Lista subiecte

01. Bazinul osos

02. Bazinul moale
03. Craniul fetal- diametre
04. Diag-ul clinic al sarcinii si varstei de sarcina
05. Diag-ul paraclinic al sarcinii si varstei de sarcina
06. Ecografia in obstetrica
07. Prezentatii, pozitii, varietati de pozitii
08. Timpii nasterii
09. Perioadele nasterii
10. Supravegherea travaliului in sala de nasteri
11. Mecanismul nasterii in prezentatia occipitala
12. Mecanismul nasterii in prezentatia bregmatica
13. Mecanismul nasterii in prezentatia faciala
14. Mecanismul nasterii in prezentatia pelviana
15. Diag-ul clinic al rupturii de membrane
16. Diag-ul paraclinic al rupturii de membrane
17. Diag-ul clinic al suferintei fetale acute
18. Diag-ul paraclinic al suferintei fetale acute
19. Amniocenteza ca metoda de diag
20. Declansarea artificiala a travaliului. Ruptura artificiala a membranelor
21. Anestezia si analgezia la nastere
22. Extractia manuala a placentei
23. Perineotomia si perineorafia
24. Controlul manual si intrumental al cavitatii uterine
25. Complicatiile perioadei a III-a a nasterii
26. Complicatiile perioadei a IV-a a nasterii
27. Asistenta la nastere in prezentatiile transversale si oblice
28. Versiunea interna. Marea extractie
29. Aplicatia de forceps
30. Operatia cezariana
31. Lauzia dupa operatia cezariana
32. Lauzia fiziologica
33. Lauzia patologica
34. Marile simptome in ginecologie – durerea
35. Marile simptome in ginecologie – hemoragia
36. Marile simptome in ginecologie – amenoree
37. Marile simptome in ginecologie – leucoree
38. Testul Babes-Papanicolau
39. Testul Lahm-Schiller
40. Colposcopia
41. Biopsia
42. Chiuretajul biopsic
43. Histerometria
44. Histerosalpingografia
45. Proba cromatoscopica a permeabilitatii tubare

1/81
 46. Ph-ul vaginal
47. Punctia vaginala
48. Ecografia in ginecologie
49. Infectia cu HIV
50. Infectia cu Clamidia
51. Infectia cu Trichomonas
52. Patologia sanului
53. Investigatii paraclinice in sterilitate si infertilitate
54. Metode contraceptive de bariera
55. Contraceptia hormonala
56. Planningul familial
57. Chiuretajul uterin
58. Metode de evacuare a sarcinii in primul trimestru de sarcina
59. Metode de evacuare a sarcinii in al 2-lea trimestru de sarcina
60. Histerectomia
61. Interventii chirurgicale in prolapsul vaginal

01. Bazinul osos

> bazinul mare – delimitat de fata int a aripilor oaselor iliace ce formeaza fosele iliace:
- ø-ul bitrohanterian – 32cm
- ø-ul bicret – 28cm
- ø-ul bispinos – 24cm
- ø-ul ant-post – 19-20cm
> bazinul mic /obstetrical prezinta – o stramtoare sup; una mijl; si una inf.
> Stramtoarea sup – Diametrele:
- ø-ul ant-post /promonto-suprapubian/conjugata vera = 10.5-11cm.
- ø-ul transversal mediu – la ½ distantei dintre promontoriu si pubis = 13cm.
- ø-le oblice – trec prin eminentele ileopectinee si articulatiile sacro-iliace
contralaterale. Identificarea ø-ului oblic dr /stg se face dupa eminenta iliopectinee dr /stg –
12-12.5cm
- ø-ul sacro-cotiloid – uneste promontoriul cu fosa acetabulara = 9cm. Importanta in
bazinele asimetrice.
In ortostatism, planul stramtorii sup e inclinat post-ant si formeaza cu orizontala un
unghi de 600. In clinostatism, inclinat sup-inf si post-ant, formand cu orizontala un unghi
de 450.
Excavatia pelvina = canalul obstetrical – spatiul in care, dupa angajare, prezentatia
coboara si se roteaza si are urm-le ø-e ant-post:
- ø-ul promonto-suprapubian= 11cm.
- ø-ul promonto-retropubian /conjugata vera = 10,5cm.
- ø-ul promonto-subpubian /conjugate anatomica = 12cm.
- ø-ul subsacro-subpubian = 11cm.
> Ø-le stramtorii mijl - ø-ul ant-post – uneste limita sup a 1/3 inf retropubiene cu
discul dintre vertebra a 4-a si a 5-a sacrate si masoare 12cm.
- ø-ul transversal – dintre cele 2 spine sciatice = 10,5cm.
> Ø-ul stramtorii inf - ø-ul ant-post – uneste marg.inf a pubisului cu marg.inf a
coccisului = 9,5cm. Se mareste in timpul expulziei prin retropulsia coccisului.
- ø-ul transversal dintre cele 2tuberozitati ischiatice = 11cm.

2/81
 02. Bazinul moale (Bazinul mic)
> Perineul = un diafragm incomplet (mai multe puncte slabe), din ext spre int:
1. Tegumente – meatul urinar; vulva; si anusul.
2. Tesutul celulo-adipos – glande perimeatale; glanda Bartholin.
3. aponevroza perineala superficiala
4. aponevroza perineala mijlocie
5. aponevroza perineala profunda
6. planul muscular superficial
7. planul muscular profund.
> 2 tipuri de perineu - perineu ant – intre vulva si anus
- perineu post – intre anus si coccis

03. Craniul fetal - diametre:

> Ø-le craniului fetal
- ø-e ant-post
- ø-ul occipito-mentonier, 13cm şi trece prin menton şi occiput;
- ø-ul occipito-frontal, 11,5cm şi trece prin rădăcina nasului şi mica fontanela;
- ø-ul suboccipito-bregmatic, 9,5cm şi trece prin fontanela bregmatică şi baza
occipitalului;
- ø-ul supraoccipito-mentonier, 13,5cm, trece prin menton şi pct-ul supraoccipital
- ø-le transversale
- ø-ul biparietal, uneşte cele 2bose parietale şi măsoară 9,5cm;
- ø-ul bitemporal, uneşte fosele temporale şi măsoară 8cm.
> Circumferinţe craniului fetal – Craniul fetal are 2 circumferinţe de interes obstetrical:
- Marea circumferinţă, la niv.ø-ului ø-ul supraoccipito-mentonier – 37cm;
- Mica circumferinţă, la niv.ø-ului suboccipito-bregmatic – 33cm.
> Alte date morfometrice fetale cu importanţă obstetricală:
- ø-ul biacromial (distanţa dintre acromioane) – 12cm. Acest ø se reduce în timpul
evoluţiei toracelui fetal în canalul obstetrical, la 9,5cm. Circumferinţa abd.măsurată la
niv.ombilicului – 30cm.
- ø-ul bitrohanterian – 9cm, ireductibil.

04. Diag-ul clinic al sarcinii si varstei de sarcina

Diag-ul de sarcinã e în mod obişnuit uşor de stabilit. E imp, în acest demers, credinţa
pacientei cã e /nu însãrcinatã. Din pãcate, în multe cazuri însã, identificarea sarcinii e
dificilã /pot exista modif.morfologice /funcţionale care sã mimeze gestaţia. Existã 3 grade
de certitudine în demersul diag – prezumţie, probabilitate şi siguranţã (diag.poz).

3/81
Demersul e bazat în special pe simptome /semne prezumtive, mai ales în prima parte a
sarcinii.
I. Anamnezã, ex.clinic – Semnele şi simptomele se intricã adesea, un element poate fi
simptom dacã e perceput de pacientã /semn dacã e identificat de medic (ex – amenoreea,
MAF, creşterea în volum a abd-ului, modif-le tegumentare, mamare, contracţii uterine).
De aceea, grupãm mai jos în aceeaşi categorie semnele şi simptomele.
A. Amenoreea – E cel mai frecv motiv de consultaţie. E semnificativ în cazul opririi
brutale a menstruaţiei la o femeie de vârstã reproductivã cu cicluri regulate în prealabil,
10zile dupã data aşteptatã a unei menstruaţii. Amenoreea de sarcinã e întreţinutã de
estrogeni şi progesteron ce sunt secretaţi de placentã.
> Câteva elemente pot complica diag-ul – sarcina poate apare la o tânãrã fatã înaintea
menarhei; metroragia în timpul sarcinii poate fi confundatã cu o menstruaţie; si amenoreea
poate fi, pe de altã parte, cauzatã şi de alte situaţii în afara sarcinii.
B. Manif.digestive – Greaţã  emezis – apar de obicei la 6SA (dispare >6-12sãpt), se
manif.în prima parte a zilei, pt câteva ore, dar poate persista /aparea în alt moment.
Etiologia e neclarã. Alte modif.digestive sunt – sialoree; modif.de gust; modif.de apetit;
pirozis; constipaţie.
C. Tulb.urinare – Polakiuria explicatã de creşterea uterului (ce exercitã presiuni asupra
vezicii urinare) şi a debitului urinar (poliurie). Pe mãsurã ce sarcina avanseazã, uterul
devine organ abdominal iar polakiuria diminuã. Ea reapare spre sfârşitul sarcinii, când
prezentaţia exercitã o presiune asupra vezicii.
D. Manif.generale /neuropsihice – Fatigabilitate (frecv.la începutul sarcinii, asoc.cu
somnolenţa); Modif.neuropsihice (emotivitate exageratã, irascibilitate); Creşterea
temperaturii bazale: 37,1-37,7°C; Senzaţie de balonare abdominalã, edemaţiere.
E. Percepţia mişcãrilor fetale – Femeia gravidã percepe mişcãrile fetale la 16-20SA –
multipara mai devreme decât primipara – ca o senzaţie de „fluturare” în abd, cu o creştere
progresivã în intensitate. E element imp în stabilirea VG, deşi destul de aproximativ.
F. Modif.cutanate – Hiperpigmentarea cutanatã explicatã de stimularea MSH (melanocyte-
stimulating hormone): linea alba se pigmenteazã şi devine linea nigra; zone eritematoase pot
aparea în arii diverse pe corp, deseori pe obraji (mascã de sarcinã – cloasmã) şi în palme;
pete maronii pot aparea în locuri diverse. Toate aceste manifestǎri sunt inconstante;
Vergeturile pot aparea pe sâni, abd, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc
de cele corespunzãtoare unei sarcini precedente (albe sidefii).
G. Modif.vasculare – Varice, hemoroizi - fenomene explicate de împiedicarea
întoarcerii venoase de uterul gravid şi de modif-le ţesutului de colagen.
H. Modif.mamare – Caract.la primipare – creşterea în volum /consistenţã; reţea venoasã
subcutanatã – reţea Haller; lãrgirea areolei şi pigmentarea acesteia; tuberculi Montgomery
(glande sebacee hipertrofice – câteva mici supradenivelãri areolare); mameloane – mãrite
de volum, hiperpigmentate, uşor erectile; colostrum – lichid gros, gãlbui, dupã câteva luni
de la începutul sarcinii – poate apare la expresia mamelonului; vergeturi – în cazul
creşterii semnificative de volum mamar.
I. Mãrirea de volum a abd-ului – Dupã 12SA uterul devine organ abd.şi det.↑în volum
a acestuia. Modif-le de formã ale abd-ului depind şi de poziţia femeii – mai puţin
proeminente în decubitul dorsal.
> Înãlţimea fundului uterin (cu vezicã în stare de depleţie) e la – 20SA la ombilic; 20-
34SA înãlţimea fundului uterin (în cm) = nr SA; la termen – 33cm.
> Circumferinţa abdominalã (la niv.ombilicului), la termen = 92cm.

4/81
 J. Modif-le de culoare ale mucoasei vaginale – Mucoasa vaginalã se coloreazã albastru
închis /roşu purpuriu şi se congestioneazã – semnul Chadwick.
K. Modif.cervicale – Zona de joncţiune e uşor vizibilã. Consistenţa cervicalã ↓ de la 6-
8SA – semnul Tarnier (schimbarea consistenţei de la cea asemãnãtoarea cartilajului nazal
la cea asemãnãtoare buzelor). Canalul cervical se întredeschide, putând admite indexul.
Glera cervicalã e în cantitate micã şi, examinatã la microscop pe lamã, are o dispoziţie
specificã, caracteristicã stimulãrii progesteronice.
L. Modif.uterine
1. Dimensiuni – Se aprox.pt facilitatea ex-ului cu cele ale unor obiecte la îndemânã şi
uşor comparabile, oarecum repetitive; 6SA – mandarinǎ; 8SA – portocalǎ; 12SA –
grepfruit (aprox 8cm); ulterior ia contact cu peretele abdominal şi spre termen, cu abd-ul
sup şi ficatul.
2. Formã – În primele sãptãmâni creşterea intereseazã ø-ul ant-post; dupã aceea corpul
uterin devine aproape globular. De la o formã piriformã acesta devine globular şi aproape
sferic, umplând fundurile de sac vaginale (semnul Noble).
3. Consistenţã – Uterul devine pãstos – elastic, „ca o bucatã de unt”; la 6-8SA corpul
uterin elastic şi colul încã ferm pot fi identificate ca 2formaţiuni independente, deoarece
sunt unite de istmul cu o consistenţã scãzutã (semnul Hegar).
M. Contractilitate uterinã – Contracţiile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore,
neregulate, pot creşte în frecvenţã /intensitate în cazul masajului uterin. Frecvenţa lor
creşte în special în timpul nopţii, la sf-ul sarcinii.
N. Balotare fetalã – La mijlocul sarcinii volumul fetal e mic în comparaţie cu cel al LA-
ului şi poate aparea balotare la palparea abdominalã.
O. Palpare fetalã – În a 2-a parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la ex-ul
abdominal matern.
P. Percepţia mişcãrilor active fetale (MAF) – MAF, variabile în intensitate, sunt
percepute la 20SA (16SA la multipare), în special în cazul inserţiei placentare posterioare.
R. Auscultaţia cordului fetal – Auscultaţia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee,
fetoscop) se poate face începând de la 17-22SA. Frecvenţa N e 120-160bpm. Focarul de
maximã intensitate variazã în fcţ de poziţia fetalã. Efectul Doppler permite identificarea
activitãţii cardiace fetale de la 8-10SA (pacientã slabã, uter anteversat).

05. Diag-ul paraclinic al sarcinii si varstei de sarcina

A. Teste hormonale – hCG (human chorionic gonadotropin) – e un hormon glicoproteic
secretat în exclusivitate de sinciţiotrofoblast şi are activitate similarǎ LH pe ovar (corp
galben) şi testicul (celule Leydig). E format din 2subunitãţi: α (comunã cu LH, FSH,
TSH) şi β (specific). Secreţia începe din ziua implantaţiei cu o dinamicã de dublare a
concentraţiei la aprox 2zile. Valorile max sunt obţinute la 60-70zile dupã care scad la 100-
130zile. Dinamica urinarã a hormonului e paralelã cu cea din plasmã.
- Testul de sarcinã implicã identificarea /dozarea hCG /a subunitãţii β în sânge /urinã prin
Ac.anti-hCG /anti-β-hCG (ELISA, imunofluorometrie, imunocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident,
testele ce identificã /dozeazã subunitatea beta sunt specifice. Deşi identificate în plasmã
/urinã la 6-11zile dupã ovulaţie, determinarea hCG nu are suficientã acurateţe pt a
constitui o dovadã sigurã de sarcinã (dupǎ cum e menţionat şi ulterior, la diag-ul difer). Pe
de altã parte, în special testele urinare, pot fi fals neg în aprox 25% din cazuri.
Dozarea hCG are importanţã diagnosticã (dat.dinamicii) şi în: sarcina ectopicã,
b.trofoblasticã, avort (trofoblast remanent).

5/81
 B. Ecografie
1. Ecografia abd identificã sarcina dupã 5SA – 6SA sac gestaţional; 7SA ecouri
embrionare; 8SA cap /plexuri coroide, activitate cardiacã; lungimea cranio-caudalã
apreciazã VG cu o aprox.de 4zile pânã la 12SA.
2. Ecografia endovaginalã oferã informaţii cu o sãpt mai devreme – 4SA 4zile sac
gestaţional; 6SA activitate cardiacã. De la 14SA se identificã segmentele fetale şi, curând
dupã aceea, placenta în formare.
3. Ex-ul ecografic oferã şi alte elemente diagnostice – nr-ul embrionilor /feţilor;
determinarea VG; noţiuni de morfometrie; biometrii fetale şi creştere fetalã; prezentaţie;
caracteristicile LA-ului; poziţia şi caractere placentare.
4. Sunt identificate şi unele situaţii anormale – sarcina ectopicã; ou clar; diverse
anomalii ale fãtului /ale anexelor sale.
C. Rx – Uneori ex-ul radiologic al abd-ului e fie obligatoriu, fie realizat fãrã cunoştinţa
existenţei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dupã 16SA. Diag-ul sarcinii nu reprez o
indicaţie radiologicã ci o contraindicaţie.

VG – Se face în sãptãmâni de amenoree (SA) – nr-ul sãptãmânilor de la începutul

ultimei menstruaţii.
> Importanţã – E imp.pt – interpretarea testelor antenatale; aprecierea creşterii fetale;
conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere prematurã /sarcinã prelungitã; si
planificarea operaţiei cezariene iterative.
> Determinare – Elementele pe care se bazeazã determinarea VG:
1. Anamnezã - data ultimei menstruaţii (DUM) + 10zile + 9luni calendaristice = DPN
(data probabila a nasterii);
- primele MAF – 18SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre
femei nu pot preciza);
- cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei /concepţiei (curba termicã,
determinarea picului LH, inducţia ovulaţiei, FIV);
2. Ex.clinic - dimensiunile uterine /mãsurarea înãlţimii fundului uterin
- vârsta (luni) = înãlţime (cm) / 4 + 1;
- primele BCF /Doppler (imprecis);
3. Ecografie – E cea mai precisã, în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii,
dintre care cei mai utilizaţi sunt:
a) în primul trimestru – ø-ul mediu al sacului gestaţional; lungimea cranio-caudalã;
b) în trimestrele II, III – ø-ul biparietal; circumferinţa cranianã; circumferinţa abd;
lungimea femurului.

* Ponderea elementelor diagnostice

A. În fcţ de gradul de siguranţã diagnosticã
1. Elemente de prezumţie – Fenomene digestive; Fenomene urinare; Manif.generale,
fatigabilitate; Percepţia MAF; Amenoree; Diag.farmacologic; Modif-le glerei cervicale;
Modif.mamare; Modif-le mucoasei vaginale; Modif.cutanate.
2. Semne de probabilitate – Creşterea în volum a abd-ului; Modif.uterine; Modif
cervicale; Contracţii Braxton Hicks; Balotare fetalã; Palpare fetalã; Detectarea hCG.
3. Elemente poz de diag – Identificarea activitãţii cardiace fetale; Percepţia MAF (de
examinator); Ecografie; Identificare radiologicã.
B. În fcţ de perioada sarcinii

6/81
 1. Trim.I a) Anamnezǎ – amenoree, tulb.digestive, ale stãrii generale /neuropsihice,
urinare, mamare.
b) Ex.clinic – modif.cutaneo-mucoase, mamare, vulvo-vaginale, cervicale,
uterine.
c) Paraclinic – β-hCG, ecografie.
2. Trim-le II, III a) Anamneza – amenoree.
b) Ex.clinic – edeme, modif.cutanate, vasculare, mamare, cervicale,
uterine – volum (+ volum abd), segment inf, contracţii uterine – palpare fãt, MAF, BCF.
c) Paraclinic – ecografie, rx.

06. Ecografia in obstetrica

> Ecografia în primul trimestru de sarcină
Anatomia ecografică normală in trim.I – dimensiunea sacului gestaţional e apreciată prin
măsurarea ø-ului mediu al sacului (DMS – dimensiune medie sac gestational). Acesta e egal cu suma
dimensiunii cromio-candole, dimensiunii transversale şi dimensiunii ant-post, totul
impărţit la 3.
Cu ajutorul sondelor endovaginale, sacul gestaţional poate fi depistat de la 2-3mm DMS
(~4SA). Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaţional se face la
5mm DMS (adică 5SA). Aspectul N al sacului gestaţional e al unei colecţii lichidiene,
(zonă transonică reprezentată de lichidul corionic) inconjurată de un inel hiperecogen
(determinat de vilozităţi coriale in curs de dezvoltare). Depistarea sacului gestaţional, cu
ajutorul ecografiei transvaginale, corespunde la un nivel al HCG-ului de 500-1500ui/l.
Din păcate şi alte condiţii, de cele mai multe ori patologice, pot det.apariţia intrauterină a
unei colecţii lichidiene, deci diag.difer.ecografic trebuie făcut cu – endometrită; sângerări;
chist endometrial; stenoza cervicală; sacul pendogestaţional al sarcinii ectopice.
Strr-le embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie transabd decât
când sacul gestaţional atinge dimensiuni de 15mm DMS (adică 6SA). Primele elemente
vizualizate sunt reprez.de – sacul vitelin şi sacul amniotic. Ecoul embrionar poate fi
depistat când lungimea acestuia e de 2-4mm (5-6SA), deci odată apărut embrionul se va
măsura lungimea acestuia. Când ecoul embrionar atinge 5mm lungime se poate vizualiza
f.bine ca o str.separată de peretele sacului vitelin şi la niv.căruia se vizualizează ecouri
pulsatile (pulsaţii cardiace vizibile ce demonstrează că sarcina evoluează). Aceste
dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5SA şi la o dimensiune a sacului gestaţional de
15-18mm DMS. Când dimensiunea embrionului ajunge la 12mm, se poate diferenţia
ecografic extrem.cefalică a embrionului de restul strr-lor, craniul embrionului reprez ½ din
volumul total al acestuia. Când embrionul atinge 30-35mm (11SA) acesta se transformă in
făt şi se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical, centrii de osificare ai
mandibulei, claviculei şi maxilarului.
Aprecierea VG – Estimarea VG pune 2 probleme: prima reprez.acurateţea măsurătorilor
realizate, iar a 2-a o reprez.măsurători ce dau o apreciere cât mai exactă a vârstei sarcinii.
Cu cat măsurătorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu atât aprecierea VG e
mai aproape de realitate. Până la 5-6,5SA aprecierea cu acurateţe a vârstei sarcinii se face
măsurând sacul gestaţional (DMS). La 4SA corespunde la 2-3mm. La 5SA la 5mm. După
6,5SA aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând lungimea embrionului de la
extrem.cefalică la cea distală (crown-rump length). Cu toate că şi după 6,5SA se poate
măsura sacul gestaţional, s-a constatat că după această vârstă, aprecierea lungimii

7/81
embrionului e singurul parametru care apreciază cu acurateţe maximă VG. La 6,5SA
embrionul are o lungime de 5mm şi pot fi vizualizate şi pulsaţiile cardiace.
> Ecografia în trim.II-III de sarcină – În trim.II de sarcină – fătul e suficient de dezv
pt a se vizualiza strr-le anatomice, putându-se depista anomaliile fetale majore. Strr-le de
bază ce vor fi identificate şi măsurate in trim.II şi III sunt – ø- ul biparietal; circumferinţa
craniană; circumferinţa abd; lungimea femurului. Cu ajutorul acestor parametrii se poate
aprecia VG.
a. Ø-ul biparietal (DBP) – Pt măsurarea acestui ø e necesară o secţiune transversală a
craniului fetal care să cuprindă urm-le repere: falx cerebro (coasa creierului) ant şi post,
cavum septi pelicidum ant pe l.mediană, plexul coroidian al fiecărui ventricul lateral,
nucleii talamici şi pulsaţiile a.cerebrale medii. DBP e măsurat de la suprafaţa externă a
tăbliei craniene la suprafaţa internă a tăbliei craniene opusă. DBP măsurat in decursul
trim-ului II de sarcină e parametrul cu cea mai bună acurateţe pt aprecierea VG. După
20SA apare o creştere progresivă a variabilităţii dimensiunilor DBP raportat la VG, până
la sf-ul trim-ului III. Variabilitatea DBP la sf-ul trim-ului III in aprecierea VG e de 31 ±
2săpt.
b. Circumferinta craniană (CC) – CC e un parametru ce apreciază dezv.fătului.
Totodată, CC e un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia cu acurateţe VG, dar ca şi
alţi parametrii prez.o variabilitate ce creşte cu vârsta sarcinii. La sf-ul trim-ului III de
sarcină, variabilitatea CC in aprecierea VG e de ±3săpt. Măsurarea CC se face pe aceeaşi
secţiune ca pt DBP.
c. Circumferinta abd – Determinarea circumferinţei abd se face pe o secţ.transversală a
abd-ului fetal la niv.ficatului, ce trebuie să cuprindă urm-le: porţ.ombilicală a v.porte şi
stomacul fetal. Acest parametru prez.o variabilitate ce creşte cu vârsta sarcinii, in
aprecierea VG. Între 26-31SA circumferinţa abd se pare că prez.cea mai mare acurateţe in
determinarea VG. Totodată, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creşterea şi
dezvoltarea fetală.
d. Lungimea femurului – Determinarea lungimii femurului se realizează poziţionând
transductorul in lungul axului femurului. Se va măsura doar lungimea diafizei femurului
fără a include şi epifizele. Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprez
parametrul cu cea mai mare acurateţe in aprecierea VG, in trim-ul II de sarcină, iar unii
autori susţin că această acurateţe se menţine şi in trim.III.

