HISTORIA CLÍNICA DERMATOLÓGICA- TRABAJO 1

Por: Rodrigo Ismael Duarte Villalba

 Datos de filiación: Juan Pérez, 19 años, sexo masculino, mestizo, Militar de Profesión,
residente de Capiatá, Ruta N.º 1. Km23

 Enfermedad actual: Inicio del cuadro 2 semas anteriores al día de la consulta, el

paciente refiere picazón exacerbada en la zona genital, donde observó una lesión roja
que abarca toda la región crural; refiere que cede a la aplicación de talcos corporales.

 Sintomatología: prurito intenso, ardor, dolor.

 Antecedentes personales y familiares: El paciente niega alergias, rinitis, asma, eccema,

urticaria. Desconoce antecedentes familiares.

 Antecedentes Sexuales: El paciente es activo sexualmente, refiere la visita frecuente a

“Moteles Económicos” (Lo cual resalta las paupérrimas condiciones higiénicas del sitio)

 Examen físico:

*piel: De color Carotenoide (normocoloreada), tibia (normotérmica), seca, sin pliegue

cutáneo prolongado cuando se pellizca (normohídrica), lisa, de turgencia, elasticidad,
grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones.

*Pelos: Buena higiene; de color y pigmentación, cantidad, textura y distribución

normales, de acuerdo con su edad, sexo y raza.

*Uñas: Forma y configuración conservadas, color rosado, tiempo de llenado capilar en

rango. Sin Lesiones.

*Mucosas: Sin lesiones

*Área Afecta:

Morfología Topografía

Tamaño Extenso Localización Región Inguino-Crural

Forma Irregular Distribución Radial en dirección perineal
Color Eritematoso Patrón Zosteriforme
Superficie Heterogénea a expensas de pápulas
Borde Sobreelevado con vesículas
Consistencia Blanda
Número Lesión Única
  Auxiliares del diagnóstico:

 Métodos clínicos: Dermatoscopio

 Estudios de laboratorios

- Frotis con tinción de Gram o KOH al 30%

- Cultivos Sabouraud Para Hongos.

 Diagnóstico Probable: Tiña Cruris ( Trichophytom Rubrum)

 Diagnóstico Diferencial: Tiña Cruris ( Cándida Albicans), Eccema, Tiña Corporis

(Microsporum Canis), Intértrigo Candisiásico, Psoriasis Invertida, Enfermedad de Haley-
Haley

 Propuesta Terapéutica:

-terbinafina 250 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 a 6 semanas.

-Loción en Spray de Terbinafina al 1% aplicados 2 veces al día

durante 10 a 14 días.