STIKES KHARISMA KARAWANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

EFUSI PLEURA, SUSP CA ABDOMEN DI RUANG RAWAT INAP

CIKAMPEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : DEVI SILVIA

NIM : 0433131490118010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULER

STIKES KHARISMA KARAWANG

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Efusi pleura merupakan kondisi dimana terdapat akumulasi cairan berlebih

pada cavitas pleuralis yang disebabkan oleh meningkatnya produksi atau

berkurangnya absorpsi cairan pleura (Dwianggita, 2013). Menurut Puspita

dkk, 2015. secara normal ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5-

15ml) yang berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura

bergerak tanfa adanya friksi. Cairan ini biasanya bersumber dari pembuluh

darah atau pembuluh limfe, kadang juga disebabkan adanya abses atau lesi

yang didrainase ke cavitas pleuralis. Penyakit ini merupakan manifestasi dari

banyak penyakit lain, mulai dari penyakit paru sampai inflamasi sistemik atau

malignasi (Dwianggita, 2013).

Menurut WHO (2008), efusi pleura merupakan suatu gejala penyakit yang

dapat mengancam jiwa penderitanya, 20% penduduk kota dunia pernah

menghirup udara kotor akibat emisi kendaraan bermotor, sehingga banyak

penduduk yang berisiko tinggi penyakit paru dan saluran pernafasan seperti

efusi pleura. Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia, bahkan

menjadi problema utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk

Indonesia. Di negara-negara industri, diperkirakan terdapat 320 kasus efusi

pleura per 100.000 orang. diperkirakan terdapat 320 kasus efusi pleura per
100.000 orang. Amerika Serikat melaporkan 1,3 juta orang setiap tahunnya

menderita efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan

pneumonia bakteri. Menurut Depkes RI (2006), kasus efusi pleura mencapai

2,7 % dari penyakit infeksi saluran napas lainnya.

Menurut Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). Tanda Dan Gejala yaitu:

1.Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak,

penderitaakan sesak napas, 2.Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti

demam, menggigil, dan nyeridada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus),

subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak, 3. Deviasi

trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan

cairan pleural yang signifikan, 4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring

dan duduk akan berlainan, karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang

sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan

vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan

cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu), 5. Didapati

segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas

garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena

cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati

vesikuler melemah dengan ronki, 6. Pada permulaan dan akhir penyakit

terdengar krepitasi pleura.

 Tindakan yang dapat dilakukan pada efusi pleura adalah pemasangan WSD

untuk mengembalikan kondisi di dalam cavum pleura kembali normal. WSD

adalah suatu sistem drainage yang menggunakan water sealed untuk

mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura (rongga pleura) tujuannya

adalah untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleura untuk

mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut, dalam keadaan normal

rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura /

lubricant (Arif, 2008).

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui pengaruh chest therapy terhadap derajat sesak nafas

pada pasien efusi pleura pasca WSD.

2. Tujuan Khusus

a. Menilai derajat sesak nafas pada pasien efusi pleura dan pasien efusi

pleura pasca WSD.

b. Menilai derajat sesak nafas pada pasien efusi pleura dan pasien efusi

pleura pasca WSD.

C. Sistematika penulisan

Sistematika penyusunan yang digunakan pada penulisan ini terdiri atas 4 bab

yaitu:

BAB I, Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan (umum dan

khusus), sistematika pnulisan.

BAB II, Tinjauan pustaka terdiri dari konsep dasar pengetahuan , asuhan

keperawatan pada kebutuhan .

BAB III, Tinjauan kasus terdiri dari asuhan keperawatan pada tn.s,

pembahasan.

BAB IV, Penutup terdiri dari kesimpulan, saran.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Kebutuhan

1. Definisi/deskripsi kebutuhan oksigenasi

Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan

manusia. Dalam tubuh, oksigen berperan penting di dalam proses

meyabolisme sel. Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang

bermakna bagi tubuh, salah satunya kematian. Karenanya, berbagai upaya

perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi

dengan baik. Oksigenasi adalah proses penambahan O2 ke dalam system

(kimia atau fisika). O2 merupakan gas tidak berwarna yang tidak berbau

yang sangat di butuhkan dalam proses metabolism sel.

2. Fisiologi system/fungsi normal system pernapasan

Pernapasan atau respirasi adalah proses pertukaran gas antara individu dan

lingkungan. Fungsi utama pernapasan adalah untuk memperoleh O2 agar

dapat di dunakan oleh sel-sel tubuh dan mengeluarkan CO2 yang

dihasilkan oleh sel.

