El método clínico, los psicoanalistas y la institución

Autor: Jiménez, Juan Pablo

Publicado en la revista nº004; 05/04/2004
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=105&a=El-metodo-clinico-los-psicoanalistas-y-la-institucion

Resumen: El autor sostiene la tesis general de que el método psicoanalítico clínico ha sido
idealizado desde los tiempos de Freud. Plantea que las relaciones entre investigación del
inconsciente del paciente en sesión, cambio terapéutico y teoría en psicoanálisis no son tan
estrechas como habitualmente se piensa. Evidencias clínicas y de investigación empírica apuntan
a que hay además otros factores que influyen en el cambio, como, por ejemplo, la calidad afectiva
y de trabajo del vínculo analista paciente. Por su parte, la situación analítica como fuente exclusiva
de conocimiento clínico también es insuficiente para dar cuenta de todos los aspectos teóricos y
prácticos del psicoanálisis. Los analistas tienen en el diván una muestra ínfima de la totalidad de la
población que busca tratamiento. Se dan así condiciones de sesgo en el muestreo que determinan
lo que en psiquiatría se ha descrito como la "ilusión del clínico", cuyas consecuencias para la
construcción de teoría en psicoanálisis se discuten. Finalmente, se ofrecen algunas sugerencias de
modificación en la formación psicoanalítica y en la orientación general de las instituciones
analíticas que buscan corregir el aislamiento profesional e institucional a que ha conducido la
aplicación idealizada del método psicoanalítico clínico.

La clínica y el método psicoanalítico

En griego, kliniké, era el nombre que se daba a la práctica médica junto a la cama
(kliné) del enfermo. El diccionario Merriam Webster de lengua inglesa agrega que
"clínico" es todo aquello que involucra observación directa del paciente, lo que es
diagnosticable o está basado en esa observación. En concordancia con esta
analogía médica, el paciente psicoanalítico yace "reclinado" en el diván y la clínica
psicoanalítica es la actividad práctica que se desarrolla en la sesión, además del
conjunto de conocimientos teóricos que se basan en la observación o "escucha"
del paciente en sesión. Un amplio consenso sustenta la afirmación de que los
conocimientos psicoanalíticos surgen de la llamada situación psicoanalítica y
desde ahí hay que entender la definición que Freud dió en 1923 en el artículo de
Enciclopedia: "Psicoanálisis es el nombre: 1° De un procedimiento para la
investigación de procesos anímicos apenas accesibles de otro modo. 2° De un
método de tratamiento de trastornos neuróticos que se funda en esta investigación
y 3° de una serie de conocimientos psicológicos logrados por tal vía que poco a
poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina científica" (1923a GW,
p.211; la traducción es mía).

Entonces, y según esta definición, todo conocimiento psicoanalítico hunde sus

raíces en la clínica. Aunque a lo largo del siglo el psicoanálisis ha crecido hasta
ser mucho más que solamente un método de tratamiento, éste –en palabras de
Freud–, "nunca ha abandonado su patria de origen, y en cuanto a su
profundización y ulterior desarrollo sigue dependiendo del trato con enfermos"
(1933a AE, p.140; la cursiva es mía). Esta afirmación nos provee el punto de
partida para cualquier discusión sobre la evolución de la clínica psicoanalítica
posterior a Freud.
Es fácil ver que en la definición dada por Freud se establece un encadenamiento
triangular estrecho entre el procedimiento interpretativo, –psicoanálisis como
hermenéutica–, el método de tratamiento, –psicoanálisis como terapéutica– y la
serie de conocimientos psicológicos (y psicopatológicos) –psicoanálisis como
ciencia. En este triángulo, la hermenéutica conduce a la terapéutica y ambas a la
teoría; a su vez, la teoría se constituye en teoría de la técnica la que, en una
suerte de circularidad, codetermina, ahora como heurística, a la hermenéutica y a
la terapeútica. Toda la discusión posterior a Freud sobre la validez del método
psicoanalítico como método clínico, se relaciona con el grado de rigidez o laxitud
que se atribuya a este encadenamiento. En este sentido, un aspecto importante de
la llamada crisis del psicoanálisis se relaciona con las crecientes objeciones que,
desde dentro y fuera del movimiento analítico, han salido al paso de la validación
del método psicoanalítico, según lo definió Freud, como la única fuente de
referencia para la práctica clínica.
En este punto, y desde el principio, quisiera dejar establecida mi opinión diciendo
que la relación entre método interpretativo, terapéutica y ciencia psicológica es
mucho más compleja de lo que Freud creyó. Pienso que, efectivamente, tanto el
cambio terapéutico como la construcción de la teoría se nutren de otras fuentes
que no aparecen explícitadas en el modelo de tres eslabones descrito. En breve,
afirmo que la técnica es mucho más que la aplicación de la teoría y, al revés, la
teoría se nutre de otras fuentes, que van más allá de la clínica. Más aún, creo que
en la misma obra de Freud es posible mostrar que la fórmula de la enciclopedia es
demasiado esquemática y deja fuera otros factores que influyen en la praxis del
cambio terapéutico y en la construcción de la teoría analítica.
La tesis general que sustentaré en este trabajo es que el método psicoanalítico ha
sufrido a lo largo del siglo un proceso de idealización, proceso que empezó con el
mismo Freud. En los últimos 30 años esta idealización ha hecho crisis y ha sido
progresivamente reemplazada por una cierta perplejidad, lo que llevó hace un
tiempo a Robert Wallerstein (1988, 1990) a preguntarse si había uno o muchos
psicoanálisis y si existía o no un terreno común (un common ground) que unificara
las distintas orientaciones y corrientes teóricas y técnicas que forman escuelas de
pensamiento en el psicoanálisis de fin de siglo. A mi entender, existe un claro hilo
conductor que une el método psicoanalítico clínico idealizado con un tipo de
práctica solipsista, con instituciones aisladas del medio intelectual y cultural, y un
tipo de identidad psicoanalítica defensiva que se educa durante la formación
psicoanalítica y se mantiene posteriormente con la pertenencia a la institución y
por el ejercicio del poder político dentro de ella. Veo la tarea de nuestra
generación en corregir esta desviación que empezó con el mismo Freud, aun
cuando en los comienzos del psicoanálisis ésta era casi imperceptible. Después
de cien años, sin embargo, el ángulo de desviación ha formado una ancha brecha
que se ha expresado de múltiples maneras bajo el tópico de "crisis del
psicoanálisis".

