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Clostridium difficile

Su importancia como patógeno


nosocomial
Clostridium difficile
¿Porqué es importante conocerlo?
• Principal causa de diarrea infecciosa
nosocomial asociada a antibióticos (DA-AB)
• Incremento del número de casos desde 2000
• Incremento en brotes y casos esporádicos
• Incremento de formas graves y complicadas
• Mayor resistencia a fluoroquinolonas
• Incremento de casos refractarios a tratamiento
• Mayores tasas de recaídas
Clostridium difficile
¿Porqué es importante conocerlo?
• Emergencia de cepa hipervirulenta
• Geográficamente muy dispero
• No se limita a adultos y hospitales
• Diversidad de metodologías diagnósticas
• Guías de diagnóstico y tratamiento
• Susceptible de ser prevenible
• Sensibilizar al personal de salud
Diarrea Nosocomial
CONSECUENCIAS IMPORTANCIA
• Deshidratación
• Alteración HE/AB • Transmisión
• Desequilibrio HD
ETIOLOGIA • Medidas de control
• Desnutrición

NO-INFECCIOSA INFECCIOSA
• Alimentación enteral • Intox. Alimentaria
• Impactación fecal
• Sobrecrec. Bacteriano
• Medicamentos • BACTERIAS
• Estrés • VIRUS
• Medios de contraste • PARASITOS
• Ciertos tumores
• Transt. neuroendócrinos  Protozoarios
• Malabsorción  Coccidias
• Hipoalbuminemia
• Isquemia intestinal
• Exacerbación patol. GI
Diarrea Nosocomial
ETIOLOGIA
INFECCIOSA

BACTERIAS PARASITOS
VIRUS • C. difficile • COCCIDIAS
• Rotavirus • Salmonella  Cryptosporidium
• Norovirus • Shigella  Cyclospora
• Adenovirus • Campylobacter
• EC ET/EP/EH • PROTOZOARIOS
• Yersinia  E. histolytica
• Aeromonas  G. lamblia

 Intox. alimentaria
Clostridium difficile
Datos Históricos
• Hall y O´´Toole: Heces en niños sanos
• Descrito desde 1935 como Bacillus difficilis
• Identificado en casos de DA-AB en 1978

• 1978-1983 = Clindamicina
• 1983-2002 = Cefalosporinas
• 2003-2006 = Fluoroquinolonas
Clostridium difficile
Epidemiología
• EUA: Triplicaron sus casos de 1996-2003
• Canadá: 35.6 casos/100 mil (1991) a 156.3 casos/
100 mil (2003)
• Severidad: 7.1% (1991) a 18.2% (2003)
• Europa: Numerosos países con brotes
• Casos comunitarios, casos sin asociación AB
• Personas Jóvenes, peri-parto
• Casos más graves, complicados, letales, refractarios
y recurrentes
• Cepa emergente hipervirulenta NAP1/027/BI
Clostridium difficile
Reservorios
• 15% a 70% de neonatos colonizados
• 1-2 años alcanzan % de colonización del adulto
• 3-15% de adultos sanos
• 20-50% de pacientes hospitalizados
• La mayoría de las infecciones son de adquisición
exógena
– Ambiente hospitalario
– Manos del personal de salud
Clostridium difficile
Transmisión
• Fuente de contaminación:
 1. Pacientes con infección
 2. Portadores asintomáticos
• Ambiente contaminado (superficies-esporas)
Cuartos (Pt Infectados: 50%, Pt Portadores: 30%).
Cómodos, WC, pisos, barandales, ropa hospital, equipos
(termómetros, TA, bombas, estetoscopios), sondas
• Vector: Personal de Salud
Gerding DN. Clin Infect Dis 2008; 46:S43–9
Clostridium difficile
Factores de Riesgo (tradicionales)
• Edad mayor a 65 años
• Exposición a antibióticos
• Quimioterapia
• Estancia hospitalaria prolongada
• Procedimientos gastrointestinales
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Inmunosupresión
• Comorbilidades severas
• Inhibidores de bombas de protones
Rupnik M, Wilcox MH, Gerding DN.
Nature Reviews Microbiology 2009;7, 526-536
Alteración de la flora
Otros factores
colónica protectora de riesgo
(Antibióticos)

Colonización con C. difficile toxigénico


(transmisión fecal-oral)

