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1. INTRODUCCIÓN
La prevalencia de la infección VIH en madres de recién nacidos vivos en nuestro medio se sitúa en el
1,44‰ (1,37-1,52).
La transmisión vertical (TV) del VIH, en ausencia de terapia y profilaxis materna se produce en un 14-
25% de los casos en países desarrollados. La TV se puede producir intraútero (25-40% de los casos)
o intraparto (60-75% de los casos). La lactancia materna aumenta el riesgo en un 16% en casos de
infección establecida y en un 29% en casos de primoinfección.
La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART/TAR o TARGA) y la
implementación de las diferentes medidas preventivas de la transmisión vertical (cesárea electiva en
casos seleccionados, lactancia artificial, profilaxis intraparto, tratamiento del recién nacido…) ha
reducido la tasa de TV del VIH a cifras inferiores al 2%, e inferior al 0.5-1% si se aplican las distintas
medidas de forma óptima.
Sin embargo, la infección por VIH y el tratamiento antirretroviral (ARV) se asocian a complicaciones
gineco-obstétricas como: mayor susceptibilidad a infecciones de transmisión sexual, subfertilidad,
aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas, preeclampsia, retraso de crecimiento
intrauterino (CIR) y muerte fetal intraútero.
El manejo de la gestante infectada por el VIH se basará en la estabilización de la enfermedad (TAR),
en la prevención de la transmisión materno-fetal (TAR, lactancia artificial, cesárea electiva en casos
seleccionados) y en la prevención de complicaciones obstétricas frecuentes en estas pacientes.
La aplicación de medidas preventivas de transmisión vertical de la infección por VIH sólo será posible
si se identifica precozmente a la gestante infectada. El diagnóstico de infección por VIH resultará útil
incluso en el posparto inmediato para poder completar la profilaxis de la transmisión vertical en el
recién nacido y contraindicar la lactancia materna.
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- Se repetirá la serología VIH durante el tercer trimestre de embarazo, a todas las gestantes, con el
fin de identificar las seroconversiones.
- A las gestantes con conductas de riesgo, se les realizará una serología VIH trimestralmente. En
caso de contacto de riesgo, debe valorarse la realización de una carga viral y profilaxis pre o
postexposición con el Servicio de Infecciones.
- En caso de sospecha de infección se solicitará una carga viral, que puede evitar los falsos
negativos de la serología por el período ventana.
- En parejas serodiscordantes con uso irregular de preservativo se realizará una serología urgente
de VIH (test rápido o ELISA inmediato, según disponibilidad) en el momento del parto, para
descartar primoinfecciones periparto. Para disminuir el periodo ventana de la serología, debe
valorarse solicitar también una carga viral (especificarlo en notas interprofesionales cuando se
considere indicado solicitarlo) y contactar con microbiología (Dr.Martínez, extensión 5522 en Seu
Clínic o Dra.Muñoz en Seu HSJD, extensión 70831) para tener el resultado de la CV en
aproximadamente 24-48 horas. Los resultados de estas pruebas deben ser valorados durante el
ingreso; si no están disponibles al alta, debe recitarse a la paciente lo antes posible para valorar
el resultado.
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graves. Dado el bajo riesgo de infección fetal con las medidas actuales de prevención de la
transmisión vertical, la infección VIH, por si sóla, no justificaría la indicación de interrupción de la
gestación. Debe informarse también sobre las medidas de prevención para evitar la transmisión
horizontal y aconsejarse su uso. Debe recomendarse el estudio serológico a la/las parejas sexuales
de la paciente en su CAP de referencia.
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3.1.4. Tratamiento:
- Remitir a la paciente a infectólogo de referencia para iniciar o ajustar el tratamiento
antirretroviral según las recomendaciones generales para el adulto infectado, adecuado
para cada paciente y teniendo en cuenta aspectos específicos obstétricos (Ver apartado
4).
- Suplementar con ácido fólico 5mg (Acfol®) en las mujeres en tratamiento ARV.
- Suplementar con Fe según los parámetros analíticos.
3
- Realizar profilaxis de las infecciones oportunistas si CD4<200 cel/mm : trimetropin-
sulfametoxazol 160-800 mg/día 3 días por semana. Se puede utilizar pentamidina en
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NO suspender tto
Mantener misma pauta en general pero:
SÍ - Evitar Efavirenz 1erT
- Modificar Fs con < experiencia en
gestación
TRATAMIENTO
ARV combinado
al inicio de la
Iniciar TARVc lo
gestación? antes posible
SÍ
(incluso 1erT)
¿Criterios maternos de
NO tratamiento?
