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Urologia e Nefrologia do Cão e do Gato Dennis J. Chew Os Autores:

DiBartola
Chew
SchenCk
MEDICINA INTERNA DE FELINOS DENNIS J. CHEW, DVM, DACVIM
1ª edição
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Stephen P. DiBartola Professor of Veterinary Clinical Sciences
AUGUST, John R. College of Veterinary Medicine
DENNIS J. CHEW, DVM, DACVIM
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Estabeleça o diagnóstico e o tratamento das doenças e Department of Veterinary Clinical Sciences
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Urologia e Nefrologia
1ª edição distúrbios do trato urinário com rapidez e precisão! and Veterinary Administration
College of Veterinary Medicine
GORREL, Cecilia

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inferior oferece um embasamento essencial para a aplicação clínica.

2ª edição
Classificação de Arquivo Recomendada
VETERINÁRIA | NEFROLOGIA
UROLOGIA | CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS

www.elsevier.com.br/veterinaria tr a d u ç ã o da 2 ª ed iç ã o
UROLOGIA E
NEFROLOGIA
DO CÃO E DO GATO

DENNIS J. CHEW, DVM, DACVIM


Professor of Veterinary Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
The Ohio State University
Columbus, Ohio

STEPHEN P. DIBARTOLA, DVM, DACVIM


Professor of Medicine
Associate Dean for Administration and Curriculum
Department of Veterinary Clinical Sciences and Veterinary Administration
College of Veterinary Medicine
The Ohio State University
Columbus, Ohio

PATRICIA A. SCHENCK, DVM, PHD


Endocrine Section
Diagnostic Center for Population and Animal Health
Michigan State University
Lansing, Michigan

TRADUÇÃO DA 2ª EDIÇÃO
© 2012 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais
forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-4700-8

Copyright © 2011, 1986 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc


This edition of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition by Dennis J. Chew, Stephen P. DiBartola, Patricia A. Schenck
is published by arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-7216-8178-8

Capa
Folio Design

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NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como
as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos
podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas
pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administra-
ção e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente,
determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer
responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

C452u

Chew, Dennis J.
Urologia e nefrologia do cão e do gato / Dennis J. Chew, Stephen P. DiBartola, Patricia A. Schenck ;
[tradução Mitika Kuribayashi Hagiwara ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.
540p. : il. ; 23 cm

Inclui bibliografia e índice


ISBN 978-85-352-4700-8

1. Cão - Doenças. 2. Gato - Doenças. 3. Urologia veterinária. 4. Rins - Doenças. I. DiBartola, Stephen
P. II. Schenck, Patricia A. III. Título.

11-6405. CDD: 636.089


CDU: 636.09

26.9.11 04.10.11 030145


Revisão Científica
e Tradução
REVISÃO CIENTÍFICA
Marileda Bonafim Carvalho (Cap. 3)
Médica Veterinária
Mestre em Medicina Veterinária – Área de Clínica Médica, pela Escola de Veterinária da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Doutora em Ciências – Área de Fisiologia, pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (USP)
Pós-doutorada em Nefrologia e Urologia Veterinária – College of Veterinary Medicine – University of
Minnesota – USA
Professora Assistente Doutora do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da Universidade
Estadual Paulista (UNESP) – Campus Jaboticabal/SP

Marcelo de Souza Zanutto (Caps. 13 e 15)


Professor Adjunto Doutor do Departamento de Clínicas Veterinárias do Centro de Ciências Agrárias
da Universidade Estadual de Londrina (UEL)
Mestre e Doutor em Clínica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo (FMVZ-USP)

Mitika Kuribayashi Hagiwara (Caps. 1, 2, 4 a 12, 14, 16 e Índice)


Professora Titular Colaboradora – Departamento de Clínica Médica da FMVZ-USP

TRADUÇÃO
Ana Helena Pagotto (Cap. 15)
Doutorado na Área de Biologia Molecular e Oncologia

Breno Souza Salgado (Caps. 11, 12 e 16)


Médico Veterinário
Residência médica-veterinária em Patologia Animal pela FMV-INESP – Campus Araçatuba/SP
Mestre em Patologia pela Faculdade de Medicina Veterinária de Araçatuba (FMB-UNESP – Campus Araçatuba/SP)
Doutorando em Patologia pela FMB-UNESP
Professor do Curso de Medicina Veterinária da Fundação de Ensino e Pesquisa de Itajubá (FEPI – Itajubá/MG)

Fabrizio Grandi (Cap. 7)


Médico Veterinário Patologista
Graduado pela FMVZ-USP
Residência: Serviço de Patologia Veterinária (FMVZ-UNESP Campus Botucatu/SP)
Mestrando: Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina (FMB-UNESP – Campus Botucatu/SP)

iii
iv Revisão Científica e Tradução

Felipe Gazza Romão (Caps. 2 a 4)


Mestrando do Departamento de Clínica Veterinária da FMVZ-UNESP – Campus Botucatu/SP
Ex-residente da Clínica de Pequenos Animais da FMVZ-UNESP – Campus Botucatu/SP

Guilherme Augusto Marietto Gonçalves (Índice)


Médico Veterinário e Biólogo pelo Centro Universitário Monte Serrat
Residência Médica em Ornitopatologia pela FMVZ-UNESP – Campus Botucatu/SP
Mestre e Doutorando em Patologia Aviária pelo Departamento de Clínica Veterinária da FMVZ-UNESP – Campus
Botucatu/SP

Lidianne Narducci Monteiro (Caps. 5 e 6)


Médica Veterinária
Residência médica-veterinária em Patologia Animal pela FMVZ-UNESP – Campus Botucatu/SP
Mestranda em Patologia pela FMB-UNESP – Campus Botucatu/SP

Tatiana Dagli Hernandez (Caps. 1 e 13)


Graduanda em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP

Thaís Rosalen Fernandes (Caps. 8 e 14)


Médica Veterinária pela Universidade Anhembi Morumbi (UAM)
Médica Veterinária Residente 2 (Patologia Veterinária) pela UNESP – Campus Botucatu/SP

Tiago Roberto Stella (Caps. 9 e 10)


Médico Veterinário formado pela UEL
Mestre em Produtividade e Qualidade Animal pela Faculdade de Zootecnia e Engenharia de Alimentos da
Universidade de São Paulo (FZEA-USP)
Agradecimentos

A
sabedoria dos primeiros gigantes da nefrologia e urologia veterinária está refletida neste manual.
Agradecemos especificamente o trabalho pioneiro dos Drs. Ken Bovee, Del Finco, Gerry Ling, Don Low
e Carl Osborne. Fomos igualmente influenciados por inúmeros colegas contemporâneos como Larry
Adams, Tim Allen, Susi Arnold, Jeanne Barsanti, Joe Bartges, Scott Brown, Tony Buffington, Larry Cowgill,
Jonathan Elliott, Greg Grauer, Jeff Klausner, John Kruger, Cathy Langston, George Lees, Meryl Littman, Jody
Lulich, Dave Polzin, Linda Ross, Mike Schaer, Dave Senior e Shelly Vaden. Também aprendemos muito com as
diversas gerações de estudantes de veterinária, veterinários internos e residentes de medicina interna que foram
treinados no Veterinary Teaching Hospital da OSU. Helio de Morais, Bernie Hansen e Jodi Westropp são antigos
residentes que, para nossa alegria, adotaram nosso entusiasmo pela nefrologia e urologia veterinária. Esperamos
que os assuntos discutidos neste manual motivem outras gerações de veterinários internistas a explorar e ensinar
nefrologia e urologia. Substitutos para a nossa geração são extremamente necessários.
Agradecemos especialmente a Ray Kersey, que há muitos anos teve a ideia inicial para este manual. Após a
aposentadoria de Ray, Tony Winkel herdou o projeto na Elsevier e nos estimulou a dar continuidade a ele. Agrade-
cemos pelos esforços de Heidi Pohlman, Shelly Stringer e Mary Pohlman, as gerentes de projeto mais recentes, por
acompanhar o projeto até sua finalização. A Dra. Amanda Owen merece o crédito pela redação organizacional dos
capítulos sobre cistite intersticial felina e neoplasias urinárias. Finalmente, agradecemos a excelente arte do Sr. Tim
Vojt, que foi nosso colega ao longo de todos estes anos.

