In Módulo II

Infecciones Intrahospitalarias. Papel del Sanitario en su prevención y control.
Módulo II: Consecuencias y frecuencia de I. Nosocomiales. Cadena Epidemiológica.
Módulo II:
2.1- Concepto y consecuencias de Infecciones Nosocomiales.
2.2- Frecuencia de Infecciones Intrahospitalarias.
2.3- Clasificación de los Agentes Biológicos.
2.4- Mecanismos de Transmisión y Vías de entrada.
2.5- Factores de Riesgo.
2.6- Cadena Epidemiológica.
2.7-Periodos Epidemiológicos.
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2.1-Concepto y consecuencias de las infecciones

Intrahospitalarias:
Muchos de los pacientes ingresados en los hospitales presentan una reducción
de su inmunidad debida a la enfermedad que les ha motivado el ingreso y,
además, debido a las técnicas de diagnóstico y tratamiento que en muchas
ocasiones disminuyen sus defensas y les convierten en pacientes
especialmente susceptibles a la infección.
Además, los centros hospitalarios conforman un ambiente con características

propias, donde la antibioterapia empleada ha ocasionado el desarrollo de
microorganismos que han adquirido resistencia a antibióticos y que constituyen
una flora hospitalaria endémica.
Todo esto condiciona la aparición de las llamadas infecciones hospitalarias o

nosocomiales, que repercuten en elevados costes económicos y sociales al
sistema de salud en particular y a la sociedad en general.
De un modo general, podemos definir las infecciones hospitalarias como las
contraídas en el hospital por un paciente que había sido ingresado por una
razón distinta a esta infección.
La OMS define la infección hospitalaria de la siguiente forma: “Infección

Intrahospitalaria es la que se presenta en un paciente ingresado en un hospital
u otro establecimiento de la atención de la salud en quien la infección no se
había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento de ser
ingresado”.
Estas infecciones pueden manifestarse durante su estancia hospitalaria o
incluso un tiempo después del alta.
También se incluyen en esta categoría las infecciones que afectan a las visitas
y al personal que trabaja en el hospital. Es más, no solo se producen en los
hospitales, sino que también se incluyen las infecciones que se producen en
cualquier centro de atención sanitaria.
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Las consecuencias de estas infecciones son muy importantes, ya que

contribuyen al aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad en cualquier
población.
Otro efecto negativo es la producción anual de unos elevados costes, tanto a
nivel económico como social, de ahí que sean consideradas como un problema
prioritario de salud pública.
Los costes económicos generados son tanto directos como indirectos.
Dentro de los costes directos, el principal factor es la duración de la estancia

hospitalaria, que, según estimaciones, ha aumentado en una media de
5 a 10 días.
También son costes directos los derivados del diagnóstico de la infección, las
medidas terapéuticas que se han de adoptar y la necesidad de emplear mayor
número de medicamentos. No hay que olvidar que uno de los grandes retos a
los que se enfrentan los sistemas de salud es la reducción del gasto sanitario.
Entre los costes indirectos destaca, por ejemplo, el retraso del paciente en la
incorporación a su puesto de trabajo y las consecuencias legales que en
ocasiones se generan.
Además, el conocimiento actual sobre estas infecciones, ha permitido

identificar los factores etiológicos de estas enfermedades y se ha verificado que
existen factores no modificables y otros que sí lo son, con lo que actuando
sobre estos últimos se podrían reducir las tasas de infección nosocomial y, por
lo tanto, minimizar sus consecuencias.
De hecho, muchos de los factores modificables están directamente
relacionados con la calidad a la atención proporcionada por los profesionales
de la salud y, por este motivo, las tasas de infección nosocomial se consideran
a nivel mundial como un excelente indicador de la calidad de la atención
sanitaria.
Tasas de infecciones nosocomiales muy elevadas indican una pobre o

deficiente calidad asistencial, mientras que tasas bajas se relacionan
directamente con una prestación sanitaria de calidad.
Las Infecciones Intrahospitalarias son un indicador que mide la calidad de

los servicios sanitarios. No se considera eficiente un hospital que tiene una
alta incidencia de infecciones adquiridas durante la estancia de los pacientes
en él.
El primer intento para conocer la importancia y magnitud del problema de
las infecciones nosocomiales a gran escala lo desarrollaron los
Centros de Control de las Enfermedades (CDC). Fue un estudio en el que
participaron ocho hospitales, realizado a finales de la década de los 60 y
denominado “Comprehensive Hospital Infections Proyect” (CHIP).
En aquel momento se calculó que el 5% de los pacientes desarrollarían una o
más infecciones nosocomiales.
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Con el Nacional Nosocomial Infections Surveillance System Report (NNIS) se

establecieron indicadores comparables, para estimar la importancia y las
repercusiones de la infección nosocomial en distintos hospitales.
La trascendencia de las infecciones nosocomiales se puede matizar a

través del análisis de sus repercusiones (morbilidad, la mortalidad, los aspectos
económicos, la política antibiótica y la importancia legal):
-Morbilidad y Mortalidad: Es posible estimar la importancia de las infecciones

nosocomiales a través de la morbilidad y mortalidad, pero resulta difícil debido
a que suelen asociarse a otros factores.
El aumento de la morbilidad producida por las infecciones nosocomiales se
puede medir indirectamente como el incremento de la estancia provocado por
las mismas. Se estimó este incremento en 4 días, aunque con variaciones
considerables según el tipo de infección.
En cuanto a la mortalidad, en los proyectos estadounidenses SENIC (Study on
the efficacy of Nosocomial Infection Control) y NNIS (National Nosocomial
Infection Surveillance System) realizados en instituciones de enfermos agudos,
se calculó que las infecciones nosocomiales contribuyeron al 2,7% de la
mortalidad.
Respecto a la neumonía nosocomial, según la revisión de Herruzo y
colaboradores, se ha asociado con tasas de mortalidad atribuible del 30% al
60%.
En España, en un estudio epidemiológico sobre neumonía nosocomial se
encontró que la mortalidad global de los pacientes ventilados mecánicamente
que desarrollaron neumonía fue del 42% frente al 38% de los pacientes
ventilados que no presentaron neumonía. A pesar de los datos obtenidos en
otros estudios, resulta difícil conocer cuantitativamente qué es lo
verdaderamente atribuible a las infecciones nosocomiales.
Un estudio realizado en servicios quirúrgicos en nuestro país concluyó que la
proporción de infecciones relacionadas directamente con la defunción fue de
10,3% y la proporción de las que contribuyeron a ella del
12%. La neumonía fue la causa del 40% de las muertes relacionadas y la
bacteriemia del 20%.
-Económicamente, las infecciones nosocomiales en los hospitales aumentan