Iniciar TARVc
NO > 12-14 sem
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El parto es el período en el que se producen la mayor parte de los casos de transmisión maternofetal,
aunque el mecanismo exacto por el que se produce no se ha identificado (microtransfusiones
sanguíneas, ascenso de virus a través de la vagina y cérvix, absorción del virus a través del tracto
digestivo…). Por ello, en el momento del parto es esencial la aplicación de medidas terapéuticas y
profilácticas de la TV.
El factor aislado que mejor predice la TV es la CV materna. Por ello, las principales intervenciones
irán dirigidas a la disminución de la CV y a la planificación del modo del parto.
Debe establecerse la vía de parto más adecuada en cada caso, de forma que se garantice el mínimo
riesgo de transmisión vertical del VIH y la mínima morbilidad materna y fetal. La decisión debe
implicar a la madre y al equipo médico, teniendo en cuenta la carga viral a las 34-36 semanas, la
eficacia de la cesárea electiva en la prevención de la TV, el uso de la terapia combinada durante el
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embarazo y los deseos de la paciente. Se tendrán en cuenta las condiciones cervicales y la integridad
de las membranas amnióticas.
En estos casos, si hay opción a parto vaginal en gestantes A TÉRMINO, el tratamiento intraparto con
Zidovudina no está indicado ya que no ha demostrado una disminución adicional del riesgo de TV. La
paciente NO debe suspender su tratamiento antirretroviral combinado durante el parto.
La inducción del parto no está contraindicada pero debe limitarse a casos con pronóstico favorable de
parto (por condiciones cervicales, paridad, peso fetal estimado…), y siempre que se cumplan el resto
de criterios para el parto vaginal. La decisión deberá ser tomada conjuntamente con la gestante. El
método de inducción de elección es el uso de prostaglandinas, con la menor manipulación cervical
posible (misoprostol oral o Propess® según los mismos criterios del protocolo de “Inducción del
parto”). No se recomienda el uso de sonda de Foley como método de inducción mecánica. La
amniorrexis artificial debe evitarse en estas pacientes.
- En caso de amniorrexis a término, se indicará una estimulación inmediata con oxitocina si se
cumplen los restantes criterios para el parto vaginal. Si el pronóstico de parto es muy
desfavorable (por Bishop desfavorable, paridad, peso fetal estimado, cesárea previa…) se
indicará una cesárea.
- Gestación cronológicamente prolongada. Por tratarse de una gestación de riesgo y por el
mayor riesgo de muerte fetal descrita en estas pacientes, se indicará la finalización a las
41.0+/-2.
- Patología materna o fetal (CIR, Preeclampsia…): Se recomienda realizar una cesárea
electiva excepto en casos seleccionados de buen pronóstico de parto vaginal rápido.
Durante el parto vaginal se aplicarán las siguientes medidas con el fin de minimizar el riesgo de TV:
Dirección médica del parto para conseguir una progresión adecuada, evitando partos largos o
estacionamiento.
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Evitar en lo posible las maniobras invasivas durante el parto (amniorrexis artificial, parto
instrumental, episiotomía).
o Mantener las membranas íntegras tanto tiempo como sea posible.
o En caso de necesidad de parto instrumentado, se recomienda el uso de espátulas o
fórceps antes que vacuum, por su menor riesgo de traumatismo fetal. Deben evitarse los
fórceps rotadores.
o Están formalmente contraindicadas la monitorización intraparto invasiva y la realización
de bioquímica en sangre de calota fetal.
Lavar inmediatamente tras el parto al recién nacido y siempre antes de administrar medicación
parenteral.
En caso de atonía uterina, debe evitarse el uso de Methergin® en pacientes tratadas con
inhibidores de proteasa o Efavirenz, debido a un riesgo de vasoconstricción excesiva por
inhibición del CYP3A4.
5.2. Cesárea
Las indicaciones de cesárea son las siguientes:
Viremia detectable o CV desconocida.
No tratamiento antirretroviral combinado.
Diagnóstico de infección VIH periparto o en 3er trimestre.
Edad gestacional <34 semanas.
Inducción del parto no recomendada por pronóstico desfavorable de parto vaginal.
No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente.
Presentación no cefálica. No se recomienda la versión externa en estos casos.
No progresión adecuada del parto, especialmente en casos de amniorrexis prolongada.
Monitorización patológica o sospechosa con indicación de pH de calota fetal.
Otras indicaciones obstétricas.
