ABORDAJE DEL PACIENTE

CON SINCOPE
 NO CONFUNDIR TERMINOS....

• Mareo
• Presíncope
• Vertigo
• Síncope psicógeno
• Isquemia cerebral transitoria
• Crisis convulsiva
Benditt, JACC 2003; 41: 791
 CONCEPTO

• Es la pérdida súbita y transitoria de la

conciencia, así como del tono postural,
inicio rápido, con recuperación
espontánea, completa y pronta, cuyo
mecanismo es la hipoperfusión cerebral
global transitoria.

Benditt, The evaluation of syncope, Eur Soc Cardiol, 2003

 SINCOPE

• Es una condición común.

• Puede ser peligroso e incapacitante.
• Los enfermos reportan una reducción
importante de su calidad de vida,
incluso similar a pacientes con EPOC,
diálisis o dolor crónico.
• Es un reto diagnóstico.

Morichetti, Min Med 1998; 89: 211

 FRECUENCIA

• Representa el 3% de las consultas de

urgencia y el 1% de las admisiones
hospitalarias.
• De un 3% hasta un 50% de las
personas presentan un evento de
síncope en su vida.

Lewis, Pediatr Clin 1999;46:205

 FISIOPATOLOGIA

BAJO GASTO DISMINUCION DE FLUJO

CARDIACO CEREBRAL

DISMINUCION
PRESION DE PERFUSION
DE SUSTRATOS
CEREBRAL BAJA
ENERGETICOS

SINCOPE
 MECANISMOS QUE SE REQUIEREN PARA UNA
ADECUADA PERFUSION CEREBRAL....

• Baroreceptores arteriales, los cuales ajustan

resistencias periféricas.
• Regulación del volumen intravascular, influencia
renal y hormonal.
• Autoregulación cerebral.
• Estos mecanismos compensadores están alterados
en pacientes mayores de edad o enfermos.
• Si agregamos otros factores ( vasodilatadores,
diuréticos, deshidratación, hemorragia), pueden
favorecer el síncope.

Leitch, Circulation 1992; 85: 1064

 AJUSTE DE LA PRESION ARTERIAL
ANTE EL ORTOSTATISMO

Aumento la filtración GASTO

Aumenta la capacitancia CARDIACO
del plasma al intersticio
venosa de 0.5 a 1 L Reduce 15% VP

Primeros 10 segundos
Siguientes 10 minutos de pie

Activación de los
mecanismos
compensadores
para mantener
la presión arterial
 OBJETIVO PRIMARIO.... BUSQUEDA
DE LA CAUSA (S)
• Neuralmente mediado
– Vasovagal, Sd seno carotideo, situacional
• Ortostático
– Falla autonómica primaria o secundaria, depleción de
volumen, drogas, etc.
• Arritmias cardiacas
– Taquicardias, trastornos de la conducción
• Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar
– Mixoma, estenosis aórtica, infarto, TEP
• Cerebrovascular

Brignole, JACC 1993; 22:1123

 CLASIFICACION: 5 GRUPOS

• Vascular: 40 %
• Cardiaco: 20%
• Neurológico: 10%
• Misceláneas , Metabólicas: <5%
• Causa desconocida: 20%
 SINCOPE DE ORIGEN VASCULAR

• Ortostático
1. Drogas
2. Falla Autonómica primaria o secundaria.
3. Sd. de Taquicardia Ortostática Postural (POTs)
4. Hipovolemia
5. Postprandial
• Mediadas por reflejo
1. Neurocardiogénico o vasovagal
2. Hipersensibilidad seno carotídeo
3. Situacionales
 USO DE DROGAS

• Diuréticos
• Bloqueadores alfa
• IECAs
• Alcohol
• Tranquilizantes (Fenotiacinas)
• Vasodilatadores
 AUTONOMICO SECUNDARIO

• Edad
• Enfermedades sistémicas
– Diabetes, Insuficiencia renal, alcoholismo
• Infecciones del Sistema nervioso
• Lesiones medulares
• Mal de Parkinson