Sistem pernapasan atas

a. Hidung

Udara yang masuk akan mengalami proses penyaringan, humidifikasi,

dan penghangatan.
 1) Faring

Saluran yang terbagi dua untuk udara dan makanan. Terdiri atas

nasofaring dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang

berfungsi menangkap dan menghancurkan kuman fatogen yang

masuk bersama udara.

2) Laring

Struktur yang menyerupai tulang rawan yang biasa disebut jakun.

Berperan menghasilkan udara, mempertahankan kepatenan jalan

napas dan melindungi jalan napas bawah dari air dan makanan

yang masuk.

System pernapasan bawah

1) Trakea

Pipa membrane yang di sokong oleh cincin-cincin kartilago yang

menghubungkan laring dengan bronkus utama kanan dan kiri.

Bronkus utama terbagi menjadi bronkus-bronkus yang lebih kecil

yang berakhir di bronkiolus terminal. Keluruhan jalan napas

tersebut membentuk pohon bronkus

Pernafasan Eksternal (pernapasan pulmonal) :

1) Ventilasi pulmoner

Saat bernapas, udara bergantian masuk keluar paru melalui proses

ventilasi sehingga menjadi pertukaran gas antara lingkungan

eksternal dan alveolus.

 2) Pertukaran gas alveolar

Setelah oksigen memasuki alveolus, proses penapasan berikutnya

adalah difusi oksigen ke alveolus ke pembuluh darah pulmonal.

3) Transpor oksigen dan karbon dioksida

Oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida

diangkut dari jaringan kembali menuju paru.

Pernapasan internal

Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengacu pada proses

metabolisme intrasel yang berlangsung dalam mitokondria, yang

mengguanakan O2 dan menghasilkan C02 selama proses

penyerapan energi molekul nutrient.

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi pernapasan

a. Faktor fisiologis

 Penurunan kapasitas angkut O2

Daya angkut Hb untuk membawa O2 kejaringan adalah 97 %.

Nilai tersebut dapat berubah sewaktu-waktu apabila terdapat

gangguan pada tubuh. Mis : pada pada penderita anemia atau saat

terpapar zat racun.

 Penurunan konsentrasi O2 inspirasi

Terjadi akibat penggunaan alat terapi pernapasan dan penurunan

kadar O2 lingkungan
  Hipovolemia

Disebabkan oleh penurunan vol sirkulasi darah akibat kehilangan

cairan ekstraseluler yang berlebih. Mis : pada penderita

syok/dehidrasi berat.

 Peningkatan laju metabolik

Kondisi ini terjadi pada kasus infeksi dan demam yang terus

menerus yang meningkatkan laju metabolic. Akibatnya tubuh

mulai memecah persediaan protein dan menyebabkan penurunan

masa otot.

b. Status kesehatan

pada kondisi sakit, proses oksigenasi dapat terhambat sehingga

mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh. Kondisi tersebut

antara lain gangguan system pernapasan dan kardiovaskuler, penyakit

kronis, penyakit obstruksi pernapasan.

c. Faktor perkembangan

 Bayi prematur

Bayi prematur biasanya ditandai dengan berkembangnya

membrane serupa hialin yang membatasi ujung saluran

pernapasan.
  Bayi dan anak-anak

Kelompok usia ini beresiko mengalami infeksi saluran napas atas,

seperti faringitis, influenza, tonsillitis, dan aspirasi benda asing

(makanan, permen, dll)

 Dewasa muda dan paruh baya

Kebiasaan meroko, diet yang tidak sehat dan kurang berolahraga.

 Lansia

Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan

pada fungsi normal pernapasan, seperti penurunan elastis paru,

pelebaran alveolus, dilatasi pelebaran alveolus, dan kifosis tulang

belakang yang menghambat ekspansi paru sehingga berpengaruh

pada penurunan kadar O2.

d. Faktor prilaku

 Nutrisi

Kondisi obesitas dapat menghambat ekspansi paru, sedangkan

malnutrisi berat dapat mengakibatkan pelisutan otot pernapasan

yang akan mengurangi kekuatan kerja pernapasan.

 Olahraga

Latihan fisik akan meningkatkan aktifitas metabolic, denyut

jantung, kedalaman serta frekuensi pernapasan yang akan

meningkatkan kebutuhan oksigen

  Ketergantungan zat adiktif

Alkohol dan obat-obatan dapat menekan pusat pernapasan

sehingga mengekibatkan penurunan laju dan kedalaman

pernapasan.

 Emosi

Perasaan takut, cemas dan marah akan merangsang aktifitas saraf

simpatis yang meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan.

