MANEJO DE LA EPISTAXIS

Es necesario establecer una anamnesis completa, con el objetivo de determinar los factores
desencadenantes locales o sistémicos. Al mismo tiempo se debe realizar un examen físico de la cavidad
endonasal (rinoscopia anterior), retronasal (rinoscopia posterior, si se cuenta con disponibilidad de los
medios necesarios), oral y de la faringe (orofaringoscopia).

Se considera que la epistaxis debe ser tratada mayoritariamente desde el punto de vista manipulativo y no
medicamentoso, además es importante tener presente tres objetivos básicos en el manejo de las epistaxis:
1. Determinar la cuantía del sangrado y reanimación hemodinámica inmediata si es necesario.
2. Identificación del punto sangrante (idealmente).
3. Control terapéutico mediante medidas locales, invasivas u otras.

1. Grado de hemorragia y reanimación hemodinámica:

Una pérdida significativa del volumen intravascular puede llevar a inestabilidad hemodinámica, disminución
de la perfusión de los tejidos, hipoxia celular, daño orgánico y muerte.

El principal objetivo de la reanimación está en detener la hemorragia y restablecer el volumen sanguíneo

circulante. La terapia debiera estar guiada por la tasa de sangrado y los cambios en los parámetros
hemodinámicos.

Mediante el análisis de parámetros hemodinámicas como pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria,
diuresis y el estado de conciencia, nos van a permitir determinar la necesidad de iniciar la reanimación para
restablecer volumen intravascular. Si se requiere reanimación debieran aportarse soluciones cristaloides o
coloides intravenosos, además de sustitutos sanguíneos para mejorar la oxigenación tisular. La transfusión
de glóbulos rojos pudiera ser útil en casos de epistaxis severas donde el control del sangrado no es el
adecuado.

2. Identificación del punto sangrante

Una buena iluminación es esencial para la inspección de la cavidad nasal. Es necesario el uso de un espéculo
adecuado, una pinza bayoneta e idealmente aspiración central. Debe inspeccionarse tanto la cavidad nasal
anterior, posterior como la superior. Lavar cada narina con solución salina permitirá una mejor visualización,
así como una adecuada activación de la cascada de coagulación. El uso de una tórula con anestésico local,
idealmente asociado a un vasoconstrictor, permite una buena visualización del punto sangrante (área de
Little) y disminuir el sangrado. Una alternativa de uso como vasoconstrictor es la oximetazolina.

Presión digital o bidigital: en el caso de las hemorragias nasales anteriores la mayoría de ellas proviene de
capilares y pequeños vasos en la región del plexo de Kiesselbach, por lo que, muchas veces basta con realizar
una presión digital o bidigital en esta región comprimiendo el ala nasal durante 3 a 5 minutos y
descomprimiendo en forma lenta, con lo que cede la hemorragia.

Cauterización química con nitrato de plata: En otros casos, en que existen pequeños vasos sangrantes que
se lograron visualizar o en hemorragias en napa, se puede recurrir a la cauterización química con nitrato de
plata.
 Bajo buena iluminación, se coloca algodón con dimecaína al 4% y vasoconstrictor por 5 minutos.
 Se retira el algodón y se cauteriza con nitrato de plata en circulos concentricos alrededor del punto
sangrante, formandose una costra que se desprende espontáneamente alrededor de 5 a 7 días.
 Dejar un taponamiento suave por 12-24 horas.
 Provoca una trombosis intravascular.
  Se debe cauterizar lo justo, es decir, la menor área posible.
 Debera ser cauterizado un solo lado del septum, pues existe un pequeño riesgo de perforación
septal.

3. Control terapéutico mediante medidas locales, invasivas u otras

El manejo de la epistaxis es progresivo, por lo tanto, si con las medidas anteriores no logramos controlar la
hemorragia o si es imposible la visualización del vaso, debemos colocar un taponamiento nasal anterior. Si
éste no logra el control, debemos agregar un taponamiento posterior. Si aún así se mantiene la hemorragia,
debemos realizar un manejo invasivo para su control que puede ser quirúrgico, endoscópico o
intervencional.

TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR: es el más utilizado y es el de primera línea cuando se decide un

taponamiento nasal.

Se indica principalmente en:

 Hemorragia persistente, en que la epistaxis no cede a manobrias más sencillas como lo es la presión
digital.
 Cuando los vasos no ceden a la cauterización química.
 En algunas epistaxis posteriores.

Aspectos a recordar para su realización:

 La fosa nasal mide 5-8 cm anteroposterior y 5 cm de alto.
 Su eje anteroposterior es horizontal y no paralelo al dorso nasal.

Existen varios tipos:

Tórulas de algodón o gasas cubiertas con vaselina o ungüento antibiótico: son las más utilizadas, de muy
bajo costo. Requieren algo de entrenamiento para una adecuada colocación y se insertan bajo visión directa
idealmente con anestesia local. Es removido frecuentemente dentro de 3 días.