Benarroch, Mayo Clin Proc 1993; 68: 998-1001

 SINCOPE VASOVAGAL

RETORNO VENOSO

FRECUENCIA CARDIACA Y
VASOCONSTRICCION

ESTIMULACION DE FIBRAS SINTOMAS DE

CARDIACAS C DESCARGA ADRENERGICA

RESPUESTA VASOVAGAL

SINCOPE
 SINCOPE DE ORIGEN CARDIACO

• Bradiarritmias
– Bloqueos AV, enfermedad del nodo sinusal
• Taquiarritmias
– Ventricular
• Obstrucciones al flujo
– Estenosis aórtica y mitral, TEP masiva,
mixoma, miocardiopatía hipertrófica
asimétrica
Kapoor, Medicine 1990; 69: 160-175,
 SINCOPE DE CAUSA NEUROLOGICA

• Migraña
• Crisis convulsiva
• Isquemia cerebral transitoria
• Las mayoría de las veces el cuadro
neurológico “ típico” da el
diagnóstico
Grubb, PACE 1998; 21: 652-658,
 SINCOPE DE CAUSA METABOLICA

• Hipoglucemia
• Hipoxemia
• Hiperventilación
• Otras: psiquiátricas
– Histeria
– Pánico
– Ansiedad
 DIAGNOSTICO
• Es complicado determinar la causa precisa.
• Generalmente el síncope es esporádico.
• Difícil documentar mediante un ECG el
momento del síncope.
• Por estas razones lo primero es tratar de
orientar a un diagnóstico probable de la
causa del síncope.
 INTERROGATORIO Y EXPLORACION

• La historia clínica y el examen físico es

lo mas importante en el estudio de un
paciente con síncope.
• Un estudio prospectivo de 433
pacientes en un 58% se confirmó el
diagnóstico clínico.

Jackman, JACC 2000; 155: 1245-50,

 SITUACIÓN EN QUE OCURRIÓ??

• Posición: supina, sentado o de pie.

• Actividad?? En reposo, cambio de postura,
relación con ejercicio?? Durante o posterior a
defecar, toser o deglutir.
• Circunstancia. Lugar concurrido o caliente,
ortostatismo prolongado, postprandial,
movimientos de cuello, asociado con miedo,
dolor intenso o cambios emocionales.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

 IDENTIFICAR PRODROMOS

• Síntomas asociados:
– Nausea o vómito
– Diaforesis
– Sensación de frio
– Aura visual
– Visión borrosa,
– Palpitaciones,
– Malestar abdominal

Calkins Am J med 1995; 98: 365

PREGUNTAS ACERCA DEL EVENTO
( TESTIGO)

• Manera de caer
• Coloración de la piel
• Duración de la pérdida de la conciencia
• Movimientos anormales y duración
• Lesiones en lengua

Calkins Am J med 1995; 98: 365

PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES

• H. familiar de MS, enfermedad cardiaca

• Enfermedad cardiaca
• Enfermedad neurológica
• Trastornos metabólicos
• Medicamentos
• Historia de sincopes previos

Calkins Am J med 1995; 98: 365

 ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE
VASOVAGAL

• Se asocia a factor precipitante( dolor,

miedo, estrés emocional, posición de
pie prolongada, instrumentación).
• Prodromos típicos: nausea, vomito,
sudoración, sensación de frio,
cansancio, malestar intestinal, angustia
y desesperación.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

 ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE
ORTOSTÁTICO

• Se documenta hipotensión ortostática

en los primeros minutos al ponerse de
pie, disminuye la Presión sistolica 20
mmmHg o a menos de 90 mmHg se
asocia a síntomas como presincope o
síncope.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

 ELEMENTOS DEL SINCOPE
ASOCIADO A ARRITMIAS

• Bradicardia sinusal menos de 40 LPM,

pausas mayores de 3 segundos,
bloqueo AV de segundo o tercer grado,
bloqueo de rama derecha alternante
con rama izquierda, taquicardia
paroxistica supra o ventricular,
disfuncion de marcapaso asociado a
sintomas.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

 CUANDO HOSPITALIZAR????

