Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 04/07/2009.
Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la disnea aguda
A.J. Muñoz-García, I. Leruite-Martín, M.J. Molina-Mora y F. Cabrera-Bueno
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
La disnea se define como una sensación subjetiva de “falta
de aire”; “percepción aumentada de la respiración o
sensación de dificultad para respirar”. Es un síntoma que se
puede asociar a una gran variedad de trastornos: cardíacos,
pulmonares, de la pared torácica y los músculos
respiratorios y factores psicosociales (ansiedad).
Aproximadamente en dos tercios de los pacientes que la
presentan se debe a etiología pulmonar o cardiaca (tabla 1). Es
el síntoma cardinal de enfermedades que afectan al sistema
cardiorrespiratorio1. Puede tener distintas formas de
presentación: ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
agudo de pulmón o asma cardial. También conviene
diferenciar claramente entre la “dificultad subjetiva
..........................................................................................................................................................................................
Valoración del paciente con disnea
aguda
La disnea aguda es siempre una situación potencialmente
grave, y por tanto requiere un diagnóstico precoz y la instau-
ración de tratamiento urgente. Se debe hacer una aproxima-
ción inmediata para valorar datos de potencial extrema gra-
vedad como: inestabilidad hemodinámica, alteraciones en el
nivel de conciencia y mala perfusión periférica. En estos ca-
sos la actuación ha de ser inmediata. La ausencia de estos
datos clínicos nos permite realizar una historia clínica más
detallada y encuadrar al paciente dentro de un perfil clínico
y etiológico. Debe recordarse, no obstante, que la disnea es
una sensación subjetiva y su descripción puede estar mediada
por variaciones individuales (fig. 1).
Anamnesis y exploración física
En la mayoría de los casos la historia clínica y el examen fí-
sico orienta hacia una patología subyacente. La disnea inspi-
ratoria suele deberse a estenosis de las vías aéreas altas por
edema de la glotis o por cuerpos extraños y se identifica
por producir estridor inspiratorio y tiraje supraclavicular,
supraesternal o intercostal. La disnea espiratoria acompaña
a la estenosis de bronquios de pequeño y mediano calibre,
07 PROTOCOLOS 35 (2365-2368).ind2365 2365
respiratoria” y el “trabajo respiratorio aumentado” de otros
términos que con facilidad se confunden, como son la
taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y la polipnea
o hiperpnea (aumento de la ventilación/minuto, a expensas,
sobre todo, de un incremento del volumen corriente). Su
intensidad es variable dependiendo del dintel de sensibilidad
del paciente y del grado de afectación. Se ha establecido una
escala para cuantificar la intensidad del síntoma (clasificación
de Borg y Noble y la American Thoracic Society2). La disnea
puede ser aguda o crónica, según el tiempo de evolución. En la
práctica de Urgencias tanto la disnea aguda como la
agudización de la disnea crónica son las formas de
presentación más frecuentes.
como en el asma, en el enfisema y en la bronquitis, produ-
ciendo espiración alargada.
Es esencial conocer la existencia de patología previa, así
como el tratamiento que recibe el paciente, ya que en la ma-
yoría de los casos la disnea aguda tiene que ver con la pato-
logía de base (en especial respiratoria o cardiaca). Se deben
tener en consideración otros síntomas y signos concomitan-
tes a la disnea que nos pueden orientar hacia la posible etio-
logía del cuadro disneico: dolor torácico (cardiopatía isqué-
mica, tromboembolismo pulmonar [TEP], neumotórax y
derrame pleural) fiebre (neumonías), expectoración (puru-
lenta en los procesos infecciosos, sonrosada en la insuficien-
cia cardiaca [IC] y hemática en las neoplasias pulmonares o
tuberculosis).
Perfiles clínicos y pruebas complementarias
Dependiendo de la sospecha clínica se orientarán las prue-
bas a realizar. La radiografía de tórax y el electrocardiogra-
ma (ECG) son pruebas esenciales siempre en la valoración
inicial.
Electrocardiograma
No existen datos patognomónicos del ECG en la disnea agu-
da de origen cardiaco, pero un ECG normal prácticamente
excluye y debe hacer replantear seriamente el diagnóstico de
Medicine. 2009;10(35):2365-8    2365
25/5/09 12:29:14
 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 04/07/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades cardiovasculares (I)

TABLA 1 TABLA 2
Patologías que cursan con disnea aguda Perfiles clínicos. Evaluación diagnóstica de la disnea aguda

