Curso Medicina Ambulatoria 2012.

Sociedad Médica de Santiago. 11/6/12

Daño hepático crónico:

Diagnóstico y seguimiento por el médico
no especialista

Dr. Rodrigo Zapata Larraín

Profesor Asociado de Medicina
Gastroenterología / Trasplante Hepático
Hospital Salvador / Clínica Alemana.
Universidad de Chile / UDD
 Cirrosis hepática
•  Definición: Acumulación de matrix extracelular /
colágeno …tejido cicatricial en respuesta a injuria
aguda/crónica fibrogénesis.

• Representa una respuesta de “curación” frente a

una noxa grado extremo de fibrogénesis
cirrosis (Entidad clínico-patológica)

•  formación de nódulos regenerativos

rodeados por tejido fibroso alteración de la
función y flujo vascular hipertensión
portal.
Cirrosis hepática

ROS, TGF beta,

citokinas

TGF beta,
PDGF.
Cirrosis hepática
Epidemiología cirrosis
en el Mundo y
Chile…
 Cirrosis hepática - Epidemiología

•  Mundo: 700.000 muertes/año.

• EEUU:
• Causa digestiva +f de muerte de causa no tumoral 30.000
muertes al año (agregar 10.000 muertes por HCC).
• 12ª causa de muerte . 30.000 muertes al año
•  Tasa mortalidad: 9,2/100.000 p/año: 1,1% total muertes.
• Chile:
• 4ª causa de muerte. 4.000 muertes al año por cirrosis y otras
1800 por canceres hepatobiliares.
•  Tasa mortalidad: 21,4 /100.000 p/año: 5% total muertes.
•  El 5% población  Dependencia al alcohol (x: 7,4 lt/p/año).
Muertes y carga de enfermedad por causa,
en países de bajos ingresos, Mundo, 2001
 Principales 10 causas de muerte
por edad en USA, 2005

National Heart Lung and Blood Institute. 2007 NHLBI Morbidity and Mortality Chart Book. Available at:
www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-book.htm. Accessed April 1, 2008.
 Mortalidad, según las principales causas de defunción.
Chile. MINSAL: 2005. n= 86.102 muertes

Tasas
Enf isquemicas corazon 48,9
Enf cerebrovascular 47,3
• Cirrosis: 4 causa de muerte: n= 3.889 /año Otras enf corazon 23,9
Cirrosis e higado 21,4
• Hombres: Cirrosis: 3ª causa muerte: 5,5% Diabetes 20,8
Hipertension 19,4
• Mujeres: Cirrosis: 11ª causa muerte, < 2,5% Neumonia 19,0
Ca Gastrico 19,0
Otras
7.948; 9%
7.698; 9%
3.889; 5%
3.488; 4%

50.347; 57% 3.382; 4%

3.161; 4%

3.092; 4% 3.097; 4%
 MORTALIDAD POR CIRROSIS Y OTRAS ENFERMEDADES
DEL HÍGADO, CHILE, 1990 – 2005 (Datos MINSAL)

4. 500

4. 000

3. 500

3. 000

2. 500

2. 000

1. 500

1. 000

500

Junto a México:
0
de las màs altas
tasas de
1990 1993 1996 1999 2002 2005 mortalidad por
cirrosis del mundo
Tasas/100.000: 30,9 19,9 26,9 21,8 25,4 22,9
Mortalidad observada y ajustada por cirrosis
según sexo y región. 2005-2006

ECVS 2006
Etiologías de cirrosis en
el mundo……
 Cirrosis hepática: Etiologías

Hepatitis B
Alcohol

Hepatitis C

Obesidad e hígado graso

Genéticas, Metabólicas,
autoinmunes

Daño celular /Apoptosis Cirrosis Muerte

 Cirrosis hepática - Etiologías

• Depende que pacientes se estudien:

•  Listas de espera para trasplante hepático
•  Trasplantados hepáticos.
•  Series clínicas de hemorragia variceal,
ascitis, encefalopatía, etc.
•  Cirróticos ambulatorios u hospitalizados.
Etiología causa para Tx hepático UNOS.
EEUU. 1988-2007 (n= 90.830 TxH)

