarea inferioară, după care umerii se rotesc.
-la strâmtoarea inferioară, umerii se acomodează printr-o mişcare de rotaţie care aduce
un umăr sub simfiză iar celălalt direct înaintea sau deasupra coccisului (în concavitatea
sacrului).
-timpul VIII: în care se degajă umerii. Se degajă întâi umărul anterior, după care este
expulzat şi umărul posterior. În acest timp craniul coboară în bazin (al doilea timp al
naşterii craniului, a doua mişcare asociată).
-timpul IX: realizează rotaţia internă a craniului. Capul coboară în excavaţie urmărind
unul din diametrele oblice ale bazinului. În timpul coborârii se accentuează flexiunea
capului. Ajuns la planşeul perineal, capul flectat suferă o rotaţie internă pentru a se
acomoda la strâmtoarea inferioară. În acest timp umerii execută o rotaţie externă de 90
de grade şi se aşează transversal, spatele privind drept înainte şi în sus.
-occiputul ia punct fix sub simfiză iar faţa se flectează din ce în ce mai mult; a comisura
posterioară a vulvei apar pe rând bărbia, gura, nasul, fruntea, bregma, ultimul
degajându-se occiputul.
-ultimii doi timpi se execută spontan numai la multipare sau numai dacă fătul este mic;
la primipare sau la feţii mari mişcările de coborâre, rotaţie şi degajare sunt dificile şi
trebuie ajutate.
-naşterea la termen poate avea loc doar prin conduplicatio corpore: un membru superior
prolabează, apoi corpul se pliază şi trece prin canalul de naştere
DELIVRENŢA
76
I. Delivrenţa constituie eliminarea placentei, cordonului ombilical şi membranelor şi
reprezintă perioada a III-a a naşterii
II. Mecanisme
1. Baudeloque:
2. Duncan
III. Tipuri
2. naturală: eliminare prin efortul expulziv al uterului până în vagin, de unde sunt extrase
de către cel ce asistă naşterea
-ergometrina iv rapid poate închide rapid colul, făcând dificilă extracţia manuală
3. se verifică integritatea părţilor moi materne prin examen cu valvele (col, vagin, vulvă,
perineu) şi control uterin manual (în unele cazuri de hemoragie din cavitatea uterină);
rezolvare chirurgicală în funcţie de caz
NAŞTEREA DISTOCICĂ
I. Cauze
-hipokinezii uterine
• de intensitate
• de durată
• combinaţie a acestora
- hiperkinezii uterine
- hipertonii
• pot da tetania uterină prin tonusul bazal foarte crescut, contracţiile supraadăugate
fiind imperceptibile
78
-hipotonii
c) diskinezii uterine
d) etiologie
e) elemente de clasificare
-prelungirea fazei active: <1,5 cm/oră la multipare, <1,2 cm/oră de ore la nulipare
-travaliu precipitat: dilataţie şi coborâre >10 cm/oră la multipare, >5 cm/oră la nulipare
2. distocii mecanice
a) diametrele bazinului
79
• oblice: propriu-zise (de la eminenţa ilio-pectinee la sinusul sacro-iliac din partea
opusă, 12-12,5 cm; stâng sau drept după locul de plecare), sacro-cotiloidian (de la
promontoriu la acetabul; 9cm)
-diametrele antero-posterioare
-diametrele transverse
80
marea circumferinţă occipito-frontală=38 cm
-diametre toracice: biacromial (12,5 cm, reductibil la 9,5), sterno-dorsal (9,5 cm)
-membrele: braţul 9,5 cm, antebraţul 8 cm, coapsa 10,5 cm, gamba 11,5 cm
d) distocii osoase
• general strămtat
• turtit antero-posterior
• osteomalacic
• bazin coxalgic
• amputaţii
• genu valgum
• cicatrici vicioase
• afectarea pelvisului: bazin infantil, bazin Naegele (absenţa unei aripioare sacrate),
bazin Robert (absenţa ambelor aripioare sacrate), dezasimilaţie
81
-proeminenţe osoase, tumori sau fracturi de bazin
-tumori, malformaţii
-hidrocefalie
-macrosomie
-gemelară
-hidrops etc.
-perineu înalt/rigid
-vagin:
• stricturi,
• atrofii,
• hipoplazii,
• septe transversale/longitudinale
-col uterin
h) anexiale
-placenta praevia
-membrane rezistente/aderente
-hidramnios/oligoamnios
-prostaglandine
b) hiperkinezii, hipertonii
-antispastice
-tocolitice
-anxiolitice, sedative
2. distocii mecanice
a) distocii osoase
-în unele cazuri, naşterea naturală efoarte dificilă/imposibilă: diametru util <8,5 (9) cm,
diametru bituberozitar <8,5 cm, occipitală posterioară/altă prezentaţie, făt mare,
promntoriu înlt, fals promontoriu, etc.
-cezariană: diametru util <8,5 (9) cm, diametru bituberozitar <8 cm, diametru util 8,5-
9,5 (9-10) cm cu altă prezentaţie/uter cicatriceal
-proba de travaliu
• în bazinele limită
• la 7-8 cm, pe craniu cel puţin aplicat şi în occipitală, se rup membranele şi, dacă e
nevoie, se corectează dinamica uterină
-aplicaţie de forceps
83
-transversă: de obicei cezariană; eventual versiune externă sau internă (cu mare
extracţie)
-pelviană
Scor 0 1 2
Vârstă gestaţională 39 38 37
Antecedente de nu 1 2
pelviană
-perineu înalt/rigid:
84
• incizii nu de rutină (cresc complicaţiile, inclusiv incintinenţa şi rupturile de grad
III/IV)
-col uterin
e) anexiale
-circulară de cordon: incizie între două pense pentru compresivă, ansă de cordon pentru
laxă
f) distocia de umeri
85
TRAUMATISMUL OBSTETRICAL
I. Definitie
Leziunile traumatice ale canalului de nastere sunt leziuni care se produc in timpul
nasterii, in cursul unor travalii distocice, secundar unor manevre obstetricale, sau in
cursul expulziei. Aceste leziuni cuprind un spectru larg, de la leziuni minore la leziuni
severe:
2.plagi vaginale;
1. Definitie
-rupturi de gradul 3 :leziunile sunt mai extinse, cuprinzand pe langa nucleul tendinos al
perineului si sfincterul extern, fara interesarea rectului;
86
Leziunile vulvare pot apare neinsotite de rupture perineale. Aparitia si folosirea
epiziotomiei s-a datorat prevenirii acestor laceratii ale perineului si vulvei.
3. Etiologie
Cauzele care pot determina aparitia acestor leziuni sunt: nasterea precipitate,
extragerea fatului prin manevre obstetricale, mascrosomia fetala, existenta unor cicatrici
anterioare, degajari pelviene sau in occipitosacrat, protejarea incorecta a perineului in
momentul degajarii craniului fetal.
4. Complicatii
Aceste leziuni pot determina, daca nu sunt tratate, incontinenta urinara sau de materii
fecale, cistocel, rectocel, disfunctii sexuale, aparitia unor cicatrici vicioase.
5. Atitudine
Principalele indicatii ale epiziotomiei profilactice sunt: primiparele, unele indicatii fetale
(fat premature, fat hipotrofic, prezentatia pelviana, distocia umerilor), manevre
obstetricale, degajarea in occipitosacrata.
Ruptura perineale, odata aparute, vor fi saturate imediat dupa delivrenta in functie de
gradul de rupture.Leziunile periuretrale sau periclitoridiene vor fi saturate indifferent de
dimensiunea lor. Principiile pe care trebuie sa le avem in vedere in cursul suturii acestor
leziuni sunt: tehnica aseptica, hemostaza eficienta, apropierea tesuturilor fara existenta
unei tensiuni la nivelul acestora si fara a lasa spatii “moarte”.
Plagi vaginale isolate care intereseaza 1/3 superioara sau mijlocie a vaginului,
neasociate cu laceratii ale perineului sau colului, sunt mai rar intalnite.
1. Etiologie
87
2. Complicatii
Leziunile vaginale sunt sangerande, uneori hemoragia fiind foarte importanta, putand
determina aparitia socului hemoragic. Solutia de continuitate vaginala se poate prelungi,
determinand rupture fundului de sac lateral vaginal. Plagile vaginale ale fundurilor de
sac trebuie sa fie explorate cu mare atentie pentru ca uneori este posibila extensia
rupturii catre col si mai departe catre segmental inferior.
3. Atitudine
Plagile colului, ca frecventa, sunt pe locul doi dupa plagile perineale.Ele variaza de la
mici leziuni ale mucoasei colului la leziuni profunde care se pot extinde catre segmental
inferior.
1. Etiologie
Plagile cervicale spontane sunt mai frecvente si apar datorita nasterilor precipitate in
care are loc dilatarea rapida a unui col rezistent. Alte cause sunt: aplicatia de forceps
(mai ales daca aplicatia se face inainte ca dilatatia sa fie completa), degajarea pelviana,
dilatarea digitala a colului, fatul macrosom.
2. Diagnostic
Rupturile colului sunt plasate mai frecvent la orele 3 si 9, putand fi uni-sau bilaterale.
88
3. Complicatii
Absenta suturii acestor leziuni determina aparitia unui col cicatricial, cu eversarea
mucoasei endocervicale si expunerea glandelor endocervicale producatoare de mucus.
Aceasta are drept urmare aparitia unei leucoree abundente.
Totodata, plasarea “oarba” a unor suture pentru realizarea hemostazei poate determina
aparitia fistulelor urogenitale sau a stenozelor cervicale secundare.
4. Atitudine
Sutura solutiilor de continuitate trebuie sa se faca “la vedere”, uneori fiind necesar ca sa
fie adus colul la vulva in urma tractiunii exercitate pe doua pense Museaux sau in inel
plasate pe cele doua buze ale colului.
Prima sutura este recomandabil sa fie plasata imediat deasupra unghiului superior al
plagii, pentru ca hemoragia provine de obicei de la un unghi superior.
Se vor folosi fire separate de catgut. Unii autori recomanda si folosirea firelor de tip
“surjet”.
Laparotomia este indicate in cazul leziunilor care sunt prelungite la nivelul segmentului
inferior, cu sau fara hematom al ligamentului larg.
