Sunteți pe pagina 1din 7

Cursul 14 anul 3

Repere ale tratamentului ocluzal asociat tratamentului prin PFU

În practica generală dentară cele mai multe proceduri sunt cele restauratoare, refacerea
morfofuncțională a arcadelor dentare prin PFU, PPF sau proteze mobilizabile.

Restaurările efectuate de medicul dentist modifică relațiile ocluzale, cu cât ele sunt mai ample,
cu atât ocluzia se modifică mai accentuat. Uneori o singură restaurare directă reprezentată de
obturație ocluzală de amalgam sau compozit poate genera efecte negative asupra relațiilor
ocluzale. Mici modificări care apar după aplicarea unei restaurări unidentare în timp prin
însumare pot determina instabilitate ocluzală, de cele mai multe ori fără semne subiective de
suferință. Dacă acuzele sunt acute, pacientul se prezintă la medic se rezolvă precoce și astfel
se pot evita complicații ulterioare mai mari.

Este esențial să considerăm că toate procedurile restauratoare sunt de fapt o formă de terapie
ocluzală, cu excepția desigur a situațiilor clinice când restaurarea nu implică suprafețele
ocluzale. Altfel spus terapia restauratoare nu trebuie separată de terapia ocluzală. În cazul unei
carii dentare restaurarea trebuie să asigure relații ocluzale funcționale în aceeași măsură cu
refacerea morfologică sau estetică.

Patologia ocluzală este rezultatul unor factori cumulativi, interdependenți cu evoluție în


general cronică. De multe ori malocluziile severe nu se însoțesc de tulburări grave
disfuncționale, în timp ce raporturile neutrale de clasa I Angle se pot însoți de semne și
simptome importante de disfuncție temporo-mandibulară. Rolul factorilor ocluzali în etiologia
tulburărilor cranio-mandibulare nu trebuie exagerat nici minimalizat, deși unii practicieni fie
exagerează fie ignoră terapia ocluzală. Conduita terapeutică vis-a vis de restaurările directe și
indirecte trebuie să țină cont de câteva aspecte:

 Orice tratament restaurator trebuie aplicat după o analiză aprofundată a relațiilor


ocluzale statice și dinamice.
 Procedurile restauratoare se aplică după echilibrare ocluzală preprotetică dacă aceasta
se impune.
 Restaurarea arcadelor dentare mai ales prin tratament protetic modifică relațiile
ocluzale preexistente, uneori în sens negativ.
 Eșecul restaurărlori protetice care se decimentează sau care duc la pierderea dinților
pe care au fost efectuate se datorează de cele mai multe ori nerespectării cerințelor
funcționale ocluzale.

Considerații ocluzale în restaurările directe

Practica a dovedit că terapia restauratoare directă este axată mai mult pe refacerea
morfologică și estetică a dinților cu leziuni coronare și mai puțin pe aspectul relațiilor
ocluzale. Obiectivele tratamentului ocluzal în restaurările directe se concentrează pe două
aspecte importante: contactele dentare și poziția mandibulei în care se realizează aceste
restaurări.

1
Cursul 14 anul 3

La nivelul dinților laterali, molari și premolari este important ca prin restaurarea directă să
obținem contacte ocluzale și proximale stabile, care să împiedice migrările dentare secundare
și totodată morfologia restaurării să asigure transmiterea forțelor ocluzale în axul lung al
dinților. Acest ultim deziderat se poate obține urmărind refacerea unor contacte ocluzale de
tip vârf cuspid-fund fosă.

În regiunea anterioară obiectivul ocluzal al restaurărilor directe este concentrat pe refacerea


sau crearea unor ghidaje corecte în mișcările excentrice ale mandibulei (ghidaj anterior,
ghidajul canin ). Trebuie precizat că refacerea contactelor în IM nu urmărește obținerea de
contacte la fel de intense ca cele posterioare, deziderat urmărit și în pozițiile finale de mișcări
excentrice: CCP și CCL.