Dennis J. Chew, DVM


Stephen P. DiBartola, DVM
Columbus, Ohio

v
vi Agradecimentos

S
ou particularmente grato aos Drs. Arthur Lage e Richard Scott, que tiveram grande influência no meu trei-
namento inicial em nefrologia e urologia. O modo singular de pensar e de tomar decisões do Dr. Richard
Scott me influencia até os dias atuais. “Scotty” sempre enfatizou a importância do exame a fresco do sedi-
mento urinário, e transmitiu essa prática para uma geração de veterinários no Animal Medical Center ao longo
da década de 1970. Com esta abordagem, que agora é considerada uma prática padrão, ele se encontrava déca-
das à frente do seu tempo na profissão veterinária. Atualmente, ele é mais reconhecido pelo desenvolvimento
de um protocolo para a suplementação de fluidos parenterais com potássio (denominado “Escala Decrescente
de Scott”). Dois colegas da nossa universidade, que têm um consistente modo de pensar “fora dos padrões”,
merecem menção especial. A paixão do Dr. Larry Nagode por entender as relações entre o hormônio da parati-
reoide, o calcitriol e a fisiopatologia renal teve grande impacto sobre mim e afetou positivamente o desenvolvi-
mento de tratamentos mais avançados para os pacientes. O Dr. Tony Buffington merece um imenso crédito pela
mudança do paradigma da cistite idiopática/intersticial de gatos. Antes, era vista como uma doença nutricional
e agora é entendida como um complexo de efeitos neurológicos, endócrinos e ambientais. Nos últimos tempos,
o Dr. Charles Capen inspirou-me a aprofundar meus conhecimentos sobre as desordens da homeostase do
cálcio, uma área de grande interesse em nefrologia. A Dra. Mary McLoughlin merece reconhecimento como
uma talentosa cirurgiã de tecidos moles que trabalhou arduamente para desenvolver procedimentos cirúrgicos
para o trato urinário, especialmente para ureteres ectópicos. Nós compartilhamos grande entusiasmo durante o
desenvolvimento da uroendoscopia diagnóstica e durante nosso trabalho com ureteres ectópicos.
Sou especialmente agradecido pelo fato de o Dr. Stephen P. DiBartola e eu termos tido a oportunidade de
desenvolver nosso modo de pensar no campo da nefrologia e urologia veterinária juntos, durante os últimos 30
anos, no College of Veterinary Medicine da Ohio State University. Passamos por uma bela jornada ensinando e
praticando urologia veterinária – vive les néphronauts! Durante este processo, nós nos divertimos muito (e tive-
mos pouquíssimas discordâncias) analisando casos, desenvolvendo pesquisas, escrevendo artigos e livros e
partilhando o ensino de mais de 3.500 alunos de veterinária. Somos ambos apaixonados pela fisiopatologia dos
distúrbios hídricos, eletrolíticos, e do equilíbrio ácido-base e, assim, pudemos dar apoio um ao outro em casos
clínicos difíceis e interessantes. Sinto-me abençoado por ter sido seu colega de trabalho, mas nosso relacionamento
se estende além de simples colegas. A maior parte das pessoas que nos conhecem acha-nos muito diferentes, mas
somos surpreendentemente parecidos nas atitudes com relação à vida e ao trabalho. Agradeço o apoio e a amizade
de Steve, que sempre esteve presente tanto em bons quanto em maus momentos. A Dra. Patricia Schenck também
foi uma grande colega e amiga especial ao longo de toda a minha jornada.

Dennis J. Chew, DVM


Columbus, Ohio

Faço meus todos os comentários feitos por Dennis sobre os últimos 30 anos de trabalho conjunto. Ele foi a
primeira pessoa que conheci quando cheguei ao College of Veterinary Medicine da Ohio State University como
residente de medicina interna em 1977; e foi sua genuína paixão pela nefrologia, assim como pelo balanço hídrico,
eletrolítico e ácido-base, que capturou meu interesse e acendeu meu entusiasmo. Todos que conhecem Dennis
gostam dele instantânea e instintivamente, e eu não fui uma exceção. Entretanto, diferentemente de muitos outros,
tive sorte suficiente de conseguir construir uma carreira a partir da minha associação a ele. Além disso, quero
agradecer a minha mulher, Dra. Maxey Wellman, por ficar ao meu lado por mais de 30 anos, apesar das minhas
peculiaridades e imperfeições, e aos meus filhos, Matthew, Michael, Alex e Stephanie, por tudo o que me ensina-
ram sobre o trabalho mais importante do mundo – ser pai.

Stephen P. DiBartola, DVM


Columbus, Ohio
Agradecimentos vii

Cheguei a Ohio State University em 1992, com experiência em pesquisa sobre lipídios e nutrição. Lá, conheci
o Dr. Dennis Chew e fui rapidamente levada ao universo do cálcio e das doenças renais. Diversos títulos e muitos
anos depois, ainda estou envolvida na pesquisa sobre cálcio com os Drs. Chew e DiBartola. Gostaria de agradecer
a todas as criaturas de quatro patas da minha vida, que me ajudaram a escolher a profissão de veterinária. Agra-
deço também a todos os estudantes de veterinária e profissionais com os quais me relaciono e aprendo todos os
dias. A música é uma parte integrante do meu ser, e eu agradeço por todos os músicos que me cercam e preenchem
essa parte da minha alma. Dedico um agradecimento especial ao Dr. Dennis Chew, que tem sido meu amigo por
tantos anos, e, apesar de longa e estranha, espero que esta jornada dure muitos anos mais! Finalmente, agradeço
aos meus pais por seu amor e apoio.

Patricia A. Schenck, DVM, PhD


Lansing, MI
Este livro é dedicado
às memórias de Neil Presnell
e Paul Dunkle.
Apresentação

A
obra Urologia e Nefrologia do Cão e do Gato é direcionada aos estudantes de veterinária, recém-graduados
e especialistas veterinários que queiram rever as doenças do sistema urinário. Embora este manual possa
ter valor para especialistas e para residentes sob treinamento em medicina interna, ele não foi escrito
especificamente para tal público. Ao longo dos últimos 30 anos no Ohio State University Veterinary Teaching
Hospital, trabalhamos juntos e desenvolvemos nossas abordagens de tratamento para cães e gatos com doenças
do trato urinário. Este livro reflete nossas experiências e opiniões. A Dra. Patricia Schenck, da Michigan State
University, contribuiu com suas habilidades organizacionais e ponto de vista generalista, para o desenvolvimento
final deste livro.
Nós tivemos o cuidado de nos assegurar de que as abordagens terapêuticas fossem razoáveis e que as dosa-
gens dos fármacos estivessem corretas. Em última análise, cada veterinário deve decidir se essas abordagens para
diagnóstico e tratamento estão consistentes com sua própria filosofia de prática, antes de implementar os planos
específicos de tratamento. As dosagens de fármacos sempre devem ser conferidas uma segunda vez e verificadas.
Gostaríamos de ouvir suas opiniões sobre as abordagens por nós recomendadas neste manual. Todos os livros
contêm erros; assim, por favor, comunique-nos sobre qualquer um que você descubra.
A 2ª edição inclui cinco novas seções que aparecem ao final de cada capítulo. Acreditamos que tenha sido uma
boa ideia adicioná-las e esperamos que você as ache interessantes e úteis. Essas seções são intituladas O Que
Fazer?, Perspectivas Futuras, Erros Comuns, Dicas e Perguntas Frequentes. As seções intituladas Perspectivas Futuras
trazem uma breve discussão sobre o que nos espera nas áreas de pesquisa e terapia do trato urinário. As outras
seções são compostas por experiências pessoais advindas da nossa prática e nossas interações com alunos e com-
panheiros veterinários, para apresentar cenas da vida real para você e para responder as dúvidas que encontramos
com mais frequência. O material nesse manual não está referenciado, mas há uma lista de leituras sugeridas para
cada capítulo.

