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Medidas de capacidad funcional 1 Alberto Alonso Barbarro y Manuel González Barón
Medidas de capacidad
funcional
1
Alberto Alonso Barbarro y Manuel González Barón

INTRODUCCIÓN

La utilización de las medidas de capacidad funcional fue introducida en oncología a finales de los años cuarenta para evaluar tanto la posibilidad de tratamiento quimioterápico como las consecuencias de este sobre los pacientes 1 . Sin embargo, desde los primeros estudios realizados para comprobar la validez y fiabilidad de la Escala Funcional de Karnofsky ya se reconoció su poder predictor de la supervivencia 2, 3 . La ayuda en la toma de decisiones sobre tratamiento y la predicción de la supervivencia siguen siendo hoy en día las principales utilidades de las medidas de capacidad funcional. La Escala Funcional de Karnofsky es la mejor estudiada para la medición de la capacidad funcional en pacientes oncológicos. Sin embargo, se han desarrollado otras escalas con el mismo fin que han alcanzado una gran difusión. En 1960 el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 4 publicó por primera vez el uso de una escala muy sencilla de medición de la capacidad funcional que podía resultar útil para la toma de decisiones de tratamiento. Posteriormente esta escala

ha demostrado su validez en la estimación de la supervivencia de los pacientes con cáncer avanzado 5 y en estadio terminal 6 . En los últimos años se han publicado dos nuevas escalas funcionales diseñadas específicamente para su uso en Cuidados Paliativos. La Escala Funcional Paliativa (Palliative Performance Scale) es una modificación de la Escala Funcional de Karnofsky creada con la intención de mejorar la planificación de los cuidados de los pacientes oncológicos terminales 7 , pero que también ha mostrado su utilidad en la predicción de la supervivencia 7, 8 . La Escala de Evaluación Funcional de Edmonton (Edmonton Functional Assessment Tool) ha sido desarrollada dentro del Programa de Cuidados Paliativos de Edmonton (Alberta, Canadá) con el fin de dotarse de un instrumento adecuado para evaluar las posibilidades de rehabilitación de pacientes paliativos 9 . Tratar de responder a la pregunta sobre la expectativa de vida del paciente con cáncer avanzado y terminal ha sido el objetivo de múltiples trabajos de investigación en los últimos cuarenta años. Estimar correctamente la supervivencia ayuda

2 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER
2
VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

a planificar adecuadamente los

recursos de atención, permite organizarse a los familiares del

enfermo para cuidarle y puede ayudar

al propio paciente a cumplir sus

objetivos al final de la vida. La estimación clínica de la expectativa de vida ha sido utilizada durante mucho tiempo pero su valor ha sido puesto en entredicho desde hace años 10 . La

valoración de la capacidad funcional fue

el primer parámetro objetivo en

relacionarse con la supervivencia 2 . Las escalas más difundidas para valorar la capacidad funcional en oncología y cuidados paliativos han mostrado, como ya hemos comentado, su poder predictor de supervivencia 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9 . Este valor predictivo parece ser mucho mayor que el atribuido a las estimaciones clínicas 11 . Aunque algunos trabajos han puesto en entredicho esta aseveración 12 , el mayor o menor poder parece depender del punto de evolución del paciente en que se realiza la estimación. Cuanto más avanzada está la enfermedad, la estimación pronóstica realizada con la medición de la capacidad funcional es mejor. Por otra parte, parece existir una

fuerte correlación entre estimación clínica de la supervivencia y la puntuación en las escalas de

funcionalidad. Maltoni y cols. 12 investigaron este punto en su trabajo observando que alrededor del 40% de las variaciones en la estimación clínica

de la supervivencia dependían de

cambios en el estado funcional del paciente. La implantación de la utilización de las escalas de calidad de vida en los últimos años también ha impulsado a investigar su papel como

factor pronóstico. Aunque algunos estudios que han comparado las escalas de calidad de vida con las de capacidad funcional encontraron que las primeras parecían ser mejores predictores de la supervivencia 13 , estas observaciones no se han confirmado en trabajos más recientes 14 . No parece haber además una buena correlación entre las escalas de calidad de vida y las escalas de capacidad funcional 15 . Sin embargo, la hipótesis de que la autopercepción de la capacidad funcional por el paciente podría aportar también información pronóstica se ha visto confirmada en estudios prospectivos 5 . Otras variables clínicas y analíticas han sido relacionadas con la supervivencia en pacientes con cáncer avanzado 16, 17 . Actualmente los modelos de predicción de expectativa de vida suelen estar integrados por un conjunto más o menos largo de variables, pero en ellos siempre se incluye una escala de medición de la capacidad funcional. De hecho, en una revisión reciente sobre el tema en el que se incluyeron 24 estudios sobre predictores de supervivencia en cáncer avanzado 18 , las escalas de capacidad funcional y algunos síntomas resultaron ser los mejores parámetros. La otra gran utilidad de las escalas de valoración funcional es la ayuda en la toma de decisiones sobre tratamiento. Estas medidas ofrecen un buen índice del estado general del paciente y, en consecuencia, de la capacidad de soportar el tratamiento quimioterápico. La utilización de un Índice de Karnofsky menor de 60 o un Índice ECOG mayor de 2 como límites para el comienzo de un tratamiento

