RSIA.

PURI BETIK HATI 15-00008828 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 022188 LU LUUL BADIYAH, BY

Printed By:NELLY/18-JUN-2015 12:29

No. MR : 022527 Rekanan : INHELT
Pasien : LU LUUL BADIYAH, BY No. Surat : -
Alamat : DUSUN II SIDO MAKMUR, RT.005 KEC MELIMTANG Referensi :
Umur th/bl/hr : 0 0 3 Dokter : ALL NEONATUS
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG Tarif (Rp) Frek

No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR: NEONATUS, NEONATUS KELAS I, 15 Juni 2015 S/D 18 JuNi 2015 100,000 3 300,000
2 APOTIK 124,474
3 BHP RUANGAN 9,350
4 ADM < 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
5 ASKEP KELAS : I : ALL NEONATUS 35,000 4 140,000
6 INFRANT WARMER KELAS : I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 35,000 1 35,000
7 VAKSIN ENGERIX B + POLIO 0.5 ML: DR.HI.IQBAL SP.A 250,000 1 250,000
8 JASA POTO BAYI PAKET I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 20,000 1 20,000
9 VISITE DR SPESIALIS KELAS : I : DR. HI.IQBAL, SP.A 80,000 4 320,000

Sub Total ,,,,, 1,104,350

Grand total ,,,,, 1,104,350

Telah Dibayar : 144,474

Bandar Lampung , 18 JUNI 2015 Sisa Tagihan : 1,104,350
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Satu Juta Seratus Empat Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah
#
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00008411 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 021962 DIANITA PURNAMASARI, NY

Printed By:NELLY/08-JUN- 2015 11:26

No. MR : 021962 Rekanan : BPJS (JAMSOSTEK)
Pasien : DIANITA PURNAMASARI, NY No. Surat : -
Alamat : TRI MUKTI JAYA UNIT III RT.003 RW.003 MUKTI JAYA BANJAR Referensi : DATANG SENDIRI
Umur th/bl/hr : 26 3 7 Dokter : ALL BIDAN VK
Status Pasien Pulang Tarif (Rp) Frek Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Rekapitulasi
No. Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS II, KIWI, 07 JUNI 2015 S/D 08 JUNI 2015 185,000 1 185,000
2 APOTIK 78,187
3 BHP RUANGAN 14,175
4 LABORATORIUM 164,648
5 ADM < 3 JUTA : RS IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
6 ASKEP KELAS : II: ALL BIDAN VK 25,000 1 25,000
7 ASKEP KELAS : II : ALL RANAP 4 25,000 1 25,000
8 MATERAI 6000 : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 1 7,000
 9 PERSALINAN NORMAL ( BIDAN ) KELAS : II : ALL BIDAN VK 600,000 1 600,000
10 VISITE BIDAN KELAS : II: BIDAN 20,000 1 20,000
11 VISITE DR UMUM KELAS : II : DR. DEWI MAS 15,000 1 15,000
Sub Total ,,,,, 1,184,010
Grand total ,,,,, 1,184,010
Telah Dibayar :
Bandar Lampung, 08 JUNI 2015 Sisa Tagihan : 1,184,010
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Satu Juta Seratus Delapan Puluh Empat Ribu Sepuluh
Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00009537 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 022519 NURUL KHODIJAH , NY

Printed By:NELLY/03-JUL-2015 12:10

No. MR : 022519 Rekanan : BPJS ( ASKES )

Pasien : NURUL KHODIJAH , NY No. Surat : -
Alamat : GG.SEDERHANA NO.54 JAGABAYA III, WAY HALIM Referensi :
Umur th/bl/hr : 23 9 12 Dokter : DR. BUDI SYAMHUDI, SP. OG
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR:KELAS I , ANYELIR, 30 Jul 2015 S/D 03 Jul 2015 225,000 3 675,000

2 APOTIK 1,453,808
3 BHP RUANGAN 55,325
4 LABORATORIUM 261,944
5 ADM > 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 185,441 1 185,441
6 AKOMODASI KELAS I :RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 60,000 1 60,000
7 ASKEP KELAS : I : ALL BIDAN VK 35,000 1 35,000
8 ASKEP KELAS : I : ALL RANAP 3 35,000 4 140,000
9 JASA GANTI BALUTAN : ALL RANAP 3 19,000 1 19,000
10 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
11 JASA PASANG KATETER : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
12 MATERAI 6000 : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 1 7,000
13 JASA KONSUL GIZI : KELAS I :ANISATUL AZIZAH AMD.G 35,000 1 35,000
14 PAKET OPERASI GA : SC: KELAS : I : DR. FAJAR IRIANTO SP.OG 4,339,375 1 4,339,375
15 TRANSFUSI DARAH (PMI):RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 396,000 2 792,000
16 SKIN TEST : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
17 USG RAWAT INAP : DR.FAJAR IRIANTO SP.OG 91,000 1 91,000
18 VISITE DR.SPESIALIS:KELAS I: DR.FAJAR IRIANTO SP.OG 80,000 3 240,000
19 VISITE BIDAN KELAS : I : BIDAN 35,000 3 105,000
Sub Total ,,,,, 8,551,893
Grand total ,,,,, 8,551,893
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 03 JULI 2015 Sisa Tagihan : 8,551,893
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Delapan Juta Lima Ratus Lima Puluh Satu Ribu Delapan
Ratus Sembilan Puluh Tiga Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00006972 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 021317 CICIK NURSITA, NY

Printed By:NELLY/15-MEI-2015 12:29

No. MR : 021317 Rekanan : BPJS (PERSEORANGAN)

Pasien : CICIK NURSITA, NY No. Surat : -
Alamat : JL.H.HASAN I NO.54A PEKAYON JAYA, BEKASI SELATAN Referensi :
Umur th/bl/hr : 33 3 8 Dokter : DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS III, KANCIL, 09 APR 2015 S/D 15 MAY 2015 85,000 6 510,000
2 APOTIK 554,784
3 BHP RUANGAN 29,425
4 LABORATORIUM 213,296
5 ADM > 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 136,030 1 136,030
6 AKOMODASI KELAS : III : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 56,000 1 56,000
7 ASKEP KELAS : III : ALL BIDAN VK 20,000 4 80,000
8 JASA GANTI BALUTAN : ALL RANAP 4 19,000 1 19,000
9 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
10 JASA KONSUL GIZI KELAS III : ANISATUL AZIZAH, AMD.G 20,000 1 20,000
11 JASA PASANG KATETER : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
12 MATERAI 6000 : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 2 14,000
13 PAKET OPERASI GA:SC:KELAS : III : DR. FAJAR IRIANTO, SP. OG 3,683,750 1 3,683,750
14 SKIN TEST : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
15 USG RAWAT INAP :DR.FAJAR IRIANTO SP.OG 91,000 1 91,000
16 USG RAWAT INAP :DR.IS YULIANTO SP.OG 91,000 1 91,000
17 VISITE BIDAN KELAS : III : BIDAN 20,000 3 60,000
18 ASKEP KELAS: III : ALL RANAP 4 20,000 5 100,000
19 VISITE DR. UMUM. KELAS: III : DR.SELLY 15,000 1 15,000
20 VISITE DR.SPESIALIS KELAS III :DR.DEWI MAS 60,000 1 60,000
21 VISITE DR SPESIALIS KELAS : III : DR. FAJAR IRIANTO, SP. OG 60,000 2 120,000
Sub Total ,,,,, 5,910,285
Grand total ,,,,, 5,910,285
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 15 MEI 2015 Sisa Tagihan : 5,910,285
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Lima Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Dua Ratus Delapan
Puluh Lima Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00019643 Billing Statement Summary

 Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 025618 HERIYANTI BINTI TUBAGUS D, NY

Printed By:YULI/31-DEC-2015 12:39

No. MR : 025618 Rekanan : BPJS ( PERSEORANGAN )

Pasien : HERIYANTI BINTI TUBAGUS DAMAN, NY No. Surat : -
Alamat : JL. P.POLIM NO.45 RT.003, SUKAMENANTI, KEDATON Referensi : DATANG SENDIRI
Umur th/bl/hr : 31 3 3 Dokter : ALL BIDAN VK
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR: KELAS I , ASTER, 27 DEC 2015 S/D 31 DEC 2015 225,000 4 900,000
2 APOTIK 964,330
3 BHP RUANGAN 41,800
4 LABORATORIUM 213,296
5 ADM < 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 144,296 1 144,296
6 AKOMODASI KELAS I: RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 80,000 1 80,000
7 ASKEP KELAS : I ; ALL BIDAN VK 35,000 1 35,000
8 ASKEP KELAS : I : ALL RANAP 3 35,000 3 105,000
9 JASA GANTI BALUTAN : ALL RANAP 3 19,000 1 19,000
10 JASA KONSUL GIZI : KELAS I : ANISATUL AZIZAH, AMD.G 35,000 1 35,000
11 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
12 JASA PASANG KATETER : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
13 OBSERVASI RR: KELAS I : ALL BIDAN VK 35,000 1 35,000
14 MATERAI 6000 : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 2 14,000
15 PAKET OPERASI GA : SC : KELAS I : DR. FAJAR IRIANTO, SP OG 4,339,375 1 4,339,375
16 USG RAWAT INAP: DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG 91,000 1 91,000
17 SKIN TEST : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
18 VISITE BIDAN : KELAS I : BIDAN 35,000 3 105,000
19 VISITE DR. SPESIALIS : KELAS I : DR. FAJAR IRIANTO, SP OG 80,000 2 160,000
20 VISITE DR.UMUM KELAS I: DR. ARIEF RAHMAN 20,000 1 20,000
Sub Total ,,,,, 7,359,097
Grand total ,,,,, 7,359,097
Telah Dibayar :
Bandar Lampung ,31 DESEMBER 2015 Sisa Tagihan : 7,359,097
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Tujuh Juta Tiga Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Sembilan
Puluh Tujuh rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00017496 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 026182 ENDANG MAYA SARI, NY

Printed By:YULI/21-NOV-2015 10:47

No. MR : 026182 Rekanan : BPJS ( ASKES )

Pasien : ENDANG MAYA SARI, NY No. Surat : -
Alamat : JL. ENDRO SURATMIN, GG.BINTARA II, NO.84, SUKARAME Referensi :
Umur th/bl/hr : 29 0 28 Dokter : ALL BIDAN VK
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
 Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS I , ANYELIR, 19 NOV 2015 S/D 21 NOV 2015 225,000 2 450,000
2 APOTIK 474,153
3 BHP RUANGAN 58,250
4 LABORATORIUM 164,648
5 ADM > 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 67,381 1 67,381
6 AKOMODASI KELAS : I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 30,000 1 30,000
7 ASKEP KELAS : I : ALL BIDAN VK 35,000 1 35,000
8 ASKEP KELAS : I : ALL RANAP 3 35,000 3 105,000
9 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
10 MATERAI 6000 : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 1 7,000
11 PERSALINAN NORMAL (DOKTER) KELAS : I : DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG 1,770,000 1 1,770,000
12 USG RAWAT INAP : DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG 91,000 1 91,000
13 VISITE BIDAN : KELAS I : BIDAN 35,000 2 70,000
14 VISITE DR. SPESIALIS KELAS I ; DR. FAJAR IRIANTO, SP OG 80,000 1 80,000
15 VISITE DR. UMUM KELAS I ; DR. DANIEL 15,000 1 15,000
3,436,432
Grand total ,,,,, 3,436,432
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 21 NOVEMBER 2015 Sisa Tagihan : 3,436,432
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Tiga Juta Empat Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Empat Ratus
Tiga Puluh Dua Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00017439 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 026149 FEBRIANDA NOVITA, NY

Printed By:YULI/21-NOV-2015 18:06

No. MR : 026149 Rekanan : BPJS ( ASKES )

Pasien : FEBRIANDA NOVITA, NY No. Surat : -
Alamat : JL. P. DAMAR NO.58A, RT/RW.001, PERUMNAS WAYKANDIS, B.LAMPUNG Referensi :
Umur th/bl/hr : 41 9 16 Dokter : DR. BUDI SYAMHUDI,SP.OG
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR:KELAS I , ANYELIR , 17 NOV 2015 S/D 21 NOV 2015 225,000 4 900,000

2 APOTIK 2,188,903
3 BHP RUANGAN 38,200
4 LABORATORIUM 213,296
5 ADM < 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 167,295 1 167,295
6 AKOMODASI KELAS I:RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 30,000 1 30,000
7 ASKEP KELAS : I : ALL BIDAN VK 35,000 2 70,000
8 ASKEP KELAS : I : ALL RANAP 3 35,000 5 175,000
9 JASA GANTI BALUTAN : ALL RANAP 3 19,000 1 19,000
10 JASA KONSUL GIZI : KELAS I : ANISATUL AZIZAH, AMD.G 35,000 1 35,000
11 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
12 JASA PASANG KATETER : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
13 MATERAI 6000 : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 2 14,000
14 PAKET OPERASI GA : SC KELAS I : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG 4,339,375 1 4,339,375
15 SKIN TEST : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
16 VISITE BIDAN : KELAS I : BIDAN 35,000 3 105,000
17 VISITE DR. SPESIALIS : KELAS I : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG 80,000 2 160,000
18 VISITE DR. UMUM KELAS I : DR. REDINAL 20,000 1 20,000
Sub Total ,,,,, 8,532,069
Grand total ,,,,, 8,532,069
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 21 NOVEMBER 2015 Sisa Tagihan : 8,532,069
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Delapan Juta Lima Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Enam Puluh
Sembilan Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00019800 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 027243 SITI KHOTIJAH, NY