 Gaya hidup

Kebiasaan meroko yang dapat mempengaruhi pemenuhan

kebutuhan oksigen. Nikotin di dalam rook mengakibatkan

vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner.

e. Lingkungan

 Suhu

Suhu panas/dingin dapat berpengaruh terhadap kekuatan ikatan

Hb dan O2

 Ketinggian

Pada dataran tinggi akan terjadi penurunan pada tekanan udara

sehingga tekanan oksigen menurun.

f. Polusi

 Polusi udara seperti asap atau debu seringkali menyebabkan sakit

kepala, pusing, tersedak dan berbagai gangguan pernapasan

lainnya.
4. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada system pernapasan

a. Perubahan pola napas

 Takipnea (frekuensi pernapasan yang cepat)

 Bradipnea (frekuensi pernapasan yang lambat/abnormal)

 Apnea (henti napas)

 Hiperventilasi (peningkatan jumlah udara yang masuk kedalam

paru-paru)

 Hipoventilasi (penurnan jumlah udara yang masuk kedalam paru-

paru)

 Pernapasan kussmaul (hiperventilasi menyertai asidosis)

 Orthopnea (ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali dalam

posisi tegak/beriri)

 Dispnea (kesulitan/ketidaknyamanan saat bernapas)

b. cheynes stokes (sebuah pola pernapasan abnormal ditandai dengan

osilasi dari ventilasi antara apnea dan tachypnea dengan pola

crescendo-decrescendo di kedalaman respirasi, untuk

mengkompensasi untuk mengubah serum tekanan parsial oksigen dan

karbon dioksida).

c. Hipoksia yaitu kondisi ketika kadar oksigen dalam tubuh (sel) tidak

adekuat akibat kurangnya penggunaan/pengikatan O2 pada tingkat sel

d. Obstruksi jalan napas

 Obstrksi jalan napas atas (hidung, faring, laring) dapat

disebabkan oleh benda asing seperti makanan, akumulasi secret,

 atau oleh lidah yang menyumbat orofaring pada orang yang tidak

sadar.

 Obstruksi jalan napas bawah meliputi sumbatan local atau

sebagian pada jalan napas bronkus dan paru.

B. Rencana Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan pernapasan

1. Pengkajian

a. Riwayat keperawatan

1) Keluhan utama

Klien mengatakan sudah satu minggu merasa sesak, batuk-batuk,

dan sulit membuang secret.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Klien merasakan sulit bernapas, sulit bicara.

3) Riwayat kesehatan yang lalu

Klien pernah mengalami gangguan system pernapasan.

4) Pemeriksaan fisik : data fokus

 Pemeriksaan inspeksi paru

Inspeksi Normal Abnormal

Penampilan  Pernapasan tenang.  Bibir monyong ketika menghirup

umum  Duduk atau bangun bersandar napas
tanpa kesulian.  Tampak resah dan gelisah, condong
 Kulit stranlusen, tampak kering kedepan dengan tangan atau siku
 Bidang kuku merah muda diatas lutut
 Membrane mukosa merah muda  Kulit : berkeringat, sedikit pucat,
dan lembab atau agak kemerahan.
 Sianosis atau pucat dikaji dengan  Sianosis : kulit atau membrane
menetapkan nilai dasar individual mukosa tampak kebiruan
sebelumnya.  Sianosis sentral : akibat penurunan
oksigenasi darah
 Sianosis perifer : akibat
vasokontriksi setempat atau
 penurunan curah jantung
 Kuku tabuh : perbesaran falang
terminal tanpa nyeri yang berkaitan
 Bagian tengah leher dengan hipoksia jaringan kronis

 Deviasi trachea : pergeseran tempat

baik lateral, anterior/posterior
Trachea  Distensi vena jugularis
 Batuk : kuat/lemah, kering/basah,
produktif/nonproduktif
 Pembentukan sputum : jumlah,
warna, bau, konsistensi.

 Takipneu : frekuensi >20x/menit

Frekuensi  Bradipneu : frekuensi <10x/menit
Eupneu : 12-20 x

Pola
pernapasan
 Upaya inspirasi minimal : paif,
ekspirasi tenang
 Rasio inspirasi/ekspirasi = 1:2
 Pria : pernafasan diaghfrahma
 Wanita : pernapasan toraks
 Hiperpneu : peningkatan kedalaman
pernapasan
 Pernapasan dengan otot-otot
aksesorius
 Apneu : tidak ada pernapasan total
 Biot : irama tidak teratur dengan
periode apneu
 Cheyne-stokes : napas dalam dan
dangkal bersiklus, diikuti dengan
periode apneu
 Kussmaul : pernapasan cepat, dalam
dan teratur
 Paradok : bagian dinding dada
bergerak kedalam selama inhalasi
dan ekhsalasi
 Stridor : bunyi yang terdengar keras,
jelas, tidak nyaring selama inhalasi
dan ekhsalasi

