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Guía de

buena práctica clínica


en
GERIATRÍA

DOLOR
NEUROPÁTICO
EN EL ANCIANO

Solicitada acreditación a la
Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias
de la Comunidad de Madrid-SNS
Guía de
buena práctica clínica
en
GERIATRÍA
DOLOR NEUROPÁTICO
EN EL ANCIANO
COORDINACIÓN
DR. PEDRO GIL GREGORIO
Geriatra. Jefe de Servicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.

AUTORES
DR. CECILIO ÁLAMO GONZÁLEZ
Departamento de Farmacología. Universidad de Alcalá. Madrid.
DR. EMILIO BLANCO TARRÍO
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud M.ª Auxiliadora, Béjar.
Salamanca. Responsable del Área de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN.
DRA. PILAR GARCÍA GARCÍA
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Camilo José Cela. Madrid.
DR. JAVIER GÓMEZ PAVÓN
Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
DR. FRANCISCO LÓPEZ MUÑOZ
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Camilo José Cela. Madrid.
DR. JUAN PÉREZ CAJARAVILLE
Responsable de la Unidad de Dolor. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona.
DR. JAIME RODRÍGUEZ SALAZAR
Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
Para realizar el test de evaluación y optar al diploma
acreditativo deberá dirigirse a
www.segg.es/dolorneuropatico3
Disponible a partir del día 19 de diciembre de 2016.

© Sociedad Española de Geriatría y Gerontología


Príncipe de Vergara, 57-59. 28006 Madrid
www.segg.es • segg@segg.es

Coordinación editorial:

Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 Madrid


Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73
www.imc-sa.es • imc@imc-sa.es

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de
almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 978-84-7867-323-0
Depósito Legal: M-23039-2015
JUSTIFICACIÓN A LA EDICIÓN

El interés suscitado por la Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría sobre


“Dolor neuropático en el anciano” entre las distintas especialidades que
forman parte de la atención clínica de los pacientes, originó que se agotaran
todos los ejemplares editados y, ante la incesante demanda, la Sociedad
Española de Geriatría y Gerontología, con el patrocinio de Grünenthal, ha
decidido realizar esta tercera edición y dar la oportunidad a los profesio-
nales sanitarios interesados en el tema del dolor de obtener el certificado
de acreditación como curso on-line de la guía sobre “Actualización en dolor
neuropático en el anciano” por la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid-SNS, respon-
diendo el 80% de las preguntas tipo test que están alojadas en el sitio web
www.segg.es/dolorneuropatico3
El curso on-line basado en la guía “Actualización en dolor neuropático en el
anciano” tiene una duración aproximada de 40 horas y se podrá realizar desde
el 19 de diciembre de 2016 hasta el 1 de junio de 2017.
Además, esta guía forma parte a su vez del curso on-line sobre “Abordaje y
manejo del dolor”, con una duración de 120 horas e integrado por cuatro
módulos que corresponden a las siguientes guías de Buena Práctica Clínica
en Geriatría:
• Manejo de fármacos opioides
• Dolor crónico en el anciano
• Dolor oncológico en el anciano
• Dolor neuropático en el anciano
Para obtener el certificado de acreditación de Comisión de Formación
Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid-SNS
se deberá responder correctamente al 75% de las preguntas tipo test que están
alojadas en el sitio web www.segg.es/cursoabordajeymanejodolor
Este curso on-line sobre “Abordaje y manejo del dolor” estará disponible desde
el 19 de diciembre de 2016 hasta el 1de junio de 2017.
ÍNDICE

PRÓLOGO 7
Dr. Pedro Gil Gregorio

EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
DEL DOLOR NEUROPÁTICO 9
Dr. Javier Gómez Pavón
Dr. Jaime Rodríguez Salazar

ETIOPATOGENIA Y MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS 21
Dr. Emilio Blanco Tarrío

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL


DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR 33
Dr. Cecilio Álamo González
Dr. Francisco López Muñoz
Dra. Pilar García García

TÉCNICAS DEL DOLOR NO INVASIVAS


E INVASIVAS 49
Dr. Juan Pérez Cajaraville
PRÓLOGO
DR. PEDRO GIL GREGORIO

El dolor neuropático está conside- 25% de los mayores que aquejaba


rado como uno de los cuadros ál- dolor de tipo crónico. En cualquier
gicos más rebeldes, complejos y con caso, la incidencia de este tipo de
mayor calado social. Este tipo de dolor se modifica ampliamente
dolor puede ser definido como resul- según la variedad y la etiología.
tado de una disfunción del sistema
nervioso central o periférico, secun- Se estima que la mitad de pacientes
daria a una lesión parcial o total, y diabéticos con más de 25 años de
donde se alteran los mecanismos de evolución va a presentar polineu-
control y modulación de las vías de ropatía diabética; de ellos, el 32%
transmisión nociceptiva. de los no insulino-dependientes
desarrolla cuadro álgico. El 10%
El dolor neuropático en raras oca-
siones se presenta en estado puro y de los herpes cursará con neuralgia
con frecuencia se halla asociado al posherpética alcanzando el 75% en
dolor nociceptivo. Por estos motivos pacientes mayores de 70 años. La
la incidencia real es elevada entre neuralgia del trigémino presenta una
aquella población que padece dolor incidencia de 75 casos por 100.000
de tipo crónico. En ese grupo de po- habitantes, siendo el pico de máxima
blación se encuentran sobre todo los incidencia a los 70 años.
mayores. La guía se desarrolla en cuatro apar-
El cálculo estimado para la pre- tados que pretenden abarcar todas
valencia de dolor neuropático en las áreas que son de mayor utilidad
Estados Unidos se sitúa en torno al en la práctica asistencial en pobla-
1,5% de la población total. Datos ción mayor.
en población mayor, como en
el estudio ADA (Revista Clínica El primer capítulo abarca los datos
Española, 2007), sobre más de 1.000 epidemiológicos y los mecanismos
mayores a nivel ambulatorio, se ob- etiopatogénicos. El conocimiento
tenían cifras entre el 10 y el 15%; de estos a nivel celular y molecular
en un estudio sobre dolor en ma- ha avanzado de forma exponencial
yores institucionalizados, estudio con el desarrollo de modelos experi-
DOLORES (pendiente de publicar), mentales de lesión nerviosa. Se han
el dolor neuropático ocurría en el establecido mecanismos de origen
8 PRÓLOGO

central, periférico y del sistema sim- hacen a este sector de población más
pático. sensible a efectos adversos, sobre
todo de tipo sedante o de alteración
El segundo capítulo contempla las del nivel cognitivo. Se estudian los
diferentes etiologías (diabética, pos- principales grupos: antidepresivos,
herpética, trigémino, glosofaríngeo, anticomiciales, anestésicos locales,
oncológico entre otras) y los mé- opioides, antagonistas NMDA y
todos de valoración. Los pacientes agentes tópicos.
con dolor neuropático presentan
dificultades en su diagnóstico, pues El cuarto y último capítulo somete
hay importantes dificultades para al lector a la utilización de terapias
obtener una exploración completa invasivas para aquellos casos resis-
con las pruebas convencionales. Si tentes a otros modalidades tera-
bien hay multitud de estudios neu- péuticas. Debemos tener presente
rofisiológicos, se deben destacar tres que, aunque las técnicas interven-
variedades: electromiograma, es- cionistas son capaces de ofrecer una
tudios de velocidad de conducción buena respuesta analgésica a corto
nerviosa y los potenciales evocados. plazo, deben también incluirse en
una aproximación más multidisci-
El tercer capítulo hace una amplia plinar. El bloqueo nervioso perifé-
descripción de todas las posibili- rico, la neurolisis química y física y
dades de terapias farmacológicas. las técnicas quirúrgicas espinales son
Estas terapias presentan problemas algunas de las modalidades de inter-
específicos edad-dependientes que vención.
EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
DEL DOLOR NEUROPÁTICO
DR. JAVIER GÓMEZ PAVÓN
DR. JAIME RODRÍGUEZ SALAZAR

La epidemiología es una herra- causas menos frecuentes, pero muy


mienta clínica importante en el incapacitantes, son las debidas a
diseño y estrategias de evaluación lesiones nerviosas (dolor neuropá-
del manejo y prevención de enfer- tico), como infecciones, especial-
medades, y es particularmente rele- mente el herpes zóster, enferme-
vante en el dolor neuropático. Sin dades como la diabetes mellitus,
embargo, hay una relativa carencia la enfermedad vascular periférica
de la información precisa dispo- (claudicación intermitente, úlceras
nible, especialmente en las personas vasculares), lesiones traumáticas,
mayores. Esto se debe en parte a la como cirugías y amputaciones, u
heterogeneidad de dicha población otras etiologías (ictus, Parkinson,
y a la dificultad de obtención de esclerosis múltiple) (5, 6).
datos epidemiológicos (problemas El axioma fundamental del dolor
cognitivos, sensoriales, alta comor- en el mayor es que este, en la ma-
bilidad incapacitante, aislamiento yoría de las veces, es generalizado,
social, etc.). de múltiples localizaciones y, sobre
No obstante, el mayor es el seg- todo, producido por varias etiologías
mento poblacional más afectado por (6). Con esta perspectiva, la epide-
el dolor crónico, persistente (dolor miología del dolor neuropático no
presente en más de 3 a 6 meses) e es el de una menor frecuencia, ya
incapacitante (1). Las enfermedades que en la mayoría de las ocasiones
degenerativas osteoarticulares, tales se encuentra entremezclado, difícil
como la artrosis, la osteoporosis y de separar del dolor nociceptivo.
diferentes cuadros degenerativos Con el actual envejecimiento pobla-
de la columna, son a la vez la pri- cional sus cifras se prevén en progre-
mera causa de dolor persistente y sivo aumento. A la vez, su falta de
de discapacidad en el mayor (1-6). reconocimiento y, por lo tanto, de
El cáncer es la segunda causa, tanto tratamiento adecuado es el motivo
por los tratamientos recibidos como en muchas ocasiones del fracaso del
por la propia enfermedad, espe- alivio del dolor, especialmente en el
cialmente al final de la vida. Otras mayor.
10 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

DEFINICIÓN del órgano o tejido inervado. El


impulso generado es vehiculizado
El dolor neuropático es un dolor por el sistema nervioso voluntario
muy distinto al nociceptivo, califi- (periférico y central) y/o por el
cándose con frecuencia como dolor sistema nervioso autónomo.
“aberrante” o “patológico”. La defini-
ción del mismo ha sido y es objeto de • Dolor neuropático (anormal, pa-
controversias y discusiones. En rela- tológico, neurogénico) es el “ini-
ción al dolor y tipos de dolor, las de- ciado o causado por una lesión o
finiciones más aceptadas son las esta- disfunción primaria del sistema
blecidas por el Comité de Taxonomía nervioso central o periférico”. Por
de la International Association for the lo tanto, el “cable” encargado ex-
Study of Pain (IASP) (7) en 1994. clusivamente de la transmisión se
Este comité define el dolor como torna en “generador” de dolor.
“una experiencia sensitiva y emo- Generalmente se consideraba que un
cional desagradable asociada o no a dolor es neuropático cuando existía
daño real o potencial de los tejidos, una lesión evidente del sistema ner-
descrito en términos de dicho daño”. vioso. La definición de la IASP, al
Por lo tanto, el dolor no es una enfer- incluir el término disfunción, es más
medad, pero tampoco es tan solo un completa y de mayor complejidad,
síntoma. En el ser humano el dolor incluyendo así patologías como el
es una percepción extremadamente síndrome de dolor complejo regional,
compleja elaborada por receptores, en ocasiones la fibromialgia, etc. Por
vías y centros nerviosos específicos lo tanto, el dolor neuropático se va
ante determinados estímulos y que a deber a una lesión del sistema ner-
está influida por múltiples factores: vioso y/o a un mal funcionamiento de
psicológicos, familiares, sociales, ét- este (tabla 1) (8).
nicos, culturales, religiosos, con una
gran variabilidad interindividual. La En general, el dolor neuropático
misma IASP diferencia: se asocia a la evolución no espe-
rada de una enfermedad o de una
• Dolor nociceptivo (normal, fisio- intervención quirúrgica, y requiere
lógico, sensorial) es el que está su pronta identificación para poder
“causado por una lesión o daño de instaurar un tratamiento específi-
órganos somáticos o viscerales”. Es camente dirigido a su control. Este
el dolor más frecuente, y se debe tipo de dolor es generalmente grave,
a una respuesta fisiológica secun- de gran intensidad y a veces de co-
daria a la activación normal de los mienzo tardío respecto a la lesión
receptores sensoriales, nocicep- (dolor crónico posquirúrgico, la
tores (mecánico, térmico o quí- neuralgia posterapéutica, la neu-
mico), ante un daño o disfunción ropatía diabética), y son realmente
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 11