Printed By:YULI/31 DEC-2015 11:16

No. MR : 027243 Rekanan : BPJS ( JAMSOSTEK)

Pasien : SITI KHOTIJAH, NY No. Surat : -
Alamat : DUSUN 1 RT/RW.005.001 GORAS JAYA BEKRI Referensi :
Umur th/bl/hr : 22 11 6 Dokter : DR. ARIEF RAHMAN
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR: KELAS II ASTER , 30 DEC 2015 S/D 31 DEC 2015 185,000 1 185,000
2 APOTIK 134,462
3 BHP RUANGAN 127,000
4 ADM <3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
5 ASKEP KELAS : I : ALL RANAP 4 25,000 2 50,000
6 CURETAGE DENGAN PENYULIT KELAS : II : DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG 1,680,000 1 1,680,000
7 JASA PARAMEDIS IGD: KELAS II : ALL PERAWAT IGD 25,000 1 25,000
8 JASA PARAMEDIS POLIKLINIK: ALL BIDAN VK 4,000 1 4,000
9 MATERAI 6000: RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 70,000 1 70,000
10 PASANG INFUS RAWAT INAP IGD: ALL PERAWAT IGD 19,000 1 19,000
11 PEMERIKSAAN DR UMUM IGD ( 14.00 - 21.00 WIB): DR. ARIEF RAHMAN 35,000 1 35,000
12 USG RAWAT INAP: DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG 19,000 1 19,000
Grand total ,,,,, 2,398,462 2,398,462
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 31 DESEMBER 2015 Sisa Tagihan : 2,398,462
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Dua Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Empat
Ratus Enam Puluh Dua Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00007139 Billing Statement Summary

 Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT JALAN
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 016307-14 WERE FADHIL ADINEGORO, AN

Printed By:WINDA/ 13-Mei-2015 15:01

No. MR : 016307-14 Rekanan : BPJS ( JAMSOSTEK )

Pasien : WERE FADHIL ADINEGORO, AN No. Surat : -
Alamat : JL. RADEN SALEH NO. 78 TANJUNG SENANG Referensi :
Umur th/bl/hr : 7 2 19 Dokter : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP. A
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 VAKSIN MANTOUX TEST ( BPJS ) : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP. A 161,000 1 161,000
Sub Total ,,,,, 161,000 0
Grand total ,,,,, 161,000
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 13 Mei 2015 Sisa Tagihan : 161,000
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : WINDARI APRIYANTI # Seratus Enam Puluh Satu Rupiah #

NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00019663 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 021742 NOVITA SAPTA RINI, NY

Printed By:YULI/31-DEC-2015 13:37

No. MR : 0021742 Rekanan : BPJS ( JAMSOSTEK )

Pasien : NOVITA SAPTA RINI, NY No. Surat : -
Alamat : JL. NUSA INDAH, NO.47, LK.IV, RT.002, TANJUNG BARU, KEDAMAIAN Referensi :
Umur th/bl/hr : 27 1 9 Dokter : ALL BIDAN VK
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR: KELAS II , ASTER , 28 DEC 2015 S/D 31 DEC 2015 185,000 3 555,000
2 APOTIK 1,331,907
3 BHP RUANGAN 46,625
4 LABORATORIUM 213,296
5 ADM >3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 142,076 1 142,076
6 AKOMODASI KELAS : II : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 80,000 1 80,000
7 ASKEP KELAS : II : ALL RANAP 4 25,000 4 100,000
8 JASA GANTI BALUTAN : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 19,000 1 19,000
9 JASA KONSUL GIZI KELAS : II : NURAINI, AMD. G 25,000 1 25,000
10 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
11 JASA PARAMEDIS : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 300,000 1 300,000
12 JASA PASANG KATETER : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
13 MATERAI 6000 : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 2 14,000
14 OBSERVASI RR : KELAS II : ALL BIDAN VK 25,000 1 25,000
15 PAKET OPERASI GA : SC : II : DR. FAJAR IRIANTO, SP. OG 4,016,000 1 4,016,000
16 USG RAWAT INAP : DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG 91,000 1 91,000
17 SKIN TEST : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
18 VISITE BIDAN KELAS : II : BIDAN 25,000 3 75,000
19 VISITE DR UMUM KELAS : II : DR ARIEF RAHMAN 15,000 1 15,000
20 VISITE DR. SPESIALIS KELAS : II : DR. FAJAR IRIANTO, SP. OG 70,000 2 140,000
Sub Total ,,,,, 7,245,904
Grand total ,,,,, 7,245,904
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 31 DESEMBER 2015 Sisa Tagihan : 7,245,904
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Tujuh Juta Dua Ratus Empat Puluh Lima Ribu Sembilan
Ratus Empat Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00017442 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 026160 VEVI MARDIANA, NY

Printed By:YULI/ 21-NOV-20115 11:10

No. MR : 026160 Rekanan : BPJS ( JAMSOSTEK )

Pasien : VEVI MARDIANA, NY No. Surat : -
Alamat : JL. RATU DIBALAU, GG MELATI NO.06, TANJUNG SENANG Referensi :
Umur th/bl/hr : 27 9 19 Dokter : ALL BIDAN VK
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR: KELAS II , ASTER, 18 NOV 2015 S/D 21 NOV 2015 185,000 3 555,000
2 APOTIK 2,602,120
3 BHP RUANGAN 31,575
4 LABORATORIUM 239,826
5 ADM > 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 161,310 1 161,310
6 AKOMODASI KELAS : II : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 60,000 1 60,000
7 ASKEP KELAS : II : ALL BIDAN VK 25,000 1 25,000
8 ASKEP KELAS : II : ALL RANAP 4 25,000 4 100,000
9 JASA GANTI BALUTAN : ALL RANAP 4 19,000 1 19,000
10 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
11 JASA KONSUL GIZI KELAS : II : ANISATUL AZIZAH , AMD.G 25,000 1 25,000
12 JASA PASANG KATETER : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
13 MATERAI 6000 : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 2 14,000
14 PAKET OPERASI KHUSUS : GA:SC KELAS : II : DR. BUDI SYAMHUDI, SP. OG 4,016,000 1 4,016,000
15 USG RAWAT INAP: DR. BUDI SYAMHUDI, SP.OG 91,000 1 91,000
16 SKIN TEST : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
17 VISITE BIDAN KELAS : II : BIDAN 25,000 3 75,000
18 VISITE DR.SPESIALIS KELAS : II : DR. BUDI SYAMHUDI, SP.OG 70,000 2 140,000
19 VISITE DR. UMUM KELAS : II : DR. REDINAL 15,000 1 15,000
Sub Total ,,,,, 8,226,831
Grand total ,,,,, 8,226,831
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 21 NOVEMBER 2015 Sisa Tagihan : 8,226,831
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Delapan Juta Dua Ratus Dua Puluh Enam Ribu Delapan
Ratus Tiga Puluh Satu Rupiah #
NIK : Nik :
 Ratus Tiga Puluh Satu Rupiah #

TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00009211 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 022360 IRA NURPAYANTI, NY

Printed By:WINDA / 25-Jun-2015 14:32

No. MR : 022360 Rekanan : BPJS ( ASKES )

Pasien : IRA NURPAYANTI, NY No. Surat : -
Alamat : PERUMAHAN ATASARI PERMAI BLOK D14 LK.II RT/002 RW/001 Referensi :
Umur th/bl/hr : 27 0 0 Dokter : DR.BUDI SYAMHUDI SP.OG
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR: KELAS I, ZEBRA, 23 Jun 2015 S/D 25 Jun 2015 225,000 2 450,000
2 APOTIK 770,273
3 BHP RUANGAN 10,700
4 LABORATORIUM 48,678
5 ADM < 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
6 ASKEP KELAS : I : ALL BIDAN VK 35,000 1 35,000
7 ASKEP KELAS : I : ALL RANAP 4 35,000 3 105,000
8 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
9 JASA PASANG INFUS : ALL RANAP 4 19,000 1 19,000
10 MATERAI 6000 : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 1 7,000
11 USG RAWAT INAP : DR. FAJAR IRIANTO, SP. OG 91,000 1 91,000
12 VISITE DR SPESIALIS KELAS : I : DR. FAJAR IRIANTO,SP.OG 80,000 2 160,000
13 VISITE DR UMUM KELAS : I : DR. REDINAL 20,000 1 20,000
Sub Total ,,,,, 1,785,651
Grand total ,,,,, 1,785,651
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 25 Juni 2015 Sisa Tagihan : 1,785,651
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : WINDARI APRIYANTI # Satu Juta Tujuh Ratus delapan Puluh Lima Ribu Enam Ratus
Lima Puluh Satu Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00008873 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 013137-13 NETI YULIZA, NY

Printed By:NELLY/18-Jun-2015 15:29

No. MR : 013137-13 Rekanan : BPJS ( PERSEORANGAN )

Pasien : NETI YULIZA, NY No. Surat : -
Alamat : JL.TUPAI GG.MANGGIS KEDATON Referensi :
Umur th/bl/hr : 31 5 22 Dokter : DR. BUDI SYAMHUDI, SP.OG
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)
 Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS I, KIWI , 17 Jun 2015 S/D 18 Jun 2015 225,000 1 225,000
2 APOTIK 98,897
3 BHP RUANGAN 120,550
4 LABORATORIUM 164,648
5 ADM > 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
6 ASKEP KELAS : I : ALL BIDAN VK 35,000 1 35,000
7 CURETAGE BPJS SESUAI KELAS: I : DR. BUDI SYAMHUDI, SP.OG 2,105,000 1 2,105,000
8 JASA PASANG INFUS: ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
9 MATERAI 6000: RS IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 1 7,000
10 PASANG IUD : DR.BUDI SYAMHUDI SP.OG 240,000 1 240,000
Sub Total ,,,,, 3,065,095
Grand total ,,,,, 3,065,095
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 18 Juni 2015 Sisa Tagihan : 3,065,095
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Tiga Juta Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Puluh Lima rupiah
#
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00000261 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 027393 SINTA WATI, NY

Printed By:NELLY/07-JAN-2016 15:40

No. MR : 027393 Rekanan : BPJS (JAMSOSTEK)

Pasien : SINTA WATI, NY No. Surat : -
Alamat : KAMPUNG SAWAH RT.RW 002/004 RANGAI TRI TUNGGAL Referensi :
Umur th/bl/hr : 21 1 5 Dokter : DR. BUDI SYAMHUDI, SP.OG
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS II, ASTER, 05 JAN 2016 S/D 07 JAN 2016 185,000 2 370,000
2 APOTIK 449,165
3 BHP RUANGAN 6,750
4 LABORATORIUM 6,750
5 ADM > 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 82,517 1 82,517
6 AKOMODASI KELAS II : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 80,000 1 80,000
7 ASKEP KELAS II : ALL RANAP 4 25,000 2 50,000
8 JASA KONSUL GIZI : KELAS II : ANISATUL AZIZAH, AMD.G 25,000 1 25,000
9 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
10 MATERAI 6000: RS IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 1 7,000
11 PERSALINAN NORMAL ( DOKTER ) KELAS II : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG 1,600,000 1 1,600,000
12 VISITE BIDAN : KELAS II : BIDAN 25,000 2 50,000
13 VISITE DR.SPESIALIS ; KELAS II : DR. BUDI SYAMHUDI, SP.OG 70,000 2 140,000
Sub Total ,,,,, 2,886,182
Grand total ,,,,, 2,886,182
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 07 JAN 2016 Sisa Tagihan : 2,886,182
 Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Dua Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Seratus
Delapan Puluh Dua rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00012964 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 024109 ANISA PUJI LESTARI SABARINI, BY 2

Printed By:NELLY/07-Sep-2015 15:40

No. MR : 024109 Rekanan : BPJS ( JAMSOSTEK )

Pasien : ANISA PUJI LESTARI SABARINI, BY 2 No. Surat : -
Alamat : JL.R.FATAH NO.9 RT.006 KALIAWI Referensi :
Umur th/bl/hr : 0 0 3 Dokter : ALL NEONATUS
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : NEONATUS KELAS I, NEONATUS 04 SEP S/D 07 SEP 2015 100,000 3 300,000
2 APOTIK 35,310
3 LABORATORIUM 52,052
4 BHP RUANGAN 4,950
5 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
6 ASKEP KELAS I : ALL NEONATUS 35,000 4 140,000
7 INKUBATOR KELAS: V.VIP :RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 125,000 3 375,000
8 INFRANT WARMER : KELAS I : RS, IBU & ANAK PURI BETIK HATI 35,000 1 35,000
9 JASA FOTO BAYI PAKET I : RS. IBU & ANAK : PURI BETIK HATI 20,000 1 20,000
10 VAKSIN ENGERIX B + POLIO 0.5 ML : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP A 250,000 1 250,000
11 VISITE DR. SPESIALIS : KELAS I : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP A 70,000 4 280,000
Sub Total ,,,,, 1,542,312
Grand total ,,,,, 1,542,312
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 07 SEPTEMBER 2015 Sisa Tagihan : 1,542,312
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Dua
Belas Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00009806 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 022634 NOVIANDITA TRISNA WINDY,BY