Adaptarea ocluzală a restaurărilor directe se face totdeauna într-o poziție stabilă a mandibulei,
cel mai frecvent IM, poziția cu contacte maxime ocluzale. Este important să evaluăm anterior
efectuării restaurării dacă poziția de IM este stabilă, funcțională. În acest caz se va lua ca
poziție de referință pentru adaptarea restaurărilor posterioare și anterioare. Dacă examenul
clinic evidențiază prezența unor semne de disfuncție ocluzală cu alterarea poziției de IM (ex.
IM de obișnuință) se recomandă întîi echilibrarea ocluzală și apoi efectuarea restaurării. Dacă
factorul major etiologic este de natură ocluzală (contact prematur în RC, IM) se efectuează
șlefuirea selectivă prin care se elimină obstacolele ocluzale decelate.

În linii mari etapele de tratament sunt următoarele:

 Examinarea atentă a relațiilor ocluzale statice și dinamice, anterior tratamentului


restaurator.
 Efectuarea modelelor de studiu
 Identificarea contactelor ocluzale cu hârtie de articulație. Se notează locul contactului
ocluzal pe dintele ce urmează să fie restaurat și se va reface identic dacă este
corespunzător.
 În cazul contactelor posterioare se observă frecvent greșeala de a adapta obturațiile de
amalgam în ușoară infraocluzie pentru a evita fracturarea obturației. Antagonistul va
migra și pot apare interferențe în mișcările excentrice mandibulare. Ca atare orice
restaurare se va adapta în ocluzie și se va urmări obținerea unor contacte de tip vârf
cuspid-fund fosă, cu excepția situației când fața ocluzală a dintelui antagonist este
aplatizată. Dacă contactele ocluzale sunt de tipul cuspizi-creste marginale se vor
reface identic contactele, între versantele cuspizilor și versantele externe ale crestelor
marginale antagoniste (contact bipodic). Se verifică și relația ORC_IM pentru a nu
crea contacte premature prin modelajul ocluzal al restaurării pe traseul long-centric
sau în RC. Refacerea ghidajelor la nivelul obturației coronare (amalgam sau
compozit) trebuie evitată.
 La restaurările din zona anterioară a arcadelor dentare scopul inițial este de refacere
morfologică și estetică. Contactele în IM se vor face mai puțin intense ca cele
posterioare și se verifică acest lucru prin proba fremitus-ului. Dacă la contactul în IM
se percepe fremitus se vor reduce contactele ocluzale până la dispariția fremitusului în
IM.

2
Cursul 14 anul 3

 Dacă dintele restaurat participă la ghidaj, adaptarea ocluzală urmărește ca traiectoria


deplasării să fie lină, fără interferențe ocluzale și marginea restaurării corect adaptată
pentru a nu exista trepte nedorite. Se evaluează contactele în CCP și CCL, care
trebuie să fie de intensitate moderată, comparativ cu stopurile ocluzale de gradul I și
III.

Considerații în terapia ocluzală prin PFU șiPPF

Restaurarea protetică are avantajul refacerii prin adiție sau substituție a situației ocluzale
dorite. Modelajul poate fi efectuat mai facil în afara cavității bucale iar restaurările pot fi
verificate și adaptate extraoral pe articulator.

Obiectivele tratamentului ocluzal în restaurarea prin PFU sunt asemănătoare cu cele expuse la
restaurările directe, cu unele deosebiri:

 Contactele posterioare trebuie să asigure stabilitate ocluzală, forțe în axul lung dentar
și pot fi de tip tripodic sau vârf cuspid –fund fosă. Contactele anterioare se vor realiza
mai slabe în IM dar puternice în CCP sau CCL. Avantajul restaurărilor protetice este
dat de faptul că aceste restaurări permit realizarea și controlul mai exact al ghidajelor
dentare comparativ cu rstaurările directe. Este important totuși să precizăm că în
pozițiile finale ale mișcărilor excentrice (CCP și CCL) nu trebuie să existe contacte
premature.
 În ceea ce privește relația ocluzală în care se realizează restaurările indirecte, trebuie
precizată poziția mandibulei cea mai indicată . Pentru aeasta trebuie analizați doi
factori:
o Factori perurbatori , generatori de disfuncție
o Lungimea restaurărilor.