los gastos y reducen la calidad de la asistencia sanitaria. Los costes
económicos que conlleva la infección nosocomial suponen gastos extra y se
deben al incremento de la estancia del paciente en el centro, a las pruebas
complementarias extraordinarias y a la misma infección.
Los pacientes adultos hospitalizados en servicios especializados, que
desarrollan una infección nosocomial, permanecen ingresados un tiempo
2,5 veces más largo que los que no se infectan.
Diversos estudios examinaron los costes atribuibles a septicemias e

infecciones del sitio quirúrgico y encontraron que pueden doblar los gastos
hospitalarios.
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Según un estudio realizado en pacientes quirúrgicos, el mayor componente en

el incremento del gasto corresponde al alargamiento de la estancia (93% de
todo el aumento), seguido del consumo de antibióticos.
Existe dificultad para conocer el coste real de las infecciones y el montante total
que puede ser ahorrado después de la instauración de un programa efectivo de
control de la infección.
En general, puede hablarse de dos métodos que se pueden utilizar para su
estimación: uno concurrente y otro comparativo.
El método concurrente se basa en la evaluación de las cargas económicas de

todos los servicios provocados por la aparición de la infección. Este método es
subjetivo y suele subestimar las cargas económicas
El método comparativo coteja las estancias medias y los métodos diagnósticos
y terapéuticos usados en los pacientes infectados respecto a los no infectados.
El tipo de pacientes se aparean según unas características: edad, diagnóstico,
estancia preoperatorio, etc. La diferencia entre los costes de los pacientes
infectados y los que no lo están se considera debida a la infección nosocomial.
Este tipo de estudio admite muchas subvariantes en función de los pacientes.
El método comparativo tiene un inconveniente, que es la elección de los

pacientes para el apareamiento. Los estudios de tipo comparativo deberían
parear según aquellos factores que tengan capacidad de predecir tanto la
estancia media teórica, como la probabilidad de infección.
De esta forma se aseguraría que los pacientes infectados y sus controles
tengan la misma estancia media predeterminada y el mismo nivel de uso de los
recursos sanitarios, antes de que sobrevenga la infección.
Para predecir la estancia media y el posible uso de recursos y técnicas

sanitarias, el mejor método es por grupos de diagnóstico relacionados, que
pueden, si se requiere, ser divididos en diferentes subcategorías para reflejar
así la severidad de los procesos patológicos o su nivel de complejidad.
Sin embargo, el problema de los costes de las infecciones nosocomiales no se

limita a un alargamiento de la estancia. Los pacientes con bacteriemias
hospitalarias tienen una estancia media más larga que los pacientes con
neumonía nosocomial, pero su proceso suele ser menos costoso.
Aunque se ha hablado mucho acerca de la transcendencia económica de las

infecciones nosocomiales, no se tiene un conocimiento total de los costes. Esta
limitación se ha relacionado con distintos aspectos:
-En general, se suele estudiar de manera sistemática una parte de los costes,
siendo más difícil calcular las cargas económicas indirectas y las cargas
potenciales futuras.
-Dificultades para la medición del valor monetario de las infecciones. La

diferente metodología da lugar a diferentes cuantificaciones del problema.
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-Un análisis incompleto de las variantes que pueden presentar las infecciones
nosocomiales.
La tendencia actual respecto a la carga económica generada por las

infecciones nosocomiales consiste en aplicar un análisis de decisiones y
valorar la relación coste-efectividad y coste-beneficio en cada una de ellas.
Esto sirve para establecer normas de regulación y priorización de acciones
frente a las infecciones nosocomiales.
La efectividad se refiere al éxito de los cuidados y se expresa como el número
de casos de enfermedad prevenidos, el número de vidas salvadas o el número
de vida-años salvado.
En un estudio de coste-beneficio, el éxito se presenta únicamente en términos
monetarios.
-Política antibiótica:
El uso de antibióticos frente a las infecciones (ya sea de forma preventiva o tras
el diagnóstico de la infección) es otro factor importante al analizar la
trascendencia de la infección nosocomial.
Según la evaluación de diferentes protocolos, más de la mitad de las terapias

antibióticas se consideran inapropiadas. Muchos de estos casos se dan en las
prescripciones empíricas y sin previa consulta.
La terapia antibiótica usada de forma inapropiada puede favorecer el
aumento de riesgo de infección. También hay que considerar un número de
efectos colaterales tras el inicio del tratamiento antibiótico, tales como las
resistencias, la posibilidad de infecciones complejas y los efectos locales
desagradables.
En los centros hospitalarios la promoción del uso más efectivo de los

antibióticos es un objetivo importante.
La política antibiótica llevada a cabo en cada hospital o unidad condiciona la
emergencia de nuevos patógenos. Los antibióticos más usados seleccionan
unas cepas de bacterias resistentes a dichos antibióticos que son los que se
presentarán con mayor frecuencia.
Las fuerzas interdisciplinarias formadas por farmacéuticos, microbiólogos y
especialistas en enfermedades infecciosas deben evaluar el uso de
antibióticos. Para ello, existe un Comité de Uso de Antibióticos:
El uso apropiado de antimicrobianos se facilita por medio de este Comité. Este

comité recomienda antibióticos para el formulario y normas para la receta de
medicamentos, revisa y aprueba directrices sobre la práctica, fiscaliza el uso de
antibióticos, supervisa la educación y se comunica con los representantes de
las compañías farmacéuticas. El comité debe ser multidisciplinario e incluir
personal especializado en control de infecciones.
Cada hospital formulará su propia política sobre el uso de antibióticos que, por
lo general, incluirá clasificación de los antimicrobianos en las siguientes
categorías:
• Uso irrestricto (productos eficaces, inocuos y de bajo costo, por ejemplo,
bencilpenicilina).
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• Uso restricto o reservado (solamente en situaciones especiales por

determinados médicos con experiencia práctica, para infección grave, con un
patrón de resistencia particular, etc.).
• Uso excluido (preparaciones sin beneficio complementario en comparación
con otras de menor costo).
Por lo general, el Comité de Uso de Antimicrobianos será un subcomité del

