CASO CLÍNICO 02 OCTUBRE 2018

NUEVO HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

“DR JUAN I. MENCHACA”

FICHA CLINICA DEL PACIENTE SERVICIO: Gastroenterología pediátrica.

NOMBRE: CLLA COORDINADOR: Dra. Elba Rivera Chávez.
SEXO: Femenino DISCUTE: Dr. Daniel Alejandro López Aguilera R1PM
EDAD: 4 meses RESUME: Dr. Salvador Gonsález Mercado. R3PM
Motivo de la sesión: Abordaje diagnóstico de niños
FECHA DE NACIMIENTO: 13/01/2018
con hipoalbuminemia y desnutrición.
FECHA DE INGRESO: 01/06/2018
Invitados: Servicio de Nutrición.
Servicio de Patología.

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Por interrogatorio indirecto tía materna refiere que inició 23 días previos a su ingreso, con evacuaciones
líquidas, no se refiere cantidad, disminuidas en consistencia, sin moco ni sangre, alternadas con periodos de
estreñimiento, acude con médico particular quien indica trimebutina, azitromicina y otro medicamento no
especificado, sin mejoría, añadiéndose posteriormente fiebre intermitente la cual desapareció 1 semana
previa al ingreso, manteniendo siempre tolerancia a la vía oral, por mala evolución acude a este nosocomio.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

HEREDOFAMILIARES: Madre 35 años, G2P2, unión libre, dedicada al hogar, escolaridad licenciatura,
aparentemente sana, niega toxicomanías. Padre de 25 años, estudiante de preparatoria, aparentemente
sano, niega toxicomanías. Carga genética para Diabetes abuelo paterno y abuela materna, niega otros
antecedentes de importancia.

GESTACIONALES: Producto de segunda gesta, deseado, aceptado, normoevolutivo, control prenatal

adecuado 1/3/3, refiere Hipertensión gestacional tratada con Nifedipino durante último trimestre. Nace vía
vaginal, llanto espontaneo, peso 3.375 Kg, sin enfermedades aparentes, dado de alta con la madre.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Vivienda Urbana, Chapala, Jalisco, cuenta con servicios
públicos, convive con un perro, refiere adecuados hábitos higiénicos, vacunación incompleta faltantes:
hepatitis 1ra dosis y subsecuentes; 2da dosis de pentavalente; 2da dosis de rotavirus; 1ra dosis de
neumococo; Alimentación a base de fórmula de inicio, con adecuada dilución, uno a uno, refiere seno
materno solo por 3 días, sostén cefálico al mes de vida.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Niega hospitalizaciones previas, alergias, transfusiones o

cirugías.

EXPLORACION FISICA AL INGRESO:

Frecuencia cardiaca: 128 lpm, Frecuencia respiratoria: 46 rpm, Tensión arterial: 99/56 mmHg, Saturación:
98% Temperatura: 36.5 ⁰C, Peso: 6.5 Kg. Talla: 65 cm PA: 43cm

P/E: 101.5 % T/E: 104.6 % P/T: 91.5 %

Femenina, reactiva a estímulos, con palidez de piel y tegumentos, mucosa oral con regular estado de
hidratación Cráneo normocéfalo, fontanela anterior normetensa, pupilas isocóricas, normorreflécticas,
cuello cilíndrico, móvil, no doloroso a la movilización, tórax simétrico, con adecuada amplexión y
amplexación, adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, no se auscultan ruidos
agregados. Precordio rítmico, con adecuada intensidad y frecuencia. Abdomen blando, ruidos peristálticos
presentes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, Extremidades simétricas, eutróficas, pulsos
presentes. Llenado capilar inmediato.

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA.

01/06/2018: Ingreso, se mantiene en ayuno, con líquidos intravenosos y calcio 300 mg/Kg/día.

03/06/2018: A cargo de gastroenterología pediátrica.

04/06/2018: Por tratarse de diarrea persistente, sin moco ni sangre, de coloración amarillenta claro y no
contar con gasto fecal elevado se decide reiniciar la vía oral con formula extensamente hidrolizada, con
adecuada tolerancia.

08/06/2018: Se pasa a aislado, se decide administrar inmunoglobulina humana a dosis de 1gr/Kg/do. Se

realiza endoscopia alta. Se inicia aporte vía oral de calcio, suplemento con vitaminas ACD y Zinc.

12/06/2018: Re interrogatorio, paciente que cursa desde los 4 meses de edad con evacuaciones liquidas,
acuosas sin moco ni sangre, de hasta 15 evacuaciones al día, sin requerir hospitalizaciones. Se decide inicio
de Metronidazol 30 mg/Kg/día.

14/08/2018: Se coloca catéter venoso central por imposibilidad de colocar vía periférica.

15/06/2018: PCR positivo para C. difficile, continua con metronidazol, completara 10 días efectivos. Se
administra inmunoglobulina humana 1 gr/Kg/do.

16/06/2018: Se administra primera dosis de albúmina, notoria mejoría de condiciones abdominales,

disminución de distención abdominal.

17/06/2018: Presencia de fiebre, previo hemocultivo se inicia ceftriaxona 75 mg/Kg/día y amikacina

15mg/Kg/día, completara 10 días efectivos.

20/06/2018: Valoración por oftalmología pediátrica, desarrollo ocular sano. PCR en tiempo real para CMV
˂200 iU/ml.