Dennis J. Chew
Stephen P. DiBartola

ix
Sumário

Capítulo 1: Urinálise, 1

Capítulo 2: Avaliação Clínica do Trato Urinário, 32

Capítulo 3: Insuficiência Renal Aguda, 63


Capítulo 4: Síndromes Específicas como Causas de Insuficiência Renal
Intrínseca Aguda, 93
Capítulo 5: Insuficiência Renal Crônica, 145

Capítulo 6: Doenças Renais Familiais do Cão e do Gato, 197

Capítulo 7: Doenças Glomerulares, 218

Capítulo 8: Cistite e Uretrite: Infecção do Trato Urinário, 240

Capítulo 9: Urolitíase, 272

Capítulo 10: Cistite Intersticial ou Idiopática não Obstrutiva em


Gatos, 306
Capítulo 11: Uropatia e Nefropatia Obstrutiva, 341

Capítulo 12: Trauma do Trato Urinário e Uroperitônio, 391

Capítulo 13: Distúrbios de Micção e Incontinência Urinária, 409

Capítulo 14: Tumores do Sistema Urinário, 434

Capítulo 15: Abordagem da Poliúria e da Polidipsia, 465

Capítulo 16: Síndromes Variadas, 487

Índice, 509

xi
CAPÍTULO

4 Síndromes Específicas
como Causas de
Insuficiência Renal
Intrínseca Aguda
Intoxicação por Etilenoglicol (EG)
INTRODUÇÃO E FISIOPATOLOGIA
A. A ingestão de etilenoglicol é uma importante causa de insuficiência renal aguda intrínseca (IRAI) em
cães e gatos e deve ser sempre considerada em regiões geográficas ou períodos do ano de frio intenso,
em que anticongelantes são utilizados. A ingestão geralmente é ocasionada como consequência de arma-
zenamento impróprio ou eliminação de fluido de radiadores. E é a razão mais comum de IRAI na clínica
veterinária, dependendo da região.
B. A intoxicação por EG é dependente da dosagem.
1. A dose letal mínima em cães varia de 4,4 a 13,2 mL/kg. Animais que ingerem rapidamente altas
doses de EG com frequência vomitam, o que diminui a absorção.
2. A dose mínima letal em gatos é de 1,5 mL/kg.

O etilenoglicol por si só não é muito tóxico, mas seus metabólitos são. A toxicidade é dependente do tempo e
da dose.

C. Algumas marcas de anticongelantes contêm propilenoglicol como substituto do EG. O propilenoglicol não
é nefrotóxico, mas sua ingestão pode ser confundida com EG, pois ambos aumentam o gap osmolar, resul-
tam em reações positivas no EG Test Kit (PRN Laboratories, Pensacola, Fla)., assim como causam depressão
do sistema nervoso central (SNC), diurese osmótica e acidose metabólica com aumento do ânion gap.
D. O EG é facilmente ingerido pelos cães e gatos, por ser doce e viscoso.
E. O EG é prontamente absorvido pelo trato gastrointestinal (TGI) no período de uma hora após a ingestão
e atinge picos de concentração sérica em cães e gatos após três horas. O EG permanece detectável na
circulação por pelo menos 12 horas, e geralmente não pode ser detectado 48 horas após a ingestão.
1. O EG rapidamente desaparece da circulação devido à combinação de depuração renal e metabolização.
2. O EG é rapidamente biotransformado em metabólitos intermediários (Fig. 4-1).
3. Cerca de 50% do EG é excretado inalterado pela urina dos animais com função renal normal. Os picos
de concentração do EG na urina ocorrem seis horas após a ingestão em cães. O retardo da depuração
renal pode ocorrer em animais com disfunção renal preexistente, fato que pode aumentar a toxici-
dade do EG em razão da ocorrência de maior conversão em metabólitos citotóxicos.
F. Cães e gatos de qualquer idade podem ser envenenados, mas animais com menos de 6 meses de idade
são menos suscetíveis a lesões renais permanentes.
G. O EG não metabolizado não é muito tóxico. A depressão do SNC pode ocorrer por hiperosmolalidade
assim que o EG é absorvido pelo TGI. Êmese, que frequentemente ocorre logo após a ingestão do EG, pode

93
94 CAPÍTULO 4 ■ Síndromes Específicas como Causas de Insuficiência Renal Intrínseca Aguda

Etilenoglicol
Álcool desidrogenase
(fígado, rins)

Glicoaldeído
Aldeído desidrogenase

Glicolato Glioxol
Lactato desidrogenase
(etapa passo-limitante)

Glioxilato

Glicina Oxalato Ácido fórmico


e CO2
FIGURA 4-1 ■ Vias metabólicas para conversão do etilenoglicol em metabólitos citotóxicos. Os metabólitos
intermediários causam quase todos os sinais clínicos, em vez do etilenoglicol ou oxalato.

ser causada por irritação da mucosa direta ou devido ao rápido aumento da osmolalidade plasmática. A
poliúria, que ocorre tão logo ocorre a ingestão, é resultado da diurese osmótica.
H. O metabolismo hepático do EG rapidamente produz metabólitos circulantes extremamente tóxicos (Fig.
4-1). O metabolismo renal pode resultar em acúmulo local de metabólitos nefrotóxicos. Os metabólitos
tóxicos do EG (em ordem decrescente de toxicidade) são:
1. Glicoxilato.
2. Glicoaldeído.
3. Glicolato.
4. Etilenoglicol.
5. Oxalato (a toxicidade direta do oxalato é limitada).
I. Grande quantidade de ácido produzida pela metabolização do EG. A acidose metabólica resultante pode
causar risco de morte.
J. O acúmulo de cristal de oxalato nos tecidos é um marcador da intoxicação por E, e não uma das causas
principais de dano tecidual ou insuficiência de órgãos.
K. Todos os sinais clínicos característicos da intoxicação por EG podem ser reproduzidos com seus metabó-
litos sem acúmulo de cristais de oxalato.
L. A meia-vida do EG é <12 horas em cães e <2-5 horas em gatos; logo após a ingestão ele é metabolizado
em seus produtos finais, os quais são muito prejudiciais.
M. Gatos sofrem intoxicação por EG em doses mais baixas e desenvolvem cristalúria e insuficiência renal
antes que os cães. O metabolismo do EG pode ser mais rápido em gatos do que em cães, e as células
renais tubulares felinas podem ser mais sensíveis aos efeitos citotóxicos dos metabólitos do EG.
N. A enzima álcool desidrogenase (primariamente no fígado) é importante para a degradação inicial do
EG. Esta enzima pode ser inibida farmacologicamente na tentativa de reduzir a produção de metabólitos
tóxicos. A álcool desidrogenase também está presente nos rins, o que pode contribuir para a geração local
de metabólitos citotóxicos.
O. Clinicamente a síndrome ocorre em três fases, cada qual comprometendo um sistema diferente: SNC,
cardiopulmonar e renal. A morte pode ocorrer em qualquer uma destas três fases.
1. Os sinais do SNC podem ser vistos em 30 minutos após a ingestão e persistem por 12 horas.
Síndromes Específicas como Causas de Insuficiência Renal Intrínseca Aguda ■ CAPÍTULO 4 95

