FECHA:_____________

NOMBRE COMPLETO:_________________________________________________ EDAD:_______

DIRECCION:______________________________ COLONIA:_______________________ SEXO:___
CORREO:__________________________ FECHA DE NACIMIENTO:________________
TELEFONO CASA :_________________ TELEFONO CELULAR:_______________________________
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________
COMO SE ENTERO DE NOSOTROS:____________________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A : PARENTESCO:_________

NOMBRE: __________________________________CEL:_____________________TEL:__________

SI NO SI NO
¿Esta usted bajo tratamiento médico? O O Sufre o ha sufrido de: O O
¿Toma actualmente algún medicamento? O O -Enfermedades venéreas O O
¿Le han practicado alguna intervención O O -Problemas del corazón O O
quirúrgica? -Hepatitis
¿Ha recibido alguna transfusión sanguínea? O O -Fiebre reumática O O
¿Ha consumido o consume drogas? O O -Asma O O
¿Ha presentado reacción alérgica a: O O -Diabetes O O
-Penicilina O O -Ulcera gástrica O O
-Anestesia O O -Tiroides O O
-Aspirina, yodo, O O ¿Ha tenido limitación al abrir la boca? O O
-Merthiolate, otros: O O ¿Siente ruidos en la mandibula al abrir o cerrar la O O
boca?
-Sufre de tensión arterial: O O ¿Sufre de herpes o aftas recurrentes? O O
-Alta O O -Presenta alguno de los siguientes habitos: O O
-Baja O O ¿Morderse las uñas o labios? O O
¿Sangra excesivamente al cortarse? O O ¿Fumas? Si o No o Cigarrillos diarios: O O
¿Padece o a padecido algún problema O O ¿Consume alimentos cítricos? O O
sanguíneo?
-Anemia, leucemia, hemofilia, déficit vit. k O O ¿Muerde objeto con los dientes? O O
¿Es usted V.I.H +? O O -Apretamiento dentario O O
¿Está usted embarazada? O O -Respiración bucal O O
¿Está tomando pastillas anticonceptivas? O O O O
O O O O

FIRMA DEL PACIENTE: ____________________________________

°SUS DATOS QUEDAN PROTEGIDOS DE ACUERDO A LA LEY -25.326 “PROTECCION DE LOS DATOS PERSONALES “