07. Prezentatii, pozitii, varietati de pozitii – Precizarea localizãrii fãtului în uter /pelvis
e imp în special pt mecanismul travaliului şi deciziile medicale corespunzãtoare. Se
realizeazã prin palpare abd, tuşeu vaginal, auscultaţie şi în caz de necesitate, ecografie (rar
– rx, CT, RMN).
A. Orientare – Reprez.relaţia între coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ şi
maternǎ:
- longitudinalã (verticala) – mama şi fãtul sunt orientaţi în acelaşi ax;
- transversã – fãtul poziţionat la 90° faţã de coloana maternã;
- oblicǎ – fãtul în poziţie intermediarã între orientarea longitudinalã şi transversã.
B. Atitudine – Reprez.relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele. În mod normal fãtul e în
flexie universalã – rezultatã prin tipul de creştere fetalã şi prin necesitatea fetalã de a
ocupa cât mai puţin spaţiu din cav.uterinã. E utilã ecografia.

8/81
 C. Prezentaţie – Prezentaţia e porţ.voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în pelvisul
matern /în proximitatea acestuia. Poate fi simţitã prin orificiul cervical /uterin la tuşeul
vaginal. Partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie:
1) prezentaţie cranianã – Are 3tipuri, în fcţ de gradul de flexie al capului – occipitalã
flectatã; bregmaticã incomplet flectatã; frontalã parţial deflectatã; si facialã – complet
deflectatã.
2) Prezentaţie pelvianã – Are 3tipuri
- completã – flexie la niv.articulaţiilor coapsei şi genunchiului;
- incompletã – flexie la niv.coapsei, extensie la niv.genunchiului;
- intermediarã – unul /ambele picioare, unul /ambii genunchi pot fi în poziţie inferioarã
(rarã).
3) Prezentaţie umeralã – descrisǎ în orientarea transversã
4) În orientãrile oblice partea prezentatã e de obicei umãrul /mâna.
D. Poziţie, varietate de poziţie
1> Poziţia – Reprez relaţia unui pct arbitrar ales de pe prezentaţia (partea prezentatã)
fetalã şi partea dr /stg a pelvisului matern. Elementul de reper e, în fcţ de prezentaţie:
- occiputul – prezentaţia cranianã flectatã (occipitalã);
- fruntea – prezentaţia bregmaticã;
- nasul – prezentaţia frontalã;
- mentonul – prezentaţia facialã;
- sacrul – prezentaţia pelvianã.
Pt fiecare prezentaţie pot fi 2 poziţii: dr şi stg.
2> Varietatea de poziţie – Exprimã relaţia unei anumite porţiuni (element de reper) a
pãrţii prezentate cu partea ant, lat (transversã) /post a pelvisului matern. Existã 3 varietãţi
pt fiecare poziţie (dr şi stg) şi 8 varietãţi pt fiecare prezentaţie – 3dr, 3stg, una ant şi una
post.
3> prezentaţia /orientarea transversã – În aceastǎ situaţie, varietatea de poziţie se
exprimã în 2 modalitãţi:
- relaţia dintre un anumit umãr (acromion) – dr /stg – şi partea dr /stg a pelvisului
matern;
- relaţia între extrem.cefalicã fetalã şi partea dr /stg a pelvisului matern, cu precizarea
poziţiei – ant /post – a spatelui fetal.
Determinarea poziţiei şi a varietǎţii de poziţie se face prin ex.clinic (palparea abd şi tuşeu
vaginal).
E. Nivelul prezentaţiei – Nivelul prezentaţiei în int.pelvisului matern (în literatura
anglo-saxonã: „station”) e un element esenţial de diag.în special în travaliu.

08. Timpii nasterii /Mecanismul naşterii – Reprez succesiunea modif-lor atitudinii

prezentaţiei, necesare trecerii fătului prin canalul de naştere. Timpii naşterii nu reprez
evenimente separate; ei corespund unor fenomene în strânsă relaţie, unele simultane.
1. Angajarea – Reprez trecerea DBP (cel mai mare ø cranial transvers din prezentaţia
occipitală) prin strâmtoarea sup (fig.6.2) – poate avea loc în timpul ultimelor săpt.de
sarcină /la începutul travaliului.

- Fig.6.2 Angajarea – DBP (circumferinţa corespunzătoare ø-lor biparietal şi suboccipito-frontal) la

niv.strâmtorii sup.

9/81
 - Manevre Leopold – distanţa între umărul fetal şi simfiza maternă <7cm.
- Tact vaginal: examinatorul poate introduce doar 2 degete între prezentaţie şi perineul
matern – semnul Farabeuf (fig.6.3). Stadii prealabile sunt reprezentate de craniu mobil,
aplicat şi fixat – examinatorul nu mai poate împinge craniul, ce permite introducerea a 3
degete între prezentaţie şi perineu.
> Orientare – Timp complementar: ø-ul suboccipito-frontal (va trece prin strâmtoarea
sup) se orientează în ø-ul oblic (mai frecvent stg şi cu occiputul ant) /transvers al acesteia.
> Asinclitism – Sutura sagitală interparietală fetală nu se află la mijlocul distanţei între
simfiză şi promontoriu: ant (sutura sagitală e deplasată post; palparea preponderentă a
osului parietal ant) /post (sutura sagitală deplasată spre simfiză). Grade moderate de
asinclitism apar frecv în travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporţie cefalo-
pelvică.
> Flexie – Timp complementar, începe în timpul angajării dat.rezistenţei întâmpinate de
extrem-le inegale ale ø-ului ant-post al prezentaţiei, în contact cu strâmtoarea sup. Ø-ul
occipito-frontal (12cm) e substituit cu ø-ul suboccipito-frontal, mai scurt (10,5cm). În
timpul coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează,
prin substituirea ø-ului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5cm).
2. Coborârea – Prezentaţia e coborâtă prin presiunea exercitată de LA-ul, fundul uterin
(asupra pelvisului), contracţia mm-lor abd.materni şi extensia /tonusul fetal. Craniul
ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget între prezentaţie şi
perineu (semnul Farabeuf).

- Fig.6.3 Semnul Farabeuf pt diag-ul prezentaţiei neangajate /angajate /coborâte.

> Rotaţie internă – Timp complementar: dat.configuraţiei anatomice a mm-lor pubo-
coccigian şi ileo-coccigian, craniul fetal va rota în ø-ul ant-post al strâmtorii inf cu
occiputul ant, subsimfiză (mai rar post, către sacrum). Rotaţia se realizează până la
coborârea craniului pe planşeul pelvin în 70% din cazuri; imediat după aceea în 25% şi
deloc în 5%.
3. Degajarea – Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile
ant) sub simfiză şi are 2 timpi complementari.
> Extensia – Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului
pelvin /perineu, facilitată de repropulsia coccisului (ce măreşte ø-ul ant-post al strâmtorii
inf) se obs distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul e
expulzat prin apariţia succesivă (sup marg.ant a perineului) a occiputului, frunţii, nasului,
gurii şi mentonului. Imediat după expulzie, craniul „cade” iar bărbia e în contact cu
reg.anală maternă.
> Rotaţia ext – Restituţia, reorientarea craniului în poziţie oblică (umerii fetali trec cu ø-
ul biacromial prin ø-ul oblic al strâmtorii sup) urmată de completarea rotaţiei – craniu în
poziţie transversă (ø-ul biacromial în ø-ul ant-post al strâmtorii inf). Rotaţia se face înspre
partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stg OISA).
4. Naşterea umerilor – Umărul ant apare sub simfiză şi, apoi, umărul post.
5. Naşterea restului corpului – Se realizează ulterior rapid şi fără dificultate dat.ø-lor
mai mici.

09. Perioadele nasterii I. Ştergerea /dilataţia colului – de la debutul travaliului până la

dilataţie completă (10cm); perioadă divizată în 2 faze: latentă şi activă;

10/81
 II. Expulzia fătului – după dilataţia completă;
III. Expulzia anexelor fetale;
IV. Lehuzie imediată – perioada de 2h după delivrenţa
placentei: consolidarea hemostazei, în special prin contracţia /retracţia uterină.

10. Supravegherea travaliului in sala de nasteri

> Conduita in perioada de dilatatie – La sosirea gravidei în sala de naşteri sunt
necesare câteva măsuri de igienă generală şi locală în scopul prevenirii complicaţiilor
infecţioase materno-fetale – clismă evacuatorie; baia generală; înlăturarea pilozităţii
vulvo-perineale şi dezinfecţia regiunii urmată de pansament steril. Perioada de dilataţie se
desfăşoară în salonul de pretravaliu; în această perioadă se urmăreşte:
1) Starea mamei cu – aprecierea reactivităţii şi tonusului psihic; TA; alura ventriculară;
si gradul de suportabilitate a durerilor de naştere. Psihoterapia efectuată de medicul
obstetrician în scopul câştigării încrederii bolnavei şi eliminării panicii prilejuită de
naştere dă cel mai adesea rezultate spectaculare. Dacă durerile sunt greu suportate se va
recurge la mijloace medicamentoase de analgezie /metode de anestezie loco-regională.
Anestezia peridurală efectuată corect şi mai ales atent supravegheată de medicul anestezist
asigură idealul de naşterea fără durere. Dinamica uterină, e un element esenţial în
desfăşurarea unui travaliu eutocic. Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumental
prin tocografie şi se va urmări tonusul, frecvenţa şi durata contracţiilor uterine. Scurtarea,
ştergerea colului şi dilataţia orificiului uterin se apreciază prin tuşeul vaginal. Sunt
permise max 3 tuşee vaginale pe parcursul travaliului, după toaleta riguroasă perineo-
vulvo-vaginală.
2) Starea fătului, cuprinde – Auscultaţia bătăilor cordului fetal la interval de 15min
/înregistrarea grafică a acestora concomitent cu dinamica uterină, prin tococardiografie.
Frecvenţa normală a bătăilor cordului fetal e 120-160bpm. Aspectul LA-ului apreciat prin
amnioscopie dacă membranele sunt intacte /clinic dacă sunt rupte. Microdozări sanguine
din eşantioane prelevate din scalpul fetal. Ph-ul N e 7,20-7,40. Scăderi ale ph-ului <7,20
indică o suferinţă fetală cu răsunet metabolic şi presupune extragere fătului.
> Conduita în perioada de expulzie – La dilataţie completă gravida e transferată in sala
de expulzie. Poziţia gravidei e decubit dorsal cu coapsele flectate pe abd. Se asigura o
linie venoasâ în vederea unei eventuale adm.de droguri impusă de particularităţile
expulziei şi posibila reechilibrare volemică, circumstanţele apariţiei unor complicaţii
hemoragice. Asemenea după expulzie. Asistenţa expulziei se face respectand riguros
regulile de asepsie chirurgicală. In acest scop se face toaleta antiseptică a abd-ului
subombilical, a coapselor, perineului şi vaginului urmată de izolarea câmpului obstetrical
cu materiale sterile; în prealabil se evacuează vezica (clisma evacuatorie s-a efectuat la
primirea gravidei în sala de naşteri). Adm.de oxigen gravidei pe mască /sondă endonazală
trebuie să fie regula deoarece în această perioadă stresul hipoxic al copilului e maxim. In
plus dinamica uterin suportul metabolic al acesteia necesită oxigen.
Instrumentarul necesar naşterii va fi dispus pe naşă specială acoperită cu câmp steril.
Necesar – 2 pense Kocher, foarfece, pensă de col, ace, portace, material de sutură,
compresii sterile şi instrumente necesare unei extrageri rapide la necesitate a fătului
(forceps /ventuză obstetricală). In camera ce va prelua NN-ul in vederea primelor îngrijiri
postnatale va exista o masă sterilă cu sistem de aspiraţie orotraheală, material pt
secţionare, aseptizare si ligatura cordonului ombilical, soluţii antiseptice pt instilare
palpebrală pt prevenirea oftalmitei gonococice şi trusă completă de reanimare.

11/81
 1) Starea mamei la care se va consemna – reactivitatea neuropsihică a gravidei şi
gradul de suportabilitate a durerii; TA şi pulsul. Combaterea durerii se face fie prin adm.pe
cale generală, respiratorie a unor droguri analgetice ce se elimină rapid /prin proceduri de
anestezie locală şi locoregională (procedeul Aburel). Fenomene dinamice în expulzie –
Contracţiile uterine vor fi monitorizate tocografic, urmărindu-se sincronizarea acestora cu
contracţiile parieto-abdominale, în scopul creşterii randamentului de expulzie.
2) Starea fătului – Bătăile cordului fetal se ascultă suprapubian după fiecare
contracţie /sunt înregistrate grafic împreună cu dinamica uterină prin cardiotocografie.
Modif-le semnificative ale acestora indică şi obligă la extragerea fătului printr-o metodă
instrumentală. După expulzie se pensează şi se secţionează cordonul ombilical, după care
fătul e predat serviciului de neonatologie unde se vor lua primele măsuri de reanimare
dacă e cazul. Se efectuează profilaxia oftalmitei gonococice şi prelevarea eşantioanelor de
sânge în vederea stabilirii unui bilanţ biologic complet. Starea fătului se apreciază după
scorul Apgar.
- Ritm cardiac - Absenţa bătăilor cardiace = 0;
- Frecvenţa <100bpm. = 1;
- Frecvenţa >100bpm = 2;
- Modif.respiratorii - Apnee = 0;
- Respiraţie neregulată cu gasping = 1;
- Respiraţie spontană regulată = 2.
- Tonicitate musculară – Stare flască = 0;
- tonus muscular moderat cu motilitate spontană - la nivelul extremităţilor = 1;
- mişcări active generalizate = 2.
- Reflexe la iritaţie (introducerea cateterului nazal) - Absenţa răspunsului = 0;
- Rk.manifestată prin strâmbătura feţei = 1;
- Rk.de tuse şi strănut = 2
- Coloraţia tegumentelor - Cianoză /paloare generalizată = 0;
- Cianoză limitată la extremităţi = 1
- Coloraţie roză generalizată = 2.
Un indice Apgar 0 e echivalent cu un făt mort. La NN-ii cu scor Apgar = 7 se va repeta
Apgar-ul peste 5min.

10. Mecanismul nasterii in prezentatia craniana flectata

Prezentaţia occipitală e prezentaţia craniană flectată; ø-ul de angajare e cel suboccipito-
bregmatic (9,5cm). Timpii nasterii: angajare, coborare, degajare
> Angajarea – Reprez trecerea DPB (cel mai mare ø cranial transvers din prezentaţia
occipitală) prin strâmtoarea sup (fig.6.2) – poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de
sarcină /la începutul travaliului. In timpul angajarii mobilul fetal face 2timpi
complementari:
- orientarea – ø-ul suboccipito-frontal (va trece prin strâmtoarea sup) se orientează în
ø-ul oblic (mai frecv stg – 11.5cm) şi cu occiputul ant /transvers al acesteia.
- flexia – începe în timpul angajării dat.rezistenţei întâmpinate de extrem-le inegale ale
ø-ului ant-post al prezentaţiei, în contact cu strâmtoarea sup. Ø-ul occipito-frontal (12cm)
e substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5cm). În timpul coborârii, craniul fetal
întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează, prin substituirea ø-ului
occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5cm).

12/81
 > Coborarea – Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur
deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf). In timpul coborarii, craniul fetal face
2timpi complementari:
- flexia – pana la ø-ul suboccipito-bregmatic de 9.5cm.
- rotatia interna – craniul fetal va rota în ø-ul ant-post al strâmtorii inf cu occiputul ant,
sub simfiză (mai rar post, către sacrum).
> Degajarea – Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile
ant) sub simfiză şi are 2timpi complementari:
- extensia – Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului
pelvin /perineu, facilitată de repropulsia coccisului (ce măreşte ø-ul ant-post al strâmtorii
inf) se obs distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul e
expulzat prin apariţia succesivă (sup marg.ant a perineului) a occiputului, frunţii, nasului,
gurii şi mentonului.
- rotatia externa /restitutia – Rotaţia se face înspre partea spre care era orientat iniţial
occiputul (spre stg OISA). (umerii fetali trec cu ø-ul biacromial prin ø-ul oblic al
strâmtorii sup).
Nasterea umerilor
> Angajarea umerilor – în timp ce craniul fetal se degajează la niv.strâmtorii inf, ø-ul
biacromial se angajează în ø-ul oblic dr al strâmtorii sup; în acest moment ø-ul biacromial
se micşorează prin tasare.
> Coborarea – se produce cu rotaţia ant a umărului dr a.i.ø-ul biacromial se situează
în ø-ul ant-post al excavaţiei
> Degajarea – Umărul dr se fixează sub simfiza pubiană (fig.7.4). Urmează degajarea
umărului post la niv.comisurii vulvare posterioare.
Nasterea pelvisului – e facilă dat.ø-ului bitrohanterian de dimensiuni reduse comparativ
cu ø-le oblice ale strâmtorii sup. Ø-ul bitrohanterian parcurge aceleaşi faze de mecanică a
naşterii ca şi ø-ul biacromial.

12. Mecanismul nasterii in prezentatia faciala

* Def – Craniul fetal se prez.la stramtoarea sup complet deflectat, occiputul fiind in
contact direct cu spatele fetal. Pct-ul de reper al prezentatiei e mentonul fetal. Ø-ul de
angajare al prezentatiei e ø-ul submentobregmatic, de 9,5cm.
* incidenta - 0,25-0,30%
* Etiologie – E comună tuturor prezentatiilor deflectate.
a. Cauze fetale – Anencefalie; Encefalocel; Fat voluminos; Hidrocefalie; Nastere
prematura.
b. Cauze anexiale – Placenta jos inserata; Polihidramnios; Cordon scurt

13/81
 c. Cauze materne – Bazin distocic; Multiparitate; Tumori praevia.
* Mecanismul de nastere – Angajarea craniului se realizeaza cu ø-ul submento-
bregmatic (9.5cm) intr-un ø oblic al bazinului, de obicei cel stg (11.5cm). Coborarea e
caract.de rotatia inalta cu mentonul ant obligatoriu. Rotatia mentonului spre post duce la
blocarea nasterii, dat.ø-ului sincipito-presternal de 13.5cm. Rotatia ant permite
mentonului sa depășească marg.inf a simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se
desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest ø mare. Degajarea craniului – mentonul se
fixeaza sub simfiza pubiana; degajarea are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva –
fata, fruntea, parietalele si occciputul. Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana.
* Evolutie /complicatii – Lipsa de angajare a craniului fetal; Rotatia post a mentonului
cu blocarea mecanismului de nastere si sdr.de preruptura uterina; Ruptura uterina; SFA in
expulzie; Deformari importante ale craniului fetal.
* Diag
a. Semne si simptome
- Manevrele Leopold stabilesc diag-ul de prezentatie craniana. Deflexiunea craniului e
semnalata de semnul Tarnier – palparea la niv.segmentului inf a unghiului dintre occiput si
spatele fetal, cunoscut si sub numele de semnul „loviturii de secure”.
- Focarul maxim de auscultatie a BCF e situat paraombilical, de partea spatelui fetal.
- Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin
se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea, dar nu se palpeaza marea fontanela.
b. Paraclinic – Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile
fetale
c. Diag.difer - Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la
niv.nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
- Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in
cea frontala nu se palpeaza mentonul.
* Conduita
a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei si fatului
in conditiile urmatoare – Bazin eutocic; Fat apreciat nu prea mare; Rotatia inalta ant a
mentonului; Absenta suferintei fetale.
b. Nastere pe cale inalta – Rotatia post a mentonului; Orice alt factor distocic, chiar
minor, supraadaugat
* Prognostic - Matern – bun. Insă, e o nastere la limita distocicului şi poate fi la
originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi.
- Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea e
apropiata de cea a nasterii in prezentatia occipitala.

* Prezentatia frontala
> Def – Prezentatia frontala e o prezentatie partial deflectată, in care craniul prez.in
centrul stramtorii sup fruntea. Pct-ul de reper e nasul fetal. Ø-ul de angajare e ø-ul
sincipito-mentonier, de 13,5cm.
> Incidenta – 0,05% din nasteri
> Etiologie – comuna cu toate prezentatiile deflectate
> Mecanism de nastere – Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de
nastere, fiind considerata prezentatie distocica.
> Evolutie /complicatii – Sdr.de preruptura /ruptura uterina; Prolabarea de cordon; SFA;
Moartea fatului intrapartum

14/81
 > Diag
a. Semne si simptome
- Manevrele Leopold stabilesc diag-ul de prezentatie craniana
- Focarul de auscultatie a BCF e localizat paraombilical, de partea spatelui fetal.
- Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in
aria stramtorii sup – fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul.
- Prezentatia frontala e o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diag-ul poate fi
stabilit doar daca craniul fetal e fixat.
b. Diag.difer - Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul
- Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii sup se palpeaza bregma.
- Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela
> Conduita – Nastere prin operatie cezariana

11. Mecanismul nasterii in prezentatia bregmatica

* Def – Prezentatia bregmatica e o varianta de prezentatie deflectata (partial flectată), in
care craniul se prez.la stramtoarea sup in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind
situata in centru. Pct-ul de reper e fruntea fetala. Ø-ul de angajare e ø-ul occipito-frontal,
de 12cm.
* Incidenta – 0,03% din nasteri
* Etiologie – Comuna prezentatiilor deflectate
* Mecanism de nastere – Angajarea craniului e posibila dat.modif-lor plastice excesive
de la niv.craniului, ce reduc dimensiunile ø-ului de angajare. Craniul fetal capata forma
cilindrica, asa numitul „craniu in turn”. Coborarea e greoaie iar rotatia interna aduce
fruntea in spatele simfizei. Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia pct de sprijin
sub marg.inf a simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea
prin deflexie a fruntii si fetei. Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia
occipitala.
* Evolutie /Complicatii – Travaliu prelungit cu epuizare materna; Distocii dinamice;
SFA; Leziuni ale canalului moale matern; Edem, echimoze, bose si hematoame la
niv.craniului fetal.
* Diag
a. Semne si simptome
- Manevrele Leopold stabilesc diag-ul de prezentatie craniana
- La gravidele cu panicul adipos↓ se pot palpa fruntea si occiputul simultan in
segmentul inf.
- Tact vaginal – in aria stramtorii sup se palpeaza central bregma. Sunt palpabile
orbitele, fruntea si radacina nasului.
- Prezentatia bregmatica e o prezentatie secundara de travaliu.
b. Paraclinic – Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal
c. Diag.difer - prezentatia faciala – se palpeaza mentonul
- prezentatia occipitala – se palpeaza occiputul.
* Conduita – Nasterea pe cale vaginala e posibila in 75% din cazuri. Nasterea prin
cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal, aparitia semnelor de SFA.
* Prognostic - Matern – de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de
nastere
- Fetal – grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.