Printed By:RINI/06-Juli-2015 15:40

No. MR : 022634 Rekanan : BPJS ( TNI / POLRI )
Pasien : NOVIANDITA TRISNA WINDY, BY No. Surat : -
Alamat : PERUM POLRI BLOK A-2 NO. 4 HAJIMENA NATAR Referensi :
Umur th/bl/hr : 0 0 1 Dokter : ALL NEONATUS
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : NEONATUS KELAS I, NEONATUS ZEBRA 03 JULI S/D 06 JULI 2015 100,000 2 200,000
2 APOTIK 35,063
3 BHP RUANGAN 10,050
4 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
5 ASKEP KELAS I : ALL NEONATUS 35,000 3 105,000
6 INFRANT WARMER : KELAS I : RS, IBU & ANAK PURI BETIK HATI 35,000 1 35,000
7 JASA TINDIK BAYI : ALL NEONATUS 20,000 1 20,000
8 TINDAKAN SIRKUM ( SUNAT ) : ALL NEONATUS 25,000 1 25,000
9 VAKSIN ENGERIX B + POLIO 0,5 ML : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP A 250,000 1 250,000
10 VISITE DR. SPESIALIS KELAS I : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP A 80,000 3 240,000
Sub Total ,,,,, 970,113
Grand total ,,,,, 970,113
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 06 Juli 2015 Sisa Tagihan : 970,113
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : RINI WIDYASTUTI # Sembilan ratus tujuh puluh ribu seratus tiga belas rupiah #

NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00014383 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 024786 HESTI HANDAYANI,BY

Printed By:NELLY/28-SEP-2015 15:40

No. MR : 024786 Rekanan : BPJS ( PERSEORANGAN )

Pasien : HESTI HANDAYANI, BY No. Surat : -
Alamat : JL.INDRA BANGSAWAN RT.001 RAJABASA Referensi :
Umur th/bl/hr : 0 0 3 Dokter : ALL NEONATUS
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : NEONATUS KELAS I, NEONATUS ZEBRA 25 SEP S/D 28 SEP 2015 100,000 3 300,000
2 APOTIK 35,310
3 BHP RUANGAN 3,600
4 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
5 ASKEP KELAS I : ALL NEONATUS 35,000 4 140,000
6 INFRANT WARMER : KELAS I : RS, IBU & ANAK PURI BETIK HATI 35,000 1 35,000
7 VAKSIN EUVAX B + POLIO: DR.HI.IQBAL SP.A 250,000 1 250,000
8 JASA POTO BAYI PAKET I : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 20,000 1 20,000
9 VISITE DR. SPESIALIS KELAS I : DR. HI.IQBAL SP A 80,000 4 320,000
 Sub Total ,,,,, 1,153,910
Grand total ,,,,, 1,153,910
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 28 SEPTEMBER 2015 Sisa Tagihan : 1,153,910
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Satu juta seratus lima puluh tiga ribu sembilan ratus sepuluh
rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00013960 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 024574 MARTHA RIANANDA, BY

Printed By:YULI/23-SEP-2015 15:40

No. MR : 024574 Rekanan : BPJS ( ASKES )

Pasien : MARTHA RIANANDA, NY No. Surat : -
Alamat : JL. MAYJEN SUTIYOSO NO.107, KOTABARU Referensi :
Umur th/bl/hr : 0 0 5 Dokter : ALL NEONATUS
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : NEONATUS KELAS I BED, 18 SEP 2015 S/D 21 SEP 2015 100,000 3 300,000
2 KAMAR: NEONATUSKELAS I BED, 21 SEP S/D 23 SEP 2015 100,000 2 200,000
3 APOTIK 16,313
4 BHP RUANGAN 10,600
5 LABORATORIUM 179,220
6 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
7 ASKEP KELAS I : ALL NEONATUS 35,000 4 140,000
8 ASKEP KELAS I : ALL NEONATUS 35,000 2 70,000
9 FOTOTERAPI KELAS : I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 75,000 2 150,000
10 FOTOTERAPI KELAS : I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 75,000 2 150,000
11 INFRANT WARMER : KELAS I : RS, IBU & ANAK PURI BETIK HATI 35,000 1 35,000
12 JASA FOTO BAYI PAKET I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 20,000 1 20,000
13 VAKSIN ENGERIX B + POLIO 0,5ML: DR. ETTY WIDYASTUTI, SP.A 250,000 1 250,000
14 VISITE DR. SPESIALIS KELAS I : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP A 80,000 2 160,000
15 VISITE DR. SPESIALIS KELAS I : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP A 80,000 4 320,000
Sub Total ,,,,, 2,051,133
Grand total ,,,,, 2,051,133
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 23 SEPTEMBER 2015 Sisa Tagihan : 2,051,133
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Dua Juta lima Puluh Satu Ribu Seratus Tiga Puluh Tiga
Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :
 RSIA. PURI BETIK HATI 15-00011076 Billing Statement Summary
Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 023198 DESSI TRIHARYANTI, BY

Printed By:RINI/02-Agust-2015 15:40

No. MR : 023198 Rekanan : BPJS ( ASKES )

Pasien : DESSI TRIHARYANTI, BY No. Surat : -
Alamat : REJO MULYO RT.017 RW.004 KECAMATAN METRO SELATAN Referensi :
Umur th/bl/hr : 0 0 3 Dokter : ALL NEONATUS
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : NEONATUS KELAS II, NEONATUS KELAS II BED 5, 30 JULI S/D 02 AUG 2015 75,000 3 225,000
2 APOTIK 153,551
3 BHP RUANGAN 9,950
4 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
5 ASKEP KELAS II : ALL NEONATUS 25,000 4 100,000
6 INFRANT WARMER : KELAS II : RS, IBU & ANAK PURI BETIK HATI 25,000 1 25,000
7 JASA POTO BAYI PAKET I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 20,000 1 20,000
8 VAKSIN ENGERIX B + POLIO 0,5 ML : DR. HI. IQBAL, SP A 250,000 1 250,000
9 VISITE DR. SPESIALIS KELAS II : DR. HI. IQBAL, SP A 70,000 4 280,000
Sub Total ,,,,, 1,113,501
Grand total ,,,,, 1,113,501
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 02 Agustus 2015 Sisa Tagihan : 1,113,501
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : RINI WIDYASTUTI # Satu juta seratus tiga belas ribu lima ratus satu rupiah #

NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00010469 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 022945 SURYANA, NY

Printed By:Rini/24-Juli-2015 15:40

No. MR : 022945 Rekanan : BPJS PERSEORANGAN

Pasien : SURYANA, NY No. Surat : -
Alamat : JL. AHMAD YANI NO. 36 GEDUNG TATAAN Referensi :
Umur th/bl/hr : 31 2 8 Dokter : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)
 1 KAMAR : KELAS III : KANCIL, 20 JULI 2015 S/D 24 JULI 2015 85,000 4 340,000
2 APOTIK 1,795,138
3 BHP RUANGAN 43,750
4 LABORATORIUM 213,296
5 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 201,633 1 201,633
6 AKOMODASI KELAS III : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 60,000 1 60,000
7 ASKEP KELAS III : ALL BIDAN VK 20,000 2 40,000
8 ASKEP KELAS III : ALL RANAP 3 20,000 5 100,000
9 JASA GANTI BALUTAN : ALL RANAP 3 19,000 1 19,000
10 JASA KONSUL GIZI : KELAS III : NURAINI, AMD. G 20,000 1 20,000
11 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
12 JASA PASANG KATETER : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
13 JASA PEMERIKSAAN EKG : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
14 MATERAI 6000 : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 2 14,000
15 PAKET OPERASI GA : SC : KELAS III : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG 3,683,750 1 3,683,750
16 SEWA ALAT EKG : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 30,000 1 30,000
17 SKINT TEST : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
18 VISITE BIDAN : KELAS III : BIDAN 20,000 3 60,000
19 VISITE DR. SPESIALIS : KELAS III : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG 60,000 3 180,000
Sub Total ,,,,, 6,876,567
Grand total ,,,,, 6,876,567
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 24 Juli 2015 Sisa Tagihan : 6,876,567
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : RINI WIDYASTUTI # Enam juta delapan ratus tujuh puluh enam ribu lima ratus
enam puluh tujuh rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00014368 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 024776 HESTI HANDAYANI, NY

Printed By:NELLY/28-Sep-2015 15:40

No. MR : 024776 Rekanan : BPJS (PERSEORANGAN )

Pasien : HESTI HANDAYANI, NY No. Surat : -
Alamat : JL.INDRA BANGSAWAN RT.001 RAJABASA Referensi : DATANG SENDIRI
Umur th/bl/hr : 32 4 16 Dokter : ALL BIDAN VK
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS I : ASTER 24 Sep 2015 S/D 28 Sep 2015 225,000 5 1,125,000
2 APOTIK 1,989,081
3 BHP RUANGAN 46,625
4 LABORATORIUM 213,296
5 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 195,540 1 195,540
6 AKOMODASI KELAS I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 60,000 1 60,000
7 ASKEP KELAS I : ALL BIDAN VK 35,000 2 70,000
8 ASKEP KELAS I : ALL RANAP 3 35,000 7 245,000
9 JASA GANTI BALUTAN : ALL RANAP 3 19,000 1 19,000
10 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
11 JASA PASANG KATETER : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
12 JASA KONSUL GIZI KELAS I : ANISATUL AZIZAH, AMD.G 35,000 1 35,000
13 MATERAI 6000: RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 2 14,000
14 PAKET OPERASI GA : SC : KELAS I : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG 4,339,375 1 4,339,375
15 SKIN TEST : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
16 VISITE BIDAN : KELAS I : BIDAN 35,000 3 105,000
17 VISITE DR. SPESIALIS : KELAS I : DR. DEWI MAS 80,000 1 80,000
18 VISITE DR. SPESIALIS : KELAS I : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG 80,000 2 160,000
Sub Total ,,,,, 8,753,917
Grand total ,,,,, 8,753,917
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 28 September 2015 Sisa Tagihan : 8,753,917
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Delapan Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Sembilan
Ratus Tujuh Belas Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00014117 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 024212 AYU DHIA PRATIWI, NY

Printed By:YULI/24-Sep-2015 13:40

No. MR : 024212 Rekanan : BPJS ( PERSEORANGAN )

Pasien : AYU DHIA PRATIWI, NY No. Surat : -
Alamat : JL. PANGLIMA POLIM, GG.SAWO, LK.4, NO.3 Referensi :
Umur th/bl/hr : 26 4 7 Dokter : ALL BIDAN VK
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS I : ASTER , 21 Sep 2015 S/D 24 SEP 2015 225,000 3 675,000
2 APOTIK 2,209,884
3 LABORATORIUM 213,296
4 BHP RUANGAN 33,250
5 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 166,936 1 166,936
6 AKOMODASI KELAS I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 60,000 1 60,000
7 ASKEP KELAS I : ALL BIDAN VK 35,000 1 35,000
8 ASKEP KELAS I : ALL RANAP 3 35,000 4 140,000
9 JASA GANTI BALUTAN: ALL RANAP 3 19,000 1 19,000
10 JASA KONSUL GIZI : KELAS I : ANISATUL AZIZAH, AMD.G 35,000 1 35,000
11 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
12 JASA PASANG KATETER: ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
13 MATERAI 6000 : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 2 14,000
14 PAKET OPERASI GA : SC KELAS : I : DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG 4,339,375 1 4,339,375
15 SKIN TEST: ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
16 VISITE BIDAN : KELAS I: BIDAN 35,000 3 105,000
17 VISITE DR. SPESIALIS : KELAS I : DR. DEWI MAS 80,000 1 80,000
18 USG RAWAT INAP: DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG 91,000 1 91,000
19 VISITE DR. SPESIALIS : KELAS I : DR. FAJAR IRIANTO, SP.OG 80,000 3 240,000
 Sub Total ,,,,, 8,513,741
Grand total ,,,,, 8,513,741
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 24 September 2015 Sisa Tagihan : 8,513,741
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Delapan Juta Lima Ratus Tiga Belas Ribu Tujuh Ratus Empat
Puluh Satu Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00011147 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 023138 RIRIN ANGRAINI, NY