3 MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
3
MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

quimioterápico es muy común en todos los servicios de oncología. Es evidente que la decisión final sobre tratamiento no sólo va a depender de la capacidad funcional del paciente sino de una valoración clínica exhaustiva y de las probabilidades de éxito del tratamiento para cada tipo de cáncer. El progresivo avance de la edad media en las consultas de oncología ha obligado a introducir la valoración geriátrica integral como parte de la valoración clínica en pacientes ancianos. Ésta se define como el proceso diagnóstico multidimensional que se realiza con el objetivo de determinar los problemas médicos, psicosociales y las capacidades funcionales del anciano para desarrollar un plan de cuidados y de utilización adecuada de los recursos, buscando la ubicación más adecuada para cada paciente. Los beneficios de la evaluación geriátrica integral incluyen mejora de la supervivencia, mejora de la calidad de vida, reducción de ingresos hospitalarios y en residencias y, en algunos casos, reducción de costes 19 . Algunos estudios sugieren que el uso de la valoración geriátrica integral puede mejorar las decisiones de tratamiento de los ancianos con cáncer 20 . Una de las partes más importantes de esta valoración es la medición de la capacidad funcional. La valoración funcional en geriatría trata de detectar y cuantificar de forma objetiva la capacidad para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y las actividades avanzadas de la vida

diaria (AAVD). Las ABVD son aquellas esenciales para el autocuidado. Incluyen principalmente la alimentación, el aseo, el vestido, la movilidad y la continencia de esfínteres. Las AIVD son las que están encaminadas a la independencia y la relación social en el seno de la comunidad. Esta categoría incluiría la realización de tareas en el hogar, el control sobre los asuntos económicos y la medicación, el uso de transportes, teléfono, etc. Las AAVD son aquellas tareas más complejas que el sujeto lleva a cabo como parte de su esparcimiento y realización personal. Incluyen las aficiones, las actividades sociales, deportes, etcétera. Los objetivos más importantes de la evaluación funcional geriátrica son el cribaje de pacientes con deterioro general y necesidades de rehabilitación, la monitorización de cambios y la ayuda para establecer pronósticos. De hecho, hoy sabemos que el deterioro funcional es el predictor más fiable de la mala evolución y mortalidad en las personas mayores, con independencia de los diagnósticos clínicos de los que un anciano sea portador 21 . No existe una simple medida del estado funcional universalmente apropiada en todos los pacientes geriátricos. Se han desarrollado una gran cantidad de instrumentos de evaluación que miden diversos aspectos del funcionamiento físico, mental y social. Estos instrumentos van desde pequeñas herramientas hasta baterías múltiples que tienen en cuenta varias puntuaciones. La elección va a depender del propósito de la

4 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER
4
VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

evaluación, la localización en que se haga y las características de la población que va a ser examinada 22 . En Oncología y Medicina Paliativa sus objetivos fundamentales son la elaboración de una estrategia de rehabilitación como parte del plan terapéutico y, como en el caso de las medidas de capacidad funcional diseñadas específicamente, la ayuda en la valoración del paciente para la toma de decisiones sobre tratamiento y la predicción de la supervivencia. Las escalas más utilizadas en nuestro medio son el Índice de Katz y el Índice de Barthel para la medición de las ABVD y el Índice de Lawton y Brody para la medición de las AIVD. Una

ventaja general de estas medidas, sobre las diseñadas específicamente para su uso en oncología y cuidados paliativos, es su mayor poder discriminatorio en estadios avanzados de enfermedad. Es importante insistir en que las escalas de capacidad funcional no deben ser utilizadas como un dato aislado. De hecho, la capacidad funcional de un paciente puede caer en un momento determinado ante cualquier complicación existente. La evolución de estas medidas, sin embargo, puede aportar gran información en el seguimiento del paciente y ser el primer signo de alerta sobre un agravamiento de la

TABLA 1: Escala Funcional de Karnofsky-Índice de Karnofsky (Karnofsky y Burchenal, 1949)

Asintomático Sin evidencia de enfermedad

100

Capaz de realizar actividad normal Signos o síntomas menores de enfermedad

90

Actividad normal con esfuerzo Algunos síntomas o signos de enfermedad

80

Incapaz de realizar actividad normal o trabajar Se vale por sí mismo

70

Asistencia ocasional Se hace cargo de la mayoría de sus necesidades

60

Considerable asistencia Frecuentes cuidados médicos

50

Imposibilitado Requiere cuidados especiales y asistencia

40

Gravemente imposibilitado La hospitalización está indicada aunque la muerte no es inminente

30

Muy enfermo. Precisa hospitalización Requiere tratamiento de soporte activo

20

Moribundo

10

Exitus

0

5 MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
5
MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

enfermedad. De ahí la importancia de monitorizar los cambios que se producen. Una escala de este tipo debería formar parte de los parámetros de seguimiento de cualquier enfermo oncológico.

parámetros de seguimiento de cualquier enfermo oncológico. ESCALA FUNCIONAL DE KARNOFSKY-ÍNDICE DE KARNOFSKY (IK)

