Hernia

Procedimientos
Quirurgicos Menores
Hernia
Unidad nº 1 Cirugía General
Instituto Padre Luis Tezza – Instrumentación Qurirurgica

Instrumentación Qurirugicaa

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Hernia

 Definición

Una hernia es la protrusión o salida al exterior de estructuras, tejidos u órganos a través de un orificio
anatómicamente constituido.

 Clasificación:

 Según su etiología  Congénitas

 Adquiridas

 Según su ubicación  Inguinal

 Crural
 Umbilical
 Obturatriz
 Lumbar
 Epigástrica

 Según Semiología  Incoercible

 Coercible  Reductible
 Irreductible

 Hernia Crural:

Este tipo de hernia se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, como consecuencia de la
disposición anatómica de la estructura pelviana. Generalmente se manifiesta como un tumor duro
y redondeado, situado en la parte interna del conducto femoral.
La hernioplastía crural tiene como objetivo, luego de haber tratado al saco herniario y su
contenido, reforzar el anillo crural al máximo. El abordaje puede hacerse por vía inguinal o crural.

 Hernia Umbilical

Son hernias directas que protruyen a través de la pared abdominal, que no se fusiono a nivel del
ombligo. El tratamiento es quirúrgico, debido a la dificultad para mantener la hernia reducida
mediante vendajes y por el peligro de atascamiento.
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 Hernia Spieghel

Se designa así a los defectos parietales que se originan en la línea semilunar, descripta por Adrian
van der Spieghel (1578-1625). Esta representa la transición entre el sector muscular (lateral) y el
aponeurótico (medial) del músculo transverso del abdomen. La banda aponeurótica ubicada
entre esta línea y el borde lateral del recto anterior del abdomen ha sido denominada aponeurosis
de Spieghel; a través de defectos en la misma pueden emerger sacos herniarios que, en general,
adoptan una disposición intermuscular por lo que son de difícil palpación.

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 Hernia Epigástrica:

Se desarrollan en la línea media del abdomen a nivel supraumbilical, donde se encuentren zonas
de debilidad. Pueden producirse múltiples hernias.

Hernia Inguinal

 Definición:

Una hernia inguinal es la protrusión o salida al exterior de estructuras, tejidos u órganos a través de
un orificio anatómicamente constituido y revestidas por un saco peritoneal.

 Elementos constituyentes de una hernia

 Orificio: normal o patológico /congénito o adquirido

 Saco Peritoneal: formado por peritoneo parietal, envuelve y cubre las vísceras. Posee
cuello y fondo.
 Contenido: puede ser intestino delgado, colon, epiplón, colon, vejiga, apéndice, trompa
uterina etc.

 Anatomía Región Inguinal

Es indispensable conocer la anatomía del Trayecto Inguinal para comprender la técnica

Quirúrgica; a continuación se expone un resumen del mismo, para comprender el tema, se sugiere,
complementar con el material brindado en la materia Anatomía Quirúrgica I.
El conducto/ trayecto inguinal, mide aproximadamente de 4 a 5 cm, esta formado por 2 paredes,
2 orificios u anillos y 2 bordes. Esta constituido por

 Límites
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 Pared anterior: formada por la aponeurosis del músculo oblicuo

mayor del abdomen
 Pared Posterior: constituida por la fascia transversalis.
 Borde inferior: formado por ligamento o arcada inguinal (repliegue
de la aponeurosis del Oblicuo mayor)
 Borde superior: integrado por los músculos oblicuo menor y
trasverso.
 Orificio Profundo: Se labra en la pared posterior del conducto y
 Hombre  Mujer
 Cordón Espermático  Ligamento Redondo
 Conducto defererente  Arteria del ligamento redondo
 Arterias: Deferente, Funicular y  Arteria Funicular
Espermática
 PlexosVenosos: pampiniformes  Venas
 Ramas genitales del nervio  Ramas genitales del nervio abdominogenital
abdominogenital mayor y mayor y menor.
menor
 Nervio Genitocrural  Nervio Genitocrural
comunica directamente con la cavidad abdominal. Su ubicación es más profunda, alta y
externa ubicado en la parte media de la línea que una la E.I.A.S. y la Espina del Pubis, a unos
2 cm aproximadamente por encima de la arcada inguinal.
 Orificio Superficial: es externo se encuentra por encima de la espina del pubis. Luego de
atravesar el orificio inguinal profundo, el contenido del conducto emerge por este orificio para
encontrar la salida desde la cavidad abdominal.