Examinarea clinică preprotetică poate evidenția semnele de disfuncție și factorii perturbatori ,


ce vor fi eliminați prin echilibrare ocluzală preprotetică. Dacă este cazul se va recurge la
șlefuire selectivă pentru obținerea stabilității ocluzale și se vor elimina astfel interferențele și
contactele premature din RC sau pe traseul RC_IM . Restaurarea protetică va conserva
stabilitatea ocluzală obținută

La fel de importantă este și amploarea restaurărilor protetice. Ele pot fi singulare, izolate sau
din contră multiple pe un sector de arcadă, hemiarcadă , arcadă întreagă sau chiar refaceri
simultane la ambele arcade. La pacienții fără semne de disfuncție prezente la examinarea
clinică se determină poziția de IM /ORC.

Pentru restaurările mici unidentare izolate (o singură coroană) este suficientă înregistrarea IM
ca poziție de referință.

În restaurările ample se recomandă ORC din două motive.

3
Cursul 14 anul 3

 Prepararea dinților pe zone extinse de arcadă sau la ambele hemiarcade va duce la


pierderea IM. Prin determinarea unei noi poziții terapeutice de IM există riscul ca
pacientul să nu tolereze noua poziție determinată.
 Utilizarea RC ca poziție de referință este mai puțin riscantă deoarece RC este o
poziție stabilă și reproductibilă. Dacă se prevăd în viitor restaurări de mare amploare
este mai eficient să utilizăm de la început RC ca poziție de referință chiar și pentru o
singură PFU. Toate restaurările ulterioare mai ample sau mai puțin ample vor avea ca
referințî aceeași poziție. Dacă folosim IM de fiecare dată putem înregistra o poziție
ușor modificată. Astfel că restaurările protetice efectuate la momente diferite nu sunt
realizate cu certitudine la aceeși IM . Prognosticul apariției de semne și simptome de
TCM este practic imposibil și ca atare este mai înțelept să utilizăm RC ca poziție de
referință.

În concluzie putem afirma următoarele:

La un pacient cu tulburări funcționale ocluzale se elimină simptomele, se face SS pentru


stabilizarea ocluziei și se realizează PFU unică la relația ocluzală stabilizată anterior. Se
poate realiza PFU la IM inițială cu condiția să nu provoace obstacole ocluzale după cimentare.

Dacă se fac restaurări protetice extinse (PFU multiple) după rezolvarea tulburărilor
funcționale și echilibrare ocluzală restaurările se vor realiza toate la noua relație ocluzală
stabilizată după SS.

La pacienții fără tulburări funcționale ale ADM restaurările protetice se realizează la IM


existentă, dacă este stabilă, sau la o nouă IM stabilizată prin SS. Se verifică în toate situațiile
ca restaurările cimentate să nu provoace interferențe sau contacte premature ocluzale în
mișcările excentrice .

Când se restaurează prin PFU sectoare extinse de arcade se recomandă următoarea schemă:

 Restaurarea dinților frontali mandibulari


 Restaurarea dinților frontali maxilari
 Restaurarea dinților posteriori

Practic, prin restaurarea dinților frontali se restabilesc ghidajele dentare corecte și stopurile
ocluzale iar dinții posterior vori fi restaurați în armonie cu ghidajele dentare menționate.

Contactele ocluzale anterioare se verifică static și dinamic anterior protezării. Dacă ghidajul
anterior este adecvat se va reproduce identic la noile restaurări. Modelarea unor pante de
ghidaj neadecvate va genera conflicte ocluzale ulterioare cimentării restaurărilor. Dacă GA
este prea lin vor apare interferențe în zona nelucrătoare la dinții laterali. Dacă este prea abrupt
se restricționează traiectoria mandibulei cu un efort muscular care poate genera tulburări
ulterioare disfuncționale.

Refacerea ghidajelor corecte se poate face practic prin reproducerea pe un plan înclinat
confecționat de tehnician în laborator. Modelele arcadelor dentare sunt montate într-un
articulator semiadaptabil. Machetele PFU viitoare se vor modela în funcție de acest plan

4
Cursul 14 anul 3

înclinat care va permite modelarea pantei incisive maxilare identic cu panta de ghidaj reală de
la pacient. Pentru obținerea planului înclinat de ghidaj se utilizează pastă de acrilat
autopolimerizabil care se aplică pe tabla anterioară. Prin simularea mișcărilor de propulsie la
articulator se va modela panta de ghidaj identică cu cea înregistrată la pacient. La fel se va
proceda și pentru ghidajul canin în lateralitate.

