Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LÃUZIA FIZIOLOGICÃ
A. Definiţie
Perioada după expulzia placentei până la 6 săptămâni postpartum.
B. Perioade
1. Lăuzia imediată – primele 24h - pot apare complicaţiile hemoragice şi hemodinamice
2. Lăuzia imediată propriu-zisă – până în ziua 10-12
3. Lăuzia tardivă – restul primelor 6 săptămâni
D. Conduită
Temperatura
- măsurarea curbei termice: hipertermie fiziologică (până la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea sânilor („furia
laptelui”);
- orice altă stare febrilă în lăuzie trebuie investigată fiind considerată expresia unei infecţii.
Pulsul şi tensiunea: urmărite în special în lăuzia imediată. Pulsul poate fi uşor bradicardic în primele 2 zile.
Involuţia uterului:
- După naştere fundul uterin – la ombilic sau 2 cm sub ombilic;
- Ziua a 6-a - la ½ distanţei ombilic-simfiză;
- Ziua a 12-a – la nivelul simfizei pubiene;
- După ziua 12 - organ pelvin;
- 6-8 săptămâni - aspect normal.
Aspectul lohiilor:
- Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale şi celule deciduale - în primele 3-4
zile;
- Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide – zilele 5-10;
- Lochia alba (lohii gălbui-albicioase): leucocite - după ziua 10.
Persistenţa lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnalează un aspect patologic, fie resturi placentare în
cavitatea uterină, fie o involuţie deficientă a patului placentar.
Mirosul lohiilor este fad, asemănător sângelui proaspăt.
Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecţie pueriperală.
Sâni
- Aspect: sâni angorjaţi, fără fisuri sau ragade;
- Toaleta înainte de fiecare alăptat prin spălarea areolei şi mamelonului cu apă şi săpun;
- Ungerea areolei şi a mamelonului cu soluţie de glicerină cu stamicină;
- Fisuri şi ragade: oprirea alăptării minim 24 ore (+ golirea artificială).
Îngrijirea vulvei şi perineului (epiziotorafie): spălături de două ori/zi cu soluţii antiseptice, folosirea
torşoanelor sterile; torşonul trebuie schimbat după micţiuni şi tranzit, cu toaletă locală riguroasă; plaga perineală:
suplă, nedureroasă, cu tegumente normale; firele se suprimă la 5 zile.
Diureza
- prima micţiune - după 4 ore de la naştere;
- cantitate - > 400ml în primele 24-48 ore;
- retenţia acută de urină (după traumatisme obstetricale) necesită sondaj vezical sau administrare de Miostin
2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dacă după 4 ore lăuza nu a urinat sau cantitatea este mai mică de
100ml se realizează cateterism vezical.
Tranzit intestinal: se reia după 36-48 ore de la naştere. La femeile cu epiziotomie şi fără tranzit, se
recomandă administrarea unui laxativ cu 2 ore înainte de suprimarea firelor.
Dieta
- Fără restricţii;
- Alimentaţia începe la o oră după naştere;
- Lichide în cantitate normală - pentru a evita „furia laptelui”;
- Creşterea ponderii proteinelor.
Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea stării generale, prevenirea complicaţiilor urinare, şi a
bolii tromboembolice.
Stare depresivă posibilă în primele 2-3 zile, care dispare treptat, fără tratament. Dacă persistă peste 10 zile
sau se agravează - consult psihiatric.
Externarea din spital
- 3-4 zile după naştere şi lăuzie fiziologică;
- după rezolvarea şi cicatrizarea soluţiilor de continuitate;
- după reluarea diurezei şi a tranzitului intestinal.
Reluarea menstruaţiilor
- Pentru femeile care nu alăptează - 6-8 săptămâni după naştere;
- Pentru cele care alăptează -variabil, la 2-3 luni după naştere sau după oprirea lactaţiei.
E. LACTAŢIA
Reprezintă fenomenul prin care se realizează şi se menţine secreţia lactată în glandele mamare.
1. FAZELE LACTAŢIEI
a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandulari) pe parcursul sarcinii;
b. Lactogeneza: iniţierea lactaţiei după naştere; după naştere – ziua a 5 – colostrul; se transformă treptat în lapte
în 4 săptămâni.