1. Etiologie
Cauzele cele mai frecvente care pot duce la aparitia hematoamelor sunt: manevre
obstericale, nasterea precipitate, hemostaza defectuoasa la nivelul epiziotomiei,
macroscopia fetala, primiparietatea.
2. Diagnostic
Hematoamele vulvare si perineale rezulta in urma sangerarilor din vase sub diafragma
pelvina si muschii ridicatori anali, aceste hematoame nedisecand spatial retroperitoneal,
dar putand evolua catre fosa ischiorectala.
Hematoamele paravaginale sunt mai putin dureroase decat hematoamele vulvare, dar
sunt mai grave. Apar in urma lezarii unor vase vaginale, deasupra planului diafragmei
pelvine. Aceste vase comunica cu arterele si venele hipogastrice, hemoroidale inferioare,
vezicale inferioare.
Hematoamele paravaginale de dimensiuni mici si moderate pot prezenta doar febra sau
stare subfebrila, si anemie insotita sau nu de senzatie de presiune rectala sau pelvina.
3. Complicatii
4. Atitudine
Hematoamele necomplicate depistate imediat dupa nastere pot fi saturate per primam.
Hematoamele depistate imediat dupa nastere pot fi drenate sau mesate corespunzator
pentru 24-48 ore, iar plaga se va cicatriza per secundam.
90
TRAUMATISMUL OBSTETRICAL LA NOU-NASCUT
-tavaliul prelungit;
-macroscomia;
91
sterno-cleido-mastoidianului este de obicei unilateral si se depisteaza ca nodul ferm la
varsta de 10-14 zile.
1. Oasele craniului
Fracturile oaselor craniului sunt rare. Intereseaza de obicei tabla interna. Fracturile se
produc prin traumatism direct (forceps, travaliu prelungit). Se poate asocial cu
cefalhematom. Pe radiografie se poate documenta linia de fractura.
Cele mai grave sunt fracturile de baza de craniu, de obicei letale, exteriorizate prin
hemoragie otita sau nazala.
2. Oasele faciale
repunere manuala;
3. Claviculele
membrului superior;
- lezarea nervului optic prin tractiune sau hemoragii poate determina cecitate
tratament specific ;
Leziunile pot fi rupture de teaca (edem si hemoragie), cu sau fara rupture de fibre
nervoase, rereori au loc smulgeri ale radacinilor nervoase.
93
a) Paralizia brahiala proximala (Erb) prin lezarea radacinilor nervoase C5-C6. Membrul
superior afectat “atarna” inert de-a lungul trunchiului in extensie, adductie si rotatie
interna. Copilul poate sa miste degetele si sa flecteze mana.
b) Paralizia brahiala distala prin lezarea radacinilor nervoase C7-T1: mana este paralizata,
copilul poate face abductia bratului. Se insoteste uneori sindrom Horner (ptozomioza,
enoftalmie).
1. Este de obicei unilaterala si insoteste elongatia plexului brachial (cand sunt afectate
radacinile nervoase C3, C4, C5).
1. Aceste leziuni se produc in degajarile pelviene dificile cu rotiri brutale ale trunchiului.
2. Nou-nascutul este mort sau moribund sau deteriorarea este progresiva spre deces cu
para si tetraplegie.
94
1. Ficatul este cel mai frecvent afectat.
a) Leziunea ficatului poate fi o rupture pe ficat normal sau pe ficat afectat. Hemoragia
subcapsulara poate fi manifestarea unor tulburari de coagulare majore in cadrul unei
asfixii perinatale.
2. Splina
3. Suprarenalele
I. Orice gravidă poate avea risc de hemoragie postpartum, chiar dacă, de obicei, acesta
este foarte mic; există gravide cu factori de risc evidenţi, care pot fi preveniţi/trataţi
10% din naşteri prezintă hemoragii în postpartum, care dau mai mult de jumătate din
decesele materne
95
Reprezintă o pierdere >500 ml la o naştere vaginală sau >1000 ml la cezariană; s-ar
estima mai exact cu >1% din masa corporală
-cheaguri, fibroame
-malformaţii/cicatrici uterine
-travalii hipo/hiperkinetice
b) cauze metabolice
2. Tulburări de coagulare (mai rar ereditare, mai frecvent prin coagulopatie de consum)
3. Inversiunea uterină
b) cauze
96
-relaxarea fundului uterin (predispozantă)
1. Atonia uterină
2. Inversiunea uterină
a) grade
-grad II: invaginare totală a corpului uterin, istmul şi colul rămânând ca un inel
b) simptome, semne
-durere violentă
97
-factori favorizanţi: manevre intempestive în perioada a III-a (Crede, ergometrină
intravenos), contracţie uterină insuficientă, contracţie uterină tetanică, malformaţii
uterine, cotiledoane aberante, anomalii de placentaţie (corn uterin, etc)
-endometrite
-sinechii uterine
-anomalii placentare
c) semne, simptome
d) paraclinic
-criterii ecografice
IV. Complicaţii
-anemie acută
-şoc hipovolemic
-CID
V. Profilaxie
98
-identificare gravidelor cu risc şi atitudine în funcţie de factorii de risc
VI. Tratament
1. Atonia uterină
a) uterotone:
b) meşaj uterin (risc infecţios, mascarea hemoragiei), lichide reci intrauterin (nu se mai
utilizează)
c) fire în “X” sau pense Henckel pe comisurile colului uterin (pensele interceptează
rareori uterinele)
e) laparotomie
2. Retenţia placentară
a) ecografic, miometrul este îngroşat la toate nivelele, placenta fiind clar separată de
uter
b) metode
99
-desfacerea pensei de pe cordon pentru evacuarea sângelui reţinut de placentă
3. Placenta aderentă
a) cauze
b) atitudine
-se pot administra PGF2alfa sau ocitocină, diluate în SF, prin cordonul ombilical
(protoccolul Piningas)
d) conservativ
-când beta-HCG seric devine nedetectabil, iar circulaţia placentară e absentă ecografic,
se poate face chiuretaj pentru eventualele resturi
5. Inversiune uterină
-dacă este recunoscută imediat, de obicei uterul poate fi împins la loc cu mâna sau prin
presiune hidrostatică, presiunea exercitându-se spre ombilic, sub tocoliză
-dacă aceasta eşuează, se face anestezie generală, dar necesitatea histerectomiei creşte
100
6. Complicaţiile hemoragiei (şoc, CID, coagulopatie de consum) necesită tratament
pluridisciplinar (obstetrică, ATI, etc)
I. Etiologie
II. Atitudine
-uterotone
NAŞTEREA PREMATURĂ
I. Definiţii
Limita inferioara este inca discutata , fiind in principiu limita la care un copil poate fi
viabil : 1000g si 35 cm lungime pentru OMS , 750g pentru FIGO .
2. LBW (Low Birth Weight) sunt copii cu insuficienta ponderala : sub 2500g la nastere
inainte de termen , la termen sau posttermen; SDA ( Small for Gestational Age , Small
for Date) , IUGR (Intarzierea de Crestere IntraUterina ),
hipotrofic, dismatur, insuficient dezvoltat pentru varsta gestationala sunt copiii a caror
greutate la nastere este cu 10% fata de cea corespunzatoare varstei gestationale ,
nasterea putand avea loc inainte de termen, la termen sau posttermen .
101
3. Macrosom , hiperponderal , supradezvoltat pentru varsta gestationala (Large for
Gestational Age – LGA): copil cu dezvoltare somatica peste 90% fata de normalul varstei
gestationale , putand fi inainte de termen , la termen sau posttermen .
d) Gradul IV: prematurii cu greutate sub 1000 grame ( avortonii trimestrului II de sarcina)
II. Clasificare
III. Frecventa:
102
1. Cauze determinante :
a) factori uterini:
• Unii autori vorbesc de cauze functionale ale insuficientei cervico – istmice cand nu
exista modificari anatomice , dar cand tabloul clinic este evocator .
• Tratamentul in sarcina este cerclajul “la rece” efectuat la sfarsitul primului trimestru .
b) factori ovulari :
-factori fetali :
0,5 – 1 % din nasteri . Hemoragia fetala poate fi funiculara , placentara , feto – materna
sau feto – fetala in anastomostazele din sarcina gemelara.
de crestere intrauterina
-cordonul ombilical :
-placenta
-membranele:
directa a nasterii prematura , de altii simptom sau factor agravant al nasterii premature .
Se intalneste in 20 – 50 % din nasterile premature .
c) cauze generale
Cauzele generale include patologia materna cunoscuta , agravata mai mult sau mai
putin de sarcina .
-stari febrile
-listerioza : provoaca una din doua din nasterile premature cu tablou pseudogripal
.Diagnosticul se pune prin hemocultura sau urocultura. Tratamentul se face cu ampicilina
3 saptamani.
-anemia
• carenta nutritionala
• activitatea sexuala
• munca si oboseala
• ingrijirea prenatala
d) cauze iatrogene :
2. Cauze favorizante :
In acest scop s-au propus mai multe scoruri de risc bazate pe anamneza , insa
acestea au avut valoare predictive limitata , singurul lucru stabilit clar fiind ca dupa o
nastere prematura riscul de recurenta este de 20 % .
Unul dintre cele maifolosite scoruri este coeficientul de risc de nastere premature
( CRNP ) propus de Papiernick.
Interpretare :
106
-CRNP > 10 – risc crescut de nastere prematura
b) daca e casatorita
c) greutate sub 50 kg
f) sarcina multipla
107
febrile; craniu
angajat la 32
de săpt.
5 anomalii placentă
uterine; avort praevia;
în trim. II hidramnios;
(unic/repetat) gemeni;
; conizaţie; intervenţi
naştere chirurgicale
prematură abdominale
108
Ecografia abdominala se pare ca nu este predictiva.
Riscul de nastere prematura este crescut cand lungimea ecografica a colului este sub 30
mm si trebuie supravegheat cand scade sub 20 mm ( 11 )
Dr. Joan M. Crane a raportat ca lungimea canalului cercical la ecografie este un indicator
de nastere prematura mai important chiar decat dilatarea sau ,,modificare in palnie “ a
orificiului intern.