ESCALA FUNCIONAL DE KARNOFSKY-ÍNDICE DE KARNOFSKY (IK)

Desarrollada por Karnofsky y Burchenal con el objetivo de evaluar los agentes quimioterápicos utilizados en el tratamiento del cáncer, fue descrita por primera vez en 1948 1 . Poco más tarde los mismos autores publicaron el primer trabajo de investigación sobre un agente quimioterápico en el que se contaba en la evaluación con esta escala de medición de la capacidad funcional 23 . Consta de 11 categorías de clasificación divididas por deciles desde 100, paciente asintomático con funcionalidad completamente conservada, hasta 0, exitus. Para la clasificación de los pacientes se utiliza información sobre la capacidad para realizar la actividad normal en el trabajo y/o domicilio, la severidad de los síntomas y la necesidad de cuidados médicos y personales (Tabla

1). La validez y fiabilidad de la escala fue estudiada por primera vez por Yates y cols. en 1980 2 . La validez se evaluó mediante la correlación de la escala con un gran número de variables clínicas. El IK aparecía fuertemente correlacionado con las variables más estrechamente ligadas con la

funcionalidad y débil, pero todavía significativamente correlacionado, con las variables referidas al estado psicológico. La fiabilidad interobservador obtenida también fue aceptable (coeficiente de correlación de Pearson de 0,69 con p < 0,001) destacándose que las mediciones realizadas en consultas u hospital eran más elevadas que las obtenidas en el domicilio del paciente. Posteriormente, el Nacional Hospice Study 3 , realizado en EE.UU. incluyendo a más de 1.000 pacientes que habían ingresado en programas de hospicios y que tuvieron una media de supervivencia de 37 días, confirmó los datos sobre validez y fiabilidad de la escala. Sin embargo, otros estudios han expuesto fuertes críticas a esta fiabilidad 24, 25, 26 . Básicamente, estos estudios ponen de manifiesto tres grandes defectos. En primer lugar que las categorías de que consta la escala no tienen entre ellas

TABLA 2: Escala Funcional ECOG/OMS (Zubrod y cols., 1960)

0

Actividad normal, sin limitaciones

1

Limitación de actividades que requieren un gran esfuerzo físico Capaz de realizar trabajos ligeros

2

Capaz de realizar todas las actividades de autocuidado No puede realizar trabajos aunque sean ligeros Permanece levantado más del 50% del día

3

Limitación en las actividades de autocuidado. Sintomático Confinado a vida de cama-sillón más del 50% del día

4

Completamente imposibilitado. Puede precisar hospitalización Encamado la mayor parte del día

5

Exitus

6 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER
6
VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

las mismas diferencias respecto a la

capacidad funcional. Es decir, la diferencia existente en términos de capacidad funcional entre, por ejemplo, las categorías 70 y 80 no es la misma que la existente entre 30 y 40. Esto dificulta la categorización y, en consecuencia, la fiabilidad interobservador. En segundo lugar, a medida que los valores son más altos en la escala su fiabilidad disminuye. Por último, los resultados de la aplicación de la escala parecen depender bastante del tipo de profesional que haga de observador (enfermera, médico) y del lugar en que se realice la apreciación (domicilio, consulta o ingreso hospitalario). En este mismo sentido, se ha demostrado también la diferente percepción existente entre oncólogos

y pacientes a la hora de juzgar su capacidad funcional. Los médicos

parecen juzgar en mejor situación a sus pacientes de lo que ellos mismos sienten 5 . La escala viene avalada por su amplia y larga difusión internacional. Es probablemente la medida de capacidad funcional más utilizada en oncología y cuidados paliativos. Desde

el trabajo de Yates y cols. 2 , muchos

otros estudios han venido utilizando el

IK en la predicción de la supervivencia 3,

5, 12, 13, 27, 28, 29, 30 .

En ellos se pone de

manifiesto una gran correlación entre

el descenso del IK y la disminución del

tiempo medio de supervivencia, aunque esta correlación se pierde para valores

mayores de 60 en el IK.

correlación se pierde para valores mayores de 60 en el IK. ESCALA FUNCIONAL ECOG/OMS Desarrollada por

ESCALA FUNCIONAL ECOG/OMS

Desarrollada por el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) con el objetivo de dotar de un instrumento sencillo a los oncólogos para discriminar los pacientes susceptibles o no de recibir quimioterapia. En 1960 se publicó el primer trabajo 4 en que se contaba con esta escala para decidir sobre la administración de tratamiento quimioterápico a pacientes con cáncer. La escala consta de cinco categorías

que van desde 0, actividad normal sin limitaciones, a 5, exitus. La categorización de los pacientes se realiza de acuerdo a la limitación en la movilidad y actividades del paciente y

la

sintomatología del cáncer (Tabla 2).