15/81
 13-14. Mecanismul nasterii in prezentatia pelviana (completa si decompleta modul
feselor)
* Def – Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu
strâmtoarea sup /se angajează /coboară /se degajă cu pelvisul şi Mb-le inf. Reperul
prezentatiei e sacrul fetal.
* Forme clinice
a) Prezentaţia pelviană completă – pelvisul fetal e însoţit la niv.ariei strâmtorii sup de
mb-le inf flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abd). Frecv această formă
clinică se întâlneşte la multipare. Ø-ul de angajare în prezentaţia pelviană completă e ø-ul
sacro-pretibial, de 13,5cm – reductibil prin tasare la 11-12cm.
b) Prezentaţia pelviană decompletă – Mb-le pelvine sunt flectate ant planului ventral al
corpului fetal, „în atelă”. Această formă clinică e majoritară în cadrul prezentaţiilor
pelviene, reprezentând aprox 2/3 din acestea. Ø-ul de angajare e ø-ul bitrohanterian, de
9,5cm. Ø-ul ant-post /pubo-sacrat nu pune probleme de angajare deoarece e un ø mic (5-
6,5cm). Variante de prezentatie pelviana decompleta, intalnite doar in sarcinile mici:
- prezentaţia pelviană „modul genunchilor” în care doar gambele sunt flectate pe
coapse, în aria strâmtorii sup prezentându-se genunchii.
- prezentaţia pelviană „modul picioarelor” în care fătul stă în picioare în cav.uterină. E
cunoscută şi ca prezentaţia podalică.
> Mecanismul nasterii – Naşterea în prezentaţia pelviană presupune 3naşteri succesive:
naşterea pelvisului, naşterea umerilor şi naşterea capului din urmă. Fiecare dintre aceste
naşteri comportă 3 timpi şi anume angajarea, coborârea şi degajarea.
1. Naşterea pelvisului fetal
- Angajarea – Deşi în prezentaţia pelviană completă ø-ul de angajare e cel sacro-
pretibial (12-13,5cm) iar în prezentatia pelviana decompleta ø-ul bitrohanterian (9,5cm),
în interes didactic, vom considera ø-ul bitrohanterian ø-ul de angajare in prezentatia
pelviana, indiferent de forma clinica. Acest ø se angajeaza in oricare din ø-le oblice ale
stramtorii sup.
- Coborârea – In timpul coborârii se realizeaza rotaţia ce aduce ø-ul bitrohanterian în ø-
ul ant-post al bazinului.
- Degajarea pelvisului – Şoldul ant se degajă şi coapsa ant ia pct fix sub simfiza
pubiană. Degajarea şoldului post necesită o mişcare de latero-flexiune a trunchiului fetal
în jurul simfizei pubiene.
2. Naşterea umerilor.
- Angajarea – Toracele se angajeaza cel mai frecv cu ø-ul biacromial în acelaşi ø oblic
ca şi ø-ul bitrohanterian, braţele rămânând flectate pe trunchi.
- Coborârea – ø-ul biacromial rotează în excavaţie până se dispune în ø-ul ant-post al
bazinului matern şi uneori în cel transvers – cu spatele ant.
- Degajarea – Dacă Mb-le sup au rămas flectate pe torace, umerii se degajă fără
dificultate. Umărul ant se degajă primul, ia pct de sprijin sub simfiza pubiană şi umarul
post se degajă urmărind curbura sacrată. Mb-le sup se degajă odată cu umerii.
3. Naşterea capului din urmă
- Angajarea – Capul din urmă, solidar cu umerii dat.lungimii de 5cm a gâtului fetal, se
angajează simultan cu degajarea umerilor. E absolut necesară atitudinea de flexie a
capului ce astfel aduce în ø-ul oblic al bazinului, contralateral celui în care s-a angajat ø-ul
biacromial, ø-ul suboccipito-bregmatic.

16/81
 - Coborârea – In timpul coborârii craniul flectat rotează a.î.la final ø-ul suboccipito-
bregmatic e orientat în ø-ul ant-post al bazinului, cu occiputul ant.
- Degajarea – Subocciputul ia pct fix sub simfiza pubiană iar degajarea se face în
occipito-pubiană. Se degajă succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele şi în final
occiputul craniului flectat.

(15) 13. Amnioscopia

A. Def – Observarea aspectului macroscopic al LA prin ex.vizual cu ajutorul
amnioscopului (tub metalic de forma conica, prevazut cu lumina rece), introdus prin colul
uterin (prin transparenta membranelor).
Ex.direct al LA si al membranelor realizat la sfarsitul sarcinii
B. Indicatii
>36SA la o femeie ce prezinta contractii uterine si la care nasterea pare sa se
declanseze (<36SA colul e putin permeabil, existand risc de nastere prematura)
- Examinarea claritatii si culorii LA – in particular, cautarea prezentei meconiului
(suferinta fetala)
- Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor
- Permite declansarea prematura a nasterii daca aceasta e necesara:
- sarcina depăşită (nu mai sunt prezente flocoane de sebum)
- suferinţa fetală (lichid verde)
- incompatibilitate Rh (lichid galben)
- moartea fetală (lichid ciocolatiu)
- contraindicata in placenta praevia centrala.
C. tehnica si desfasurarea – Medicul introduce amnioscopul (tubul inzestrat cu un
sistem optic) in vagin, apoi il face sa inainteze de la col spre uter → atingerea
membranelor cav.amniotice.
Se practica la spital – cateva minute
D. Efecte secundare- contractii uterine, normale in acest stadiu al sarcinii
- poate produce rupture premature de membrane
- ceva pierderi de sange, fara gravitate.
E. Diag - E neg cand – cantitatea de LA e suficienta /abundenta; LA prezinta
circulatie activa; Culoarea e transparenta /opalescenta
- E poz cand – Cantitatea de LA e redusa /absenta; Culoarea e modificata.
Cand amnioscopia e neg, e necesara repetarea ei din 2 in 2zile. Cand amnioscopia e poz,
are valoare de test de suferinta fetala.

(16) 14. Amniocenteza (amiotic fluid test – AFT)

A. Def – Investigatie medicala folosita in diag-ul prenatal a factorilor de risc genetici.
- Extractia din cav.amniotica a unei mici cantitati de LA ce contine tesut fetal
- ADN-ul fetal – examinat in vederea depistarii anomaliilor genetice
- Nu se practica la orice sarcina → ↑ riscului de aparitie a defectelor genetice:
- mamele >35ani
- familii cu anomalii genetice in antecedente
- alti factori de risc.
B. Procedura – Introducerea in cav.amniotica a unei seringi prin peretele abdominal si
prin peretele uterin al mamei. Sub observatie ecografica, specialistul extrage o cantitate
mica de LA. Orificiul prin care s-a realizat punctia se inchide dupa 1zi. Dupa extragerea

17/81
LA-ului → centrifugare → separarea celulelor fetale > examinarea cromozomilor celulari.
Se pot efectua mai multe teste genetice – sdr-ul Down, Trisomia 18, Spina bifida.
Poate fi efectuata cand cantitatea de LA ce inconjura fatul permite prelevarea probei
(≥16SA).
In afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pt depistarea unor patologii non-
genetice – α-fetoproteina → hidrocefalia.
O investigatie similara e biopsia vilozitatilor coriale – chorionic villus sampling (CVS) –
10-12SA; inserarea unui ac prin peretele abdominal /introducerea unui cateter prin colul
uterin pt a ajunge la placenta. Celulele prelevate din placenta → analizate genetic →
anomalii cromozomiale. Nu poate fi utilizat pt diagnosticarea defectelor de tub neural
deschis.
Beneficiu suplimentar al amniocentezei si CVS – sexul fatului poate fi precizat cu o
acuratete de 100%.
C. Riscuri – Desi e o investigatie de rutina, pot aparea complicatii:
- Infectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie
- Avortul - clasic: 1/200 cazuri; actualmente: 1/6.000 cazuri
- Travaliu si nastere prematura; Detresa respiratorie; Defecte posturale; Traumatisme
fetale; Izoimunizare in sistem Rh.
CVS – 1% (CVS poate fi efectuat cu 4sapt mai devreme).

(17-18) 15. Ruptura prematura de membrane

A. Def – Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24h.
Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu max 24h ant
debutului travaliului. Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la
debutul travaliului.
B. Factori de risc – nivel socio-economic si educational scazut; igiena genitala
deficitara; infectii vaginale; malf-ii uterine; incompetenta cervico-istmica; placenta jos
inserata; polihidramnios; prezentatiile distocice – asezarea transversa, prezentatia
pelviana; activitate sexuala intensa; ex-e vaginale frecvente.
C. Diag
(17) a. Semne si simptome
- gravida acuza pierderi de lichid „in val”
- diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
- diminuarea dimensiunilor abd-ului gravidei
- palparea cu dificultate a polilor fetali
- uterul se muleaza pe fat
- MAF diminuate si percepute dureros de gravida
- tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane
rupte)
- ex-ul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de LA prin canalul
cervical
- amnioscopia vizualizeaza direct polul inf al oului si verifica integritatea /ruptura
membranelor
- corioamniotita adauga tabloului clinic - febra (valori ale temperaturii >38C)
- tahicardie materna si fetala
- LA tulbure, urat mirositor
- sensibilitate uterina la palpare

18/81
 (18) b. Paraclinic
- pH vaginal alcalin
- cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta
estrogenilor crescuti din LA-ul asupra glerei cervicale)
- izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in LA-ul
- testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
- raportul L/S (N >2, altfel SF) in LA-ul
- culturi endocervicale
- PCR (depistarea precoce a corioamniotitei)
- leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
- ecografia apreciaza volumul de LA, VG, maturitatea fetala
c. Diag.difer – leucoree infectioasa; pierderi de urina; ruptura unei pungi amniocoriale;
hidroreea deciduala.
Evolutie /complicatii – Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24h
dupa ruptura de membrane. Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp
scurs de la ruptura membranelor. Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei
respiratorii fetale si infectiei neonatale.

(19-20) 16. Suferinta fetala acuta (SFA)

A. Def – SF = stare patologica a fatului det.de ↓ aportului de Oxigen si substante
nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si cresterii fetale. Se poate instala in
timpul sarcinii (SFC) /a travaliului (SFA)
B. Factori etiologici:
- Boli materne ce asociază scăderea concentraţiei sanguine a oxigenului;
- Sdr-ul vasculo-renal; Malf-ii fetale; Prematuritatea; Sarcini suprapurtate; Placentă
praevia;
- DPPNI; Prolabare de cordon; Distocii dinamice, mecanice; Ruptura prematură a
membranelor; Manevre de extragere a fătului;
C. Diag - Semnele clinice majore ale SF în travaliu sunt – Alterarea bătăilor cordului
fetal; Coloraţia în verde a LA-ului.
- Explorări complementare
- înregistrarea BCF sugerează o SF dacă - frecvenţa cardiacă >180bpm;
- frecvenţa cardiacă <120bpm;
- ritmul cardiac fetal este invariabil;
- sunt prezente decelaraţiile tardive în anoxia fetală /deceleraţii variabile în
patologia cordonului ombilical.
- valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal
- N, pH-ul fetal↓ pe parcursul travaliului de la 7,4 la debut, la 7,3-7,2 la
sf-ul expulziei.
- ↓ pH-ului sanghin <7,20 > semnifică o acidoză fetală ce poate fi
respiratorie, metabolică /mixtă de cele mai multe ori. E importantă diferenţierea celor 3
tipuri de acidoză deoarece sunt de gravitate variabilă. Dacă acidoza respiratorie se remite
rapid după naştere prin hiperventilaţia fătului, acidoza metabolică e mult mai gravă şi mai
dificil de tratat.

(21) 17. Declansarea artificiala a travaliului (declansarea medicamentoasa a

travaliului)

19/81
 Naşterea provocată e naşterea pe căi naturale în care travaliul e declanşat artificial prin
utilizarea unor substanţe medicamentoase. Tehnicile de excitare cervico-istmica utilizând
sonde cu balonet au fost în mare parte abandonate. Declanşarea artificială a naşterii se
poate face prematur, între 28-37săpt de gestaţie, şi la termen /aproape de termen.
> Indicaţii
- Declanşarea prematură a naşterii. E indicată în următoarele circumstanţe:
- Forme grave de toxemie ce nu remit sub tratament corect aplicat;
- Nefropatii cronice şi HTA asociată şi preexistentă sarcinii, ce pot evolua cu risc
matern şi fetal;
- Cardiopatii cu tulb.grave, mai ales respiratorii, în ultima parte a sarcinii;
- Sarcina cu făt mort, când travaliul nu se declanşează spontan;
- Maladia hemolitică a NN-ului în sdrr-le de izoimunizare Rh, când indexul amniotic
impune extragerea fătului.
- Malformaţii fetale, în special anencefalia şi hidramniosul precoce.
- Declanşarea naşterii la termen are următoarele indicaţii:
- Sarcina prelungită fără suferinţă fetală;
- Aproape de termen, la cererea pacientei, pt realizarea unor condiţii de confort, când
condiţiile de declanşare a naşterii sunt întrunite.
> Condiţii – Declanşarea artificială a naşterii presupune următoarele condiţii:
- Cunoaşterea exactă a VG şi a gradului de maturitate fetală utilizând – Datele
anamnestice; Datele clinice; Măsurătorile ø-lor fătului prin ecografie (la 20săpt, DBP
corespunde cel mai corect vârstei sarcinii); Amniocenteza (valoarea raportului L/S,
niv.creatininei şi al bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);
Riscul prematurităţii e f.mic dacă sarcina e >35săpt.
- Condiţii locale favorabile – Col ramolit, suplu şi dehiscent; Segment inf complet
format, subţire, mulat pe prezentaţie;
Factorii locali întruniţi realizează scorul lui Bishop (Tabel nr.14). La un scor >8, şansele
reuşitei declanşării sunt f.mari.
- Condiţii tehnice de monitorizare a naşterii şi condiţii de efectuare a unor eventuale
intervenţii chirurgicale.
> Tehnica declanşării travaliului – 2principii farmacologice sunt utilizate pt
declanşarea artificială medicamentoasă a travaliului; ocitocina şi PG-le.
Utilizarea ocitocinei – înainte de instalarea perfuziei ocitocice e indicată pregătirea
reactivităţii m-ului uterin la ocitocina, ce se realizează prin adm.inj.a 5mg de benzoat de
estradiol înainte cu 36h de instalarea perfuziei. Modalitatea de utilizare a perfuziei
ocitocice e cea descrisă anterior. Pe parcursul travaliului e obligatorie monitorizarea
instrumentară a dinamicii uterine şi a stării fătului. Dacă există condiţii, înainte de
instalarea perfuziei ocitocice, se vor rupe artificial membranele. Ritmul perfuziei va fi
permanent adaptat la răspunsul contracţiilor uterului. Perfuzia ocitocică va fi menţinută şi
pe parcursul delivrentei după ce se adm.ergomet.
Utilizarea PG-lor – 2 PG sunt utilizate pt declanşarea artificială a travaliului; PG-le E2a
şi PG-le F2a. Ambele substanţe sunt utilizate în perfuzie, iar dozarea trebuie să fie extrem
de riguroasă. PG-le E2a se adm.într-un ritm de 5mcg/min iar PG-le F2a într-un ritm de
25mcg/min.
Dacă perfuzia ocitocică /perfuzia cu PG eşuează, aceste 2metode pot fi utilizate asociat.
Tabel nr.14 – Indicele Bishop pt declanşarea travaliului
0 1 2 3

20/81
 Lungimea colului 4 cm 3 cm 2 cm 1 cm
Dilataţia colului 0 1 -2 cm 3 sau 4 cm 5 sau 6 cm
Poziţia colului posterior median anterior
Consistenta colului rigid suplu moale
Nivelul prezentaţiei -3 -2 -1 sau 0 +1 sau +2

(21 part2) 18. Ruptura artificială a membranelor (RAM - Amniotomia)

1. Considerente generale – Amniotomia propriu-zisă poate declanşa travaliul; e o
tehnologie simplă, necostisitoare, însă utilizarea implică obligaţia de finalizare a sarcinii:
odată ce membranele s-au rupt, nu mai există cale de întoarcere; totodată creşte riscul de
infectare intranatală şi de prolabare a cordonului ombilical.
2. Avantajele RAM – Când apele amniotice s-au scurs – volumul intrauterin se
micşorează; creşte producţia PG-lor endogene; apar contracţiile uterine spontane la
gravide, ori se accelerează travaliul la parturiente; e o procedură simplă, necostisitoare;
necesită un minim de instrumentar.
3. Dezavantajele RAM – Principalul dezavantaj al amniotomiei constă în
imprevizibilitatea intervalului de timp, ocazional mare, scurs până la debutul contracţiilor
uterine şi deci, până la naştere. Dat.simplităţii e utilizată excesiv.
4. Indicaţii – Declanşarea travaliului după indicaţiile medicale pe fond de col uterin
maturizat; Accelerarea travaliului în caz de decurgere a lui prelungită; Punga amniotică
plată; Polihidroamnios; Oligoamnios; HT severă; Placenta praevia marginală; Deschiderea
colului uterin completă /aproape completă.
Nota: Când decurgerea travaliului e fiziologică RAM precoce nu se recomandă.
5. Contraindicaţii – Hemoragii vaginale neexplicate; Lipsa angajării părţii prezentate;
Malprezentare (exp. transversală); Placenta praevia completă; Prezentaţie pelvină.
6. Conditii esentiale- Evaluaţi indicaţiile, contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale.
- Explicaţi procedeul femeii şi persoanei însoţitoare.
- Înainte de procedeu femeia eliberează vezica urinară.
- Evaluaţi BCF, tonusul uterin şi starea generală a mamei.
- Efectuaţi ex-ul vaginal şi evaluaţi starea colului uterin (gradul
maturizării după consistenţa, lungimea, poziţia şi dilataţia).
Nota: RAM cu scop de declanşare a naşterii se va face doar pe fond de col uterin
maturizat (vezi capitolul “Declansarea nasterii”).
7. Procedura – In conditii aseptice, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi
in canalul cervical până la extrem.inf a pungii fetale cu un instrument special /cu pensa
Koher rupeţi membranele. LA-ul se va extrage incet si atent sub controlul degetului
introdus in orificiul membranelor rupte fapt ce reduce riscul de prolabare a anselor
ombilicului si partilor marunte ale fatului.
Notaţi culoarea, cantitatea şi mirosul LA-ului.
Controlaţi poziţia părţii prezentate şi angajarea ei la întrarea în bazinul mic.
Evaluaţi din nou BCF, tonusul uterin, contracţiile uterine peste fiecare 30min. Măsuraţi
la mama temperatura, TA, puls fiecare 2h;
În cazul când după RAM travaliul decurge >18h (OMS), începeţi antibioticoterapia cu
scop profilactic infecţiei intrauterină: - Penicilina G 2mil iv; ori Ampicilina 2g iv la
fiecare 6h.
Dacă peste 1-1,5h după RAM nu se declanşează travaliu spontan:
- începeţi adm.iv a oxitocinei (vezi protocolul)
21/81
 - in caz că declanşarea naşterii are loc dat.patologiei materne grave, infuzia de
oxitocină poate fi începută îndată după RAM.

(22) 19. Anestezia si analgezia la nastere

Combaterea durerii obstetricale a fost şi rămâne un deziderat major al medicului
obstetrician. Paleta largă de principii şi metode utilizate în acest scop justifică pe deplin
această afirmaţie. Trebuie remarcat însă că, exceptând psihoterapia, toate celelalte
mijloace utilizate în acest scop au inconveniente ce trebuiesc cunoscute, prevenite
/ameliorate.
- Utilizarea medicaţiei sedative – Sedativele sunt un grup de substanţe farmaco-
dinamice ce acţionează asupra stării de conştientă şi cresc pragul percepţiei cerebrale a
durerii. Din această grupă fac parte:
- Diazepamul, utilizat în doză de 10-20mg im /iv, fără să influenţeze dinamica uterină.
- Petidina are acţiune spasmolitică, analgetică centrală dar şi slabe efecte morfinice ce
produc depresie respiratorie. Se adm.în doză de 50mg la parturienta multipară şi 100mg la
primipară, la debutul celei de-a 2-a faze a dilataţiei. Efectele depresive respiratorii pot fi
combătute la nevoie prin adm.de nalorfină 1/10mcg în cordonul ombilical fetal după
expulzie /mamei înainte de expulzie.
- Largactilul, se adm.în doză de 50mg im şi are efecte pur sedative.
> Hipnoticele – Hipnoticele induc o deconectare şi relaxare maternă fără influenţarea
mersului travaliului şi se adm.doar la debutul travaliului şi doar hipnotice cu eliminare
rapidă /asociate cu antispastice /sedative. Cel mai utilizat hipnotic cu eliminare rapidă e
nembuthalul ce se adm.în doză de 100mg.
> Analgezia inhalatorie /autoanalgezia – utilizează dispozitive speciale (butelii) ce
conţin amestecuri de O cu diferite substanţe analgetice gazoase, ce pot fi utilizate atât în
perioada de dilataţie cât şi în expulzie:
- Protoxidul de azot, e un gaz analgetic puţin toxic, ce nu deprimă centrii respiratori. Se
utilizează în amestec în părţi egale cu O-ul în scop analgetic. Parturienta efectuează 2-
3inspiruri ce-i asigură abolirea durerii pe o anumită perioadă, după care autoadministrarea
e reluată.
- Penthranul, se utilizează tot în autoanalgezie, oferă o bună analgezie dar inducţia şi
eliminarea e relativ tardivă.
> Anestezia iv.de lungă durată – Utilizează substanţe anestezice în doze subapneizante,
a căror adm.poate fi repetată - Hidroxibutirat de Na (gama OH) e netoxic şi induce
somnul fiziologic după 3-10min de la adm.iv. Doza utilizată e de 3-4g iv. Nu afectează
mersul travaliului iar adm.poate fi reluată la trezirea bolnavei. Se menţionează că dozele
mari utilizate pot provoca convulsii parturientei.
- Penthotal, în soluţie de 2,5% poate fi adm.repetat, până la o doză totală de 30-
50mcg. Injectarea anestezicului se va face în momentul unei contracţii uterine în scopul
reducerii afluxului spre făt. Doza şi ritmul de adm.vor fi apreciate de la caz la caz în fcţ de
reactivitatea parturientei. Penthotalul are şi efecte relaxante asupra colului şi fav.dilataţia,
dar reduce dinamica uterină. Din acest considerent e necesară asocierea perfuziei ocitocice
şi aplicaţia forcepsului în expulzie.
- Analgezia peridurala – e o tehnică de analgezie cu rezultate excelente, utilizată pe
scară largă în majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile şi complicaţiile, redutabile
uneori, sunt rezultatul injectării accidentale a substanţei anestezice în canalul rahidian.
Din acest motiv această tehnică de analgezie presupune prezenţa în sala de naşteri a

22/81
medicului anestezist. Calităţile deosebite ale acestei anestezii o indică şi în intervenţiile
chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoză, diabet, b.cardiace şi renale, la care
anestezia generală presupune riscuri.
> Bazele anatomice ale anesteziei peridurale – Sensibilitatea organelor genitale int şi
ext nu urcă deasupra teritoriilor gg-lor şi nn-lor rahidieni DX-DXI, în schimb, fibrele
motorii părăsesc măduva mult mai sus, la niv rădăcinilor rahidiene DV-DVI. Atât
rahianestezia cât şi anestezia peridurală interesează teritoriul senzitiv, subtoracal,
motricitatea rămânând neinfluenţată. Aşadar dinamica şi tonusul uterin nu sunt influenţate
neg ci dimpotrivă aceşti parametrii se accentuează. Condiţii de efectuare a anesteziei
peridurale:
- Monitorizarea permanentă a TA şi pulsului parturientei;
- Instalarea unei perfuzii cu acces la o v.care să permită intervenţia rapidă în situaţia în
care se instalează HT;
- Monitorizarea instrumentală a dinamicii uterine şi a stării fătului.
> Contraindicaţii – Placenta praevia cu hemoragii mari; Boli infecţioase asociate;
Circumstanţe patologice ce predispun la hipovolemie; Naşterea gemelară; Uterele
cicatriciale.
> Tehnica de execuţie – Bolnava e poziţionată în decubit lateral stg, cu Mb-le inf în
flexie, în vederea încurbării post a coloanei vertebrale şi expunerea spaţiilor interspinoase.
Dezinfecţia riguroasă locală. Medicul ce efectuează analgezia va respecta rigorile asepsiei
chirurgicale. Reperarea locului de puncţie vertebrală între a 3-a şi a 4-a vertebră lombară.
Cu acul de puncţie rahidiană, montat la o seringă cu ser fiziologic, se pătrunde între
apofizele spinoase ale vertebrelor menţionate, înaintarea progresivă a acului va întâlni şi
depăşi rezistenţa lig-ului galben, moment în care pistonul seringii înaintează cu uşurinţă
dat.laxităţii spaţiului peridural.
Separarea seringii de ac permite refluarea câtorva picături de ser fiziologic ce nu trebuie
să fie sanghinolent. Prin ac se introduce un microcateter ce va înainta 3-4cm în spaţiul
peridural. Prin cateter se injectează o doză de 2ml marcaină sol.0,25% în scopul verificării
poziţiei cateterului. Dacă acesta se află în spaţiul subdural se instalează rapid
rahianestezia; în această circumstanţă cateterul va fi extras şi se va renunţa la această
tehnică. Dacă rahianestezia nu s-a instalat, deducem că poziţia cateterului e normală, în
spaţiul peridural; moment in care se injectează prin cateter 8ml marcaină sol.0,25%; în
aprox 10-20min anestezia se instalează şi durează câteva ore, după care se mai poate
injecta substanţa anestezică dacă e cazul, în cantitate de 5ml.
> Complicaţii – 2complicaţii majore sunt posibile, însă respectarea riguroasă a
contraindicaţiilor şi tehnicii de efectuare, fac ca acestea să fie f.rare.
- vasoplegia şi hTA sunt cel mai frecvent consecinţa injectării chiar şi parţial a
substanţei anestezice, intrarahidian; în această circumstanţă se umple rapid patul vascular
prin accelerarea ritmului perfuziei şi se adm.un vasoconstrictor puternic (metaraminol
10mg în 500ml sol.ser glucozat);
- depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, ce interesează centrii respiratori
cervico-toracali, mai ales în condiţiile în care substanţa anestezică e supradozată. în
această circumstanţa se instituie respiraţia protejată mecanică cu intubaţie oro-traheală,
până la dispariţia anesteziei.
> Anesteziile loco-regionale – Infiltraţiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ
simple ce pot fi efectuate de orice specialist, şi realizează cuparea transmiterii durerii, prin