TABLA 1. D
 IFERENCIAS ENTRE EL DOLOR NOCICEPTIVO Y
NEUROPÁTICO

Nociceptivo Neuropático
Definición Dolor causado por activación de Dolor causado por lesión o disfunción
nociceptores periféricos. del SN.
Mecanismo Transducción fisiológica natural Generación ectópica de impulsos
(nociceptor).
Localización Dolor local + dolor referido. Territorio de inervación de la vía
de los síntomas nerviosa afectada.
Cualidad de los Sensaciones dolorosas comunes de Nuevas sensaciones, desconocidas,
síntomas la vida diaria (buenos descriptores aberrantes (malos descriptores
verbales). verbales).

enfermedades neurodegenerativas que las entidades incluidas como


(9). Con frecuencia, el dolor per- dolor neuropático no son siempre
siste a pesar de la resolución de la las mismas.
patología que lo causó.
Mediante estimaciones indirectas, la
prevalencia del dolor neuropático se
EPIDEMIOLOGÍA ha calculado desde un 1 a un 8% de
El estudio epidemiológico del dolor la población general, según estudios
neuropático presenta cierta com- norteamericanos y británicos prin-
plejidad debido a que una misma cipalmente (10). Se estima que la
enfermedad puede manifestarse prevalencia basada en causas especí-
con síntomas diferentes e incluso ficas de dolor neuropático tiende a
ir variando a lo largo del tiempo en ser menor (1-2%) que si se basa en
un mismo paciente. También de- la recogida de los síntomas clásicos
bido a un correcto diagnóstico por (6-8%). El estudio Pain in Europe
su dificultad y la poca uniformidad (11), que agrupó a 15 países euro-
y “entendimiento” entre paciente peos más Israel, mediante entrevista
y profesionales de los diferentes telefónica, englobando a 46.394
síntomas. Es muy difícil estimar la adultos, mostró una prevalencia de
prevalencia del dolor neuropático, dolor crónico en Europa de inten-
porque la mayoría de los estudios sidad moderada o severa de un 19%,
analizan el dolor crónico, englo- y de ellos un 20% podría estimarse,
bando por lo tanto el dolor nocicep- agrupando sus descriptores o etio-
tivo y neuropático. Cabe destacar logías, como dolor neuropático (es
además que los estudios son meto- decir, un 3,8% de la población ge-
dológicamente muy diversos (desde neral). Otro estudio realizado a través
entrevistas clínicas a llamadas tele- de un cuestionario postal en con-
fónicas o cuestionarios postales) y sultas de Atención Primaria englo-
12 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

bando a tres Centros de Salud de casos por cada 1.000 habitantes,


diferentes ciudades del Reino Unido concluyendo que el dolor neuropá-
(12) (Aberdeen, Leeds y Londres), tico presenta una incidencia anual de
que agruparon un total de 6.000 casi el 1% de la población general,
adultos, con un tasa de respuesta del afectando con más frecuencia a las
52%, incluyendo una participación mujeres y a las personas de mayor
elevada de personas mayores, y con edad (pico entre los 70 y 80 años).
ítems específicos para el dolor neu-
ropático (S-LANSS y Neuropathic En nuestro país, la falta de estu-
Pain Scale), obtuvieron como re- dios epidemiológicos específicos de
sultado una prevalencia del dolor dolor neuropático haría pensar que
crónico del 48%, y del 8% del dolor su prevalencia sea relativamente
específicamente neuropático. En el baja, lo cual sería real si solo tuvié-
análisis multivariante, los factores de ramos en cuenta el dolor neuropá-
riesgo asociados al dolor neuropático tico en estado puro. Como se ha
fueron la mayor edad, las mujeres, comentado en el apartado anterior,
el estar de baja sin posibilidad de habitualmente, y sobre todo en las
trabajar y un bajo nivel educacional. personas mayores, el dolor neuropá-
Similares resultados se han encon- tico se encuentra asociado al dolor
trado en estudios realizados reciente- nociceptivo, con lo que se elevaría
mente en Francia (13) (cuestionario su prevalencia. El anterior estudio
postal de Neuropathic Pain Symptom Pain in Europe (11) indicaba una
Inventory, DN4) y en Nueva York prevalencia de dolor crónico en
(14) (cuestionario postal, entrevista España del 11%, de los cuales un
telefónica y exploración), con cifras 24% (2,6% de la población general)
que sitúan hasta en un 9,5% la pre- se consideraría que tenía dolor neu-
valencia del dolor neuropático. ropático al extrapolar los descrip-
tores o las patologías que definían
En relación con la incidencia, los es- o causaban su dolor. No obstante,
tudios son todavía más escasos. Un los datos probablemente pueden ser
estudio holandés (15), que incluyó más elevados, ya que solo un 27%
a 362.693 personas adultas inscritas del total de la población a estudio
por lo menos 1 año en la base de fueron mayores (edad 61 a 70 años:
datos de la Información de Atención 13%; edad 71-80 años: 9%; edad >
Integral Primaria entre 1996 y 2003, 80 años: 5%). En España, el estudio
comprobando y clasificando el dolor PREVADOL (16) es actualmente
neuropático mediante revisión siste- el mejor estudio que ha analizado
mática de las historias clínicas infor- la epidemiología del dolor neuropá-
matizadas, identificaron 9.135 casos tico de forma específica, prospec-
nuevos de dolor neuropático, lo que tiva y multicéntrica. Se trata de un
significa una incidencia anual de 8,2 estudio observacional transversal
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 13

realizado en 36 consultas de neuro- como por el tratamiento recibido


logía general de la red sanitaria pú- (quirúrgico, quimioterapia o radio-
blica española, recogiendo durante terapia) e incluso con prevalencias
20 días laborables consecutivos los de hasta un 30-40% en algunos cán-
diagnósticos de dolor neuropático de ceres, como el cáncer de mama (19).
sus pacientes. Se analizaron 12.688
En resumen, aunque se desconoce
pacientes. El dolor neuropático fue
con exactitud la prevalencia e inci-
el octavo diagnóstico más frecuente
dencia del dolor neuropático en el
en las consultas de neurología so-
mayor, esta podría ser aun mayor
lamente superado por el ictus, la
que la expuesta anteriormente en
demencia, los trastornos del movi-
la población general (de un 2 a un
miento, la epilepsia y las cefaleas.
8%), siendo lógico pensar además
Los resultados mostraron una pre-
que estos datos aumentarán en los
valencia del dolor neuropático del
próximos años (20) por varios mo-
3,8%, con una incidencia del 1,2%.
tivos:
Previamente, en un estudio alican-
tino (17) se analizaron las 1.422 • E l aumento de la esperanza de
primeras visitas de un único servicio vida y las principales causas de
de neurología, encontrándose una dolor neuropático (diabetes,
frecuencia de diagnóstico de dolor herpes zóster, ictus, Parkinson)
neuropático cercano al 8%. están asociadas a la edad.
• Los tratamientos médicos y qui-
Las entidades más frecuentes en
rúrgicos que pueden producir
España son, según dichos estudios, la
dolor neuropático (mastectomía,
neuralgia del trigémino (25,6%), las
quimioterapia) se aplican con
neuropatías diabéticas (14,6%), la
mayor frecuencia en edades cada
neuralgia posherpética (8,9%) y las
vez más avanzadas, con una mayor
lesiones radiculares crónicas (7,5%).
supervivencia.
Sin embargo, en estudios ingleses
realizados en consultas de Atención • Los factores de riesgo para desa-
Primaria (18), la neuralgia posherpé- rrollar dolor neuropático, que en
tica y la neuropatía diabética ocupan general son la edad avanzada, el
los primeros puestos, en probable sexo femenino, el bajo nivel edu-
relación con una población aten- cacional, siendo estos dos últimos
dida más mayor que las consultas también más frecuentes en la
de neurología. En este sentido tam- vejez (10, 12).
bién cabe destacar que el cáncer se
asocia de forma general a un 19% de
los pacientes hospitalizados y hasta
FISIOPATOLOGÍA
un 25% de pacientes en domicilio, Es variada y compleja, estando posi-
ya sea por acción directa del tumor blemente implicados diferentes me-
14 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

canismos que pueden variar incluso ALTERACIONES A NIVEL


en una misma enfermedad álgica. PERIFÉRICO
Es importante poder relacionar la
La propia lesión tisular que ha da-
clínica que presenta el paciente, y
ñado al nervio provoca la liberación
no la enfermedad, con los meca-
de sustancias mediadoras de la in-
nismos fisiopatológicos que puedan
flamación a nivel local (histamina,
estar implicados; solo así el trata-
prostaglandinas, bradicinina, leu-
miento será más etiológico y menos
cotrienos, etc.) responsables de la
empírico.
vasodilatación, el aumento de per-
La mayoría de las afecciones de- meabilidad capilar, así como de la
terminan daño a nivel del sistema quimiotaxis de células inflamatorias
nervioso periférico (ej.: neuralgia (macrófagos y otras células inmuno-
posherpética). En la lesión perifé- competentes, como linfocitos), que
rica puede intervenir el sistema ner- rodean e infiltran las fibras aferentes
vioso simpático con alteraciones a nociceptivas dañadas. Este proceso
nivel autonómico (ej.: distrofia sim- se conoce como “inflamación neu-
pático-refleja y causalgia, llamados rógena” y clínicamente justificaría
formalmente síndrome de dolor la presencia de dolor quemante o
regional complejo I y II, respectiva- urente continuo y/o hiperalgesia pe-
mente). En menor medida, la alte- riférica mecánica y térmica (sensibi-
ración primaria surge desde el sis- lización periférica).
tema nervioso central (ej.: dolor de El daño inicial llevará a la formación
miembro fantasma, dolor posictus posterior por parte del axón de la
o dolor de los cordones espinales). neurona dañada, de contactos anó-
En algunos casos pueden coexistir malos, que gatilla la actividad en un
ambos mecanismos, periférico y nervio específico, que a su vez es-
central. timula a otros nervios. La desmieli-
nización del nervio alterado contri-
Se han descrito varios modelos para buye a una mayor excitabilidad.
explicar la génesis del dolor neuro-
pático, en todos ellos se observan se- Tras la lesión nerviosa se produce
ñales alteradas tanto en la recepción un intento de regenerar las fibras
como en la modulación y transmi- mediante un crecimiento de los
sión de los impulsos nerviosos. En axones proximales en forma de ar-
su fisiopatología ocurren fenómenos borizaciones. El resultado se deno-
que afectan a los tres niveles de la mina “neuroma”. En el neuroma
transmisión nociceptiva: a nivel pe- existe un número mayor de recep-
riférico (nervios periféricos), a nivel tores adrenérgicos, lo que determina
medular y a nivel supraespinal (fi- una actividad mucho mayor que la
gura 1) (8, 21). normal. Este mecanismo incluye
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 15

FIGURA 1. FISIOLOGÍA DEL DOLOR

Percepción del dolor

Tálamo y núcleos
subtalámicos

Nivel periférico

Nivel Vías
Trauma
supraespinal descendentes Capilar
inhibitorias
Al sistema límbico (noradrenalina,
serotonina) Liberación de
histamina,
Fibras primarias serotonina,
aferentes (GABA, bradicinina,
Vías VIP, sustancia P, prostaglandinas…
ascendentes L-glutamato, CCK,
espinotalámicas somatostatina)
Presencia de
Nervio sensitivo noradrenalina
Músculo

Nervio motor

Nivel medular

un aumento en la expresión de los En ocasiones, el sistema nervioso


canales de sodio. En esta área de simpático puede contribuir al man-
regeneración axonal se producen tenimiento del dolor. Este fenómeno
descargas de impulsos de manera es- puede ser explicado por un aumento
pontánea y en respuesta a estímulos de neuronas sensoriales dañadas y
locales mecánicos. Este proceso se por el crecimiento de fibras simpá-
conoce como fenómeno de sprouting ticas en la piel.
o arborización de las fibras aferentes
primarias A y C. Desde el punto de ALTERACIONES A NIVEL
vista clínico, las consecuencias serían CENTRAL (MEDULAR Y
una hiperalgesia primaria por hiper- SUPRAESPINAL)
sensibilidad primaria y una génesis Son varios los mecanismos fisiopato-
de un foco de actividad ectópica de lógicos que explican el dolor neuro-
descargas eléctricas (signo de Tinel). pático a nivel medular, destacando:
16 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