Comité de Farmacia y Terapéutica.
Los hospitales deben tener una política sencilla, flexible y actualizada a
intervalos regulares sobre la receta de antibióticos para enfermedades
específicas, basada siempre que sea posible en el conocimiento de los
patrones predominantes de sensibilidad a los antibióticos y el uso controlado de
antibióticos de reserva. Debe abarcar las directrices para la práctica local.
-Importancia legal: este tipo de infecciones posee un enfoque médico-legal,

en relación a la responsabilidad derivada de una actuación sanitaria,
generalmente justificada pero con reacciones adversas.
Desde este punto de vista podemos hablar de tres aspectos:
1- Responsabilidad del médico, como el nivel básico y más conocido de
responsabilidad.
2- Responsabilidad de las instituciones, es decir, la derivada de las

actuaciones sanitarias en grandes instituciones hospitalarias. En este caso hay
un nivel de responsabilidad médica, sea individual o de un equipo y una
responsabilidad genérica de la institución sanitaria, personificada en los
cuadros directivos que la gestionan.
3- Responsabilidad de las autoridades sanitarias. Es la que tienen los cargos

directivos de la administración sanitaria. Consiste en cuidar y mejorar la salud
de la población, elaborando las disposiciones oportunas para tal fin y velando
por su correcto cumplimiento.
Teniendo en cuenta la variedad de componentes que pueden intervenir en las

infecciones nosocomiales, las situaciones de mala praxis médica en relación
con ellas son tan amplias como difíciles de definir con exactitud.
Normalmente no son el resultado de una actuación incorrecta en sí misma,
pueden deberse simplemente, a que estas acciones no se realizan siguiendo
unos criterios previos sanitarios adecuados, y que deben estar previamente
introducidos en la práctica sanitaria habitual.
Existe otra consideración legal y ética, relacionada con la adquisición de

equipos y tecnologías que pueden suponer un riesgo para los pacientes por
parte de las instituciones hospitalarias.
Los médicos encargados del control de infecciones deben evaluar un
determinado sistema diagnóstico o terapéutico. Tras lo cual pueden
recomendar o rechazar tal sistema, si desde el punto de vista de transmisión de
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infecciones, puede resultar perjudicial para el paciente, a pesar de ser apto

para la función.
En resumen, podemos decir que los efectos de las Infecciones Nosocomiales

pueden ser devastadores y no hay que dejarlos de tener en cuenta e intentar
controlar y prevenir. No se resumen sólo en costes económicos importantes,
sino también costes sociales: agravan la discapacidad funcional y la tensión
emocional del paciente y, en algunos casos, pueden ocasionar trastornos que
reducen la calidad de la vida. Son una de las principales causas de defunción
en hospitales y también hay otros efectos indirectos a tener en cuenta como la
cantidad de trabajo perdido por bajas.
La mayor prevalencia de enfermedades crónicas en pacientes internados y el
mayor uso de procedimientos terapéuticos y de diagnóstico que afectan las
defensas del huésped constituirán una presión constante en las infecciones
nosocomiales en el futuro.
Los microorganismos causantes de infecciones nosocomiales pueden ser
transmitidos a la comunidad por los pacientes después del alta hospitalaria, el
personal de atención de salud y los visitantes. Si dichos microorganismos son
multirresistentes, pueden causar enfermedad grave en la comunidad.
Las infecciones nosocomiales están ampliamente propagadas. Son importantes

factores contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad. Llegarán a ser todavía
más importantes como problema de salud pública, con crecientes
repercusiones económicas y sociales por causa de lo siguiente:
• Una mayor frecuencia de inmunodeficiencias.

• Nuevos microorganismos.
• Aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos
2.2- Frecuencia de Infecciones Intrahospitalarias:

Las infecciones hospitalarias presentan una distribución mundial, afectando a
todos los países independientemente de su desarrollo socioeconómico, si bien
varía la frecuencia de infección, ya que las tasas de los países con mayor
grado de desarrollo se mantienen en unos niveles mucho más bajos que las de
las de los países en vías de desarrollo.
En España, se producen una media de 3200 muertes anuales; 5,6% de los

pacientes adquiere una infección nosocomial durante su hospitalización,
alargando la estancia una media de 12 días.
Según distintos estudios, estas infecciones son evitables en el 56,6% de los
casos.
También se encuentran diferencias entre los diferentes hospitales dentro de un

mismo país. Las mayores tasas de infecciones hospitalarias se localizan en los
hospitales más grandes y, por tanto, con mayor número de camas, así como en
los hospitales universitarios. Hay que tener en cuenta que en los hospitales
más grandes se ingresa a pacientes con patologías más graves y cuentan con
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técnicas de diagnóstico y tratamiento más agresivas que vulneran las defensas

naturales del paciente y por lo tanto predisponen a la infección.
Es más, se pueden encontrar diferencias significativas entre hospitales con

características similares que, en principio, deberían mostrar valores parecidos.
Esto ha sido interpretado como posibles diferencias en torno a las medidas de
vigilancia, prevención y control adoptadas.
Por último, a nivel intrahospitalario, hay servicios en los que las frecuencias de
infección son mayores debido a la acumulación de factores de riesgo.
Los servicios con índices de infección nosocomial más elevados son:
neonatología, unidad de cuidados intensivos, hemodiálisis, quemados,
oncología, ortopedia y unidad de transplantes.
Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas quirúrgicas,

las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. En el estudio de la OMS y
en otros se ha demostrado también que las tasas de prevalencia de infección son
mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada,
enfermedad subyacente o quimioterapia.
Una encuesta de prevalencia realizada bajo la OMS en 55 hospitales de 14 países

representativos de 4 Regiones de la OMS (a saber, Europa, el Mediterráneo
Oriental, el Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental) mostró que un promedio de
8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales. Más de
1,4 millones de personas alrededor del mundo sufren complicaciones por
infecciones contraídas en el hospital.
La máxima frecuencia de infecciones nosocomiales fue notificada por hospitales de

las Regiones del Mediterráneo Oriental y de Asia Sudoriental, con una prevalencia
de 7,7 y de 9,0%, respectivamente, en las Regiones de Europa y del Pacífico
Occidental.
La OMS considera como aceptables las tasas de infección nosocomial

comprendidas entre 7 % y 10 %.
2.3-Clasificación de Agentes Biológicos:

Para poder tener una mayor comprensión de lo que suponen las infecciones
intrahospitalarias y para poder establecer unas medidas correctas de su
prevención, conviene tener claro la clasificación de los agentes biológicos.
Según el R.D. 664/97, los agentes biológicos se pueden clasificar en 4 grupos
atendiendo al riesgo de infección que suponen y es el siguiente:
Grupo 1:
Agentes biológicos con escasa probabilidad de causar enfermedades en el
hombre. No producen infecciones y tienen pocas probabilidades de
propagación en un colectivo.
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Dentro de este grupo podremos incluir los microorganismos presentes en la

industria alimentaria y cepas no patógenas utilizadas en investigación.
Grupo 2:
Agentes biológicos que pueden causar enfermedad y podrían constituir un
peligro para las personas. Es poco probable su propagación y se suele
disponer de profilaxis o tratamientos efectivos.
Dentro de este grupo estarían por ejemplo Estafilococo y Salmonella.
Grupo 3:
Agentes biológicos que pueden ser causa de enfermedades graves y que
representan un serio peligro para las personas. Cursan con patologías graves y
de largo tratamiento pudiendo dejar secuelas y ocasionalmente, la muerte.
Puede existir el riesgo de que se propaguen, pero se suele disponer de
profilaxis y tratamientos efectivos.
Dentro de este grupo estarían Mycobacterium tuberculosis y Brucella.
Grupo 4:
Agentes biológicos que pueden causar enfermedades graves y que constituyen
un serio peligro para las personas, existiendo mucha probabilidad para su
propagación y además no se dispone de profilaxis ni tratamientos efectivos.
Dentro de este grupo está el virus del Ébola.
Grupo de A.B. Riesgo individual Riesgo de Profilaxis y

de infección propagación Tratamiento
1 Bajo Bajo Innecesario
2 Moderado Poco probable Disponible
3 Alto Probable Disponible
4 Alto Elevado Casi nunca
disponible
2.4- Medios de Transmisión y Vías de entrada de los Agentes

Biológicos:
La absorción de un agente biológico por el organismo supone su incorporación

a la sangre, tras atravesar los obstáculos naturales formados por las distintas
barreras biológicas (epidermis, paredes alveolares, epitelio gastrointestinal,
tejido vascular, etc.) a las que pueden acceder por distintas vías, que son
principalmente, la vía inhalatoria, vía cutánea, vía digestiva y vía parenteral.
También hay que considerar una vía de entrada las mucosas (ocular, vaginal,
etc.), pero tienen menor importancia. En el ámbito sanitario destaca la
transmisión mediante contacto, aire y gotas y los principales accesos de
entrada son a través de las vías respiratorias, dérmicas y vía parenteral.
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Numerosos estudios afirman que el mecanismo de transmisión que muestra

mayor prevalencia en un accidente hospitalario con riesgo biológico es de
forma parenteral, mediante contacto indirecto a través de exposición accidental
con material corto-punzante; este tipo de accidentes va seguido en su
frecuencia por salpicaduras sobre mucosas o exposición del agente a piel no
íntegra.
Los medios de transmisión son un conjunto de mecanismos a través de los
cuales los agentes biológicos entran en contacto con el huésped susceptible.
Se pueden agrupar en:
•Transmisión por contacto:

-Contacto Directo: cuando el agente biológico infectivo pasa de la persona
transmisora al huésped susceptible por medio de una relación inmediata con
contacto físico. Por ejemplo: arañazos, mordeduras, contacto con mucosas,
transmisión sexual…
La transmisión a través de las manos es muy importante a nivel epidemiológico
y especialmente a nivel de las infecciones hospitalarias.
-Contacto Indirecto: cuando el agente biológico infectivo pasa al huésped
susceptible a través de un objeto inanimado contaminado, es decir, se necesita
de un vehículo.
•Transmisión por aire:
Es considerada como una transmisión directa, ya que se necesita de cercanía
física entre la fuente de infección y el huésped susceptible a pesar de que no
exista contacto en sentido estricto. Es el medio más frecuente en
enfermedades respiratorias.
Es la dispersión por el ambiente de partículas iguales o menores a 5
micrómetros de diámetro, al toser, hablar o como consecuencia de la
dispersión de microorganismos al sacudir la ropa de la cama u otros elementos
contaminados, al realizar la limpieza diaria. Estas partículas se mantienen
bastante tiempo suspendidas en el aire y pueden recorrer grandes distancias
movidas por corrientes de aire.
Ejemplo: tuberculosis.
•Transmisión por gotas:
Transmisión por parte del paciente afectado de partículas mayores de 5
micrómetros de diámetro que precipitan rápidamente en el ambiente y en un
radio de un metro aproximadamente. Dichas partículas son expulsadas por el
paciente al toser o estornudar y se pueden depositar en las personas más
cercanas. También es una transmisión directa.
Ejemplos: gripe, meningitis.
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•Transmisión por vehículos comunes:

Se refiere a los agentes biológicos infectivos que se transportan a través del
agua, alimentos o medicación. En este caso el control y las medidas higiénicas
son la clave para controlar su diseminación.
Ejemplo: Salmonelosis.
•Transmisión por vectores:

Pueden actuar como vectores de un agente infeccioso diferentes animales e
insectos como ratas, mosquitos, pudiendo transmitir la enfermedad.
Ejemplo: paludismo.
Implicados en muchas infecciones hospitalarias están los objetos inanimados,
estos sirven de transporte principalmente a las formas esporuladas.
Los agentes biológicos pueden entrar en un organismo susceptible a través de
distintas vías de entrada:
• Vía respiratoria (inhalación):

Es la vía de entrada más común en el medio laboral sanitario. Los
microorganismos pueden entrar en nuestro organismo al hablar o
respirar.
Ejemplo: Mycobacterium tuberculosis.
• Vía parenteral:
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Es la penetración directa del agente biológico en la sangre, por un

pinchazo de sangre contaminada o a través de una herida. Es la vía de
entrada más grave.
Ejemplo: Hepatitis B, VIH
• Vía oral (ingestión):