Konfigurasi  Tampak simetris  Ekspansi dada tidak sama

thoraks  Diameter antereroposterior (AP)
lebih kecil dari diameter
transversal
 Tulang belakang lurus
 Scapula pada bidang horizontal
yang sama
 Perkembangan muskular asimetris
 Dada tong : diameter AP
meningkat dalam hubungannya
dengan diameter transversal
 Kifosis : fkesi ekstensif tulang
belakang
 Skoliosis : peningkatan lengkung
lateral
 Letak scapula asimetris
  Pemeriksaan palpasi paru

Palpasi Normal Abnormal

Kulit dan dinding  Kulit tidak nyeri tekan,  Kulit lembab atau terlalu kering
dada lembut hangat dan  Krepitus-berbunyi yajam ketika
kering. kulit di palpasi yang disebabkan
 Tulang belakang dan oleh kebocoran udara dari paru-paru
iga tidak nyeri tekan kedalam jaringan subkutan
 Nyeri tekan setempat

Fremitus  Peningkatan fremitus-akibat vibrasi

 Simetris, vibrasi ringan melalui media padat, seperti pada
teraba pada dinding tumor paru
dada selama bersuara
 Penurunan fremitus-akibat vibrasi
melalui peningkatan ruang dalam
dada, seperti pada
pneumotoraks/obesitas
 Fremitus asimetris merupakan suatu
kondisi yang selalu tidak normal

Ekspansi dada lateral

 Ekspansi kurang dari 3 cm, nyeri
 Ekspansi simetris 3-8 atau asimetris
cm

 Pemeriksaan perkusi paru

Perkusi Normal Abnormal

Bidang paru  Bunyi resonan, tingkat  Hiperesonan : akan terdengar pada

kenyaringan rendah, pengumpulan udara atau
menggaung mudah pneumotoraks
terdengar, kualitas sama  Pekak atau datar : terjadi akibat
kedua sisi. penurunan udara di dalam paru-paru
(tumor, cairan)

Gerakan dan posisi  Letak diafragma pada  Posisi tinggi-distensi lambung atau
diafragma vertebra torakik ke-10. kerusakan saraf frenikus
 Penurunan atau tanpa gerakan
 Setiap hemidiafragma pada kedua hemodiafragma
bergerak 3-6 cm.
 5) Pemeriksaan penunjang

a) Penilaian ventilasi dan oksigenasi :

 uji fungsi paru : lihat pada asma. TLC menurun, kapasitas

inspiratori menurun, dan volume residual meningkat

 pemeriksaan gas darah arteri : PaO2 menurun, PaCO2

normal/meningkat, pH normal/asidosis, respiratori

alkolisis ringan sekunder akibat hiperventilasi.

 Oksimetri

b) AGD normal :

 PH : 7, 35-7, 45

 PaCO2 : 35-45mmHg

 PaO2 : 80-100 mmHg

 SaO2 : 95-99 %

 Kadar bikarbonat : 22-26 mEq/L

c) Tes struktur system pernapasan : sinar-x dada (menunjukan

hiperinflasi paru, pendataran retostrenal ; menurun marking

vasikular/bullae),

d) EKG : disritmia atrium, gel P tinggi, memuncak pada lead II,

III, AVF.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

1) Definisi, Suatu keadaan ketika individu mengalami suatu ancaman

nyata atau potensial pada status pernapasan karena

ketidakmampuannya untuk batuk secara efektif.

2) Batasan karakreistik

 Sulit bernapas

 Bunyi napas tidak normal (ronkhi)

 Batuk disertali dahak

 Pergerakan dada tidak simetris

 Lemah dan pucat

 Pernapasan cuping hidung

 Produksi sputum

 Kesulitan bicara

 Mata melebar

 Sianosis

 TTV abnormal

3) Faktor yang berhubungan

 Lingkungan

- Asap

- Asap rokok

- Inhalasi asap

- Perokok pasip

 Obstruksi jalan napas

- Spasme jalan napas

- Mucus banyak

- Sekresi yang tertahan

- Adanya jalan napas buatan

- Benda asing dijalan napas

 - Sekresi di bronkus

- Eksudat di alveoli

 Fisiologi

- Disfungsi neuromuscular

- Hyperplasia dinding bronkhial

- Penyakit paru obstruktif kronik

- Infeksi

- Asthma

- Alergi

b. Gangguan pertukaran gas

1) Definisi, Suatu diagnosis klinis yang menggambarkan kondisi

ketika klien mengalami penurunan aliran gas

(oksigen/karbondioksida) yang actual atau potensial antara alveoli

paru dan system vascular.

2) Batasan karakreistik

 Dispnea

 Hipoksia

 Bingung gelisah

 Ketidakmampuan membuang secret

 Penurunan karbondioksida

 Takikardi

 AGD abnormal

 Napas kuping hidung

  TTV abnormal

3) Faktor yang berhubungan

 Obstruksi jalan napas oleh secret

 Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

 Perubahan membran kapiler-alveoli

c. Ketidakefektifan pola napas

1) Definisi, Suatu kondisi ketika individu mengalami penurunan

ventilasi yang actual atau potensial yang disebabkan oleh pola

pernapasan.