En lo que sigue intentaré algunas observaciones sobre la articulación de los tres

eslabones, buscando sacar al primer plano algo de aquello que la idealización del
método clínico psicoanalítico ha tendido a dejar sistemáticamente fuera. Terminaré
sugiriendo que, a finales de siglo, los psicoanalistas deberíamos incorporar ciertas
correcciones en el método clínico, en algunos aspectos de la formación
psicoanalítica y en la orientación general de nuestras instituciones, a fin de utilizar
al máximo las potencialidades del psicoanalisis clínico y, de paso, salir de la crisis
en que –pareciera haber consenso sobre ello–, se encuentra sumido.
Pero, antes de proseguir, es necesario clarificar por qué digo que el método
psicoanalítico ha sido idealizado como la única fuente de información teórica y
técnica. Freud tenía la firme convicción de que la observación clínica sola tenía la
suficiente confiabilidad y validez para fundamentar el edificio teórico-técnico
psicoanalítico1. Para Freud, el psicoanálisis compartía con la física y la química2el
carácter de ciencia natural. En 1980, 40 años después del la muerte de Freud,
Charles Brenner afirmó lo mismo: "Las teorías psicoanalíticas dependen de los
datos de observación que derivan de la aplicación del método psicoanalítico. Estos
datos no son accesibles de ninguna otra manera que no sea por la aplicación del
método. Eran esencialmente desconocidos antes de que Freud desarrollara el
método analítico y aún lo serían sin él. ... Quisiera enfatizar que aun cuando los
datos del psicoanálisis son diferentes de los datos de cualquiera otra ciencia
natural, su método es el mismo: observación y acumulación de datos por el mejor
método disponible que ha sido diseñado para tal propósito." (Brenner, 1980,
pp.206-207).

Hay que aclarar que Brenner escribió lo anterior más de una década después de
que toda una pléyade de ilustres discípulos de David Rapaport, entre otros, Robert
Holt, Merton Gill, George Klein, Roy Shafer y Donald Spence, mostraran la
imposibilidad de homologar el psicoanálisis con las ciencias naturales (véase
Thomä y Kächele 1989, p. 18s) y propusieran profundos cambios conceptuales,
algunos la renuncia a la pretensión científico natural y otros hasta el abandono de
la metapsicología. La crisis de la teoría que siguió a la muerte de David Rapaport
condujo al colorido panorama teórico del psicoanálisis norteamericano actual, que
incluye desde corrientes hermeneuticistas, narrativistas e intersubjetivistas –que
acercan al psicoanálisis a las ciencias humanas– hasta corrientes empiricistas y
experimentalistas, –que lo aproximan a las ciencias sociales y a las cciencias
cognitivas y neurociencias. Así, el panorama de la epistemología clínica del
psicoanálisis de fin de siglo es complejo y fluido, y no podría haber sido mejor
resumido que en el título del libro de Carlo Strenger (1991): "Entre la
Hermenéutica y la Ciencia".
La relación entre interpretación y cambio: la tesis del junktim

Pero volvamos al hilo central que me he propuesto en este trabajo examinando la

articulación entre los dos primeros eslabones, es decir, la relación entre la
investigación del inconsciente en la sesión a través de la interpretación que busca
el insight, y la curación. En palabras de Freud, "en psicoanálisis existió desde el
comienzo mismo una yunta [Junktim] entre curar e investigar; el conocimiento
aportaba el éxito (terapéutico), y no era posible tratar de enterarse de algo nuevo,
ni se ganaba un esclarecimiento sin vivenciar su benéfico efecto. Nuestro
procedimiento analítico es el único en que se conserva esta preciosa conjunción.
Sólo cuando cultivamos la cura analítica de almas ahondamos en la intelección de
la vida anímica del ser humano, cuyos destellos acabábamos de entrever. Esta
perspectiva de ganancia científica fue el rasgo más preclaro y promisorio del
trabajo analítico." (Freud 1927a AE, p.240; la traducción es mía).

Esta "preciosa conjunción", que para Freud era preclara y promisoria, es

precisamente el flanco que Grünbaum (1984) eligió para sus agudas críticas.
Ciertamente, la llamada, por Thomä y Kächele (1989), tesis del junktim3, es
compleja desde el punto de vista epistemológico y no es éste el momento de
ahondar en ella. En esta cita sólo me interesa destacar la relación biunívoca entre
autoconocimiento y cambio, el énfasis puesto en el trabajo de logro de insight,
esto es, en el trabajo interpretativo, donde las condiciones relativas al vínculo
interpersonal, es decir, la relación emocional y de trabajo entre analista y paciente,
parecieran no tener el mismo estatuto epistemológico cuando se trata de la "cura
analítica de almas", esto es, del cambio terapéutico.

Por cierto, sería injusto afirmar que Freud no consideró los aspectos del vínculo
entre paciente y analista en su concepción de la cura. Baste recordar que en una
de sus recomendaciones sobre técnica, en 1913, respondía así a la pregunta de
cuándo empezar con el trabajo interpretativo: "Nunca antes de haberse
establecido en el paciente una transferencia eficaz, un rapport en toda regla con
nosotros. La primera meta del tratamiento está en ligarlo a la cura y a la persona
del médico" (Freud 1913c, SA, p.199; la traducción es mía). Según Freud, esto
último se verá malogrado si desde el principio no adoptamos una actitud empática,
única capaz de promover el attachement (la palabra es de Freud) del paciente al
analista.

Con todo, el vínculo empático y amoroso es para Freud una condición extrínseca a
la cura. La "inevitable influencia sugestiva" del analista se restringe a la superación
de las resistencias del paciente (Freud 1923a). Freud nunca le asignó un valor per
se de cambio a este vínculo. Al contrario, en la obra de Freud, el insight está
siempre presente en la fundamentación teórica (metapsicológica) del proceso
psicoanalítico y de la cura, y es definido como la condición necesaria para el
cambio4. La idea de que hay que buscar el insight y que la curación vendrá por
añadidura, aunque esquemática, resume bien el núcleo de la epistemología del
cambio terapéutico en Freud.

Diversas razones parecen explicar este énfasis en el insight y la interpretación.