23/81
blocarea căilor senzitive, utilizând substanţe anestezice cu efect local. Infiltraţiile loco-
regionale au unele avantaje:
- nu influenţează dinamica uterină; oferă o anestezie de calitate şi de lungă durată; sunt
utilizabile la bolnave cu contraindicaţii pt utilizarea substanţelor narcotice (consum de
alimente, afecţiuni ale căilor respiratorii); parturienta rămâne trează şi colaborantă în
timpul expulziei când efortul voluntar al presei abdominale e necesar; sunt tehnici simple,
uşor de aplicat, fără o aparatură complexă.
Aceste tehnici de anestezie au însă şi unele riscuri ce trebuiesc cunoscute, prevenite şi
tratate corespunzător:
- complicaţii septice, mai ales dacă reg.anatomică nu e perfect dezinfectată;
- rk-ii de intoleranţă, ce pot îmbrăca în unele cazuri alura şocului anafilactic (de aceea
înaintea efectuării manevrei, e necesară testarea sensibilităţii bolnavei la anestezic).
> Blocajul cervical – Are drept scop întreruperea căilor senzitive de la niv.lamelor ant
ale plexului hipogastric prin injectarea paracervical a unei soluţii anestezice. Tehnica de
execuţie e simplă:
- poziţia bolnavei e cea ginecologică; toaletă riguroasă vulvo-perineo-vaginală; fixarea
colului cu o pensă şi tracţionarea laterală a acestuia cu expunerea succesivă a fundurilor
de sac vaginale laterale; puncţia va fi efectuată te niv.fundurilor de sac vaginale laterale, în
dreptul orelor 4 şi 8; după introducerea acului în punctele menţionate, pe o profunzime de
2-3cm, spre reg-le inghinale, se aspiră pt evitarea pătrunderii într-un vas sanguin;
injectarea succesivă, la niv.orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10-20ml xilină 1%.
> Anestezia caudală continuă – Are drept principiu interceptarea căilor senzitive
accesorii ce aparţin ultimelor rădăcini sacrate, prin introducerea unei substanţe anestezice
în spaţiul epidural, utilizând drept cale de acces gaura sacrată. Tehnica de execuţie e
relativ simplă:
- poziţia bolnavei e genu-pectorală /decubit lateral cu coapsele flectate pe abd; se
pătrunde în hiatul sacrat, după dezinfecţia regiunii, cu un ac lung de 10-12cm pt a accede
în spaţiul epidural (Fig.160); prin ac se introduce un mic cateter; prin injectarea unei mici
cantităţi de anestezic se verifică posibilitatea injectării intrarahidiene a substanţei. Dacă
incidentul s-a produs, în scurt timp se instalează rahianestezia, situaţie in care se extrage
cateterul; după verificare, se injectează prin cateter o cantitate de 30-40ml novocaină 1%
iar la nevoie se mai pot adm.câte 5ml substanţă anestezică.
> Infiltraţia anestezică a nn-lor ruşinoşi – Principiul metodei constă în injectarea unui
anestezic în jurul nn-lor ruşinoşi interni, la intrarea acestora în canalul lui Alcook. E o
tehnică anestezică de elecţie pt pacientele cu afecţiuni cardiace şi respiratorii şi combinată
cu infiltrarea în dublu 'H' a perineului, duce la abolirea completă a durerii în 1/3 inf a
vaginului şi perineului, ce permite aplicaţia forcepsului în condiţii excelente.
- Tehnica de execuţie – bolnava e în poziţie ginecologică; dezinfecţie vulvo-perineală şi
vaginală; după testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul, fie
transperineal la ½ distanţei dintre anus şi tuberozitatea ischiatică /transvaginal înaintându-
se spre spina sciatică, acul dirijându-se cu un deget introdus în vagin; manevra se
efectuează bilateral şi se injectează 20ml xilină 1% de fiecare parte, pe faţa internă a
spinelor sciatice
- Infiltraţia în dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel) – E o tehnică anestezică ce
efectuată corect interesează toate planurile musculo-fasciale perineale asigurând o bună
anestezie a perineului. Locul de pătrundere a acului e 1/2 distanţei dintre comisura vulvară
post şi tuberozitatea ischiatică. Acul e direcţionat ant sub tegumentele vulvare, către

24/81
orificiul inghinal ext. Pe măsura retragerii acului, se injectează cca 20ml soluţie
anestezică; în continuare, fără a fi extras, acul se orientează post-lat de anus la 2-3cm şi pe
măsura retragerii se injectează strict sub tegumente cca 10ml substanţă anestezică. De
aceeaşi manieră sunt infiltrate planurile profunde musculo-fasciale. Manevra se repetă
identic şi de partea opusă după ce acul e dirijat transversal între anus şi comisura vulvară
post şi se mai injectează 15-20ml soluţie anestezică în grosimea nucleului fibros al
perineului. Această tehnică anestezică, ca şi infiltraţia nn-lor ruşinoşi, anulează reflexul de
screamăt în timpul expulziei, fiind necesară utilizarea forcepsului.

(23) 20. Epiziotomie (perineotomia) /epiziorafie (perineorafia)

În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; în
practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include cele 2proceduri şi va fi
astfel considerată mai jos.
1. Beneficii – Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată
cu o incizie lineară, uşor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital /IUE.
2. Indicaţii – Epiziotomia poate fi indicată:
- primipară; multipară cu epiziotomie /chirurgie perineală prealabilă; varietăţi de
poziţie posterioare; cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii
perineale; travalii prelungite cu epuizare maternă; nelegate de nasterea normală (naşterea
prematură, pelviană, distocia de umeri, extracţia prin forceps /vacuum, sarcina multiplă,
reducerea expulziei în cazul necesităţii diminuării presiunii intraabdominale /a altor
patologii materne, prelungirea expulziei /suferinţă fetală).
3. Contraindicaţii – Cea mai imp e refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt
anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe,
malformaţii perineale şi colită.
4. Moment – E realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4cm – mai devreme ar
putea induce o hemoragie crescută; mai târziu, nu ar contracara întinderea perineală cu
consecintele tardive.
5. Tehnică – Sunt utilizate frecvent 2 tipuri (tabel x.3.): mediană (verticală) şi medio-
laterală – pe care o preferăm pt evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) şi posibilitatea
prelungirii în naşterile dificile.
6. Epiziorafie – Sutura e realizată după expulzia placentei pt supravegherea atentă a
perioadei III a naşterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi restituţia
anatomică fără sutură excesivă.

(24) 21. Extractia manuala a placentei

In condiţii normale, delivrenţa se produce spontan în aprox 45min după expulzia fătului.
Pt desfăşurarea fiziologică spontană a delivrenţei sunt necesare câteva condiţii – Dinamica
uterină normală; Clivarea uniformă la nivelul stratului spongios al caducii; Placentă cu
sediu, formă, dimensiuni şi inserţie normală.
Dacă aceste condiţii nu sunt întrunite, placenta poate fi retenţionată /dellivrenţa se
complică cu sângerare, condiţii în care se impune extracţia manuală a placentei.
> Tehnica de execuţie a manevrei – Extracţia manuală a placentei va fi efectuată doar
cu anestezie generală, în condiţii de asepsie chirurgicală. Mâna stg sprijină fundul uterin
prin intermediul câmpului şi al peretelui abd ant. Mâna dr, cu vârfurile degetelor reunite
„mână de mamoş” pătrunde în canalul genital, catre fundul uterin, ghidată de cordonul
ombilical, reperând marg.placentei (Fig.195). Vârful degetelor identifică şi pătrund în

25/81
spaţiul de clivaj dintre placentă şi peretele uterin, procedând la decolarea progresivă şi
completă a placentei. După completarea decolării, placenta e extrasă odată cu mâna
extractoare. Aceasta va fi reintrodusă în cav uterină şi se va efectua controlul sistematic,
manual în unele cazuri, extracţia manuală a placentei întâmpină dificultăţi;
- Dat.încarcerării placentei în cav.uterină prin contracţie spastică cervicală /la niv.unui
corn uterin; în această circumstanţă se aprofundează anestezia iar mâna extractoare va
depăşi ferm, dar cu blândeţe, obstacolul spastic.
- Dat.pătrunderii dificile în spaţiul de clivaj, în cazul placentelor aderente, circumstanţă
în care extracţia poate fi dificilă, complicată cu sângeraţi semnificative. Placenta va fi
totuşi extrasă chiar şi fragmentar, urmată de controlul sistematic, manual, al cav.uterine.
Dacă, în condiţiile unei contractilităţi uterine bune, după adm.de ergomet, hemoragia
persistă semnificativ, intră în discuţie histerectomia de hemostază.

- fig.195 Extracţia manuală a placentei (Mâna stg sprijină fundul

uterin în timp ce mâna dr introdusă prin vagin în cav.uterină, identifică marg.placentei şi
spaţiul de clivaj utero-placentar, decolând, din aproape în aproape, placenta)

(26+27) 23. Complicatiile perioadelor III si IV ale nasterii

A. Hemoragia in postpartul
1. Def – sângerarea >500ml la o naştere pe cale vaginală a unui singur făt />1000ml în
operaţia cezariană /sarcina gemelară.
2. Incidenta – 10% din naşteri
3. Etiologie – Atonie uterină; Laceraţiile vaginului şi colului; Epiziotomie largă; Ruptura
uterină; Inversiune uterină; Retenţie de ţesut placentar; Defecte de coagulare.
4. Evolutie /complicatii – Hemoragie masivă cu şoc hemoragic; IRA; Sdr.Sheehan;
Anemie secundară severă; Deces matern.
5. Diag
a. Tablou clinic - Hemoragie indoloră
- Identificarea lipsurilor placentare la examinarea placentei după
delivrenţă
- Extracţia de resturi placentare la controlul cav.uterine
- Glob de siguranţă absent, uter de consistenţă scăzută, cu fundul
depăşind ombilicul
- Lezarea părţilor moi ale canalului de naştere
- Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic - Hemogramă completă; Grup sanguin şi Rh; Timpi de sângerare şi de
coagulare; Fibrinogen
c. Diag.etiologic
- Atonia uterină – uter flasc, sângerare continuă, severă, cu sânge roşu
- Laceraţia tractului genital – uter bine retractat, ferm, hemoragie persistentă,
identificarea leziunilor

26/81
 - Retenţia de placentă – sângerare discontinuă, în valuri, la apăsarea pe fundul uterin
/în contracţie, controlul cav.uterine
- Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv
- Tulb.de coagulare – uter bine retractat, sănge necoagulabil, teste hematologice
modificate
- Inversiunea uterină – prezentată mai jos
6. Conduita
a. Măsuri generale
- Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraţia tegumentelor
- După delivrenţă, verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de siguranţă
(Pinard)
- Controlul părţilor moi ale canalului de naştere, pt identificarea soluţiilor de
continuitate
- Controlul cav.uterine pt a fi siguri că e goală
- Masaj uterin
- Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu sânge sau derivaţi
b. Măsuri în situaţii particulare
- În atonie – ocitocină iv şi/sau metilergometrină im /local în col, analogi de PG F2
- Placentă nedelivrată şi sângerare – extracţie manuală a placentei urmată de controlul
manual al cav.uterine (+examinarea placentei)
- Retenţie de fragmente placentare – controlul manual /instrumental al cav.uterine
- Soluţii de continuitate – sutură imediată
- Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei
- Inversiune uterină – corectarea acesteia
- Discrazii sanguine – trat.specific cu sânge şi derivaţi (masă trombocitară,
crioprecipitat, plasmă, etc)
7. Prognostic – 50% din mortaliatea maternă prin risc obstetrical direct
B. Anomalii de aderenţă placentara
1. Def - Placenta acreta descrie orice implantare placentară în care există aderenţa
anormală a placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea superficială a
miometrului.
- Placenta increta se caract.prin invadarea miometrului în toată grosimea sa.
- Placenta percreta se caract.prin invadarea miometrului şi depăşirea lui, ajungănd
până la seroasă.
2. Etiologie – Placentă jos inserată; Cicatrici uterine; Chiuretaj abraziv al cav.uterine;
Endometrite.
3. Evolutie /complicatii – şoc hemoragic; inversiune uterină; ruptură uterină.
4. Diag – Sângerarea reprez simptomul dominant, gravitatea ei depinzând de:
- locul de implantare al placentei; profunzimea penetrării miometrului; nr-ul de
cotiledoane implicate
- Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (N 1-2cm) /chiar dispariţia
sa.
5. Conduita - placentă acreta focală /parţială – trat.conservator – extracţia manuală,
eventual control instrumental urmat de tamponarea cavităţii
- placentă acreta totală, increta /percreta – histerectomie totală cu pastrarea
anexelor
6. Prognostic – Histerectomia împiedica funcţia de procreere

27/81
 C. Inversiunea uterina
1. Def – Reprez exteriorizarea uterului în periodul III al naşterii.
2. Incidenta – ½.000 naşteri
3. Etiologie – Factori favorizanţi:- Tracţiune puternică asupra cordonului ombilical
- Relaxarea fundului uterin
- Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
- Manevre de apăsare pe fundul uterin
- Placenta acreta
4. Evolutie /complicatii – Soc hemoragic; Soc neurogen; Deces matern.
5. Diag (clinic) – Durere violentă; Stare de şoc ; Sângerare vaginală
- Ex-ul obiectiv – apreciază gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) – mâna transabdominală
palpează o depresiune la niv.fundului uterin, iar degetele vaginale – fundul uterin la
nivelul segmentului inferior.
- invaginarea totală a corpului uterin – istmul şi colul rămân ca un inel
- inversiunea totală, inclusiv a colului. In gradele 2 şi 3 se observă uterul inversat
în afara vulvei.
6. Conduita – Necesită terapie imediată:
- Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită, sub anestezie
- Corectarea hipovolemiei; Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu e instituită –
medicaţie tocolitică şi repoziţionarea uterului
- Ocitocina /derivaţii prostaglandinici nu se adm.decât după repunerea uterului în
poziţie normală
- După ce uterul e bine contractat, e obligatorie monitorizarea sa pt a observa o
eventuală recidivă
- Dacă uterul nu poate fi repoziţionat – intervenţie chirurgicală.
7. Prognostic – Bun în condiţiile conduitei corecte; Accidentul se poate repeta la
naşterile viitoare.

(28) 24. Prezentatiile transversale si oblice

A. Def – Prezentaţia umerală /aşezarea transversă a fătului e caracterizată de prezenţa în
aria strâmtorii sup a umărului si toracelui fetal. Axul longitudinal al fătului e dispus
perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. Asezarea oblică se caract.prin
oblicitatea axului longitudinal fetal faţă de axul coloanei vertebrale materne. Pct-ul de
reper al prezentaţiei e acromionul fetal. Sunt definite patru varietaţi de poziţie:
- Acromioiliacă dreaptă a umărului dr (cefaloiliacă dreaptă dorsoposterioară)
- Acromioiliacă dreaptă a umărului stg (cefaloiliacă dreaptă dorsoanterioară)
- Acromioiliacă stângă a umărului drept (cefaloiliacă stânga dorsoanterioară)
- Acromioiliacă stângă a umărului stâng (cefaloiliacă stangă dorsoposterioară)
Prezentaţia umerală nu are ø de angajare.
B. Incidenta – 0.3-0.5% din sarcinile la termen. Incidenţa e mai mare cu cât VG a
sarcinii e mai mica. Incidenţa maximă e la 24SA.
C. Etiologie
1. Cauze materne – Marea multiparitate; Malformaţii uterine: uter unicorn, cordiform,
septat; Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inf; Tumori anexiale
voluminoase; Bazinele distocice.

28/81
 2. Cauze anexiale – Placenta jos inserată; Cordon scurt; Ruptura prematură a
membranelor; Polihidramnios; Oligohidramnios .
3. Cauze fetale – Anencefalie; Hidrocefalie; Higroma cervicala; Hidrops fetal;
Omfalocel si laparoschizis; Spina bifida; Sarcina gemelara; Macrosomie.
D. Fiziopatologie – Oricare dintre cauzele enunţate anterior pot interfera culbuta fetală,
având drept efect blocarea fătului in aşezare transversă /oblică.
E. Mecanism de nastere – Fătul la termen nu se poate naşte pe cale joasă in cazul
aşezării transverse – prezentaţie distocică fără mecanism de naştere. Apariţia contracţiilor
uterine poate det.verticalizarea prezentaţiei mai ales în cazul marilor multipare şi a
aşezarilor oblice.
Feţii mici, avortonii si feţii morţi, maceraţi au mecanism de naştere particular, pt că
dimensiunile reduse permit naşterea – Conduplicatio corpore – fătul suferă o indoire la
niv.trunchiului, capul aplicându-se pe trunchi. Fătul, compactat sub forma unui ovoid, se
angajeaza si se naşte. Evoluţia spontană – dupa inflexiunea exagerată a trunchiului fetal,
pelvisul şi Mb-le inf se angajează, transformând aşezarea transversă intr-o prezentaţie
pelviană cu pelvisul angajat.
F. Evolutie /complicatii – Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a
prezentaţiei la stramtoarea sup; Prolabare de cordon; Ruptura uterină; SFA; Moarte fetală.
Prezentaţia transversă neglijată: membrane rupte, contracţii uterine cu intensitate
crescută şi dureroase, uter retractat pe făt  Mb.sup prolabat.
Inclavarea (sub efectul contracţiilor uterine) a umărului in conturul strâmtorii sup
det.instalarea sdr-ului de preruptură uterină.
G. Diag
1. Semne si simptome – Axul mare al uterului e perpendicular pe axul coloanei
vertebrale materne. Inălţimea fundului uterin mai mică decât inălţimea corespunzatoare
VG.
- Manevrele Leopold: în cele 2flancuri abdominale materne se palpează poli fetali –
cefalic respectiv pelvin; segmentul inf e fără conţinut; în varietaţile dorso-ant se palpeaza
planul convex al spatelui fetal; în varietaţile dorso-post se palpează transabdominal părţi
mici fetale.
- Focarul de auscultaţie a BCF e situat la 1-2cm subombilical, de partea craniului fetal.
- Tact vaginal: în afara travaliului – segment inf gros, neformat, fără conţinut; in travaliu,
dacă membranele sunt intacte, ele bombează in vagin; odată cu ruperea membranelor, se
palpează grilajul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mâna prolabată.
2. Paraclinic – Ecografia stabileşte cu acurateţe prezentaţia şi varietatea de poziţie.
3. Diag.difer - Prezentaţia pelviană – e posibilă confundarea piciorului cu mâna fetală
(dar degetul mare al mâinii prolabate e opozabil).
- Prezentaţia craniană cu prolabare de Mb.sup – se identifică la tact
craniul fetal în aria strâmtorii sup.
H. Conduita – Nasterea fătului la termen în aşezare transversă e prin operaţie cezariană.
Operaţia cezariană în regim de urgenţă pt prezentaţia transversă neglijată, sdr.de
preruptură uterina /prolabare de cordon. Versiune externă înainte de debutul travaliului –
manevră transabdominală prin care se tentează verticalizarea fătului. Versiunea internă cu
mare extractie – manevră obstetricală intrauterină prin care se transformă aşezarea
transversă în prezentaţie pelviană urmată de extracţia fatului. Actual rămâne indicată pt
sarcina gemelară cu al 2-lea făt in transversă si pt feţii mici ai multiparelor. Embriotomie
in cazul feţilor morţi aşezaţi transversal (după obstetrica clasică).

29/81
 I. Prognostic – Bun pt mamă şi făt, dacă diag-ul obstetrical a fost pus în timp util şi s-a
practicat operaţia cezariană. Nerecunoaşterea prezentaţiei transverse neglijate duce la
ruptură uterină şi moartea fătului.

29. Versiunea interna. Marea extractie

> Versiunea interna
> Marea extractie – E o interventie obstetricala pe cale joasa, ce insumeaza o serie de
manevre menite a extrage, pe cai naturale fatul, ce se afla in prezentatie pelviana, cu
pelvisul mobil la stramtoarea sup. Indicatiile manevrei - extragerea celui de-al 2-lea fat
gemelar in prezentatie pelviana in caz de suferinta fetala
- ca manevra ce succede versiunea interna
Tehnica de executie – mana introdusa in canalul obstetrical e cea care priveste cu fata
palmara fata ventrala a fatului; piciorul apucat e piciorul ant; mana de mamos e introdusa
in canalul obstetrical in timp ce mana libera sprijina fundul uterin; in prezentatia pelviana
completa ant, e accesibil si usor de identificat luand in consideratie semnele descrise la
versiunea int si pozitia post a halucelui si scobiturii plantare; apucarea piciorului se face
cu mediusul si indexul la niv.articulatiei tibio-tarsiene si cu policele aplicat la
niv.calcaiului.

30. Aplicatia de forceps

Forcepsul e un instrument obstetrical prin care se realizeaza prehensiunea, directionarea
si tractiunea craniului fetal. Conditii de utilizare – fat viu; bazin normal conformat;
membrane rupte; craniu fetal angajat; orificiu uterin dilatat complet.
Indicatiile aplicatiei forcepsului – suferinta fetala; lipsa progresiunii travaliului; factori
materni: b.cardiace, eclampsie, utere cicatriceale.
Complicatiile aplicatiei forcepsului
1. Materne – leziuni vulvare, perineale; entorse ale simfizei pubiene; ruptura cervicala.
2. Fetale – leziuni ale fetei fatului; cefalhematom; fracturi ale portiunii craniene;
hemoragii meningo-cerebrale.

31. Operatia cezariana

Operatia cezariana e o interventie chirurgicala pe cale abdominala prin celiotomie, prin
care se realizeaza nasterea artificiala prin deschiderea chirurgicala a uterului. Indicatii
nastere cezariana
1. Distocii mecanice – tumori praevia; bazine patologice.

32. Lauzia dupa operatia cezariana

33. Lauzia fiziologica

> Lauzia e perioada de dupa nastere in care toate modif-le generale si locale induse de
sarcina si de nastere remit iar organismul matern revine la starea de dinaintea sarcinii.
Durata perioadei de lauzie e de aprox 6sapt dupa nastere. Perioadele lauziei:
1. Lauzia imediata – are o durata de 10-12zile dupa nastere. Aceasta perioada are 2
faze:
- postpartum imediat ce dureaza 24h dupa nastere
- lauzia imediata propriu-zisa, intre 24h si 10-12zile dupa nastere.
Conduita medicala in lauzie

30/81
 - monitorizarea clinica urmareste – TA, puls, curba scaderii ponderale, diureza,
reluarea tranzitului intestinal, involutia uterina si aspectul lohiilor
- in primele 3 zile lohiile au aspect sanghinolent; pana la 10zile sunt sero-
sanghinolente; in continuare galbui-albicioase.
Ingrijirile medicale se rezuma la - asigurarea tranzitului intestinal
- asigurarea unei diureze corespunzatoare
- mobilizare precoce in primele 24h
- ingrijirea sanilor pt a preveni actiunea coroziva a laptelui
matern (ragade)
- combatere colici uterine
- ingrijire vulvo-perineala prin lavaj local de 2ori/zi cu solutii
antiseptice dupa care reg.va fi protejata cu torsoane sterile si bandaj in T

34. Lauzia patologica

> Patologia lauziei – Infectiile puerperale sunt infectii ce survin in perioada de lauzie si
au ca poarta de intrare caile genitale
Etiopatogenie – Germenii cei mai frecventi izolati sunt
- Streptococ; Enterococ; Bacili G neg (Coli, Proteus, Klebsiela); Germeni anaerobi
(clostridii, bacteroides).
Forme anatomo-clinice:
1. Infectii cantonate la niv.uterului – endometrita puerperala; metrita parenchimatoasa.
2. Infectii puerperale cu extensie loco-regionala si generala – parametritele puerperale;
peritonitele puerperale; septicemii puerperale; socul septic.
3. Infectii ale vaginului si perineului – fasceita necrozanta
4. Infectii ale glandelor mamare – limfangita acuta mamara; abces mamar.

35. Marile simptome in ginecologie – durerea

Durerea – trebuie mentionata – data aparitie, raporturile cu ciclurile menstruale, continua
/intermitenta, colicativa /surda, contexul, sediul, iradierea, semnele insotitoare.
Localizare – hipogastru; fose iliace
Cauzele durerii - inflamatii
- tumori compresive
- chist ovarian torsionat
- sarcina ectopica rupta – durere ca pumnalul, apoi se calmeaza, apoi durere
in umar
Sarcina ectopica are 4 localizari – col; abd; trompa; istmica.