Compoziţia colostrului:
proteine 2,7%;
grăsimi 2,9%;
lactoza 5,3%;
săruri minerale 0,3%;
apă 88,8%;
imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi – cu rol în protecţia nou-născutului;
c. Lactopoieza - menţinerea secreţiei lactate pe parcursul perioadei de alăptare: începe din ziua a 5 pe o perioadă
variabilă: secreţia lactată se automenţine prin actul suptului care eliberează prolactină. La 2 săptămâni de la
naştere secreţia lactată are un volum de 500ml. La 2 luni – 800-1000ml.
d. Galactochineza - ejecţia laptelui: se realizează prin contracţia celulelor mioepiteliale care are la bază un reflex
neuroendocrin.
2. COMPOZIŢIA LAPTELUI MATERN
Apă 87,8%;
Proteine 1,2% (lactoalbumină, lactoglobulină, cazeină);
Grăsimi 3,8%;
Lactoză 7%;
Săruri minerale 0,2%;
Citokine, prolactină, factor de creştere epidermal, toate vitaminele (excepţie vitamina K), IgA, limfocite T şi B,
Fe în cantitate scăzută (administrare de Fe la nou născut).
3. MECANISMUL LACTAŢIEI
a. Mecanism hormonal
Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina şi cortizonul
acţionează pentru dezvoltarea glandei mamare. Secreţia lactată în sarcină este oprită de nivelul crescut de
estrogeni şi progesteron placentar.
Stimularea secreţiei de prolactină în sarcină se datorează creşterii nivelului estrogenic. Creşterea nevelului
estrogenic stimulează formarea receptorilor de prolactină, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea
lor.Receptorii de prolactină se activează după delivrenţă datorită scăderii bruşte a nivelului seric al progesteronului
şi estrogenilor şi determină secreţia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina şi lactoza).
Oxitocina contractă celulele mioepiteliale şi stimulează eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul suptului. Suptul
stimulează eliberarea de oxitocină care la rândul ei suprimă eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin
inhibiting factor) cu eliberarea reflexă de prolactină. Reflexul de supt inhibă eliberarea FSH şi a LH.
b. Mecanismul producerii secreţiei lactate este de tip merocrin (ecrin şi apocrin).
4. CICLUL LACTAŢIEI
Cuprinde 3 faze:
de golire – 8 minute;
refractară 3 ore;
de umplere 20-30 minute.
5. STIMULAREA SECREŢIEI LACTATE
punerea frecventă la sân – eliberează prolactină;
golirea completă a sânilor;
administrarea de Oxitocină 2f/zi;
mamele anxioase: clorpromazin 1f – sedarea pacientelor cu descărcarea de prolactină;
consum raţional de ceai sau cafea (teofilină);
acupunctură în zilele 3-4 post partum;
droguri (aspirina, acetilcolina) modifică PIF şi cresc prolactina.
6. CONTRAINDICAŢIILE ALĂPTĂRII LA SÂN
infecţiile sânului tratate chirurgical;
plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;
mame purtătoare de agenţi virali transmisibili prin lapte:
- citomegalovirus;
- herpes simplex;
- hepatita B;
- HIV.
boli materne grave (boli infecţioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);
administrare de medicamente care trec în lapte.
F. ABLACTAREA
1. INDICAŢII
boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii
severe;
mameloane ombilicate;
infecţii mamare grave;
făt mort intra sau postpartum;
raţinui sociale, estetice.
2. METODE
a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatorii):
evitarea suptului
bandaj compresiv
comprese reci, restricţie de lichide
b. agonişti ai dopaminei: bromcriptină 2,5mg x 2/zi, 14 zile
c. tratament hormonal
estrogeni: etinilestradiol
pilule estroprogestative
d. diuretice uşoare: nefrix, furosemid
B. Complicaţii
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)
febră persistentă
induraţie şi durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;
uter dureros, fixat şi împins:
- de partea opusă formaţiunii;
- posterior, spre spaţiul rectovaginal;
- spre peretele abdominal anterior şi spaţiul Retzius.
2. ANEXITE
Infecţiile anexelor (anexite) – rar întâlnite în sarcină. În postpartum – abcesul tuboovarian (uni sau bilateral).
Semne
- apare la 7-10 zile după naştere.
- Tuşeu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaţiunii laterouterine, împăstată, sensibilă, dureroasă.
- Complicaţii: ruptura abcesului cu peritonită (pelviperitonită sau peritonita generalizată).
3. PERITONITA ACUTĂ – PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATĂ
Semne şi simptome
- debut insidios;
- stare generală modificată;
- astenie, adinamie;
- febră sau subfebrilitate;
- tahicardie;
- hipotensiune;
- vărsături;
- diaree.
Examen local
- dureri abdominale (etajul inferior şi superior);
- fără semne de contractură abdominală generalizată, datorită relaxării musculaturii abdominale prin secreţie
crescută de progesteron în timpul sarcinii.