Por ejemplo, el fundador del psicoanálisis descubrió tempranamente que el furor
curandi, es decir, un tipo de interés excesivo, ansioso, en la mejoría del paciente,
se opone a la cura. Sobre esto no hay dudas. Sin embargo, la razón fundamental
parece estar en la búsqueda de una fundamentación del método psicoanalítico
que conjurara el fantasma de la sugestión, que lo apartara definitivamente de la
hipnosis y que lo acercara al ideal de las ciencias naturales. Por las razones que
fuera, se impuso una técnica de tratamiento que dio al logro del insight, a través
de la interpretación, y específicamente de la interpretación transferencial (piénsese
en el éxito del trabajo de Strachey sobre los factores mutativos), un estatus único.
Pero, una técnica así definida necesita determinar sus indicaciones. Cobró
importancia el tema de la analizabilidad, que llegó a su culminación con los
planteamientos de Elizabeth Zetzel, por todos conocidos. Sus ideas, de finales de
los años cincuenta, marcan el punto de mayor restricción del rango de
aplicabilidad del método psicoanalítico.

A pesar de lo anterior, y en contraposición con ello, hay una consistente evidencia

histórica que indica que el fundador del psicoanálisis tenía una compresión
pluralista de la técnica y que aplicaba un amplio espectro de medios terapéuticos,
según la cual él fue el primero en modificar su técnica de acuerdo con el tipo de
paciente y de padecimiento. Esto significa que el Freud de los escritos técnicos no
es el mismo de su propia práctica. De ser así, estamos frente a una innegable
tensión, la que, por lo demás, estimo es aplicable a todos los psicoanalistas,
quienes, en nuestra práctica, frecuentemente hacemos cosas diferentes de las
que oficialmente estamos dispuestos a reconocer. Que se me entienda bien: No
me refiero a iatrogenias o a fallas éticas; pienso más bien en todas aquellas
modificaciones técnicas cotidianas que se revelan como necesarias desde el
punto de vista terapéutico, pero que son rápidamente criticadas por nuestro
superyó analítico (Figuera 1994), representante de la institución y de la técnica
interiorizada durante nuestra formación como la "única aceptable". Esta escisión
entre práctica idealizada y práctica real, más que una crítica, es una constatación
que necesita ser tomada muy en serio, por las importantes repercusiones que
tiene sobre la concepción habitual de los procesos de construcción de teoría en
psicoanálisis. En este sentido, el título del clásico trabajo de Glover de los años
treinta, "el efecto terapéutico de la interpretación inexacta", habla por sí solo.
La tensión entre una técnica idealizada y otra real, donde la primera pasó a
contener el verdadero psicoanálisis y a ser garante de la identidad del
psicoanalista, y la segunda cobró matices de clandestinidad, determinó
históricamente una polarización entre dos técnicas psicoanalíticas: Una, que llegó
a ser clásica y oficial, está centrada en el logro de insight a través de la
interpretación de la transferencia, en la repetición y la reconstrucción genética, y
otra, que se centra en la experiencia emocional innovadora del "aquí y ahora" y el
establecimiento y mantención de la relación de trabajo o alianza terapéutica,
rápidamente cobró un cierto carácter subversivo (Cremerius 1979; Thomä 1986).
La polémica empezó cuando Ferenczi y Rank (1924) denunciaron el "fanatismo
interpretativo", criticando el énfasis intelectual puesto en la reconstrucción genética
en desmedro del factor de experiencia emocional. Conocido de todos es el
desarrollo histórico de esta línea técnica, que ahora se sabe empezó con el mismo
Freud5, permanentemente expuesta a la grave acusación de apartarse del
"verdadero psicoanálisis". Conocemos las visicitudes de la relación de Ferenczi
con Freud. ¡Si su Diario Clínico sólo pudo ser publicado recién en 1985, 52 años
después de su muerte!, y cuya traducción alemana lleva el sugestivo título
de Ohne Sympathie keine Heilung (sin simpatía no hay curación). La tradición de
la experiencia emocional pasa, entre otros, por Theodor Reik (el valor psicológico
del silencio y el tercer oído), Michael Balint (la falta básica y el nuevo comienzo),
Donald Winnicott (el holding y el management), Franz Alexander (la experiencia
emocional correctora), Heinz Kohut (el reconocimiento empático), hasta llegar a
nuestros días. Con mayor o menor éxito, estos autores intentaron ampliar el
espectro de aplicación del método psicoanalítico más allá del paciente neurótico.
Por cierto que con esto no estoy avalando cualquier modificación técnica, como el
análisis mutuo practicado experimentalmente por Ferenczi. Sólo me interesa
llamar la atención sobre el hecho de que una técnica que considere seriamente la
intervención del vínculo con el paciente aún no ha sido capaz de encontrar un
fundamento teórico que la eleve al rango primerísimo que desde el principio
hemos otorgado a la interpretación. Esto quizás no tendría importancia si ésta
última fuera suficiente o aplicable universalmente. El problema es que no es así y
la investigación moderna en resultados y proceso en psicoanálisis parece
demostrar, cada día más, el carácter independiente del vínculo emocional como
factor curativo. Existe una profusa literatura psicoanalítica acerca de la
metapsicología de la acción interpretativa, totalmente desproporcionada frente a la
importancia de la relación intersubjetiva como factor de cambio. Por cierto,
tenemos una teoría de las relaciones de objeto y una teoría de la identificación
como consecuencia de la pérdida (en "Duelo y Melancolía") pero, a mi entender,
éstas no dan cuenta cabal de los procesos que suceden en y por la presencia de
un otro significativo. No quiero extenderme más sobre este punto, sólo piénsese
por un momento en las teorías de Freud y de Bion sobre el origen del pensamiento
en relación con la ausencia del objeto. El concepto de una "identificación primaria",
anterior a la emergencia del objeto y que no tiene que ver con los procesos de
duelo, permanece, desde las formulaciones de Freud, en un estado germinal.
Concepciones como las de Winnicott o de Bowlby asignan al vínculo un carácter
primario. Las teorías de éste último se han demostrado extraordinariamente
fructíferas en investigación de la relación temprana madre-hijo, investigación que
puede darnos muchas luces sobre la acción terapéutica del vínculo. Quizás ha
llegado el momento de dar el paso desde una teoría de las relaciones de
objeto hacia una teoría de las relaciones de sujeto que haga plena justicia a la
acción mutativa de la interpretación dentro del lecho de la relación intersubjetiva
entre paciente y analista.