36. Marile simptome in ginecologie – hemoragia

Hemoragia
- Tulburari in plus
A. Menoragia = sangerare ciclica >7zile cu flux sanguin crescut
- Etiologie – endometrioza; BIP; adenomioza; polip endometrial; fibrom uterin.
B. Tahimenoree (polimenoree) – menstruatii la intervale <21zile; cu cicluri anovulatorii.
C. Hipermenoree – menstre regulate, de durata normala si cantitate crescuta >60ml chiar
ajunge la 300ml.

31/81
 D. Metroragie – sangerare cu origine la niv.uterin ce survine intre 2 menstre normale cu
cel putin 24h inainte de debutul menstruatiei /la max de 24h dupa incetarea ei; caracter
anormal
- Tulburari in minus: - Hipomenoree = sangerare regulata dar cu durata scurta – 1-2zile
- Spaniomenoree = cicluri menstruale la interval >35zile
- Amenoree = lipsa menstruatiei

37. Marile simptome in ginecologie – amenoreea

Amenoreea = absenta menstruatiei. Poate fi:
- primara = lipsa menarhei la 16ani fara aparitia caracterelor sexuale secundare la
18ani in cazul instalarii acesteia
- secundara – absenta a 3 menstruatii la femeile cu ciclu regulat si 6luni la cele cu ciclu
neregulat
- fiziologica: de sarcina, lactatie, prepubertara, in menopauza
- oligohipomenoree = menstruatii rare, in cantitate redusa

38. Marile simptome in ginecologie – leucoreea

Leucoreea - fiziologica in sarcina
- patologica – cu simtomatologie asociata (culoare, prurit, dispareunie, miros
neplacut, daca pateaza /nu lenjeria)

(39) 33. Ex-ul cu speculum si valve

Ex-ul cu valve /cu specul permite vizualizarea vaginului si a portiunii vaginale a colului.
Ex-ul cu valve /specul precede in mod obligatoriu tuseul vaginal (pt a evita modif
secretiilor vaginale si cervicale, contaminare cu particule de talc de pe manusa, etc) si se
face pe masa ginecologica, cu pacienta in pozitie ginecologica.
> Valvele se aleg in fct de marimea vaginului pacientei (mai mici pt nulipare si femei
dupa menopauza, mai mari pt multipare). Ele sunt inegale, iar valva cea mai mare se
aplica intotdeauna posterior.
Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stg labile mici si se introduce mai intai
valva post (Sims) cu lama situate vertical, apoi printr-o miscare de inaintare si rotatie se
aduce lama orizontal, mentinandu-se tractiunea asupra valvei. Valva ant (Simon) se
introduce direct cu lama situata orizontal pana in fundul de sac vaginal ant. Se exercita
tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita „ciupirea“ peretilor vaginali, punandu-se
astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale.
Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii.
> Speculul e un instrument ginecologic din metal /plastic alc.din 2 valve articulate ce se
pot indeparta cu ajutorul ecartorului /a surubului. Speculele sunt de mai multe tipuri, au
lame egale /inegale si se aleg in fct de pacienta. Introducerea speculului se face cu valvele
alipite, in doua moduri :
- cu lamele situate vertical, efectuandu-se o rotatie pana cand lamele ajung orizontal; si
- cu lamele situate orizontal.
Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in sens invers
introducerii.
> Ex-ul vaginului. Se examineaza initial fundurile de sac vaginale intre cele 2valve,
apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii valvelor. Se noteaza culoarea, troficitatea
mucoasei vaginale, elasticitatea vaginului si prezenta unor modif – de culoare, troficitate,

32/81
elasticitate, cicatrici, secretii patologice, scurgeri sangvine, chisturi, ulceratii, vegetatii,
tumori, malformatii.
Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie uniforma. Mucoasa
poate deveni violacee in sarcina /palida, atrofiata in menopauza. In inflamatii (vaginite)
mucoasa e hiperemiata si acoperita de secretii patologice. Peretii vaginali sunt elastici la
femeia adulta dat.troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale. Dupa menopauza
pliurile epiteliale au tendinta sa dispara, epiteliul se atrofiaza si elasticitatea vaginului
diminua mult.
Secretiile patologice vaginale difera in fct de agentul patogen: in candidoze secretia e alb
grunjoasa, in infectiile cu trichomonas e spumoasa, aerata, abundenta, iar gonococul
produce o secretie galben-verzuie purulenta.
In timpul urmator se examineaza peretele ant si post al vaginului. Lasand aplicata doar
valva post se evid peretele ant si pacienta e rugata sa tuseasca, astfel putandu-se constata
un cistouretrocel. Se efectueaza aceeasi manevra cu aplicarea valvei ant pt evid.unui
rectocel .
In timpul ex-ului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de sac vaginal post, de pe
suprafata exocolului /din canalul cervical.
> Ex-ul colului. Se observa: situatia si orientarea colului, forma si marimea orificiului
extern al colului, aspectul mucoasei exocolului, prezenta unor secretii patologice,
existenta unor leziuni patologice, prezenta si aspectul glerei, scurgerea de secretii
patologice prin orificiul colului. In mod normal mucoasa colului e roz. In caz de sarcina
mucoasa e violacee, la femeile la menopauza e palida, iar in caz de inflamatii mucoasa e
hiperemiata. La aprox 30% din femei se poate observa o zona rosie peri-orificiala ce
indica situarea jonctiunii scuamo-cilindrice pe exocervix. Orice modificare aparuta la
niv.colului (pete rosii, leucoplazie, ulceratii, eroziuni, tumori) necesita investigatii
aprofundate. Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin: colul priveste
post in anteversia uterina si ant in caz de uter retroversat.
Orificiul extern al colului e punctiform la nulipare, sub forma de fanta la multipare. In
mod normal e inchis, dar poate fi intredeschis /chiar deschis in avort /polip submucos
acusat prin col.
Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei. Preovulator (Z12-a ) sub
actiunea estrogenilor glera e abundenta, filanta iar in timpul ovulatiei (Z14) e abundenta si
transparenta si cristalizeaza pe lama sub forma de „feriga”.
Pe suprafata colului se pot obs.noduli endometriozici de culoare violacee, noduli
fibromatosi /chiste albicioase ce contin mucus gros (chiste de retentie Naboth). In cazul
unor eroziuni cu marginile neregulate, a unor ulceratii cu suprafata granuloasa ce
sangereaza usor /a unei formatiuni conopidiforme, se suspecteaza o leziune maligna si se
actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului.

(42) 34.Colposcopia
Colposcopia e o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin, a vaginului si vulvei
cu ajutorul colposcopului.
Conditii pt practicarea colposcopiei – Colposcopia ideala se executa pe un col
netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea se evita:
Toaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 5 zile inaintea examinarii
Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare
Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte

33/81
 Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de actiunea
estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand epitetiul pavimentos are
grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen necesara iar mucoasa glandulara a colului
este papilara si secreta mucus abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si
recunoasterea jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada
optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului .
Instrumentarul si materialele necesare sunt:
Specul bivalve tip Collin
Pense port-tampon lungi
Pense Pozzi
Pense de polipi
Pense pt biopsie
Bisturiu , foarfece
Chiurete pt endocol
Solutii necesare colposcopiei largite
Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale
Aparate de coagulare , criocoagulator
Tehnica . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa ginecologica . Se pune
in evidenta colul cu ajutorul unui specul , se recolteaza secretie vaginala din fundul de sac
vaginal posterior si secretie cervicala de la nivelul orificiului cervical . Se inspecteaza
colul apreciind forma , dimensiunea , prezenta modificarilor .
Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare prealabila , in lumina alba si
apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei .
Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite evidentierea unor
ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb .
Testul Lahm-Schiller …(vezi subiectul respectiv)
Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii congestive de
ulceratii , in cazul acestora din urma stroma denudata devenind alba la contactul cu solutia
, prin actiunea nitratului de argint asupra corionului subiacent .
Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile displazice si
neoplazice de cele normale . Epiteliul displazic sau neoplazic , cu densitate mare celulara ,
retine colorantul in cantitate mare si se coloreaza albastru intens pana la negru spre
deosebire de epiteliul normal care retine colorant intr-o cantitate f mica .
Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic se coloreaza in
albastru inchis , iar cel normal in albastru deschis .
In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea unui fragment
din zona suspectata de examinator si evidentiata prin colposcopia largita .
Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin extragerea progresiva a
speculului .
Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii leziunilor
infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara leziuni , dar la care
frotiurile Papanicolau sunt anormale si sugereaza un condilom , displazie sau cancer .
Colposcopia recunoaste leziunile si , intr-o oarecare masura evalueaza gravitatea lor , dar
mai ales permite realizarea bilantului topografic al acestora . Localizarea , intinderea ,
aspectul indica o terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau recurgerea la
conizatie .
Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale , in caz de :

34/81
 metroragii , in special cele de contact
inainte histerectomiei subtotala sau totala
in cazul unui col anormal la examenul cu valve
Terminologie si clasificare in colposcopie . Aspectele colposcopice pot fi grupate , in
practica in tipice si atipice .
Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia , baza , mozaicul ,
neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica .
Clasificare Coppleson:
I . imagini colposcopice normale :
epiteliul pavimentos original
epiteliul cilindric
zona de transformare tipica
II . imagini colposcopice anormale :
zona de transformare atipica ; ep aceto-alb , mozaicul , baza , vasele atipice , leucoplazia
zona suspecta de cancer invaziv
III . imagini colposcopice neconcludente
IV . imagini colposcopice diverse :
1. modif inflamatorii
2 . modificari atrofice
3 . eroziuni
4 . condiloame
5 . polip
6 . alte imagini
Aspecte ale diagnosticului colposcopic .
Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se modifica dupa
aplicarea solutiei de acid acetic , dar care devine brun inchisa dupa aplicarea solutiei de
Lugol . Epiteliul cilindric are o culoare rosie –portocaliecare devine palida dupa aplicarea
solutiei de acid acetic . La testul Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar
fara semnificatie patologica .
Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite epiteliu aceto-alb
semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie procesele de displazie sau
neoplazie .
Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie diagnostica in
contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic .
Suprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii importante in orientarea
diagnosticului . Astfel imaginile colposcopice atipice au o suprafata cu atat mai neregulata
cu cat afectarea histologica este mai severa .

(40) 35. Testul Babes – Papanicolau

Frotiul cervico-vaginal Babes – Papanicolau este un test complex utilizat pt depistarea

leziunilor precanceroase si cancerelor debutante cervicale la femei asimptomatice .
De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica , studiile au demonstrat
scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult de 705%.
Caracteristici :
Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului cervical

35/81
 depisteaza leziunile premaligne tratabile
nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta forma cea mai comuna de
cancer uterin
Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o data pe an la toate
femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . La femeile tinere care au 2-3 frotiuri
normale iar examenul clinic este normal , ginecologul poate mari intervalul la 2 ani .
Efectuarea frotiurilor nu trebuie intrerupta dupa menopauza .
Conditii de efectuare :
pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei manevre vaginale cu 72 de ore
inaintea examenului
se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte
nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii
prelevarea se face in afara menstruatiei , in afara infectiei locale si de preferinta in
perioada de mijloc a ciclului
speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant
Materiale necesare :
spatula de lemn Ayre
perie mica , cilindrica pt prelevare endocervicala
lame de sticla
fixator – alcool-eter in proportii egale sau spray
Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de sac vaginal ,
de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului utilizand
peria cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se face separate pt fiecare zona .
Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .Pentru coloratia Papanicolau
fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti egale , aplicat inainte de uscarea lamei ,
iar pt coloratia hematoxilina-eozina sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin
uscare la temperature camerei .
Clasificarea citologica a frotiurilor
Clasificarea Papanicolau -5 clase
clasa I-absenta de celule anormale sau atipice
clasa a II-a – citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate
clasa a III-a – citologie sugestiva dar neconcludenta pt malignitate
clasa a IV-a – citologie puternic sugestiva pt malignitate
clasa a V-a – citologie concludenta pt malignitate
Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical intraepithelial neoplasia) si
CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu
gravitate progresiva :
CIN I-displazie usoara
CIN II- displazie moderata
CIN III- displazie agravata
Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute cuprinde :
-precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al acestuia
-pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare:
-frotiuri inflamatorii(bacterii , protozoare , virusuri , micoze)
-proces de reepitelizare
-anomalii ale celulelor epiteliale:
-celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus

36/81
 -CIN I-leziune de grad redus
-CIN II- leziune de grad inalt
- CIN III – leziune de grad inalt
-carcinom epidermoid infiltrant
-celule glandulare: - celule endometriale benigne la femeile in
postmenopauza
- celule glandulare atipice cu semnificatie nedeterminata
- adenocarcinom endocervical sau endometrial
- adenocarcinom extrauterin
- tumori maligne neepiteliale
- se apreciaza si impregnarea hormonala
Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje :
-diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate sau
tratament d’emblee
-este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice
-este clara si accesibila pt pacienta
Citologie . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu celulele mature .
Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice . Displazia severa sau carcinomul
in situ se aseaman cu celulelel bazale sau de rezerva . Leziunile displazice de grad inalt
pot fi caracterizate prin celulele necheratinizate pleomorfe , anormale , si de membrane
nucleare neregulate dand nucleilor aspect de strugure . Prezenta koilocitelor pune
diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu HPV .
Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte valoroase , mai ales
pt depistarea leziunilor maligne , in cazul recoltarii corecte si a respectarii conditiilor de
recoltare , fixare si interpretare .
Recomandari :
Inflamatiile , parakeratozele , hiperkeratozele , diskeratozele necesita un examen
bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios adaptat ,daca este necesar . Se
repeta frotiul dupa 3 luni
Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara menstruatiei , fara aplicarea de
lubrefianti , crème , ovule , fara efectuarea tuseului vaginal , toaletei vaginale , a
colposcopiei
Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni
Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel putin o data pe an
Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu dupa 3 luni , apoi
frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani , dupa care se trece la frotiul anual
Frotiurile fals pozitive implica histopatologul
Frotiurile atipice au valoare orientativa
Nu se neglijeaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ mare ( 5-35 %)
Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii citologice minore
sau CIN I nu este recomandabila
In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de colposcopie , mai ales pt
evaluarea leziunilor endocervicale
Atitudine terapeutica
Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau:
-frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie
-frotiurile persistente de tip II necestia biopsie

37/81
 -frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie
Daca se utilizeaza clasificarea Richart :
-CIN I – colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie
-CIN II si III – direct colposcopie
Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test diagnostic si
orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin colposcopie si/sau biopsie .
Singurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic .

36. Citodiagnosticul bacteriologic

Conditii
nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii
nu se folosesc ovule sau crème vaginale cu cel putin doua zile inainte
nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile inainte
prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin
Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului , nelubrifiate . Prima
prelevare se face din fundul de sac posterior . Produsul recoltat se intinde pe lama in strat
subtire , se aplica o picatura de ser fiziologic si eventual o picatura de albastru de Cresyl si
apoi o lamela . Se recomanda studierea imediata . A doua prelevare se face in acelasi
mod , iar dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu KOH
5-10%si apoi lamela .

La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii:

Lama este curata , iar la microscop frotiul nu contine polinucleare
In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip superficial , cu nuclei
picnotici fara leucocite . In a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelasi tip ,
plicaturate sau aglomerate in gramezi cu leucocite .
Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . Solutia de hidroxid de
potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor componentelor celulare cu
exceptia levurilor .
Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa micelii sau
spori , in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala sau inalta si daca glera
este clara se poate aprecia secretia ca fiind fiziologica .
Secretia are aspect purulent , frotiul contine numeroase polinucleare
Un numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia , Haemophilus ,
Garderella , ce necesita culturi bacteriene , sau poate sugera prezenta de Trichomonas ,
herpes , levuri , corpi straini , necesitand cercetarea lor atenta .
Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau rotunda , mai
mare de aproximativ 1.5 ori decat polinuclearele , cu nucleu mic, putin vizibil si
citoplasma clara . Parazitul se deplaseaza in diferite directii prin miscarea flagelilor .
Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis – cocobacil care
acopera celulele epiteliale vaginale descuamate .

38/81
 Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama , se studiaza si
frotiul al doilea , tinand cont ca secretia purulenta vaginala poate fi data de asocierea
Trichomonas –levuri sau de o suprainfectie cu germeni banali in candidoza .
Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare , se repeta recoltarea si se
realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va evidentia prezenta parazitului .
In cazuri foarte rare este necesara realizarea culturilor .
Secretia purulenta , dar pe lama nu se regasesc nici Trichomonas , nici Candida
In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale inalte se fac
prelevari strict de la nivel endocervical , al fundului de sac vaginal posterior , de la nivelul
meatului urinar , al canaleleo glandelor Bartholin , cu insamantare imediata intr-un mediu
de cultura si studierea intr-un laborator specializat .

(41) 37. Testul Lahm- Schiller

Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Acest test se bazeaza pe
propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din
solutie . Celulele epiteliului pavimentos stratificat sunt bogate in glicogen si se coloreaza
prin fixarea iodului in brun inchis. Celulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de
glicogen , nu fixeaza iodul , aparand ca zone albe cu margini nete – zone iod negative ( nu
se considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului pavimentos
stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative dar fara
semnificatie oncologica ) . Zonele iod-negative pot fi : ectopii , eroziuni , ulceratii ,
displazii , neoplasme .

38. Biopsia

Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut pentru examenul
si diagnosticul histopatolgic .
Biopsia vulara .
Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor suspecte de origine
infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul vulvei .
Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . Se utilizeaza pensa bioptica sau
dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu bisturiul . Hemostaza se realizeaza
prin aplicarea unui creion de nitrate de argint , termocoagulare sau de cele mai multe ori
prin aplicarea unor fire de sutura .
Biopsia vaginala
Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la nivelul
leziunii vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe ori manevra
necesita anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza .
Biopsia cervicala
Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si analizat
histopatologic .
In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin tesut tumoral .
In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica prelevarea sub
control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si Lugol .

39/81
 Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian – Young , otinandu-se sectiuni
subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o parte din corion .
Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele 3,6,9,12 . Metoda
este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals negative , dar nu le exclude .
Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde jonctiunea scuamo-
cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni neoplazice .
Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate anatomopatologul .
Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de diagnostic si tratament
definitive sau de etapa la femeile cu citologie suspecta sau pozitiva pt CIN si neoplazie cu
invazie stromala minima . Metoda consta in extirparea unei portiuni conice in jurul
orificiului extern cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la
diferite niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern .
Indicatiile conizatiei sunt :
la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la care s-a
diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie severa sau chiar CIS
in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar CIS cu biopsie
tintita sub examen colposcopic negativa sau neconcludenta
in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical
negativ
citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si biopsie dirijata cu
rezultate incerte
citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical
neconcludent
Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se efectueaza
anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce hemoragia . Aplicarea solutiei
de Lugol va evidentia zona exocervicala iod-negativa ce va trebui extirpata .Se
sectioneaza un con cu baza ce se intinde in afara leziunii si varful in adancimea canalului
cervical.Se aplica firele de hemostaza .
Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la 5-10 zile dupa
interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare , sunt stenoza sau
incompetenta cervico-istmica .

39. Chiuretajul biopsic

Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie .

Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin dureroasa decat
chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila .
Indicatii :
-depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala
-urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie endometriala
-diagnosticul insuficientei luteale
-realizarea de culturi din tesuturile endometriale
Contraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina .
Tehnica :
Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul buzei anterioare a
colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se chiureteaza cavitatea uterina si se
recolteaza produsul .Materialul recoltat se examineaza histopatologic .

40/81
 Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca numai o biopsie
pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii negative recomandandu-se alte
investigatii mai precise .
Chiuretajul endocervical
Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN , carcinomului endometrial ,
sau in determinarea prezentei la nivelul endocolului a displaziei , carcinomului in situ sau
invaziv . Se contraindica la femeile gravide .
Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul care se apuca cu o
pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1% . Se introduce chiureta
Kevourkian prin orificiul extern al canalului cervical pan la nivelul orificiului intern apoi
se racleaza peretii canalului cervical astfel incat sa cuprinda toata circumferinta .
Indicatii :
pt determinare extinderii CIN endocervical
diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a unei endocervicite
cronice
diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau carcinom invaziv
stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala

Chiuretajul uterin fractionat

Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent folosita in
ginecologie .
Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea tesuturilor din endocol
si endometru pt diagnostic histopatologic .
Indicatii
explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale caror cauze nu au fost
depistate dupa examene de rutina
evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate sau sesile , defecte
uterine congenitale , sau a unui endometru gros , anormal
intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a
eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort incomplete
inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii coexistentei unui
proces malign
examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul retrospective al
ovulatiei
poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in perioada de mijloc
a fazei luteale a ciclului menstrual
Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina .
Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si marimii uterului .
Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se aplica local un dezinfectant . Cu o
pensa Pozzi se prinde colul . Anestezia locala completeaza preanestezia si consta in
infiltrare local paracervicala la orele 3 si 9 cu xilina 1% .
Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii canalului cervical si
a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza cavitatea uterina cu un histerometru pt
determinarea exacta a directiei si marimii acesteia . Se procedeaza apoi la dilatarea
progresiva a canalului cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza chiuretajul
cavitatii uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin , prin miscari de inainte

41/81
si inapoi cu chiureta , racland peretii cavitatii pana se aude un zgomot caracteristic
( “tipatul uterului “) .
Complicatii .
Complicatii precoce:
sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori aplicarea unui fir de
sutura
perforarea uterului – una din cele mai grave complicatii ale chiuretajului . Riscul creste
la multipare , la femeile in postmenopauza , in prezenta inflamatiilor peretelui , a unui
proces tumoral sau a sarcinii
Complicatii tardive:
- sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive - obliterarea totala
sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor
- incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari
- infectia –pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a pacientei

40. Histerometrie

Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii uterine si a

canalului cervical .
Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest motiv ea se practica
in anumite conditii , respectand cateva principii elementare si anume : se efectueaza
numai in prima parte a ciclului , in absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute .
Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se utilizeaza
histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura concave de partea gradata .
Manevra presupune dezinfectia prelabila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica .
Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se exercita o usoara
tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce histerometrul in vagin si apoi in
canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara , fara a forta . Introducerea
histerometrului nu trebuie sa fie nici dureroasa , nici dificila .
In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la nulipare si de 75-80
mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului se percepe o rezistenta mai mult
sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical , permitand astfel masurarea
canalului cervical , care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea canalului
cervical din lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45 mm
.
In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea raportului cervico-
corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .
In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in fibromul uterin se
noteaza cresterea cavitatii uterine .
Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . Astfel , in mod normal
uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate , manerul fiind orientat
oblic in jos . In caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra
pensei de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a
patrunde fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza cu
concavitatea in jos .

42/81
 Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare : o
tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la acest nivel . Se poate recurge in
acest caz la o histerografie practicata cu o canula scurta .

41.HISTEROSALPINGOGRAFIA
Histerosalpingografia este un examen radiologic care permite vizualizarea canalului
endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale intracervicala a unei
substante radio-opace (Omnipaque, Histeropaque, Odiston).
Indicatiie histerosalpingografiei: Indicatia majora a HSG este sterilitatea. Examenul se
practica numai dupa o perioada de sterilitate de cel putin sase luni, de preferinta un an.
HSG deceleaza anomaliile uterine sau tubare, precizeaza sediul si gradul obturatiei, ofera
informatii despre calibrul si tonicitatea trompelor, si mai ales asupra segmentului istmic.
Informatiile oferite de HSG nu pot fi obtinute prin celioscopie sau histeroscopie. A doua
indicatie esentiala este sangerarea uterina. Histeroscopia, ale carei avantaje sunt
importante, nu este intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul unei zone cervico-istmice
stenozate sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos. Se pot diagnostica polipi
endometriali, fibroame submucoase pediculate sau sesile, adenomioza uterina sau un
cancer de endometru.
Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza), a unei
malformatii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol (DES).
Contraindicatiile HSG. Sarcina este o contraindicatie principala a HSG, de aceea se
recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand dozarile de HCG sunt
negative iar curba termica este normala.
Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului. Cand
pacienta este febrila se indica un examen biologic minim (hemoleucograma, VSH). Daca
s-a decelat o infectie genitala, HSG se amana sau se anuleaza. Hidrosalpinxul diagnosticat
la ecografie este o contraindicatie a HSG. Daca antecedentele pacientei includ endometrita
sau salpingita cu cel putin sase saptamani in urma se poate recurge la HSG sub protectie
antibiotica.
Alergia cunoscuta la iod necesita administrarea de antihistaminice si injectarea
intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau dexamethasone.
Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii autori)-. In
cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a lichidului de contrast in
cavitatea peritoneala.
Materialele necesare sunt reprezentate de:
aparat Schultze;
seringa de 20 cm3;
solutie iodata radio-opaca hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol,
Histeropaque, Odiston);
pensa de col Pozzi;
specul vaginal sau valve;
pense port-tampon;
solutie dezinfectanta (betadina);
tampoane de vata.