El

punto de corte más importante,

situado entre las categorías 2 y 3 de la

escala, se establece en función del tiempo de permanencia en cama del paciente durante el día, la realización

o no de las actividades de autocuidado

y la presencia de síntomas de la enfermedad. Así, la categoría 2 implicaría menos del 50% del tiempo

en cama, posibilidad de realización de

todas las actividades de autocuidado y escasa sintomatología, mientras la categoría 3 significaría más del 50% del tiempo en cama, necesidad de ayuda en las actividades de autocuidado y

gran carga sintomatológica de la enfermedad. La validez y fiabilidad de la escala ha sido investigada en varios estudios 31, 32 obteniéndose buenos resultados. La fiabilidad interobservador es muy alta cuando son oncólogos los que realizan

la evaluación (coeficiente de correlación

de Kendall 0,75), pero mantiene un buen índice cuando la medición se

7 MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
7
MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

TABLA 3: Escala Funcional Paliativa/Palliative Performance Scale (PPS) (Anderson y cols., 1996)

 
   

Actividad

     

%

Deambulación

Evidencia de

enfermedad

Autocuidado

Ingesta

Nivel de

conciencia

100

Completa

Actividad normal Sin evidencia de enfermedad

Completo

Normal

Normal

90

Completa

Actividad normal

Completo

Normal

Normal

Alguna evidencia

de enfermedad

80

Completa

Actividad normal

Completo

Normal o

Normal

con esfuerzo

reducida

 

Alguna evidencia

 

de enfermedad

70

Reducida

Incapaz de

Completo

Normal o

Normal

realizar actividad

reducida

laboral normal

Alguna evidencia

de enfermedad

60

Reducida

Incapaz de realizar tareas del hogar Enfermedad significativa

Precisa

Normal o

Normal o

asistencia

reducida

síndrome

ocasional

confusional

50

Vida

Incapaz para realizar cualquier tipo de trabajo Enfermedad extensa

Precisa

Normal o

Normal o

principalmente

considerable

reducida

síndrome

de cama/sillón

asistencia

confusional

40

Pasa la mayor parte del tiempo en cama

Incapaz para realizar cualquier tipo de trabajo Enfermedad extensa

Precisa ayuda para casi todas las actividaddes

Normal o

Normal o

reducida

somnoliento

o

síndrome

   

confusional

30

Encamado

Incapaz para realizar cualquier tipo de trabajo Enfermedad extensa

Totalmente

Reducida

Normal o

dependiente

somnoliento

o

síndrome

confusional

20

Encamado

Incapaz para realizar cualquier tipo de trabajo Enfermedad extensa

Totalmente

Capaz sólo de beber a sorbos

Normal o

dependiente

somnoliento

o

síndrome

 

confusional

10

Encamado

Incapaz para realizar cualquier tipo de trabajo Enfermedad extensa

Totalmente

Sólo

Somnoliento

dependiente

cuidados de

o

coma

la boca

 

0

Exitus

       
8 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER
8
VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

compara entre médicos y pacientes (coeficiente de correlación de Kendall 0,59) 32 . Esta buena correlación entre la observación del médico y la del propio pa-ciente también ha sido documentada por Loperinzi y cols. 5 . En ambos trabajos los valores obtenidos eran significativamente más altos cuando el juicio era establecido por el facultativo. Se ha demostrado una alta correlación entre la Escala ECOG y el Índice de Karnofsky. Los valores del coeficiente de correlación de Spearman obtenidos fueron de 0,85 (p < 0,0001) en el estudio de Loperinzi y cols., y de

0,87

(p < 0,0001) en el estudio de Buccheri y cols. 29 . Este último trabajo aportó una tabla de conversión en tres grados entre las dos escalas. El grado 1 correspondería a IK de 100, 90, 80 y a ECOG 0, 1; el grado 2 a IK 70, 60, y ECOG 2 y el grado 3 a IK < 60 y ECOG 3, 4. Aunque la escala ha tenido tradicionalmente una gran difusión en oncología en relación sobre todo con las decisiones de tratamiento, numerosos trabajos han mostrado su buena correlación con la supervivencia 5,

6, 17, 29 .

buena correlación con la supervivencia 5 , 6, 17, 29 . ESCALA FUNCIONAL PALIATIVA (PALLIATIVE PERFORMANCE

ESCALA FUNCIONAL PALIATIVA (PALLIATIVE PERFORMANCE SCALE) (PPS)

Escala de medición de la capacidad funcional específicamente diseñada para pacientes paliativos. Descrita por primera vez en 1996 7 por enfermeras de un programa hospice en la

Columbia Británica (Canadá) que incluye atención domiciliaria y hospitalaria en pacientes terminales. La escala es una modificación del Índice de Karnofsky. La capacidad funcional es dividida en 11 categorías medidas en niveles decrementales del 10%, desde paciente completamente ambulatorio y con buena salud (100%) hasta exitus (0%). Los factores que diferencian estos niveles se basan en 5 parámetros: grado de deambulación, capacidad para realizar actividades y extensión de la enfermedad, capacidad de realizar autocuidado, ingesta y nivel de conciencia (Tabla 3). Básicamente las diferencias con el Índice de Karnofsky se basan en que se tienen en cuenta dos parámetros más para categorizar a los pacientes (ingesta y nivel de conciencia) y en que en la observación de la extensión de la enfermedad no tiene en cuenta criterios de hospitalización del paciente. De hecho, una de las críticas surgidas desde los programas hospice contra el Índice de Karnofsky ha sido que este tiene en cuenta la localización de los cuidados para clasificar a los pacientes. Considerando el avance de los cuidados domiciliarios y las críticas vertidas en los últimos años contra la excesiva hospitalización de los pacientes y la falta de seguimiento de las directrices previas de éstos, que prefieren en su mayoría ser cuidados y morir en su domicilio, este criterio resultaba incongruente en una escala diseñada específicamente para su utilización en cuidados paliativos. Dos estudios recientes 8, 33 han evaluado la validez y fiabilidad de la escala con buenos resultados. En el estudio de Morita y cols. 8 se muestra