• Alteración en la expresión génica neuronas del asta posterior “des-


de las neuronas nociceptivas lesio- carguen” espontáneamente o de
nadas e intactas. forma exagerada frente a un estí-
mulo normal.
• A umento de la excitabilidad a
nivel espinal de las fibras aferentes Todo ello contribuye a mantener el
primarias lesionadas, así como de foco de excitabilidad a nivel espinal
sus fibras vecinas intactas, debido y, consecuentemente, a cronificar el
a mecanismos fisiopatológicos dolor neuropático. Esto clínicamente
semejantes a las alteraciones en se traduce por una hiperalgesia (los
el nervio periférico, con un au- estímulos dolorosos se sienten más
mento del voltaje de los canales intensamente) y alodinia (estímulos
de calcio. El calcio entra a través no dolorosos que se perciben como
de estos canales y es necesario dolor) por hipersensibilidad central,
para la liberación de la sustancia y al desarrollo de actividad ectópica
P y el glutamato por parte de la espontánea en las fibras lesionadas:
neurona, sustancias elevadas en el Ad (produce parestesias, diseste-
dolor neuropático. sias, así como dolor lacinante), C
(produce dolor mantenido de tipo
• Cambios degenerativos y reorga- quemante, hiperalgesia primaria y
nización sináptica central a nivel secundaria) y Ab (produce alodinia).
de las neuronas del asta posterior
de la médula espinal. A nivel supraespinal destacan dos
• P érdida de control inhibitorio mecanismos
en la transmisión nociceptora. • Uno es la alteración en la trans-
Se produce una disminución de misión sensorial ascendente a
la función inhibitoria de los sis- nivel de la médula espinal. Esta
temas inhibidores de la transmi- alteración está relacionada posi-
sión nociceptiva localizados tanto blemente con un procesamiento
a nivel medular espinal como en distorsionado de la información
estructuras superiores sobre las sensorial somática.
neuronas del asta posterior de la
• El segundo mecanismo es la hiper-
médula espinal. Este efecto in-
excitabilidad talámica.
hibitorio es ejercido por inter-
neuronas que contienen ácido El estímulo doloroso mantenido
gamma aminobutírico (GABA), lleva a la sensibilización central es-
noradrenalina, serotonina y tam- pinal que se debe al aumento en la
bién opioides endógenos, cole- sensibilidad de la neurona espinal, a
cistoquinina, VIP y somatosta- la reducción del umbral de activa-
tina. Consecuentemente, existe ción y al aumento de la respuesta
mayor probabilidad de que tales en la entrada sináptica. Este meca-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 17

nismo es mediado por los receptores tras padecer zóster (22), radicu-
NMDA (N-metil-D-aspartato), por lopatía (dolor crónico lumbar con
lo que su bloqueo disminuye el componente neuropático, disco-
dolor. Del mismo modo, la activa- patías…), oncológico, quirúrgico
ción de las vías descendentes (sus- y amputación.
tancia gris periacueductal) contri- • Central: ictus y dolor asociado a
buye a la acción de mejoría del dolor Parkinson (23) (múltiples meca-
de los opioides y antidepresivos (no- nimos: dolor distónico, dolor aca-
radrenalina y serotonina). tísico, dolor neuropático central,
dolor radicular neuropático, dolor
Principales causas de dolor
musculoesquelético).
neuropático en el mayor según
el mecanismo de producción del
mismo (tabla 2) CONCLUSIONES
• Periférico: neuropatía diabética, El dolor neuropático (20) en el
neuralgia posherpética (cuya mayor es, desde el punto de vista
prevalencia aumenta con la edad epidemiológico, a menudo infraesti-
hasta un 80% de los mayores de mado, siendo en la práctica clínica
80 años, que tendrán neuralgia mucho más frecuente de lo que a

TABLA 2. PATOFISIOLOGÍA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE


DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR

Causas más frecuentes Patofisiología


Infección Herpes zóster, neuralgia Infección viral del ganglio de raíz
posherpética. dorsal, provocando inflamación y
necrosis hemorrágica con destrucción
de neuronas, desmielinización y
degeneración walleriana.
Enfermedad Neuropatía diabética. Anomalías en el transporte axonal y la
metabólica función de la bomba Na+-K+ ATPasa,
por hiperglucemia, dislipidemia,
hiperinsulinemia con desmielinización y
destrucción axonal progresiva.
Toxicidad Quimioterapia/radioterapia. Anomalías en el procesamiento
proteico celular que conducen a la
desmielinzación, degeneración axonal.
Compresión Radiculopatías. Metástasis o Isquemia con inflamación que conduce a
crecimiento tumor primario. la degeneración axonal.
Trauma Poscirugía (postoracotomía, Anormalidad en la comunicación y
posmastectomía…), amputación descargas de las fibras aferentes.
(dolor miembro fantasma),
distrofia simpático-refleja.
18 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

priori parece. Conlleva un impor- of Persistent Pain in Older Persons.


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Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 19

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ETIOPATOGENIA Y MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS
DR. EMILIO BLANCO TARRÍO

ETIOPATOGENIA DEL DOLOR mioterapia, el síndrome de dolor


NEUROPÁTICO regional complejo, las neuropatías
diabética, por atrapamiento, por
El dolor neuropático (DN) es un VIH, por infiltración o compresión
síntoma de lesión neurológica que tumoral, las neuralgias posherpética,
puede obedecer a múltiples causas. del trigémino, posradioterapia, radi-
Se han propuesto diversas clasifi- culopatías, etc. Entre los síndromes
caciones, siendo las más aceptadas de dolor neuropático central: la es-
aquellas basadas en la localización clerosis múltiple, el Parkinson o el
anatómica de la lesión y en las en- dolor posictus.
fermedades que la causan.
CLASIFICACIÓN BASADA EN LAS
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
CAUSAS
La clasificación anatómica ha sido
La clasificación basada en las causas
una de las más utilizadas, subdivi-
tiene en cuenta las enfermedades y
diendo el DN de acuerdo a la lo-
la actual definición de DN. El actual
calización de la lesión en el sistema
concepto de DN suprime el am-
nervioso periférico o central. La di-
biguo término “disfunción” de la de-
ferenciación es importante por las
finición antigua, y excluye entidades
implicaciones diferentes respecto a
en las que no se puede observar una
sus manifestaciones clínicas, su fi-
lesión directa del sistema de conduc-
siopatología y el tratamiento. Esta
ción del dolor, como, por ejemplo,
clasificación fue propuesta en 1993
la fibromialgia.
por Merskey (1), y fue adaptada por
Dworkin (2) en 2003, clasificando Una clasificación interesante es la pro-
el dolor neuropático en periférico puesta en una reciente conferencia
o central, reconociendo que ambos de consenso sobre diagnóstico y tra-
mecanismos contribuirían a la per- tamiento del dolor neuropático en
sistencia del dolor en la mayoría la que participaron siete sociedades
de ellos. Cita como síndromes de científicas de nuestro país, incluyendo
dolor neuropático periférico las po- Atención Primaria (3). Esta clasifica-
lineuropatías alcohólicas o por qui- ción establece varios grupos en los
22 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
ETIOPATOGENIA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
DEL DOLOR NEUROPÁTICO

que tiene en cuenta la focalidad y sus fantasma, las causas del dolor cen-
mecanismos subyacentes, y añade tral, el dolor neuropático asociado al
de manera diferenciada otras enfer- cáncer y el síndrome de dolor regional
medades, como el dolor de miembro complejo tipo II (tabla 1).

TABLA 1. CAUSAS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

A. Neuropatías focales dolorosas (mononeuropatías, radiculopatías y plexopatías):


1. Por compresión de nervios periféricos o raíces, p. ej.: radiculopatías lumbar y cervical,
síndrome del túnel del carpo o tarso y meralgia parestésica.
2. Inflamatorias, p. ej.: neuralgia herpética aguda y síndrome de Guillain-Barré.
3. Vasculares, p. ej.: mononeuropatías diabéticas o vasculíticas.
4. Traumáticas o posquirúrgicas, con o sin formación de neuroma, p. ej.: dolor de muñón,
dolor posmastectomía, dolor posherniorrafía.
5. Otras de etiología desconocida, p. ej.: neuralgia intercostal.

B. Polineuropatías dolorosas:
1. Asociada a VIH.
2. Polineuropatías mixtas de fibra fina y gruesa, p. ej.: diabética, vasculítica, tóxica,
inflamatoria y paraneoplásica.
3. Neuropatías de fibra fina, p. ej.: idiopática, neuropatía diabética aguda.

C. Neuralgias: posherpética, trigémino, craneales.

D. Dolor de miembro fantasma.

E. Avulsión del plexo braquial.

F. Dolor central: posictus, Parkinson, esclerosis múltiple, siringomielia.

G. Dolor neuropático asociado al cáncer, p. ej.: infiltración tumoral de nervios y plexo,


metástasis epidurales, síndromes posradioterapia y neuropatías por fármacos.

H. Síndrome de dolor regional complejo de tipo II.


Fuente: Martínez-Salio A, et al. Med Clin (Barc.) 2009 (modificado).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS el pronóstico, pues una lesión pe-


DEL DOLOR NEUROPÁTICO riférica puede en este caso derivar
en un dolor central. En la tabla 2 se
El DN es un dolor complejo, difícil incluyen los términos de uso común
de explicar por los pacientes y mal en la semiología del DN.
reconocido por los médicos. El diag- Para facilitar el estudio de un pa-
nóstico precoz es esencial, porque ciente con sospecha de DN se ha
un tratamiento temprano mejorará propuesto la realización de una eva-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 23

TABLA 2. TAXONOMÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Término Explicación
Parestesias Sensación anormal de entumecimiento o adormecimiento.
Disestesias Sensación anormal displacentera, espontánea o evocada.
Hipoestesia Sensibilidad a estímulos táctiles o térmicos disminuida.
Hiperestesia Sensibilidad a estímulos táctiles o térmicos aumentada.
Hipoalgesia Respuesta a estímulos dolorosos disminuida.
Hiperalgesia Respuesta a estímulos dolorosos aumentada.
Alodinia Dolor debido a estímulos que normalmente no lo provocan.

luación escalonada para el diagnós- sable del dolor. El examen clínico


tico basada en la anamnesis, la ex- determinará la presencia de síntomas
ploración y la realización de pruebas negativos o positivos para una o más
diagnósticas. Siguiendo esta sistemá- modalidades sensoriales que afectan
tica, se proponen los conceptos de el sistema somatosensorial y su per-
posible DN, probable DN y DN con- tinencia para la enfermedad subya-
firmado (4) (figura 1). La anamnesis cente o la lesión de que se trate. Las
revelará si el carácter y la distribu- pruebas complementarias se utilizan
ción del dolor están de acuerdo con para confirmar la etiología del DN y
criterios de dolor neuropático y si pueden ser instrumentales (QST),
una enfermedad o lesión del sistema neurofisiológicas, de diagnóstico por
nervioso es probablemente respon- imagen o histopatológicas.

FIGURA 1. DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

La distribución del dolor es neuroanatómicamente plausible y


Dolor neuropático
la historia sugiere pertinente lesión o enfermedad del sistema
posible
nervioso.

Pruebas de confirmación:
a) Síntomas sensoriales negativos y/o positivos, limitados al Dolor neuropático
territorio de inervación de la estructura nerviosa lesionada. no confirmado
b) T est diagnósticos que confirman lesión o enfermedad que
expliquen el dolor neuropático (neuroimagen, neurofisioló- Ningún criterio
gicos, histopatológicos).
Ambos criterios Un criterio

Dolor neuropático Dolor neuropático


confirmado probable

Fuente: Treede RD, et al. Neurology 2008 (modificado).


24 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
ETIOPATOGENIA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
DEL DOLOR NEUROPÁTICO