Etiología de la disnea aguda Disnea cardiaca Disnea respiratoria

Respiratoria Antecedentes previos
Obstrucción de las vías aéreas extratorácicas:   Cardiopatía estructural +++ +
  Aspiración de cuerpos extraños   Patología pulmonar + +++
  Edema de glotis Clínica
Obstrucción de las vías aéreas intratorácicas:   Fiebre, expectoración mucosa + +++
  Asma bronquial   Disnea paroxística nocturna +++ +
  Enfermedad obstructiva crónica agudizada
Exploración física
  Inhalación de gases
Enfermedades parenquimatosas:   Soplo, tercer ruido, ritmo de galope +++ +
  Atelectasia   Espiración prolongada, roncus + +++
  Neumonía ECG
Enfermedad pulmonar vascular oclusiva:   Alterado +++ +
  Tromboembolismo pulmonar   Normal + +++
Síndrome de distrés respiratorio del adulto
Radiografía de tórax
Enfermedades de la pleura:
  Derrame pleural   Cardiomegalia, hipertensión venocapilar +++ +
  Neumotórax   Condensación pulmonar, atrapamiento aéreo, + +++
  broncograma
Cardiaca
Gasometría arterial
Edema agudo de pulmón
  Miocardiopatías   Normal +++ +
  Valvulopatías   Alterada + +++
  Cardiopatía isquémica Analítica
Pared torácica (patrón mecánico)   Leucocitosis + +
Contusiones   Anemia + +
Fracturas costales   Dímero D elevado + ++
Volet costal   CPK MB +++ +

Psicógena
Síndrome de hiperventilación alveolar Péptidos natriuréticos (BNP)

  > 500 pg/ml +++ +

  < 100 pg/ml + +++

IC, al menos si es debido a disfunción ventricular sistólica
(valor predictivo negativo > 98%). Por otra parte, el ECG
permite identificar arritmias que pueden ser un factor con-
tribuyente a la desestabilización de la IC y constituye un ele-
mento crucial en el diagnóstico de los síndromes coronarios
agudos. Un ECG de 12 derivaciones debe realizarse en todos
los pacientes con sospecha de IC.
Radiografía de tórax
La presencia de cardiomegalia y/o signos de congestión y
edema intersticial apoyan fuertemente el diagnóstico de ori-
gen cardiaco. La radiografía de tórax también ayuda al diag-
nóstico diferencial, permitiendo descartar patología pulmo-
nar, como alteraciones del parénquima pulmonar, pleurales o
de la caja torácica; si bien ambas pueden coexistir en el mis-
mo paciente (una neumonía puede desestabilizar una IC pre-
existente). Además de la aproximación diagnóstica permite
una valoración evolutiva.
Gasometría arterial
Aporta información de la repercusión clínica de la patología
subyacente causante de la disnea. La presencia de insuficien-
cia respiratoria global orienta a procesos respiratorios. Los
pacientes con patología cardiaca pueden presentar hipoxe-
mia, pero sin retención excesiva de carbónico.
Respuesta al tratamiento
  Diurético +++ +
  Broncodilatador + +++
+++: muy probable; +: poco probable; BNP: péptido natriurético cerebral; CPK:
creatinfosfocinasa; ECG: electrocardiograma.
Analítica
Recomendada en todos los pacientes con disnea aguda, in-
cluyendo gasometría arterial, hemograma, glucemia, función
renal, electrolitos y coagulación. En pacientes seleccionados
serán necesarias otras determinaciones analíticas específicas,
por ejemplo, dímero D si hay sospecha de TEP.
Péptidos natriuréticos
Los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) y NT-pro-
BNP aumentan significativamente en la IC y pueden ser de
gran utilidad, en particular en el diagnóstico diferencial de la
disnea aguda (de causa cardiaca o pulmonar). Aunque la sensi-
bilidad es elevada son poco específicos, pudiendo estar altos en
algunos casos de fibrilación auricular, broncopatía crónica (so-
bre todo si existe cor pulmonale), embolismo pulmonar, hiper-
tensión arterial con hipertrofia ventricular3,4, etc.
Sin embargo, niveles elevados o muy elevados irían a fa-
vor del diagnóstico de origen cardiaco en un contexto clínico

2366    Medicine. 2009;10(35):2365-8

07 PROTOCOLOS 35 (2365-2368).ind2366 2366 25/5/09 12:29:15

 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 04/07/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Protocolo diagnóstico de la disnea aguda

Disnea aguda

Estado hemodinámico

Anamnesis
Exploración física

Patología respiratoria Radiografía de tórax Patología cardiaca

ECG
Gasometría arterial

Determinación de péptidos natriuréticos

BNP/NT-proBNP

BNP < 100 pg/ml BNP 100-500 pg/ml BNP > 500 pg/ml
NT-proBNP < 125 pg/ml NT-proBNP 125-975 pg/ml NT-proBNP > 975 pg/ml

ICC poco probable Diagnóstico incierto ICC muy probable

Cor pulmonale, TEP, DVI

Ecocardiograma, TAC tórax

Gammagrafía V/Q

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Algoritmo diagnóstico de la disnea aguda.