Producción de Toxina B y/o A

A/B: Daño del citoesqueleto, pérdida de uniones intercelulares


A: Daño de mucosa, inflamación, secreción de líquido

Colitis y diarrea
Clostridium difficile
Tasa de colonización en niños
*

Jangi S., Lamont T. JPGN. 2010;51: 2-7


Clostridium difficile
Cepas Toxigénicas vs. No-Toxigénicas en Niños
%

SERIES
Jangi S., Lamont T. JPGN. 2010;51: 2-7
Clostridium difficile
En pacientes pediátricos
• UCIN: Tasas similares EII Tox (+)/Tox (-)
• Falta de receptor Tox A / Enterocito inmaduro
• Casos esporádicos y en brotes
• Sin antecedentes de AB 43% (2005)
• Canadá: 10% de NAP1 en niños
• Mayor complicaciones con NAP1 (RR: 4.6)

Bryant K., McDonald C. Pediatr Infect Dis J 2009;28: 145–146


Clostridium difficile
En pacientes pediátricos
• Reportes hospitalarios y comunitarios
• Asociados o NO a antibióticos
• Prevalencia de DA-AB: 6.2%-80% (11%)
• Prevelancia de C. difficile: 3.6-11.7%
• Grupos afectados:
 EII: Colitis Ulcerativa y Enf. de Crohn
 Pacientes Hemato-oncológicos
 Fibrosis Quística
 Uso de fluoroquinolonas
Pituch H. Int J Antimicrob Agents 2009;33:S42 S45
Clostridium difficile
Otros
Tipo de infección Diarrea
síntomas
Portador Ausente Ausente
asintomático
Diarrea asociada Leve a Dolor
a AB, sin colitis moderada abdominal bajo

Diarrea asociada 10 o más Nausea,


a AB con colitis, evacuaciones, anorexia,
sin pseudomem- leucocitos en fiebre,
branas heces, sangre malestar,
oculta deshidratación,
leucocitosis
Clostridium difficile
Tipo de Otros
Diarrea
infección síntomas

Colitis pseudo- >10 Nausea,


membranosa evacuaciones anorexia,
por día, fiebre, dolor
leucocitos en abdominal,
heces, malestar,
sangre en deshidratación,
heces alteración
electrolítica,
leucocitosis
Clostridium difficile
Tipo de
Diarrea Otros síntomas
infección
Colitis Puede ser Letargia, fiebre
fulminante / severa, con alta, calosfríos,
Megacolon importante taquicardia,
tóxico dilatación dolor abdominal,
colónica. hipotensión,
Puede existir desidratación,
ileo paralítico transtorno
electrolítico/AB,
leucocitosis
importante,
hipoalbuminemia
Clostridium difficile
Métodos Diagnósticos
• 1. Aislamiento del microorganismo
 Cultivo
• 2. Detección de Toxinas
 Prueba de Citotoxicidad (Estandard de oro) (B)
 Cultivo Toxigénico
 ELISA (A/A+B)
 Pruebas Rápidas: ELISA/Inmunocromatografía (A/A+B)
• 3. Detección de antígenos
 ELISA (GDH)
• 4. Detección de Acidos Nucleicos (DNA)
 PCR / RT-PCR (B/A+B)
Clostridium difficile
Tratamiento
• Manejo de sostén
 Líquidos IV, corrección HE/AB
 Manejo de sepsis/choque/complicaciones
• Retiro de Antibióticos (si es posible)
• Antibioticoterapia
 Metronidazol VO/IV (ileo) X 10-14 días
 Vancomicina VO/IR (ileo) X 10-14 días
• Colectomía (casos severos y refractarios)
• Probióticos
Clostridium difficile
Recomendaciones de Prevención
ESTRATEGIA RESULTADO GRADO COMENTARIOS
HIGIENE
•Manos Beneficio A-II Altamente recomendada
•Agua y Jabón Beneficio B-III Jabón o Jabón antimicrobianp
BARRERAS
•Guantes Beneficio A-I Contacto con cualquier líquido
•Batas Evidencia insufic. --- Se reuiqren más estudios
Termómetros Beneficio A-I Procurar termómetros
desechables desechables (vs. digitales)

Desinfección Beneficio B-II Se recominedan agentes


ambiental clorados

Vigilancia AB Beneficio A-II Monitoreo/Rotación de AB


Tx de portadores Sin beneficio D-I No recomendado. + estudios
Probióticos Evidencia insufic. --- No recomendado. + estudios
Hsu J. Am J Gastroenterol 2010; 105:2327–2339
Clostridium difficile
Conclusiones
• Importancia como agente de DA-AB
• Incremento en su incidencia y gravedad
• Relevancia de cepa hipervirulenta
• Casos no sólo restringidos a ancianos y
hospitales
• Estrategias diagnósticas y terapéuticas (Guías)
• Reportes crecientes en población pediátrica
• Importancia de la adecuda prevención y control
de las infecciones en hospitales