9 MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
9
MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

TABLA 4: Escala de Evaluación Funcional de Edmonton-Edmonton Functional Assessment Tool (EFAT) (Kaasa y cols., 1997)

 
 

0

1

 

2

3

 

Fecha

Comunicación

Independiente en todos los aspectos de comunicación

Precisa

Comunicación

Incapaz de

     

dispositivos

efectiva menos del 50% del

comunicarse

auxiliares

con otros

comunes para

tiempo

 

la comunicación

(gafas, audífono,

etcétera)

Estado Mental

Alerta. Orientado

Apático.

Confuso.

Inconsciente.

     

memoria intacta

Puede estar

Intermitente

No responde

desorientado

o

total

a estímulos

en tiempo

desorientación

dolorosos.

en tiempo,

espacio

y

personas

Dolor

Sin disfunción. Realiza todas ABVD y AIVD sin dolor

Mínima disfunción. Realiza 50-75% de ABVD y AIVD sin dolor

Disfunción moderada. Realiza 24-49% de las ABVD y AIVD con dolor

Disfunción

     

importante.

No realiza

ninguna actividad

 

por dolor

Sensibilidad

Intacta

Alteraciones mínimas. Capacidad limitada en la percepción de la sensibilidad en 1 ó 2 extremidades

Alteraciones graves. Capacidad limitada en la percepción de la sensibilidad de más de la mitad del cuerpo

Ausente.

     

Sin sensibilidad

Función

Sin disfunción

Mínima disfunción. Al menos un síntoma que afecta a la capacidad de realización de ABVD o AIVD

Disfunción moderada. Al menos un síntoma que afecta moderadamente la capacidad de realización de ABVD o AIVD

Disfunción importante. Al menos un síntoma que afecta elevadamente a la capacidad de realización de ABVD o AIVD

     

respiratoria

Mantenimiento

Normal

Requiere asistencia. Mantiene posición con ayuda de una persona

Requiere gran asistencia. Mantiene posición con gran ayuda de 1 o más personas

Ausente

     

postural

10 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER
10
VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

TABLA 4: Escala de Evaluación Funcional de Edmonton-Edmonton Functional Assessment Tool (EFAT) (Kaasa y cols., 1997) (continuación)

 
 

0

1

2

3

 

Fecha

Movilidad

Funcionalidad

Limitaciones mínimas. Puede mover todos los miembros pero tiene algún grado de limitación

Gran asistencia. Debe ser asistido por otra persona para iniciar movimiento

Totalmente dependiente. Incapaz de realizar cualquier movimiento

     

de las

conservada

extremidades

Nivel de

Independiente

Requiere asistencia. Deambula con ayuda de otra persona o andador

Cama-Sillón. Se mueve sólo en una silla con ayuda de otra persona

Encamado. Confinado en cama las 24 horas

     

actividad

para

deambulación

Movilidad en silla de ruedas

Independiente

Mínima

Asistencia de

Totalmente

     

asistencia

una persona

dependiente

ABVD

Totalmente

Funcionalidad

Precisa asistencia de una persona

Totalmente

     

independiente

conservada con

dependiente

instrumentos

 

de adaptación

Capacidad

Independiente

Mínima

Disfunción

Disfunción grave. Precisa la asistencia de más de una persona

     

funcional

funcionalmente

disfunción.

moderada.

autopercibida

Precisa asistencia

Precisa la

ocasional

asistencia de

una persona

una alta correlación con el Índice Karnofsky (coeficiente de Spearman 0,94). Se precisan, sin embargo, nuevos trabajos que avalen estos resultados para asegurar su validez y fiabilidad.

ESCALA DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE EDMONTON (EDMONTON FUNCTIONAL ASSESSMENT TOOL) (EFAT)

Escala creada en una Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital General de Edmonton (Alberta, Canadá) para su uso específico en pacientes oncológicos terminales, con el fin de evaluar las posibilidades de

rehabilitación y de dotarse de una herramienta adecuadamente discriminativa para la investigación 9 . Los autores consideran que las escalas funcionales existentes tienen un efecto suelo cuando se utilizan en cuidados paliativos, es decir, la mayoría de los pacientes se clasifican en los valores más bajos. La EFAT consta de dos partes. La primera contiene 10 ítemes que describen diferentes aspectos de funcionalidad en distintas áreas:

comunicación, estado mental, dolor, sensibilidad, función respiratoria, mantenimiento postural, movilidad de las extremidades, nivel de actividad,