En América Latina, algunos clínicos lúcidos hicieron notar hace tiempo la

discrepancia relativa entre interpretación y mejoría. A principio de los setenta, José
Bléger (1972), en un trabajo sobre los factores curativos, afirmó que en
psicoanálisis hay que distinguir entre lo que él llamó los efectos mayéuticos, que
tienen que ver con el logro de insight, y los efectos curativos. Bléger afirmó que
todos los analistas hemos tenido pacientes en los cuales el logro de
autoconocimiento (por eso el uso del término mayéutico) va muy por delante de
los resultados terapéuticos y otros donde, al revés, los cambios no son para nada
proporcionales a los insights logrados a través del proceso analítico. Esta
afirmación de Bléger ha sido ampliamente confirmada por los resultados del
proyecto Menninger de investigación en psicoterapia y psicoanálisis, hasta el
momento la investigación más amplia y ambiciosa realizada con metodología
empírica. Del detallado resumen clínico que hace Wallerstein (1986, p.730) sobre
este proyecto, destacamos las siguientes cuatro afirmaciones, que hablan por sí
solas:
1. Los tratamientos de los pacientes en psicoanálisis y los que siguieron el modelo
psicoterapéutico, que combina distintas proporciones de elementos expresivos y
de apoyo, tendieron más bien a converger que a diverger en relación con sus
resultados.

2. Todos los tratamientos tuvieron más elementos de apoyo que los

presupuestados originalmente, y estos elementos de apoyo dan cuenta de una
mayor cantidad de cambios alcanzados que los que se habían originalmente
anticipado.

3. La naturaleza de la terapia de apoyo –o, mejor, de los elementos de apoyo de

toda psicoterapia, según están definidos dentro del marco teórico psicoanalítico–
merece una especificación mucho más respetuosa que la que usualmente le ha
sido otorgada en psicoanálisis.

4. Los tipos de cambio alcanzados por los pacientes –aquellos logrados

primariamente sobre la base de revelar conflictos y producir insights, y aquellos
alcanzados primariamente sobre la base de variedades opuestas de técnicas de
apoyo y encubrimiento– a menudo son totalmente indistinguibles unos de otros, en
términos de los así llamados cambios "reales" o "estructurales".

No puedo extenderme en un análisis de las ya muchas investigaciones que

apuntan en el mismo sentido (véase Shapiro & Emde 1995). Tampoco puedo
referirme a las investigaciones modernas sobre la interacción temprana madre-hijo
(véase Lichtenberg 1983, Stern 1985), que apoyan fuertemente la importancia de
la intersubjetividad primaria en la estructuración del sujeto y que, a mi entender,
ofrecen un nuevo marco para entender la relación entre insight y vínculo. Al
respecto, permítaseme solamente reproducir una inquietante cita de Judith
Kantrowitz, quien durante los últimos años ha dirigido el estudio de seguimiento y
analizabilidad de Boston: "El hallazgo más importante que emerge del estudio fue
el impacto de la interfase de características personales del analista y el paciente
en el resultado del proceso analítico. En esto no sólo son importantes las
características personales de paciente y analista, sino el apareamiento (match)
entre ellas". Para esta autora, los psicoanalistas hemos visto por demasiado
tiempo "una empresa de dos personas como si sólo fuera dependiente de una"
(cit. por Shapiro & Emde 1995, p.412). El apareamiento se refiere a "la naturaleza
interaccional total, al efecto penetrante de la interdigitación entre el carácter del
analista y sus conflictos no resueltos, con el carácter y las luchas dinámicas del
paciente". La contratransferencia es entonces [sólo] una faceta particular de este
apareamiento, una interacción en la que la conducta del paciente zapatea sobre, y
estimula, un aspecto inconsciente del analista" (Kantrowitz 1992, p.175).
Todo lo anterior arroja nueva luz sobre la controversia secular entre el valor
relativo del insight y de la experiencia emocional. Pienso que lo sensato es pensar
que se trata de dos dimensiones inseparables de la técnica. Con Luborsky (1984),
es posible redefinir el apoyo como todos aquellos aspectos del tratamiento y de la
relación con el terapeuta que el paciente los vivencia como de ayuda para él. De
acuerdo con esto, el apoyo es una dimensión inseparable de la actividad del
analista. Si es el paciente quien define lo que es apoyo, entonces éste puede estar
dado por muchas cosas: por la estructura del tratamiento, por la sensación de
trabajo en común, por las transferencias positivas no chocantes o, incluso, por una
buena interpretación que produzca en el paciente la sensación de haber sido
comprendido. De este modo, el apoyo existe en cualquier forma de psicoterapia,
también en el psicoanálisis y no es más que otra expresión de la importancia del
vínculo interpersonal como factor curativo genérico o inespecífico6.

En resumen, lo que actualmente podemos decir sobre la articulación entre los dos
primeros eslabones del método psicoanalítico, es que la afirmación de Freud de
que investigación y curación conforman una yunta, es una idealización de la
práctica. Aun cuando en psicoanálisis la relación entre interpretación y cambio
siga siendo central, ésta no es total ni tampoco absoluta, pues depende de otros
factores, el principal de los cuales ha resultado ser el estado y calidad del vínculo
afectivo y de trabajo entre paciente y analista. De este modo, la relación entre
logro de insight y curación no debe verse como un a priori del método
psicoanalítico, sino más bien como una unión que la pareja analista
paciente construyeartesanalmente en el trabajo cotidiano, sesión a sesión.
(Jiménez 1994).
La clínica como ilusión

Veamos ahora la segunda articulación en el modelo de tres eslabones del método

psicoanalítico, es decir, la posibilidad de construir una ciencia psicológica teórica
(metapsicológica y psicopatológica) y teórico-práctica (teoría de la técnica)
exclusivamente a partir de la investigación clínica, esto es, que esté basada
sólamente en el trabajo de observación y escucha del paciente en sesión.