43/81
 Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientei, in vederea
stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor.
HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa
menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale ciclului), pentru a evita astfel orice
risc de lezare a sarcinii. In cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele
histerografice variaza in functie de impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale
endometrului si ale tonusului uterin, precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din
HSG un examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz de amenoree persistenta sau
de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina.
Administrarea antispasticelor este facultativa.
La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 - 8 zile
inaintea examenului.
Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se dezinfecteaza local. Se
prinde colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de pensa pentru a derula istmul se
introduce canula aparatului Schultze in canalul cervical, aproximativ doi centimetri.
Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este indispensabil.
Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de cele mai multe ori de
origine tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub forma de dinti - in chiste dermoide;
rotunde sau circulare - indicand un fibrom calcificat, litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi
straini - in special sterilet), modificari osoase de origine tuberculoasa, metastatica,
degenerativa sau traumatica.
Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza al doilea
film, pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.
Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se observa bine
cavitatea uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta:
baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 mm;
un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului
margini laterale concave spre exterior
coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul
uterin.
Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm, ce prezinta o
stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului cervical.
Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma, defileul
istmului si colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120° deschis inainte (in caz de
uter anteversat).
Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare.
Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la injectare,
pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in evidenfierea
permeabilitatii tubare (proba Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze difuzarea simetrica si
bilaterala a lichidului de contrast in peritoneu. Interpretarea adecvata a HSG presupune:
studiul celor sase clisee numerotate
compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal
Complicatiile HSG sunt imediate si tardive.
Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile consecutive HSG
sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus. Efractiiie mucoasei sunt
favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie, tuberculoza, cancer) si nu au expresic
clinica daca se folosesc substante de contrast iodate hidrosolubile.

44/81
 Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si regreseaza la
tratamentele obisnuite.
Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de
perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga.
In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica, profilactica
(antihistaminice, preparate cortizonice).
Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingografica este
rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase, asociate cu balonare
abdominala, care pot evoca o inflamatie pelvina incipienta.
Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt redutabile
in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor anomalii se iau imediat
masuri profilactice riguroase, riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%.
Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor ionizante
pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime.
Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor si
variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In general leziunile miometrului
alungesc, tractioneaza sau curbeaza contururile cavitafii, iar cele ale endometrului produc
lacune, heterogenitati ale cavitatii, contururi neregulate, fara a modifica dimensiunile si
forma triunghiulara a cavitatii. Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor
endocavitari si fibroamelor submucoase. Lacunele endocavitare neregulate corespund
cancerelor, sinechiilor si hiperplaziei endometriale. Prezenta calciticarilor se poate datora
unor fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuberculoza genitala, ganglioni. Modificarile
conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine exprimate in caz de
malformafii uterine.
Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin procese de
vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari (endometrioza, tuberculoza), lacunele
intratubare (polipi, sarcina tubara, tumori).

42. INSUFLATIA TUBARA

Se utilizeaza aparatul Bonnet.Acest aparat permite introducerea unui gaz, de preferinta

dioxid de carbon, in interirul cavitatii uterine cu ajutorul unei canule etanse.Un
manometru indica presiunea intra-utero-tubara.Aparatul Bonnet permite inregistrarea
presiunii pe o hartie gradate, asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6
minute. Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual.
Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util pentru a preveni
eventualul spasm salpingian. Gazul de lucru se introduce in interiorul cavitatii uterine cu
un debit controlat de 30 cm3/min. Durata insuflatiei este de aproximativ 3 minute, iar
cantitatea de gaz introdusa de aproximativ 80 cm3. Introducerea gazului se intrerupe daca:
presiunea atinge 200 mmHg;
femeia prezinta senzatie de rau, greata sau tuse.
In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila, se percep cu ajutorul unui
stetoscop obisnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice caracteristice, produse
prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal, in cavitatea peritoneala pe trompa
permeabila. Apare perceputa durerea scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei

45/81
frenicului, odata cu instrtuirea pneumoperitoneului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in
evidenta si radiologic.
Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua, sub un unghi de 50°, ce se
mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a salpingelor. Dupa ce este
atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg, curba descrie in continuare mai mute
oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-a de
ciclu, nivelul de baza in jurul caruia se produc oscilatiile, este de 60 mmHg.
Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii in panta
ascendenta pana la 150-180 mmHg, dupa care valorile scad la fel de brusc.
Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana la 200 mmHg,
cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.
Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara, intrerupta de un croset, la
o presiune de 70-80 mmHg.
Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza rigida, pasajul
atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa implantatiile utero-tubare.
Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de infectie. Examenul poate
fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i revenirea la normal a V.S.H.; -suspiciunea
de sarcina; - perioada rnenstruala sau prezenta unei metroragii.
Incidente / accidente.
Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice, exceptand o jena surda
perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. In cazul unui hidrosalpinx, durerea
apare in general la o presiune de 120 mmHg, are sediul lateral si ne obliga sa sistam
debitarea gazului. La o presiune de aproximativ 180 mmHg survine ruptura
hidrosalpinxului, manifestata printr-o durere vie, menfonata mai sus. Embolia gazoasa
este in mod deosebit periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon.
I.U.T se practica foarte rar, astazi locul ei fiind luat de HSG, IUT cu antibiotice,
mucolitice si antispastice, salpingografia retrograda cu balonet, histeroscopia si
tuboscopia, testarea permeabiiitatii prin cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si directa.

43.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE

Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in introducerea unei solutii
colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen 3-5%) in uter si trompe cu ajutorul
unui aparat Schultze sau Bret de histerosalpingografie. Urina se recolteaza pe cateter dupa
30-45 minute. Proba trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista
permeabilitate tubara colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange, eliminandu-
se pe cale renala (urina se coloreaza In rosu violaceu sau in albastru - proba pozitiva).
Cand urina nu se coloreaza, trompele sunt obstruate bilateral - proba negativa.
Cromotubatia directa se practica cu ocazia pelviscopiei. Substanta introdusa prin acelasi
procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-sau bilateral, cu ajutorul
endoscopului. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu in bilantul endoscopic al
sterilrtatii, cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si transfer de embrioni .

44. CURBA TERMICA

Curba termica este o metoda simpla si ieftina, reprezentand cel mai accesibil test
pentru aprecierea existentei ovulatiei, pentru evocarea unei insuficiente progesteronice,

46/81
pentru precizarea datei efectuarii diferitelor investigatii, cu conditia sa fie corect
determinata.
Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza actiunii progesteronuluii
secretat de corpul galben postovulator. Administrarea de progesteron parenteral are ca
efect cresterea temperaturii bazale in ziua urmatoare administrarii cu 4-6 zecimi de grad.
Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea temperaturii
este de 3 ng/ml.
Tehnica. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic, dimineata, aproximativ
la aceeasi ora, inaintea efectuarii oricarei activitati, cu acelasi termometru. Se incepe inca
din prima zi a menstruatiei. Temperatura obtinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe
parcursul ciclului rezulta o curba.
Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri inainte de a trage
concluzii valabile.
Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale cu cantitatea de
sange pierduta.Sangerarile intermenstruale, durerile, mastodinia, tratamentele administrate
se pot mentiona pe grafic prin anumite simboluri. Curba termica normala are doua faze si
o perioada intermediara:
prima faza este hipotermica, in medie 36.5°C, incepand din zilele 1-3 ale ciclului. Durata
acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14 zile. Ultimul punct cu cea mai mica
valoare a temperaturii pe grafic se numeste Nadir. Aceasta faza corespunde dezvoltarii
foliculului ovarian(faza foliculara).
a doua faza este hipertermica, in perioada postovulatorie si prelungindu-se pana la
debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile ale acesteia. Aceasta faza dureaza in mod
normal 14 zile. Hipertermia este legata de actiunea progesteronului asupra centrului
hipotalamic al termoreglarii. Progesteronul,este produs de corpul galben, deci hipertermia
va persista pe toata durata existentei.
faza intermediara, de decalaj, corespunde perioadei de ovulatie si are durata variabila: de
cele mai multe ori 3-5 zile, dar poate dura si o zi.
O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie considerata normala.
O curba monofazica, fara decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a ovulatiei. Ciclul
poate fi in acest caz regulat sau neregulat. O astfel de curba monofazica se intalneste in
amenoree (graficul este plat sau prezinta mari variatii, inferioare insa a37°C).
Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte:
platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile,
demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea acesteia
platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistenta
corpului galben, care apare in sarcina, sau dupa administrarea de gonadotrofine
corionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia menstruatiei, chiar
in lipsa sarcinii
decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o ovulatie tardiva.
Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat clinic prin temperatura bazala aproape
de 37°C ce nu dureaza decat cateva zile, reflecta insuficienta luteala.
Bine realizata, curba termica poate furniza informatii foarte importante pentru
clinician:
permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative
depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj)

47/81
 precizeaza existenta si durata corpului galben, dar nu si calitatea
acestuia
permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou
termic de lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou termic scurt
permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu platou termic
normal (bradimenoree fara semnificatie patologica), fie fara decalaj lermic si deci
patologice
studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina; cand decalajul termic este prezent sunt
de origine uterina, cand decalajul termic lipseste sunt de origine ovariana sau
supraovariana
precizeaza perioada propice realizarii diferitelor investigatii complementare pentru
obfinerea rezultatelor optime
depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile
poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o scadere a
temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina.
In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim pentru
realizarea examenului complet:
Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in
faza ovulatorie, chiar inaintea decalajului termic.
Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie, celioscopie)se practica in faza
hipotermica la cateva zile de la terminarea menstruatiei.
Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la
data decalajului, respectiv in plina activitate luteala.
Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. In prima parte
a ciclului se recomanda dozarea estradiolului, FSH-ului, LH-ului, a prolactinei si a
androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa cresterea temperaturii, dozarea
progesteronului plasmatic.

45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL

In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara menstruatiei)
Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din transformarea glicogenului din
celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub actiunea bacililor Doderlein.
Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. Rezultatele care se
obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul recoltarii si afectiunile asociate:
pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva infectiilor
pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este alcalin(7-8),
favorizand patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor
pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta ovariana prin
diminuarea glicogenului
in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile dezvoltandu-se in
mediu_acid)
in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).
Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.

48/81
 46. PUNCTIA VAGINALA
Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului de sac
Douglas cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage lichid in scop
explorator (pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia prin examene citologice,
bacteriologice, chimice) sau evacuator.
Materialele necesare sunt:
specul sau valve
solutie dezinfectanta iodata
pensa Pozzi
seringa de 10 cm3
ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1 mm
Tehnica. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica. Se
recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler) pentru a facilita
deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas. Este necesara sedarea pacientei cu o ora
inainte de efectuarea manevrei (administrare de Mialgin si Atropina, sau Romergan,
Meprobamat). Pacienta trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la
sondajul vezical.
Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama
anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze fundul de sac vaginal
posterior. Se prinde buza rjpsterioara a colului cu o pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de
preferinta cu o solutie iodata) vaginul si colul. Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%,
infiltrand strat cu strat locul de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa
vaginala la seroasa). Se evita astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce
lipotimii, sincope, datorita bogatei inervatii sensitive a seroaselor peritoneale.
Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0,8-1 mm la care este montata o
seringa de 10 cm3, trecand prin peretele vaginal al fundului de sac posterior, intre_cele
doua ligamente utero-sacrate si paralel cu axul cervical. Concomitent se realizeaza o
tractiune usoara in sus a pensei Pozzi.
Acul este introdus brusc 2-3 cm si retras progresiv, lent, efectuand o usoara
aspiratie.Lichidul recoltat poate fi seros, purulent, serosanghinolent, sanguin. Lichidul
seros poate fi de origine inflamatorie, neoplazica sau poate proveni dintr-un chist ovarian
seros eclatat.
Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic.
Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent, acesta poate sugera o
endometrioza pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul lichidului extras este
mai mic de 10%), sau punctionarea unei sarcini extrauterine.
Cand punctia extrage sange, acesta se examineaza timp de cateva minute. Sangele care
coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din revarsarea recenta desange in
peritoneu (sange care nu a avut timp sa se defibrineze).
Daca sangele extras nu coaguleaza, se demonstreaza existenta hemoperitoneului (prin
stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza initial, npoi se defibrineaza si se
lichefiaza in proportie de 95%, astfel meat macroscopic are aspect lacat si prezinta
microcheaguri, iar microscopic prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de 15%).
Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri) confirma
hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala.
Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu se extrage sange,
nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina.

49/81
 Incidentele culdocentezei
punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag de sange,
blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal.
Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala, cu peritoneu sau
false membrane.
Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie
Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica urinara.

47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E.

Incontinenta urinara de efort (I.U.E.) la femeie reprezinta pierderea involuntara a urinii
prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decubit dorsal, sub efectul oricarui
efort ce implica o contractie musculara abdomino-toracica susceptibila sa creasca
presiunea intraabdominala deci si pe cea intravezicala.
Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.U.E. sunt deosebit de utile
testele clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume:
a.Teste clinice
testul Miculitz-Radecki-Schultheis
testul Narick
testul Bonney-Marchetti
testul Magendie -Q tip testul
testul Youssef
b.Teste urologice
uretrocistoscopia
c.Examene radiologice
sfincterouretrografia
uretrocistografia
colpocistograma.
d.Teste urodinamice
cistomanometria
profilul de presiune uretrala (static si la efort)
uroflowmetria (debitmetria)
electromiografia
studiile combinate.

Teste clinice

a.1.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in decelarea unei

consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei la bolnavele cu I.U.E., spre
deosebire de senzatia de burete pe care o da aceasta zona la femeia normala.
a.2. Testul Narick. Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Se introduc in vezica
urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute izotonica clorurata, colorata cu
albastru de metilen (solutie sterile).Dupa evidentierea meatului uretral pacienta este
invitata sa tuseasca puternic. Daca se observa pierderea lichidului colorat din vezica in
timpul efortului de tuse este vorba de I.U.E. certa. Apoi se aplica un torson la nivelul
vulvei si pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba de

50/81
efort (tuse puternica).Daca se observa pierderea colorantului pe torson, acest fapt
reprezinta o proba de I.U.E. Daca si acest test este negativ pacienta este invitata sa
execute o saritura de pe scarita ginecologica. Pierderea de lichid colorat numai la aceasta
ultima proba denota o I.U.E. usoara.
a.3. Testul Bonney-Marchetti. Dupa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica
plina, se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga, care ajunge pana sub
colul vezical. O varianta este ridicarea pe doua degete introduse in vagin a colului si
jonctiunii cisto-uretrale. Daca se constata incetarea pierderii de urina la efort in aceste
conditii (ascensionarea jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca pacienta
poate beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si jonctiunea
cistouretrala.
a.4. Testul Magendie - Q tip test - (explorarea uretrei cu sonda canelata). Uretra sufera in
cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. In stare normala la o femeie in
decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau usor inclinata spre superior facand un
unghi de 5-10° cu orizontala. Pe masura formarii cistocelului colul vezical coboara si se
indeparteaza de pubis. Uretra se inclina la 45° sub orizontala si incepe sa se cudeze,
retinuta de ligamentul suspensor. In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si
meatului se ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat.
Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde canelate.
Aceasta, introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretrei: initial capatul extern al
canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40°, evidentiind unghiul de aceeasi
marime facut de uretra cu orizontala, dar inferior, iar la efort unghiul se mareste pana la
50-80° (capatul extern al canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea
uretrei spre inferior). Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie
ceea ce Magendie numeste unghiul de bascula al uretrei. Valoarea acestui unghi este un
indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie.
a.5. Testul Youssef. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important in care
pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice). Manevra consta in
reducerea prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa efectueze un nou efort. Proba
Youssef depisteaza incontinentele potentiale nemanifeste datorita existentei prolapsului.
Este un test simplu de realizat, cu valoare profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu
operator ce rezolva si incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea
prolapsului.

Teste urologice
b.1.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza uretra si
interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o sursa de lumina rece.
Alaturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia endocavitara, uretrocistografia,
metoda endoscopica este esentiala in evaluarea gradului incontinentei, stabilirea nivelului
de extra-abdominalizare a jonctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la
stimulii de stress. La femeile cu I.U.E. in timpul manevrelor de incordare voluntara,
jonctiunea cistouretrala coboara si este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate realiza
la manevrele de abtinere sau retinere voluntara.

Examene radiologice
Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic este necesar atat in
scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru diferentierea de alte tipuri de

51/81
incontinenta (fistule uretro-vaginale sau uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterului
etc.).
Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari uretro-vezicale
caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele indicatii asupra procedeului
operator cel mai eficient.
c.l. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a unei sonde cu
balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul fiind apoi umplut cu o substanta baritata.
Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in timpul efortului prin clisee radiografice.
Balonasul se muleaza pe colul vezical si patrunde in uretra mai mult sau mai putin, in
functie de tonicitatea sfincterului intern. La femeia cu aparat sfincterian normal, in timpul
efortului balonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu I.U.E. el
coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala, sub nivelul bazei
vezicii.
c.2. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic radiologic al
I.U.E.. Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii intravenoase, constituind
cistouretrografia mictionala, sau pe cale retrograda constituind uretrocistografia
retrograda.
Uretrocistograma femeii incontinente. Imaginile cele mai constante sunt cele observate
in timpul efortului.
Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu aspectul de palniere
a colului vezical, numita si "vezicalizarea" uretrei posterioare.
Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical posterior sau o
diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior al ischionului, care ar
corespunde ligamentului pubocervical relaxat.
Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I.U.E. in timpul efortului, si
numai efortul poate sa le evidentieze.
Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.U.E.. Uretrocistografia cu lantisor prezinta o
valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in depistarea rapida a unei
incontinente potentiale. Cura prolapsului facand sa dispara cistocelul, pune in evidenta
I.U.E.; acest aspect trebuie interpretat ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-
vaginale.
c.3. Colpocistograma. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor tipuri de
prolaps, diferentiind un colpocel anterior simplu de o cervicocistoptoza care reprezinta
traducerea radiologica a I.U.E..
Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi:
opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con
trast in vezica, badijonajul peretilor vaginali, a fundurilor de sac cervicovaginale si a
puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu, instilarea de 35-50 ml de solutie debariu
in ampula rectala si opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta sterila de
sulfat de bariu
efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primul
film (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin, al doilea (pozitia II) in timpu
puseului de efort
alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul
osos pelvian (simfiza pubiana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in repaus si la
efort.
Interpretarea colpocistogramei:

52/81
 1.Cinetica normala. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor
fiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate organele.
Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza inainte
si in sus. In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si inapoi.
In repaus pozitia este intermediara.
Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia pelviana,aproximativ pe
aceeasi inaltime. In timpul efortului de screamat raman amandouadeasupra unei orizontale
ce trece prin marginea inferioara a simfizei si varful coccisului.Vaginul si colul uterin
raman lipite de fata anterioara a imaginii rectale, fundul de sacDouglas pastrandu-si
pozitia chiar si in timpul efortului.
2.Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. Cistocelul se defineste ca
expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar, facand sa bombeze peretele
vaginal anterior (colpocel anterior). Aproape intotdeauna cistocelul se insoteste de o
cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura uretrei.
Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce antreneaza o
distorsiune trigonala.
Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se insoteste frecvent de
un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura cu un deficit al sistemului
ligamentar de suspensie posterior. Vezica se deplaseaza intre cele doua pozitii, traducand
buna functionare a ridicatorilor anali.
Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical) traduce un deficit al
ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin vezicalizarea uretrei.
Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un aspect extrem de
scurtat.
Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi diagnosticat prin
colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia III ce consta in indepartarea
elementului de prolaps, in afara efortului de screamat, pentru a evidentia o eventuala
cervicocistoptoza sau o vezicalizare a uretrei.

Teste urodinamice
Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care determina
disfunctii ale mictiunii.
d.l. Cistometria (cistomanometria) este metoda prin care se masoara variatiile de
presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical. Capacitatea medie normala
a vezicii la adult este de 350-400 ml. Pana la acest volum presiunea intravezicala nu creste
mai mult de cativa cm apa (in medie 6 cm apa).
Schematic, o cistomanometrie normala are patru faze:
I.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a vezicii
II.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta
III.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului, iar presiunea creste odata
cu cresterea volumului
IV.Se declanseaza mictiunea
Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO2. Presiunea masurata in vezica
urinara este compusa din presiunea detrusorului si din presiunea intraabdominala.
Cresterea presiunii intravezicale reflecta si cresterea presiunii intraabdominale. Pentru a
evita acest artefact este nevoie de determinarea presiunii intraabdominale. Aceasta se
poate exprima prin presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal.

53/81
 d.2. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a presiunii uretrale pe
intreaga sa lungime. Se utilizeaza un cateter cu gauri laterale, dar inchis la capete. Fuidul
introdus prin cateter nu poate iesi decat prin gaurile laterale.Se poate detremina rezistenta
peretelui ureteral la distensia produsa de fluidul ce iese din cateter, aceasta reprezentand
presiunea uretrala.
Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon. Tehnica ce utilizeaza transductori
electrici este cea mai moderna metoda de determinare a profilului de presiune uretrala.
Aceste metode standardizate permit diferentierea tipurilor de I.U.E. prin determinarea
concomitenta a presiunii intraabdominale, a presiunii totale vezicale, a presiunii
detrusorului, a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei.
d.3. Uroflovmietria (debitmetria). Permite determinarea volumului de urina eliminat prin
uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.
Metoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un debitmetru. Curba obtinuta nu este
interpretabila decat daca volumul de urina este intre 200-600 cmc, iar conditiile de
intimitate necesare sunt respectate. Curba normala are aspect de clopot cu o faza
ascendenta rapida si cu o faza descendenta mai lenta.
Parametrii masurati pe aceasta curba sunt:
timpul de golire (flowtime);
varful de debit maxim (peak flow rate);
timpul de flux maxim;
debitul mediu;
timpul si volumul la debit maxim.

d.4. Electromiografia sfincteriana. Electromiografia singura furnizeaza informafii utile

asupra functiei sfmcteriene, dar este mai pretioasa atunci cand se realizeaza simultan cu
cistomanometria. Exista mai multe tehnici de explorare electromiografica a sfincterului
urinar; in principiu, acestea folosesc electrozi de suprafata si ace. Inregistrarea cu ajutorul
electrozilor de suprafata se poate efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea
sfincterului extern, dar mai frecvent la nivelul sfincterului anal, utilizand un electrod anal.
Acest examen se bazeaza pe activitatea electrica existenta in permanenta in planseul
pelvin si in sfincterul extern in repaus, si care creste progresiv odata umplerea vezicii.
Cand vezica se contracta pentru mictiune, activitatea electrica dispare permitand urinii sa
se elimine, si reapare cand detrusorul nu se mai contracta permitand inchiderea colului
vezical.
Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si masurarea in acelasi
timp a presiunii vezicale indica momentul exact al contractiei .
Persistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a detrusorului deci in timpul
mictiunii - sau mai grav, a hiperactivitatii ei in timpul acestei faze interfera cu mecanismul
mictiunii si indica o necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie vezico-
sfincteriana).

48. ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE

Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului uman cu

ajutorul ultrasunetelor.