11 MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
11
MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

TABLA 5: Índice de Katz: Forma de evaluación (Katz y cols., 1963 y Álvarez y cols., 1992)

Baño:

Independiente: ayuda sólo para lavar una zona (como la espalda o una extremidad con minusvalía) o se baña completamente solo Dependiente: necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar de la bañera, o no se baña solo

Vestido:

Independiente: coge la ropa de cajones y armarios, se la pone, puede abrocharse; se excluye el acto de atarse los zapatos Dependiente: no se viste por sí mismo o permanece parcialmente desvestido

Uso del WC:

Independiente: va al WC solo. Se arregla la ropa, se asea los órganos excretores Dependiente: precisa ayuda para ir al WC

Movilidad:

Independiente: se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo Dependiente: necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla, no realiza 1 o más desplazamientos

Continencia esfinteriana:

Independiente: control completo de la micción y defecación Dependiente: incontinencia parcial o total de la micción o defecación

Alimentación:

Independiente: lleva el alimento a la boca dede el plato o equivalente (se excluye cortar la carne) Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o está con alimentación parenteral

TABLA 6: Índice De Katz: Grados de Independencia (Katz y cols., 1963 y Álvarez y cols., 1992)

A.

Independiente en todas las funciones

B.

Independiente en todas las funciones menos en una de ellas

C.

Independiente en todas menos en el baño y otra cualquiera

D.

Independiente en todas menos en el baño, vestido y otra cualquiera

E.

Independiente en todas menos en el baño, vestido, uso de WC y otra cualquiera

F.

Independiente en todas menos en el baño, vestido, uso de WC, movilidad y otra cualquiera

G.

Dependiente en todas las funciones

O.

Dependiente en al menos 2 funciones pero no clasificable como C, D, E o F

movilidad en silla de ruedas, y ABVD. La segunda parte consta de un solo ítem que valora el estado funcional autopercibido por el paciente. Cada ítem presenta cuatro posibilidades de

clasificación que se puntúan desde 0 a 3, representando 0 la completa independencia funcional y 3 la absoluta dependencia o pérdida de la función. Existe la posibilidad de puntuar el ítem

12 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER
12
VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

como «no evaluable». La escala se muestra en la tabla 4. La máxima puntuación posible en la primera parte es 30, que representaría la incapacidad total para realizar cualquiera de las funciones descritas. La puntuación autopercibida por el paciente sobre su capacidad funcional se valora de forma independiente. Los propios autores evaluaron en el mismo trabajo de descripción de la escala su validez y fiabilidad 9 . La validez fue estudiada en una muestra de 101 pacientes admitidos a la unidad comparando las diferencias entre los ingresados y los que podían ser dados de alta a domicilio. También se determinó su correlación con el Índice Karnofsky y la Escala ECOG obteniéndose altos coeficientes (0,79 con p = 0,0001 para el IK y 0,85 con p = 0,0001 para ECOG). La correlación existente entre la parte primera y segunda de la escala fue igualmente muy elevada (0,90 con p = 0,0001). Por último la fiabilidad inter-observador

mostró altos valores para 7 de los ítemes propuestos, pero presentaba problemas en los parámetros de estado mental, dolor y sensibilidad. Un estudio posterior ha evaluado la fiabilidad interobservador con personal específicamente entrenado o sólo autoformado, encontrando una buena correlación 34 . Por último, ha sido validada recientemente 35 una segunda versión de la escala . No existe una versión validada en español. En principio, la escasez de trabajos realizados con esta herramienta y su relativa complejidad aconsejan reservar su uso para estudios de investigación centrados en rehabilitación en pacientes paliativos.

ÍNDICE DE KATZ

Instrumento desarrollado en EE.UU. a principios de la década de los sesenta con el objetivo de disponer de información sobre el pronóstico y la evolución de la discapacidad en los ancianos para poder medir la necesidad

TABLA 7: Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965)

Estimación

previa

Día de

evaluación

Baño:

5: Independiente para entrar y salir del baño o ducha, capaz de lavarse sin ayuda 0: Dependiente para el uso del baño o ducha.

Vestido:

10: Independiente para ponerse todas las ropas (incluyendo abrocharse botones, cremalleras, zapatos, etcétera) 5: Necesita alguna ayuda pero al menos puede ponerse la mitad de la ropa 0: Necesita ayuda para ponerse más de la mitad de sus prendas

Aseo:

5: Independiente para lavarse la cara y los dientes, peinarse y afeitarse 0: Necesita ayuda

13 MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
13
MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

TABLA 7: Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965) (continuación)

 

Estimación

 

Día de

previa

evaluación

 

Retrete:

     

10: Independiente para entrar y salir del baño, desvestirse y vestirse suficientemente y limpiarse. 5: Necesita mínima ayuda para algunas actividades en la utilización del retrete 0: Precisa gran ayuda para todas las actividades ligadas a la utilización del retrete

 

Escaleras:

     

10: Independiente para subir y bajar escaleras 5: Necesita ayuda para subir y bajar escaleras 0: Incapaz de subir y bajar escaleras

 

Transferencia:

     