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CESÁREA
ZIDOVUDINA
+ (COMBIVIR®) 300/150mg 1comp/12horas 7 días,
para evitar resistencias a NVP
LAMIVUDINA
TRATAMIENTO
POSPARTO Interconsulta infecciones (Dra. Loncà, ext 5574, 3415) antes del alta
para valorar la indicación de continuar con tratamiento ARV
combinado e iniciar el seguimiento de la infección
Figura 2. Protocolo de actuación en diagnóstico VIH intraparto o sin tratamiento durante
la gestación
Se han observado tasas significativamente más altas de prematuridad en las gestantes infectadas por
el VIH. La APP y la RPM son situaciones que incrementan el riesgo de TV. Estudios realizados antes
de la utilización del tratamiento combinado encontraron una relación entre la duración de la rotura de
bolsa y la TV, sobretodo si el tiempo de rotura es superior a cuatro horas. El riesgo de TV aumentaba
en un 2% por cada hora que la bolsa permanece rota, en mujeres con menos de 24 horas de RPM. El
riesgo de TV es mucho menor en aquellas gestantes en tratamiento antirretroviral combinado con
buen control de carga viral y aunque los datos reportados en la literatura son escasos, el riesgo de TV
no parece asociado a la RPM en este contexto.
Para el diagnóstico y tratamiento de la APP y la RPM se seguirán globalmente las pautas habituales
para la gestante no infectada. Valorar el riesgo-beneficio de la amniocentesis diagnóstica para
descartar infección intraamniótica. El procediminiento invasivo se limitará a casos con sospecha
clínica de infección.
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solicitarla al ingreso y contactar con microbiología (Dr.Martínez, extensión 5522 en Seu Clínic o
Dra.Muñoz en Seu HSJD, extensión 70831) para tener el resultado de la CV en aproximadamente 48
horas.
- De elección: Cesárea
Manejo conservador. Valorar
- 24-26 sem:
24 – 32 según edad gestacional, estado
considerar parto
semanas materno y fetal, situación
Sí vaginal si condiciones
virológica y tratamiento ARV. Iniciar/mantener
obstétricas avanzadas.
tratamiento
- < 34 sem: Cesárea
antirretroviral
- ≥ 34 sem: Parto
Finalización de la gestación combinado y
32 – 34.6 vaginal si cumple
previa maduración pulmonar optimizar control
semanas Sí criterios (TARV, CV
fetal virológico
indetectable,
pronóstico favorable…)
- <37 sem:
Sí Parto vaginal si cumple
> 35 - ≥ 37sem: criterios (TARV, CV
Finalización de la gestación
semanas No en caso indetectable,
de TARVc, pronóstico favorable…)
CV indetect
Tabla 1: Conducta a seguir en caso de RPM en función de la edad gestacional
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En todos los casos de APP y RPM de < 37 semanas, debe administrarse profilaxis AZT endovenosa
en el momento del parto según protocolo.
En gestantes pretérmino no tratadas o con carga viral detectable, y especialmente por debajo de 32
semanas, administrar nevirapina 200mg VO en dosis única a la madre al menos 2 horas antes de la
cesárea con el objetivo de conseguir buenos niveles de nevirapina en el recién nacido gracias al paso
transplacentario.
7. CONTROL POSPARTO
7.2. Lactancia
El riesgo añadido de adquirir la infección mediante la lactancia materna es de aproximadamente
el 16%.
En nuestro medio la lactancia materna está contraindicada en todos los casos, por lo que se
procederá a su inhibición según pauta habitual.
7.3. Cuarentena:
- Control cuarentena en dispensario de infecciones perinatales.
- Aconsejar contracepción efectiva, teniendo en cuenta el riesgo de transmisión horizontal en
parejas serodiscordantes.
- Remitir a infectólogo de referencia.
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9. PLANIFICACIÓN FAMILIAR:
Aunque la fertilidad puede estar reducida en mujeres infectadas por el VIH, este colectivo de
pacientes deben utilizar sistemas contraceptivos eficaces. Los internistas/infectólogos deben estar
informados sobre la necesidad de plantear este aspecto durante la asistencia del paciente infectado
por el VIH.
La mejoría en el control de la infección y la eficacia de las terapias antirretrovirales han cambiado las
expectativas de vida del paciente infectado y ello ha producido un incremento del número de parejas
que desean tener un hijo.
El objetivo del consejo preconcepcional en la mujer infectada por el VIH será obtener un óptimo
estado de salud previo a la gestación. El consejo preconcepcional debe incluir los siguientes puntos:
- Contracepción efectiva mientras se obtiene un estado óptimo para la gestación (control virológico e
inmunológico, buen seguimiento clínico y un buen cumplimiento del tratamiento).
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- Informar del riesgo de transmisión vertical, estrategias de prevención, potenciales efectos adversos
de la medicación durante el embarazo y sobre los riesgos obstétricos (prematuridad, preeclampsia…)
- Prevenir la transmisión sexual, mediante el uso del preservativo, si los miembros de la pareja son
serodiscordantes para el VIH o tienen un patrón virológico diferente.