2) Batasan karakreistik

 Sesak

 Bunyi napas tidak normal (mengi)

 Batuk tanpa produksi sputum

 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

 Penurunan ventilasi

 Napas pursed-lip (dengan bibir)

 Ekspirasi memanjang

 TTV abnormal

 RR :

- Bayi : <25 atau >60

- 1-4 tahun : <20 atau >30

- 5-14 tahun : <14 atau >25

- >14 tahun : <11 atau >24

 3) Faktor yang berhubungan

 Penurunan ekspansi paru

 Penurunan energy/keletihan

 Perubahan jalan nafas

Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Peningkatan produksi

secret

Tujuan : Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih/jelas

Krireria hasil :

 Bernapas normal tanpa sesak (vesicular)

 Bunyi napas normal

 Pergerakan dada simetris

 Tidak ada batuk pada klien

 Hb dalam batas normal (5000-10000)

 TTV dalam batas normal

- N : 60-100x/menit

- RR : 16-20x/menit

- TD : 120/80x/menit

- S : 36, 5-37, 5oC

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Monitor TTV 1. Mengetahui keadaan umum klien

2. Auskultasi bunyi napas, catat adanya
bunyi napas.
3. Kaji/pantau frekuensi pernapasan.
Catat rasio inspirasi/ekspirasi
4. Catat adanya/derajat dispnea. Mis :
keluhan “lapar udara”, distres
pernapasan. Pengguanaan otot bantu.
5. Beri posisi yang nyaman. Mis :
peninggian kepala tempat tidur,
duduk pada sandaran trmpat tidur.
6. Pertahankan lingkungan bebas
polusi. Mis : debu, asap, dan bulu
bantal yang berhubungan dengan
kondisi individu.
7. Dorong/atau bantu latihan napas
abdomen atau bibir.
8. Kolaborasi, lakukan fisioterapi dada
2. Bebeeapa derajat spasme bronkus terjadi dengan
obstruksi jalan napas/tidak dimanifestasikan
adanya bunyi napas adventisius. Mis : penyebaran,
krekels basah (bronchitis), bunyi napas redup
dengan ekspirasi mengi.
3. Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi
memanjang dibanding ekspirasi.
4. Disfungsi pernapasan adalah variable yang
tergantung pada tahap proses kronois selain proses
akut yang menimbulkan perawatan dirumah sakit.
Mis : infeksi dan reaksi alergi.
5. Sokongan tangan/kaki dengan meja, bantal, dll
membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat
sebagai alat ekspansi dada.
6. Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang dapat
mentriger episode akut.
7. Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi
dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan
udara.
8. Memudahkan upaya pernapasan dalam dan
meningkatkan drainase secret dari segmen paru
kedalam bronchus, dimana dapat lebih
mempercepat pembuangan dengan
batuk/penghisapan

9. Kolanorasi, berikan humidifikasi. 9. Memberikan kelembabann pada membrane mukosa

Mis : Nebulizer, suction dan membantu pengenceran secret untuk
memudahkan pembersihan

Diagnosa 2 : Gangguan pertukaran gas b/d Obstruksi jalan napas oleh sekresi

Tujuan : Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat

dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress

pernapasan.

Krireria hasil :

 Tidak terjadi dispnea

 Klien tampak tenang

 Klien mampu membuang secret

 Hb dalam batas normal (5000-10000)

 TTV dalam batas normal

- N : 60-100x/menit

- RR : 16-20x/menit

- TD : 120/80x/menit

- S : 36, 5-37, 5oC

 Kapilari refill normal tidak lebih dari 3 detik

 Tidak mengalami sianosis

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Monitor TTV 1. Mengetahui keadaan umum klien

2. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. 2. Berguna dalam evaluasi derajat distress
Catat penggunaan otot aksesori, napas pernapasan dan/kronisnya proses penyakit
bibir, ketidakmampuan
berbicara/berbincang
3. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu 3. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan
pasien untuk memilih posisi yang mudah posisi duduk tinggi dan latihan napas umtuk
untuk bernapas menurunkan kolaps jaln napas, dispnea, dan
kerja napas
4. Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna 4. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada
membram mukosa kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir/daun
telinga). Ke abu-abuan dan diagnosis sentral
mengindikasikan beratnya hipoksemia
5. Auskultasi bunyi napas, catat area 5. Bunyi napas mungkin redup karena
penurunan aliran udara dan/bunyi penurunan aliran udara/area konsolidasi.
tambahan Adanya mengi mengindikasikan spasme
bronkus/tertahannya secret
6. Penurunan getaran vibrasi diduga ada
6. Palpasi fremitus pengumpulan cairan/udara terjebak
7. Awasi tingkat kesadaran/status mental. 7. Gelisah dan ansietas adalah manifestasi
Sedikit adanya perubahan umum pada hipoksia. GDA memburuk
disertai bingung/somnolen menunjukan
disfungsi serebral yang berhubungan dengan
hipoksemia.
8. Jika dalam lebih 3 detik kapilary refill tidak
8. Kaji kapilary refill kembali seprti semula, terdapat gangguan
karena kadar O2 dalam darah berkurang.
9. Sianosis terjadi akibat darah yang beredar ke
9. Kaji tanda-tanda sianosis seluruh tubuh mengandung darah kotor yang
rendah oksigen. Bila kadar oksigen yang
beredar teralu rendah (pasien biru sekali),
bisa terjadi gangguan otak dengan
manifestasi gelisah, menangis merintih,
lemas bahkan sampai kejang
 10. Berikan terapi oksigen dengan benar 10. Tujuan terapi oksigen adalah
benar. Mis : dengan nasal prong, masker, mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg.
masker venture. Oksigen diberikan dengan metode yang
memberikan pengiriman tepat dalam
toleransi pasien
11. Awasi/buat grafik seri GDA, nadi, 11. Membuat dasar untuk pengawasan
oksimetri, foto dada. kemajuan/kemunduran proses penyakit dan
komplikasi

Diagnosa 3 : Ketidakefektifan pola napas b/d Penurunan ekspansi paru

Tujuan : Pola napas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang

normal dan paru jelas/bersih

Krireria hasil :

 Klien tidak merasakan sesak

 Bunyi napas normal

 Irama pernafasan normal

 Hb dalam batas normal (5000-10000)

 Batuk dengan adanya produksi sputum

 TTV dalam batas normal

- N : 60-100x/menit

- RR : 16-20x/menit

- TD : 120/80x/menit

- S : 36, 5-37, 5oC

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Monitor TTV 1. Mengetahui kedaan umum klien

2. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan
dan ekspansi dada. Catat upaya
pernapasan, termasuk penggunaan otot
bantu/pelebaran nasal
3. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya
bunyi napas adventisius, seperti krekels,
mengi, gesekan pleural
2. Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan
terjadi peningkatan kerja napas (pada
awal/hanya tanda EP subakut). Ekspansi dada
tebatas yang berhubungan dengan atelektasis
dan nyeri pada pleuritik
3. Bunyi menurun atau tidak ada bila jalan
napas obstruksi sekunder terhadap
perdarahan, bekuan/kolaps jalan napas kecil

4. Tinggikan kepala dan bantu mengubah
posisi. Bangunkan pasien turun dari
tempat tidur dan ambulasi segera
mungkin
5. Observasi pola batuk dan karakter secret
6. Kolaborasi : berikan oksigen tambahan
7. Kolaborasi : Berikan humudufikasi
tambahan. Mis : nebulizer ultrasonic.
8. Kolaborasi : tiupan botol/spirometri
insentif.
(atelektasis)
4. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru
dan memudahkan pernapasan. Pengubahan
posisi dan ambulansi meningkatakan
pengisian udara yang segmen paru berbeda
sehingga memperbaiki difusi gas
5. Kongesti alveolar mengakibatkan batuk
kering/iritasi. sputum berdarah dapat
diakibatkan oleh kerusakan jaringan (infark
paru)/antikoagulan berlebihan.
6. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan
kerja napas
7. Memberikan kelembabann pada membrane
mukosa dan membantu pengenceran secret
untuk memudahkan pembersihan
8. Memudahkan upaya pernapasan dalam
meninggikan drainase secret dari segmen
paru kedalam bronkus, dimana dapat lebih
mempercepat pembuangan dengan
batuk/penghisapan.
 BAB III

TUNJAUAN KASUS

A. Asuhan Keperawatan Pada Tn.S

Hari : kamis

Tanggal : 23/08/2018

Pengkaji : devi silvia

Ruang : rawat inap cikampek

I. Identitas

pasien

a. nama : tn.s

b. jenis kelamin : laki-laki

c. umur : 32 tahun

d. agama : islam

e. status perkawinan : menikah

f. pekerjaan : buruh pabrik makanan (tango)

g. pendidikan terakhir : sekolah menengah atas

h. alamat : dusun pendey 1

i. no. CM : 00.71.13.04.(L)