În practica curentă se fac adesea greșeli de preparare insuficentă a feței palatinale a


incisivilor maxilari, cu rezultat o supraconturare la nivelul piesei protetice, care prin adaptare
intraorală conduce în final la obținerea unui ghidaj anterior mai abrupt decât cel natural ce va
determina o suprasolicitare parodontală și musculară.

Când se reface protetic sectorul frontal este util să se țină seama de valoarea parodontală a
dinților care realizează ghidajele dentare. Dacă implantarea este deficitară refacerea
protetică va urmări obținerea ghidajului pe cât mai mulți dinți frontali și se va testa o pantă de
ghidaj mai lină mai puțin solicitantă, în limita acceptabilă prntru dezocluzia dinților laterali în
mișcările excentrice.

La indivizii cu ocluzie labiodontă frontală sau ocluzie inversă frontală problema ghidajului
anterior nu se mai pune. Eventualele mișcări de propulsie ale mandibulei se fac fără contacte
dento-dentare.

În ceea ce privește ghidajul canin el trebuie realizat ori de câte ori situația clinică o permite,
evitând ghidajeșle combinate cu dinți laterali în secvență. Problema dificilă apare atunci când
implantarea caninului este slăbită și solicitarea sa trebuie să fie redusă. Dacă sunt necesare
PFU pe dinți succesivi care implică și caninul , acestea vor fi solidarizate și în aceste condiții
se va urmări obținerea unui ghidaj de grup. Dacă caninul este stâlp de punte pentru o
edentație laterală (ex. 23xxx27) el va fi solidarizat cu incisivii și se preferă realizarea unui
ghidaj de grup frontal sau anterolateral., în nici un caz un ghidaj care include corpul de punte.
Când caninul este ectopic și nu participă la ghidajul mișcării de lateralitate este bine ca
această sarcină să fie preluată de toți dinții laterali de pe partea lucrătoare.

La dinții frontali maxilari fără cingulum și la cei la care contactul ocluzal în IM se realizează
pe panta incisivă la distanță de fosa infracingulară se creează o situație de instabilitate
ocluzală în absența SO de gradul I și III, datorită derapării marginii libere a incisivilor
mandibulari pe panta palatinală a antagoniștilor. Stabilizarea ocluziei presupune fie
remodelarea prin SS a feței palatinale sau refacerea protetică a unor lăcașuri linguale care să
permită SO de gradul II stabile. Această decizie de intervenție terapeutică este necesară doar
atunci când sunt semne evidente de instabilitate ocluzală (migrări ale dinților frontali), SO din
regiunea laterală nu sunt fiabile (proteze mobilizabile) sau când restaurarea protetică se
impune în sectorul frontal al arcadelor dentare. În cazul inocluziei frontale există de obicei
mecanisme compensatorii pentru lipsa SO de gradul II prin interpoziția limbii între arcadele
dentare.

Când ghidajul anterior este neadecvat prin malpoziții dentare, dinți absenți, leziuni cu pierdere
de substanță etc. este necesar ca prin protezare să se restabilească un GA funcțional. Pe dinții
preparați pentru PFU se realizează lucrări provizorii care se adaptează intraoral pentru a

5
Cursul 14 anul 3

obține un ghidaj anterior nou, funcțional și aspectul estetic al viitoarelor restaurări finale. Se
amprentează situația obținută , se montează modelul în articulator și cu ajutorul lui se va
construi platoul incizal de ghidaj anterior. În continuare se urmează pașii descriși anterior.

O altă metodă de refacere și testatre a unui GA funcțional este modelarea diagnostică în


ceară. Pe preparațiile de pe modelul de lucru se realizează o machetă din ceară. La articulator
se ajustează macheta obținută până se obține GA dorit. Se amprentează modelul cu macheta
corectată și cu ajutorul ei se obțin lucrările provizorii (prin metoda copierii). Se probează
clinic și se fac ajustări dacă sunt necesare. În final aceste lucrări porvizorii vor fi folosite de
tehnician pentru realizarea planului de ghidaj necesar pentru realizarea PFU finale cu panta
de ghidaj nou obținută.