 Contenido del trayecto inguinal

 Semiología

 Hernia reductible: Una hernia reductible es aquella en la que el saco o su contenido puede
devolverse a la cavidad abdominal; la hernia puede entrar y salir; sale casi siempre con la
hiperpresión del abdomen

 Hernia Irreductible: Una hernia irreductible o incarcerada es la que no podemos devolver

al interior de la cavidad, pero no hay inflamación del saco o su contenido, ni dificultad en
el riego sanguíneo de la misma; generalmente está siempre fuera y solo le molesta al
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paciente por el bulto que aparece en la región; no hay compromiso en el tránsito intestinal
y su evolución es larga

 Hernia Coercible: cuando una vez reducido el contenido éste permanece dentro del
abdomen (en reposo del paciente).

 Hernia incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a salir la hernia. Está
en directa proporción con el tamaño de la hernia y del anillo.

 Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar.

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 Clasificación Hernias inguinales

Las hernias inguinales se pueden clasificar según su importancia clínica-quirúrgica en

 Directas: se producen como resultado de los esfuerzos que sufre la pared abdominal,
causando el abombamiento del peritoneo a través de la aponeurosis de la región inguinal.
La hernia emerge por dentro de los vasos epigástricos.

 Indirectas: Se ubican por fuera de los vasos epigástricos y por dentro del cordón
espermático. Son causadas por un defecto congénito.

 Mixtas: el paciente puede desarrollar simultáneamente ambas hernias, se las denomina

mixtas o en pantalón.

 Hernia inguinoescrotal: casi siempre es una hernia indirecta que por su tamaño alcanza al
escroto, pudiendo ocuparlo completamente hasta dejarlo a tensión. Por este motivo se le
subclasifica en grados dependiendo del tamaño.

 Factores Predisponentes

 Factores  Factores Etiológicos

Desencadenantes

 Constipación  Edad
 Partos  Herencia
 Embarazo  Nutrición
 Tos permanente
 Vómitos
 Esfuerzo físico

 Síntomas y Signos

El paciente refiere la aparición de una tumoración en la zona inguinal, que aumenta de tamaño
con los esfuerzos, la tos, la defecación o los cambios posturales. En muchos casos es un hallazgo
ocasional al realizar la semiología del paciente por otra patología. En algunas oportunidades se
acompaña de dolor no muy intenso tipo urente, continuo, y puede ser la única expresión de una
hernia inguinal muy pequeña, cuando se torna irreducible manifiesta que ya no se la puede
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reintroducir como antes, cuando está atascada refiere un dolor intenso tipo cólico de aparición
brusca acompañado de náuseas y/o vómitos. Cuando se ha estrangulado, el dolor se hace
insoportable, aparecen manifestaciones generales como transpiración y disnea y
manifestaciones locales como enrojecimiento de la piel que la cubre, aumento de la temperatura
etc.

 Diagnostico

El diagnóstico de una hernia inguinal suele ser sencillo, se identifica una tumoración que ocupa la

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región inguinal, que aumenta de tamaño con los esfuerzos. La inspección de la tumoración de
una hernia inguinal se realiza con el paciente de pie, se le solicita al paciente que haga un esfuerzo
por ejemplo toser, al palpar se determina la sensibilidad, la característica de la superficie (lisa o
abollonada), la consistencia (dura, blanda, crepitante, etc.), su condición de reducible o no y el
tonismo de los músculos vecinos. Cuando la hernia se reduce, se introduce el dedo en el anillo o
trayecto y se describe el tamaño, la forma, la consistencia (elástico o firme), la sensibilidad, etc.

 Diagnóstico diferencial

Una buena exploración nos permitirá diferenciar otras patologías de la región como la presencia
de otras patologías tales como: adenopatías, quistes y lipomas de la zona inguinal, hidrocele,
varicocele y criptorquidia.

 Complicaciones

 Hernia Atascada: se produce cuando el contenido herniario queda atrapado en el

trayecto inguinal y no se puede reducir. Si el contenido estuviera formado por asas
intestinales provocaría una obstrucción del transito.