A B
FIGURA 4-2 ■ A, Histopatologia renal após intoxicação por etilenoglicol em um cão. B, Observar a presença
de cristais intraluminais que são facilmente visualizados sob luz polarizada (coloração por hematoxilina-eosina,
400×). (Cortesia do Dr. Steven Weisbrode, The Ohio State University, Columbus, Ohio.)

a. Os sinais clínicos são atribuídos à presença dos metabólitos tóxicos. Hipercalemia, hipocalcemia
e acidose metabólica também podem contribuir.
b. As alterações histopatológicas incluem:
(1) Edema cerebral e petéquias.
(2) Ingurgitamento vascular.
(3) Meningoencefalite estéril.
(4) Acúmulo de cristais de oxalato de cálcio no cérebro.
2. Os sinais cardiopulmonares podem ocorrer em um tempo variável após a ingestão do EG, depen-
dendo da quantidade ingerida.
a. O envolvimento cardiopulmonar pode não ser visto como uma fase separada e passar despercebido
inicialmente em razão do envolvimento grave do SNC e desenvolvimento de insuficiência renal.
b. Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento de insuficiência cardiopulmonar ainda são obscuros.
c. As alterações histopatológicas incluem:
(1) Petéquias nos pulmões, pleura e coração.
(2) Alterações degenerativas no miocárdio.
(3) Edema pulmonar.
(4) Broncopneumonia estéril.
(5) Insuficiência cardíaca congestiva.
3. O envolvimento renal pode ser detectado em algumas horas após a ingestão do EG, mas a confirma-
ção da insuficiência renal baseada no aumento das concentrações de creatinina sérica e ureia nitroge-
nada sanguínea não é aparente até 24 horas após a ingestão.
a. A incapacidade de concentrar a urina ocorre no período de quatro a seis horas após a ingestão.
b. Lesões microscópicas óbvias nos rins não são identificadas antes de 72 horas após a ingestão em
alguns pacientes (evidência de dano ultraestrutural ocorre dentro de horas) (Fig. 4-2):
(1) Dilatação de túbulos proximais devido à obstrução distal de néfrons por cristais de oxalato
de cálcio.
(2) Degeneração e necrose tubulares.
(3) Acúmulo intracelular de cristais de oxalato de cálcio.
(4) Inflamação intersticial.
(5) Edema.
CAPÍTULO

5 Insuficiência
Renal Crônica

INTRODUÇÃO
A. A insuficiência renal crônica (IRC) ocorre quando os mecanismos compensatórios das doenças renais
crônicas não são capazes de manter as funções adequadas para excretar os resíduos, regular os eletróli-
tos, água e homeostase acidobásica, degradar hormônios e sintetizar hormônios endócrinos. A retenção
resultante dos solutos nitrogenados, desequilíbrios de fluidos, eletrólitos e do balanço ácido-básico e
insuficiência da produção de hormônios constituem a síndrome da IRC.
1. A azotemia não se desenvolve até que 75% ou mais da população de néfrons se torne afuncional. A
isostenúria ocorre quando mais de 66% da população de néfrons se torna afuncional; a capacidade
para elaborar a concentração urinária máxima é perdida mais cedo.
2. Estima-se que a IRC afete de 0,5% a 1% dos cães geriátricos e de 1% a 3% dos gatos geriátricos.

A IRC é a terceira causa mais comum de morte em cães e a segunda causa mais comum de morte em gatos
com doenças crônicas.

B. As funções renais comprometidas são:


1. Excretora: retenção de solutos controlados pela taxa de filtração glomerular (TFG) (p. ex., ureia, cre-
atinina).
2. Regulatória: desarranjos nos solutos controlados pela TFG e algumas combinações de reabsorção e
secreção podem resultar em anormalidades no balanço de água, eletrólitos e ácido-básico. Depen-
dendo do soluto em questão, pode resultar em retenção ou perda.
3. Catabólicas: muitos peptídeos pequenos (p. ex., gastrina) normalmente são filtrados pelo rim, reab-
sorvidos e degradados nas células tubulares proximais. A perda desta função de depuração pode
resultar em distúrbios metabólicos, pois muitos destes pequenos peptídeos são hormônios.
4. Endócrina: na IRC, a produção dos hormônios eritropoetina e calcitriol está diminuída.
C. Estadiamento da doença renal crônica (DRC) pela Sociedade Internacional de Interesse Renal (Internatio-
nal Renal Interest Society – IRIS).
1. A IRIS é um grupo de interesse especial internacional que busca identificar e disseminar informações
ou métodos mais aperfeiçoados para o diagnóstico e tratamento de cães e gatos com doença renal.
2. O termo DCR é recomendado, em vez de doença renal crônica (DRC) ou IRC, para evitar confusões
durante a conversa com os proprietários dos animais.
3. De acordo com a IRIS, foi proposto um sistema de estadiamento para a DRC com base na concentra-
ção sérica de creatinina do paciente estável em pelo menos duas avaliações (Tabela 5-1). Em seguida,
um subestágio é atribuído com base na condição de o animal ser ou não proteinúrico (Tabela 5-2) e
na ausência ou presença (e amplitude) da hipertensão (Tabela 5-3).

145
146 CAPÍTULO 5 ■ Insuficiência Renal Crônica

■ TABELA 5-1
■ ■ Concentrações de Creatinina Sérica conforme a Sociedade Internacional de Interesse Renal, de
acordo com o Estágio da Doença Renal Crônica em Cães e Gatos
Concentração Sérica de Concentração Sérica de
Estágio Creatinina (mg/dL) Creatinina (µmol/L) Comentários

1 <1,4 (cão) <125 (cão) Não azotêmico. Muitas vezes descoberto durante exame
<1,6 (gato) <140 (gato) de rotina. Pode haver evidências de diminuição da
capacidade de concentração urinária ou proteinúria.
Normalmente os sinais clínicos não são óbvios. Pode
ser poliúrico.
2 1,4-2 (cão) 125-179 (cão) Azotemia discreta. Diminuição da capacidade de concen-
1,6-2,8 (gato) 140-249 (gato) tração urinária. Pode ter proteinúria. Sinais clínicos
mínimos. Pode ter poliúria e polidipsia.
3 2,1-5 (cão) 180-439 (cão) Azotemia moderada. Diminuição da capacidade de
2,9-5 (gato) 250-439 (gato) concentração urinária. Pode ter proteinúria. Muitos
sinais clínicos sistêmicos podem estar presentes.
4 >5 (cão) >440 (cão) Azotemia intensa. Diminuição da capacidade de concen-
>5 (gato) >440 (gato) tração urinária, proteinúria. Sinais clínicos sistêmicos
presentes e podem ser graves.

■ TABELA 5-2
■ ■ Proteinúria* Conforme a Sociedade Internacional de Interesse Renal de acordo com o Subestágio da
Doença Renal Crônica em Cães e Gatos
Relação Proteína/Creatinina Urinária Classificação

<0,2 (cão) Não proteinúrico


<0,2 (gato)
0,2-0,5 (cão) Incerto
0,2-0,4 (gato)
>0,5 (cão) Proteinúrico
>0,4 (gato)

*Avaliada pela relação proteína/creatinina da urina.