The Assessment Committee of vía de transmisión dañados, lo


the Neuropathic Pain Special que será advertido teniendo en
InterestGroup (NeuPSIG) de la cuenta la organización somato-
International Association for the tópica de la corteza somatosen-
Study of Pain (IASP) ha elaborado sorial primaria. Por ejemplo, en
diversas recomendaciones para la la neuropatía diabética dolo-
evaluación del dolor neuropático en rosa el dolor afecta sobre todo
Atención Primaria o por facultativos a los pies y tercio inferior de
no especialistas (5), y recomenda- ambas piernas, aunque puede
ciones dirigidas específicamente a localizarse en las manos. En
neurólogos, especialistas en el tra- las radiculopatías el dolor se
tamiento del dolor e investigadores proyecta sobre la raíz dañada
clínicos (6). También, la European y en la neuralgia posherpética
Federation of Neurological Societies el dolor afecta al dermatoma
(EFNS) ha revisado en 2010 las correspondiente. La represen-
guías previas publicadas atendiendo tación gráfica (dibujo) in situ
a la nueva definición y sistemática de es una buena herramienta para
evaluación. La anamnesis, el examen documentar la localización del
clínico, con especial énfasis en la ex- dolor.
ploración neurológica, y la realiza- b. T emporalidad: los datos que
ción de sencillos test diagnósticos y hay que considerar son la anti-
cuestionarios son muy importantes güedad, la duración, el horario
para llegar a un diagnóstico de pro- y el ritmo evolutivo. La mayoría
bable DN (7): de los síndromes de DN son
1. A namnesis: la anamnesis es el crónicos, de evolución mayor
primer paso para una valoración de 3 a 6 meses, pero puede tra-
adecuada de un paciente con cual- tarse de un DN de corta evo-
quier tipo de dolor. Se tendrán en lución, por ejemplo, una neu-
cuenta la localización, la tempora- ropatía herpética aguda. En la
lidad, la cualidad y la intensidad. neuropatía diabética dolorosa
La anamnesis, además, explora las el dolor es de predominio noc-
circunstancias que lo modifican, turno. En la neuralgia del tri-
así como aquellos factores psico- gémino el dolor es paroxístico
lógicos que pueden contribuir al y los accesos de dolor son muy
dolor: breves e intensos.
a. L ocalización: la ubicación y c. I ntensidad: la medición del
extensión del DN debe ser ana- dolor es una tarea compleja, al
tómicamente lógica. El dolor tratarse de una experiencia sub-
se proyectará en el territorio jetiva, pero imprescindible para
de inervación del nervio, raíz o conocer la evolución clínica y
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 25

la respuesta al tratamiento. La pontánea o dirigida en la anam-


escala analógico visual (EAV) nesis orienta la tipificación de
es una escala con una línea ho- un dolor como neuropático y
rizontal orientada de izquierda lo diferencia del nociceptivo,
a derecha de 10 cm de longitud aunque a veces esta distinción
en cuyos extremos se señalan puede no ser clara y haya que
el mínimo y el máximo nivel apoyarse en otras manifesta-
de dolor. La escala categórica ciones o la realización de cues-
verbal consiste en un listado de tionarios validados.
adjetivos que se refieren a los
e. F actores que lo modifican:
distintos niveles de intensidad
hay que conocer siempre la
del dolor, entre los cuales el
influencia de algunas circuns-
paciente elige uno: no dolor,
tancias en el alivio o empeora-
leve, moderado, severo o muy
miento del dolor: calor o frío,
severo. A veces no es fácil en
fármacos, reposo, sueño, la
pacientes mayores realizar una
posición, etc. Por ejemplo, los
EAV, y puede ser aconsejable
síntomas de la neuropatía dia-
el empleo de escalas numéricas
bética dolorosa no alivian con el
de intensidad del dolor (ENID),
calor ni habitualmente tampoco
siendo 0 sin dolor y 10 el
con el reposo.
máximo dolor posible. Tienen
correlación aceptada con la ca- f. Factores psicológicos y calidad
tegórica, admitiéndose una in- de vida: en el dolor crónico
tensidad leve hasta 3, moderada tiene especial importancia la
hasta 6 y severa o muy severa realización de una historia psi-
cuando es a partir de 7. cosocial. Es necesario recoger
datos sobre aquellos factores
d. Cualidad: el DN no es una ex-
que varían el umbral del dolor,
periencia dolorosa normal y al
las circunstancias familiares, las
paciente le es muy difícil ex-
creencias y actitudes previas
plicarlo, por eso es necesario
ante el dolor, las consecuencias
reconocerlo mediante el uso
laborales y económicas y otros
de analogías o descriptores que
factores sociales que puedan
se investigarán en el interro-
agravarlo.
gatorio. Los descriptores son
términos que ilustran la sen- En algunos pacientes hay que ex-
sación que el paciente percibe plorar la capacidad cognitiva y es ne-
y que son característicos del cesario investigar mediante el uso de
DN, por ejemplo, quemazón, test o escalas validadas los síntomas
escozor, ráfaga, ardor, latigazo, de ansiedad y depresión (Hospital
calambre, etc. Su expresión es- Anxiety and Depression Scale, Beck
26 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
ETIOPATOGENIA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Depression Inventory), la presencia decir, una sensación muy dolo-


de trastornos del sueño (MOS- rosa, o hipoalgesia si el umbral
Sleepscale), la capacidad funcional en comparación con las zonas
(Brief Pain Inventory) y la calidad de no dolorosas es muy alto o el
vida en general (SF-36). pinchazo no se siente o se nota
2. Cuestionarios: la detección tem- como romo.
prana del DN y la diferenciación b. E
 scala DN4 (10): es un cues-
con un dolor nociceptivo son tionario que consta de cuatro
esenciales, y hay que tener en preguntas y 10 ítems en los
cuenta la posible asociación de un que el paciente debe contestar
dolor nociceptivo y neuropático, afirmativa o negativamente.
por ejemplo, en la lumbociatalgia. Las preguntas 1 y 2 recogen
Algunos cuestionarios son muy una lista de síntomas descrip-
útiles: tores del dolor y se contestan
a. E scala de dolor LANSS, de mediante una entrevista al
Bennett (8), validada al es- paciente, y las preguntas 3 y
pañol (9): consta de dos sec- 4 recogen los signos identifi-
ciones, una explora los aspectos cados que se contestan con la
cualitativos del dolor y la otra exploración. Cada respuesta
los aspectos sensoriales. La ex- afirmativa puntúa un 1 y cada
ploración sensorial examina la respuesta negativa un 0. La
sensibilidad de la piel compa- puntuación total se obtiene
rando la zona dolorosa con la sumando todos los ítems. Esta
contralateral o adyacente para puntuación puede oscilar entre
determinar la presencia de alo- 0 y 10. Los autores proponen
dinia o hipo/hiperalgesia. Es una un punto de corte de 4. Esta
exploración muy simple que se escala ha sido adaptada y va-
puede realizar con un paño de lidada al castellano y es pro-
algodón y una aguja calibre 23 bablemente la más sencilla y
acoplada a una jeringa de 2 ml. aceptada para la utilización en
En el primer caso hay alodinia Atención Primaria y por facul-
cuando se advierten sensa- tativos no especialistas (11) (fi-
ciones desagradables en la zona gura 2).
dolorosa con ligeros toques de c. p ainDETECT: es un cuestio-
paño de algodón, sensaciones nario con nueve elementos y
que son normales en las zonas no requiere un examen clínico
no dolorosas. En el segundo (12). De los nueve elementos,
caso habrá hiperalgesia si en la siete son descriptores senso-
zona dolorosa hay un umbral riales y dos tratan acerca de la
muy bajo para el pinchazo, es localización y la evolución tem-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 27

FIGURA 2. CUESTIONARIO DN4

Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando sí o no en la casilla correspondiente.


ENTREVISTA AL PACIENTE
Pregunta 1: ¿Tiene su dolor alguna de estas características? Sí No
1. Quemazón
2. Sensación de frío doloroso
3. Descargas eléctricas

Pregunta 2: ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos síntomas? Sí No


4. Hormigueo
5. Pinchazos
6. Entumecimiento
7. Escozor
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
Pregunta 3: ¿ Se evidencia en la exploración alguno de estos signos
en la zona dolorosa? Sí No
8. Hipoestesia al tacto
9. Hipoestesia al pinchazo
Pregunta 4: ¿El dolor se provoca o intensifica por? Sí No
10. El roce

Fuente: Gálvez R, Eur J Pain 2006.

poral del dolor. También está cuestionario. La puntuación


validada en español (13). total (que oscila entre 1­ y 5) se
obtiene sumando las respuestas
d. ID-dolor: es un sencillo y prác- a, b, c, d y e, y restando la res-
tico instrumento autoadminis- puesta f. Si su resultado es de 2
trado de detección de dolor a 5 puntos, puede tener dolor
con componente neuropático neuropático (figura 3).
que consta de cinco descrip-
tores y una pregunta acerca e. Screening tool: recientemente se
de la localización del dolor ha desarrollado y evaluado una
(14). Además, no requiere un herramienta para la detección
examen clínico. Ha sido vali- del componente neuropático lo-
dada y adaptada al castellano calizado en el paciente con dolor
(15). Se corrige asignando el crónico, denominada Screening
valor 1 (respuesta afirmativa) tool. La herramienta hace espe-
y 0 (respuesta negativa) a las cial énfasis en la evaluación de la
preguntas del apartado 3 del historia clínica del paciente y la
28 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
ETIOPATOGENIA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
DEL DOLOR NEUROPÁTICO

FIGURA 3. CUESTIONARIO DE DETECCIÓN DE DOLOR NEUROÁTICO


(VERSIÓN ESPAÑOLA DE ID-PAIN)

Pregunta Respuesta*
a. ¿Ha notado el dolor como pinchazos? SÍ NO
b. ¿Ha notado el dolor como quemazón? SÍ NO
c. ¿Ha notado el dolor como acorchamiento? SÍ NO
d. ¿Ha notado el dolor como descargas eléctricas? SÍ NO
e. ¿Empeora el dolor con el roce de la ropa o sábanas? SÍ NO
f. ¿El dolor es solo en las articulaciones? SÍ NO
* Marque SÍ o NO según haya sido su dolor en la última semana.

Fuente: Gálvez R, et al. Med Clin (Barc.) 2008 (modificado).

distribución y localización de los deficitarios y síntomas positivos


signos y síntomas dolorosos. La o ganancias. Las consecuencias
mayoría de las guías terapéuticas serán déficits motores, sensoriales
del DN consideran que la loca- o autonómicos, fácilmente obje-
lización del dolor es primordial tivables mediante la exploración
para elegir la primera línea de neurológica (17) (tabla 3).
tratamiento, por ello, el correcto
En un examen neurológico, los
diagnóstico del DN localizado
signos son repetibles y la ubicación
es primordial, ya que facilita la
de la lesión se determina sobre la
prescripción de un tratamiento
base de los signos neurológicos.
basado en la evidencia (16). El
La exploración de la sensibilidad
Screening tool permite la detec-
puede realizarse sin requerir ins-
ción rápida y sencilla del DN y su
trumentos o aparatos complejos.
componente localizado, con una
Pueden ser suficientes un paño de
sensibilidad del 47% y una espe-
algodón o pincel, pinprick (pin-
cificidad del 87%, y valores pre-
chazo con alfiler de punta roma)
dictivos positivos y negativos del
o un depresor de madera astillado
41 y del 89%, respectivamente
en un extremo, un diapasón de
(16), facilitando así la correcta
128 Hz y objetos a temperatura
elección del tratamiento inicial
de 20 y 40 ºC. Cuando se trata
del paciente con dolor crónico.
de la identificación de una neuro-
3. Exploración: los signos y síntomas patía diabética dolorosa se utiliza
asociados al DN desempeñan un el monofilamento de Semmes-
papel importante en el diagnós- Weinstein, que evalúa la sensibi-
tico. Ante una lesión neurológica lidad a la presión y táctil (sensibi-
se producen síntomas negativos o lidad protectora) (figura 4).
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 29

TABLA 3. SÍNTOMAS DE LESIÓN NEUROLÓGICA

Negativos Positivos
MOTOR MOTOR
Paresia Mioclonías
Parálisis Fasciculaciones
Distonías
SENSITIVO SENSITIVO
Hipoestesia Parestesias
Hipoalgesia Disestesias
Alodinia
Hiperalgesia
AUTONÓMICO AUTONÓMICO
Vasodilatación Vasoconstricción
Hipo/anhidrosis
Déficit de piloerección
Fuente: Solá R y Serra J. En: Manual práctico de dolor neuropatico. Gálvez R 2010 (modificado).

FIGURA 4. KIT PARA EVALUACIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA


DOLOROSA

Los hallazgos en la zona dolorosa Si la sensibilidad está intacta ha-


se comparan con el área contrala- bría que realizar una exploración
teral en el caso de dolor unilateral, de la sensibilidad vibratoria con
y en otros lugares adyacentes en el diapasón y la sensibilidad térmica
eje proximal distal en el caso de con objetos a temperatura de 20 y
dolor bilateral. Normalmente se 40 ºC.
inicia la exploración de la sensi- El nivel de respuesta para cada es-
bilidad táctil con un paño de al- tímulo puede ser clasificado como
godón y después con el pinprick. normal, disminuido o aumentado.
30 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
ETIOPATOGENIA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
DEL DOLOR NEUROPÁTICO