De acuerdo con la cita del artículo de enciclopedia que introduce este trabajo,
tanto la teoría general, metapsicológica y psicopatológica, como la teoría de la
técnica se construyen a partir de la suma de conocimientos logrados a través del
trabajo de investigación de los analistas en sesión, "que poco a poco crecen hasta
amalgamarse en una nueva disciplina científica" (1923a GW, p.211). Según esto,
el corpus de conocimiento psicoanalítico sería producto de un proceso colectivo de
acumulación de inferencias clínicas, que ya dura algo más de un siglo, sobre la
base de una muestra seleccionada de pacientes, los pacientes en psicoanálisis.
Además de ser ahora evidente que la acumulación de conocimientos no ha
conducido a un corpus ordenado y sistemático sobre el cual haya un consenso
colectivo, en lo referente a la teoría general y a la psicopatología psicoanalítica
esta afirmación parece ser nuevamente una idealización. Es sabido que no menos
de un 30% de la obra freudiana está dedicada a tópicos que no son clínicos, en
especial a temas referentes al estudio de la cultura. Paul Ricoeur (1970), ha
demostrado que el estudio psicoanalítico de la religión, el arte, la ciencia y el
derecho, es parte esencial de la construcción teórica psicoanalítica. Piénsese, por
ejemplo, en Leonardo da Vinci y la homosexualidad o en la teoría de la agresión y
de la culpa en El Malestar en la Cultura. En otra parte (Jiménez 1998), he sugerido
que este ensayo de Freud de 1930 fue escrito en gran medida por exigencias del
desarrollo inherente a la teoría psicoanalítica y como un estudio psicológico social
sobre los efectos de la llamada "primera crisis de la modernidad" que se desarrolló
en Europa en relación con la Primera Guerra Mundial (Wagner 1994). Más aún, es
conocido que en El Malestar en la Cultura Freud hizo la predicción de que la
Modernidad iría aparejada con la dificultad cada vez mayor de manejar el
incremento en la intensidad de la culpa inconsciente que implica el progreso,
hipótesis que parece confirmarse por los estudios epidemiológicos modernos que
correlacionan la urbanización creciente y el aumento de los trastornos depresivos
(Tsuang y cols. 1995). Esta predicción se basó en una racionalidad de naturaleza
epidemiológica y no clínica, y a mi juicio cumple con los criterios de validación
externa que reclama Grünbaum (1984). Lo que quiero decir es que, ya en la obra
de Freud, la observación clínica no fue la fuente única y exclusiva del logro de
conocimientos analíticos.
Por otro lado, existe un grave problema en los procesos de acumulación de
conocimientos que, de acuerdo con Freud, deberían "amalgamarse" hasta
constituir una disciplina científica. A diferencia de otras ciencias, en psicoanálisis
los conocimientos, más que acumularse ordenadamente, parecen "amontonarse"
sin mucha "disciplina", hasta el punto de que se habla de la "babelización" del
psicoanálisis (Aslán 1989). Los nuevos conocimientos no descartan a los antiguos
y muchos declaran la imposibilidad de llegar a un consenso mínimo. Este
desarrollo no parece haber sido previsto por Freud ni por la primera generación de
psicoanalistas. Baste citar a Ferenczi, campeón de la defensa de la influencia
personal del analista quien, a propósito de la introducción del análisis didáctico
escribió a fines de la década de los veinte: "En la técnica psicoanalítica ha habido
mucho, y todavía hay, que ha creado la impresión de que implica un factor
individual ... Esto se ha debido principalmente a que en psicoanálisis parecía
haber una "ecuación personal" que parecía ocupar un lugar mucho más
importante del que corresponde aceptar en otras ciencias ... A partir del
establecimiento [del análisis didáctico], la importancia del elemento personal que
corresponde al analista ha ido decayendo cada vez más. ... Tengo la impresión
definida de que desde la introducción [del análisis didáctico] las diferencias en la
técnica psicoanalítica tienden a desaparecer" (Ferenczi 1966 [1928], pp.78s). La
historia se encargó de desmentir esta predicción –que demostró no ser más que
otra idealización– y, con ello, colocó al psicoanalisis en un estado de "crisis de la
teoría" (Thomä & Kächele 1989).
En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicológica sobre la base de la
acumulación de la puesta en común de datos logrados a partir de la "escucha" de
analistas individuales en sesión, se han agregado en la última década importantes
argumentos. Al introducir la regla de la "atención parejamente flotante", Freud
pensó en un inicio en que era posible una "lectura" imparcial del "material"
apoyado en las asociaciones libres del paciente. Sin embargo, poco después cayó
en cuenta de la existencia de "puntos ciegos" que introducían un sesgo
sistemático en la escucha analítica. La introducción del análisis didáctico debía
entonces resolver ese problema. En palabras de Ferenczi: "Todo aquel que ha
sido cabalmente analizado ... llegará inevitablemente a las mismas conclusiones
objetivas en la observación y el tratamiento del mismo material psicológico 'crudo'
y adoptará, en consecuencia, los mismos métodos y técnicas para manejarlo"
(Ferenczi 1966 [1928] p. 78; la cursiva es mía). Sin embargo, a finales de siglo
existen buenos razones para afirmar que el núcleo "duro" con que se topó Freud
en sus Recomendaciones de 1912, a saber, los complejos resistenciales del
analista o "puntos ciegos", son estructuras cognitivas (afectivas) irreductibles, aún
al análisis didáctico más largo y exitoso. Por razones de principio entonces, es
imposible una escucha homogénea que conduzca al consenso colectivo. Diversos
autores han mostrado el efecto de las teorías del analista en la escucha selectiva
del material (Pulver 1987, Arlow & Brenner 1988, Bernardi 1989). Sandler (1983)
destaca la importancia de la teoría implícita del analista en su trabajo con el
paciente. Meyer (1988) ha entregado evidencias de que la ecuación personal del
analista se manifiesta también en estilos cognitivos idiosincráticos que condicionan
la actitud del analista –su modo de sentir y de pensar–, frente a su paciente. Por
su parte, Stein (1991) ha sugerido que "las reacciones emocionales del analista en
análisis dependen de las convicciones teóricas que éste tenga acerca de aquello
que constitutye, o no, un buen análisis" (p.326). Para Thomä y Kächele (1989), en
la mente analizante del analista se puede distinguir, además del precepto de la
atención parejamente flotante y de la contratransferencia, la ecuación personal,
una teoría personal y de escuela y una visión latente del ser humano y del mundo;
desde ese complejo cognitivo, el analista escucha el material del paciente y toma
las decisiones técnicas en la conducción del tratamiento (Jiménez 1994).

Pero, hay otro argumento que a mi entender es mucho más fuerte y que,
sorpresivamente, viene de la epidemiología psiquiátrica, un campo bastante ajeno
a los intereses corrientes de los psicoanalistas clínicos. Buscando una explicación
a las grandes disparidades de expectativas pronósticas sobre los padecimientos
entre clínicos e investigadores del curso natural de las enfermedades
psiquiátricas, que a menudo lleva a mutuas descalificaciones, los epidemiólogos
Patricia y Jacob Cohen (1984) describieron lo que llamaron "la ilusión del clínico"
definiéndola como la atribución de las características y curso evolutivo de aquellos
pacientes que están actualmente en tratamiento a toda la población que padece
esa condición y que potencialmente consulta por ella7.