15: Puede levantarse de la cama y sentarse sin ayuda 10: Necesita supervisión o mínima ayuda para desplazarse de la cama al sillón 5: Necesita la ayuda de 2 personas (o una fuerte y bien entrenada) para trasladarse de la cama al sillón pero puede permanecer sentado sin ayuda de dispositivos especiales 0: Necesita ayuda de 2 personas o grúa para desplazarse de la cama al sillón. No puede permanecer sentado

 

Deambulación:

     

15: Independiente para caminar. Puede utilizar la ayuda de un bastón o andador 10: Necesita supervisión o la ayuda de una persona para caminar 5: Independiente en silla de ruedas 0: Necesita más ayuda que la descrita para caminar

 

Alimentación:

     

10: Independiente para alimentarse incluyendo capacidad para untar mantequilla, pelar fruta, etc. 5: Necesita ayuda en algunas actividades para alimentarse 0: Necesita ayuda para alimentarse

 

Micción:

     

10: Continente o capaz de manejar bolsa o catéter de orina sin ayuda 5: Incontinente ocasional (una vez al día o menos) o precisa ayuda para el manejo del catéter y/o bolsa de orina 0: Incontinente

 

Defecación:

     

10: Continente 5: Incontinente ocasional (una vez por semana o menos) 0: Incontinente

 

Total

     
14 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER
14
VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

TABLA 8: Índice de Lawton y Brody (Philadelphia Geriatric Center) de AIVD (Lawton y Brody, 1969)

A.

Capacidad de usar el teléfono:

1: Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números,etcétera 1: Marca unos cuantos números bien conocidos 1: Contesta al teléfono pero no marca 0: No usa el teléfono en absoluto

B.

Ir de compras 1: Realiza todas las compras necesarias con independencia 0: Compra con independencia pequeñas cosas 0: Necesita compañía para realizar cualquier compra 0: Completamente incapaz de ir de compras

C.

Preparación de la comida 1: Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 0: Prepara las comidas adecuadas si le dan los ingredientes 0: Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada 0: Necesita que se le prepare y sirva la comida

D. Cuidar la casa 1: Cuida la casa solo o con ayuda ocasional 1: Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas 1: Realiza tareas domésticas ligeras pero no es capaz de mantener un nivel de limpieza aceptable 1: Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 0: No participa en ninguna tarea doméstica

E.

Lavado de la ropa 1: Realiza completamente el lavado de la ropa personal 1: Lava ropas pequeñas, aclara medias, etcétera 0: Necesita que otro se ocupe de todo el lavado

F.

Medio de transporte 1: Viaja con independencia en transporte público o conduce su propio coche 1: Capaz de organizar su transporte utilizando taxis pero no utiliza otro transporte público 1: Viaja en transporte público si le acompaña otra persona 0: Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 0: No viaja en absoluto

G. Responsabilidad sobre la medicación 1: Es responsable en el uso de medicación en las dosis correctas y a las horas correctas 0: Toma responsablemente la medicación si se le prepara con antelación en dosis separadas 0: No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación

H. Capacidad de utilizar el dinero 1: Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos 1: Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etcétera 0: Incapaz de manejar el dinero

15 MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
15
MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

de servicios así como la efectividad de los tratamientos 36 . Valora actividades de autocuidado incluyendo capacidad para bañarse, vestirse, asearse, moverse, alimentarse

y continencia de esfínteres. Los seis

ítemes están dispuestos de forma jerárquica, tratando de reflejar la

secuencia de pérdida habitual de estas

h

a

b

i

l

i

d

a

d

e

s

y

se puntúan por niveles de

independencia (Tabla 5). Posteriormente, el individuo se clasifica en uno de los ocho niveles de dependencia que forman el instrumento, que van desde totalmente independiente hasta dependiente para todas las funciones evaluadas (Tabla 6).

La validación de la versión española

se realizó por Álvarez y cols. 37 . En esta

versión la modificación más importante es que la respuesta a los niveles de independencia es dicotómica:

dependiente/independiente. La fiabilidad fue estudiada en una muestra de 331 pacientes mayores de 65 años usuarios de un centro de atención primaria. Se obtuvo un coeficiente intraobservador de Spearman de 0,94

y un coeficiente de concordancia Kappa entre los distintos observadores (enfermeras vs médicos) de 0,84.

A pesar de ser un instrumento

ampliamente difundido para la valoración funcional geriátrica es sorprendente la falta de estudios acerca

de sus propiedades psicométricas. La gran ventaja de esta escala es su facilidad de manejo. Es por ello que ha alcanzado una gran difusión. Sin embargo, su mayor inconveniente es

que no tiene en cuenta ninguna medida

de movilidad.