■ TABELA 5-3
■ ■ Pressão Sanguínea Sistêmica conforme Sociedade Internacional de Interesse Renal, de acordo com o
Sub-Estágio da Doença Renal Crônica em Cães e Gatos
Pressão Sanguínea Sistêmica (mmHg) Pressão Sanguínea Diastólica (mmHg) Nível de Risco

<150 < 95 Mínimo


150-159 95-99 Baixo
160-179 100-119 Moderado
≥180 ≥ 120 Alto
Insuficiência Renal Crônica ■ CAPÍTULO 5 147

a. Mensurações seriadas da concentração sérica de creatinina devem ser realizadas pelo mesmo
laboratório. A variabilidade interensaio para as concentrações de creatinina é mínima dentro de
um mesmo laboratório. O mesmo não ocorre entre diferentes laboratórios.
b. A concentração sérica de creatinina deve ser mensurada utilizando-se métodos padrão
automatizados (i. e., reação colorimétrica de Jaffe). As concentrações séricas de creatinina
propostas nas diretrizes da IRIS não se referem à creatinina determinada por métodos enzi-
máticos.
4. O estadiamento da DRC deve permitir estratégias de tratamento mais racionais para serem emprega-
das baseadas nos estágios da doença. O objetivo do tratamento é diminuir ou prevenir a progressão
da doença.
a. A maioria dos estudos para o tratamento da DRC foi conduzida para cães e gatos com azotemia
e sinais clínicos evidentes (i. e., estágios 3 e 4 da classificação da IRIS; Tabela 5-1).
b. Mais gatos do que cães com DRC são identificados nos estágios 1 e 2 da classificação da IRIS. A
maioria destes cães com DRC não atinge os estágios 3 e 4.
5. Os baixos valores de corte para a concentração sérica máxima de creatinina considerados normais
irão permitir a identificação de mais animais com DRC, mas também ocasionalmente irão incluir
animais saudáveis (Tabela 5-1).

A utilização de um baixo valor de corte para a concentração sérica máxima de creatinina irá permitir a iden-
tificação de mais pacientes com DRC precocemente.

6. Muitos laboratórios relatam valores de referência para a concentração sérica de creatinina muito mais
amplos do que aqueles propostas nas diretrizes da IRIS, e alguns animais com concentrações séricas
de creatinina no limite máximo da referência provavelmente desenvolverão DRC.
7. As diretrizes para as concentrações séricas de creatinina são baseadas no tamanho médio dos cães
adultos. Os cães extremamente grandes ou pequenos podem ter as concentrações séricas de creati-
nina normais menores ou maiores. Resultados específicos por raça para a concentração sérica de cre-
atinina não estão dirigidos nas diretrizes da IRIS (p. ex., os cães da raça Greyhound normais tendem
a desenvolver concentrações séricas de creatinina maiores do que outras raças). Cães jovens também
normalmente têm concentrações séricas de creatinina menores do que os cães adultos.
8. As condições pré-renais e pós-renais também devem ser excluídas com base nos resultados da anam-
nese, exame físico, urinálise e imagem do trato urinário, se necessário.
9. A classificação completa da IRIS exige uma avaliação da proteinúria (Tabela 5-2) e da pressão sanguí-
nea sistêmica (Tabela 5-3).

CAUSAS DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA NOS CÃES E GATOS


Na maioria das vezes, a causa básica da DRC nos cães e gatos não é determinada.

Cães
1. Nefrite túbulo-intersticial crônica de causa desconhecida (diagnósticos patológicos mais comuns).
2. Pielonefrite crônica (pode ser difícil distinguir histologicamente da nefrite túbulo-intersticial crônica).
3. A glomerulonefrite crônica (pode ser difícil a distinção histológica com a nefrite túbulo-intersticial
crônica).
4. Amiloidose (familial e nos cães da raça Shar Pei; Cap. 6).
5. Nefropatia hipercalcêmica.
6. Uropatia obstrutiva crônica (hidronefrose).
7. Doença renal familial (Cap. 6).
148 CAPÍTULO 5 ■ Insuficiência Renal Crônica

8. Progressão após insuficiência renal aguda (IRA).


9. Toxicidade crônica (p. ex., associada a alimentos, fármacos e toxinas do ambiente).
10. Neoplasia.
11. Hipertensão sistêmica primária.

Gatos
1. Nefrite túbulo-intersticial crônica de causa desconhecida (diagnóstico patológico mais comum).
2. Pielonefrite crônica (pode ser difícil distinguir histologicamente de nefrite túbulo-intersticial crô-
nica).
3. Glomerulonefrite crônica (pode ser difícil distinguir histologicamente de nefrite túbulo-intersticial
crônica).
4. Amiloidose (de origem familiar em gatos Abissínios; Cap. 6)
5. Doença renal policística (de origem familiar em gatos Persas; Cap. 6).
6. Nefropatia hipercalcêmica.
7. Progressão depois de IRA.
8. Uropatia obstrutiva crônica (p. ex., hidronefrose como consequência de urolitíase ureteral).
9. Neoplasia (p. ex., linfoma renal).
10. Acromegalia (excessiva produção do hormônio do crescimento) resultando em renomegalia.
11. Nefrite piogranulomatosa devido à peritonite infecciosa felina.
12. Nefropatia hipocalêmica (caliopênica).
13. Toxicidade crônica (associada a alimentos, drogas e toxinas ambientais).
14. Hipertensão primária sistêmica.

FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA


Uremia
1. A uremia é uma síndrome que ocorre após uma redução substancial na função renal, de modo que
se desenvolve a azotemia em conjunto com os sinais clínicos. Uma variedade de alterações labora-
toriais (hematológicos, endócrinos, bioquímicos séricos) normalmente acompanha os sinais clínicos
reconhecidos pelo proprietário (letargia, perda de peso, diminuição no apetite e vômito).
2. A toxina urêmica é qualquer composto que se acumula em excesso devido à diminuição da função
renal e contribui para os sinais clínicos de uremia.
a. Ureia, compostos de guanidina, produtos do metabolismo bacteriano (p. ex., poliaminas, aminas
alifáticas, indóis), mioinositol, oligoelementos e moléculas médias (i. e., alguns hormônios ou
outros compostos com peso molecular de 500-3.000) foram considerados toxinas urêmicas em
potencial .
b. Muitos compostos estão envolvidos na fisiopatologia da uremia, e não somente um composto é
capaz de explicar a diversidade dos sintomas urêmicos.

A hiperfiltração e a hipertensão intraglomerular são mecanismos compensatórios que provavelmente con-


tribuem para a progressão da DRC.

c. O hormônio paratireóideo (PTH) é a toxina urêmica melhor caracterizada. Ela exerce efeitos
adversos no cérebro, coração, medula óssea e outros tecidos. Seu papel no desenvolvimento da
osteodistrofia renal (i. e., “mandíbula de borracha”) é bem conhecido (ver “Hiperparatireoidismo
Secundário Renal”).
CAPÍTULO

7 Doenças
Glomerulares

INTRODUÇÃO
A. Doenças glomerulares acometem primariamente os glomérulos. Entretanto, a lesão progressiva do glo-
mérulo torna o restante do néfron afuncionante e resulta na diminuição da taxa de filtração glomerular,
azotemia e falência renal.
B. A doença glomerular é uma importante causa de insuficiência renal crônica em humanos e tem sido cada
vez mais reconhecida em medicina veterinária.
C. A glomerulonefrite (GN) e a amiloidose glomerular são as duas doenças glomerulares mais importantes
nos animais domésticos.
D. A proteinúria persistente e marcante é a característica da doença glomerular.
E. O termo síndrome nefrótica tradicionalmente tem sido utilizado para descrever pacientes com protei-
núria, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, edema e ascite. Pacientes humanos excretando mais de
3,5 gramas de proteína por 1,73 m2 de superfície corpórea por dia na urina são considerados no limite
de proteínurianefrótica. Os pacientes com inúmeras doenças glomerulares diferentes podem apresentar
síndrome nefrótica.