Para entender la pertinencia de este concepto para la clínica psicoanalítica, es

necesario hacer referencia a las investigaciones sobre adherencia a tratamiento
psicoterapéutico. Numerosos estudios muestran que la mayoría de los pacientes
psicoterapéuticos reciben una cantidad relativamente pequeña de sesiones de
terapia. En los Estados Unidos, se estima que la duración promedio de la
psicoterapia es de 5 a 8 sesiones (Howard y cols. 1992; Garfield 1986; Phillips
1985).
Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilización de los servicios del
sistema de atención psicoterapéutica, revelan la paradoja de que la mayoría de los
pacientes acuden a un número relativamente pequeño de sesiones, mientras que
la mayor parte del tiempo disponible de los psicoterapeutas es empleado en
tratamientos de larga duración. Mientras más experiencia y años de profesión
tengan, psicoterapeutas y psicoanalistas atenderán una muestra cada vez más
restringida y seleccionada de pacientes, a los cuales les dedicarán mayor tiempo.
Lakin Phillips (1988 y 1992), describió así la curva de adherencia al tratamiento
psicoterapéutico, universal e inmodificable en sus características esenciales.
Agregando datos estadísticos que incluyen ya varios millones de tratamientos
realizados, observa que después del primer contacto cerca de un 50% de los
pacientes abandona el tratamiento. Entre el segundo y el tercer contacto,
entrevista o sesión de terapia, un 10% deja de asistir. Después de cada una de las
sesiones sucesivas, se pierde alrededor de un 10% adicional de los pacientes.
Así, se determina una curva de decaimiento rápido hasta llegar a una asíntota. Lo
que varía en las distintas poblaciones es la mediana, el promedio y el número de
la sesión en que se alcanza la asíntota, pero no la forma de la curva. Estas cifras
son también aplicables a tratamientos psicoterapéuticos realizados en consultorios
privados (véase Messer & Warren 1995, pp.6s)8. De este modo, se entiende que
los pacientes crónicos, que son los menos, usen la inmensa mayoría de las
sesiones, sean vistos por sus terapeutas como apropiados para un modelo de
tratamiento de alta frecuencia y creen una impresión desproporcionada en sus
terapeutas. Salta a la vista que los pacientes psicoanalíticos pertenecen a este
tipo de pacientes "crónicos". La "historia natural" del paciente psicoanalítico suele
revelar el paso previo por psicoterapias de duración variable antes de llegar a
tenderse en el diván. Los estudios muestran que dos son los subgrupos que se
pueden distinguir en el conjunto de pacientes que finalmente se somete a
tratamientos prolongados y de alta frecuencia: uno de un alto nivel educativo y otro
de un alto grado de perturbación.

Si aceptamos que los conceptos y teorías, tanto sobre la génesis de las

enfermedades mentales y psicosomáticas como sobre la técnica de su
tratamiento, han sido construidos como inferencias más o menos organizadas a
partir de la experiencia clínica con los pacientes que están largamente en
tratamiento, es decir, sobre la base de menos de un 1% del total de la población
consultante, surge de inmediato la legítima pregunta de si una teoría de la técnica
así construida es directamente generalizable a la mayoría de los pacientes en
psicoterapia, quienes, de hecho, permanecen pocas sesiones en tratamiento.
Consideremos por un instante los estrictos criterios psicoanalíticos de cambio y
curación –¡qué psicoanalista diría que después de tratarse 20 sesiones alguien se
mejoró! La ilusión del clínico tiene aquí por consecuencia que la mayoría de los
modelos de proceso sean cuasi orgánicos, es decir, presupongan una evolución
preestablecida y común a todos los pacientes, donde cualquier desviación tiende a
ser considerada como interrupción o fracaso terapéutico. Sin embargo, los
estudios de seguimiento de los pacientes que abandonan precozmente muestran
que éstos no han rechazado la oferta terapéutica, como solemos pensar los
analistas, sino que, o están satisfechos con los resultados o han buscado otro
terapeuta. Las consecuencias del sesgo muestreal es que nuestras teorías
clínicas son más pesimistas y los criterios de mejoría más estrictos que la opinión
de los pacientes, quienes, de hecho, tienen en este sentido la última palabra. Esto
ha llevado, además, a una desvalorización sistemática de la psicoterapia
psicoanalítica, lo cual está en contraposición flagrante con los resultados de la
encuesta que realizamos recientemente en el comité sobre "Psicoanálisis y
terapias afines" que mostró que casi el 100% de los miembros de la IPA declaran
practicar la psicoterapia en sus consultorios privados.
Por otro lado, las características de la curva de adherencia a tratamientos
psicoterapéuticos ofrece un fundamento racional a la impresión generalizada de
que en las últimas décadas hemos asistido a un cambio epidemiológico en la
muestra de pacientes que buscan psicoanálisis: los pacientes que ahora consultan
parecen ser mucho más perturbados que los de los años cincuenta. El
"envejecimiento" del movimiento psicoanalítico parece haber tenido por
consecuencia que los pacientes más sanos recurran a terapias más breves o a
otras formas de tratamiento. Los psicoanalistas hemos abandonado el cultivo y
desarrollo de las psicoterapias de objetivos y tiempo limitados, y nos hemos ido
quedando con un sector de la población consultante de patología grave, en el
límite de la analizabilidad. En este contexto, la contribución clínica de analistas
como Otto Kernberg cobra un valor especial. En múltiples ocasiones hemos
escuchado decir a Kernberg que una de las motivaciones de su trabajo de
construcción de una terapia psicoanalítica modificada para pacientes fronterizos y
narcisistas sugió de la reiterada constatación de los fracasos terapéuticos de la
técnica clásica frente a estos pacientes severamente perturbados. Sus
investigaciones clínicas y técnicas aparecen pues como una respuesta al desafío
que trajo el cambio epidemiológico en la consulta psicoanalítica.
La ilusión del clínico se da también en el campo de los modelos hermenéuticos
que el analista aplica al interpretar el inconsciente del paciente en sesión. Daniel
Stern (1987) ha acuñado la diferenciación entre el "bebé clínico", construido
retrospectivamente a partir del tratamiento con pacientes adultos, y el "bebé
observado", producto de las investigaciones modernas de la relación temprana
madre-hijo. Por cierto, existen tantos "bebés clínicos" como teorías psicoanalíticas
del desarrollo, muchas de las cuales son contradictorias entre sí. La función de la
investigación empírica es entonces validar externamente las construcciones
clínicas. Veamos un ejemplo:

Desde la observacion del juego de la carretilla (Freud 1920g) y a partir de los

trabajos de Melanie Klein, P. Heimann, Anna Freud, R. Spitz y M. Mahler, entre
otros, la estrecha analogía entre la situación analítica –más precisamente el
encuadre de la misma–, y la matriz de interacción entre la madre y el lactante,
constituye un pilar de la teoría clínica. No obstante, en base a los resultados de la
investigación neonatológica más moderna, se pueden discutir los alcances de
tales semejanzas (Lichtenberg 1987). En primer lugar, la meta del analista no es
entregar cuidado materno. A diferencia de la madre, que usa su empatía para
descubrir y eventualmente satisfacer las necesidades de su hijo, el analista la usa
para entender al analizando y para ayudarlo a establecer nexos entre las vivencias
conscientes e inconscientes, pasadas y presentes. Esto significa entonces, que el
recurso a la analogía de la relación madre-hijo temprana sirve, en primer lugar, al
establecimiento de metáforas que permitan la puesta en conceptos del intercambio
analítico. En segundo lugar, el concepto de regulación, tomado prestado de la
investigación en lactantes, permite una nueva perspectiva del efecto regulatorio de
las intervenciones del analista. Stern (1982) ha llamado la atención sobre el efecto
de regulación positivo que la madre ejerce cuando se encuentra en procesos de
diálogo con el lactante, efecto que se ejerce de acuerdo, no sólo con la
representación que tiene la madre sobre su bebé de ese momento, sino también
de acuerdo con la representación del futuro niño que el lactante de ese momento
llegará a ser. Con esto, Stern alude al efecto terapéutico positivo que pueden tener
las representaciones-metas, o intencionales (esto es, referidas a un estado por
alcanzar), que el analista transmite en sus interpretaciones (yo agrego, la mayor
de las veces sin saberlo, e incluso pensando de que está interpretando "sin
memoria y sin deseo"). En tercer lugar, hay otro aspecto muy importante en la
relación madre-hijo temprana, y es lo que Stern (1982, 1985) ha llamado
el attunement, o la capacidad de sintonizar afectivamente, de compartir estados
emocionales con otro. Esta capacidad constituye la base de la empatía y se
diferencia de ella en que no necesita de los elementos cognitivos de esta última. El
medio más poderoso de la madre para regular la interacción con su hijo y así
contribuir con los procesos de autoregulación de este último es, precisamente, la
posibilidad del "misattunement" (no-sintonía), mediante lo cual moldea el sentido
de sí mismo del bebé. La comunión afectiva es lo que constituye el trasfondo de la
relación temprana, trasfondo que ha sido recogido en términos analíticos como
"confianza básica" (Erikson 1959), "trasfondo de seguridad" (Sandler 1960),
"experiencia básica de sí mismo y de objeto de sí mismo" (Kohut 1977), etc. En la
relación madre-hijo, la comunión afectiva tiene un papel primario, en la relación
analítica en cambio, si bien tal comunión constituye el necesario trasfondo de ella,
lo básico es la comunicación de estados internos. En toda comunicación se trata
de intercambio de información, con la meta de cambiar las opiniones o las
conductas del otro. Entonces, del mismo modo como las repeticiones entre madre
e hijo pequeño conforman la matriz del trasfondo, las repeticiones entre analista y
analizando originan expectativas en relación a esta matriz. Sin embargo, existe
una diferencia crucial en ambas situaciones. En la niñez temprana, la madre
cambia constantemente la matriz para promover el desarrollo, relaja los controles
y las reglas para posibilitar una mayor independencia del infante. En contraste con
ello, el analista no trata de cambiar la matriz básica de la situación analítica –el
encuadre– para alcanzar las metas; más bien, lo que trata es de investigar los
efectos de las repeticiones y de las expectativas del paciente para explorar sus
significados (Lichtenberg 1987).

Muy resumidamente, la diferencia crítica entre el "bebé clínico" y el "bebé

observado" que ha sido puesta de manifiesto por la investigación empírica de la
relación temprana madre-hijo, exige enterrar tres mitos clínicos: el adultomórfico –
según el cual el lactante es como soy yo–, el teoricomórfico –según el cual el
lactante es como mi teoría lo construye– y el patomórfico –según el cual el
lactante siente y piensa como mi paciente psicótico– (Sander 1980, Peterfreund
1980).

DE LA CLÍNICA A LA INSTITUCIÓN PSICOANALÍTICA

En lo anterior, he intentado mostrar que el método psicoanalítico no es un círculo
cerrado. La autarquía del método psicoanalítico clínico no es más que una ilusión.
Los tres eslabones del método, el hermenéutico, el terapéutico y el teórico, se
nutren de hecho de otras fuentes, además de la ideal retroalimentación circular
descrita por Freud. En mi opinión, los psicoanalistas hemos construido una
práctica profesional e institucional en torno a la idealización del método
psicoanalítico, lo cual ha reproducido un tipo de actividad con fuertes rasgos
endogámicos. La aplicación de un método idealizado ha conducido a una práctica
profesional que tiende a un tenaz aislamiento –piénsese en el alto valor asignado
al "full time practising psychoanalyst"–, y a instituciones que parecen rehuir el
contacto con la comunidad, la cultura etc. Adelantándome a algún tipo de objeción,
es obvio que el método psicoanalítico requiere de un cierto aislamiento regido por
la regla de la abstinencia; el problema está, precisamente, en la idealización de un
aislamiento necesario, que llega así a transformarse en autarquía y solipsismo.
De este modo, el psicoanálisis ha perdido el contacto con las disciplinas vecinas,
la psicología y las neurociencias (Bucci 1997). Como consecuencia de ello,
carecemos de las articulaciones teóricas y metodológicas necesarias para
establecer nexos con los potentes desarrollos recientes de la psiquiatría biológica.
Por otro lado, es cierto que observamos un renovado interés en el psicoanálisis
por parte de los cientistas sociales y estudiosos de la literatura. Sin embargo,
paradójicamente, los psicoanalistas clínicos tenemos poco que ver con esos
desarrollos hermenéuticos, pues ellos se desenvuelven en las universidades,
lugares de creación de conocimiento y de cultura que, siguiendo los pasos de
Freud, la mayor parte de los psicoanalistas han abandonado. Las instituciones
psicoanalíticas, en general, han gozado de una "splendid isolation" en el cultivo de
un método clínico al cual, siendo un instrumento fascinante y del más alto valor, no
se le puede exigir que dé cuenta de todos los aspectos teóricos y prácticos
involucrados en el psicoanálisis. El método no se sustenta solo, ni existe en el
vacío, es aplicado por sujetos anteriores a él (Berenstein 1994), por personas que
hemos creado y mantenido instituciones que, a su vez sostienen nuestra identidad
de psicoanalistas. Una identidad psicoanalítica más abierta y comunicada con el
mundo nos ayudaría a reconectar la clínica psicoanalítica con su entorno natural,
la psicología y la psiquiatría, la investigación empírica en proceso y resultados, las
ciencias sociales y literarias, etc.
En lo que a la clínica se refiere, pienso que es importante que los psicoanalistas
recuperemos el campo de las psicoterapias. Si bien casi el 100% de los
psicoanalistas declara practicar diversas formas de psicoterapia, el cultivo y
desarrollo de ésta ha sido oficialmente abandonado por la IPA, lo que le da a su
práctica un tinte de clandestinidad. Por psicoterapia entiendo las formas
modificadas de terapias analíticas para pacientes severamente perturbados, como
también las formas breves y focales, además de terapias colectivas (grupo, pareja,
familia). El método psicoanalítico también se nutre de estas formas de terapia
(Holmes 1998).
En segundo lugar, los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatría. En los
últimos años, hemos observado en el instituto de nuestra asociación psicoanalítica
que a los candidatos psiquiatras les cuesta cada vez más aceptar, por razones
científicas y éticas, que ciertos análisis sean conducidos sin una coterapia
medicamentosa. La psicofarmacología ha hecho avances importantes y es
insensato, e imposible, seguir ignorándolos.
Debemos pensar seriamente en la manera de insertarnos en las universidades y,
eventualmente, en compartir la formación psicoanalítica, aun cuando no la práctica
clínica, con estudiosos de otras disciplinas, como ciencias sociales, filosofía o
neurociencias. La investigación clínica no basta, es necesario desarrollar la
investigación básica en psicoanalisis y la investigación en proceso y resultado,
única posibilidad, no sólo de establecer puentes de diálogo con tantas disciplinas
vecinas y con los agentes que determinan las políticas de salud, sino también para
validar hipótesis clínicas y, eventualmente, para abrir un nuevo e inédito campo de
generación de hipótesis que hagan avanzar al psicoanálisis como ciencia.