Tuşeu vaginal
- uter subinvoluat;
- lohii modificate, mirositoare;
- bombarea şi sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Paraclinic
- hiperleucocitoză – peste 20 000/mm3;
- uree şi creatinină crescute;
- oligurie;
- imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;
- ecografie – prezenţa lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.
4. SEPTICEMIA PUERPERALĂ
Semne şi simptome
- febră 390C;
- frisoane;
- tenesme rectale;
- limbă „prăjită”;
- oligurie.
Paraclinic – hemocultură pozitivă.
C. Conduită
1. PROFILAXIE
asistenţa la naştere în servicii specializate;
respectarea asepsiei şi antisepsiei la naştere;
evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinărilor repetate şi a complicaţiilor
hemoragice.
2. TRATAMENT
a. Antibioticoterapie selectivă în funcţie de rezultatul antibiogramei;
asocieri de antibiotice în doze mari pentru acoperirea florei aerobe şi anaerobe
Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicină fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau
cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicină 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;
b. Medicaţie uterotonă
ergometrină fiole 0,2mg/ml 2f/8h
c. Medicaţie antiinflamatorie:
fenilbutazonă, diclofenac, ibuprofen
d. Antialgice
Algocalmin, Piafen
e. Tratamente specifice funcţie de forma clinică:
Abcesul ligamentului larg
- antibioterapie
- tratament inflamator
- drenaj (după abcedare spontană)
- colpotomie (spaţiul rectovaginal)
- incizia pereţilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)
- incizia paralelă cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizară
Pelviperitonită
- antibioterapie,
- tratament inflamator
- pungă cu gheaţă pe abdomen
- colpotomie (în cazurile abcedate în Douglas)
- laparatomie şi drenaj
Peritonită generalizată
- antibioterapie
- reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică cu soluţii hidrosaline sau glucozate / soluţii macromoleculare
sau sânge
- tratamentul acidozei metabolice cu soluţie de bicarbonat de Na 8,4%
- terapie de susţinere a funcţiei cardiace, renale şi respiratorii
- intervenţie chirurgicală – histerectomie cu sau fără anexectomie în funcţie de situaţie; lavajul cavităţii
abdominale, drenaj multiplu / etajat
- Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburărilor metabolice şi volemice;
antibioterapie; continuarea aspiraţiei gastrice până la reluarea tranzitului intestinal; antialgice
- depistarea abceselor sau a diseminărilor septice
- reintervenţie la nevoie
G. Fasciita necrozantă
complicaţie rară dar redutabilă care implică muşchii şi fasciile
factori favorizanţi: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice
tratament: chirurgical – agresiv, cu debridarea largă a ţesuturilor devitalizate, până în ţesut sănătos
H. Infecţiile sânului
1. ETIOLOGIE
Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
apare în zilele 5-7 de la naştere
placard roşu, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febrilă
trenuri de limfangită
b. Mastita acută
Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită
Stadii:
presupurativ:
- febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee
- sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată
supurativ (abcesul mamar):
- stare febrilă, durere cu caracter pulsatil
- sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitate
Diagnostic diferenţial:
- „furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi
- galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) - formaţiune chistică bine delimitată, nedureroasă,
fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante, fără zone de fluctuenţă
c. Mastita cronică
apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese mici formate din ţesut scleros
nedureros care se reactivează la intervale variabile
tratament – excizie
3. CONDUITĂ
- profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor, tratarea ragadelor (oprirea alăptării)
- Tratament curativ:
limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
mastita acută
- tratament medical: antibiotice (oxacilină, eritromicină, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pungă cu
gheaţă
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală, lavaj, drenaj şi meşaj
I. Alte complicaţii
1. PSIHOZA PUEPERALĂ
Formă rară şi tranzitorie care apare în prima săptămână de lăuzie
manifestări clinice: stare de depresie uşoară până la stare psihotică cu tendinţă de suicid şi/sau agresiune
pentru nou-născut, delir
necesită consult psihiatric cu sau fără tratament de specialitate
2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE
Apare prin relaxarea ligamentelor care afectează simfiza şi articulaţiile sacro-iliace
clinic:
- dureri simfizare din trimestrul III de sarcină care continuă şi în perioada lăuziei
- luxaţii sau rupturi (foarte rar)
tratament:
- repaus la pat
- imobilizarea bazinului cu feşi elastice sau tratament ortopedic de specialitate în rupturile simfizare
3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN
hipopituitarism prin necroză postpartum.