FUNÇÃO E ANATOMIA GLOMERULARES NORMAIS


A. O glomérulo é uma estrutura vascular única que consiste em um leito capilar entre duas arteríolas (Fig. 7-1).
B. O ultrafiltrado do plasma é forçado através dos glomérulos à medida que o sangue é bombeado para o
rim pelo coração.
C. A barreira de filtração glomerular consiste em três camadas (do espaço vascular para o espaço urinário)
(Fig. 7-2):
1. Endotélio.
a. O endotélio capilar fenestrado é 100 a 500 vezes mais permeável a água e cristaloides em relação
aos capilares sistêmicos.
b. A superfície negativamente carregada contribui para a seletividade de carga.
2. Membrana basal glomerular.
a. É uma estrutura trilaminar e consiste em uma região central densa (lâmina densa) e regiões mais
periféricas menos densas (lâmina rara interna, lâmina rara externa).
b. Contém colágeno tipo IV, proteoglicanos, laminina, fibronectina e água.
c. Os proteoglicanos são moléculas grandes, carregadas negativamente, que consistem em um
esqueleto proteico com cadeias polissacarídicas (glicosaminoglicanos) laterais. Os proteoglicanos
são responsáveis pela seletividade de carga da membrana basal.
d. O colágeno tipo IV da membrana basal forma uma malha que contribui para a seletividade da
parede capilar glomerular ao tamanho das moléculas.

218
Doenças Glomerulares ■ CAPÍTULO 7 219

Endotélio capilar
Arteríola aferente Membrana
basal
glomerular
Células
justaglomerulares Túbulo
Mácula proximal
densa

Túbulo
distal

Espaço de
Bowman
Arteríola eferente Epitélio parietal
Epitélio visceral

FIGURA 7-1 ■ Representação esquemática da morfologia glomerular normal observada poe microscopia óptica
(desenhado por Tim Vojt).

3. Células epiteliais viscerais (podócitos).


a. Revestem a barreira de filtração da face urinária por meio dos processos podais primários e
secundários interdigitantes.
b. Os processos podais secundários são separados pelas fendas ou diafragmas de filtração.
c. A carga negativa contribui para a seletividade de carga por meio da superfície celular negativa-
mente carregada (sialoglicoproteínas).
d. Sintetizam a membrana basal glomerular.
e. Os podócitos são fagocíticos e podem engolfar macromoléculas retidas na barreira de filtração.
D. O filtro glomerular funciona como uma barreira seletiva de tamanho e de carga.
1. Seletividade de tamanho: o filtro glomerular exclui partículas com raio <35 Å (a albumina sérica tem
um peso molecular de 70.000 dáltons e raio molecular de 36 Å).
2. Seletividade de carga: para qualquer tamanho, as macromoléculas negativamente carregadas experi-
mentarão maior restrição à filtração em relação às neutras.
E. Outros componentes glomerulares.
1. As células mesangiais proporcionam suporte estrutural às alças capilares glomerulares, além de pos-
suir capacidade contrátil e fagocítica (Fig. 7-3).
a. Residem no interstício glomerular em áreas nas quais os podócitos não circundam completa-
mente o endotélio capilar.
b. Produzem a matriz mesangial, que é similar em composição à membrana basal.
c. São fagocíticas e podem limpar resíduos da filtração do espaço mesangial.
d. Contêm elementos contráteis que podem alterar a quantidade de superfície de área glomerular
disponível para filtração.
e. Podem apresentar um papel na renovação normal da membrana basal glomerular.
f. Podem sofrer metaplasia fibrosa e consequente esclerose glomerular.
g. O mesângio é o local em que ocorre a deposição inicial de imunocomplexos e fibrilas amiloides.
2. As células epiteliais parietais revestem a face urinária da cápsula glomerular (cápsula de Bowman) e
são contínuas com as células epiteliais viscerais do polo vascular glomerular e com o túbulo proximal
no polo urinário.
220 CAPÍTULO 7 ■ Doenças Glomerulares

Podócito:
Processo primário
Processos secundários
Núcleo

Membrana basal

Endotélio
fenestrado

FIGURA 7-2 ■ Vista tridimensional esquemática demonstrando a aparência do glomérulo visualizada através
de microscopia eletrônica. As três camadas da barreira capilar glomerular são indicadas na seção (desenhado por
Tim Vojt).

Podócito
Célula endotelial
Endotélio
fenestrado

Membrana basal

Processo podal do podócito


Célula mesangial
Substância intercelular

Membrana basal

FIGURA 7-3 ■ Seção transversa esquemática do glomérulo demonstrando a localização das células mesangiais
(desenhado por Tim Vojt).

3. O aparelho justaglomerular, localizado no polo vascular, consiste em células musculares lisas espe-
cializadas nas arteríolas aferentes e eferentes que contêm grânulos de renina elétron-densos, além
da mácula densa, um segmento especializado do túbulo distal. O aparelho justaglomerular atua na
retroalimentação tubuloglomerular.

PATOGENIA DA DOENÇA GLOMERULAR


A Injúria Glomerular Pode Ser Imunomediada ou não Imune
1. A GN imunomediada está associada à deposição de imunocomplexos nos glomérulos.
2. A doença glomerular não imune pode ser inflamatória (p. ex., GN) ou não inflamatória (p. ex.,
deposição de fibrilas de amiloide, esclerose glomerular secundária a hiperfiltração).
Doenças Glomerulares ■ CAPÍTULO 7 221

Deposição de Anticorpos
Imunocomplexos Circulantes Anti-MBG In Situ
Células epiteliais
Depósito
subepitelial

Processo podal

Antígeno

Depósito
subendotelial Anticorpo
Complexo circulante
FIGURA 7-4 ■ GN secundária à deposição de imunocomplexos: deposição de imunocomplexos circulantes
subepiteliais e subendoteliais (painel esquerdo) e complexos intramembranosos formados in situ (painel direito).
MBG, membrana basal glomerular (desenhado por Tim Vojt).