Todo esto pasa por reformas en la educación psicoanalítica, que apunten a la

construcción de una identidad psicoanalítica más amplia y flexible, basada más en
la valoración positiva del método psicoanalítico que en la defensa, a veces casi
paranoide, de su "especificidad". Pienso que es necesario introducir la formación
en distintas formas de psicoterapia psicoanalítica y empezar a familiarizar a
nuestros candidatos con la metodología y los conocimientos de la investigación
moderna en relación temprana madre-hijo y en proceso y resultados de
psicoanálisis y psicoterapia. Para esto necesitamos campos clínicos que permitan
entrenamientos más cerca de los pacientes reales, de la manera como se puede
hacer en ambientes hospitalarios y universitarios, con el uso de metodologías
educativas modernas, espejos de visión unidireccional, grabaciones de audio y
video, etc. El trípode de la educación psicoanalítica seguirá siendo el mismo,
análisis personal, formación teórica y supervisiones, pero con estas
modificaciones y agregados cobrará una nueva frescura que impedirá el
aislamiento no deseable.

No se me escapa que tales reformas implican también cambios en la orientación y

en la gestión política de nuestras instituciones psicoanalíticas. Estos cambios ya
están en curso desde hace algún tiempo, al principio silenciosamente y, ahora
último, de manera más abierta. Tengo grandes esperanzas de que ellos
conducirán a un renacimiento del psicoanálisis como el método clínico más
potente de autoconocimiento y cambio psicológico que haya visto el siglo XX.

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* Versión más elaborada de la presentación a la mesa redonda: "La Clínica a Finales de Siglo".
Congreso de FEPAL, Cartagena de Indias, agosto 1998.

** Asociación Psicoanalítica Chilena.

Notas del autor

1.Póngase atención a la siguiente carta, que Freud envió en 1934 a Saúl Rosenzweig:

Estimado Señor: He examinado con interés sus estudios experimentales para la verificación de
proposiciones psicoanalíticas. Sin embargo, aún cuando no dañan, a tales confirmaciones no
puedo atribuirles demasiado valor porque la abundancia de observaciones confiables en las que
estas proposiciones descansan las hacen independientes de verificación
experimental. Cordialmente suyo, Sigmund Freud. (la cursiva es mía)

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2.Carácter del psicoanálisis como ciencia empírica. ... El psicoanálisis se adhiere más bien a los
hechos de su campo de trabajo, busca solucionar los problemas inmediatos de la observación,
continúa tanteando en la experiencia, siempre inacabado, siempre dispuesto a rectificar o modificar
sus doctrinas. Tolera tan bien como la física o la química que sus conceptos superiores sean poco
claros y sus supuestos provisorios, y espera del trabajo futuro una definición más precisa de ellos
(Freud 1923a GW, p.229; la traducción es mía).

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3.En alemán, el término Junktim es usado en el contexto jurídico para referirse a aquellas leyes
cuyos contenidos están de tal manera relacionados entre sí, que la aprobación de una obliga
necesariamente a la aprobación de las otras. Junktim viene del verbo latino iungo que significa
unir, juntar, enganchar, ligar, cerrar, dar cohesión. En castellano, el término "yunta" –de bueyes por
ejemplo–, traduce la idea: ambos bueyes deben tirar concertadamente la carreta, si no, ésta no
avanza.

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4.Grünbaum (1984) describió así la "tesis de la condición necesaria": (1) Una interpretación precisa
es necesaria para poveer al paciente con insight sobre las bases inconscientes de su neurosis y (2)
tal insight es necesario para producir el cambio sintomático.

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5.Si Freud hubiera seguido sus propias indicaciones, el Hombre de los Lobos, por ejemplo, no
habría entrado jamás en tratamiento psicoanalítico.

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6.A la luz de estos hallazgos se debería matizar la metáfora de Freud del "cobre de la sugestión" y
"el oro puro del psicoanálisis", agregando que el oro puro sólo existe en los museos. La verdad es
que todos los objetos de oro efectivamente usados contienen diversas proporciones de cobre, pues
esta aleación ha demostrado ser más dura y resistente al uso y al paso del tiempo. El problema
técnico radica, precisamente, en los procedimientos para producir la mejor aleación, es decir,
aquella que destaca de mejor manera las cualidades deseables de ambos metales.

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7.En lenguaje técnico epidemiológico se trata de un sesgo o error sistemático de muestreo, que
consiste en usar una muestra de prevalencia como si fuera una de incidencia.

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8.En su carrera profesional Freud también observó el cambio desde los tratamientos breves a los
prolongados: "En los primeros años de mi actividad psicoanalítica me era dificilísimo mover a los
enfermos a proseguir el tratamiento. En cambio, hoy es mucho más difícil obligarles a darlo por
terminado" (Freud. 1913c, BN p.1665).