The most common indications for liver transplantation in the

United States are hepatitis C virus (30%) and alcoholic liver
disease (18%). Others include idiopathic/autoimmune liver disease
(12%), primary biliary cirrhosis (10%), primary sclerosing
cholangitis (8%), acute liver failure (7%), hepatitis B virus (6%),
metabolic liver disease (eg, inborn errors of metabolism) (3%),
cancer (3%), and others (3%). Biliary atresia is a common
indication in pediatric patients.
Causas de cirrosis en Chile

Datos de trasplante hepàtico

En CA: (n= 130 adultos) (1992-2006)

-  HCV : 18%
-  CBP: 12%
-  Cripto: 12%
-  ETOH: 7,5%.....
-  ReTx: 9%
-  FHF: 10.6%
- Otras: 30% (incluye NASH, VHB, etc)
 Etiología de la cirrosis hepática en Chile,
estudio multicéntrico (2000-2008).

H. Salvador 809
U. Católica 773
U. de Chile (J. J. Aguirre) 474
Clínica Alemana 244
H. Barros Luco 206
H. San Borja Arriarán 197
H. Regional de Concepción 193
H. Sótero del Río 144
Viña del Mar 113
  Total: 3153 cirróticos
Zapata R, et al. Gastroenterol Latinoam 2008
 Resultados
•  n= 3.153 pacientes con cirrosis, de causa bien estudiada.
•  Edad promedio: 58,2 + 12 años (rango: 15-97 años).
•  Proporción H:M = 1,1 : 1
Hombres•  Género:
Mujeres
n=1664;
53%
n=1489;
47%
 Etiología de la cirrosis en Chile.
Estudio 9 Centros. (n=3.153 pacientes)

1400
1232 85,9%
1200

1000

800

600
456 421
400 323 286
190 154
200
44 35 12
0
Virus C

Cripto

Virus B
HAI

Otros
OH

NASH

Hemocr

CEP
CBP
39% 14,4% 13,3% 10,2% 9% 6% 1,4% 1,1% 0,3% 4,8%

Zapata R, et al. Gastroenterol Latinoam 2008

 Etiología de la cirrosis en Chile
(n=1.664 hombres)

1000
925

800

600

400

209 187
200
110
65 76
28 27 27 10
0
Virus C

Cripto

Virus B
HAI

Otros
OH

NASH

Hemocr

CEP
55,6% 12,5% 11,2% 6,6% 3,9% 1,8% CBP
1,6% 1,6% 0.6% 4,5%
 Etiología de la cirrosis en Chile
(n=1.489 mujeres)

400

307
258 247
234
200 176
163

78

17 7 2
0
Virus C

Cripto

Virus B
HAI

Otros
OH

NASH

Hemocr

CEP
CBP

20,5% 17,3% 16,6% 15,7% 11,8% 10,9% 1,1% 0,5% 0,1% 5,1%
 Resultados Cirrosis en < 30 años
(n=72/3153 pacientes [2,3%])

19; 26%
34; 47%
HAI
OH
4; 6% Virus C
5; 7% CEP
10; 14% Otros

Hombres=32 / 28% HAI, 25% OH

Mujeres= 40 / 62% HAI, 5% OH
 Resultados Cirrosis en > 60 años
(n=1.517/3153 pacientes [48.1%]) 763 hombres

211; 14%
110; 7% 591; 39%

OH
Cripto
162; 11% Virus C
NASH
187; 12% 256; 17% HAI
Otros
 Conclusiones

•  Este estudio multicéntrico nacional retrospectivo

demuestra que la primera causa de cirrosis en Chile es la
cirrosis alcohólica (39%) seguida de hepatitis C (14%).
•  En ambos géneros la etiología alcohólica es siempre la más
frecuente.
• En población joven bajo 30 años: la etiologìa autoinmune
fue la más frecuente.