- Optimizar el control clínico. La paciente debe recibir el tratamiento antirretroviral según las
recomendaciones para el tratamiento del adulto infectado, excluyendo los fármacos de uso restringido
durante el embarazo como el efavirenz.
Una vez obtenida el alta para la gestación, en el caso que el hombre no esté infectado, deben
indicarse autoinseminaciones en los días fértiles para evitar la transmisión horizontal a la pareja. Las
autoinseminaciones consisten en el vaciado del contenido seminal de un preservativo sin espermicida
dentro de la vagina, con la ayuda de una jeringa sin aguja o pipeta pasteur tras mantener relaciones
sexuales con preservativo o tras masturbación. En el caso de que ambos miembros de la pareja
estén infectados y en tratamiento ARV efectivo, se aceptarán las relaciones sexuales sin protección.
En mujeres con infección VIH y criterios de esterilidad (> 1 año), así como en parejas
serodiscordantes (mujer no infectada), se remitirá a la paciente para estudio de fertilidad y eventual
técnica de reproducción asistida (ver protocolo específico de Técnicas de reproducción asistida en
parejas serodiscordantes y en mujeres infectadas por el VIH).
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ANEXO 1.
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Comentaris:
Nº col·legiat: Data:
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ANEXO 3.
CULTIVOS ETS GESTACIÓN
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Zidovudina (AZT,ZDV)
Larga experiencia. Estudios de eficacia
(C)
No teratogénico
No teratogenicidad
Mayor riesgo de hepatotoxicidad si se inicia en mujeres
con CD4>250 cel/mm3. Puede usarse si CD4<250
Alternativos Nevirapina (NVP) (B) cel/mm3
Monitorización frecuente en los primeros 18 meses de
uso
No hepatotoxicidad con las monodosis intraparto
No datos suficientes
Rilpivirine (RPV) (B) No teratogenia en animales
para recomendarlos
Ritonavir (RTV) (B) Usar unido a otro IP. No recomendado como único
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Inhibidores de la fusión
No datos suficientes
Maraviroc (MVC) (B) No estudios en humanos
para recomendarlos
Inhibidores de la integrasa
Elvitegravir/Cobicistato
No estudios en humanos
(EVG/COBI)
La toxicidad mitocondrial por inhibición de la DNA polimerasa gamma es común a todos los ITIAN
siendo máxima para el d4T y inima para Abacavir.
La toxicidad metabólica: lipodistrofia, dislipemia, intolerancia a los hidratos de carbono y aumento del
riesgo cardiovascular es común a todos los IP, excepto el atazanavir).
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Dosis:
Administración:
Se realiza con bomba de infusión y en una vía sólo para el AZT (no mezclar con otros
medicamentos).
En la siguiente tabla se muestran unos ejemplos con pesos diferentes de las pacientes:
70 Kg 70 ml = 23 gtas/min 35 ml / h= 12 gtas/min.
80 Kg 80 ml = 26 gtas/min 40 ml / h = 13 gtas/min.
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Lactancia artificial.
Control clínico semanal para ajustar dosis de antirretrovirales, las primeras 4 semanas, y
posteriormente coincidiendo con los controles analíticos. Se recomienda seguimiento clínico
hasta los 18 años, una vez año o bianual a partir de los 2 años.
Estudio infección VIH:
Detección de DNA-VIH o RNA-VIH:
o Primeras 48 horas: descartar infección prenatal, puede obviarse en madres con
excelente control y carga viral no detectable,
o 2-3 semanas
o 4-8 semanas
o 16-24 semanas.
Determinación de Anticuerpos específicos:
o A los 12 -18 meses (los anticuerpos maternos pueden persistir hasta los 18 meses,y
en algunos casos incluso 24 meses).
Descartar toxicidad aprovechando los controles analíticos para estudio de la infección VIH:
o Hemograma, Inmunoglobulinas, bioquímica hepática y renal, hasta los 12-18 meses.
Una vez confirmada la negativización de la serología frente al VIH, no es preciso
seguir realizando controles analíticos.
o Estudio de otras co-infecciones maternas: VHC, VHB, CMV, VHS, lúes, toxoplasma,
papiloma. Realizando el seguimiento adecuado para descartar la transmisión vertical
de cada una de ellas.
o Exámenes complementarios y otras pruebas para descartar toxicidad sólo guiadas
por la clínica: Equilibrio acido-base, lactato, estudios de neuroimagen,
ecocardiograma, fondo de ojo, etc.
Inmunizaciones sistemáticas.
Profilaxis frente al Penumocystis jiroveci, a partir de la semana 6 sólo en el caso de confirmar
infección VIH, no poder descartar la misma y/o garantizar el seguimiento del paciente.
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