• Altamente recomendable en:

– Sospecha de enfermedad cardiaca
– Alteraciones en el ECG que sugieran
sincope por arritmias
– Síncope que ocasiono lesión severa
– Síncope en ejercicio
– Historia de muerte subita

Shaw, Br med J 2003: 326: 73

HALLAZGOS EN ECG QUE APOYAN EL
INGRESO PARA ESTUDIO

• Infarto agudo del miocardio

• Bloqueo AV completo
• Síndrome Brugada
• TEP
• QT largo
• Sd de WPW

Shaw, Br med J 2003: 326: 73

 INTERROGATORIO Y EXPLORACION

• El examen físico debe incluir:

– Signos vitales.
– TA en varias posiciones.
– Búsqueda de eventos auscultatorios en
precordio.
– Masaje carotídeo.
– Examen neurológico.
 CAUSAS COMUNES POR EDAD

PEDIATRICOS ADULTOS EN ANCIANOS

Y JOVENES EDAD MEDIA

CARDIACO
NEUROCARDIO- NEUROCARDIO- - ARRITMIAS
GENICO GENICO - MECANICO
PSIQUIATRICO SITUACIONAL AUTONOMICO
QT LARGO ORTOSTATICO SITUACIONAL
SD. WOLF CARDIACO S.CAROTIDEO
PARKINSON W. - ARRITMIAS ORTOSTATICO
SITUACIONAL - MECANICO DROGAS
DROGAS NEUROCARDIO-
GENICO
Current Opin Cardiol 1999
MASAJE DE SENO CAROTIDEO
 ELECTROCARDIOGRAMA

• Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y

lo sugiere en un 5% adicional.
• Un ECG normal generalmente descarta
origen cardiaco.
• Hallazgos:
1. QT largo
2. Necrosis
3. Sd. WPW
4. Bloqueo AV avanzado
5. Hipertrofia de cavidades

Ewy, Circulation 1990; 82:2323-2345,

 ECOCARDIOGRAMA

• Opiniones contradictorias en cuanto a

su uso en pacientes con exploración
física y electrocardiograma normal.
• Sin embargo puede descartar
definitivamente la posibilidad de
enfermedad cardiaca oculta.

Krumholz, JACC 1994; 24: 125-131

 HOLTER
• Poco útil hacerlo de rutina, ya que la baja
frecuencia de síncope difícilmente va a
coincidir con el registro.
• Cuando llega a coincidir (posibilidad del
0.1%), será de gran utilidad ya que descarta
o confirma la presencia de arritmias.
• De mayor utilidad solo en pacientes muy
sintomáticos.

Steinberg, JACC 1999; 23: 99-106,

 HOLTER

• Algunos hallazgos pueden ser coincidentes

en pacientes asintomáticos:
– Bradicardia sinusal.
– Bloqueo AV menor.
– Taquicardia supra o ventricular no sostenida.
• Ante éstos resultados, se puede continuar
con otra ruta diagnóstica.

Linzer, Am J cardiol 1990; 66: 214-219,

HOLTER EN SINCOPE
 GRABADORA DE EVENTOS
IMPLANTABLE

• Algunos pacientes tienen síncope muy

esporádico, una o dos veces por año.
• Se coloca esta grabadora con duración
de 14 meses, la cual se puede
interrogar.
• Se coloca subcutáneo como un
marcapaso
• Reveal de Medtronic ( 6 cm x 2 cm).

Krahn Circulation 1999; 99 406-410,

 ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

• Util para establecer el diagnóstico en

las siguientes patologías:
– Enfermedad del nodo sinusal
– Taquicardia supraventricular
– Taquicardia ventricular
– Bloqueo AV

Fogel, Am J Cardiol 1997; 79:207-208,

 INDICACIONES E.E.F.