Printed By:Rini/01-Agust-2015 15:40

No. MR : 023138 Rekanan : BPJS PERSEORANGAN

Pasien : RIRIN ANGRAINI, NY No. Surat : -
Alamat : JL. RAYA NATAR GG. BELIMBING NO. 07 NATAR Referensi :
Umur th/bl/hr : Dokter : DR. FAJAR IRIANTO, SP OG
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS II : TUPAI, 31 JULI 2015 S/D 01 AUG 2015 185,000 1 185,000
2 APOTIK 71,036
3 LABORATORIUM 164,648
4 ADM > 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
5 ASKEP KELAS II : ALL BIDAN VK 25,000 1 25,000
6 ASKEP KELAS II : ALL RANAP 3 25,000 2 50,000
7 JASA PARAMEDIS : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 100,000 1 100,000
8 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
9 USG RAWAT INAP : DR. FAJAR IRIANTO, SP OG 91,000 2 182,000
10 VISITE BIDAN : KELAS II : BIDAN 25,000 1 25,000
Sub Total ,,,,, 871,684
Grand total ,,,,, 871,684
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 01 Agustus 2015 Sisa Tagihan : 871,684
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : RINI WIDYASTUTI # Delapan ratus tujuh puluh satu ribu enam ratus delapan puluh
empat rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00013313 Billing Statement Summary

 Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 024301 WIDYA SETYA PURWANINGDIA, NY

Printed By:YULI/12-SEP-2015 15:40

No. MR ### 024301 Rekanan : BPJS ( ASKES )

Pasien : WIDYA SETYA PURWANINGDIA, NY No. Surat : -
Alamat : DESA KRUI, KEC.PESISIR TENGAH Referensi : DATANG SENDIRI
Umur th/bl/hr : 34 5 14 Dokter : ALL BIDAN VK
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS I, HAMSTER, 09 SEP 2015 S/D 12 SEP 2015 225,000 3 675,000
2 APOTIK 1,812,005
3 BHP RUANGAN 54,425
4 LABORATORIUM 213,296
5 ADM > 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 155,982 1 155,982
6 AKOMODASI KELAS I : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 60,000 1 60,000
7 ASKEP : KELAS I : ALL BIDAN VK 35,000 1 35,000
8 ASKEP : KELAS I : ALL RANAP 4 35,000 4 140,000
9 JASA GANTI BALUTAN : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 19,000 1 19,000
10 JASA KONSUL GIZI : KELAS I : ANISATUL AZIZAH, AMD. G 35,000 1 35,000
11 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
12 JASA PASANG KATETER : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
13 MATERAI 6000: RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 2 14,000
14 PAKET OPERASI GA : SC : KELAS I : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG 4,339,375 1 4,339,375
15 SKIN TEST : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
16 VISITE BIDAN : KELAS I : BIDAN 35,000 3 105,000
17 VISITE DR. SPESIALIS KELAS I : DR. BUDI SYAMHUDI, SP OG 80,000 3 240,000
Sub Total ,,,,, 7,955,083
Grand total ,,,,, 7,955,083
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 12 SEPTEMBER 2015 Sisa Tagihan : 7,955,083
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Tujuh Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Lima Ribu Delapan
Puluh Tiga Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00011064 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 022986 APRILIA SUSANTI, NY

Printed By:Rini/01-Agust-2015 19:15

No. MR : 022986 Rekanan : BPJS ( TNI / POLRI )

Pasien : APRILIA SUSANTI, NY No. Surat : -
Alamat : PERUMAHAN ONE ASRI GG KENARI BLOK C, 11 NO.12 Referensi :
Umur th/bl/hr : 31 3 18 Dokter : ALL BIDAN VK
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)
 Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS II : TUPAI, 29 JULI S/D 01 AUG 2015 185,000 3 555,000

2 APOTIK 484,549
3 BHP RUANGAN 11,800
4 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 88,506 1 88,506
5 AKOMODASI KELAS II : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 60,000 1 60,000
6 ASKEP KELAS II : ALL BIDAN VK 25,000 1 25,000
7 ASKEP KELAS II : ALL RANAP 3 25,000 3 75,000
8 JASA KONSUL GIZI : KELAS II : ANISATUL AZIZAH, AMD.G 25,000 1 25,000
9 JASA PASANG INFUS : ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
10 PERSALINAN NORMAL ( DOKTER ) KELAS II : DR. FAJAR IRIANTO, SP OG 1,600,000 1 1,600,000
11 VISITE BIDAN KELAS II : BIDAN 25,000 1 25,000
12 VISITE DR. SPESIALIS : KELAS II : DR. FAJAR IRIANTO, SP OG 70,000 1 70,000
Sub Total ,,,,, 3,038,855
Grand total ,,,,, 3,038,855
Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 01 Agustus 2015 Sisa Tagihan : 3,038,855
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : RINI WIDYASTUTI # Tiga juta tiga puluh delapan ribu delapan ratus lima puluh lima
rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :

RSIA. PURI BETIK HATI 15-00014095 Billing Statement Summary

Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 011841-13 QUEENA NAZLA AZURA, AN

Printed By:YULI/23-SEP-2015 15:40

No. MR : 011841-13 Rekanan : BPJS ( AKES )

Pasien : QUEENA NAZLA AZURA, AN No. Surat : -
Alamat : JL. HAYAM WURUK GG, BUKIT 1 KAMPUNG SAWAH BANDAR LAMPUNG Referensi : DATANG SENDIRI
Umur th/bl/hr : 2 5 17 Dokter : ALL RANAP 4
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS I, HAMSTER, 20 SEP 2015 S/D 23 SEP 2015 225,000 3 675,000
2 APOTIK 706,247
3 BHP RUANGAN 25,500
4 LABORATORIUM 48,648
5 ADM > 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
6 ASKEP : KELAS I : ALL RANAP 4 35,000 4 140,000
7 JASA PARAMEDIS POLIKLINIK: ALL RANAP 4 4,000 1 4,000
8 KONSUL DR. UMUM RAWAT INAP: DR. DANIEL 25,000 1 25,000
9 PASANG INFUS IGD: ALL RANAP 4 70,000 1 70,000
10 MATERAI 6000: RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 1 7,000
11 VISITE DR.SPESIALIS: KELAS I : DR. HI.IQBAL, SP.A 80,000 1 80,000
12 SKIN TEST : ALL RANAP 4 19,000 1 19,000
13 VISITE DR.SPESIALIS: KELAS I : DR. HI.IQBAL, SP.A 80,000 3 240,000
Sub Total ,,,,, 2,090,395
Grand total ,,,,, 2,090,395
 Telah Dibayar :
Bandar Lampung , 23 SEPTEMBER 2015 Sisa Tagihan : 2,090,395
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : YULIA WAHYU HARIANI # Dua Juta Sembilan Puluh Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh
Lima Rupiah#
NIK : Nik :
TTD : TTD :
TINDAKAN SIRKUM ( SUNAT ) : ALL NEONATUS
VAKSIN EUVAX B + POLIO 0.5 ML : DR.HI.IQBAL SP.A
ANTING BAYI : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI
JASA TINDIK BAYI : ALL NEONATUS
VAKSIN EUVAX B + POLIO 0.5 ML : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP.A