54/81
 Imaginea ecografica rezultata reprezinta un ansamblu de tonuri de gri pe o scara ce se
intinde de la alb la negru. Analiza semiologica a imaginii utilizeaza repere simple: ecogen,
anecogen, omogen, heterogen, transsonic, cu accentuarea ecoului posterior etc. .
Anecogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea undelor printr-un
mediCnichidian cu densitate mica, omogen, ce nu contine obstacole (vezica, chist seros de
ovar).
Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferite
interfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate moleculara
mare (perete uterin, piosalpinx). Imaginea poate fi hipoecogena, hiperecogena,
omogena sau heterogena.
Conul de umbra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin absorbtia sa datorita
interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in muschiul uterin, teratom
ovarian ce contine dinti).
Mijloace de explorare. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de explorari: o sonda
emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si emisia semnalului Doppler asociata
cu masurarea fluxului vascular. Transductorul abdominal asigura accesul in profunzime si
un camp larg de examinare, dar necesita o conditie esentiala pentru buna vizualizare a
organelor ge interne: umplerea vezicala (astfel, ansele intestinale al caror continut gazos
imp trecerea ultrasunetelor sunt impinse in sus, realizand o veritabila cale de acces -
fereastra - catre pelvis). De asemenea cicatricile abdominale si stratul adipos bine
reprezentat scad calitatea imaginii.
Sonda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul abdominal prea gros sau de lipsa
de umplere vezicala, permitand accesul in apropierea structurilor. Dezavantajele sale sunt
legate de jena pacientei, de imposibilitatea realizarii examenului la fetite sau femei in
varsta cu atrofie vaginala, de dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 7-10
cm sau la distanta mai mare de fundul vaginal, de aceea este recomandata ca un al doilea
timp al explorarii, dupa examinarea abdominala.
Explorarea ecografica a uterului. In sectiune longitudinala uterul apare ca o masa
piriforma cu extremitatea superioara mai mare, ecogena, omogena, cu contur regulat. In
sectiune transversala uterul apare ca o formatiune ovoidala, miometrul este omogen, slab
ecogen, si masoara obisnuit 2-3 cm. Endometrul este slab vizibil in prima saptamana dupa
menstruatie, aparand apoi ca o banda slab ecogena ce se ingroasa progresiv pana la
menstruatie. Cavitatea uterina, in mod normal virtuala, se vizualizeaza ca un fin ecou
liniar la unirea celor doua fete endometriale.
Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic. malformatii, polip
endometrial, cancer endometrial etc. Fibroamele uterine mai putin ecogene decat
miometrul, sunt usor de depistat si de masurat, mai ales subseroase si anterioare.
Hiperplazia de endometru se traduce printr-o ingrosare a zonei endometriale. Colectiile
intrauterine se vizualizeaza sub forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii uterine.
Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat de un ecou
trofoblastic, si a unui embrion, dupa 6 saptamani de amenoree abdominala si dupa 5
saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Sacul diferentiaza de pseudosacul aparut
in sarcina extrauterina.
Steriletele se evidentiaza sub forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii uterine.
Explorarea ecografica a ovarelor. Ovarele, cel mai frecvent latero-uterin, masoara in
lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. In cursul unui ciclu normal se observa
foliculi ovarieni de 10 pana la 25 mm, care dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie

55/81
de imagini lichidiene ale corpului galben sau ale chistului corp galben, fie de imagini
ecogene.
Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de chiste seroase,
mucoase, dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice.
Trompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot evidentia in
cazuri patologice precum sarcina tubara, hidrosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx.
Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac Douglas, care pot
apare in mod normal dupa ovulatie, dar mai ales in situatii patologice precum sarcina
extrauterina, inflamatiile in regiunea pelvina sau formatiunile maligne.
Indicatiile ecografiei sunt:
suspiciunea de sarcina intrauterina;
suspiciunea de sarcina extrauterina;
diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin;
precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale;
precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale;
examinarea pacientelor obeze, la care tuseul vaginal este neconcludent;
supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei.
Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de endometrita,
sinechii, polipi endometriali.

49. Chiuretajul uterin

Chiuretajul uterin este o interventie ginecologica de curatare a uterului prin care cervixul
este dilatat in mod fortat pentru desprinderea endometrului cu un instrument metalic,
numit chiureta. Procedura se impune in cazul unei sarcini nedorite sau atunci cand se
doreste evacuarea produselor de conceptie in urma unui avort spontan.

Un alt motiv pentru care o femeie poate fi supusa chiuretajului este depistarea unor
disfunctii la nivelul aparatului reproducator, semnalata de sangerari vaginale anormale si
cu potential patologic deosebit.

In zilele noastre, chiuretajul a devenit o procedura de rutina si este considerat a fi destul

de sigur in unitatile sanitare competente.

Situatiile care impun chiuretajul

-sangerarile neregulate: daca o pacienta prezinta sangerari periodice intre menstruatii,

medicul ginecolog poate investiga cauzele simptomului prin prelevarea unei mostre de
tesut uterin;
-sangerarile masive: femeile cu menstruatii abundente care acuza sangerari masive in
acea perioada a lunii si eliminarea unor cantitati importante de sange prin vagin dupa
instalarea menopauzei impun efectuarea chiuretajului;
-fibroamele si polipii uterini: indepartarea fibroamelor si a polipilor uterini se poate
realiza prin chiuretaj;
-cancerul endometrial: prelevarea tesutului pentru detectarea cancerului endometrial se
face adesea cu ajutorul chiuretei;

56/81
 -avort sau ingrijire post-avort: o sarcina nedorita poate fi oprita din evolutie prin
chiuretaj; un avort spontan are nevoie de aceeasi interventie, intrucat tesutul ramas in
urma conceptiei poate provoca sangerari grave si infectii care pun in pericol viata femeii;

Pregatirea pacientei pentru chiuretaj

-Primul pas in pregatirea pacientei pentru chiuretaj este efectuarea unor analize de sange
si urina pentru depistarea eventualelor probleme suplimentare de sanatate.

Medicul se va interesa de istoricul afectiunilor femeii, pentru a preveni posibile

complicatii in timpul operatiunii. Apoi, va recomanda pacientei sa nu consume cu cateva
zile inainte de chiuretaj medicamente precum aspirina (favorizeaza sangerarile abundente)
si sa evite alcoolul, tigarile si laxativele.

Daca anestezia va fi una generala, este intezis consumul de lichide si alimente cu 12 ore
inainte de interventie, iar daca pacienta alege o anestezie epidurala, restrictia se reduce la
8 ore.

Desfasurarea chiuretajului

Interventia dureaza in jur de 20 de minute si se efectueaza sub anestezie generala

sau epidurala. In prima instanta, medicul dilata cervixul cu ajutorul unor instrumente
metalice speciale numite dilatatoare.

Urmatorul pas este razuirea propriu-zisa a endometrului de pe suprafata uterului cu

ajutorul chiuretei, pana se indeparteaza orice continut care ar pune in pericol viata
pacientei.

Recuperarea dupa chiuretaj

Calculatorul de sarcina iti va oferi toate datele pe care iti doresti sa le afli: de la data
posibila a conceptiei, pana la data posibila a nasterii. Calculeaza!
Femeia care a fost supusa chiuretajului va resimti o serie de crampe de tipul celor
menstruale timp de cateva ore, maximum o zi. Durerile pot fi ameliorizate cu ajutorul
unor medicamente pe baza de ibuprofen sau naproxen.

Daca s-a efectuat o anestezie generala, va fi necesara o perioada de 24 de ore de repaos la

pat. Sangerarile vaginale usoare sunt manifestari frecvente cateva zile de la interventie.

In cazul in care starea pacientei degenereaza, prezentand febra mai mare de 40 de grade
Celsius, durere severa persistenta, sangerare masiva ori scurgeri vaginale urat mirositoare,
prezentarea la medic de urgenta este obligatorie.

Contactul sexual este interzis timp de doua saptamani, din pricina cervixului dilatat si
predispus infectiilor diverse.

57/81
 Riscurile chiuretajului
Chiuretajul prezinta o serie de riscuri mai mult sau mai putin grave:

sindromul Asherman este o complicatie rara survenita in urma razuirii agresive a uterului
care duce la formarea unui tesut cicatricial cu potential de oprire a scurgerilor menstruale
si, implicit, la infertilitate;
hemoragia severa poate aparea atunci cand chiureta perforeaza peretele uterului sau un
fibrom uterin nedepistat anterior;
infectiile survin de regula in urma reactiei organismului la instrumentele straine
introduse in uter;

reactiile fiziologice nefaste in urma anesteziei generale includ reactii alergice precum
convulsii si chiar stop cardiopulmonar, de aceea este preferabila optiunea anesteziei
epidurale;
statisticile medicale din trecut arata o crestere a pierderilor de sarcina in randul femeilor
care au suferit un chiuretaj in prealabil, din cauza largirii cervixului.

50. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre

Definitie
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a
anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie.
Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau, in
unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie < 25 cm).

Epidemiologie
1. Incidenta
30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan
10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan
avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani
2. Factori de risc
malformatii uterine
antecedente de avort spontan
anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de
100 de ori)
etilismul
toxicomania
afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)
infectii bacteriene si virale
Etiopatogenie
In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele care
pot declansa avortul sunt multiple:

58/81
 anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a
avorturilor de prim trimestru
hipofunctia de corp galben
disfunctii endocrine
insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv
malformatii uterine
infectii sistemice
insuficienta placentara
traumatisme intense fizice si psihice
interventii intrauterine terapeutice sau criminale
factori imunologici

Forme anatomo-clinice
Avort spontan:
Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna
intrauterin.
Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina gasindu-se in totalitate in
cavitatea uterina.
Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de conceptie find pe
cale de expulzare.
Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate existand resturi
ovulare.
Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii, asa-zisele
“avorturi menstruale”.
Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si
chirurgicale.
Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de conceptie si
organele genitale interne.
Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor
organe.
Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.
Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.

Diagnostic
1. Semne si simptome
Sangerare vaginala
Dureri lombo-abdominale
Contractii uterine
Dilatatie cervicala
Membrane rupte
Febra (avortul complicat infectios)
Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)
2. Paraclinic
HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)
-hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie)
Hb, Ht (anemia posthemoragica)
Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic)

59/81
 Culturi endocervicale
Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta progesteronica)
Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie.
Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a viabilitatii
sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate vizualiza sarcina intrauterina la 5SA.
4. Diagnostic diferential
Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin ;
titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie). Absenta
evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de -
HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie.
Polipi cervicali
Cancer cervical
Endometrita hemoragica
Boala trofoblastica gestationala
Dismenoreea
E. Evolutie / Complicatii
Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre
avort.
Complicatii imediate:
Sangerarea abundenta
Soc hipovolemic
Complicatii tardive:
Retentia de tesut ovular
Infectia – endometrita / BIP
Infertilitatea
Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare
F. Conduita
1. Profilaxie
Evitarea efortului fizic intens si a stressului
Regim igieno-dietetic echilibrat
Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
2. Masuri generale
a) Amenintarea/iminenta de avort:
Spitalizarea nu este obligatorie
Repaus la pat
Evitarea contactelor sexuale
Recoltarea analizelor uzuale de sarcina
b) Avortul incomplet efectuat
Spitalizare
In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare,
sange sau preparate de sange
Antibioterapie
Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im)
Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu
partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort)
3. Tratament medicamentos
Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort:

60/81
 Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina)
Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)
4. Masuri chirurgicale
Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare abundenta,
impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin cerclaj al
colului uterin

Prognostic
Bun, cu conditia unui tratament corect instituit
Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc
infectios si tulburari de coagulare
Risc crescut de avorturi ulterioare
Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie

51. Bolile cu transmitere sexuala

vulvovaginita trichomoniazica
A. Agent etiologic / transmitere:
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
Transmisia de la bărbat (purtător sănătos).
B. Diagnostic
1. clinic
scurgere spumoasă galben-verzuie;
usturimi;
dispareunie.
2. paraclinic
pH ≥ 5,5;
examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;
examenul frotiurilor colorate Geimsa;
culturi.
C. Tratament
Pentru ambii parteneri:
Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii
parteneri, tratament local – 1 ovul intravaginal/seara.
Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii parteneri; repetă peste
10 zile aceeasi doza.

CANDIDOZA VAGINALA
A. Agent etiologic :Candida albicans

61/81
 B. Factori de risc
tratament cu antibiotice
diabet
tratament cu corticosteroizi, citostatice
sarcină
SIDA - HIV
C. Diagnostic
1. clinic
prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie;
leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă.
2.paraclinic
examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;
examenul frotiurilor colorate Geimsa;
culturi pe mediul Saburaud.
D. Tratament
Pentru ambii parteneri:
oral:
Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.
Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică.
local:
Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.
Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru candidozele
cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal.

CHLAMIDIAZA
A. Agent etiologic
Chlamydia trachomatis
Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginală
B. Forme anatomo-clinice / consecinţe
forme inaparente clinic.
cervicitele mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi hiperemia mucoasei
colului.
Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile.
BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita).
tulburări digestive, iritaţie peritoneală
sterilitate prin obstrucţie tubară
posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si endometrita
postpartum.
D. Diagnostic
culturi - cost ridicat
Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Chlamydia prin:
Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază corpii elementari
intracelulari;
Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază antigenul chlamidial.
Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările urogenitale.

62/81
 E. Tratament
Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener.
Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener.

GONOREEA
A. Agent etiologic : diplococul – Neisseria gonorrhoeae
B. Diagnostic
1. clinic
la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă;
la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica.
2. Forme clinice
Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin.
Proctită.
Faringita gonococică: disfagie, disfonie.
Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau perihepatita.
3. paraclinic
pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare extra şi intra celulară
(pentru formele patogene)
culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino
se poate asocia cu alte BTS
C. Tratament
Doza unica
per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina 300mg;
Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g
+ Probenecid 1g
im.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid

VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBI

A. Agent etiologic
Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis.
B. Diagnostic
1. Clinic
leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”, datorită producerii de
amine;
2. Paraclinic
examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza celule cu margini „prăjite”
sau aspect de „ghem de aţă”; adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează
mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5.
C. Tratament
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
Clindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină).

HERPES GENITAL
A. Etiologie

63/81
 Herpes simplex tip II şi I.
Incubaţia 7 zile de la contact sexual.
B. Dignostic
1. Clinic
vezicule care se transformă în ulceraţii
febră, mialgii, adenopatii regionale
recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie
herpes catamenial apare în timpul menstruatiei
2. paraclinic
frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
culturi din vezicule
infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – naştere prin operaţie
cezariană.
C. Tratament
Analgezic: Algocalmin, Piafen.
Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg – blochează replicarea virusului: DS
Int. – 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi.

infectia cu papiloma
A. Etiologie
Infecţia cu HPV este în continuă creştere, iar transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11);
tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului uterin;
B. Diagnostic - clinic
condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc şi realizeaza
tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantare.
C. Tratament
aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii;
vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin diatermie / laser.

sifilis
A. Etiologie
Treponema pallidum
B. Patogenie
Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)
Sifilis primar
leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează apoi se ulcerează
alte localizări: buze limbă, degete, anus
Sifilis secundar
apare la câteva săptămâni de la debut
leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase, pigmentate;
sunt simetrice şi durează 2-4 săptămâni
se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), par (alopecie) – oculare,
hepatice si renale
Sifilis terţiar
după 3-20 ani de la debut

64/81
 leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate, nedureroase,
localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat
cardiovascular si SNC).
Sifilis congenital
Transmitere mamă-făt;
Teste serologice pozitive;
Hepatosplenomegalie;
Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
Nas in „sa”;
Hidrocefalie, meningita, surditate;
Anemie, trombocitopenie;
Modificari de LCR, icter.

C. Diagnostic
Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului
Se folosesc antigene lipoidice
teste de screening
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 săptămâni.
- rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat (LED),
hepatita cronica, administrare de narcotice.
RBW (R. Bordet Wasserman).
teste de confirmare – testele treponemice
antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) şi FTA-
ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);
sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si singurele
teste pozitive in cel tertiar;
rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul prezinta la nastere
serologie pozitivă fără a fi bolnav;
D. Tratament
Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile.
La gravide
Penicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin
injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie două cure in primul şi în al III-lea
trimestru de sarcina.
Dispensarizare
3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata daca VDRL se
menţine pozitiv.
Nou-născut
Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor proveniţi din mame bolnave
(se trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare
incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.
În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 săptămâni.
BTS MAI RARE
Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum

65/81
 SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienţei dobândite)
Şancrul moale – Hemophylus ducreyi

52. Patologia sanului

1. etiologie
Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. forme clinice
a. Limfangita
apare în zilele 5-7 de la naştere
placard roşu, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febrilă
trenuri de limfangită
b. Mastita acută
Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită
Stadii:
presupurativ:
febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee
sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată
supurativ (abcesul mamar):
stare febrilă, durere cu caracter pulsatil
sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitate
Diagnostic diferenţial:
„furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi
galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) - formaţiune chistică bine
delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde
mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante, fără zone
de fluctuenţă
c. Mastita cronică
apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese mici formate din
ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile
tratament – excizie
3. Conduită
profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor, tratarea ragadelor (oprirea alăptării)
Tratament curativ:
limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
mastita acută
tratament medical: antibiotice (oxacilină, eritromicină, cefalosporine), antialgice,
antiinflamatoare, pungă cu gheaţă
tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală, lavaj, drenaj
şi meşaj

53. Investigatii paraclinice in sterilitate si fertilitate

66/81
 Infertilitate = lipsa concepţiei unui copil după 12 luni de raporturi sexuale normale,
neprotejate.
Sterilitate = infertilitate definitivă / ireversibilă.
Infertilitatea masculina
A. Analiza spermei / spermograma
Face parte din investigaţia de bază a cuplului infertil. Este un test relativ uşor de realizat,
neinvaziv şi ieftin. Identifică normalitatea sau anomaliile gameţilor masculini şi este o
metodă orientativă: sperma poate varia în timp la aceeaşi persoană, poate fi interpretată
diferit de către diverse laboratoare, bărbaţi cu sperma anormală pot fi fertili iar
spermograma normală nu asigură fertilitatea. Investigaţia orientează medicul către
proceduri speciale sau către explorarea partenerei.
Sperma este obţinută, preferabil, după 2-3 zile de abstinenţă (scăderea densităţii în cazul
ejaculărilor frecvente). Aspectul iniţial este gelatinos, coagulat, semi-translucid.
Lichefierea apare 3-5 minute.
Vâscozitatea este apreciată calitativ prin picurare.
Volumul este măsurat.
Concentraţia / densitatea este exprimată prin numărul spermatozoizilor / ml.
Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru şi se exprimă prin
procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe o scală: 0 = imobili, 1 =
progresie slabă, 2 = progresie moderată, 3 = progresie bună, 4 = progresie excelentă
“glonţ”.
Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea gameţilor la
bărbaţii normali au anomalii minore.
Aglutinarea nu trebuie să existe.
Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml – OMS) pot fi limfocite (prostatită) sau
celule germinale imature (spermatogeneză anormală).
Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugerează infecţia.
Testele imunologice – anticorpii IgG şi IgA antispermatozoizi sunt căutaţi în spermă în
cazul aglutinării, infertilităţii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situaţiilor cu risc
de rupere a barierei hemato-testiculare (traumă / torsiune testiculară, infecţii, reversia
vasectomiei).

B. Anomaliile spermogramei, teste suplimentare şi semnificaţie clinică

Descriem mai jos diagnosticul infertilităţii masculine bazat pe parametrii individuali ai
spermogramei, deşi în practica medicală există frecvent anomalii asociate.
1. Anomalii ale ejaculării
Căutarea unei traume medulare, scleroză multiplă, mielită, diabet zaharat sau carcinom
testicular;
Electroejacularea sau stimularea vibratorie peniană sunt eficiente în 85% din pacienţi;
Ejacularea retrogradă (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului vezical) se
diagnostichează prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi în urina postejaculatorieşi
impune examen neurologic. Conduita implică simpaticomimetice (ex: fenilefrină) sau în
caz de insucces, alcalinizarea urinii înaintea ejaculării (bicarbonat de sodiu oral / spălarea
vezicii în mediu alcalin), colectarea urinii (micţiune / sondaj vezical), centrifugarea ei şi
utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine insemination).
Ejacularea prematură răspunde uneori la aplicaţii locale cu xilină 2% sau amitriptilină 50
mg la culcare.

67/81
 2. Anomalii de volum
a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; în caz negativ investigaţii pentru ejaculare
retrogradă, obstrucţia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabilă a colului vezical),
hipoandrogenism (FSH, LH scăzute). Conduita implică (în cazul normalităţii restului
parametrilor) IUI.
b. > 5 ml: perioade lungi de abstinenţă, inflamaţia glandelor accesorii, suspiciunea
micţiunii în timpul ejaculării. Conduita implică ejaculare fracţionată (fracţia iniţială
conţinând densitatea maximă) sau concentrare mecanică pentru IUI.
3. Anomalii de vâscozitate
În cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesată mecanic (cu un ac) sau
chimic (tripsină, pepsină, antiinflamatoare).
4. Anomalii de motilitate
Astenospermia (motilitate diminuată) are oetiologie care se explorează secvenţial:
a. varicocel – dilataţii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape întotdeauna pe
partea stângă (drenarea venei spermatice stângi în vena renală şi nu în vena cavă
inferioară). Pacientul este examinat în picioare după câteva minute într-o cameră caldă.
Varicocelul poate fi mare, moderat (masa compresibilă nu modifică tegumentul scrotal)
sau mic (palpat numai în timpul manevrei Valsalva). Investigaţii complementare utilizate
sunt: venografia, ecografia, Doppler, termografia.
b. anticorpi – în cazul prezenţei lor (şi absenţei varicocelului) conduita (cu rezultate
parţiale) implică o tehnică de spălare (“swin-up”, care reduce aderenţa anticorpilor) sau
prednisolon (zilnic 40 mg – 2 săptămâni, 20 mg – 1 săptămână, 10 mg – 1 săptămână) cu
atenţie la efectele adverse (acnee, insomnie, ulcer gastrointestinal şi, rar, necroză de cap
femural).
c. infecţie subclinică – în cazul absentei varicocelului şi anticorpilor este indicată
căutarea leucocitelor şi culturi din spermă, cu tratament specific.
d. etiologie necunoscută – se indică procesarea spermei şi ART cu micromanipulare.
Procesarea spermei poate implica:
ejaculare fracţionată;
spălarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau prostaglandine
(elimină contracţiile uterine / reacţiile anafilactice);
proceduri de separare – cresc densitatea, motilitatea şi morfologia normală: centrifugare,
proceduri de migrare spermatică sau de aderenţă difereţială;
pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) – creşte motilitatea, reacţia agrozomială şi
capacitatea de fertilizare.
5. Anomalii de densitate
oligospermia (scăderea densităţii spermatozoizilor) implică următoarea secvenţă:
eliminarea hipertermiei locale toxicelor şi drogurilor: chimicale, chimioterapie, iradiere,
marijuana, cocaină, steroizi anabolizanţi, cimetidină, eritromicină, nitrofuran,
spironolactonă, sulfasalazină, tetraciclină, tutun, consum exagerat de cafea;
varicocel – tratat (dacă mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interne
(chirurgie deschisă / laparoscopie) sau injectare de agenţi embolizanţi;
în cazul absenţei varicocelului (şi a normalităţii endocrinologice):
IUI sau inseminare intraperitoneală cu spermă procesată în jurul ovulaţiei; rezultate
superioare prin asocierea stimulării ovariene;
fecundaţie in vitro (FIV); în oligospermie severă asociată cu micromanipulare – multiple
tehnici dintre care cea mai eficientă este ICSI (intracytoplasmic sperm injection);

68/81
 tratamente hormonale propuse: testosteron “rebaund”, citrat de clomifen (CC), hCG /
hMG, FSH.
b. Azoospermia (absenţa spermatozoizilor în ejaculat) implică verificarea centrifugării
spermei, în laborator (pentru identificarea chiar şi a spermatozoizilor rari.
ejacularea retrogradă este căutată în primul rând.
atrezia ductelor mezonefroase (în care au originea veziculele seminale, ductele deferente,
ampulele lor şi epididimul: 1-10%; examenul clinic nu identifică ductele iar valorile LH,
VSH, Te sunt normale. Se recomandă ecografie renală (agenezie renală în 13% din
cazuri).
obstrucţia (retetestis, tuburi eferenţi, epididim, vase deferente) implică o anamneză cu
identificarea traumatismului infecţiei sau chirurgiei scrotale / inghinale, examen clinic şi
biopsii succesive normale. Examenul microchirurgical şi vasografia identifică sediul
obstrucţiei. Conduita utilizează microchirurgie sau aspiraţie microscopică epididimală a
spermatozoizilor utilizaţi apoi în FIV + ICSI.
insuficienţa gonadală (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV cu spermă
de donor sau la adopţie.
c. Polispermia (densitate crescută) implică diluţia cu o substanţă tampon şi IUI.

C. Demers endocrinologic
1. FSH crescut
insuficienţă testiculară ireversibilă cu panhipogonadism (Te scăzut, LH crescut) sau
insuficienţa compartimentului germinal (Te şi LH normale) – IUI cu spermă de donor /
adopţie.
2. FSH normal
Te şi LH normale: etiologie nonendocrinologică;
Te şi LH crescute: rezistenţă parţială / insensibilitate la androgeni (receptori cutanaţi la
Te scăzuţi / alteraţi) – nu există tratament.
3. FSH scăzut – frecvent asociat cu Rh scăzut
a. PRL normală – hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduită: GnRH pulsatil sau
hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de şa turcică relevate radiologic) –
descris mai jos;
b. PRL crescută – determină explorarea selară (Rx, CT, RMN):
Şa normală: întreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptină + reevaluare (Rx)
la 6 luni;
Şa anormală (posibil tumorală): bromocriptină (în caz de microadenoame) sau excizie
chirurgicală (adenoame mari).