 Hernia Estrangulada: se produce cuando una hernia atascada presenta compromiso

vascular. Cuanto mayor sea el tiempo que pase, sin recibir tratamiento, la lesión será
mayor, lo que puede generar que se produzca gangrena en la víscera estrangulada.

Ambas complicaciones se consideran una urgencia quirúrgica, para la cual debemos tener
preparada una caja de laparotomía con todo el instrumental y material necesario para realizar una
posible resección de la víscera comprometida.

Tratamiento Quirúrgico, Hernioplastía Inguinal

 Objetivo de la cirugía: reforzar la debilidad de los tejidos de la región correspondiente y cerrar

el defecto, en este caso inguinal. Hay diferentes técnicas quirúrgicas en las que se aplican
distintos tipos de hernioplastía las más reconocidas son Bassini, Lichenstein, Shouldice etc.

 Pasos Principales:

 Posición del paciente: decúbito dorsal 11

 Anestesia: General, puede utilizarse también el bloqueo Peridural o raquídeo.

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 Antisepsia: se realiza el embrocado con solución antiséptica y pinza hisopo desde la línea
bimamilar hasta el tercio superior de los muslos, incluyendo ambos laterales.
 Colocación de Campos: se colocan 2 campos chicos laterales, 1 campo podálico, 1
cefálico y refuerzo de podálico. Se fijan con pinzas de campo Backhauce o en su defecto
puntos.
 Incisión inguinal de los planos abdominales
 Identificación y reparo del cordón espermático

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 Identificación del saco herniario

 Apertura del saco
 Reeintroducción del contenido
 Ligadura y resección del saco
 Hernioplastía
 Control de hemostasia
 cierre de planos

 Técnica Quirúrgica

 Preparación preoperatoria: el paciente debe estar rasurado, se realiza el lavado con

iodopovidona jabonosa. Es de buena práctica efectuar la reducción manual del contenido del
saco herniario.

 Anestesia: bloqueo peridural.

 Posición del paciente: decúbito dorsal.

 Antisepsia: se realiza el embrocado con solución antiséptica y pinza hisopo desde la línea
subcostal hasta el tercio superior de los muslos, incluyendo ambos laterales.

 Colocación de Campos: se colocan 2 campos chicos laterales, 1 campo podálico, 1 cefálico y

refuerzo de podálico. Se fijan con pinzas de campo Backhauce o en su defecto puntos.

 El cirujano realiza una incisión rectilínea de aproximadamente 8cm de longitud paralela y

siguiendo el trayecto del ligamento inguinal, teniendo como referencia una línea imaginaria
trazada desde la espina del pubis hasta la espina ilíaca anterosuperior, se incide con mango de
bisturí n°4 hoja 20-24, se continúa profundizando la incisión hasta Tejido Celular Subcutáneo.

 Se controla hemostasia con electobisturí, pinzas hemostáticas y/o ligaduras al aire de catgut
simple 2/0. La separación puede ser dinámica a través de los separadores de Farabeauf o
autoestática mediante el separador de Gelpy.

 Se continúa visualizando la aponeurosis del Oblicuo mayor (figura 1), se identifica el anillo inguinal
superficial y se incide la aponeurosis del oblicuo mayor con tijera de Metzembaum de esta manera
se ingresa al conducto inguinal a través de su pared anterior (Figura 2). Se recoloca el o los
separadores.
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Figura. 1 Figura 2.

 Se identifica el cordón espermático, (figura 3) luego se diseca el cordón espermático ó ligamento

redondo en la mujer envuelto por cremáster, ó (ligamento redondo en la mujer) separándolo de
las paredes del conducto. se lo repara con una lámina de goma, Nelaton fina o cinta hilera
montada en una pinza Crile, luego se sostiene el reparo con una pinza aro (figura 4).



Figura 3. Figura 4.

 Una vez aislado el cordón se observa el estado de la pared posterior y el anillo inguinal profundo.

 Se identifica el saco herniario se lo tracciona con pinzas hemostáticas y mediante maniobras

romas se separan los elementos nobles. Luego se realiza la apertura del saco con bisturí y tijera
evitando lesionar su contenido. El cirujano explora el contenido y lo re-introduce a la cavidad
abdominal, ayudándose con una pinza Foerster un garbanzo, gasa desplegada o simplemente
con maniobras digitales.