Glomerulonefrite Imunomediada
1. A GN por deposição de imunocomplexos é uma doença dos glomérulos causada pela deposição de
imunoglobulinas ou complemento na parede capilar glomerular.
2. Os imunocomplexos se depositam no filtro glomerular de duas maneiras (Fig. 7-4):
a. Os imunocomplexos circulantes solúveis ficam retidos no glomérulo em condições de equivalên-
cia antígeno-anticorpo ou discreto excesso de antígeno (o exemplo clássico é a doença do soro).
Em condições de excesso de anticorpo, os imunocomplexos tendem a ser grandes e insolúveis,
sendo rapidamente removidos da circulação por células fagocíticas. Em condições de excesso
antigênico, os imunocomplexos não ativam imediatamente o complemento e a probabilidade de
produzir injúria de origem imunológica é menor.
b. Os imunocomplexos podem ser formados in situ em resposta a antígenos glomerulares e antíge-
nos exógenos de origem extraglomerular ou antígenos exógenos depositados ou “plantados” no
filtro glomerular.
3. Os imunocomplexos podem ser depositados em localização subepitelial, subendotelial ou intramem-
branosa. Os complexos também podem se depositar no mesângio.
4. Os fatores que influenciam na localização dos depósitos incluem o tamanho dos complexos (depen-
dente da razão antígeno-anticorpo), a carga dos complexos, a remoção dos complexos por células
fagocíticas e o dano à membrana basal de per se.
a. Os complexos subepiteliais são pequenos e formam-se em uma equivalência antígeno-anticorpo
aproximada.
b. Os complexos subendoteliais são grandes ou negativamente carregados e, portanto, não atraves-
sam facilmente a membrana basal.
c. As células mesangiais podem remover grandes complexos e depositá-los no mesângio.
d. O dano à membrana basal pode permitir a passagem ou aderência em localização intramembra-
nosa ou subepitelial. Autoanticorpos direcionados contra os componentes da membrana basal
podem resultar na deposição intramembranosa.
5. A localização dos depósitos determina as alterações histológicas observadas e a gravidade da disfun-
ção glomerular.
a. Os complexos subepiteliais estão associados ao espessamento da membrana basal e à mínima
infiltração de células inflamatórias. A proteinúria pode ser intensa.
222 CAPÍTULO 7 ■ Doenças Glomerulares

FIGURA 7-5 ■ Aparência imunofluorescente irregular da deposição descontínua de imunocomplexos na GN.


Note as áreas discretas de imunocomplexos positivas para a imunoglobulina G (IgG). (Anticorpos IgG, IgA e
IgManticão produzidos em coelho e conjugados ao isotiocianato de fluoresceína, 400×.)

b. Os complexos subendoteliais estão associados ao recrutamento de células inflamatórias e ao


espessamento da membrana basal, apesar de a proteinúria poder ser de moderada intensidade.
c. A deposição intramembranosa é mais comumente associada à doença antimembrana basal glo-
merular.
d. Os complexos mesangiais podem ser assintomáticos.
6. Os imunocomplexos podem ser detectados histologicamente nos glomérulos utilizando-se anticor-
pos conjugados a fluoresceína direcionados contra o complemento ou imunoglobulinas da espécie
em estudo. Essa técnica requer amostras obtidas por biópsia renal para serem congeladas em nitro-
gênio líquido ou armazenadas em soluções preservativas especiais por um período inferior a sete
dias (p. ex., solução de Michel). Recentemente, técnicas imunoistoquímicas baseadas em sistemas
peroxidase-antiperoxidase têm sido aplicadas em amostras preservadas rotineiramente em solução
de formalina tamponada a 10%.
a. A deposição glomerular de imunocomplexos pré-formados usualmente resulta em um padrão
de imunofluorescência granular e grosseiro ou descontínuo e granular com os imunocomplexos
depositados em localização subendotelial e mesangial (Fig. 7-5).
b. A formação in situ de imunocomplexos pode ocorrer no interior dos glomérulos quando anticor-
pos circulantes reagem com antígenos glomerulares endógenos ou antígenos não glomerulares
“plantados” na parede capilar glomerular. Nessa condição, um padrão de imunofluorescência
liso, linear e contínuo pode ser observado.
c. A glomerulonefrite autoimune verdadeira (GN anti-MBG) com a formação de anticorpos antian-
tígenos endógenos da membrana basal não tem sido conclusivamente identificada em animais
domésticos.

Mecanismos da Injúria Imune


1. A deposição de imunocomplexos no mesângio pode ou não estar associada a lesões patológicas ou a
disfunção glomerular.
2. A deposição de imunocomplexos nos glomérulos pode reduzir a quantidade de carga negativa fixada
e aumentar a filtração de macromoléculas circulantes negativamente carregadas (p. ex., albumina).
CAPÍTULO

10 Cistite Intersticial
ou Idiopática não
Obstrutiva em Gatos
TERMINOLOGIA
Síndrome Urológica Felina (SUF) e Doença do Trato Urinário Inferior dos
Felinos (DTUIF)
1. A nomenclatura usada anteriormente era confusa e refletia a falta de conhecimento da etiopatogenia
destas síndromes.
2. Estes termos eram usados originalmente para descrever uma síndrome em gatos caracterizada por
polaciúria, estrangúria, hematúria e periúria.
3. São termos inespecíficos e não indicam se o sinal clínico se origina da bexiga, uretra ou de ambas.
4. Nas clínicas privadas, gatos com cistite idiopática correspondem a 1,5% a 6,0% de todos os gatos
atendidos.

Cistite Idiopática Felina (CIF)


1. Descreve sinais comportamentais de micção anormal ou irritativa associados a ausência ou mínima
presença de células inflamatórias no trato urinário inferior. Este tipo de inflamação é denominado
neurogênico e é caracterizado por vasodilatação, edema, perda sanguínea vascular, diapedese de
eritrócitos, mas com infiltração mínima de células inflamatórias.
2. CIF é um diagnóstico de exclusão feito após serem excluídas todas as urolitíases, infecção urinária
bacteriana, anormalidades anatômicas, distúrbios de comportamento e neoplasia.
3. O processo mórbido é multifatorial e envolve a interação entre a bexiga e outros órgãos (p. ex., glân-
dulas adrenais), o sistema nervoso central (SNC), o tipo de criação e o ambiente.
4. Poder se aguda ou crônica.
5. Em muitos casos, os gatos acometidos podem ter uma variedade de outros transtornos e sinais clíni-
cos no trato urinário inferior que são manifestações de algum distúrbio subjacente.
6. A maioria dos gatos machos com obstrução uretral apresenta sinais clínicos de trato urinário inferior
relacionados à CIF após a desobstrução.

Cistite Intersticial
1. Originalmente usada para descrever uma síndrome vesical álgica em humanos que é muito similar à
CIF.
2. As orientações originalmente apresentadas para o diagnóstico requeriam a visualização de glomerula-
ções (hemorragias petequiais submucosas) por citoscopia, mas essas alterações já não são necessárias
para o diagnóstico.
3. Cistite intersticial refere-se a uma condição crônica que aumenta e diminui de intensidade e geral-
mente é exacerbada pelo estresse. Episódios agudos de sinais clínicos sobrepostos à condição crônica
subjacente surgem repentinamente.
4. O termo cistite intersticial felina foi cunhado para incluir gatos com CIF que tinham sido submetidos
a avaliação citoscópica para a presença de glomerulações (petéquias hemorrágicas submucosas).