Pueden penetrar al comer o beber algún alimento contaminado o por
ingestión accidental, pasando de la boca a intestinos y estómago
(mediante vehículos comunes).
Ejemplo: Salmonella.
• Vía dérmica o cutánea:

Por contacto con la piel, facilitándolo las heridas o discontinuidad en la
piel. El agente biológico puede acceder a través del contacto o por la
transmisión por gotas.
• Vía mucosa:
El agente infeccioso puede llegar a la mucosa a través de contacto
directo o indirecto o mediante la transmisión por gotas depositadas en
dicha mucosa.
2.5-Factores de Riesgo:
Los factores de riesgo son aquellos que aumentan la probabilidad de que un
paciente desarrolle una infección hospitalaria.
Es posible clasificar los factores de riesgo de enfermedades hospitalarias en
dos grupos diferentes: factores de riesgo intrínsecos y factores de riesgo
extrínseco.
Es importante su valoración, para la adopción de medidas preventivas.
•Factores de riesgo intrínsecos: son los debidos a la propia naturaleza del

paciente, por tanto, son difíciles de cambiar. Estos son:
-Edad: los pacientes más afectados son niños y ancianos, esto es fácil de
entender si tenemos en cuenta que son los que tienen un sistema inmune más
debilitado o aún no desarrollado plenamente. Y en el caso de los niños,
además por la exposición a nuevos ambientes como guarderías.
-Enfermedades de base, como: Diabetes mellitus, leucemia, neoplasias,

cirrosis, insuficiencia renal, malnutrición, enfermedades autoinmunes, sida, etc.
-Base genética: predisposición de algunas personas a sufrir determinadas

enfermedades.
•Factores de riesgo extrínsecos: son debidos a los tratamientos recibidos por
el paciente en la asistencia sanitaria. Se trata de factores sobre los que es
posible establecer actuaciones para intentar reducirlos al mínimo.
Se pueden resumir en los siguientes:
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1-Tratamientos Inmunodepresores:
•Quimioterapia.
•Radioterapia.
•Corticoides.
2-Antibioterapia:
El tratamiento con antibióticos puede llegar a producir una disminución de las
defensas, además de alterar la flora normal y favorecer las resistencias
bacterianas.
Resistencia bacteriana:
Muchos pacientes reciben antimicrobianos en su ingreso. Por medio de

selección genética, los antibióticos promueven el surgimiento de cepas de
bacterias polirresistentes a los fármacos; se reduce la proliferación de
microorganismos en la flora humana normal sensibles al medicamento
administrado, pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar a ser
endémicas en el hospital.
El uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis (incluso de
aplicación tópica) es el principal factor determinante de resistencia.
En algunos casos, dichos productos son menos eficaces por causa de dichas
resistencias. Con la mayor intensificación del uso de un agente antimicrobiano,
a la larga surgirán bacterias resistentes a ese producto, que pueden
propagarse en el establecimiento de atención de salud.
Hoy en día, muchas cepas de neumococos, estafilococos, enterococos y
bacilos de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la totalidad de los
antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas.
En muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa
resistentes.
Este problema reviste importancia crítica particular en los países en desarrollo,
donde quizá no se dispone de antibióticos de segunda línea más costosos o, si
los hay, su precio es inasequible.
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Vigilancia del uso de antibióticos:
Es preciso vigilar el uso de antimicrobianos en cada establecimiento. Esto

suele ser realizado por el departamento de farmacia y notificado de manera
oportuna al Comité de Uso de Antimicrobianos y al Comité Médico Consultivo
del cual ya hemos comentado anteriormente.
Entre los elementos particulares que se deben vigilar están la cantidad de

diferentes antimicrobianos usados durante un período determinado y las
tendencias del uso de antimicrobianos con el tiempo. Además, conviene
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analizar el uso de estos últimos en zonas especiales de atención de pacientes,

como las unidades de cuidados intensivos, hematología y oncología.
Además de vigilar el uso de antimicrobianos, debe realizarse fiscalización

intermitente para explorar si se usan en forma apropiada. Esa fiscalización
debe realizarse bajo la supervisión del Comité de Uso de Antimicrobianos.
El uso de antimicrobianos objeto de fiscalización se basará en los cambios
observados al respecto, la resistencia de los microorganismos a los
antimicrobianos o las preocupaciones por los malos resultados para los
pacientes.
Los médicos que cuiden a los pacientes deben participar en la planificación de
la fiscalización y el análisis de datos. Antes de realizar la fiscalización es
preciso formular una serie de directrices apropiadas para uso de
antimicrobianos para aprobación por parte del personal médico. Luego se
prepara una revisión de historias clínicas para determinar hasta qué punto se
ciñen los antimicrobianos recetados a los criterios establecidos. Si no se ha
cumplido con los criterios, habrá que explicar las razones del uso inapropiado.
3-Técnicas de diagnóstico y de tratamientos invasivas:

•Endoscopias.
•Biopsias.
•Sondaje urinario.
•Sonda nasogástrica.
•Catéter vascular.
•Prótesis.
•Respiración mecánica.
•Intervenciones Quirúrgicas.
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO
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INTRÍNSACOS EXTRÍNSECOS
Edad (niños, ancianos, Tratamientos Inmunodepresores:
inmunodeprimidos) •Quimioterapia.
•Radioterapia.
•Corticoides.
Enfermedades de base (diabetes, Antibioterapia (Resistencia
neoplasias, enfermedades Bacteriana)
autoinmunes, etc.)
Base genética (predisposición) Técnicas de Diagnóstico y
tratamientos invasivos:
•Endoscopias.
•Biópsias.
•Sondajes.
•Cateterización.
•Prótesis.
•Respiración mecánica.
•Cirugías.
Además existen otras muchos factores que pueden influir sobre la

susceptibilidad relacionadas con las costumbres y forma de vida del paciente,
como: consumo de sustancias inmunodepresoras (alcohol, drogas…), hambre
y malnutrición.
El medio ambiente, de alguna forma, también influye. Muchas infecciones son
estacionarias porque una humedad y temperatura determinada condicionan el
ciclo vital de agentes infecciosos en medio externo.
Esquema de distintos sondajes que pueden originar una infección nosocomial:
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Otras técnica invasivas como endoscopias y cateterizaciones:
18
2.6- Cadena Epidemiológica:
Es de gran interés conocer la epidemiología de las Infecciones