 Se reseca el excedente del saco, y se realiza una ligadura por transfixión o jareta, estos puntos
pueden realizarse con Polipropileno 2/0 o Lino 40 con aguja ½ circulo mediana de 20mmm, punta
redonda. 12

 Luego se realiza la plástica o reconstrucción de la pared, reforzando o reparando las zonas de

debilidad por donde protruyo la hernia. Como mencionamos anteriormente hay diferentes
plásticas, que varían de acuerdo a la ubicación del cordón espermático. Usualmente la plástica
más utilizada es la mediofonicular, ya que el cordón queda en su posición original.

 En las hernias inguinales directas en ocasiones, en que el saco herniario es pequeño se opta por
reintroducirlo sin abrirlo.

 El siguiente paso de la técnica consiste en la hernioplastía, es un tiempo fundamental para la

corrección de las debilidades de la pared, este paso evita las recidivas. Existen diferentes tipos de
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plásticas pueden realizarse con los propios tejidos del paciente (autologa) o mediante la
colocación de una malla protésica (heterologa). También pude clasificarse según la posición del
cordón espermático en prefoniculares, mediofoniculares o retrofoniculares.

 La plástica que describiremos a continuación es heterologa (ya que utiliza malla) y

mediofonicular, es la más anatómica, debido a que el cordón espermático permanece en su
posición original. (Figura5),

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Figura.5

 En caso que se coloque una malla, para fijarla, debemos preparar un punto de sutura de la misma
materia prima de la malla utilizada.

 La malla deberá tener un tratamiento especial por parte del instrumentador: al comienzo de la
cirugía se deberá separar, un campo chico de manera tal que este no entre en contacto con el
resto del instrumental y material utilizado durante la cirugía, de igual modo deberá aislarse una
tijera de mayo.

 En el momento en que el instrumentador circulante nos proporcióne la malla, debemos, para

recibirla, cambiarnos el primer par de guantes y apoyarla en el campo aislado previamente.

 Las mallas protésicas, originalmente, tienen un tamaño amplio, por lo que es probable que el
cirujano necesite recortarla. Para realizar este paso debemos cambiarle los guantes al cirujano y
utilizar la tijera de mayo limpia que habíamos reservado.

 En caso de que el cirujano nos devuelva porciones de la malla estos deberán ser reservados en un
lugar limpio de la mesa, aislado del resto del material, para luego poder reesterilizarlo.

 Una vez colocada la malla, el cirujano la fijara por medio de puntos, en lo posible de la misma
materia prima que la prótesis. Habitualmente para dicho paso se utiliza Vicryl® ó Polipropileno nº 0
ó 1.

 Se realiza control de hemostasia.

 Se procede a realizar el cierre de planos, en primer lugar se cierra la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor con Vicryl 0 ó 1, TCS con Catgut Simple® 2/0 y finalmente piel con Nylon® 2/0 ó
3/0.

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

 

 Se realiza la curación en forma clásica y compresiva. En algunas ocasiones se sostiene el testículo

por medio de una tela adhesiva para evitar la formación de hematomas en el escroto.

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 Instrumental y materiales necesarios para una Hernioplastía.

 Instrumental  Materiales

 1 Pote  Solución Antiséptica

 1 Pinza Hisopo
 4 Backhauce
 2 Doyen 2° campo
 1 mango de bisturí n° 4
 Tijera de Metzembaum
 Tijera de Mayo recta y curva
 Pinzas de mano izquierda cortas y
medianas
 Separadores de Farabeauf anchos y
angostos
 Separador de Gelpy (opcional)
 Pinzas hemostáticas curvas y rectas
(Crile, Kocher)
 Pinzas Allis, Gregoire, Aro, Foerster
 Gasas chicas y grandes
 Electrobisturí
 Hoja n° 20/24
 Pote para Solución Fisiológica
 Hisopitos
 Lámina de goma, cinta hilera o nelaton
fina.
 Lino 70, 40
 Vicryl® 0 o 1 ó Polipropileno
 Catgut Simple 0 o 2/0
 Nylon 2/0 o 3/0
 Malla de Prolene o Vicryl
 Aguja ½ circulo punta redonda 20mm

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