26/06/2018: Se administra nueva dosis de inmunoglobulina humana 1 gr/Kg/do.

06/07/2018: Mejoría clínica, se decide iniciar formula sin lactosa, con adecuada tolerancia.

12/07/2018: Se realiza segunda endoscopia alta, con reporte: imágenes en copos de nieve, se corrobora con
histopatología, esófago normal, estomago con gastropatía eritematosa de histopatología a determinar,
Bulboduodenitis. Se da alta hospitalaria.

16/07/2018: Consulta a inmunología, cita mensual aplicación de inmunoglobulina humana subcutánea.

EXÁMENES DE LABORATORIO.

Biometría hemática. 01/06/2018 15/06/2018 02/07/2018

Hb. 10.97 g/dl. 10.07 g/dl. 9.78 g/dl
Hto. 31.56 % 30.19% 31.02 %
PLT: 557.7 miles/µl. 488.9 miles/µl. 553.7 miles/µl.
Leucocitos: 14.26 miles/µl. 9.15 miles/µl. 5.43 miles/µl.
 Linfocitos: 1.14 miles/µl. 1.16 miles/µl. 1.46 miles/µl.
Monocitos: 1.26 miles/µl. 0.82 miles/µl. 0.77 miles/µl.
Eosinófilos 0 0.18 miles/µl. 0.3 miles/µl.
Basófilos 0.19 miles/µl. 0.08 miles/µl. 0.07 miles/µl.
Neutrófilos 11.67 miles/µl. 6.9 miles/µl. 2.84 miles/µl.

01/06/2018 17/06/2018 Química sanguínea 01/06/2018 13/06/2018

Procalcitonina 0.6548 ng/ml. 3.225 ng/ml. Glucosa 150 mg/dl. 69 mg/dl.
Urea 9.9 mg/dl. 15.62 mg/dl.
Creatinina 0.19 mg/dl. 0.13 mg/dl.

Electrolitos séricos 01/06/2018 19/06/2018 02/07/2018

Fosforo. 4.2 mg/dl 3.1 mg/dl.
Calcio. 4.9 mg/dl. 5.7 mg/dl. 9 mg/dl.
Cloro. 108 mmol/l. 103 mmol/l.
Potasio. 2.7 mmol/l. 3.4 mmol/l.
Sodio. 133 mmol/l. 138 mmol/l.
Magnesio. Sin reactivo. 1 mg/dl.

Examen general de orina. 02/06/2018

Densidad. 1.015
PH. ≤5
Proteínas. Negativo.
Glucosa. Negativo.
Bilirrubinas. Negativo.
Urobilinógeno. 0.2 U.E. /dl.
Sangre. Negativo.
Cetonas Negativo.
Nitritos. Negativo.
Esterasa leucocitaria. Ca125 Leu/ul
Células epiteliales. Escasas
Cilindros. Negativo.
Bacterias Negativo.
Levaduras. Negativo.

02/06/2018 13/06/2018 02/07/2018

Albumina 0.0 g/dl. / 0.6 0.9 g/dl. 2 g/dl.
g/dl.
Proteínas 2.1 g/dl.
totales.
 Pruebas de 03/06/2018
funcionamiento
hepático.
GGT 7.0 iU/l.
TGP/ALT 26 U/l.
TGO/AST 48 iU/l.
Fosfatasa alcalina: 53 U/l.
Inmunoglobulinas. 06/06/2018 13/06/2018 20/07/2018
Bilirrubinas totales: 0.17 mg/dl.
IgG 39 mg/dl. 118 637
Bilirrubinas indirectas 0.03 mg/dl.
IgA 14 mg/dl. 12 27
Bilirrubinas directas 0.14 mg/dl.
IgM 29 mg/dl. 28 83
IgE 4.0 Ul/ml. 2.0 320

TORCH 11/06/2018
Hemocultivo 09/06/2018 18/06/2018
Herpes IgG, IgM Muestra insuficiente
Periféricos. Negativo St. aureus (1), Anticuerpos anti rubeola IgG 13.3 UI/ml. Reactivo
P. aureginosa Anticuerpos anti rubeola IgM 0.12 UI/ml. No reactivo.
(1) AC. Anti citomegalovirus IgG 33.7 Au/mL. Reactivo.
AC. Anti citomegalovirus IgM 0.17 Au/mL. No reactivo.

Perfil de lípidos 13/06/2018

Triglicéridos 71 mg/dl.
Colesterol. 64 mg/dl.
HDL colesterol. 17.7 mg/dl.
VLDL colesterol. 14 mg/dl.
LDL colesterol. 32.3 mg/dl.
Lípidos totales. 216 mg/dl.

Subpoblación de linfocitos 19/06/2018

Leucocitos 9200
Linfocitos 5.2
Linfocitos absolutos 478
Linfocitos T 26.21
CD3 125
Linfocitos T cooperadores 9.65
Linfocitos T supresores 13.23
citotóxicos
Relación CD4/CD8 0.73
Linfocitos B 43.79
CD19 209
Linfocitos B 37.66
CD20 180
Células NK 29.78
CD3/CD16/CD56//CD57 142
Células NK 57 21.58
Células NK CD16 23.08

REPORTE DE ULTRASONOGRAMA ABDOMINAL 14/06/2018: No datos de ascitis, hígado dentro de

normalidad, vesícula biliar sin alteración, asas intestinales dilatadas con engrosamiento de pared de hasta
4mm, resto de estudio sin alteración.