Anomalii ale ovulatiei

În lipsa unei dovezi absolute a ovulaţiei (sarcina sau detectarea ovocitului în afara
ovarului) toate investigaţiile oferă doar informaţii indirecte.
1. Anamneză
vârsta menarhei;
regularitatea, lungimea şi caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting, dismenoree
etc.);
stres socio-familial, dispoziţie;
anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de căldură.
2. Examen clinic

69/81
 aspect general (obezitate, slăbire, dismorfism, morfotip);
caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sâni, pilozitate, vulvă;
galactoree;
prezenţa / aspectul glerei cervicale;
prezenţa / dimensiunile uterului şi ovarelor.
3. Curba temperaturii bazale (CTB)
Nu este o metodă neechivocă dar oferă informaţii importante printr-o procedură simplă şi
ieftină. Pacienta îşi înregistrează singură temperatura (orală, rectală sau vaginală) cu
acelaşi termometru, standard, la trezire, înaintea oricărei alte activităţi. Progesteronul
creşte temperatura bazală. O creştere de 0,2-0,5oC după ziua ovulaţiei cu unplatou ulterior
de 12  2 zile sugerează, retrospectiv o ovulaţie normală – CTB este bifazică. CTB
monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburărilor de ovulaţie.
4. Progesteronul seric luteal
Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28
zile) diferă mult între autori şi laboratoare. Ovulaţia este considerată probabilă între valori
cu limite largi: între > 3 ng/ml (10 nmol/l) şi > 15 ng/ml. Datorită secreţiei pulsatile este
preferabilă media mai multor determinări.
5. Determinarea RH
Ovulaţia apare la 34-36 ore după debutul creşterii RH (2-3 ori) şi la 10-12 ore după
valoarea maximă.
6. Monitoraj ecografic
Este în principal utilizat pentru monitorizarea inducţiei ovulaţiei. Examinări succesive
evidenţiază creşterea foliculară şi colapsul folicular după 21-23 (cu limite între 17-29)
mm.
7. Alte investigaţii
a. Biopsie endometrială realizată în ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenţia un
endometru secretor – dovadă a ovulaţiei. Datarea endometrială (după criteriile Noyes,
Herman şi Rock) apreciază corespundenţa datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu
normal ipotetic. În cazul absenţei corespondenţei endometrul este disfazic (defect de fază
luteală);
b. Explorări hormonale adiţionale – LH, VSH, teste dinamice hipotalamo-hipofizare,
PRL, TSH, T3, T4, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul şi excesul de androgeni
pot afecta ovulaţia;
c. Imagistică selară – Rx, CT, RMN, în caz de suspiciune tumorală;
d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implică un abord specific;
e. Laparoscopie – vizualizarea ovarelor + biopsie ghidată.

54. Contraceptia. Planning-ul familial

Definiţie - ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibilă în

cuplu.
Eficacitate
Este exprimată prin indicele Pearl (IP) = număr de sarcini accidentale pentru 100 femei
utilizatoare timp de 1 an. IP variază în funcţie de metoda contraceptivă şi de felul utilizării
acesteia
Metodele utilizate sunt, în ordine descrescătoare:

70/81
 sterilizarea (în special feminină): 25-30% (Canada, USA, UK);
DIU: 20% (85 milioane); distribuţie neuniformă: 59 milioane în China / 10% în Asia de
sud-est, Orientul Mijlociu, America Latină, Africa; 7% din femeile active sexual în USA;
primul loc în Franţa pentru femeile 34-45 ani;
prezervativ: 19-75% în ţările dezvoltate / 6-8% în ţările în curs de dezvoltare;
contracepţia orală: 15-20% în ţările dezvoltate;
metodele de detecţia ovulaţiei: 2-10%;
spermicide: 0,5-8%.

Contracepţia hormonală
1. Molecule
Estrogen: etinil estradiol (EE).
Progestative – clasificaţi în funcţie de structura chimică şi de activitate / efect androgenic
Biodisponibilitatea – 60% din EE / 40% din noretisteronă rămân în ficat restul sunt
biodisponibili. EE circulă sub formă liberă, progestativele sunt legate în circulaţie de
SHBG.
2. Asociaţii estroprogestative
Asociază EE (20-35 g) cu un progestativ de sinteză (derivat de nostesteron, cu excepţia
acetatului de ciproteron) în 21-22 comprimate şi 6-7 zile de pauză.
În funcţie de variaţia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
Monofazice – posologie constantă;
Bifazice – concentraţia progestativului sau ambele cresc în a doua parte;
Trifazice: progestativul creşte în trei paliere ( creşterea EE în palierul II). Scop:
scăderea cantităţii totale de progestativ / a frecvenţei sângerărilor per terapeutice.
Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuată în cazul administrării sau al uitării unui
comprimat.
Mecanism de acţiune:
Inhibiţia ovulaţiei – de EE în doză mare (100 g) sau progestativ: împiedică sinteza /
eliberarea gonadotropilor hipofizari;
Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi – datorită progestativelor şi
anovulaţiei;
Inhibiţia capacitării spermatozoizilor – de progestative;
Inhibiţia implantaţiei – estrogeni, progestative: prin alterare maturării endometriale.
3. Contracepţia progestativă
a. Microprogestative
Micropilule  0,5 mg progestativ administrate zilnic, fără pauză.
Mecanism de acţiune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificările endometriale,
inhibiţia gonadotropinelor (parţială: 70% din cazuri).
Eficacitate inferioară estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicaţia sau refuzul altei metode.
b. Progestative macrodozate
Per os 21 zile (z5 – z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi; inhibă ovulaţia,
atrofiază endometrul, modifică glera cervicală.
Administrare parenterală (formă retardă) – metroxiprogesteron, enantat de noretisteron
im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant – eliberează 80 mg / zi până la 5 ani);

71/81
avantaje: facilitatea utilizării; dezavantaje: flexibilitate diminuată, mai multe modificări
ale ciclului (amenoree, neregularităţi, metroragie, spooting).
DIU progestativ.
Inele vaginale.
4. Efecte secundare, incidente, accidente
Opiniile corespunzătoare în literatură sunt diverse şi de multe ori contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate inferior
celor normodozate – 1/50.000 – nefumătoare; 1/10.000 – fumătoare – trebuie comparat cu
acela al sarcinii şi naşterii în lipsa contracepţiei (1/10.000 în ţările dezvoltate, 1/150 în
Africa). Dispariţia / reducerea impresionantă a reducerii gravităţii efectelor secundare s-a
realizat prin ameliorarea moleculelor / selecţia superioară a indicaţiilor (identificarea şi
evitarea persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
Lipide
Pilulele minidozate nu determină modificări notabile: constanţă HDL şi LDL, constanţă
sau uşoară creştere a CT, TG.
Metabolism glucidic
EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad toleranţa la glucoză, determină
hiperinsulinism. Modificările sunt reversibile moderate şi minime cu progestativele de
generaţia a III-a, acetat de ciproteron, asociaţiile trifazice.
Contracepţia hormonală poate agrava un diabet preexistent, comportă un risc diabetogen
pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nou-născuţi macrozomi, deces
neonatal inexplicat, pubertate precoce, multiparitate, antecedent de diabet gestaţional.
b. Hemostază
Creşterea coagulabilităţii, datorată EE  progestativelor, este mai puţin evidentă pentru
asociaţiile trifazice:
Hiperagregabilitate plachetară moderată;
Creşterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activităţii tromboplastinei (III) /
trombochinazei;
Diminuarea inhibitorilor coagulării: antitrombina III (nu pentru minipilule), proteina S;
Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII, creşterea
plasminogenului, scăderea inhibitorilor (2 macroglobulina), a acetilhidrolazei (care
distruge PAF); anomaliile endoteliale pot, dimpotrivă, determina diminuarea activităţii
plasminogenului, cu deficit al fibrinolizei.
c. Efecte vasculare
Accidentele cardiovasculare (datorate EE  progestativelor) reprezintă principala
complicaţie a EP:
Circulaţie periferică
accidente arteriale, arteriolare şi capilare;
creştere moderată a frecvenţei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii / tromboze (x 4,4);
microcirculaţie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;
tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele – factor agravator; risc
postoperator;
Cardiopatie ischemică
minipilulele nu cresc frecvenţa la femeile fără risc (vârstă, fumat, hipercolesterolemie,
HTA, rasă, obezitate, diabet, patologie traumatică, grupe sanguine A, B, AB);
accidente vasculare cerebrale

72/81
 d. Efecte hepatice
testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creşterea reversibilă (predispoziţie, antecedente,
genotip) a GGT, PA, BC;
litiaza biliară – accentuarea litogenităţii la femeile predispuse (nu pentru minipilule);
tumori hepatice (adenom, hiperplazie medulară focală, hepatocarcinom) – risc x 5,30 dar
frecvenţă excepţională: 1/300.000-1.000.000 cazuri;
leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-Chiari) - x 2,5;
dilataţii sinusoidale;
pelioză hepatică (lacuri sanguine mărginite de hepatocite)
tromboza venoasă a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice şi infarct hepatic
– excepţionale.
e. Efecte asupra nutriţiei
greţuri – rare, mai frecvente în primele cicluri; impun ingestia EP înainte de cină;
EP minidozate / trifazice cu progestativ generaţia a III-a nu determină creştere în
greutate.
f. Carcinogeneză
efectul esoprogestativ – cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor neoplazice
deja iniţiate;
creşterea riscului de melanom malign, coriocarcinom;
cancerul colului uterin – EP nu cresc riscul;
cancerul mamar – EP nu modifică riscul / prognosticul bolii; antecedentele familiale nu
contraindică EP; mastopatia severă cu leziuni histologice de graniţă impun
microprogestative; contraindicaţia EP în cazul cancerului mamar actual sau tratat;
cancerul ovarian / endometrial – EP au efect protector;
cancerul hepatic – prezentat mai sus.
g. Efecte hormonale
Hipofiză - scăderea FSH, LH, stimularea modestă, reversibilă a sintezei / eliberării
prolactinei (EE – antidopaminergic), EP – stimulează creşterea / secreţia prolactinoamelor,
scăderea ACTH;
Tiroidă – EP cresc tiroxina, fără expresie clinică (creşterea nivelului / afinităţii proteinei
transportoare);
Suprarenale – creşterea cortizolemiei, fără expresie clinică (creşterea CBG) dar cu
diminuarea ACTH – consecinţă: scăderea SDHA (în cazul EP cu progestativ fără efect
androgenic) – util în cazul hirsutismului;
Ovar – blocaj total, cu secreţie hormonală cvasinormală; uneori insuficienţă luteală;
progestativele androgenice scad SHBG cu creşterea fracţiunii plasmatice libere a
estradiolului şi androgenilor;
Efecte androgenice – EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / creşte
SHBG, cu diminuarea fracţiei hormonilor androgeni liberi / activi.
h. Efecte genitale
Sâni
tensiune mamară – rară, tranzitorie
mastodinii – variaţie individuală, diminuată cu EP minidozate (mai mult cu cele cu 20g
EE), dispar frecvent spontan după 2-3 cicluri
creşterea riscului de transformare malignă a mastopatiilor benigne majore cu leziuni de
graniţă

73/81
 trompe – scăderea peristaltismului tubar
algii pelvine – patogenie legată de distrofia ovariană sub minipilulă
col uterin – minipilulele actuale nu modifică aspectul cervical (uneori aspecte
pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighiană ulterioară); glera cervicală este
scăzută şi mai puţin filantă. Nu sunt modificări importante ale frotiului Babeş-Papanicolau
– dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul
vagin – mucoasă cu aspect de fază luteală; uscăciune vaginală / candidoză, fără creşterea
frecvenţei (faţă de neutilizatoare)
i. Efecte cutanate
cloasmă (rar, 1-2%); factori de risc: asociaţii cu doze mari de progestativ, antecedente
asemănătoare gestaţionale, hiperpigmentaţie individuală, carenţă în vitamina B
acnee, seboree – favorizată (în special pentru femeile predispuse) de androgenitatea
progestativului
tulburări pilare (foarte rare): alopecie difuză, seboreică, hipertricoză / hirsutism – legate
de climatul androgenic al pilulei
porfirii – formele latente pot deveni simptomatice
tulburări alergice: eczemă, fotosensibilizate, nervodermită localizată
colagenoze – exacerbarea / apariţia unor manifestări clinice evocatoare
j. Efecte oculare
tromboză / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retină, tulburări vizuale şi edem
cornean – consult de specialitate obligatoriu
k. Efecte imunitare
scădere mică a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee), scăderea activităţii
limfocitelor T în primele cicluri, cu revenirea ulterioară la normalitate
l. Risc teratogen
EP administrate la începutul sarcinii nu antrenează în principiu un risc fetal. Totuşi,
câteva cazuri de malformaţii din literatură impun evitarea lor la începutul gestaţiei
m. Efecte generale
Sistem nervos central
cefalee, migrene – polietiologice şi polimorfe (descrise mai sus); cefalea apărută între
două cicluri de tratament este legată de retenţia hidrosalină atribuită progestativelor şi
impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociaţii trifazice
alterări ale eeg – în general reversibile - atribuite progestativelor
hiperexcitabilitate corticală – poate determina pentru femeile epileptice apariţia
convulsiilor
bună dispoziţie – în general efect benefic (anulând frica de sarcină / sindrom
premenstrual); uneori astenie / tendinţă depresivă
libidou – rezultate contradictorii
6. Contraindicaţii
Nu există un consens în privinţa contraindicaţiilor absolute / relative.
7. Efecte benefice extracontraceptive
În afara evitării riscurilor legate de gestaţie / naştere / sarcină ectopică:
supraveghere medicală superioară, clinică şi de laborator (+ depistare)
efect favorabil asupra endometriozei
efect benefic asupra chistelor ovariene funcţionale, distrofiilor ovariene
diminuarea efectelor disovulaţiei, dismenoreei, sindromului premenstrual
regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare

74/81
 scăderea fluxului menstrual / prevenţia anemiei feriprive
efect protector înpotriva infecţiilor genitale (gleră impenetrabilă, diminuarea
peristaltismului tubar, a numărului de sarcini / avorturi)
acţiune antivirilizantă, antiacneică, antiseboreică (progestativ generaţia a III-a, acetat de
ciproteron)
diminuarea mastodiniilor
profilaxia afecţiunilor benigne mare şi, după unii, a cancerului mamar
scăderea frecvenţei fibromatozei uterine
scăderea incidenţei cancerului endometrial
efect general protector antineoplazic
efect protector în patologia imună: artrită reumatoidă, afecţiuni tiroidiene, SIDA
efect benefic psihic, ameliorarea calităţii vieţii
în premenopauză – regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini (risc crescut
de mortalitate maternă / anomalii cromozomice)
scăderea numărului de zile de spitalizare

E. Dispozitivul intrauterin (DIU)

1. Definiţie
Steriletul este o metodă sigură, eficace şi reversibilă de contracepţie prin introducerea
unui corp străin, solid în cavitatea uterină.
2. Descriere, tipuri
a. DIU “inerte”, din polietilenă – prescriere în caz de contraindicaţie a cuprului / după o
cură a sinechiilor
b. DIU bioactive
sterilete cu Cu – generaţiile recente cu îmbunătăţiri: creşterea suprafeţei firului de Cu,
manşon de Cu, nucleu de argint în fir
sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) – combinaţia de contracepţie
hormonală şi intrauterină care, în plus, oferă un ritm de difuziune constant a
progestativului uterin. Avantaje: eficacitate lungă (5 ani), diminuarea fluxului menstrual, a
dismenoreei, a riscului anemic şi, pentru unii, infecţios.
3. Mecanism de acţiune
principal – creerea unor condiţii endometriale improprii nidaţiei (reacţie inflamatorie,
efect mecanic, traumatic, modificări vasculare, biochimice,
imunologice, hormonale)
secundar – acţiune asupra glerei cervicale, miometrului (creşterea contractilităţii /
prostaglandinelor), trompelor (reacţie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitoză,
scăderea fecundabilităţii), transportului gameţilor masculini, fecundaţiei, oului,
blastocitului (fagocitoză, degenerescenţă secundară)
F. Contracepţia locală
blocarea intrării spermatozoizilor în cavitatea uterină
ocazie pentru un examen medical, în special ginecologic (obligatoriu numai pentru
diafragmă / capă cervicală) / screening
există avantaje / inconveniente generale şi specifice fiecărui tip.
nu există contraindicaţii absolute
1. Prezervativ masculin
singura metodă contraceptivă masculină eficace, reversibilă;

75/81
 prezentare: teacă ciloindrică suplă, închisă la o extremitate, din cauciuc vulcanizat / latex
/ poliuretan; numeroase tipuri în funcţie de formă, culoare  rezervor  lubrefiant (ulei de
silicon, geluri) / spermicide, grosime, textură;
utilizare: poziţionarea până la baza penisului în erecţie, înaintea coitului; înaintea fiecărui
raport; lăsarea unui mic spaţiu liber la extremitate (în cazul absenţei rezervorului);
retragerea penisului în erecţie, după ejaculare, cu menţinerea marginii prezervativului;
interzicerea lubrefierii;
ruptură (1-2%) – retragere imediată şi schimbarea prezervativului;
ruptură / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare – contracepţie postcoitală
Contraindicaţia utilizării concomitente a două prezervative – risc crescut de ruptură.
Eficacitate < EP, DIU,  diafragm; > spermicide, metode bazate pe detectarea ovulaţiei.
2. Prezervativ feminin
a. prezentare:
intermediar între prezervativul masculin şi diafragm, teacă cilindrică (15/7 cm)
menţinută deschisă printr-un inel extern flexibil;
din latex mai gros (x 2) decât prezervativul masculin / poliuretan (mai rezistent);
lubrefiate;
b. comparaţie cu prezervativul masculin:
mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);
alunecă / se deplasează mai puţin (3%);
protejează mai bine împotriva BTS;
sub controlul femeii (pentru unele paciente – mai satisfăcător).
3. Diafragm
a. formă de prezentare:
disc suplu, concav, din latex, cu circumferinţa mărginită de un resort metalic;
existent în 18 mărimi.
b. mecanism de acţiune:
blocare mecanică a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.
c. utilizare:
după plasarea spermicidului pe ambele feţe se plasează de către femeie pentru acoperirea
părţii superioare a vaginului şi colului, cu resortul fixat în fundul de sac vaginal posterior
şi în foseta retrosimfizară;
raporturi repetate – repunerea spermicidului;
în funcţie de spermicid – necesitatea păstrării difragmei 4-8 ore după ejaculare; nu mai
mult de 24 ore; risc de blocaj al secreţiilor, “toxic shock syndrome” – câteva cazuri
raportate (febră, vărsături, diaree, mialgii, vertij, erupţii tip eritem solar); interzicerea
spălării cu săpun în vagin înainte cu 4 ore de raport şi 4 ore după aceea;
întreţinere: spălare (niciodată fierbere), uscare, pudrare cu talc, depozitarea în afara unei
surse de căldură, verificare periodică; durată de utilizare 1-2 ani.
d. eficacitate – 4 ore
4. Cape cervicale
asemănătoare diafragmului
există în 4 mărimi – de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoperă parţial şi fundurile de
sac vaginale)
dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
necesitatea adiţiei unui spermicid
păstrarea sub 48 ore în vagin.

76/81
 5. Spermicide
a. mecanism de acţiune: agenţi tensioactivi – distrugerea spermatozoizilor prin
dezechilibru osmotic – nonoxynol-9, clorură de benzalkonium / miristalkonium; agenţi
bactericizi / acizi - mai puţin utilizaţi astăzi
b. forme de prezentare – diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gel
c. utilizare
interval între aplicare şi debutul eficienţei: 5-10 minute (excepţie, cremele)
contraindicaţia irigaţiilor vaginale după raport 1-2 ore (clorură de benzalkonium) – 6-8
ore (nonoxinol-9)
d. eficacitate: asemănătoare bureţilor contraceptivi, mai mică faţă de alte metode locale,
mai mare faţă de metodele bazate pe detecţia ovulaţiei; prea mică pentru femeia tânără,
fertilă, activă sexual; nerecomandat în cazul sarcinii / alăptării
e. acceptabilitate: inferioară bureţilor contraceptivi, superioară pentru pacientele peste 40
ani / cu contraindicaţii pentru EP / DIU.
6. Bureţi vaginali contraceptivi
a. forme de prezentare: bureţi cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan, impregnaţi cu
spermicide;
b. mecanism de acţiune: eliberarea spermicidului, absorbţia spermatozoizilor, blocarea
parţială a orificiului cervical extern;
c. efecte secundare – “toxic shock syndrome”, edem, iritaţie, prurit, senzaţie de arsură,
uscăciune vaginală, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al spermicidelor;
d. eficacitate: asemănătoare spermicidelor, inferioară diafragmului / prezervativelor;
insuficientă pentru o femeie tânără şi fertilă;
e. acceptabilitate: rată mare de continuare la 6 luni (66,2%);
H. Contracepţia postcoitală (CPC)
Este rezervată femeilor care nu acceptă o sarcină, după un raport sexual posibil
fecundant; reprezintă o urgenţă medicală; rămâne posibilă până la întârzierea menstruaţiei.

55. Terapia de substitutie hormonala la menopauza

a. Complicatiile terapiei de substitutie:

Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe termen
lung. Aceste riscuri se refera la : cancerul de endometru, cancerul mamar, hipertensiunea,
boala trombembolica si alterarea metabolismului lipidelor.
Cancerul de endometru
Rolul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru reprezinta o problema
care a fost si este in continuare mult studiata. Stimularea estrogenica a endometrului, fara
a fi contrabalansata de progesteron, favorizeaza proliferarea endometrului, aparitia
hiperplaziei si ulterior a neoplaziei. S-a constatat ca exista o crestere a riscului de aparitie
a cancerului de endometru de 2-8 ori in urma terapiei estrogenice, acesta fiind cu atat mai
important cu cat se folosesc doze mari de estrogeni si o terapie prelungita.
Cancerul mamar
Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a menopauzei sunt
factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar, iar ovarectomia bilaterala precoce asigura
protectia in fata acestei afectiuni. In urma studiilor efectuate in ultimii ani sa-u constatat
urmatoarele:

77/81
 riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de substitutie estrogenica nu
este crescut
utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de substitutie determina o
crestere mica de aparitie a cancerului de san
cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului
adaugarea unui progestativ nu scade riscul
riscul aparitiei bolii in urma terapiei de substitutie nu este influentat de antecedentele
heredocolaterale de neoplasm de san sau de mastoza fibrochistica
Hipertensiunea
Nu s-a constatat cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie de substitutie, care
sunt normotensive.
Boala trombembolica
Efectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contribui la aparitia unei
stari generalizate de hipercoagulare. Estrogenii determina urmatoarele efecte:
cresc proliferarea endoteliala
scad fluxul venos
cresc coagulabilitatea sangelui
determina modificari trombocitare si scaderea numarului de trombocite
cresc factorii VII, IX, X
scad factorii anticoagulanti, cum ar fi antitrombina III

Riscuri metabolice
Terapia de substitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari in
metabolismul lipidelor:

cresterea continutului in colesterol al vezicii biliare, ceea ce poate determina precipitarea

acestuia si formarea calculilor biliari
scade LDL colesterolul si cresc HDL colesterolul si trigliceridele, ceea ce diminueaza
riscul de ateroscleroza si de afectiuni coronariene

b. Indicatii:
- femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40 de ani
- femei cu risc cardiovascular crescut
- femei la care simptomatologia functionala este severa

c. Contraindicatii:
- sangerare de cauza neprecizata
- trombembolii si tromboflebite
- afectiuni coronariene
- AVC
- afectiuni hepatice acute sau cronice
- carcinom de col, corp si mamar tratat
- boli vasculare neurooftalmologice
- DZ
- tulburari ale metabolismului lipidic

d. Preparate si scheme terapeutice in menopauza

78/81
 - tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau medie cu
urmatoarele variante:
1. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care tratamentul poate fi retras progresiv si
intrerupt daca simptomele nu mai reapar; daca simptomele reapar, tratamentul se va
continua pana cand va putea din nou oprit fara sa reapara simptomatologia vasomotorie
2. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care pacienta fie nu doreste intreruperea
tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei vasomotorii, fie doreste continuarea
tratamentului in vederea inlaturarii riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular; in
aceste situatii se poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani
In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular, administrarea estrogenilor
se face pe timp indelungat, cel putin 5 ani (unii autori sustin cel putin 10 ani).
Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt, mediu sau lung, se impune la un
moment dat, in cursul terapiei, intreruperea temporara si progresiva a acesteia. Totodata,
este posibil, ca pe parcursul tratamentului, in cazul femeilor cu uter intact, sa apara o
hemoragie. Daca sangerarea este abundenta sau prelungita, se impune o biopsie (prin
chiuretaj sau prin histeroscopie).
Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza pot fi impartite
in preparate estrogenice si preparate estroprogestative.
Preparate estrogenice:
Estrofem - contin beta-estriol
Estracomb TTS – estradiol cu administrare transdermica
Dermestril - estradiol cu administrare transdermica
Vagifen – estradiol cu administrare vaginala
Preparate estroprogesteronice:
Trisequens – contine estradiol si noretisteron
Kliogest, Climen

Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de:

Cefalee instalata brusc, intensa
Crestere brusca a TA
Tulburari vizuale
Interventie chirurgicala
Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de trombembolie
Aparitia icterului

79/81