TINDAKAN SIRKUM ( SUNAT ) : ALL NEONATUS

VAKSIN EUVAX B + POLIO 0.5 ML : DR.HI.IQBAL SP.A
ANTING BAYI : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI
JASA TINDIK BAYI : ALL NEONATUS
0
JASA PARAMEDIS : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI
PAKET OPERASI GA : SC KELAS : III : DR. BUDI SYAMHUDI ,SP.OG
S D, NY

PERSALINAN NORMAL ( DOKTER ) KELAS : II : DR.FAJAR IRIANTO, SP. OG

VAKSIN ENGERIX B + POLIO 0,5 ML : DR. ETTY WIDYASTUTI, SP. A

VAKSIN EUVAX B + POLIO : DR. HI.IQBAL, SP. A

O, AN
BARINI, BY 2

NDY,BY
GDIA, NY
 RSIA. PURI BETIK HATI 14-00009810 Billing Statement Summary
Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Pasien RAWAT INAP
Lampung Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 015229-14 MARTHATI , NY

Printed By:NELLY/07-Agust-2014 12:58

No. MR : 015229-14 Rekanan : BPJS ( ASKES )

Pasien : MARTHATI , NY No. Surat : -
Alamat : PERUM WISMA MAS BLOK S 7 NO.16 SUMBER REJO, KEMILING Referensi :
Umur th/bl/ : 34 3 0 Dokter : DR. BUDI SYAMHUDI , SP. OG
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : KELAS II, ZEBRA 04 , 05 Aug 2014 S/D 07 Aug 2014 185,000 2 370,000
2 APOTIK 688,691
3 BHP RUANGAN 10,600
5 ADM > 3 JUTA : RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 88,185 1 88,185
6 AKOMODASI KELAS : II : RS IBU & ANAK PURI BETIK HATI 56,000 1 56,000
7 ASKEP KELAS : II : ALL BIDAN VK 25,000 1 25,000
8 ASKEP KELAS : II : ALL RANAP 3 25,000 3 75,000
9 JASA KONSUL GIZI KELAS : II : NURAINI, AMD.G 25,000 1 25,000
10 JASA PASANG INFUS:ALL BIDAN VK 19,000 1 19,000
11 PERSALINAN PATOLOGIS KELAS: II : DR. BUDI SYAMHUDI, SP.OG 1,890,000 1 1,890,000
12 VISITE BIDAN KELAS : II : BIDAN 25,000 2 50,000
13 VISITE DR SPESIALIS KELAS : II : DR. BUDI SYAMHUDI SP.OG 70,000 2 140,000
Sub Total ,,,,, 3,437,476 0
Grand total ,,,,, 3,437,476
Telah Dibayar : 0
Bandar Lampung , 07 Agustus 2014 Sisa Tagihan : 3,437,476
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Tiga Juta Empat Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Empat Ratus
Tujuh Puluh Enam Rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :
 RSIA. PURI BETIK HATI 17-00015119 Billing Statement Summary
Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Lampung Pasien RAWAT INAP
Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 043673 RESHA DEFRIKA, BY

Printed By: NELLY/04-SEP-2017 15.25

No. MR : 043673 Rekanan : PT.BANK RAKYAT INDONESIA
Pasien : RESHA DEFRIKA, BY No. Surat : -
Alamat : JL.P.SINGKEP GG.JANGKAR NO.73 SUKABUMI Referensi : DATANG SENDIRI
Umur th/bl/hr : ###
00 2 Dokter : ALL NEONATUS
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 KAMAR : NEONATUS KELAS II, NEONATUS II, 02 SEP 2017 S/D 04 SEP 2017 150,000 2 300,000
2 APOTIK 18,023
3 BHP RUANGAN 18,447
4 ADM > 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 50,000 1 50,000
5 ASKEP : KELAS II : ALL NEONATUS 27,500 2 55,000
6 INFRANT WARMER KELAS II: RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 250,000 1 250,000
7 VISIT DR.SPESIALIS KAMAR BAYI KELAS II : DR.ETTY WIDYASTUTISP.A 130,000 3 390,000
8 VAKSIN ENGERIX B + POLIO :DR.ETTY WIDYASTUTI SP.A 250,000 1 250,000
9 MATERAI 6000:RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 1 7,000
10 JASA POTO BAYI PAKET I :RS.IBU & ANAK PURI BETIK HATI 30,000 1 30,000
Sub Total ,,,,, 1,368,470
Grand total ,,,,, 1,368,470
Telah Dibayar :
Bandar Lampung, 04 SEPTEMBER 2017 Sisa Tagihan : 1,368,470
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Empat
Ratus Tujuh Puluh rupiah #
NIK : Nik :
TTD : TTD :
.
RSIA. PURI BETIK HATI 18-00012550 Billing Statement Summary
Jl. Pajajaran No. 1096 Jagabaya, Sukabumi Bandar Lampung Pasien RAWAT INAP
Telp. (0721) 787799,fax.(0721)787999 052882 FENNY ANDRIANI, BY

Printed By:NELLY/01 Aug 2018 14.05

No. MR : 052882 Rekanan : PT. BANK RAKYAT INDONESIA
Pasien : FENNY ANDRIANI, BY No. Surat : -
Alamat : JL. HI. ABDULLAH V NO. 1, LK. III, RT. 006, KEDATON Referensi : -
Umur th/bl/hr : 0 0 4 Dokter : DR. HI. IQBAL. SP. A
Status Pasien Pulang
Beban Biaya
KUNJUNGAN BARU BELUM CLOSING BELUM PULANG
Tarif (Rp) Frek
No. Rekapitulasi Piutang (Rp) Tunai (Rp)

1 BHP RUANGAN 18,750

2 ADM < 3 JUTA : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 57,500 1 57,500
3 ASKEP KELAS II : ALL NEONATUS 31,625 1 31,625
4 MATERAI 6000 : RS. IBU & ANAK PURI BETIK HATI 7,000 1 7,000
Sub Total ,,,,, 114,875 0
Grand total ,,,,, 114,875
Telah Dibayar pasien: 0
Bandar Lampung , 01 Agustus 2018 Sisa Tagihan : 114,875
Verifikasi Biaya Kasir Terbilang :
Nama : Nama : NELLY HERMAWATI # Seratus empat belas ribu delapan ratus tujuh puluh lima rupiah#
NIK : Nik :
TTD : TTD :