1. Masurarea activitatii uterine este un bun marker pentru identificarea gravidelor cu risc
de nastere prematura. Activitatea contractila uterina creste in mod normal , fiziologic
intre 20-41 saptamani .
109
Prezenta sa in cantitate crescuta in secretiile cervico-vaginale ( sau in circulatie )
reprezinta expresia lezarii deciduale ca rezultat al infectiei si / sau a contractiilor
miometriale .
Este cunoscut faptul ca valorile mai mari de 50 mg / ml indica un risc crscut de travaliu
prematur , insa mai importanta este valoarea sa predictive negativa . Tuseurile vaginale
maresc rata rezultatelor fals pozitive , de aceea dozarea trebuie efectuata inainte de
acesta sau dupa 24 ore .
Se pare ca un col cu lungime egala sau mai mica de 2,5 cm asociata cu valori crescute
ale fFN indica un risc de 65 % pentru travaliu prematur ( 75 % in cazul sarcinilor
gemelare).
Unii autori insa nu sunt de accord cu faptul ca asocierea celor doua teste le creste
specificitatea , respective puterea predictiva ( 14 ) .
Trebuie tinut cont de variatiile zilnice ale acestuia , precum si defaptul ca valorile
acestuia pot fi reduse prin administrarea de cortizon , deci este important ca recoltarile
sa fie facute in acelasi moment al zilei si inainte de administrarea corticoterapiei ( 14 ) .
Nivelul lor poate prevesti debutul unui travaliu , in momentul in care acesta se reduce .
IL 8 poate prezice travaliul premature real tot atat de bine ca si fibronectina , dar
corelatia cu infectia intrauterina este mai buna ; selectarea in acest fel a cazurilor care
ar putea avea etiologie infectioasa si la care tocoliza ar fi contraindicata , sugereaza o
aplicabilitate practica mai mare pentru IL 8.
IL 6 este mai bine corelata cu etiologia infectioasa , dar ramane un predictor mai slab
pentru travaliu prematur decat fibronectina .
110
Specificitatea IL 6 ca si marker de travaliu prematur este limitata de faptul ca valorile
sale cresc in lichidul amniotic si cazul de travaliu normal la termen. Insa determinarea IL
6 in serul matern ca marker al travaliului premature si infectiei intrauterine nu a atins
aplicabilitate practica .
a) α Fotoproteina
b) Prolactina
d) Proteina C reactiva
e) Ocitocina , etc.
In acest moment , predictia nasterii premature are inca o valoare limitata , deoarece
capacitatea noastra de a institui masuri de tratament primar predictiv ( la gravidele cu
risc crescut de nastere prematura , dar inca asimptomatice ) sau secundar , ( masuri de
a opri travaliul prematur deja instalat ) este foarte limitata .
Valoarea actuala a markerilor nasterii premature rezida mai mult din abilitatea lor de a
indica acele cazuri care nu vor naste prematur , prevenind tratamentul inutil al acelor
gravide
1. Semne subiective
2. Semne obiective
Scurgeri mucoase excesive ( acestea daca sunt insotite si de semne subiective arata
inceputul travaliului prematur )
111
c) Modificarea in consistenta si lungime a colului uterin – ARIAS in 1984 a alcatuit un scor
in care mai mult de 6 puncte se produc modificari cervicale importante , incepand
travaliu
a) Daca segmentul inferior este format si prezinta constractii dureroase , este vorba
despre amenintare de nastere prematura si se impune terapia de urgenta.
b) In cazul in care segmentul inferior nu este format si nu exista modificari de col , este
vorba de fals travaliu.
d) Examenul local efectuat prin palpare abdominala releva un segment inferior format si
o prezentatie coborata . Examenul vaginal cu valvele evidentiaza : dopul gelatinos
eliminat , scurgerea sero-sanghinolenta sau prezenta lichidului amniotic.
f) Ecografia poate , in cele mai multe cazuri , folosind diferite formule de asociere a unor
parametrii fetali , sa ne furnizeze date despre fat ( morfologie , viabilitate , greutate ) ,
placenta , lichid amniotic .
Examenul Doppler nu este suficient de fiabil in aceste cazuri pentru a stabili riscul de
hipotrofie .
-Starea membranelor
112
j) Evolutia este variabila . Sub tratament , instituit precoce si bine condus ,
simptomatologia se poate amenda si sarcina sa evolueze pana la termen sau se
declanseaza nasterea prematura .
cantitativ.
dilatat.
prezentatia .
Din pacate , anumiti factori de risc nu pot fi influentati ( paritate , varsta , metroragie ,
incompetenta cervico – istmica ) , iar agentii terapeutici nu au facut dovada unei reale
eficacitati in prelungire varstei sarcinii .
-Planificarea familiala :
113
• evitarea sarcinii la varste extreme
-alimentatia corecta , mentinerea greutatii – dieta bogata in zinc , si acid folic , fara
contilut mare de proteine .
-support psihologic
-Activitatea profesionala
-Concediul prenatal
114
b) Consultatia prenatala este importanta pentru a cunoaste factorii de risc care permit
sa se prevada probabilitatea anumitor complicatii si luarea masurilor de prevenire .
115
- monitorizarea activitatii uterine contractile la domiciliu , mai ales la multipare sau la
gravidele care au avut in antecedente o nastere prematura .
- reducerea activitatii
- tratamentul vaginitelor .
2. In ciuda preocuparii intense pentru tocoliza in ultimii ani , multi autori au demonstrat
ca terapia tocolitica poate preveni doar o parte din nasterile premature .
4. Travaliul prematur odata declansat necesita tratament tocolitic, acesta fiind singura
cale de a prelungi durata sarcinii. Prin tocoliza se defineste inhibitia farmacologica a
contractiilor uterine
116
- se recomanda pana la 500 ml , pentru a preveni cetoza materna si a imbunatati fluxul
utero - placentar
-agentii tocolitici
6. Agentii tocolitici :
-compusi ai progesteronului :
• 17 hidroxiprogesteron
- agenti β-minetici :
- antagonistii calciului
- antagonistii oxitocinei
117
• blocarea receptorilor miometriali ai oxitocinei
7. Compusi ai progesteronului
a) Agentii β-mimetici sunt astazi cele mai folosite medicamente tocolitice . Cele utilizate
in prezent stimuleaza receptorii β- adrenergici din toate organele , inclusive receptorii β1
din inima .
Astfel , desi unele dintre ele , cum ar fi ritodrina , fenoterolul , salbutamolul , terbutalina
si hexoprenalina sunt agenti tocolitici excelenti , au efecte secundare importante.
- materne
• tulburari cardiovasculare
• reactii adverse rar intalnite au fost : soc anafilactic , rash , ileus , arsuri epigastrice,
constipatie , diaree , dispnee , hipoventilatie , senzatie de slabiciune .
• rar , dar foarte sever este edemul pulmonar , ce poate apare ca si complicatie a
administrarii β – mimeticelor. Ca si factorii de risc , in aparitia acestuia pot fi
consideratie
• supraincarcare lichidiana
- fetale
• modificari cardiovasculare :
119
10. Agentii nesteroidieni antiinflamatori
c) Efecte adverse :
- fetale :
-contraindicatii :
• hiperentensiunea arteriala
• se pot utiliza in cazul membranelor rupte , desi pot masca infectia amniotica
( determinand scaderea temperaturii corporale ) .
• oligohidramniosul
• bolile hepatice
- disponibilitate generala
- cost redus
- eficienta redusa in travaliul prematur mai avansat ( dilatarea cervicala mai mare de 1
cm)
121
d) Folosindu-se precautiile de expandare volemica , administrarea lent intravenoasa a
blocantilor canalelor de calciu , are cele mai putine si mai semnificative efecte adverse .
13. Diazoxidul
- cefalee
- ameteala
- greata
b) Barusiban este un nou antagonist al receptorilor OT . Acesta are afinitate mai mare
pentru receptorii OT fata de atosiban . De asemenea demontreaza efecte mai selective
decat atosibanul . Din pacate , inca acesta din urma este inca in cercetare
122
In plus fata de importanta medicala ,nasterea premature are repercusiuni economice
importante atit pentru evolutie pe termen scurt cit si pentru termen lung a copiilor
nascuti in aceste conditii .
Calea intravenoasa teoretic nu ar trebui utilizata deoarece ,pe de-o parte eficacitatera sa
si patologia nu au fost evaluate prin studio randomizate , iar pe de alta parte , bolusul
initial expune mama si fatul la concentratii crescute de corticoizi care cresc riscul de
aparitie a efectelor secundare ,mai ales adrenosupretia prelungita . Deci , calea
intramusculara pare sa fie calea de administrare cea mai convenabila .
g) Daca beneficiul unei cure unice complete in ceea ce priveste reducerea morbiditatii si
mortatilatii neonatale la copii nascuti intre 24 – 34 saptamani de amenoree este sigur ,
ramane o mare indoiala asupra raportului riscuri / beneficii legate de curele repetate .
123
i) In concluzie , daca in prezent beneficiul unei cure unice de corticoizi este
incontestabil , ramane totusi indoiala in ceea ce priveste raportul riscuri / beneficii ,
legae de prescierea mai multor cure de corticosteroizi
Are ca obiectiv depasirea fenomenului de obisnuinta care apare la muschiul neted , dupa
administrarea timp indelungat de β – mimetice . Administrarea experimentala pulsatila
se pare ca micsoreaza acest efect , mentinand mai mult timp efectul relaxant al β –
mimeticelor .
b) metixantinele :
c) oxidul nitric :
Dintre efectele secundare , de retinut este cefaleea . Efectele acestui tocolitic sunt inca
incomplete cunoscute , studiile de amploare sunt in curs de desfasurare .
a) Chiar daca exista dovezi suficiente care demonstreaza asocierea intre nasterea
prematura si infectiile tractului genital , nu se poate spune acelasi lucru despre utilitatea
reala a anibioterapiei in profilaxia nasterii premature .
Exista studii care sustin o prelungire a duratei gestatiei si studii in care nu s-a
demonstrat o reducere semnificativa a mortalitatii fetale sau meterne .
b) O alta problema care trebuie luata in considerare este riscul potential pe care il
implica folosirea inadecvata a antibioticelor . De fiecare data ar trebui sa intereseze
posibilele rezistente bacteriene cand antibioticele sunt utilizate fara o indicatie specifica
sau cand nu este tratata corespunzator .