306
Cistite Intersticial ou Idiopática não Obstrutiva em Gatos ■ CAPÍTULO 10 307

FISIOPATOLOGIA
A. A fisiopatologia da CIF crônica não é completamente conhecida, mas parece envolver anormalidades
em vários sistemas orgânicos, incluindo a bexiga, sistema nervoso, eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal
(HPA) e, possivelmente, outros sistemas. Lesões na bexiga de gatos com CIF podem ser resultado de
anormalidades em outros sistemas, e não a causa real da doença.
B. Pouco se sabe sobre a fisiopatologia da CIF aguda, pois os sinais clínicos, em geral, se resolvem esponta-
neamente em <5 a 7 dias, mesmo sem tratamento. Muitos estudos têm focado nos gatos com CIF recor-
rente.
C. Anormalidades sistêmicas inaparentes persistem em gatos com CIF recorrente mesmo quando os sinais
clínicos não estão presentes.
1. Integridade urotelial, permeabilidade da bexiga, excreção de glicosaminoglicanos (GAG), função
adrenal durante o estresse e função do SNC são todas anormais em gatos com CIF mesmo quando os
sinais clínicos detectáveis estão ausentes.
2. Não existe correlação entre os sinais clínicos, aparência citoscópica da bexiga e alterações histológi-
cas. A citoscopia, muitas vezes, revela alterações intensas na mucosa cística de gatos atualmente em
remissão clínica.
D. Lesões histopatológicas na bexiga dos gatos acometidos são inespecíficas (Fig. 10-1).
1. O urotélio pode estar danificado ou intacto.
2. Edema da submucosa.
3. Dilatação dos vasos sanguíneos da submucosa com neutrófilos marginais.
4. Hemorragia da submucosa.
5. Aumento da infiltração de mastócitos.
6. Menor aumento no número de linfócitos e células plasmáticas na submucosa.
7. Não é comum a infiltração de células neutrofílicas.
8. Fibrose.
9. Aumento da densidade das fibras nervosas sensoriais (identificado por colorações especiais).
E. A integridade do urotélio é comprometida na CIF crônica e esta alteração pode ser o fator inicial ou per-
petuante no processo da doença (Fig. 10-2).
1. Em uma bexiga normal, GAG (especialmente GP-15) contribui para a camada de muco que recobre o
urotélio intacto e provê uma barreira que impede o ataque das bactérias e repele substâncias nocivas
na urina, impedindo assim danos uroteliais.

FIGURA 10-1 ■ Lesões histopatológicas na bexiga de um gato com CIF. Observar a inflamação predominantemente
hemorrágica na mucosa, logo abaixo do uroepitélio. A submucosa também está edemaciada. Há uma ausência de
qualquer infiltrado identificável com neutrófilos.
308 CAPÍTULO 10 ■ Cistite Intersticial ou Idiopática não Obstrutiva em Gatos

A Nervo sensorial B Nervo sensorial

Camada muscular Camada muscular


Uroepitélio Uroepitélio
Camada de GAG Camada de GAG

Urina 1

Urina

Mastócito

FIGURA 10-2 ■ A, Bexiga normal. A urina é repelida pelo uroepitélio normal da bexiga e pela camada de
glicosaminoglicanos (GAG). B, CIF crônica parece aumentar a permeabilidade da bexiga. A camada de GAG (1)
ou a camada de GAG e o uroepitélio (2) foram danificados, permitindo que a urina permeie a parede da bexiga. O
aumento da permeabilidade em gatos com CIF crônica foi demonstrado mesmo quando os animais não mostram
sinais de inflamação ativa. Infiltração com mastócitos e aumento no número de fibras sensoriais nervosas são o
resultado. (Desenhado por Tim Vojt.)

2. A CIF crônica é caracterizada pela diminuição da excreção de GAG na urina. Em alguns, mas não em
todos os estudos, isto é visto como resultado da diminuição da síntese de GAG ou aumento da quan-
tidade de GAG aderida às células uroepiteliais danificadas. A razão subjacente para esta mudança na
GAG e no uroepitélio não é conhecida. Permanece por ser determinada se a alteração é uma anorma-
lidade primária ou secundária a outras alterações na bexiga.
3. A diminuição na camada de GAG urotelial pode levar a um aumento na permeabilidade da bexiga,
permitindo que substâncias tóxicas na urina permeiem a parede da bexiga, causando irritação do
tecido e ativação do sistema nervoso.
a. A urina pode ser danosa por causa de sua alta osmolalidade, baixo pH e presença de substâncias
tóxicas.
b. Nenhum componente da urina foi identificado como sendo a causa de irritação da mucosa da
bexiga.
c. Neurônios sensoriais na parede da bexiga são estimulados pela urina e podem contribuir para
anormalidades do sistema nervoso.
d. A estimulação de neurônios sensoriais também inicia dor pélvica.
F. Anormalidades nos neurônios sensoriais.
1. As fibras C dos neurônios sensoriais na bexiga são mais sensíveis em gatos com CIF do que em gatos
normais e contribuem para ativação alterada das vias neuronais.
a. Neurônios sensoriais inervam a bexiga pelos nervos pélvicos e hipogástricos, que se originam do
corno dorsal das medulas sacral e dorsal, respectivamente.
b. Estes nervos incluem fibras desmielinizadas e nociceptivas referentes às fibras C.
Cistite Intersticial ou Idiopática não Obstrutiva em Gatos ■ CAPÍTULO 10 309

Estas fibras são mais sensíveis à distensão da bexiga em gatos com CIF do que em gatos normais.
c.
Há um aumento no número dessas fibras sensoriais em adição ao aumento da sensibilidade aos
d.
estímulos dolorosos em gatos com CIF.
2. Mudanças na excitabilidade dos neurônios sensoriais não são limitadas apenas à bexiga e parecem
representar uma má função neurológica geral, que, por sua vez, pode explicar por que os sinais clíni-
cos da CIF não são necessariamente limitados à bexiga.
G. Alterações no SNC em CIF são associadas a aumento na atividade do sistema nervoso simpático.

O aumento no fluxo do sistema nervoso simpático do tronco cerebral é o evento principal no modelo neu-
rogênico de inflamação na CIF.

1. A atividade alterada no locus coeruleus (LC), núcleo de Barrington e núcleo paraventricular do hipo-
tálamo aumenta o fluxo simpático.
2. O LC é a fonte mais importante de norepinefrina no SNC de felinos.
a. A percepção do perigo ou distensão da bexiga estimula a atividade no LC.
b. O LC aumenta a saída do sistema nervoso simpático para a periferia, incluindo a bexiga.
c. A ativação crônica desta via aumenta o nível de tirosina hidroxilase (TH), a enzima taxa-limitante
para a produção de catecolaminas no LC.
d. O aumento na TH contribui para o aumento da norepinefrina no fluido cerebroespinhal e tecido
nervoso, bexiga e cólon, plasma e urina em gatos com CIF.
e. Gatos com CIF têm aumento da tirosina hidroxilase imunorreativa (THIR) no LC.
H. Estresse, inflamação e dor na bexiga são componentes-chave para a CIF, os quais são integrados ao nível
do sistema nervoso simpático.
1. Estresse, inflamação e dor ativam o sistema nervoso simpático.
2. Ambientes estressantes combinados com aumento na atividade simpática têm um papel importante
no desenvolvimento da doença.
a. Mesmo em animais saudáveis, o estresse ativa o sistema nervoso simpático, que pode iniciar e
perpetuar a inflamação.
b. A norepinefrina contribui para a vigilância, excitação, analgesia e respostas viscerais em gatos.
c. Na CIF, o aumento na THIR e o aumento correspondente na norepinefrina plasmática indicam
uma resposta exagerada do sistema simpático mesmo na ausência de estresse.
d. Este achado pode explicar por que gatos com CIF geralmente exibem um curso da doença que
aumenta e diminui e por que ambientes estressantes intensificam os sinais clínicos.
e. O desenvolvimento dos sinais clínicos da CIF parece ser resultado de um gato sensível em um
ambiente provocativo, conforme retratado na Figura 10-3.
I. O aumento da atividade do sistema nervoso simpático potencializa os sinais clínicos de várias maneiras.
1. O aumento na atividade do sistema nervoso simpático promove a liberação de mediadores inflama-
tórios pelo corpo e estes mediadores são ligados a dor, que não é limitada apenas à bexiga. A norepi-
nefrina também inicia a liberação de prostaglandina.

O aumento na atividade do sistema nervoso simpático aumenta o potencial inflamatório da bexiga e


uretra.

2. O aumento na liberação simpática para a bexiga altera a permeabilidade urotelial e inicia uma infla-
mação neurogênica via fibras C (Fig. 10-4).
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