BNP: péptido natriurético cerebral; DVI: disfunción ventricular izquierda; ECG: electrocardiograma; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TAC: tomografía axial computarizada; TEP: tromboem-
bolismo pulmonar; V/Q: ventilación/perfusión.

favorable, y niveles bajos (BNP < 100 pg/ml) poseen un valor

predictivo negativo superior al 98%. El problema del punto de
Diferenciación de la disnea
corte aún no ha sido totalmente resuelto, pero en el caso de origen respiratorio y cardiaco
de la IC aguda es de esperar niveles altos o muy altos de
BNP5. Niveles sólo moderadamente elevados podrían ser A veces no es tan sencillo determinar si la disnea es cardiaca,
más compatibles con una situación de IC crónica o con algu- pulmonar o por otros motivos (tabla 2).
nas de las descritas previamente (fig. 1).

Ecocardiograma Disnea de origen pulmonar

La valoración ecocardiográfica se considera el método más
preciso y accesible para valorar la presencia de cardiopatía es-
tructural: hipertrofia ventricular, función ventricular y otras
alteraciones como valvulopatías. Por ello, esta técnica debe
solicitarse ante cualquier sospecha clínica fundada de fallo car-
diaco.
Otras pruebas diagnósticas
Dependiendo de la sospecha clínica se realizará tomografía
axial computarizada torácica, gammagrafía de ventilación/
perfusión pulmonar, broncoscopia y coronariografía.
Sospecharemos que la disnea de un paciente puede tener un
origen respiratorio cuando existen antecedentes de tos cró-
nica (frecuente durante el día y escasa por la noche), expo-
sición a factores de riesgo (tabaquismo, polvos, sustancias
químicas, contaminantes ambientales, etc.), aumento de la
emisión crónica de esputo y episodios repetidos de bron-
quitis aguda. La disnea de origen pulmonar es progresiva,
empeora con el paso del tiempo, es persistente y se hace
más acusada con el esfuerzo físico o durante episodios de
infecciones respiratorias, se alivia con la expulsión de moco

Medicine. 2009;10(35):2365-8    2367

07 PROTOCOLOS 35 (2365-2368).ind2367 2367 25/5/09 12:29:16

 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 04/07/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades cardiovasculares (I)

y responde a broncodilatadores y al abandono del hábito

tabáquico.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
Disnea de origen cardiaco ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Por el contrario, pensaremos en disnea de origen cardiaco ✔ Epidemiología
si no existen los antecedentes de tos con expectoración
abundante habitual, si la aparición del síntoma es lenta y 1. •  Braunwald E. Disnea. En: Braunwald E, editor. Tratado de Cardio-
✔
progresiva, si predomina con el esfuerzo o en decúbito y logía. 7 ª ed. Madrid: Interamericana McGraw Hill; 2006. p. 63-6.
2. •  American Thoracic Society. Dysnea: mechanisms, assessment
✔
mejora con el reposo y con el ortostatismo, se acompaña de and management: A consensus statement. Am J Respir Crit Care
signos tales como edemas en miembros inferiores, tercer Med. 1999;159:321.
3. •  Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander
✔
ruido, presión venosa yugular elevada y síntomas como nic- JE, Duc P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in
turia, disnea paroxística nocturna y responde a tratamiento the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med.
2002;347:161-7.
diurético y vasodilatador. No debemos olvidar una forma
peculiar de manifestación: el “asma cardial” o disnea pa-
✔•4.   Pascual DA, Cerdán M, Noguera J, Casas T, Muñoz L, García R,
et al. Utilidad del NTproBNP en el manejo urgente del paciente
con disnea severa y diagnóstico dudoso de insuficiencia cardiaca.
roxística nocturna con abundantes sibilancias que se dife- Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1155-61.
rencia del asma bronquial aguda por la diaforesis, sonidos ✔•5.   Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, Haltmayer M. Diagnostic
accuracy of B type natriuretic peptide and amino terminal proBNP
respiratorios más húmedos “de burbujas” y la aparición más in the emergency diagnosis of heart failure. Heart. 2005;91:606-
frecuente de cianosis. 12.

2368    Medicine. 2009;10(35):2365-8

07 PROTOCOLOS 35 (2365-2368).ind2368 2368 25/5/09 12:29:16