j. Dx. Medis : efusi pleura, susp CA abdomen

Penanggung jawab

a. nama : ny. C

b. umur : 52 tahun
 c. pendidikan : sekolah dasar

d. pekerjaan : ibu rumah tangga

e. alamat : dusun pendey 1

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat kesehatan pasien

Riwayat penyakit sekarang

1) Keluhan utama, pasien mengatakan sesak nafas, batuk dan susah

mengeluarkan dahak

2) Kronologi penyakit saat ini, pasien mengatakan 3 bulan yang lalu

ia berobat ke bandung pasien akan operasi CA yang ada di

abdomennya akan tetapi dari pihak rs yang dibandung hanya

sekedar mengambil sempel CA pada bagian abdomen yaitu di

saluran empedu pasien, namun saat operasi pengambilan CA

belum akan dilakukan kesehatan pasien menurun dan keluarga

membawa pasien ke klinik namun kelinik pun tidak sanggup lalu

keluarga membawa pasien ke RS yang ada di sekitar rumahnya

namun malah di rujuk ke RSUD karawang (pasien mengeluh

sesak nafas 3 hari yang lalu sebelum di bawa ke RSUD).

3) Pengaruh Penyakit Terhadap Pasien, pasien minder dan kurang

memiliki semangat

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan, pasien

ingin segera sembuh

Riwayat penyakit masa lalu

 1) penyakit masa anak-anak, saat kecil pasien tidak memiliki penyakit

yang serius

2) alergi, pasien tidak memiliki alergi saat dilakukan pengkajian

3) pengalaman sakit/dirawat sebelumnya, 3 bulan yang lalu pasien

pernah melakukan pengobatan di rumah sakit sekitar bandung

untuk mengangkat/mengoperasi tumor yang ada di abdomennya

namun operasi tersebut tidak jadi dilakukan karena tumor yang ada

di tubuh pasien (tumor ganas), dan rumah sakit yang ada di daerah

bandungpun hanya sekedar mengambil sempel dari tumor tersebut

4) pengobatan terakhir, sebelum pasien dirawat di RSUD karawang

beliau terlebih dahulu dibawa ke klinik namun kelinik pun tidak

sanggup lalu keluarga membawa pasien ke RS yang ada di sekitar

rumahnya namun malah di rujuk ke RSUD karawang

b. riwayat kesehatan keluarga

Genogram

Tn.S

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

Tn.S : Pasien

: tinggal satu rumah

 1) Dengan siapa klien tinggal, Pasien dan istri juga anaknya tinggal

serumah dengan orang tua pasien yaitu ibu dan ayahnya,

sedangkan kakak laki-laki pasien lebih memilih tinggal memisah

dari kedua orang tuanya.

2) Apa ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?. Saat

dilakukan pengkajian kepada pasien dan anggota keluarga tidak

ada anggota keluarga yang lain yang memiliki penyakit sama seprti

pasien.

3) Apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit

menular/menurun, pasien mengatakan dalam anggota keluarganya

tidak terdapat penyakit turunan atau pun anggota keluarga yang

mempunyai penyakit menular

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota

keluarga sakit?, semua anggota keluarga berkumpul dan saling

memberikan support maupun materi untuk anggota keluarga yang

sakit

c. pengkajian

1. domain kebutuhan aman dan nyaman

Uraian Sebelum Saat sakit

Apakah ada rasa nyeri? Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri
Dibagian mana? Jelaskan
secara rinci: PQRST.
Apakah mengganggu Tidak mengganggu Tidak mengganggu
aktivitas?
Apakah yang dilakukan untuk Tidak ada Tidak ada
menghilangkan/mengurangi
nyeri?
Apakah cara yang digunakan Tidak Tidak
untuk mengurangi nyeri
efektif?
Apakah ada riwayat Pasien pernah dioperasi untuk Ada. Pembedahan yang
pembedahan pengambilan sempel tumot dilakukan untuk mengeluarkan
yang ada di bagian abdomen cairan di rongga pleura
(3 bulan yang lalu sebelum
masuk RSUD karawang)
Masalah keperawatan yang Tidak ada masalah Tidak ada masalah
ditemukan keperawatan keperawatan

2. domain kebutuhan aktivitas dan istirahat tidur

Uraian Sebelum Saat sakit

Apakah klien selalu berolah Klien sering berolah raga lari Klien tidak pernah berolah
raga ? jenis olah raga? pagi raga

Apakah klien menggunakan Klien tidak menggunakan alat Kiln membutuhkan bantuan
alat bantu untuk beraktivitas ? bantu untuk berakttivitas orang lain saat beraktifitas
sehari-hari
Apakah ada gangguan Tidak ada gangguan aktifitas Ada, klien tidak dapat
aktifitas? aktivitasnya tanpa bantuan
dari orang lain

