Gobierno de la Provincia

DECLARACIÓN JURADA
de DE
San Luis DJ-02 INCOMPATIBILIDAD
DATOS DEL AGENTE DECLARANTE
Apellido/s (si es mujer de soltera) …………….. …………………………………………………… Telefono: …..
Nombre/s (completo) ……….. ………………………………………..………………………….…………. Tipo y Número de Documento:
Domicilio ………………………………. ……………………………………….…………………………………….. N°de C.U.I.L.……………………
ATENCIÓN: Consignar con letra imprenta y clara, primeramente los datos de los cargos en los que está DESIGNADO
CARGOS DOCENTES QUE POSEE en la actualidad y finalmente el cargo para el que concursa
Situación de
ESTABLECIMIENTO ESCOLAR Educación Secundaria HORARIO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Revista

Mat. o Esp.
(Nombre y Número) Cargo o Destino Carrera Horas Turno T I S Tr. Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Curricular

Afirmo bajo juramento que la totalidad de los datos consignados en esta declaración son exactos.
Lugar: Villa Mercedes (San Luis) Fecha:
Firma, Aclaración y Documento del Agente
os que está DESIGNADO

RVICIOS

Sábado

07:15 a 07:55
07:55 a 08:35 1
08:45 a 09:25
09:25 a 10:05 2
10:15 a 10:55
10:55 a 11:35 3
11:45 a 12:25
12:25 a 13:05 4
 Gobierno de la Provincia
DECLARACIÓN JURADA
de DE
San Luis DJ-02 INCOMPATIBILIDAD
Consignar con letra imprenta y clara, los datos de los cargos en los que
CARGOS ADMINISTRATIVOS U HORAS CATEDRAS EN OTROS AMBITOS
está DESIGNADO en la actualidad
Situación de
ESTABLECIMIENTO U NOMBRE DEL HORAS HORARIO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
DEDICACIÓN ESTADO (*) AMBITO (#) Revista
ORGANISMO CARGO SEMANALES
T I S C Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

Afirmo bajo juramento que la totalidad de los datos consignados en esta declaración son exactos.
*) EN ESTADO detalle si está en Licencia, Actividad o Beneficio Previsional (Jubilación, Retiro, Pasividad Voluntaria o Anticipada)
#) EN AMBITO detalle si es Municipal, Provincial, Nacional, Privado o de Autogestión y Carrera Sanitaria
IMPORTANTE
EN CASO DE FALSEAMENTO,OCULTAMIENTO U OMISIÓN DE LOS DATOS AQUÍ ENUNCIADOS, SERÁ PASIBLE DE LAS SANCIONES ESTABLECIDAS EN LA LEY N°5648
TODA OTRA NORMA ADMINISTRATIVA, CIVIL Y/O PENAL QUE CORRESPONDA.
Lugar: Villa Mercedes (San Luis) Fecha:
Firma, Aclaración y Documento del Agente