Nosocomiales para comprender el origen y la distribución de los problemas
relacionados con dichas infecciones y facilitar su control.
El estudio de la cadena epidemiológica permite una comprensión fácil del
mecanismo de producción de la mayor parte de las enfermedades infecciosas
conocidas.
La transmisión de un agente infeccioso requiere de una “cadena

epidemiológica”, que consta de varios eslabones, también llamados “Factores
Epidemiológicos Primarios” y son: Agente causal, reservorio, fuente de
infección, mecanismo de transmisión y huésped susceptible.
Seguidamente, describiremos cada uno de estos eslabones:
2.6.1-Agente Causal: Los agentes etiológicos aislados causantes de

infecciones hospitalarias pueden ser: bacterias, virus, hongos y, en ocasiones,
parásitos.
– Bacterias: son las más comunes. Dentro de ellas destacan las causadas por
bacilos gram negativos, (especialmente enterobacterias), y cocos gran
positivos. También es frecuente la infección por bacterias anaerobias.
La OMS diferencia entre bacterias comensales (se comportan como

oportunistas) y bacterias patógenas (no forman parte de la flora del paciente).
•Bacilos Gram positivos anaerobios: Clostridium difficile, causante de la diarrea

pseudomembranosa y Clostridium perfringens, causante de la gangrena
gaseosa. El primero es un agente causal nosocomial con mucha presencia en
los hospitales españoles (3,09%).
•Cocos Gram positivos: Staphilococcus aureus (10.32%) y Staphilococcus

Epidermidis (6.53%), especialmente el primero, causan gran variedad de
infecciones pulmonares, óseas, cardíacas y sanguíneas. Y a menudo son
19
resistentes a los antibióticos. Otro microorganismo a tener en cuenta es

el Enterococcus Faecalis (6.74%, causa infecciones urinarias).
•Bacilos Gram negativos: Pese a que la OMS señala a las Enterobacterias a

nivel mundial, en España se suele diferenciar entre Bacilos G- y
Microorganismos G- en general, sin atender a familias ni a diferenciación en
Cocos y Bacilos. El motivo no es otro que el hecho de que Escherichia
coli (14.27%) sea el microorganismo más aislado.
•Bacterias Gram negativos: Como señalábamos con anterioridad, la OMS

señala directamente a las Enterobacterias. En España podríamos señalar a
la Pseudomona aeruginosa (10.13%) y a la Kleibsella Pneumoniae (Bacilo G-,
6.60%). Podríamos solapar a la Kleibsella con el apartado anterior y a la E. coli
con este apartado.
•Otras bacterias: La OMS incluye otro subapartado para mencionar

específicamente a la Legionella, aunque en España solo se han dado casos
comunitarios y no nosocomiales.
– Virus: son los segundos agentes causales en frecuencia y especialmente

importantes en los servicios de pediatría. Los virus están implicados en muchas
infecciones que afectan a las vías respiratorias y al tracto gastrointestinal.
Existe la posibilidad de transmisión nosocomial de muchos virus, incluso los

virus de la hepatitis B y Hepatitis C (0.07%), el virus sincitial respiratorio (VSR),
los rotavirus y los enterovirus (transmitidos por contacto de la mano con la boca
y por vía fecal-oral). También pueden transmitirse otros virus, como el
citomegalovirus, el VIH y los virus de Ébola, la influenza, el herpes simple y la
varicela zóster.
– Hongos: son agentes oportunistas especialmente importantes en pacientes

sometidos a antibioterapia prolongada y en pacientes inmunodeficientes.
– Parásitos: Estos agentes son los menos frecuentes, aunque pueden cobrar
importancia en situaciones de hacinamiento o cuando las condiciones
higiénicas no son adecuadas.
Algunos parásitos (como Giardia lamblia (0%)) se transmiten con facilidad entre
adultos o niños. Muchos hongos y otros parásitos son microorganismos
oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con
antibióticos e inmunodeficiencia grave, como: Cándida
albicans (4.67%), Aspergillus (0.05%), Cryptococcus
neoformans (0%), Cryptosporidium (0%).
Estos son una causa importante de infecciones sistémicas en pacientes con
inmunodeficiencia. La contaminación ambiental por microorganismos
transportados por el aire, como Aspergillus, originados en el polvo y el suelo,
también son motivo de preocupación, especialmente durante la construcción de
hospitales.
Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un ectoparásito que ha causado
brotes en repetidas ocasiones en los establecimientos de atención de salud
20
2.6.2-Reservorio: animal, persona, objeto donde puede vivir un

microorganismo durante un periodo de tiempo indefinido y multiplicarse. Es el
hábitat natural del microorganismo patógeno. Cuando el agente infeccioso pasa
desde el reservorio a la persona susceptible, el reservorio actúa como fuente.
2.6.3-Fuente de infección: el propio personal sanitario y los pacientes, con o

sin sintomatología pueden ser una fuente de infección.
Medio, vivo o no, desde donde pasa el agente etiológico al huésped (reservorio
y fuente de exposición frecuentemente coinciden).
Se considera al hábitat ocasional del agente infeccioso, donde se puede
multiplicar. Puede ser de diferente procedencia:
– Puede ser que el agente causal forme parte de la flora normal del paciente y
que sea desplazado a localizaciones distintas de su hábitat natural como
consecuencia de los tratamientos recibidos, causando infección en estas
zonas, o que, como consecuencia del tratamiento con antibióticos, se produzca
el sobrecrecimiento de alguna especie que en condiciones normales presenta
un número poblacional controlado. En estos casos, la infección se denomina
endógena.
Si la flora la ha adquirido el paciente tras su estancia en el hospital, de forma
exógena. En este caso se habla de fuente de infección mixta.
– Otra posibilidad es que la fuente de infección sea otro paciente o el personal

sanitario. Este tipo de infecciones reciben el nombre de exógenas.
Dentro de estas infecciones podemos distinguir dos subclases: Fuente de

infección humana (fuente homóloga) y fuente de infección inanimada o de
animales (fuente heteróloga).
Un gran número de microorganismos, en especial bacilos Gram negativos,
pueden permanecer en un medio inanimado durante mucho tiempo, siempre
que éste sea propicio para su reproducción, lo que ocurre en ambientes
húmedos o provistos de materia orgánica. Así, numerosos objetos de uso
diagnóstico y terapéutico podrían considerarse fuentes de infección.
-La fuente de infección mixta se da cuando ha habido previa colonización del