124
pacientele care prezinta contractii uterine in timpul sarcinii nu vor naste inainte de
termen
d) Tratamentul antibiotic trebuie indicat numai in cazuri specifice , cum sunt: profilaxia
infectiilor cu streptococul de grup B sau tratamentul infectiilor urinare . Determinarea
markerilor biochimici , precum fibronectina fetala , ar putea fi utila in ghidarea
tratamentului
Cand orificiul cervical este dilatat peste 5 cm , prezentatia angajata in canalul de nastere
, iar activitatea uterina contractila ritmica este persistenta ( 3 contractii la 10 minute ) ,
probabilitatea de a se continua evolutia sarcinii este foarte redusa , deci trebuie
considerate in acest caz o nastere prematura in curs , iar tratamentul tocolitic trebuie
intrerupt .
Frecventa anomaliilor prezentatiilor fetale ( prezentatia pelviana ) este mai mare decat
in cazul nasterilor la termen , exista deci , un risc crescut de traumatism obstetrical ,
fatul prezinta o toleranta scazuta si o sensibilitate crescuta la asfixie , de aceea
obiectivul principal al asistentei la nastere este reducerea riscului de asfixie si a
traumatismelor obtetricale .
1. In prezentatie craniana
Parametrii acido – bazici vor fi stabiliti prin prelevarea de sange din artera ombilicala .
Opiniile cu privire la momentul optim de clampare a cordonului ombilical sunt diferite .
Durata delivrentei este mai mare decat in cazul travaliului la termen . In cazul nasterii la
termen , este acceptat faptul ca daca expulzia placentei nu are loc in 30 de minute ,
trebuie efectuata extractie manuala de placenta . In nasterea prematura , acest lucru nu
este indicat .
2. In prezentatia pelviana
Poate complica nasterea prematura si se poate asocia cu risc mai mare de morbiditate si
mortalitate perinatala , fata de prezentatia cefalica .
Mai mult , dat fiind raportul extremitate cefalica / trunchi crescut in cazul prematurilor ,
capul fetal poate ramane “sechestrat “ de catre colul uterin , care este dilatat suficient
pentru pasajul corpului , dar inadecvat pentru cap .
I. INTRODUCERE
RPmM cauzeaza 40% din cazurile de prematuritate si expune pacienta si fatul în special
la riscul patologiei infectioase.
4. Corioamniotita
a) reprezinta din punct de vedere clinic procesul infectios afectând continutul intrauterin
pe parcursul sarcinii. Sunt utilizati termenii echivalenti: „infectie intraamniotica” sau
„infectia lichidului amniotic”.
-CA bacteriologica este definita de prezenta germenilor în lichidul amniotic sau la nivelul
membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau
postnatal.
II. ETIOLOGIE
1. Traumatisme :
- coit
- hipertensiune brusca
- cerclaj
- sterilet
- amnioscopie , amniocenteza
b) insuficienta cervicoistmica
c) conizatie
e) anomalii de acomodare
a) malnutritie
b) avitaminoza C
c) deficit de hexozamine
d) anomalii de collagen
5. Idiopatice
-anamnezei
-examenului clinic
-pH vaginal
3. Anamneza
-sarcina multipla
-polihidramnios
-incompetenta cervico-istmica
-infectii
vaginale
-placenta
praevia cu/fara sângerare
-cerclaj cervical
-amniocenteza
-multiparitate
-fibromatoza uterina
Medicul trebuie sa îsi creasca suspiciunea de RPmM si RPcM în fata asocierii mai multor
factori. Medicul trebuie sa aiba în vedere ca RPmM si RPcM poate aparea si în absenta
129
oricarui factor de risc mentionat. Studiile au aratat ca în aproximativ jumatate din cazuri
nu se poate decela un factor favorizant al RPmM si RPcM.
4. Diagnosticul clinic
a) Medicul trebuie sa utilizeze la consultul obstetrical, specul sau valve sterile. Utilizarea
unui specul sau valve sterile este necesar pentru a se evita contaminarea microbiana
care este implicata în scurtarea intervalului dintre momentul RM si declansarea nasterii.
Diagnosticul clinic care consta în vizualizarea LA clar sau modificat duce la punerea
diagnosticului in 90% din cazuri.
5. Diagnosticul paraclinic
-evolutivitatea sarcinii
-stabilirea prezentatiei
-localizarea placentei
-alte teste:
131
Medicul trebuie sa diagnosticheze prin mijloace clinice si paraclinice specifice
complicatiile cele mai frecvente ale RPmM si RPcM.
a) Fetale:
-moarte
fetala in utero
-infectiile
fetale
b) Materne:
−corioamniotita
−dezlipirea
prematura de placenta normal inserata
-nastere
în primele 7 zile dupa RPmM cu prematuritate în 50%-75% din cazuri
cazuri
-corioamniotita
în 13%-76% din cazuri
d) Diagnosticul corioamniotitei
CA reprezinta o complicatie frecventa a RPmM si RPcM, dar formele grave sunt rare.
tahicardie materna
132
scurgeri vaginale modificate
leucocitoza materna
tahicardie fetala
hemoleucograma
133
7. Conduita
Rolul sau în prevenirea RPmM si RPcM si a nasterii premature este neclar. Se considera
ca previne colonizarea microbiana a polului ovular inferior. Se recomanda asocierea
antibioticelor si a tocoliticelor.
parametri:
-vârsta gestationala
-starea fatului
f) RPcM
134
• Evaluarea materno-fetala
• Profilaxia cu antibiotice
• Finalizarea sarcinii
2) prezentatie pelviana
3) uter cicatricial
g) RPmM
• Profilaxia cu antibiotice
• Tocoliza
135
Medicul trebuie sa nu indice administrarea de preparate tocolitice în lipsa activitatii
contractile a uterului. Administrarea de tocolitice la paciente fara activitate
contractila nu prelungeste durata sarcinii.
• Profilaxia cu antibiotice
136
• Corticoterapia: Între 32 si 34 SA medicul trebuie sa indice administrarea de
corticosteroizi conform protocoalelor actuale
• Profilaxia cu antibiotice
- Conduita medicala
- Conduita obstetricala
CA clinic manifesta
indicatii obstetricale
138
• Medicul trebuie sa indice tratamentul specific (anticoagulant) în cazul suspiciunii
sau certitudinii unei tromboflebite pelviene septice.
4 ori/24 ore:
-termometrizare
139
c) Medicul trebuie sa indice efectuarea în dinamica a analizelor paraclinice pentru
depistarea agravarii corioamniotitei
3. Monitorizarea fetala
V. ASPECTE ADMINISTRATIVE
140
Modalitatea de urmarire si tratamentul cazurilor cu CA trebuie sa fie decisa de catre
medicul curant si avizata de catre seful de sectie sau loctiitorul acestuia.
I. EPIDEMIOLOGIE
Determină 7-30% din decesele materne prin risc obstetrical (hemoragie cerebrală,
hemoragie postpartum, CID, IRA, apoplexie utero-placentară, EPA, sindrom HELLP, etc) şi
o mortalitate perinatală de 20-52%
II. DEFINITII
1. HTA gestationala:
-TAS > 140mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul
sarcinii la 20 de saptamâni de amenoree la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind
normotensiva; cel puţin la 2 măsurători, la cel puţin 6 ore
2. Preeclampsia:
-TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii,
dupa vârsta gestationala de 20 de saptamâni de amenoree, la o pacienta anterior
normotensiva si
3. Eclampsia:
141
-aparitia convulsiilor tip „grand mal” la o pacienta cunoscuta cu preeclampsie si ale carei
convulsii nu pot fi atribuite altor cauze (epilepsie, traumtisme, intoxicaţii, cauze
vasculare, etc)
sau
-cresterea TA (TAS > 160 mm Hg si/sau TAD >110 mm Hg) sau a proteinuriei
(0,3g/24ore) sau trombocite<100.000/mm3 la o pacienta cunoscuta cu HTA si proteinurie
dinainte de 20 de saptamâni de amenoree
5. Sindromul HELLP:
-LDH>600 UI/l
6. Hipertensiunea cronica:
-preexistenta sarcinii
-diagnosticata la mai mult de 20 de saptamâni de amenoree, dar care persista mai mult
de 12 saptamâni postpartum
7. Excepţii:
III. ETIOPATOGENIE
1. Teorii
-imunologică
2. Cauze plauzibile
-factori genetici
-deficite în dietă
3. Factori de risc
-gravida e expusă pentru prima dată la vilozităţi corionice (mai ales peste 40 de ani)
-vârsta tânără
-obezitate
-schimbarea paternităţii
-DZ
-antecedente heredo-colaterale
-nuliparitate
143
-preeclampsie la o sarcina anterioara
-HTA cronica
-sindrom antifosfolipidic
-boli de colagen
-diabet zaharat
-sarcina multipla
-IMC>35 Kg/m2
-trombofilie
4. Teoria imunologică
IV. FIZIOPATOLOGIE
144
1. Răspuns crescut la angiotensină II
2. Vasonstricţie
3. Hematologie
-hemoconcentraţie
-hemoliză
-dismorfisme eritrocitare
-trombocitopenie
4. Endocrinologie, metabolism
5. Renal
-scad perfuzia şi FG
-proteinurie variabilă
6. Hepatic
7. Placentă
8. Cerebral
-comă
V. TABLOU CLINIC
1. HTA gestaţională
-TAS > 140mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul
sarcinii la 20 de saptamâni de amenoree la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind
normotensiva; cel puţin la 2 măsurători, la cel puţin 6 ore
-Medicul trebuie sa indice ca pozitia pacientei sa fie în decubit dorsal la 45o sau sezând,
astfel încât manseta tensiometrului sa se gaseasca în dreptul inimii; în clinostatism
valoarea TA este modificata prin presiunea exercitata de uterul gravid asupra venei cave
inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase.
-TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii,
dupa vârsta gestationala de 20 de saptamâni de amenoree, la o pacienta anterior
normotensiva
146
3. Preeclampsie forma severă
-tulburari vizuale
-cefalee severa
-durere epigastrica
-greata, varsaturi
d) icter
e) Edem pulmonar/cianoza
-Proteinurie
-ALT, AST
-LDH
147
-ecografie Doppler pe artera ombilicala
-PI/RI
Indicii Doppler (PI si RI) reflecta indirect rezistenta din circulatia maternofetala,
corelându-se semnificativ cu hipoxia si acidoza fetala.