• Clase I
– Pacientes con sospecha de enfermedad
estructural y síncope inexplicado.
• Clase III
– No se debe realizar cuando existe una
causa clara del sincope y que el resultado
del EEF no influirá en el tratamiento

Zipes, JACC 1995; 26: 555-573,

 PRUEBAS NEUROLOGICAS

• El síncope aislado es poco frecuente en

problema neurológico.
• En muchos sitios se sobreutilizan éstos
estudios ( TAC, EEG, doppler carotideo), se
realizan hasta en un 50% de los pacientes.
• Davis, encontró que el 29% de los pacientes
con “convulsiones de difícil manejo”, o tenían
en realidad una causa cardiovascular
(hipersensibilidad del seno carotídeo o
síncope neuralmente mediado).
Davis, Arch Intern Med 1990; 150:2027-2029,
 PRUEBAS DE ESTRÉS ó
CATETERISMO

• Indicado en pacientes:
– con síncope y dolor precordial.
– pacientes jóvenes con síncope al realizar
ejercicio.
• Búsqueda de lesiones coronarias o
anormalidades en el origen de las
coronarias.

Middlekauf, Am Heart J 1993; 125: 121-127:

 PRUEBA DE INCLINACION

• Se utiliza como método diagnóstico desde

1986, prueba estándar para la evaluación del
síncope.
• Se han publicado una gran cantidad de
estudios con variantes en la inclinación,
duración del estudio y reto farmacológico.
• El promedio de pruebas positivas oscila entre
el 26 y 82%, mientras que en los controles
es entre el 0 y 7%.
Natale, Circulation 1995; 92: 54-58,
 PRUEBA DE INCLINACION

• Estudio ambulatorio, Ayuno

• Canalizar vena periférica
• Monitorizar
• ETAPA BASAL
– 5 minutos acostado
– De pie a 70º por 20 a 30 minutos
• RETO FARMACOLOGICO
– 10 a 12 minutos de pie
– Isoproterenol o isorbid.

Sumiyoshi, Am J cardiol 1998; 82: 1117-1118,

 PRUEBA DE INCLINACION

• TIPO DE RESPUESTA:
– CARDIOINHIBITORIA: caracterizada
por bradicardia o asistolia
predominante.
– VASODEPRESORA: Se manifiesta
por hipotensión predominante.
– MIXTA: Los dos hallazgos previos
aparecen juntos.
 PRUEBA DE INCLINACION

• Indicada en:
– Síncope recurrente o único en paciente de alto
riesgo sin enfermedad estructural y que otras
causas han sido descartadas.
– Como parte de estudio en síncope por ejercicio.
• No indicada en:
– Pacientes con síncope único , altamente sugestivo
de ser vasovagal y que no le ocasionó lesión,
tampoco útil en sincope situacional.

Benditt, JACC 2000; 31: 263-275:

 ABORDAJE DE PACIENTES CON
SINCOPE
Paciente con síncope
Historia clínica, examen físico, ECG

Diagnóstico clínico probable

3
12
2 CARDIACO Trastorno
Neuroregulaciòn neurológico
Arritmias Obstructivo

Prueba de Holter ECO TAC. RNM

Cateterismo EEG
inclinación ECO, EEF
+
+ +
2ó3 Tratamiento específico 1ó2
 MANEJO DEL PACIENTE

– Manejo específico de acuerdo a la causa

– Sincope mediado neuralmente:
• Betabloqueador, ingesta de sal
• Vasopresores, inhibidores de la recaptura de la
serotonina, fludrocortisona
• Marcapaso en pacientes con síncope maligno.

Girolamo, JACC 1999; 33:1227-1230,

 PRONOSTICO
• En síncope por enfermedad cardiaca
mortalidad a un año de 18 a 33%.
• Síncope en >45 años, I. Cardiaca e historia
de arritmias 80% a un año.
• Síncope no cardiaco es de 0 a 12 % .
• El sincope de origen inexplicado 6%.
• La severidad de la enfermedad cardiaca de
base es el predictor de mortalidad mas
importante.

Haver, Postgrad med 2003; 113: 31