sujeto susceptible por flora propia del hospital. Quizás sea la fuente de
infección mixta la de mayor importancia en la producción de Infecciones
Nosocomiales. La probabilidad de que un paciente sea colonizado por un
microorganismo tras su ingreso en un hospital depende del agente etiológico,
de la localización, de las maniobras aplicadas al paciente y de los factores de
susceptibilidad del mismo.
Las maniobras favorecedoras de la colonización pueden ser múltiples y están
en constante aumento, debido al gran abanico de posibilidades que los nuevos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
21
Principales fuentes de infección:
Las principales fuentes de infección provienen de los focos orofaríngeo,

intestinal, cutáneo, genitourinario, sangre y fluidos corporales.
En cuanto a las fuentes inanimadas, en los hospitales permiten la

supervivencia de gérmenes oportunistas y facilitan su transmisión y en
ocasiones pueden actuar como amplificadores numéricos. Los bacilos gran
negativos tienen gran capacidad para sobrevivir y multiplicarse en sitios
húmedos. Por ello, nebulizadores, equipos de respiración asistida y de
anestesia, humidificadores, contenedores de orina y todo tipo de soluciones,
incluso las antisépticas, pueden convertirse en fuentes potenciales de infección
nosocomial.
Algunos líquidos en ciertas ocasiones permiten el crecimiento de patógenos

como Enterobacter y Serratia pudiendo originar brotes de sepsis. La
contaminación del agua y líquidos como los empleados en nutrición parenteral
pueden producirse sin presentar signos de turbidez.
En un medio líquido apropiado, el crecimiento de un microorganismo puede ser

rápido de forma que en dos días alcance concentraciones suficientemente
altas, que pueden mantenerse durante meses. Con frecuencia, las bacterias
habituadas al crecimiento en estos medios suelen ser especialmente
resistentes a la mayoría de los antisépticos de uso hospitalario.
Los alimentos pueden estar contaminados en su origen y comportarse también

como reservorios. Pero los alimentos actúan con mayor frecuencia como
mecanismo de transmisión.
Se dan casos en los que la fuente de infección y el reservorio son distintos,

como por ejemplo en el caso de la peste, en la que la fuente de infección son
las pulgas y el reservorio las ratas, o en la hepatitis A, en la que la fuente es el
agua o los alimentos y el reservorio el hombre. También hay ocasiones en que
el reservorio y la fuente coinciden, como en el sarampión, que en el hombre es
tanto fuente como reservorio.
En cuanto a los portadores de la enfermedad, podemos diferenciar distintos

tipos:
Portadores: personas o animales que albergan un agente infeccioso
específico y que liberan estos microorganismos, pero que no manifiestan
síntomas ni signos de la enfermedad, constituyendo una fuente potencial de
infección.
22
˃Portador precoz o incubacionario: persona que elimina microorganismos, pero

que aún no padece la enfermedad, ya que la está incubando.
˃Portador convaleciente: aquel que elimina microorganismos, pero ya está
clínicamente curado. En el caso de que esté liberando gérmenes hasta los tres
meses se le llama temporal. Si se prolonga más de tres meses se conoce como
crónico (ejemplo: VIH).
˃Portador sano o asintomático: es el que elimina microorganismos, pero nunca
ha padecido la enfermedad porque no es susceptible a ella (infección
subclínica). Puede ser portador sano continuo o intermitente.
2.6.4-Vía de transmisión: puede ser por contacto (directo o indirecto) por

gotas, por aire, por vectores (insectos) o por un vehículo común (agua,
alimentos…)
Los medios de transmisión son un conjunto de mecanismos a través de los
cuales los agentes biológicos, desde una fuente de infección, pasan al
huésped susceptible.
Los mecanismos de transmisión dependen de:
-La vía de eliminación del microorganismo que pueda favorecer el contacto
con el paciente.
-La resistencia del microorganismo en el medio exterior desde la fuente de
infección hasta llegar al paciente. En esto pueden influir factores como la
humedad de la habitación, la velocidad y dirección de las corrientes de aire.
-La existencia de puertas de entrada, que en los pacientes hospitalizados

pueden presentarse con más frecuencia que en condiciones normales.
23
Los microorganismos se pueden transmitir dentro del hospital por contacto

directo o indirecto o ambos.
A-Contacto directo:
El mecanismo de transmisión es directo fundamentalmente debido al contacto
con una zona colonizada del enfermo, personal sanitario o fómites
recientemente contaminados. Entre los mecanismos de transmisión por
contacto directo debemos destacar dos:
1-La transmisión por las manos:
El personal sanitario puede que adquiera una gran carga de microorganismos
patógenos en las manos debido al uso frecuente de antisépticos que alteren la
flora habitual y/o a la exposición frecuente a dichos microorganismos durante
su actividad sanitaria.
Por estos motivos, uno de los mecanismos principales de transmisión de la
infección nosocomial es por medio de las manos, debido al gran número de
contactos que se tienen con pacientes infectados o colonizados, con fuentes
ambientales de infección o con otras zonas corporales propias.
2-La transmisión por vía respiratoria:

El tracto respiratorio de las personas que mantienen un contacto próximo con el
enfermo, es una fuente de infección, por donde se eliminan microorganismos.
La propagación de gotitas en el aire hace que lleguen al paciente una serie de
agentes infecciosos. En estas infecciones nosocomiales pueden actuar como
fuente de transmisión tanto el personal sanitario como las visitas y otros
pacientes.
B-Contacto Indirecto:
24
Con menor frecuencia la infección hospitalaria se transmite por un mecanismo

indirecto, mediado por el agua, alimentos u objetos que albergan a
microorganismos resistentes. En este mecanismo de transmisión se incluyen
las sondas urinarias, los catéteres vasculares, los materiales utilizados en
manipulaciones respiratorias y la transmisión por diálisis y transfusiones.
2.6.5-Huésped susceptible: la susceptibilidad depende de las características