Absenta fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilicala fetala
se coreleaza cu gradul de suferinta fetala.
-Afectare hepatocitara: AST, ALT cel putin duble fata de valorile normale
-RCIU
VIII. CONDUITA
-forma preeclampsiei
148
-starea de sanatate a mamei si a fatului
b) Medicul trebuie sa decida modul de nastere (vaginala sau prin operatie cezariana) al
pacientelor cu preeclampsie usoara numai în functie de indicatiile obstetricale.
Preeclampsia în sine nu reprezinta o indicatie pentru operatia cezariana
Pentru situatiile în care complicatiile sunt mai putin frecvente, monitorizarea ambulatorie
poate fi o solutie mai usor acceptata de catre paciente.
-sângerare vaginala
-RSM
-cresteri ale TA
f) În cazul decolarii premature placentare, timpul devine factorul cel mai important
pentru salvarea fatului. Incidenta decolarii de placenta este 1% în formele usoare.
149
-vârsta gestationala >38 de saptamâni de amenoree
-tulburari vizuale
-RCIU severa
Între 38-55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depaseste beneficiul
fetal al amânarii nasterii peste 38 saptamâni de amenoree.
150
c) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie
severa a fost confirmat doar pe baza proteinuriei>0,3 g/24 ore, în absenta altor
semne/simptome de preeclampsie.
Numeroase studii clinice indica faptul ca odata depasita limita proteinuriei semnificative
(0,3 g/24 ore), valoarea cantitativa a proteinuriei sau rata ei de crestere nu afecteaza
prognosticul maternofetal.
Beneficiul fetal la < 32 de saptamâni de amenoree (atât timp cât evaluarea Doppler nu
indica un flux diastolic absent pe artera ombilicala) obtinut prin prelungirea sarcinii
depaseste riscul matern determinat de amânarea nasterii.
Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari decât posibilele complicatii
fetale prin prematuritate.
-ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm
-tulburari vizuale
-durere epigastrica
-eclampsie
-edem pulmonar
-insuficienta renala:
-sindrom HELLP
152
i) În cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se
coreleaza cu un prognostic prost maternofetal, sanctiunea terapeutica fiind doar
nasterea.
Medicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul informarii acesteia despre aparitia unor
simptome ca:
-tulburari vizuale
-fotofobie
Exista o relatie cauza-efect între TAS si AVC, iar prin scaderea valorilor TAS scade riscul
unui AVC.
-la adolescente
-la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioara sarcinii < 90/75mm Hg
Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici agenti vasodilatatori. Se recomanda
medicului sa nu indice administrarea de Nifedipinum sublingual. Administrarea
sublinguala determina scaderea brusca a TA.
-diureticele*
-i.v. bolus
154
Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu actiune rapida (<5 min.) si efectul sau
dureaza aproximativ 6 ore.
Labetalolum-ul are atât efect alfa dar si beta blocant, agravând astmul bronsic.
- este un vasodilatator arteriolar direct, fara efect asupra circulatiei venoase, cu efect
rapid (10-30 min.), ce dureaza între 2-4 ore
d) Pentru HTA refractara la tratament medicul poate indica Nitroprusiatum natrium i.v.
Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai eficient medicament în urgentele
5. Terapia anticonvulsivanta
-tratamentul convulsiilor
-13-36% intrapartum
Magnesii sulfas actioneaza prin mai multe cai benefice pentru mama:
155
-vasodilatatie cerebrala
-Medicul trebuie sa indice mentinerea perfuziei cu Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de
la ultima criza convulsiva.
156
-Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculara a Magnesii sulfas. Se
recomanda mai rar administrarea intramusculara datorita efectului mai întârziat fata de
administrarea intravenoasa si datorita reactiilor adverse la locul de injectare (în special
durere).
-Pe parcursul administrarii Magnesii sulfas, medicul trebuie sa indice monitorizare astfel:
• respiratii 12/min.
sau
-mioclonii
sau
157
b) În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas
medicul poate indica administrarea urmatoarelor medicamente în urmatoarea ordine:
-Diazepamum
-Amobarbitalum
-Phenytoinum
Efectul benzodiazepinelor de deprimare acuta respiratorie atât la fat cât si la mama este
întâlnit la doze 30 mg/ora.
sau
Distocia de dilatatie si suferinta fetala acuta în travaliu sunt frecvent întâlnite la vârste
gestationale < 30 saptamâni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox. 66%)
158
necesitând operatia cezariana de urgenta. Pentru pacientele care dezvolta preeclampsie
severa la vârsta gestationala de 23-25 saptamâni de amenoree, refractara la tratament –
se recomanda medicului a indica întreruperea evolutiei sarcinii.
IX. COMPLICAŢII
1. Eclampsia
-Invazie
• 30-60 de secunde
-Convulsii tonice
• 30-50 de secunde
• contractură generalizată
• cianoza feţei
-Convulsii clonice
• 1-2 minute
159
• nistagmus
• grimase
-Faza comatoasă
b) atitudine
medicului ATI
medicului neonatolog
• indice monitorizarea TA
160
trebuie considerata normala daca dureaza maxim 3-5 minute dupa stabilizarea
pacientei.
Daca ritmul cardiac fetal nu revine la normal dupa 20-30 min. de tahicardie fetala
compensatorie aparuta dupa administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie sa evalueze
posibilitatea unei alte cauze de suferinta fetala acuta (decolarea de placenta).
2. Sindromul HELLP:
a) praclinic
-LDH>600 UI/l
X. URMARIRE SI MONITORIZARE
-paciente:
• compliante
161
preeclampsie usoara sa fie efectuata prin evaluarea dinamica a urmatoarelor analize:
-hemograma completa
-creatinina
-ASL, ALT
-LDH
-acidul uric
-proteinurie
Testele de coagulare se modifica doar în stadiile avansate ale afectiunii. Daca nr. de
trombocitele este < 100.000/mm3 sau ALT, AST au valori peste dublul valorilor normale
la pacientele cu preeclampsie usoara se recomanda medicului sa indice determinarea:
-fibrinogenului plasmatic
În cazul în care timpii de coagulare sunt modificati, echipa medicala care trateaza cazul
trebuie sa aiba în vedere corectarea lor.
În aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale într-un interval < 3 saptamâni este
redus.
162
În prezenta RCIU si a oligoamniosului se recomanda medicului sa indice repetarea
examenului ecografic de 2 ori pe saptamâna.
În aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale într-un interval relativ scurt (3 zile)
este semnificativ.
O valoare scazuta a scorului Manning poate constitui indicatie pentru nastere. Medicul
trebuie sa indice ca toate pacientele cu preeclampsie severa sa fie internate în spital.
-tulburari vizuale
-cefalee severa
-durere epigastrica
-greata, varsaturi
-aportului de lichide
-greutatii corporale
163
-diurezei
Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie sa depaseasca 80ml/ora în conditiile unei
diureze de minim 30 ml/ora, pentru a scadea riscul aparitiei edemului pulmonar.
-proteinuriei
-clearance-ului creatininei
-hemograma completa
-ionograma
-creatinina
-ASL, ALT
-LDH
-acid uric
-criza eclamptica
si
164
Complicatiile materno-fetale apar cel mai frecvent în formele severe de preeclampsie si
eclampsie. Pacienta cu eclampsie trebuie spirtalizata intr-o sectie sau compartiment de
terapie intensiva
IZOIMUNIZĂRILE MATERNO-FETALE
IZOIMUNIZAREA Rh
I. EPIDEMIOLOGIE
2. Sunt Rh + 99% din asiatici, 92-93% din cei de rasă neagră şi 85-85% din rasa albă
3. În România:
-10% din cupluri sunt incompatibile; izoimunizarea apare la 5% dintre ele (0,5% din
naşteri)
-sarcină ectopică
-cordocenteză
-versiune externă
-grefe izologe
-profilaxie incorectă
-naştere
2. Sarcina heterospecifică
b) cele două circulaţii sunt separate de membrana bazală vilozitară, dar hematiile fetale
pot trece uneori în spaţiul intervilos matern
166
-la prima sarcină cu făt Rh pozitiv apare reacţia anamnestică, cu declanşarea bolii, în
lipsa unor antecedente cu potenţial de izoimunizare
III. FIZIOPATOLOGIE
1. Antigeni
-3 perechi de gene (c, d, e), fiecare cu dominantă (C, D, E; oricare din ele dau Rh pozitiv)
şi recesivă (c, d, e; homozigotarea tuturor dă Rh negativ)
-antigenul D este cel mai important în practică, determinând cazurile cele mai grave; C şi
E sunt recesive faţă de D, fiind cazuri mai puţin severe
2. Etape
-fenomen ireversibil
3. Fenomene fetale
1. Se manifestă la făt prin anemie, icter cutanat, icter nuclear, anasarcă feto-placentară;
la mamă poate apărea HTAIS
b) manifestări
-icter uşor/absent
c) atitudine
b) manifestări
-anemie cu Hb 7-12 g%
-evoluţie în 2-3 zile, fără terapie, spre icter nuclear (encefalopatie bilirubinică; apare la
bilirubină>18 mg%)
• torpoare
• opistotonus
• temperatură instabilă
• reflexe alterate
• tulburări de deglutiţie
• ţipăt caracteristic
• convulsii
• dispnee
c) atitudine
b) manifestări
-anemie cu Hb<7-12 g%
-cel mai des naştere cu făt mort, prematur, macerat, cu dimensiunu crescute
V. DIAGNOSTIC PARACLINIC
a) direct
b) indirect
-antepartum
2. Ecografia
169
-biometrie fetală
-dimensiunile placentei
-ascită
-hepatosplenomegalie
4. Amniocenteză
a) indicaţii
c) dozări
-bilirubina (patologic >0,42 mg%); cea mai importantă pentru severitatea eritroblastozei
-proteinele
-LDH
-anticorpii anti-Rh
-transaminaze, colinesteraze
• -concentraţia bilirubunei prin absorbţia radiaţiei de 450 nm; indice optic riguros
înttre 28 şi 36 de săptămâni
-3 zone
• inferioară sau I: indice mai mic sau egal cu 0,2; făt neafectat; se repetă la 34 de
săptămâni
• medie sau II: indice 0,21-0,34; făt afectat moderat şi sigur Rh pozitiv; se repetă la
2-3 săptămâni
5. Cordonocenteza
-Hb, hematocrit
-grup, Rh
-bilirubină
-reticulocite
-proteine serice
Chiar si în cazul unei prime sarcini exista riscul unei izoimunizari anterioare (avort,
sarcina extrauterina, transfuzie etc.).
Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare în
determinarea titrului de anticorpi anti D.
IX.PROFILAXIE SPECIALĂ
a) Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizarii in sistem Rh, daca sunt îndeplinite
conditiile, in urmatoarele cazuri:
-avort spontan
-mola hidatiforma
-amniocenteza
-cordocenteza
-embrioreductie
172
-traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcina)
• lauza Rh negativ
• nou-nascut Rh pozitiv
-Daca din diverse motive pacienta nu a fost vaccinata in primele 72 de ore, medicul va
recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 10zile (max. 28) de la
nastere.
Se considera ca 50mcg (250 UI) imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m. asigura
protectie pentru 2,5ml hematii fetale (5ml sânge fetal)
173
Testul Kleihauer-Betke permite identificarea şi numărarea hematiilor fetale pătrunse în
circulaţia maternă cu o sensibilitate de 1/30.000-1/50.000; se bazeaza pe acido-
rezistenţa hematiilor fetale, spre deosebire de cele materne; se efectuează în cazul în
care testul Coombs indirect (efectuat la 24 de ore de la administrarea dozei standard
pentrudeterminarea concentraţiei Ig antiD circulante) nu este pozitiv. Volumul de sânge
fetal transferat la mamă şi, implicit, necesearul de Ig, se calculează înmulţind procentul
de hematii fetale cu hematocritul şi volumul sanguin matern.
g) Medicul trebuie sa nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore
de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m.
-Doza de 300µg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml
sânge total)
-Doza de 50µg (250 UI) suprimă răspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml sânge
total)
-Administrarea dozei de 50µg (250 UI) în maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh
negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficienţă dovedită de 100% în prevenirea
izoimunizării.
• iminenţa de avort
• cordocenteză
174
• versiune externă
-Administrare:
Doza de 300µg (1500 UI) şi doza de 50µg (250 UI) sunt produse pentru administrare
intramusculară exclusivă
-300µg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml
sânge total)
• iminenţa de avort
• cordocenteză
• versiune externă
-Se pot administra maxim 600µg (3000 UI)/8 ore intravenos până la atingerea dozei
totale necesare
-Se pot administra maxim 1200µg (6000 UI)/12 ore intramuscular până la atingerea
dozei totale necesare
-doză insuficientă,
-administrare tardivă,
X. CONDUITA
b) În cazul în care se poate anticipa nasterea prematura (iar sarcina este sub 35
saptamâni de amenoree) medicul trebuie sa indice corticoterapie pentru maturarea
pulmonara fetala.
176
c) Se recomanda ca medicul sa aleaga modalitatea de nastere în functie de indicatiile
obstetricale, de situatia locala si de vârsta gestationala.
-Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32, medicul trebuie sa indice
repetarea în dinamica a dozarii anticopilor anti Rh:
-Daca titrul anticorpilor anti D ramâne < 1:32 (15 UI/ml), se recomanda medicului ca
sarcina sa fie urmarita în continuare prin dozari de anticorpi, pâna la 32 saptamâni de
amenoree.
-Daca titrul anticorpilor anti D ramâne < 1:32 (15 UI/ml), de la 32 saptamâni de
amenoree, medicul trebuie sa indice ca starea intrauterina a fatului sa fie monitorizata si
prin profil biofizic si test nonstress.
-Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este 1/32, medicul trebuie sa indice
repetarea determinarii titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 saptamâni.
-În functie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate indica determinarea lor mai
frecvent
-Daca în sarcina actuala titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamica, creste la mai
putin de 4 ori fata de titrul initial
d) Titrul stationar sau cresterea la mai putin de 4 ori fata de titrul initial al anticorpilor
anti D sugereaza posibilitatea unui fat Rh negativ
177
În cazurile incluse în recomandareaa precedenta, se recomanda medicului sa indice
evaluarea starii fetale dupa 28 de saptamâni de amenoree, individualizat, în functie de
evolutia starii fetale si a titrului de anticorpi anti D.
-Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial, se
recomanda medicului sa indice evaluarea de urgenta a starii fatului.
-Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial si
velocitatea maxima pe artera cerebrala medie este <1,5 MoM, medicul va recomanda
urmarire saptamânala (prin ecografie Doppler) pâna la cel putin 37 saptamâni de
amenoree
-Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie se mentine <1,5 MoM
medicul trebuie sa indice finalizarea sarcinii la cel putin 37 saptamâni de amenoree,
eoarece beneficiul pastrarii sarcinii este mai mic decât riscurile fetale.
-Daca velocitatea maxima pe artera cerebrala medie este>1,5 MoM si sarcina este peste
35 saptamâni de amenoree medicul trebuie sa indice nasterea imediata.
-Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie este >1,5 MoM si sarcina
este sub 35 saptamâni de amenoree, medicul trebuie sa indice corticoterapie pentru
maturarea pulmonara fetala.
-Daca nu exista semne de suferinta fetala acuta, medicul trebuie sa indice finalizarea
sarcinii dupa minim 24 ore de la ultima doza de corticoterpie.
-Medicul trebuie sa reevalueze starea fetala în cazul scaderii titrului anticorpilor anti D.
-Scaderea titrului anticorpilor anti D reprezinta în cele mai multe cazuri transferul masiv
de anticorpi în circulatia fetala si fixarea lor pe eritrocitele fetale.
178
4. Obiective terapeutice
a) obiective
5. Terapie antepartum
a) plasmafereză
-rezultate inconstante
-inhibă macrofagele
-administrare per os
d) corticoterapia
e) vitamine C, E, K
-de la 18 săptămâni
179
-hematii 0, Rh negative, negative pentru VHB, HIV, CMV
-masă eritrocitară prin cateter transabdominal, ghidat ecografic; volumul e 60% din
volumul sanguin fetal corespunzător vârstei=10x(săptămâni-20); ritm 2 ml/min
-de la 18 săptămâni
-ghidaj ecografic
-avantaje
h) naşterea prematură
-peste 34 de săptămâni
180
-vaginală:
• ocitocină/prostaglandine
-cezariană
• sarcină<34 de săptămâni
• anemie foarte severă, fătul neputând suporta hipoxia relativă din travaliu
6. Terapie postpartum
a) exsanghinotransfuzia
-1-5 şedinţe
• anasarcă fetoplacentară
• bilirubină 18-20mg%
• Hb<12 g%
corectarea anemiei
181
b) fototerapia
d) altele
-antibioterapie profilactică
-oxigen
-Explorari ecografice
• grosimea placentei 4 cm
• ILA>18
182
Se recomanda medicului sa indice ca intervalul dintre evaluarile ecografice Doppler
pentru depistarea anemiei fetale sa fie între 7-14 zile, începând de la vârsta gestationala
de 28 de saptamâni, în cazurile cu izoimunizare.
4. Semnele hidropsului fetal (ascita, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente când
hemoglobina fetala este cu cel putin 7g/dl sub limita normala corespunzatoare vârstei
gestationale
-vârsta gestationala
-tratamente efectuate
4. Recoltarea sângelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie sa
fie efectuata de catre personalul desemnat al salii de nastere (moase, asistente OG) sau
al sectiei de neonatologie.
5. Imediat dupa nastere, medicul trebuie sa indice ca unei lauze cu Rh negativ si nou-
nascut Rh pozitiv, sa i se determine prezenta de anticorpi anti D, în vederea îndeplinirii
criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrata exclusiv i.m.
-semnatura pacientei
I. EPIDEMIOLOGIE
-manifestări clinice de boală hemolitică în 5% (mult mai uşoare decât în sistemul Rh)
II. ETIOLOGIE
2. transfuzie incompatibilă, heterohemoterapie sau grefe izologe (mult mai rare decât
sarcinile)
III. FIZIOPATOLOGIE
3. Alte aspecte
184
-de la alterări minime de laborator până la semne clinice relativ importante
-scade riscul de 5-10 pentru Rh în caz de simultaneitate (hematiile distruse mai repede)
IV. DIAGNOSTIC
2. Postnatal
a) icter cutanat în primele 24 de ore, cu urini hipercrome, scaun normal colorat, fără
hepatosplenomegalie în majoritatea cazurilor;
V. ATITUDINE
-fototerapie
-fenobarbital
185
I. RISCUL ÎN FUNCŢIE DE SISTEMUL ANTIGENIC (INCLUDE Rh)
Severita Sistem
tea de Severitat
Sistem ea bolii
de grup bolii Atitudine grup Atitudine
Antigehemoliti hemolitic
sanguin n ce propusă sanguin Antigen e propusă
fetală
fetală
fetală fetală
fetală fetală
fetală
fetală
186
Le - Nici una
b
fetală fetală
fetală
fetală
fetală
fetală
187
Kidd Jka + to +++ evaluare pentru Berrens + Expectativă
anemie
fetală
fetală fetală
fetală
fetală
fetală fetală
fetală
fetală
188
Mia ++ evaluare pentru Radin + to +++ evaluare pentru
anemie anemie
fetală fetală
fetală
fetală
fetală
II. EPIDEMIOLOGIE
3. Majoritatea prin transfuzii incompatibile (se determină de obicei doar ABO şi Rh)
4. Unele dintre cei mai comuni anticorpi (ca anti-Lea, anti-Leb, and anti-Inu
determină hemoliză fetală/neonatală. Totuşi, alţi anticorpi des întâlniţi (ca
anti-E, anti-Kell, anti-c, anti–c + E, and anti-Fya [Duffy A]) pot da
eritroblastoză fetală şi hidrops.
189
2. Sistemul Kell
IZOIMUNIZĂRI TROMBOCITARE
I. ETIOPATOGENIE, FRECVENŢĂ
3. Aproximativ 2.0% dintre albi, 0.4% din negri şi mai puţin de 0.1% dintre
asiatici sunt negativi pentru HPA-1a şi la risc pentru TNA
II. DIAGNOSTIC
1. Clinic
190
-9-12% au hemoragii intracraniene, cu mortalitate de 5-13%
4. S-a propus testarea de rutină pentru anticorpi HPA-1a, dar marea variaţie
în expresia clinică a incompatibilităţii materno-fetale şi faptul că 25% se
datorează altor antigeni nu o justifică
III. ATITUDINE
191
-IGIV 2 g/kg/săpt. sau IGIV 1 g/kg/săpt.+0,5 mg prednison/kg/zi de la 20 de
săptămâni
f) cordonocenteza e controversată
gravide si lauze:
a) factori majori:
−istoricul
personal de boala tromboembolica
−trombofiliile
−protezele
valvulare cardiace
b) factori aditionali:
−vârsta
peste 35 de ani
−obezitate
−multiparitate
−varice
voluminoase
−imobilizare
−paraplegie
−patologie
oncologica sau patologie hematologica care determina hipervâscozitate
−infectii
severe (miometrita, sistemice)
−hiperemesis
−sindrom
nefrotic
−preeclampsie
−insuficienta
cardiaca congestiva
−pierdere
importanta de sânge
−nastere
instrumentala (mai ales cezariana de urgenta dupa travaliu prelungit)
194
gravidele si lauzele de 0.1% (incidenta în postpartum dupa operatie cezariana este
aproximativ 0.9%).
−istoric
personal de boala tromboembolica
−proteze
valvulare cardiace
−trombofilii
−factori
de risc, altii decât cei majori:
−vârsta
peste 35 de ani
−obezitate
−operatie
cezariana
−imobilizare
−multiparitate
−varice
voluminoase
−paraplegie
−patologie
oncologica sau patologie hematologica care determina hipervâscozitate
−infectii
severe (endomiometrite, sistemice)
−hiperemesis
−sindrom
nefrotic
−preeclampsie
−insuficienta
cardiaca congestiva
−pierdere
importanta de sânge
5. Medicul trebuie sa considere ca o gravida sau lauza cu vârsta sub 35 de ani si fara
factori de risc asociati, prezinta un risc tromboembolic mic.
195
−gravide
cu istoric personal (sau familial important) de boala tomboembolica
−feti
morti cu retard de crestere si infarcte placentare
−avorturi
spontane recurente în absenta altor factori de risc
−frecventa
mare
−risc
moderat (risc mare pentru homozigote)
−frecventa
relativ mare
−risc
moderat (risc mare pentru homozigote)
c) deficit de antitrombina:
−frecventa
mica
−risc
mare
d) deficit de proteina C:
−frecventa
relativ mica (cazuri fals pozitive în sarcina)
−risc
moderat
e) deficit de proteina S:
−frecventa
relativ mica (cazuri fals pozitive în sarcina)
−risc
moderat
8. Trombofiliile reprezinta unul din factorii importanti care pot creste riscul
tromboembolic. Cresterea riscului este dependenta de tipul trombofiliei.
196
11. Se recomanda medicului sa evalueze riscul tromboembolic, la pacientele cu istoric
personal de boala tromboembolica, fara trombofilie cunoscuta care sunt internate
pentru:
−hiperemesis
−preeclampsie
−scintigrafia
pulmonara de ventilatie/perfuzie V/Q (componenta de ventilatie poate fi
omisa în sarcina)
În sarcina, nivelul D-dimerilor este crescut datorita modificarilor fiziologice ale sistemului
de coagulare, crescând la termen si în lauzie chiar la gravidele sanatoase. Mai mult
197
nivelul D-dimerilor creste daca exista o preeclampsie concomitenta. Un nivel scazut de
D-dimeri sugereaza faptul ca nu exista tromboembolism venos.
−HLG
−Teste
de coagulare: INR, aPTT
−Uree
−Electroliti
−ALT,
AST
−rezistenta
la proteina C activata (factor V Leiden)
−mutatia
20210A a genei protrombinei
−deficit
de antitrombina
−deficit
de proteina C
−deficit
de proteina S
Rezistenta la proteina C activata este fals detectata drept crescuta în sarcina de catre
testele de screening. Nivelurile de proteina S, libera si totala, sunt reduse cu 40%-60%,
în majoritatea sarcinilor normale.
IV. CONDUITA
1. Profilaxia
−varice
voluminoase
−hiperemesis
198
−patologie
oncologica sau
−patologie
hematologica care determina hipervâscozitate
−infectii
severe
−sindrom
nefrotic
−preeclampsie
−insuficienta
cardiaca congestiva
−pierdere
importanta de sânge
Daca episodul tromboembolic anterior este în legatura cu sarcina, sau cu utilizarea COC,
sau cu factori de risc aditionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea
administrarii de heparine cu greutate moleculara mica, în doza profilactica, începând cât
mai devreme în sarcina.
−anticoagulante
orale
sau
−heparine
cu greutate moleculara mica
199
tratamentul cu heparine cu greutate moleculara mica, în dozele terapeutice, imediat ce
este confirmata sarcina.
Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei în tratament pe termen lung cu
anticoagulante orale. Se recomanda medicului sa indice tratament cu heparine cu
greutate moleculara mica, în dozele terapeutice , imediat ce este confirmata sarcina la
pacientele cu trombofilii congenitale prin:
−deficit
de antitrombina (paciente cu risc foarte mare)
−trombofilii
combinate, homozigote sau dublu heterozigote pentru factorul V Leiden
asociate cu mutatia 20210A a genei protrombinei
−deficit
de proteina C
−factorul
V Leiden
−mutatia
20210A a genei protrombinei
−deficit
de proteina S (risc moderat).
• supraveghere
200
• heparinum nefractionata - minidoze sau heparine cu greutate moleculara mica,
• în doza profilactica si
supraveghere
Daca se foloseste heparinum nefractionata i.v., continuu, riscul fetal este mai mic,
deoarece nu trece bariera placentara. Exista riscuri relativ mari, chiar la folosirea dozelor
ajustate s.c., de trombozare a protezelor valvulare mecanice, infectie, de
trombocitopenie heparin-indusa si de osteoporoza.
201
• tratament cu anticoagulante orale pâna în saptamâna 36 de amenoree, (sau cu 2-3
saptamâni înaintea nasterii planificate) si continuând cu
e) În postpartum
În postpartum, la lauzele cu factori de risc, altii decât cei majori mentionati, sau care nu
se mobilizeaza, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate moleculara
mica, în doza profilactica (vezi Anexa 3), cu începere la 3–4 ore postpartum, continuata
2–5 zile. La lauzele dupa operatii cezariene, medicul poate indica administrarea de
heparine cu greutate moleculara mica, în doza profilactica , cu începere la 3 ore dupa
operatie. La lauzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica
administrarea de heparine cu greutate moleculara mica, în doza profilactica, cu începere
la 4 ore dupa îndepartarea cateterului peridural.
−heparine
cu greutate moleculara mica, în doza terapeutica ajustata, pe toata durata
restanta a sarcinii si cel putin 6 saptamâni postpartum sau
202
−heparinum
nefractionata iv cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel
încât aPTT sa ajunga cât mai repede si sa se mentina între 50-70 sec.), apoi heparinum
nefractionata sc pe toata durata sarcinii si cel putin 6 saptamâni postpartum sau
−heparinum
nefractionata iv cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel
încât aPTT sa ajunga cât mai repede si sa se mentina între 50-70 sec.), apoi heparine cu
greutate moleculara mica, în doza terapeutica ajustata, pe toata durata sarcinii si cel
putin 6 saptamâni postpartum.
−la
peste 12 ore de la întreruperea dozelor profilactice de anticoagulante
−la
peste 24 de ore de la întreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante.
V. URMARIRE SI MONITORIZARE
−la
gravidele si lauzele care primesc warfarinum, INR trebuie sa fie de 2.0-3.0
−la
gravidele si lauzele care primesc heparinum nefractionata aPTT trebuie sa fie între
1.5-2.5 fata de valoarea de referinta a laboratorului (pentru un aPTT de baza de 27-35
sec. se considera ca tratamentul este eficace daca aPTT este cuprins între 50-70 sec.
−la
gravidele si lauzele care primesc heparine cu greutate moleculara mica dozele
trebuie ajustate pentru a o obtine la 6 ore postadministrare un nivel al antifactorului-Xa
cuprins între 0.3-0.7 UI/ml.
2. Monitorizarea materna
3. Monitorizarea fetala
I. INTRODUCERE
204
b) faza de insuficienta ventriculara stânga - hipotensiune
4. Prognostic:
−Mortalitate
materna: 61-86%
−Sechelaritatea
neurologica: 85% la supravietuitoare
−Supravietuirea
neonatala: 70%
6. Factori favorizanti:
−multiparitatea
(singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA)
−vârsta
înaintata a gravidei
−ruperea
membranelor
−hipercontractilitate
uterina, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine
−angajarea
capului fetal
−feti
macrosomi
−traumatisme
abdominale
−utilizarea
îndelungata a DIU, sarcina pe DIU
−amniocenteza
−amnioinfuzie
−operatia
cezariana
−placenta
accreta
−ruptura
uterina
−retentia
placentara
7. Medicul trebuie sa aiba în vedere ca ELA poate sa apara în absenta oricarui factor
favorizant. Prevenirea ELA este imposibila, aceasta fiind considerata un eveniment
imprevizibil. Datorita aparitiei imprevizibile a bolii, chiar în lipsa oricaruifactor favorizant,
este necesara cunoasterea simptomelor bolii pentru o interventie terapeutica rapida.
205
Medicul trebuie sa suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate în
travaliu, în lauzia imediata, în timpul sau dupa avorturi. ELA este o afectiune severa cu
instalare acuta, mai rar subacuta, care poate apare la aceste paciente cu evolutie de
multe ori foarte rapida si care se poate termina prin deces materno-fetal.