Zapata R, et al. Gastroenterol Latinoam 2008

Aspectos clínicos de la
cirrosis….
 Cirrosis hepática

• Cirrosis (Clínica):

•  Compensada (asintomática/
Oligosintomática)

•  Descompensada
• Ascitis, HDA variceal,
encefalopatía 50% mortalidad a 5
años

• Hepatorenal, hepatopulmonar,
portopulmonar, PBE, HCC,
Hidrotorax hepático.
Puede predominar la insuficiencia
hepática…..
Puede predominar la hipertensión
portal….…..
 Cirrosis hepática

•  Diagnóstico
• Clínico.
• Histológico: Bp (sensible y
específico > 80% )
• Imágenes: Eco/TAC/RMN
• Otros no invasivos
• Sangre
• Fibroscan
• ARFI
Cirrosis hepática
Cirrosis hepática
¿ cómo evaluamos a un
paciente con diagnóstico
reciente de cirrosis?....
Evaluación del paciente con Cirrosis
Evaluación del paciente con Cirrosis
Historia natural de la
cirrosis….
 Gines P, et al. Hepatology 1987; 7: 122-128.
N= 257 cirróticos compensados de diferentes etiologías. Ascitis lo más frecuente
 Sobrevida actuarial libre de HCC en una cohorte de 313 pacientes cirróticos
Italianos (Eco + Alfa FP c/6 m)Seguimiento x: 56 meses (6-100 m) 19,5% HCC

HCC: 4,1%/año Bolondi L, et al. Gut 2001;48:251-259

 Screening de hepatocarcinoma en el
cirrótico

•  Riesgo de HCC:
• 1,4% en cirrosis compensada.
• 4% en Cirrosis descompensada.

•  AASLD recomienda la vigilancia de rutina con una

ecotomografía cada 6-12 meses.

• Dado que la alfafetoproteína tiene una sensibilidad

y especificidad regular, se ha acordado no seguir
usándola en vigilancia, sino ante una lesión focal
hepática.

• En caso lesión focal hepàtica: Imagen trifascica.

Bruix J, Sherman M. Update AASLD Guidelines. Management of Hepatocellular carcinoma. Hepatology 2011; 53: 1020-22 (2005)
 Algoritmo: conducta frente a lesión focal hepática en cirrótico

Bruix J, Sherman M. Update AASLD Guidelines. Management of Hepatocellular carcinoma. Hepatology 2011; 53: 1020-22 (2005)
 Etapificación BCLC y conducta terapéutica en
hepatocarcinoma

Bruix J, Sherman M. Update AASLD Guidelines. Management of Hepatocellular carcinoma. Hepatology 2011; 53: 1020-22 (2005)
 Cirrosis hepática – Acute on chronic liver
failure (ACLF)

•  Insuficiencia hepática crónica cirróticos lentamente progresiva

(historia natural) e irreversible muchas veces, y generalmente
acompañada de HT portal y otras complicaciones TxH

• ACLF: súbita alteración de la función hepática en un paciente con

cirrosis de base. Por definición es potencialmente reversible con
terapia y existe algun factor gatillante (a veces no evidente). Con
frecuencia requiere apoyo adicional (VM, Diálisis, etc) .
• Noxas: no siempre relacionada a cirrosis (sepsis, sangrado,
isquemia, hepatitis viral, OH, toxinas, medicamentos, etc)

Jalan R, Williams R. Blood Purif 2002;20:252-61

¿ Como estimamos la gravedad
de la enfermedad hepática?
Cirrosis y Evaluación Clínica/Laboratorio
•  MELD = Model End Stage Liver Disease

•  Score pronóstico aplicado a pacientes

adultos con enfermedad hepática crónica.

• Predice mortalidad a corto plazo.

• Utiliza variables predictivas de sobrevida

(anàlisis multivariado: Bili/Cr/TP: Objetivo)

•  La versión pediàtrica: PELD.

•  MELD: 3.8 x log (e) (Bili mg/dL) + 11.2 x

log (e) (INR) + 9.6 log (e) (creatmg/dL):
• Puntaje 6 (poco enfermo) 40 (muy enfermo)
“Majo:
…..según el Child a Ud le
quedan 3 meses de vida, según el
MELD sólo 1 mes de vida….yo creo
que Ud no sale vivo de esta casa”.
Cirrosis y Evaluación Clínica/Laboratorio
Child v/s MELD: ambos buenos…..
Complicaciones más
frecuentes de la cirrosis…
Fisiopatología de la ascitis del cirrótico
2 mecanismos relevantes

Ox nítrico
Evaluación paciente con ascitis /cirrosis
Terapia cirrótico con Ascitis
 Manejo Ascitis del cirrótico
Dieta 2 gr Sal Diuréticos Paracentesis

(guiarse por el… PESO)

Moore KP, et al. Hepatology 2003; 38: 258-266.
Manejo Ascitis a tensión y resistente a diuréticos

Moore KP, et al. Albillos A, et al.