En Oncología y Medicina Paliativa se

ha usado fundamentalmente el Índice

de Katz en el contexto de la evaluación geriátrica integral para la toma de decisiones sobre tratamiento. En un trabajo reciente se demuestra que la utilización de escalas de ABVD y AIVD añade información sustancial en la evaluación funcional del anciano con cáncer, facilitando la toma de decisiones terapéuticas y permitiendo

38 . Toscani y

cols. 14 han utilizado el Índice de Katz

en un estudio reciente para estimar la supervivencia en pacientes con cáncer terminal, mostrando una clara asociación. Igualmente, nuestro grupo ha realizado un estudio en 406 pacientes para determinar un índice pronóstico y factores independientes en relación a la supervivencia. En el análisis multivariable (regresión múltiple) resultaron ser factores predictivos de la supervivencia independientes el índice de Katz, la edad de linfopenia, la LDH, la albúmina, el colesterol y la anorexia. Posteriormente, para tratar de simplificar y facilitar su aplicación práctica se realizó un modelo simplificado basado en factores de mayor significación estadística y de valoración más objetiva resultando un índice pronóstico basado en el ECOG, la albúmina, LDH y la cifra de linfocitos 39, 40 . ÍNDICE DE BARTHEL

un mejor seguimiento

Creada en 1965 por Mahoney y Barthel 41 para la valoración de los pacientes con accidentes cerebrovasculares, ha demostrado su utilidad en la evaluación de cualquier paciente anciano. Tiene en cuenta

16 VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER
16
VALORACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

parámetros de movilidad además de las actividades de autocuidado. Es el instrumento recomendado por la British

Geriatrics Society para la evaluación de las ABVD. La escala está dividida en 10 ítemes correspondientes a ABVD, incluyendo capacidad para bañarse, asearse, subir escaleras, deambular, desplazarse de la cama al sillón, usar el retrete, vestirse, alimentarse y continencia de esfínteres. A cada uno de los ítemes se les asigna un valor en función de si es dependiente para esa actividad, semiindependiente o independiente (0,5 y 10 respectivamente). La suma de todos los valores obtenidos variará entre 0, totalmente dependiente, y 100, totalmente independiente (Tabla 7). Para la asignación de la puntuación a cada ítem se debe emplear el mejor recurso, bien preguntando al paciente

o al cuidador o bien observando al

enfermo, aunque la comprobación directa no es necesaria. Las categorías medias implican que el paciente puede aportar el 50% del esfuerzo para realizar la actividad. Se debe tener en cuenta que lo que se mide es lo que el paciente hace en la vida diaria, no lo que podría hacer. Si el paciente precisa supervisión no se le puede considerar

independiente pero si utiliza ayudas mecánicas sin supervisión sí se le consideraría independiente. Las ventajas que aporta el Índice de Barthel vienen derivadas de contemplar más medidas de movilidad

(deambulación, subir escaleras) que el Índice de Katz. Esto da un mayor rango

a la escala y, por tanto, mayor poder

discriminativo. Es un instrumento cuya

validez, fiabilidad y sensibilidad le

hacen muy útil para describir la situación funcional y los cambios a lo largo del tiempo. La principal crítica que ha recibido es el hecho de que su sensibilidad para detectar pequeños cambios no es excesiva, así como la presencia del «efecto techo» (imposibilidad de medir la incapacidad por encima de un determinado umbral). Al igual que el Índice de Katz, esta escala se ha usado en la evaluación de pacientes con cáncer de edad avanzada con el objeto de tomar decisiones sobre tratamiento. Algunos estudios han utilizado el Índice de Barthel para evaluar la supervivencia en pacientes paliativos 42 . El instrumento podría resultar más sensible que otros índices para detectar cambios en pacientes terminales.

índices para detectar cambios en pacientes terminales. ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY (PHILADELPHIA GERIATRIC CENTER)

ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY (PHILADELPHIA GERIATRIC CENTER) DE AIVD

Escala de AIVD desarrollada por Lawton y Brody y publicada por primera vez en 1969 43 . Incluye un rango de actividades más complejas que las que se necesitan para el autocuidado personal; aquéllas que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Este instrumento valora la capacidad de desarrollo de tareas que implican el manejo de utensilios habituales y actividades sociales del día a día a través de ocho ítemes: cuidar la casa, lavado de ropa, preparación de la comida, ir de compras, uso del teléfono, uso del transporte, manejo

17 MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
17
MEDIDAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

del dinero y responsabilidad para la toma de los medicamentos. Se puntúa si el individuo realiza la tarea, no si declara que puede hacerla. Se asigna un punto a cada actividad que se obtiene a partir de un determinado grado de ejecución de la actividad (Tabla 8). Los resultados pueden ir desde la máxima dependencia (0 puntos) a la independencia total (8 puntos). La dependencia se considera moderada cuando la puntuación se sitúa entre 4 y 7 y elevada cuando la puntuación es inferior a 4. Dado que las actividades instrumentales que valora se escogen arbitrariamente pueden existir diferencias culturales que aconsejen no tener en cuenta algunos de los ítemes. Así, se ha recomendado no evaluar en varones los ítemes relativos a cuidar la casa, lavado de la ropa y preparación de la comida. El índice de Lawton y Brody ha servido de modelo a escalas posteriores y continúa siendo la escala de AIVD más utilizada. La principal objeción que se hace a ésta es que al estar basada en juicios permite un porcentaje de subjetividad. Sin embargo, la fiabilidad intra e interobservador de la escala ha mostrado elevados coeficientes de reproducibilidad 44 . En Oncología y Medicina Paliativa su utilización se enmarca en la valoración geriátrica integral. Combinada con alguna escala de ABVD aporta gran información sobre el estado funcional del paciente 38 .

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