de cada persona o factores intrínsecos (edad, genética, sexo, profesión). Hace
referencia a todo sujeto capaz de enfermar. Y además, como ya se ha
comentado, en un paciente hospitalizado se suman una serie de condiciones o
factores de riesgo extrínsecos, como tratamientos diagnósticos o terapéuticos,
que le predisponen a la infección.
La vulneración de las barreras de defensa naturales como son la piel y las
mucosas abre la puerta a la entrada de los microorganismos y el estado de
debilidad inmunológica del paciente favorece las infecciones.
Ejemplos de la cadena epidemiológica de algunas de las infecciones de

transmisión más comunes en un medio hospitalario:
25
26
2.7-Periodos epidemiológicos: se pueden distinguir distintos periodos

epidemiológicos teniendo en cuenta al hombre como fuente de infección, se
distinguen varios periodos según su capacidad de transmitir o no la infección;
27
esto es muy importante para el tratamiento, diagnóstico y prevención de

enfermedades transmisibles:
- Periodo de latencia: tiempo entre la exposición y el inicio de la
transmisibilidad. En esta fase, el sujeto no es infectivo.
- Periodo de transmisibilidad: el enfermo libera microorganismos, siendo

en este periodo la enfermedad contagiosa. No tiene porqué coincidir con
el periodo de los síntomas clínicos de la enfermedad.
Ejemplo: hepatitis vírica, sarampión.
- Periodo de incubación: el comprendido entre la exposición al agente

causal y la aparición del primer síntoma o signo de enfermedad. Puede
ser corto (toxiinfecciones alimentarias) o largo (SIDA).
- Periodo de manifestaciones clínicas: intervalo de tiempo en el que el

huésped presenta los signos y síntomas de la enfermedad.
El enfermo puede transmitir la infección tanto en el periodo de
incubación como en el de manifestaciones clínicas.
28
Finalmente y para concluir, hay que recordar que los trabajadores sanitarios
están irremediablemente implicados en de las infecciones intrahospitalarias
como:
-Principal reservorio y foco de microorganismos.
-Principal transmisor, fundamentalmente durante el tratamiento.
-Receptor de microorganismos patógenos, convirtiéndose así en un nuevo
reservorio.
29

In Módulo II

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Infecciones Intrahospitalarias. Papel del Sanitario en su prevención y control.

Módulo II: Consecuencias y frecuencia de I. Nosocomiales. Cadena Epidemiológica.

2.1-Concepto y consecuencias de las infecciones

Además, los centros hospitalarios conforman un ambiente con características

Todo esto condiciona la aparición de las llamadas infecciones hospitalarias o

La OMS define la infección hospitalaria de la siguiente forma: “Infección

Las consecuencias de estas infecciones son muy importantes, ya que

Dentro de los costes directos, el principal factor es la duración de la estancia

Además, el conocimiento actual sobre estas infecciones, ha permitido

Tasas de infecciones nosocomiales muy elevadas indican una pobre o

Las Infecciones Intrahospitalarias son un indicador que mide la calidad de

Con el Nacional Nosocomial Infections Surveillance System Report (NNIS) se

La trascendencia de las infecciones nosocomiales se puede matizar a

-Morbilidad y Mortalidad: Es posible estimar la importancia de las infecciones

-Económicamente, las infecciones nosocomiales en los hospitales aumentan

Diversos estudios examinaron los costes atribuibles a septicemias e

Según un estudio realizado en pacientes quirúrgicos, el mayor componente en

El método concurrente se basa en la evaluación de las cargas económicas de

El método comparativo tiene un inconveniente, que es la elección de los

Para predecir la estancia media y el posible uso de recursos y técnicas

Sin embargo, el problema de los costes de las infecciones nosocomiales no se

Aunque se ha hablado mucho acerca de la transcendencia económica de las

-Dificultades para la medición del valor monetario de las infecciones. La

La tendencia actual respecto a la carga económica generada por las

Según la evaluación de diferentes protocolos, más de la mitad de las terapias

En los centros hospitalarios la promoción del uso más efectivo de los

El uso apropiado de antimicrobianos se facilita por medio de este Comité. Este

• Uso restricto o reservado (solamente en situaciones especiales por

Por lo general, el Comité de Uso de Antimicrobianos será un subcomité del

-Importancia legal: este tipo de infecciones posee un enfoque médico-legal,

2- Responsabilidad de las instituciones, es decir, la derivada de las

3- Responsabilidad de las autoridades sanitarias. Es la que tienen los cargos

Teniendo en cuenta la variedad de componentes que pueden intervenir en las

Existe otra consideración legal y ética, relacionada con la adquisición de

infecciones, puede resultar perjudicial para el paciente, a pesar de ser apto

En resumen, podemos decir que los efectos de las Infecciones Nosocomiales

Las infecciones nosocomiales están ampliamente propagadas. Son importantes

• Una mayor frecuencia de inmunodeficiencias.

2.2- Frecuencia de Infecciones Intrahospitalarias:

En España, se producen una media de 3200 muertes anuales; 5,6% de los

También se encuentran diferencias entre los diferentes hospitales dentro de un

técnicas de diagnóstico y tratamiento más agresivas que vulneran las defensas

Es más, se pueden encontrar diferencias significativas entre hospitales con

Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas quirúrgicas,

Una encuesta de prevalencia realizada bajo la OMS en 55 hospitales de 14 países

La máxima frecuencia de infecciones nosocomiales fue notificada por hospitales de

La OMS considera como aceptables las tasas de infección nosocomial

2.3-Clasificación de Agentes Biológicos:

Dentro de este grupo podremos incluir los microorganismos presentes en la

Grupo de A.B. Riesgo individual Riesgo de Profilaxis y

2.4- Medios de Transmisión y Vías de entrada de los Agentes

La absorción de un agente biológico por el organismo supone su incorporación

Numerosos estudios afirman que el mecanismo de transmisión que muestra

•Transmisión por contacto:

•Transmisión por vehículos comunes:

•Transmisión por vectores:

• Vía respiratoria (inhalación):

Es la penetración directa del agente biológico en la sangre, por un

• Vía oral (ingestión):

• Vía dérmica o cutánea:

•Factores de riesgo intrínsecos: son los debidos a la propia naturaleza del

-Enfermedades de base, como: Diabetes mellitus, leucemia, neoplasias,

-Base genética: predisposición de algunas personas a sufrir determinadas

Se pueden resumir en los siguientes: