Profilaxia infectiei perinatale cu

streptococ de grup B

Streptococul de grup B sau streptococcus agalactiae (GBS sau SGB) este un coc
Gram pozitiv beta-hemolitic, comensal al tractului digestiv care colonizeaza
frecvent la specia umana tractul uro-genital si tractul respirator superior (la nou-
nascut) si produce infectie la organisme cu imunitate diminuata: nounascuti,
gravide (15% pot avea infectie urinara, bacteriurie, corioamniotita, bacteriemie) ,
lauze (endometrita post partum cu sterilitate consecutiva, infectii de plaga dupa
cezariana /epiziotomie, tromboflebita septica) . Rezervorul de GBS este tubul
digestiv uman - zona anorectala (ocazional se poate gasi si in faringe) de unde
sepoate produce colonizarea tractului vaginal si urinar si implicit transmiterea pe
cale sexuala la partener.

Caile de transmitere a GBS (colonizare fat / nou nascut) descrise sint : calea
ascendenta (in 80% din cazuri, prin lichid amniotic contaminat de germeni vaginali
si inghitit sau inhalat de fat si care colonizeaza tubul digestiv, plaminii, tegumentul
si mucoasele, in situatia membranelor intacte, si mai ales cind membranele sint
deja rupte - riscul de infectie fetala este de 10- – 85 – 100 ori mai mare dupa 24
ore de la ruperea membranelor dar si ruptura prematura de membrane poate fi,
consecinta amniotitei bacteriene) ; calea hematogena - exceptional de rara (cale
ombilicala in bacteriemie materna cu febra; bacteriemie materna primitiva sau
secundara unei infectii feto-anexiale); calea perinatala – rara (in timpul pasajului
prin filiera genitala prin ingestie sau inhalatie de secretii contaminate) infectia
fiind deseori cu debut mai tardiv; postnatal, in transmiterea GBS, anturajul
spitalicesc sau familial au un rol important , mai ales in forme tardive nozocomiale
si recurente . Trecerea de la colonizare la infectie depinde de maturarea imunitara
fetala (risc de 15-20 ori mai mare in caz de prematuritate), virulenta si caracterul
patogen al germenului, cantitatea (concentratia unui germene patogen) Desi
lichidul amniotic contine factori opusi cresterii bacteriene (GBS si E.coli) anticorpii
specifici materni capabili sa induca o seroprotectie pasiva sint diminuati, mai ales
la prematuri.
 Factorii de risc pentru infectia neonatala precoce sunt: colonizarea materna cu
GBS la nivel gastrointestinal / genitourinar (la debut de sarcina, nu are predictie
pentru septicemie neonatala); prematuritate 18 ore inainte de nastere (prin
expunerea fatului un timp mai mare la riscul de colonizare intrauterina);
chorioamniotita (tuseele vaginale numeroase 7-8, favorizeaza chorioamniotita in
membrane rupte precoce); nasterea anterioara a unui fat cu infectie materno
fetala cu GBS (demonstrind un raspuns imunitar matern anti GBS scazut), sarcina
gemelara in care un geaman are infectie GBS ; infectie urinara / bacteriurie cu GBS
in sarcina (dovedind o tulpina

Streptococul beta hemolitic de grup B, cunoscut in literatura internationala ca GBS

(group B streptococcal), desi a fost recunoscut ca patogen pentru om in urma cu
aproape 70 de ani, are o importanta deosebita pentru patologia materno-fetala,
stabilita in urma cu 20 de ani. Aceasta a fost recunoscuta drept cea mai frecventa
cauza a sepsisului neonatal.
Sepsisul neonatal este denumirea acceptata pentru infectia sistemica, ce debuteaza
in primele 30 de zile de viata. Patogenia sepsisului neonatal este extrem de
complexa, fiind determinata de particularitatile agentului etiologic si de lipsa unui
raspuns eficient din partea sistemului imunitar al nou-nascutului.
GBS, singura specie din genul Streptococcus ce contine polizaharidul specific de
grup B, este un coc Gram-pozitiv. Este inclus in grupul piogenic, alaturi de
streptococii beta hemolitici de grup A, C si G. Desi mai putin virulent decat
streptococii de grup A, poate determina boli foarte severe, in special la nou-
nascuti.
GBS este susceptibil la penicilina, antibioticul de electie pentru profilaxia si terapia
infectiilor cu GBS. Datorita actiunii sinergice a aminoglicozidelor cu penicilina, in
formele severe ale infectiilor cu GBS, acestea sunt asociate terapiei cu penicilina,
dar nu s-a stabilit daca aceasta asociere este superioara monoterapiei cu penicilina
in ceea ce priveste evolutia favorabila a bolii. Clindamicina si macrolidele sunt
eficiente dar, din cauza ca deja s-a observat aparitia si cresterea rezistentei la aceste
antibiotice, se recomanda testarea in prealabil a sensibilitatii la eritromicina si
clindamicina. Inca nu s-a evidentiat rezistenta la vancomicina.
Epidemiologie
GBS sunt germenii cel mai frecvent implicati in sepsisul cu debut precoce. GBS
colonizeaza vaginul, tractul gastrointestinal si pe cel respirator. A fost izolat din
tractul genital la aproximativ un sfert dintre femei, fara ca acestea sa prezinte o
simptomatologie specifica. Prelevarea unor probe pentru culturi vaginale si rectale
de la parturiente care au dus sarcina la termen au pus in evidenta prezenta GBS in
30% din cazuri, iar 50% dintre nou-nascutii acestor femei fusesera de asemenea
colonizati. In SUA, GBS a ajuns in ultimii ani principala cauza de sepsis neonatal
si meningita.
Factorii de risc pentru infectia bacteriana neonatala pot fi indentificati atat la
mama, cat si la fat. Dintre factorii materni, ruptura prematura a membranelor
(RPM) amniotice este considerat cel mai semnificativ, iar dintre cei fetali,
greutatea mica la nastere joaca, de asemenea, un rol important. Alti factori care
cresc riscul de infectie sunt: infectia urinara cu GBS la mama, febra in timpul
travaliului, varsta sarcinii sub 37 de saptamani, manevrele invazive la nastere.

Forme clinice
Exista doua forme de sepsis neonatal determinate de GBS: cu debut precoce si
debut tardiv. Forma cu debut precoce este asociata cu ruptura prematura de
membrane, colonizarea materna, avand multe manifestari clinice similare
sindromului de detresa respiratorie al nou-nascutului. Evolutia poate fi rapid fatala
daca nu exista un tratament adecvat, instituit precoce.
Forma cu debut tardiv apare dupa prima saptamana de viata si are un debut
insidios. Transmiterea GBS este nosocomiala si implica invariabil meningele.

Strategii de profilaxie a infectiei perinatale cu GBS

Prevenirea infectiilor neonatale prin antibioprofilaxie a fost sugerata inca din anii
’60. In 1996, Center for Disease Control and Prevention (CDC), American College
of Ostetricians and Gynecologists (ACOG) si American Academy of Pediatrics
(AAP) au elaborat un ghid pentru prevenirea bolii perinatale determinate de GBS.
Strategiile de preventie recomanda:
Detectarea colonizarii cu GBS. Toate gravidele aflate in saptamanile 35-37 trebuie
sa fie supuse unui test screening constand in culturi pentru depistarea GBS,
prelevate de la nivelul vaginului si rectului, si aplicarea metodelor de diagnostic al
GBS, inclusiv testarea la antibiotice;
Chimioprofilaxia intrapartum se efectueaza la femeile cu:
1.Colonizare asimptomatica cu GBS;
2.Bacteriurie GBS;
3.Factori de risc (nastere prematura sub 37 de saptamani, RPM peste 12 ore, febra
peste 38ºC in cursul travaliului).
Femeile care au cultura vaginala si rectala negativa pentru GBS in ultimele 5
saptamani de sarcina nu necesita antibioterapie, chiar daca prezinta factori de risc.

Detectarea colonizarii cu GBS

Colonizarea cu GBS poate fi tranzitorie, cronica sau intermitenta si reprezinta un
factor de risc major pentru sepsisul cu debut precoce la nou-nascut prin
transmiterea verticala de la mama la fat, dupa ruperea membranelor. Se impune
astfel detectarea colonizarii vaginale si rectale cu GBS a femeilor gravide in ultima
perioada a sarcinii, prin efectuarea de culturi pentru izolarea GBS la varsta de 35-
37 de saptamani a sarcinii.
In saptamanile 35-37 se recolteaza un tampon vaginal din partea inferioara (1/3) a
vaginului, unul rectal sau un singur tampon din ambele situsuri si urina pentru
urocultura. Dupa efectuarea culturilor si identificarea prezumtiva, se realizeaza
identificarea de certitudine a GBS prin metode serologice (serogruparea prin
detectarea antigenului specific de grup si serotiparea GBS pe baza polizaharidului
capsular).
Identificarea prin metode moleculare, de exemplu PFGE (pulsed field gel
electrophoresis), considerat „the gold standard”, reprezinta o alternativa practica si
specifica serotiparii conventionale GBS.

Chimioprofilaxia intrapartum
Aceasta este indicata daca exista cultura screening GBS pozitiva in timpul sarcinii
(cu exceptia nasterii planificate prin cezariana, in absenta ruperii membranelor si a
travaliului), in cazul in care nu se cunoaste statusul GBS si daca exista oricare
dintre urmatoarele: nastere sub 37 de saptamani, RPM peste 18 ore, febra
intrapartum peste 38ºC.
Penicilina ramane antibioticul de electie in profilaxia intrapartum in infectiile GBS.
O alternativa acceptata o reprezinta ampicilina. Exista un consens in a se
administra mamei terapie antibiotica intravenos (i.v.) in doza de incarcare, fie
penicilina G 5 milioane UI, fie ampicilina 2 g, urmata de tratament de intretinere
administrat intravenos cu penicilina G 2,5 milioane UI, la fiecare 4 ore, respectiv
ampicilina 1 g la fiecare 4 ore, pana in momentul delivrentei (expulzia sau
extractia placentei si a anexelor sale din caile genitale si are loc la 10-120 de
minute dupa expulzia fatului).
In cazul persoanelor alergice la penicilina, tratamentul alternativ il reprezinta
eritromicina, clindamicina si vancomicina. Vancomicina este considerata
antibioticul de rezerva, GBS fiind intotdeuna sensibil la vancomicina. Se
recomanda testarea sensibilitatii la eritromicina si clindamicina.
PROTOCOL NOU-NASCUT la nastere se fac nou-nascutilor: investigatii
(hemoleucograma completa, hemocultura, CRP, radiografie cardio-
pulmonara,culturi bont ombilical si aspirat gastric,+/- punctie lombara, functie de
tabloul clinic)si se initiaza tratament obligatoriu cu urmatoarele antibiotice:
ampicilina 200 mg/kg/zi + gentamicina 4 mg/kg/zi Durata tratamentului este de: 3
zile pentru nou nascuti asimptomatici si culturi negative, 7-10 zile pentru nou
nascuti simptomatici sau/ si pentru cei cu factori de risc matern prezenti cit si
pentru cei cu hemocultura pozitiva si 21 zile pentru nou-nascuti cu LCR pozitiv
De la introducerea in uz a aminoglicozidelor, in anii ‘60, s-a remarcat un declin al
letalitatii in sepsisul neonatal. Daca mortalitatea era atunci, per ansamblu, de 40-
50%, astazi a scazut la 10-20%. Datorita chimioprofilaxiei si tratamentului,
prognosticul pentru nou-nascuti este mai bun decat in trecut, dar sunt inca
semnalate procente semnificative de morbiditate si mortalitate neonatala.
Pentru sepsisul neonatal, avand ca etiologie GBS, s-au raportat valori ale letalitatii
intre 50% si 85%. De aceea, prevenirea bolii perinatale cu GBS are o importanta
majora, diagnosticul de laborator corect efectuat fiind punctul de plecare in
profilaxia infectiei cu GBS. Desi se prevad alternative la antibioterapia
intrapartum, cum este vaccinarea, astazi, chimioprofilaxia intrapartum ramane
interventia cea mai eficienta impotriva infectiei perinatale cu GBS.

Bibliografie:
1.Ciofu E., Ciofu C., Esentialul in pediatrie, Editia a doua, Editura Amaltea, 2002,
133-146;
2.Srang S. J., Phil D. et al, Group B streptococcal disease in the era of intrapartum
antibiotic prophylaxis, New Engl. J. Med., 2000, 342;
3.Ungureanu V., Streptococii de grup B si sarcina. Strategii de prevenire a bolii
perinatale, Bacteriologia,Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia, 2008, nr 3;
145-151.