En ocasiones la respuesta puede cuantificar fenómenos senso-


ser anormal; por ejemplo, un ob- riales positivos, como la alo-
jeto frío pudiera advertirse como dinia mecánica y térmica y la
quemante o un objeto indoloro hiperalgesia, que puede ayudar
(paño de algodón) como doloroso a caracterizar síndromes de DN
(alodinia). Es muy importante y predecir o revelar una eficacia
conocer que los síntomas varían diferencial de los tratamientos
entre pacientes que padecen el sobre componentes de dolor
mismo trastorno y pueden modi- diferentes, aunque son necesa-
ficarse con el transcurso de la en- rios estudios controlados que
fermedad en un mismo individuo. ayuden a clasificar el DN como
probable o confirmado.
4. Pruebas complementarias: las
pruebas complementarias son b. Técnicas electrofisiológicas: las
útiles para confirmar el diag- técnicas electrofisiológicas in-
nóstico etiológico. No todas las cluyen estudios de conducción
pruebas están disponibles y al- nerviosa y electromiografía con-
gunas solo se usan en la investiga- vencional, potenciales evocados
ción. somatosensoriales y la micro-
neurografía:
a. Exploración sensorial cuantita-
tiva (QST): el QST es una me- • Los estudios de conducción
dida psicofisiológica de la per- nerviosa permiten demostrar,
cepción sensorial en respuesta localizar y cuantificar el daño
a estímulos externos de inten- de la vía sensitiva, pero no va-
sidad controlada en un orden de lorar la vía nociceptiva, ya que
magnitud ascendente y descen- solo evalúan fibras altamente
dente. La exploración requiere mielinizadas. Los potenciales
algunos utensilios específicos, evocados por láser son la téc-
como los filamentos de Von nica neurofisiológica más sen-
Frey, calibrados desde el más cilla y fiable para el estudio de
fino al más grueso, rodetes me- la vía nociceptiva.
tálicos a diferentes temperaturas
• La electroneuromiografía
que oscilan desde 20 ºC para el
(ENMG) es un método ade-
frío y 40 ºC para el calor, diapa-
cuado para confirmar una
sones calibrados para la sensibi-
lesión de fibras periféricas
lidad vibratoria y estesiómetros
grandes. Puede localizar y cla-
de aguja para el estudio de áreas
sificar la lesión como axonal o
de hipoalgesia.
desmielinizante. En el atrapa-
QST es una exploración par- miento del nervio con examen
ticularmente apropiada para sensorial normal o antiguos
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 31

traumatismos con función positrones son técnicas de in-


sensorial recuperada es el mé- vestigación. Permiten ver pa-
todo de elección para hacer el trones de activación distintos en
diagnóstico. el dolor nociceptivo y neuropá-
tico, así como en el dolor neu-
• L a microneurografía puede
ropático crónico espontáneo y
ser útil para entender la fre-
provocado.
cuencia y el papel fisiopato-
lógico de actividad ectópica
espontánea y la potencial efi- BIBLIOGRAFÍA
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32 EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS
ETIOPATOGENIA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL
MAYOR
DR. CECILIO ÁLAMO GONZÁLEZ
DR. FRANCISCO LÓPEZ MUÑOZ
DRA. PILAR GARCÍA GARCÍA

INTRODUCCIÓN farmacológicos, terapéuticos y ad-


El dolor neuropático es consecuencia versos, en especial sobre el sistema
directa de una lesión o enfermedad nervioso central (SNC). Además, la
que afecta el sistema somatosen- mayor morbilidad del mayor con-
sorial. Muchos de los cuadros cau- lleva una polifarmacia y una mayor
santes de dolor neuropático, como incidencia de interacciones farma-
la neuralgia posherpética (NPH), cológicas (1-3). La frecuente disfun-
neuropatía diabética (ND), lesiones ción cognitiva dificulta la evaluación
espinales, radiculopatía aguda, del dolor y su tratamiento, así como
cáncer, neuropatía periférica alco- el acceso al medicamento.
hólica, entre otras, son más preva- Las revisiones sistemáticas, metaa-
lentes en el mayor. Además, la edad nálisis y guías terapéuticas avalan
se acompaña de cambios fisiológicos recomendaciones basadas general-
que afectan a la farmacocinética de mente en resultados obtenidos en
los medicamentos, como un menor “pacientes perfectos”, de los que se
metabolismo por disminución de han excluido a mayores, la presencia
enzimas y flujo sanguíneo hepático, de patologías comórbidas o la admi-
una función renal más lenta, menor nistración de otros medicamentos.
tasa de albúmina plasmática y un Actualmente, la mejor evidencia
menor volumen de distribución. disponible sugiere que la elección de
Estos cambios pueden provocar la medicación en los mayores debe
picos (Cmáx) y niveles plasmáticos ser similar a la empleada en adultos,
(ABC) más elevados en el mayor. pero comenzando con dosis bajas
Asimismo, con la edad se producen y ascender más lentamente, habida
modificaciones farmacodinámicas cuenta de la peor tolerabilidad de
que se traducen por una mayor los medicamentos en esta franja de
sensibilidad del mayor a los efectos edad. Las recomendaciones del em-
34 PRÓLOGO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR

pleo de medicamentos en el dolor tratamiento del dolor neuropático


neuropático del mayor se basan en o crónico en el mayor, así como
la experiencia en adultos jóvenes o consideraciones y recomenda-
con fármacos utilizados en el mayor ciones de la European Federation
en otras indicaciones, como, por of Neurological Societies (EFNS) o
ejemplo, en epilepsia, depresión o American Geriatric Society, especí-
ansiedad. Existe más información ficas para el dolor neuropático. Esta
en NPH por presentarse en edades revisión narrativa contempla la “me-
superiores a los 70 años. Por el con- dicina basada en la evidencia”, pero
trario, en la radiculopatía lumbo- también a otra serie de artículos es-
sacra carecemos de medicamentos pecíficos que hemos considerado de
de demostrada eficacia (2). interés. No hemos querido realizar
una revisión que tuviera como con-
clusión “no existen datos suficientes
FARMACOLOGÍA GERIÁTRICA para extraer conclusiones válidas de
DEL DOLOR NEUROPÁTICO eficacia y seguridad. Son necesarios
La selección del tratamiento del más estudios controlados”. El hecho
dolor neuropático deberá realizarse de que no “existan evidencias de efi-
de acuerdo con el mejor margen te- cacia o seguridad de un determinado
rapéutico de cada agente, contem- tratamiento, conclusión habitual en
plando seguridad y tolerabilidad de muchos metaanálisis, no quiere decir
acuerdo con la edad, tipo de cuadro que existan evidencias de la carencia
neuropático, patología comórbida, de eficacia o seguridad del mismo”.
tratamientos concomitantes, posi- Por tanto, pedimos disculpas de
bles interacciones y el coste de la antemano por la subjetividad que,
medicación. Clásicamente se consi- como toda revisión narrativa, pueda
dera que, en el dolor neuropático, tener este trabajo.
los antidepresivos y antiepilépticos
son los analgésicos, mientras que a
los opioides se les mitifica como ca- ANTIDEPRESIVOS
rentes de eficacia. Este mito no es
Los antidepresivos constituyen una
aceptable, ya que los opioides tienen
herramienta fundamental en el tra-
poder analgésico, pese a que se les
tamiento del dolor neuropático. La
considera como “coadyuvantes” en
información específica en el mayor
asociación a antidepresivos y anti-
es escasa, en especial los de más de
epilépticos (4).
75 años, que no suelen estar repre-
En esta revisión nos hemos plan- sentados en los estudios clínicos rea-
teado como documentos de refe- lizados con antidepresivos ni en el
rencia una serie de artículos que campo de las neuropatías ni en el de
se refieren de forma específica al la depresión.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 35

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS captación de noradrenalina (mapro-


(ADT) tilina, desipramina, nortriptilina).
Los ADT exhiben sus propiedades Sin embargo, la eficacia de los inhi-
analgésicas probablemente por po- bidores selectivos de la recaptación
tenciar mecanismos descendentes de serotonina (ISRS) es cuestionable
moduladores del dolor, al inhibir en dolor neuropático, por lo que pa-
la recaptación de noradrenalina y rece que el efecto “antineuropático”
serotonina. Además, estos agentes está mediado por la inhibición de
tienen la capacidad de bloquear los la recaptación de noradrenalina. En
canales de sodio, hecho que puede este sentido, se explica que el tapen-
contribuir a su efecto analgésico. Los tadol, un nuevo analgésico opioide
ADT son bloqueantes de los recep- que además inhibe de forma selec-
tores centrales y periféricos de no- tiva la recaptación de noradrenalina,
radrenalina, serotonina, acetilcolina sea eficaz en dolor neuropático.
e histamina, que, en la mayoría de El mayor es más propenso a los
casos, son los responsables de sus efectos secundarios de los antidepre-
efectos adversos y peor tolerabilidad sivos, por lo que suele requerir dosis
en el mayor (5). iniciales inferiores y realizar un esca-
Los ADT, nortriptilina, desipramina lado lento hasta la dosis terapéutica
y amitriptilina, fueron los primeros (2). Las guías clínicas señalan que
fármacos capaces de reducir el dolor los ADT pueden inducir o agravar el
de la NPH y ND. De hecho, mu- deterioro cognitivo y los trastornos
chas guías terapéuticas consultadas de la marcha, aumentando el riesgo
los consideran agentes de primera de caídas. Además, preocupa el mal
elección en el tratamiento del dolor perfil de tolerabilidad cardiovascular
neuropático (1, 5, 6), y además de los ADT, que obliga a la reali-
pueden ser particularmente bene- zación de electrocardiogramas de
ficiosos para los pacientes con in- control y seguimiento (por encima
somnio y depresión. La eficacia de de los 40 años) y empezar con dosis
los ADT en la NPH y en la ND es muy bajas. La Sociedad Geriátrica
incuestionable. La amitriptilina es Estadounidense ha recomendado
el fármaco más estudiado, pero la que la amitriptilina y otras aminas
desipramina, no comercializada en terciarias no se prescriban en pa-
España, y la nortriptilina son igual- cientes mayores de 60 años, pese a
mente eficaces (7). En este sentido, su clara eficacia en dolor neuropá-
muestran eficacia los ADT que in- tico, debido a que induce altera-
hiben la recaptación de serotonina y ciones en la conducción, hipoten-
noradrenalina (amitriptilina, imipra- sión ortostática, muy frecuente en el
mina y clomipramina), como los que mayor, así como glaucoma de ángulo
inhiben preponderantemente la re- cerrado. Los efectos anticolinérgicos,
36 PRÓLOGO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR

más frecuentes con las aminas ter- tratamiento del dolor neuropático
ciarias, como amitriptilina o imipra- periférico diabético y en otros países
mina, incluyen sequedad de boca, también en la fibromialgia. El meca-
problemas de tolerancia de prótesis nismo principal de su efecto analgé-
dentales, estreñimiento, visión bo- sico es probablemente similar al de
rrosa, retención urinaria y disfunción los ADT, al potenciar mecanismos
eréctil, predominantes en el mayor moduladores descendentes del
en frecuencia e intensidad. Además, dolor, como consecuencia de la in-
la posibilidad de interacciones far- hibición de recaptación de noradre-
macocinéticas con fármacos metabo- nalina y serotonina. Se toleran mejor
lizables por el CYP450-2D6, como que los ADT, ya que no bloquean
algunos opioides, con la excepción receptores de neurotransmisores. El
de hidromorfona y tapentadol, o con efecto analgésico parece ser indepen-
los ISRS, pueden incrementar la to- diente del efecto antidepresivo (7-9).
xicidad en el mayor (1, 3, 4, 6).
La duloxetina se considera un
Por todo ello podemos señalar que agente de primera elección para el
los ADT, considerados junto con los tratamiento de la ND, ya que ha
antiepilépticos una de las piedras demostrado una eficacia similar a
angulares del tratamiento del dolor la de gabapentina y pregabalina en
neuropático en el adulto, deben tres ensayos de gran escala (1, 9).
evitarse en el mayor, especialmente En otras neuropatías ha sido menos
las aminas terciarias, como ami- estudiada (9). En mayores no se
triptilina. De ser imprescindible su han detectado diferencias signifi-
empleo, tras el fracaso de otras al- cativas en la seguridad, eficacia o
ternativas antidepresivas, debemos farmacocinética (Cmáx) en compa-
limitarnos a las aminas secundarias, ración con sujetos jóvenes. La du-
entre las cuales la nortriptilina es la loxetina, por ser metabolizada por
única comercializada en España, in- el CYP1A2 y CYP2D6 y unirse en
crementando lentamente la dosifica- gran proporción a las proteínas plas-
ción (1-3, 6). máticas, puede estar implicada en
interacciones medicamentosas. Pese
INHIBIDORES DE LA a ser bien tolerada puede provocar
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y náuseas, somnolencia, sequedad de
DE NORADRENALINA (IRSN) boca, estreñimiento, diarrea, hiper-
hidrosis y vértigo, con tasas de inte-
La duloxetina y la venlafaxina son rrupción de alrededor de un 20%.
inhibidores de la recaptación de Se recomienda iniciar el tratamiento
serotonina y de noradrenalina. En con la dosis de 30 mg/d y controlar
España, la duloxetina, aunque no la presión arterial, mareos y efectos
venlafaxina, ha sido aprobada en el cognitivos (1, 9). Está desplazando a
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 37

los ADT por su mejor tolerabilidad intolerancia a gabapentina y prega-


cardiovascular y general (7, 9). balina, los IRSN pueden tolerarse
mejor y serían agentes de segunda
La venlafaxina de liberación prolon-
elección, siempre antes que los
gada ha demostrado eficacia en poli-
ADT (1, 2).
neuropatía periférica, especialmente
diabética, en estudios clínicos con-
trolados. No ha sido eficaz en la neu- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
ralgia posherpética (10). Los efectos RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
secundarios son principalmente gas- (ISRS)
trointestinales, pero en el 5% de los
La mejor tolerabilidad de los ISRS
pacientes se produjo un aumento de
hizo pensar en su empleo en el dolor
la presión arterial y cambios electro-
neuropático en el mayor. Sin em-
cardiográficos clínicamente signifi-
bargo, la eficacia de paroxetina y cita-
cativos (7). El potencial de interac-
lopram es modesta. Algunos sugieren
ciones con venlafaxina es bajo, ya que
su uso en mayores que no toleran los
no se metaboliza por el CYP450 (2).
ADT (10), pero otros no los consi-
En el mayor se debe iniciar el tra-
deran de utilidad en dolor neuropá-
tamiento con la dosis de 37,5 mg/d
tico (11, 12).
y controlar la presión arterial (8).
La suspensión del tratamiento debe
hacerse lentamente para evitar un
ANTIEPILÉTICOS
síndrome de retirada similar al de
los ISRS (10). Los antiepilépticos se emplean en
cuadros clínicos distintos a los estric-
La hiponatremia por secreción in-
tamente epilépticos, entre los que se
adecuada de hormona antidiuré-
encuentra el dolor neuropático. La
tica, aunque es más frecuente con
fenitoína fue empleada en neuralgia
los ISRS, puede presentarse con los
del trigémino (NT), pero su coefi-
IRSN. El mayor es especialmente
ciente beneficio-riesgo no es acep-
sensible a este efecto adverso y debe
table, especialmente en el mayor,
sospecharse en caso de mareos, con-
en el que provoca una importante
fusión o convulsiones (2).
afectación y múltiples interacciones
Las guías clínicas de la EFNS- farmacológicas por ser inductor en-
2010 (European Federation of zimático. Desde la década de los 60
Neurological Societies) reco- del pasado siglo, los anticonvulsivos
miendan la duloxetina (indicación constituyen uno de los grupos far-
aprobada en España) y la enlafaxina macológicos más importantes para
como agentes de primera elección el tratamiento del dolor, pero en el
en la neuropatía diabética del adulto mayor es uno de los grupos que pro-
joven (5, 7). En mayores, en caso de vocan más reacciones adversas (9).
38 PRÓLOGO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR

CARBAMAZEPINA Y frecuencia de 5 a 8 veces superior


OXCARBAZEPINA a la población general, por lo que
La carbamazepina es un antiepilép- se deben realizar controles hemá-
tico emparentado químicamente ticos. Su efecto inductor enzimático
con los ADT, que tiene utilidad en puede provocar interacciones con un
el tratamiento del dolor neuropá- amplio número de medicamentos, a
tico, posiblemente, por disminuir la los que disminuye sus niveles y efi-
excitabilidad de los núcleos del tri- cacia (7, 9, 13). Su administración
gémino e inhibir los canales de Na+ conjunta con paracetamol puede
dependientes de voltaje, por lo que incrementar el riesgo de hepatotoxi-
impide la actividad espontánea ectó- cidad y disminuir sus efectos tera-
pica en las fibras Aδ y C (9). Desde péuticos (7).
1962, la carbamazepina se considera La oxcarbazepina se diseñó con la
un agente de primera línea en la NT, intención de evitar su biotransfor-
con un alivio adecuado del dolor en mación a epóxido y conseguir de
el 70-80% de los casos. esta forma evitar interacciones y
Sin embargo, su utilidad es muy efectos adversos. La oxcarbazepina
limitada en otros tipos de dolores ha demostrado una eficacia similar
neuropáticos (13). La tolerabilidad a carbamazepina en la NT (2, 7, 9)
de carbamazepina en el mayor no es y existen datos anecdóticos de efi-
buena y las tasas de abandono por cacia en dolor neuropático central
efectos adversos superan a las que (1). Sin embargo, su eficacia en ND
se producen con lamotrigina y gaba- está cuestionada (7, 9, 13). Este an-
pentina (9, 13). Además, la carba- tiepiléptico se considera más seguro
mazepina es difícil de administrar, que carbamazepina, ya que no se
ya que es un inductor de las enzimas metaboliza por el CYP450, presenta
hepáticas, lo que obliga a realizar menos inducción hepática y no se
escalado de dosis, administrar dosis relaciona con un mayor riesgo de
repartidas a lo largo del día y mo- agranulocitosis. Por estos hechos, en
nitorizar sus niveles plasmáticos (9). el mayor la oxcarbazepina se tolera
Los efectos adversos son mediados mejor que la carbamazepina, con la
por su metabolito, un epóxido, que excepción de su mayor capacidad de
es neurotóxico. La somnolencia, producir hiponatremia, en especial
mareos, vómitos o alteración de la si se administra conjuntamente con
marcha pueden aparecer en el 50% diuréticos o antiinflamatorios no
de los pacientes y las tasas de aban- esteroideos (AINE) (2). El empleo
dono llegan al 42% de los pacientes. de oxcarbazepina y carbamazepina
El exantema aparece en el 20% de en el mayor debe limitarse a la NT
los pacientes y la anemia aplásica que no responda a lamotrigina o ga-
y la agranulocitosis ocurre con una bapentina.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 39

LIGANDOS DE LA SUBUNIDAD lo que las interacciones metabólicas


α2δ DE LOS CANALES DE son mínimas. Ambas se eliminan en
CALCIO: GABAPENTINA Y forma inalterada por el riñón, por lo
PREGABALINA que en algunos mayores puede ser
Los agentes anticonvulsivos gaba- necesario un ajuste de la dosificación
pentina y pregabalina tienen entre de este fármaco (9, 14).
sí más similitudes que diferencias.
La gabapentina y la pregabalina
Ambos son análogos estructu-
son generalmente bien toleradas y
rales del ácido gamma butirínico
seguras en mayores, observándose
(GABA), pero ninguno de los dos
menos efectos adversos que con los
actúa sobre los receptores GABA-A
ADT y careciendo de interacciones
ni GABA-B. Estos agentes interac-
farmacocinéticas, lo que las distingue
túan con la subunidad α2δ de los
de la mayoría de fármacos em-
canales de Ca2+ dependiente de vol-
pleados en el tratamiento del dolor
taje y modulan la entrada de calcio
neuropático crónico. Los efectos se-
en la neurona, por lo que se inhibe
cundarios incluyen mareos, somno-
la liberación de diversos neurotrans-
lencia, edema periférico, aumento
misores, entre los que se encuentra
de peso, astenia, dolor de cabeza y
el glutamato y el aspartato, dismi-
sequedad de boca, siendo en general
nuyendo la transmisión excitatoria,
estos efectos leves o moderados en
base de su acción antiepiléptica, an-
intensidad. Potencian a otros depre-
siolítica y analgésica (9, 14).
sores del SNC. Si se realiza un esca-
Las diferencias más importantes lado de dosis, disminuyen los efectos
entre ambos agentes son sus propie- adversos y aumenta la adherencia al
dades farmacocinéticas. La absor- tratamiento (9, 14, 15).
ción de gabapentina es rápida pero
incompleta (entre el 27 y el 60% En la actualidad, la gabapentina y la
dependiendo de la dosis), ya que pregabalina, con estudios específicos
utiliza un mecanismo de transporte en individuos con más de 70 años,
saturable. La vida media es de 5-7 han demostrado su eficacia, dismi-
horas, por lo que debe administrarse nuyendo el dolor y mejorando sig-
en tres veces al día. La pregabalina nificativamente la calidad del sueño,
fue diseñada para mejorar el perfil en la NPH, en ND, en dolor central
farmacocinético de la gabapentina, (DC) y en traumatismo espinal (TE)
conservando sus propiedades farma- (15, 16). Además, se considera a la
cológicas. La pregabalina tiene una gabapentina y a la pregabalina como
farmacocinética de absorción lineal, alternativas en otros cuadros neuro-
con una biodisponibilidad del 90%. páticos en los que los tratamientos
Ni la gabapentina ni la pregabalina tradicionales no son eficaces o no
son metabolizadas en el hígado, por son tolerados (1, 7, 9, 14).
40 PRÓLOGO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR

Gabapentina y pregabalina pre- La lamotrigina se ha mostrado eficaz


sentan ventajas para su empleo en en dolor central posinfarto cerebral,
dolor neuropático en el mayor. Su en la neuropatía inducida por antirre-
amplio espectro de eficacia, con la trovirales y en algunos casos de NT.
excepción de la NT, su perfil far- Asimismo, en dolor neuropático se-
macocinético, mejor en el caso de cundario a traumatismo espinal in-
pregabalina, la carencia de interac- completo, en el que otros fármacos
ciones farmacocinéticas y en general son poco eficaces (16). En el mayor,
una mejor tolerabilidad que las alter- la lamotrigina no potencia el fun-
nativas, les convierte en agentes de cionalismo gabaérgico, por lo que
primera elección. Globalmente, el no produce deterioro cognitivo, es
balance en el tratamiento del dolor poco sedante y no aumenta el peso.
neuropático en el mayor es positivo, Se administra en una sola toma
por lo que se les considera como diaria, se absorbe bien, se fija muy
agentes de primera línea en el tra- poco a proteínas plasmáticas, no es
tamiento de NPH, ND, DC, TE y inductor ni inhibidor enzimático, ni
como alternativa en otros cuadros en se metaboliza por el CYP450, por lo
los que los pacientes no responden que carece de interacciones farmaco-
o no toleran otros tratamientos. La cinéticas. Sin embargo, es necesario
gabapentina y la pregabalina tienen realizar un escalado de dosis para
indicación aprobada por la Food and minimizar la frecuencia de aparición
Drugs Administration (FDA) en del rash cutáneo (1, 9). El balance
NF, NPH y la pregabalina en fibro- global hace que algunas guías la con-
mialgia (2, 14). sideren como agente de 2.ª elección
(7), siendo una alternativa intere-
OTROS ANTIEPILÉPTICOS EN sante en los casos en que no hay res-
EL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL puesta o no se tolera la gabapentina
MAYOR o la pregabalina (9, 17).

El valproato ha demostrado eficacia El topiramato es un antiepiléptico


en la profilaxis de la migraña (1) y con indicación aprobada en mi-
en un estudio pequeño en NPH. grañas. Los datos existentes en NT,
En ND los datos son contradicto- NPH o en ND son contradictorios
rios (9). En alguna guía se considera y se ha descrito que provoca dete-
como agente de 2.ª o 3.ª línea en el rioro cognitivo, por lo que no se re-
tratamiento de la ND (5, 10). Sin comienda en mayores (9, 11).
embargo, produce elevación de las La lacosamida, un nuevo antiepilép-
transaminasas, hasta en el 40% de los tico que favorece, de forma selectiva,
pacientes, y es un inhibidor enzimá- la inactivación lenta de los canales de
tico potente. Su uso en el mayor no sodio dependientes del voltaje, sin
parece recomendable (9, 10). actuar sobre la inactivación rápida.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 41

La lacosamida, por vía oral e intrave- viar el dolor durante la escalada de


nosa, puede ser una alternativa útil dosis con fármacos de primera línea
para el control del dolor neuropático (10). La eficacia de los opioides en
con un perfil de seguridad y nula in- dolor neuropático es aceptada en la
teracción con otros fármacos. Sin actualidad, aunque algunos autores
embargo, ni la European Medicines señalan que en dolor neuropático
Agency (EMA) ni la FDA han con- son necesarias dosis mayores de
siderado su aprobación en la ND do- opioides que las usadas en dolor no-
lorosa. En el mayor puede producir ciceptivo. Esto parece ser cierto en
una prolongación del espacio PR del adultos jóvenes, pero, sin embargo,
electrocardiograma (10). parece probado que el mayor es más
sensible a efectos analgésicos de los
opioides y por tanto necesita dosis
OPIOIDES más bajas de los mismos (2). Pese
Durante años se ha tenido como a que puede presentarse tolerancia
dogma que los términos opioides, al efecto analgésico de los opioides
mayor y dolor neuropático eran in- en dolor neuropático, en la mayoría
compatibles. La existencia de incer- de los pacientes, si la enfermedad
tidumbres sobre la eficacia a largo no empeora, se puede mantener la
plazo de los opioides en dolor neu- misma dosis eficaz durante un pe-
ropático y su seguridad en el mayor, riodo prolongado (4, 18).
junto a una excesiva preocupación
En cualquier caso, las personas ma-
sobre la posible adicción, hace que
yores constituyen una población
los opioides estén infrautilizados en
heterogénea y no existen recomen-
este grupo de edad.
daciones de dosificación ajustada a
En la actualidad existen pruebas la edad, pero la dosificación requiere
(“evidencias”) de eficacia de los un inicio con dosis bajas y un ajuste
opioides en distintos tipos de dolores de dosis de acuerdo con la respuesta
neuropáticos. La magnitud de la efi- al dolor y la aparición de efectos ad-
cacia es al menos igual que la de otros versos (12). Los efectos adversos de
agentes empleados en dolor neuro- los opioides son predecibles y por
pático, pero se consideran agentes tanto pueden prevenirse; además, con
de segunda o tercera línea por miedo la excepción del estreñimiento, se
a sus efectos adversos y en espe- produce tolerancia a la mayoría de los
cial a la dependencia (1, 2, 4, 17). efectos adversos, como a las náuseas
Pese a ello, se aceptan como primera y vómitos, así como a la sedación. A
línea para pacientes con neuropatías la depresión respiratoria se desarrolla
agudas oncológicas, en las exacer- tolerancia rápidamente, por lo que los
baciones episódicas de neuropatías problemas más importantes pueden
graves y cuando es necesario ali- presentarse al inicio del tratamiento,
42 PRÓLOGO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR

en especial por vía intravenosa, con provocar fatiga, depresión y dismi-


sobredosis accidental o intencionada, nución de la libido (2). Los efectos
con incremento brusco de la dosis o secundarios graves, tales como
cuando se administra conjuntamente mioclonías, delirio y depresión res-
con otros depresores del SNC, espe- piratoria, son raros cuando el esca-
cialmente benzodiazepinas, alcohol lado de dosis es gradual (4, 12). La
y barbitúricos o en pacientes con Sociedad Americana de Geriatría ha
problemas respiratorios previos. El señalado que el uso prolongado de
estreñimiento, al que no se produce opioides está asociado con un menor
tolerancia, requiere un tratamiento riesgo de mortalidad que el de los
preventivo con laxantes osmóticos AINE, debido al mal perfil cardio-
o estimulantes y una dieta rica en vascular de estos (12).
líquidos para su prevención (4, 12). Sin embargo, es importante conocer
Una de las barreras más importantes que algunos opioides tienen una re-
para el uso de opioides es el miedo a lación beneficio-riesgo no adecuada
la dependencia. La “opiofobia” afecta para el mayor, por lo que han sido re-
al personal sanitario, a la sociedad, a tirados del mercado. La pentazocina
la familia y al propio paciente, y es podía provocar efectos psicotomi-
el efecto adverso más grave de los méticos (18, 19) y el dextropropoxi-
opioides (4). La frecuencia de adic- feno a través de su metabolito activo,
ción a opioides en el mayor, cuando norpropoxifeno, aumenta el riesgo
este carece de antecedentes de de- de edema pulmonar, alucinaciones,
pendencia y su uso es terapéutico riesgo de fracturas por caídas y mor-
y controlado, es extremadamente talidad (19).
baja, aunque no inexistente. La de- Asimismo, se consideran inapro-
pendencia física no suele ser un pro- piados en el mayor algunos opioides
blema clínico si se realiza una reti- comercializados, como la codeína,
rada gradual del opioide (4, 12). opioide menor profármaco de la
En mayores, con la función renal morfina, cuestionada por producir
disminuida, puede acumularse el problemas graves de conducción
opioide o sus metabolitos activos, cardiaca cuando se administra de
que a veces resultan más tóxicos forma crónica (19). La meperidina
que el propio medicamento. Ni el o petidina, opioide mayor muy
fentanilo ni la hidromorfona tienen empleado en nuestro medio hospi-
metabolitos activos, aunque se debe talario, se convierte en normeperi-
disminuir la dosis cuando existe dina, que provoca neuroexcitación
una disfunción renal moderada a y convulsiones (19). La metadona,
grave. Finalmente, la terapia a largo a dosis altas, ha demostrado eficacia
plazo puede disminuir la produc- en dolor neuropático. Sin embargo,
ción de testosterona, lo que puede en el mayor, en especial con insu-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 43

ficiencia renal, presenta una farma- mayor analgesia, pero los eventos ad-
cocinética muy variable, múltiples versos fueron frecuentes. La morfina
interacciones farmacológicas y acu- se considera un agente de segunda
mulación. Existe un riesgo alto de o tercera línea en el tratamiento del
alteraciones cardiacas graves y de dolor neuropático en el mayor (2, 6,
muerte accidental con metadona. En 20).
el mayor, la metadona debe ser em- La oxicodona es un opioide semi-
pleada exclusivamente por personal sintético con afinidad por los recep-
muy experimentado en el manejo de tores mu y kappa, con una potencia
sus riesgos (19, 20). analgésica dos veces superior a la
Entre los opioides que pueden ser de morfina y mejor biodisponibi-
utilizados en el mayor, tenemos a la lidad por vía oral. En el mayor, al-
morfina, que es el opioide más re- canza niveles plasmáticos superiores
presentativo, y posee una vida media (15%) respecto a la población adulta
corta (2-4 horas), lo que permite joven. Se metaboliza en el hígado,
realizar una titulación inicial lenta por el CYP450, y produce una serie
para posteriormente pasar a morfina de metabolitos activos que pueden
de liberación retardada. La morfina ser neurotóxicos en caso de acumu-
es metabolizada en el hígado en tres lación. En insuficiencia hepática o
metabolitos activos. El 3-glucuró- renal leve se debe disminuir la dosis.
nido de morfina (M3G) es el más Existe una presentación de libera-
importante en cantidad y es neuro- ción inmediata y una formulación de
tóxico; el 6-glucurónido de morfina, liberación prolongada cuyos efectos
que es más potente que la morfina duran alrededor de 12 horas, aunque
como analgésico y como depresor en el mayor esta duración de acción
central, y la normorfina, que se puede que esté aumentada. La oxi-
produce en grandes cantidades tras codona de liberación prolongada
la administración oral de morfina y ha demostrado eficacia en ND y en
es muy neurotóxico. En el mayor, NPH, en estudios en que se incluían
la morfina y sus metabolitos pueden también pacientes mayores (20).
acumularse, lo que puede limitar su Existe una fórmula galénica de oxi-
utilidad en pacientes con insuficiencia codona de liberación prolongada
renal (19, 20). La morfina presenta asociada a naloxona (relación de
una eficacia algo superior a los ADT dosis 2:1) encaminada a minimizar
en NPH, pero con más efectos ad- los efectos gastrointestinales del
versos, así como en dolor central y opioide. Puesto que la naloxona
dolor del miembro fantasma, donde sufre el fenómeno del primer paso
su eficacia fue superior a la gaba- hepático, no antagoniza los efectos
pentina, pero peor tolerada. El uso sistémicos de la oxicodona, pero sí
conjunto con gabapentina produjo inhibe la acción del opioide a nivel
44 PRÓLOGO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR

intestinal. Esta asociación ha demos- Sin embargo, el efecto analgésico no


trado en mayores una mejoría de la se manifiesta hasta que se consiguen
motilidad gastrointestinal, menos niveles plasmáticos pasados algunos
estreñimiento, sin comprometer su días, lo que requiere tratamiento
eficacia (19, 20). inicial por otra vía. La eficacia anal-
La hidromorfona es un agonista gésica en mayores con dolor neuro-
opioide mu, comercializado en pático es variable, incluso con dosis
España solo en formulación prolon- altas del parche de fentanilo (20).
gada, que mantiene, mediante un La buprenorfina es el único agonista
mecanismo de liberación osmótica, parcial de receptores opioides mu
niveles constantes durante 24 horas, y antagonista kappa. Es un opioide
lo que favorece la adherencia al tra- mayor comercializado en forma
tamiento. La hidromorfona tiene una transdérmica que libera el opioide
farmacocinética lineal y mantiene ni- durante 96 horas. La buprenorfina
veles plasmáticos estables, sin picos, transdérmica ha demostrado eficacia
responsables de efectos adversos, ni en dolor neuropático, aunque la in-
valles, responsables de desprotección formación sobre pacientes de edad
analgésica. Además, no es metaboli- avanzada es limitada. La buprenor-
zada por las isoenzimas del CYP450, fina se metaboliza en hígado, en
se fija poco a las proteínas plasmá- parte por la isoenzima CYP3A4, y se
ticas, por lo que el potencial de inte- elimina por vía biliar, por lo que no
racciones es bajo. La hidromorfona es necesario ajustar dosis en mayores
carece de metabolitos activos, por lo con insuficiencia renal, aunque se
que en pacientes mayores, con de- debe controlar la dosis en pacientes
terioro de función hepática y renal, con insuficiencia hepática. La bu-
no se produce acumulación de los prenorfina produce menos estre-
mismos. Los hechos comentados ñimiento y menos efectos adversos
hacen que la hidromorfona de libe- sobre el SNC, comparativamente
ración prolongada sea de utilidad en con otros opioides. La depresión res-
el mayor. Estudios abiertos ponen de piratoria es rara, pero más difícil de
manifiesto que la eficacia de hidro- revertir con naloxona (9, 20).
morfona de liberación prolongada El tramadol es un opioide débil que
fue igual en dolor neuropático y no- actúa a nivel central como agonista
ciceptivo (19, 20, 21). puro de los receptores µ, a través de
El fentanilo transdérmico ha su- su metabolito O-desmetiltramadol,
puesto un importante avance en el a la vez que disminuye la recapta-
tratamiento del dolor crónico. En ción de noradrenalina y serotonina,
el mayor, es mejor tolerado que la mecanismo similar al de la venla-
morfina oral y muchos pacientes faxina. La eficacia del tramadol en
prefieren esta vía de administración. dolor neuropático periférico, tanto
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 45

en NPH como ND, se ha puesto efecto de tapentadol, opioide po-


de manifiesto frente al placebo. tente e inhibidor de la recaptación
Asimismo, la asociación de para- de noradrenalina, es conceptual-
cetamol, inicio rápido de efecto, y mente muy interesante, ya que se
tramadol ha demostrado eficacia en suma en una molécula la potencia
NPH y dolor central. Aunque existe antinociceptiva del opioide con
poca experiencia en mayores, la aso- la capacidad “antineuropática” de
ciación parece ser bien tolerada (7). la modulación noradrenérgica.
Hay que destacar que tramadol, por Tapentadol de liberación prolon-
ser un opioide muy débil, deprime gada ha demostrado eficacia en mo-
escasamente la actividad respiratoria delos preclínicos de distintos tipos
y produce menor estreñimiento y de dolor, entre ellos el neuropático,
sedación que el resto de los opiá- así como en ensayos clínicos con-
ceos puros. Sin embargo, existen trolados, tanto en dolor nocicep-
informes que indican que tramadol tivo como neuropático. Desde el
no es normalmente bien tolerado en punto de vista gastrointestinal, la
mayores, pudiendo provocar somno- tolerabilidad de tapentadol supera
lencia, mareos, náuseas e hipoten- a la de oxicodona y oxicodona na-
sión ortostática, junto con deterioro loxona, provocando menos náuseas
cognitivo. En mayores de 75 años se y vómitos, estreñimiento y prurito.
debe ajustar la dosis, y en casos de Tapentadol se metaboliza mínima-
insuficiencia renal o hepática grave mente a través del CYP450 y no pre-
no se recomienda el uso de tramadol senta metabolitos activos. Esto dis-
de liberación prolongada. Se meta- minuye el potencial de interacciones
boliza por el CYP3A4, por lo que farmacológicas y la acumulación de
pueden producirse interacciones con metabolitos. La farmacocinética de
ADT e ISRS que se pueden traducir tapentadol en mayores es similar a
clínicamente por convulsiones o por la de los sujetos jóvenes, siendo la
un síndrome serotoninérgico. El tra- Cmáx algo inferior en el mayor.
madol se considera generalmente un Algunos autores ya recomiendan su
agente de segunda línea en el trata- empleo en el tratamiento del dolor
miento del dolor neuropático en el neuropático en el mayor (6, 22-24).
mayor (1, 2, 9).