1. Diagnosticul ELA
a) Diagnosticul clinic
• senzatie de frig
• anxietate
• tuse
urmatoarelor simptome:
• dispnee 49%
• astenie 23%
• bronhospasm 15%
• cefalee 7%
• tuse 7%
206
• dureri toracice 2%
-Se recomanda medicului în orice situatie de soc la o parturienta sau în lauzia imediata
sa aiba în vedere si diagnosticul de ELA.
criterii de diagnostic:
• hipoxie acuta
−trombembolie
pulmonara
−embolie
grasoasa sau gazoasa
−soc
septic
−infarct
miocardic acut
−cardiomiopatie
peripartum
−soc
anafilactic
−sindrom
de aspiratie traheo-bronho-pulmonara (Mendelsohn)
−apoplexie
uteroplacentara
−reactie
posttransfuzionala
207
• cresterea rezervei alcaline
• tahicardie
2. Evaluarea fetala
−cardiotocografic
sau
208
−auscultator
III. CONDUITA
1. Conduita de urgenta
b) Medicul trebuie sa asigure împreuna cu medicul ATI si cadrele medii abordarea mai
multor linii venoase periferice (v. safena externa) sau de linii venoase centrale.
Daca accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare
(14G) în vene periferice este mai eficienta decât cateterizarea de urgenta a unei vene
centrale. Cateterizarea unei vene centrale este utila si pentru monitorizarea presiunii
venoase centrale.
−insuficientei
respiratorii acute si a
−hipotensiunii
arteriale
Medicul ATI trebuie sa evalueze cazul din punct de vedere respirator si tot el trebuie sa
decida protezarea respiratorie.
209
f) În cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul trebuie sa initieze resuscitarea
cardio-pulmonara, dupa un protocol privind suportul vital cardiac.
−crioprecipitat,
daca fibrinogenul este sub 100 mg%
−masa
trombocitara, daca trombocitele sunt sub 50.000/mm3
−factor
VII recombinat 20-120 mcg/kg, în toate situatiile
−nr.
de trombocite peste 50 000/mm3
−fibrinogen
peste 50 mg%
si
−pH>7,20
−controlul
mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic si
−evitarea
riscului, existent în cazul anesteziilor de conducere, de aparitie a
hematoamelor
a) Medicul trebuie sa trateze complicatiile previzibile (cele mai frecvente) care apar la
supravietuitoare.
210
c) În cazul insuficientei ventriculare stângi se recomanda medicului sa indice
administrarea de inotrope.
−histerectomiei
totale
−ligaturii
arterelor hipogastrice
−embolizarii
arterelor uterine
Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor din ELA. Împreuna cu mijloacele
medicale pot duce la stapânirea hemoragiei.
−trateze
prin mijloace medicale tulburarile de coagulare si sa
−asigure
transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce
permite tratamentul adecvat
V.ASPECTE ADMINISTRATIVE
Medicul curant trebuie sa solicite de urgenta seful de sectie Obstetrica, fiind responsabil
de masurile adoptate în intervalul de timp pâna la venirea acestuia.
Medicul curant trebuie sa asigure formarea unei echipe din care sa faca parte medicul
ATI, neonatolog, alti medici OG, cadre medii, fiecare actionând conform competentei.
Medicul trebuie sa realizeze dirijarea cazului câtre maternitati de nivel III, doar în timpul
al doilea, dupa stabilizarea hemodinamica si cardiorespiratorie a pacientei.
SARCINA SUPRAPURTATĂ
I. DEFINIŢII
II. INCIDENŢĂ
3. Evaluare corectă este după ovulaţie (de exemplu prin curba termică bazală), nu după
DUM; evaluarea după momentul ovulaţiei reduce mult numărul real al sarcinilor cu
termen depăşit
212
4. Frecvenţa naşterilor la ≥42 de săptămâni este de 6,4% bazându-ne doar pe DUM şi
1,9% bazându-ne doar pe ecografia de la 16-18 săptămâni (studiu canadian)
III. ETIOLOGIE
a) teoria genetică
-dacă prima e cu termen depaşit, şansele pentru a doua să fie la fel cresc de la 10 la
27%, iar şansele pentru a treia să fie la fel cresc 39% dacă primele două sarcini sunt cu
termen depaşit
-dacă mama şi fiica au sarcină cu termen depăşit, şansele ca fiica să prezinte altă
sarcină la fel cersc de 2-3 ori
4. Stadii (Clifford):
a) I: făt slab, fără vernix, cu unghii crescute exagerat, piele încreţită şi deshidratată
(palme şi plante “de spălătoreasă”)
c) III: făt deshidratat, anoxic, scăldat în meconiu cu aspect de limonadă (“făt viu
macerat”)
-unghii lungi
V. INVESTIGAŢII PARACLINICE
1. Ecografia
-stabileşte vârsta sarcini; este esenţial ca prima să fie efectuată cât mai devreme
7. Scorul biofizic
VI. COMPLICAŢII
VII. ATITUDINE
214
digitală a membranelor la polul inferior la termen scade mult şansele ca sarcina să
treacă de 41 de săptămâni
DISGRAVIDIA PRECOCE
I. ETIOPATOGENIE
2. Teorii
a) după săptămâna 6
-catabolism
215
b) faza de denutriţie (febrilă); greu reversibilă
-vărsăturile cedează
-emaciere
-confabulaţii, comă
a) encefalopatie Wernicke
-deficit de tiamină
b) psioza Korsakoff
1. Acidoză metabolică
4. Hipopotasemie, hiperpotasurie
IV. ATITUDINE
216
1. Vărsăturile simptom: antiemetice, parasimpatolitice, psihoterapie
a) rehidratare
-fără lichide cu dextroză (nu conţin destul sodiu, iar dextroza şi alimentele bogate în
carbohidraţi po precipita encefalopatia Wernicke)
b) suplimentarea potasiului
-anticolinergice (diciclomină)
-cresc apetitul, dau creştere în greutate, îmbunătăţesc tabloul clinic şi senzaţia de bine a
pacientei, scad necesarul de administrare de fluide
-ondansetronă 10 mg iv
I. ETAPE
2. Lăuzia propriu-zisă (secundară): zilele 2-12; are loc involuţia uterină şi cicatrizarea
patului placentar
2. Uterul
a) involuţia
-fundul uterin (FU) coboară cu 1-2 cm/zi; uterul este contractat, cu consistenţă fermă,
nedureros
218
d) dimensiunile la sfârşitul lăuziei sunta mai mari cu 1 cm faţă de antepartum
e) orificiul cervical intern rămâne deschis 2-3 cm timp de 2-3 zile şi se reface după 5-6
zile
-faza de regresie (4-5 zile): completarea eliminării celulelor din stratul superficial
-sunt formate din sânge, secreţii (vindecarea patului placentar şi a canalului de naştere),
deciduă, lichid amniotic, vernix caseosa, leucocite, floră vaginală, mucus cervical
-scala lohiometrică
3. Vaginul
4. Vulva, perineul
c) se cicatrizează plăgile
5. Ovarele
c) ovarele sunt inhibate în timpul lăuziei de secreţia deficitară de GnRH, iar în timpul
alăptării de către prolactină
1. Cardiovasculare
-resorbţia edemelor
2. Respiratorii
3. Urinare
220
c) capacitatea vezicală crescută şi insensibilitatea la presiune dispar în 2-3 zile
4. Digestive
5. Hemtologice
6. Osteoarticulare
7. Hormonale
4. Temperatura poate avea două ascensiuni fiziologice (ambele de cel mult 24 de ore şi
t<38)
221
LACTAŢIA
I. PROCESE BIOLOGICE
3. Mamogeneza
a) intrauterin
-la 18-19 săpt. apar ductele oarbe, cre se transformă în canale până la naştere, când
pote fi prezentă o mică secreţie lactată
b) la pubertate, sub influenţa estrogenilor şi STH, cât şi a IGF-1, hGF, TGF-β etc., se
ramifică ductele
4. Lactogeneza
c) mecanime
-nervos
-neuroendocrin
5. Galactopoieza
-factorul principal e reflexul de supt, care eliberează PRL, ACTH, STH şi ocitocină;
ocitocina contractă celulele mioepiteliale (de 10-20 de ori mai sensibile decât miometrul)
şi ejectează laptele
-stimulul psihic vizual şi auditiv creşte secreţia de ocitocină prin mecanism nervos
Variază în funcţie de etapă, momentul zilei, faza alăptării, dietă şi factori individuali
1. Etape postpartum
-zilele 7-14
Energie (kcal) 58 70
Colesterol (mg) 27 16
223
2. Vitamine liposolubile
D (μg) - 0,05
3. Vitamine hidrosolubile
C (mg) 4,4 4
B1 (μg) 15 21
B2 (μg) 25 35
B6 (μg) 12 93
Niacin 75 150
4. Minerale
Calciu (mg) 23 28
Fosfors (mg) 14 15
Sodiu (mg) 48 18
Potasiu (mg) 74 58
Clor (mg) 91 42
224
Sulf (mg) 22 14
5. Oligoelemente
Crom (ng) - 50
Cobalt (μg) - 1
Cupru(μg) 46 25
Fluor (μg) - 16
Iod (μg) 12 11
Fier (μg) 45 40
Nichel (μg) - 2
Seleniu (μg) - 2
1 50
2 190
3 400
4 625
5 700
14 1100
28 1250
2. Proteine: 65 g/zi
The daily allowance of lipids is about 70-80 g, with a right balance between saturated
and non-saturated ones.
5. Vitamine şi minerale
Vitamină Necesar
C 95 mg
B1 1,6 mg
B2 1,8 mg
B6 2,1 mg
B12 2,6 μg
Niacină 20 mg
Vitamină Necesar
A 1300 μg equivalenţi retinol
D 10 μg ca şi cholecalciferol
E 12 mg equivalenţi α-tocopherol
K 65 μg
5.3 Minerale
Mineral Necesar
Calciu 1200 mg
Fosfor 1200 mg
Magneziu 355 mg
Fier 15 mg
226
Zinc 19 mg
Iod 200 μg
Seleniu 75 μg
6. Calciul şi fosforul pot fi mobilizate şi din oasele materne. Iodul poate preveni unele
cazuri de cretinism neonatal
7. Alte recomandări: dacă mama nu consumă lapte, este necesar un supliment zilnic de
1200 mg de calciu, 400 UI de vitamină D şi 4 μg de vitamină B12
227