Berapa lama melakukan Klien kerja mulai dari jam Lien hanya berbaring
kegiatan perhari? Jam berapa 08:00 pagi samapai jam 15:00 diranjang
mulai kerja? soresesuai jam kerja yang ada
diperusahaan/pabrik tempat
kerjanya
Apakah klien punya Klien tidakmemilii Klien tidakmemilii
ketrampilan khusus keterampilan khusus keterampilan khusus

Bagaimana aktivitas klien saat Tidak perlu dibantu Klien selalu dibantu oleh
sakit sekarang ini? Perlu keluarga dalam melakukan
bantuan? aktivitas sehari-hari

Kapan dan berapa lama klien Klien beristirahat saat pulang Sepanjang hari klien
beristirahat? kerj, sekitar 7 jam untuk beristirahat di tempat tidurnya,
istirahat tidurya namun sering terbangun
karena batuk dan sesak nafas
yang dirasakannya

Apa kegiatan yang dilakukan Mengobrol dengan anggota Mengobrol dengan anggota
untuk mengisi waktu luang keluarga dan teman keluarga yang menemani di
ruang rawat inap

Apakah klien menyediakan Tidak ada Tidak ada

waktu khusus untuk
beristirahat
Apakah mengisi waktu luang Tidak sesuai Tidak sesuai
sesuai hobi
Bagaiman istirahat klien saat Tidak ada masalah Klien tidak dapat tidur dengan
sakit sekarang ini? nyaman dan tenang karena
batuk yang diaminya
Bagaimana pola tidur klien? Klien tidur slama 7 jam Klien tidur 6jam dan itupun
(jam,berapa jam? nyenya tidak nyenyak karena sering
Nyenyak/tidak)
 terbangun oleh batunya

Apakah kondisi sekarang ini Tidak Sangat mengganggu karena

mengganggu klien? klien hanya bisa
mengandalkan bantuan orang
lain untuk beraktivitas

Apakah klien terbiasa Tidak Tidak

menggunakan obat penenang
sebelum tidur?
Kegiatan apa yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
sebelum tidur
Bagaiman kebiasaan tidur ? Tidak ada Tidak ada

Apakah klien sering terjaga Jarang terjadi Iya, klien sering terjaga saat
saat tidur? tidur

Pernahkah mengalami insomnia insomnia

ganguan tidur ? jenis apa?
Apa hal yang ditimbulkan Kurang cukup untuk tidurnya Klien jarang tidur
akibat gangguan tersebut?
Masalah keperawatan yang Tidak ada masalah Gangguan pola tidur
ditemukan

3. domain kebutuhan cairan

Uraian Sebelum Saat sakit

Berapa banyak klien minum 8 gelas perhari 3gelas air putih perhari
perhari?gelas?
Minuman apa yang ddisukai Air putih dan teh manis Teh manis dan air putih
klien dan yang bisa diminum
klien ?
Apakah ada minuman yang Suka teh manis Minuman bersoda
disukai atau dipantang?
Apakah klien terbiasa minum Tidak Tidak
alcohol?
Bagaimana pola pemenuhan tidak teratur tai terpenuhi Tidak teratur
cairan perhari ?
Ada program pembatasan Tidak ada Tidak ada
cairan?
Balance cairan Tidak ada gangguan
Intake = output + IWL

Masalah keperawatan yang Tidak ada masalah

ditemukan keperawatan

4. domain kebutuhan nutrisi

Uraian Sebelum Saat sakit

Apa yang bisa dimakan klien ? Tidak ada pantangan , nasi Nasi, bubur, sayur, buah, lauk-
lauk-pauk, sayur, buah pauk
Bagaimana pola pemenuhan
kebutuhan klien ? berapa
kali/hari? Berapa suap?
Apakah ada makanan
kesukaan atau yang
dipantrang?
Apakah ada alat bantu dalam
makan? Sonde, infus
Apa ada yang menyebabkan
gangguan pencernaan ?
Bagaimana kondisi gigi grigi
klien?jumlah gigi, gigi psu,
kekuatan gigi?
Adakah riwayat pembedahan
dan pengobatan yang berkaitan
dengan system pencernaan?
Masalah keperawatan yang
ditemukan
B. Pembahasan
3xsehari dengan 1porsi habis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada gigi palsu, jumlah
gigi lengkap, kekuatan gigi
bagus.
Pasien pernah dioperasi untuk
pengambilan sempel tumot
yang ada di bagian abdomen
(3 bulan yang lalu sebelum
masuk RSUD karawang)
Tida ada masalah keperawatan
3x/hari habis 6 sendok perhari
Tidak ada
Cairan infus RL
Tidak ada
Tidak ada gigi palsu, jumlah
gigi lengkap, kekuatan gigi
bagus.
Ada. Pembedahan yang
dilakukan untuk mengeluarkan
cairan di rongga pleura
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran
DAFTAR PUSTAKA