După finalizarea PFU la dinții frontali maxilari și mandibulari se realizează PFU pe dinții
laterali. RMM de ocluzie va fi ORC. Contactele ocluzale pe dinții posteriori trebuie să dirijeze
forțele ocluzale în axul lung al dinților. Pe cuspizii de sprijin se vor realiza contacte tripodice
sau vârf cuspid –fund fosă. Se pot realiza și contacte bipodice, cuspizi-creste marginale, astfel
încât în final să se obțină cca. 10-12 contacte per molar restant. Realizarea de contacte
tripodice oferă stabilitate dar sunt greu de realizat corect. Dacă la final lipsește un singur
contact se pierde reciprocitatea și poate fi afectată stabilitatea ocluzală. Dacă suprafața
antagonistă este reprezentată de o obturație de amalgam sau compozit e aproape imposibil de
obținut contactul tripodic. De asemenea când GA este prea lin sau translația laterală Bennett
se produce imediat nu este timp și spațiu suficient pentru dezocluzia dinților posteriori și apar
interferențe greu de eliminat.

Contactul vârf cuspid-fund fosă este mai permisiv și chiar dacă se pierde unul celelalte
asigură stabilitatea ocluzală și transmiterea forțelor în axul lung. Pot fi realizate în raport de
antagoniști cu suprafețe ocluzale restaurate cu amalgam sau compozit și se poate lărgi fosa
antagonistă dacă mișcarea Bennett este imediată pentru a evita interferențele din lateralitate.

Modelul tripodic este util și indicat când se restaurează dinți antagoniști, când GA este abrupt ,
astfel că dezocluzia dinților laterali în mișcările excentrice se produce suficient de repede
pentru a nu apare interferențe. Contactul tripodic este mai indicat la restaurarări ample, de
arcade întregi. Trebuie menționat că modelul tripodic și vârf cuspid-fund fosă se pot realiza
simultan la aceeași restaurare. Ceea ce nu trebuie pierdut din vedere este faptul că majoritatea
indivizilor au Long centric și prin urmare contactele ocluzale trebuie realizate astfel încât să
permită glisarea fiziologică a mandibulei între cele două poziții centrice ORC și IM după
protezare. Soluția cea mai facilă de obținere a LC este realizarea contactelor posterioare de tip
vârf cuspid-fund fosă la dinții laterali . Studii numeroase experimentale au dovedit faptul că
distanța dintre cele 2 poziții centrice este minimă. Prin urmare, ideal este ca restaurările fixe
să fie realizate în RC, cu obținerea unor SO de gradul II care să permită LC.

Respectarea criteriilor ocluziei funcționale în tratamentul prin PFU evită apariția de obstacole
ocluzale statice și dinamice. Prezentăm în continuare câteva din situațiile frecvente care
generează apariția de interferențe lucrătoare în lateralitate după aplicarea intraorală a PFU:

6
Cursul 14 anul 3

 Morfologie ocluzală necorespunzătoare în refacerile pe dinți laterali:; cuspizi


vestibulari prea înalți, cu grosime inadecvată, cu pante cuspidiene greșit modelate,
prea line sau prea abrupte.
 Ghidaj canin necorespunzător, prea lin, în comparație cu morfologia dinților laterali
 Lipsa echilibrării ocluzale preprotetic cu realizarea unor PFU care modifică curbele de
ocluzie.

În concluzie, reabilitarea orală preprotetică este esențială și obligatorie. PFU izolate pot fi
realizate la IM inițială dacă această poziție este stabilă. Pentru restaurări multiple și IM
instabilă sau cu potențial de instabilizare se va folosi RC ca RMM de referință .

Întâi se restaurează sectorul frontal ,fie cu duplicarea GA corect existent înainte de protezare,
fie prin construirea unui nou GA terapeutic care să corespundă cerințelor funcționale.

Restaurarea zonelor de sprijin, posterioare se va face după reabilitarea sectorului frontal,


poziția de referință fiind ORC. Modelajul ocluzal poate fi tripodic sau vârf cuspid –fund fosă,
fiind preferat și mai ușor de realizat ultima variantă. Contactul tripodic se preferă la
restaurarea în totalitate a arcadelor dentare sau la restaurarea simultană a sectoarelor de arcadă
antagoniste.

Cu cât numărul de dinți restanți scade restaurările fixe pierd teren în detrimentul celor
mobilizabile. Restaurarea combinată începe cu protezarea fixă și apoi se realizează protezele
mobilizabile.