Se debe aplicar previamente anestésico y vasoconstrictor tópicos, creando así una cavidad más amplia y fácil
de taponar. Se utiliza una tira de gasa de aproximadamente 1 a 2 cm de ancho y 1 m de largo, que se
introduce en la fosa nasal sangrante con una pinza, preferiblemente de bayoneta o de disección sin dientes,
en forma de acordeón iniciando por el piso de la fosa nasal, hasta rellenarla completamente. Si no se
dispone de ella, se pueden introducir varios pisos de gasa (torundas abiertas), del mismo modo, hasta
completar el relleno de la fosa nasal. Posteriormente se coloca esparadrapo en la narina para la salida de la
gasa. Después de colocado el taponamiento nasal anterior, se requiere la indicación de analgésico y de
antibióticos para evitar las complicaciones nasosinusales, del oído medio o síndrome de shock tóxico, este
taponamiento permanece colocado por 2 a 5 días. No es necesaria la hospitalización del paciente.

Merocel: es de alcohol polivinílico. Es un polímero comprimido que se inserta en la fosa nasal y se expande
con la aplicación de agua o sangre. Es de fácil manipulación y ejerce una buena presión sobre el punto
sangrante, facilita la coagulación y es efectivo en el 85% de los casos.

Rapid Rhino: es un ejemplo de un tapón de carboximetilcelulosa. Es un material hidrocoloide el cual actúa

como agregante plaquetario y también forma un lubricante cuando toma contacto con el agua.

TAPONAMIENTO POSTERIOR: se utiliza cuando el taponamiento anterior es insuficiente para el control de la

hemorragia y se requiere compresión en la región posterior de la fosa nasal (emergencia arteria
esfenopalatina). Se pueden utilizar gasas o balones inflables. Si se requieren medidas adicionales de
compresión, puede utilizarse una sonda Foley en forma bilateral.

Puede realizarse de 2 maneras: el clásico, con gasa y algodón, y el de sonda Foley:

Método clásico con gasa y algodón:

Se toman 2 ó 3 torundas de gasa (dependiendo del tamaño de la coana del paciente) y se conforma un
paquete que debe tener 4 cabos de hilos de seda bien gruesos, es decir, 2 hacia un extremo y 2 hacia el
extremo opuesto. Previa anestesia tópica, se introduce una sonda por la fosa nasal sangrante hasta alcanzar
la orofaringe, se practica una orofaringoscopia y se obtiene la sonda con una pinza de bayoneta, se fijan los
hilos al extremo más distal de la sonda y se le comienza a retirar por la fosa nasal. El tapón de gasa es
ayudado con el dedo índice del médico, hasta que este es impactado en la coana y se obtienen 2 hilos por la
nariz y 2 quedan por boca, se traccionan los hilos que se obtuvieron por las fosas nasales y se procede a
colocar un taponamiento nasal anterior. Se sitúa una torunda frente a la narina y se anudan los 2 cabos de
los hilos, mientras que los otros dos cabos que quedaron por boca se fijan a la mejilla con esparadrapo, los
que facilitarán la retirada del taponamiento nasal posteriormente.

El taponamiento nasal postero anterior puede mantenerse durante 5-7 días según la causa que lo produjo, el
paciente requerirá hospitalización y uso de antibióticos. Si a pesar de ello persiste el sangrado, se retirará el
taponamiento y se colocará uno nuevo.

Taponamiento nasal posterior con sonda Foley:

Para el segundo método se utiliza una sonda vesical de Foley, este procedimiento es más fácil y rápido de
realizar y menos traumático para el paciente. Previa limpieza y anestesia de la fosa nasal, se introduce por la
fosa sangrante una sonda Foley No. 14 o 16, hasta llegar a la rinofaringe, se insufla el balón distal con 8-12cc,
se hace tracción de la sonda hasta que se atasca dicho balón en la coana, después se rellena la fosa nasal con
gasa (taponamiento anterior), se coloca una torunda de gasa delante de la narina y se fija la sonda con hilo
de seda. La sonda se puede asegurar anteriormente con una sutura, un clip umbilical o incluso con un nudo.
Este método no resulta difícil de realizar y se obtienen excelentes resultados.

Epistat: es un pequeño balón de alta presión – bajo volumen que ocluye la coana posteriormente, y la
cavidad nasal posterior.

El taponamiento posterior se deja por 5 a 7 días, tiempo durante el cual el paciente debe ser hospitalizado,
procurando asegurar una adecuada oxigenación (sobre todo en pacientes de riesgo cardiovascular),
hidratación,m analgesia y el uso de antibióticos de amplio espectro.

Riesgos asociados al taponamiento nasal anterior y posterior:

Tanto el taponamiento anterior como el posterior están asociadas a riesgos como son: hipoxia, sepsis,
arritmias cardíacas, isquemia miocárdica, disfunción de la trompa de Eustaquio, sinusitis, perforación septal,
disconfort, otitis media, obstrucción de los ostium de drenaje de los senos paranasales, necrosis de mucosa
o cartílago por presión. En los casos de taponamiento posterior es indispensable la hospitalización para una
monitorización de la oxigenación y manejo antibiótico profiláctico para el shock tóxico.

Si con estas medidas locales no se logra controlar la hemorragia o si al remover el taponamiento nasal
éste continúa, debemos iniciar un manejo invasivo de control de la hemostasia.