Hepatology 2003; 38: 258-266. J. Hepatol 2005; 43: 990-6
 Sd. Hepatorenal- Terapia

• Terlipresina/Albúmina
•  Nor-Adrenalina/albúmina
• Midodrina/albúmina
Ascitis - PBE
Profilaxis antibiótica en la prevención de PBE
del cirrótico

EASL guidelines management ascitis. J Hepatol 2012

Profilaxis de PBE
Tratamiento PBE
Várices esófago-gástricas del cirrótico
¿Posibilidad de várices esofágicas?
Várices esofágicas – Tamaño: < y > de 5 mm

•  Pequeñas
•  Grandes

Várices Gástricas
Evolución Várices esofágicas
Hemorragia varices esofágicas - Ligadura
Hemorragia varices fondo gástrico - Histoacril
Metanálisis de prevención de HD variceal
en cirróticos con Ligadura v/s B bloqueo

Bosch J. et al. Hepatology 2009; 50; 574-77

Encefalopatía hepática
Encefalopatía hepática
Encefalopatía hepática
Encefalopatía hepática
Encefalopatía hepática
¿Cómo evaluar y seguir al
paciente cirrótico
ambulatoriamente?...
Cirrosis y Evaluación Clínica/Laboratorio
Trasplante hepático :
¿ cómo empezó?
Actualmente …¿ a quiénes?
“nada de lo practicado anteriormente nos preparó para la enormidad de la tarea. Varias horas
fueron requeridas solo para realizar la incisión y entrar en el abdomen…...El intestino y el
estomago estaban adheridos al hígado. Y para empeorar aun más las cosas, la sangre no
coagulaba”

*Thomas Starzl “
 Objetivo del Tx hepático:

Prolongar la sobrevida y mejorar la

calidad de vida de un paciente con una
enfermedad hepática avanzada aguda o
crónica .
 Historia del Trasplante

1963: 1er Tx hígado: 3 a, AVB, Fallece intraop (Co, USA)

1967: 1er Tx hepático exitoso , 1.5 años, HCC vivió 13 m.

1980-2009: Avances en:

•  Procuración, soluciones y técnica Quirúrgica.
•  Manejo periop/post-operatorio
•  Inmunosupresión (FK, Rapamicina, Micofenolato, otros)
 Historia del Trasplante

Actualmente:

- > 120 Centros en USA

- > 5000 Tx hígado/ año en USA
- > 4500 Tx hígado/año en Europa
- > 1000 Tx /año en Latinoamérica
- > 80 Tx /año en Chile
 HITOS HISTÓRICOS DE T.O.H

•  Conferencia Consenso NIH/USA 1983: declara que el Tx

Hepático es la terapéutica de elección en enfermedades
hepáticas graves y progresivamente mortales.

•  Consenso NIH/USA 1997: define “criterios racionales y

uniformes para enlistar para Tx hepático”.

•  Principio general: “incluir pacientes cuyo pronóstico de

sobrevida por una enfermedad hepática sea < 90% a 1 año. :
Child B (>7 ptos)….MELD > 15 puntos
¿Cómo se enlista a un
paciente para
trasplante hepático?
 ¿Cómo se enlista?
•  Derivación a un Centro de Tx acreditado: protocolos/ Equipo /
Experiencia: En Chile: 7.
•  Evaluación multidisciplinaria
•  Clínica
•  Exámenes, imágenes, social, psicológico, etc.
•  Contraindicaciones: Si / No, Cuáles……
•  Enlistamiento
•  ISP lista única Nacional / Trasparencia –acceso
•  Prioridad por MELD…..
•  Donantes de sangre, PLT
•  Tema costos: FONASA (público) /ISAPRE (privada).
•  Adherencia: Controles periódicos.
GRACIAS