Tapentadol es el último analgésico AGENTES TÓPICOS EN


opioide incorporado al arsenal far- TRATAMIENTO DEL DOLOR
macológico. Es un agonista del re- NEUROPÁTICO
ceptor μ a la vez que inhibe la re-
captación de noradrenalina. Ambos Existe un apósito de lidocaína al 5%
efectos los realiza directamente y que, aplicado tópicamente, produce
no a través de metabolitos. El doble un efecto analgésico local al inhibir
46 PRÓLOGO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR

los canales de sodio voltaje-depen- La irritación cutánea hace que un


dientes de los nervios dañados por la tercio de los pacientes abandone el
lesión. Estos canales ectópicos son tratamiento. Asimismo, existe un
estabilizados por la lidocaína, pro- parche de alta concentración (8%)
duciéndose de este modo analgesia que se administra por personal es-
sin efecto anestésico local asociado. pecializado cada 90 días si el dolor
Algunos autores recomiendan el persiste. La capsaicina se puede
empleo de los apósitos de lidocaína considerar como un tratamiento
en NPH de pacientes mayores, de- moderadamente eficaz en la NPH,
bido a una excelente tolerabilidad mientras que en la ND los datos
y buena eficacia y se han realizado son controvertidos. La capsaicina
ensayos clínicos que avalan su efec- es un agente de tercera línea en el
tividad frente a placebo y prega- tratamiento del dolor neuropático
balina (25, 26). Debido a la escasa que generalmente se administra
absorción su tolerabilidad sistémica asociado y que requiere la colabo-
es buena, aunque se puede producir ración del paciente para evitar la
algún efecto irritativo local, y el po- afectación de ojos o mucosas (1, 2,
tencial de interacciones es mínimo. 15).
El apósito de lidocaína al 5% apa-
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48 PRÓLOGO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL MAYOR

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TÉCNICAS DEL DOLOR
NO INVASIVAS E INVASIVAS
DR. JUAN PÉREZ CAJARAVILLE

INTRODUCCIÓN OBJETIVO
El dolor neuropático (DN) ha adqui- Las estrategias intervencionistas
rido una gran incidencia, estando su están dirigidas normalmente hacia
tratamiento lejos de la excelencia. estructuras nerviosas que, supues-
Por ello se hace necesaria la bús- tamente, actúan de mediadoras en
queda de nuevas terapias que debe- la experiencia del dolor. Los meca-
rían satisfacer los siguientes criterios: nismos de acción son sumamente
1. Aumentar la eficacia. variables, desde bloqueos reversibles
con anestésicos locales hasta la in-
2. Aumentar la respuesta.
ducción con estimulación medular y
3. Disminuir los efectos adversos. la ablación con energía de radiofre-
Se conoce que la base del éxito del cuencia. Otras técnicas de adminis-
tratamiento del DN reside en la ra- tración de medicación por vía intra-
pidez de su inicio, sin embargo, no tecal mejoran el índice terapéutico
siempre responde a tratamiento far- eficaz de los fármacos. Muchas de las
macológico o este es mal tolerado, estrategias más habituales tienen una
y la cronicidad hace que aparezcan adaptación excepcional para ofrecer
mecanismos periféricos y centrales un control local, rápido y potente
de sensibilización y modulación que del dolor con una menor cantidad de
amplifican y perseveran la percep- reacciones adversas (2).
ción dolorosa. Esta situación hace El enfoque debe basarse en una
necesaria la aplicación de proce- terapia escalonada para garantizar
dimientos intervencionistas, que mayor eficacia con el menor riesgo
deben considerarse parte del abor- y un coste razonable. En la figura 1
daje multidisciplinar y tienen una exponemos una escalera similar a la
triple utilidad: diagnóstica, pronós- admitida por la OMS, incluyendo
tica y terapéutica (1). terapia invasiva en la tercera edad.
Estos deben realizarse por personal Existen numerosos síndromes y en-
entrenado y requieren un segui- tidades clínicas capaces de provocar
miento y una infraestructura espe- DN tanto a nivel periférico como
cializada. central, susceptibles a tratamientos
50 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

invasivos (tabla 1). Estos se aplican camente. La edad no supone ningún


con el objetivo de mejorar la ca- factor limitante para la realización
lidad de vida de nuestros pacientes y de las mismas, ni desde el punto de
evitar consumo de medicación cróni- vista técnico como eficacia.

FIGURA 1. ESCALERA ANALGÉSICA DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN


EL MAYOR

TABLA 1. SÍNDROMES NEUROPÁTICOS MÁS FRECUENTES

Periférico Central Mixto


Neuropatía diabética. Síndrome talámico. Radiculopatías.

Neuropatía por toxicidad. Esclerosis múltiple. Dolor oncológico (60%).

Neuropatía metabólica. Lesión medular transversa. Neuropatía por atrapamiento.

Neuralgia posherpética. Siringomielia. Dolor de miembro fantasma.

Dolor regional complejo. Avulsión plexo braquial.

Neuropatía posquirúrgica. Síndrome poslaminectomía.

Neuralgia del trigémino.

Dolor facial atípico.


Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 51

TÉCNICAS NO INVASIVAS en el polo positivo o ánodo) y cor-


TRANSCUTÁNEAS ticoides –metilprednisolona, dexa-
metasona– (en el negativo o cátodo).
IONTOFORESIS El problema es la escasa capacidad
Técnica mediante la cual se intro- de penetración del fármaco (no más
ducen a través de la piel diversos de 2 cm), por lo que las indicaciones
fármacos de forma ionizada, apli- más frecuentes, en dolor neuropático
cando una corriente galvánica. son: neuralgia posherpética no muy
Habitualmente se emplean lidocaína extensa, cicatriz dolorosa y neuralgia
al 2% con vasoconstrictor (aplicado intercostal (3) (figura 2).

FIGURA 2. APARATO DE IONTOFORESIS CON ELECTRODO ACTIVO


(AZUL) Y NEUTRO (BLANCO)

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA aislado o asociado a otras medidas


TRANSCUTÁNEA (TENS) terapéuticas. Los parámetros eléc-
Técnica no invasiva de electro- tricos que se pueden modificar son:
terapia que utiliza una corriente intensidad (0-100 mA), frecuencia
eléctrica aplicada localmente sobre (1-150 Hz) y anchura o duración
la piel mediante unos electrodos del impulso (50-500 mcs). Se elige
provistos de un gel facilitador de la el programa indicado según el tipo
conducción. Se puede considerar de dolor a tratar; en dolor neuro-
un tratamiento de primera línea pático se emplea una estimulación
52 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

de alta frecuencia, mientras que en (50-150 Hz). El paciente debe sentir


dolor miofascial es más eficaz la de parestesia en el territorio doloroso.
baja frecuencia. Su mecanismo de En el dolor neuropático periférico
acción varía dependiendo de los pa- se emplea como tratamiento habi-
rámetros de estimulación elegidos: tualmente asociado a otras líneas:
liberación de endorfinas si se emplea neuralgia posherpética, radiculopa-
baja frecuencia (1-4 Hz) y analgesia tías, neuropatías posquirúrgicas o
siguiendo la teoría de la puerta de postraumáticas. No es útil en dolor
entrada cuando la frecuencia es alta central (figura 3).

FIGURA 3. TENS CON ELECTRODOS

TÉCNICAS INVASIVAS BLOQUEOS NERVIOSOS


El motivo de esta guía no es el desa- Se utilizan desde hace aproximada-
rrollo detallado de las técnicas que mente un siglo con finalidad analgé-
se pueden ofrecer a los pacientes sica y anestésica con gran éxito. La
que presentan diferentes tipos de administración de anestésico local
DN, aunque sí deben conocerse las suprime la transmisión aferente
diferentes medidas terapéuticas a y eferente del estímulo doloroso.
aplicar, su idoneidad y su momento Asimismo, inhibe la descarga simpá-
de aplicación. Las técnicas más fre- tica y relaja el músculo esquelético.
cuentemente empleadas se resumen Con dosis bajas es posible bloquear
en la tabla 2. fibras sensitivas sin afectar la función
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 53

TABLA 2. POSIBILIDADES DE TERAPIAS INVASIVAS EN DN

Cabeza y cuello Lumbar y abdominal Tórax Pelvis


Rf. trigémino. Ganglio celiaco. Bloq. y Rf. raíz torácica. Bloq. y Rf. de raíz sacra.
Rf. glosofaríngeo. Bloq. y Rf. esplácnica. Rf. facetaria torácica. Rf. plexo hipogástrico.
Rf. esfenopalatina. Rf. cadena simpática. Rf. cadena simpática. Rf. ganglio impar.
Rf. ganglio estrellado. Rf. raíces lumbares. Discografía. Rf. sacroiliaca.
Raíces cervicales. Rf. facetaria lumbar. Tratamiento intradiscal. Epidural caudal.
Rf. facetaria cervical. Tratamiento intradiscal. Bloq. y Rf. intercostal. Neuromodulación.
Epidural cervical. Epidural lumbar. Bloq. Rf. Infusión intratecal.
supraescapular.
Discografía cervical. Vertebroplastia. Neuromodulación. Técnica
neuroquirúrgica.
Bloq. epidural cervical. Bloq. músculo psoas, Infusión intratecal.
cuadrado y piriforme.
Bloq. plexo braquial. Neuromodulacion. Técnica
neuroquirúrgica.
Infusión intratecal. Infusión intratecal.
Técnica neuroquirúrgica. Técnica neuroquirúrgica.

motora, proporcionando alivio por • Anatómicamente: podemos clasi-


un periodo de tiempo variable. Los ficar en centrales, cuando actúan
agentes neurolíticos proporcionan sobre el neuroeje, y periféricos
un alivio prolongado aunque no de- cuando lo hacen sobre nervios
finitivo, pues destruyen total o par- periféricos o plexos. Los centrales
cialmente las vías nociceptivas (4). a su vez pueden ser espinales (in-
Los bloqueos nerviosos con anes- tradurales/epidurales), cervicales,
tésicos locales se han usado tradi- dorsales, lumbares o sacros.
cionalmente en el tratamiento de • S egún el tipo de fibra nerviosa
cuadros de DN como: síndrome de sobre la que actúa: somáticos, vis-
dolor regional complejo, síndrome cerales y simpáticos.
de miembro fantasma y muñón do-
loroso, herpes zóster agudo y el DN • Por topografía: bloqueos de cabeza
en paciente oncológico. y cuello, tronco y extremidades.

Clasificación: Bloqueo central (epidural con


• Según medio a emplear: sean anes- corticoides)
tésicos locales, neurolíticos o radio- La administración de esteroides por
frecuencia. vía epidural para dolor ciático es una
• Según su indicación: diagnósticos, práctica habitual desde hace más de 50
pronósticos y terapéuticos. años. Aquellos estudios demostraban
54 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

cierto grado de inflamación radicular bilidad de extremidades que no


debido al disco propasado, por lo que responden a tratamiento conser-
los autores dedujeron que la adminis- vador.
tración de esteroides podría ser bene-
• Dolor de espalda crónico estable-
ficiosa en aquellos casos.
cido que sufre agudizaciones re-
Aunque su utilidad permanece aún lacionadas con la actividad física
en discusión, se considera que la sobre su dolor basal controlado
compresión crónica de la raíz con- con tratamiento conservador.
duce a fibrosis intraneural y aracnoi-
ditis, cada una de las cuales puede • Pacientes oncológicos con inva-
ser modificada por la administración sión de raíces nerviosas.
de corticoides. Aunque la adminis- El dolor por radiculopatía cervical
tración solamente de anestésicos se trata de igual manera que a nivel
locales se ha demostrado útil, es lumbar y los resultados son incluso
la combinación de ambos el trata- superiores según las series estu-
miento más difundido para dolor diadas.
radicular lumbosacro agudo tan fre-
cuente en el mayor por fenómenos Fármacos habitualmente utilizados:
degenerativos y estenosis de canal. los dos corticoides que se emplean
habitualmente son: acetato de metil-
Indicaciones: dolor de raquis con prednisolona (AMP) y diacetato de
radiculopatía, dolor radicular aso- triamcinolona.
ciado con herpes zóster agudo, y ra-
ramente dolor radicular secundario a Mecanismo del efecto: los corticoides
invasión tumoral. alivian al reducir la inflamación y
mediante el bloqueo de la transmi-
Pacientes geriátricos con dolor de es- sión del flujo de entrada nociceptivo
palda tributarios del tratamiento con de las fibras C. Disminuyen la infla-
corticoides epidurales son: mación por inhibición de la acción
• A quellos con historia de dolor de la fosfolipasa A2. Se ha encon-
espinal irradiado a extremidades, trado que la fosfolipasa A2 induce
afectación sensitiva metamérica, lesión de la membrana y edema en
que no respondan a otras terapias animales al generar perturbadores
conservadoras. de la membrana, como son ácidos
grasos insaturados y lisoderivados.
• Aquellos con disco herniado clíni-
La fosfolipasa A2 es la enzima res-
camente significativo, que no me-
ponsable de la liberación de ácido
jora en 4 semanas de tratamiento
araquidónico de las membranas
conservador.
celulares en los lugares de inflama-
• P acientes en activo con clínica ción. Prostaglandinas y leucotrienos
intermitente de parestesias o de- sensibilizan a pequeñas neuronas y
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 55

potencian la generación de dolor. Técnica: nuestra recomendación es


La permeabilidad alterada en res- realizarla en decúbito prono o la-
puesta a los mediadores inflamato- teral con fluoroscopio. Son precisos:
rios da lugar a congestión venosa y monitorización básica del paciente,
edema intraneural. Seguidamente se vía venosa permeable y equipo para
produce una conducción anormal intervenciones menores. Se com-
por las fibras nerviosas y aparece el prueba que no está intradural con 1
dolor. Los corticoides bloquean la ml de lidocaína 2% o con 1 ml de
transmisión del flujo nociceptivo y contraste si disponemos de fluoros-
previenen el desarrollo de descargas copio. Se inyectan de 5 a 15 ml de
nerviosas ectópicas por neuromas una solución que contenga 80 mg de
experimentales y suprimiendo des- AMP o 50 de triamcinolona. El cor-
cargas presentes en los neuromas ticoide se diluye con suero salino o,
crónicos. Esta supresión se ha atri- como preferimos nosotros, con levo-
buido a una acción directa sobre la bupivacaina o ropivacaína al 0,05%.
Se puede utilizar catéter, según
membrana y no a un efecto antiin-
abordaje (figura 4). Después se re-
flamatorio del corticoide. Asimismo,
tira la aguja y se evalúa al paciente.
se ha visto que la administración
de AMP bloquea la transmisión de A nivel cervical es similar, pero en
las fibras C, pero no de las fibras posición sentado con hiperflexión
A-beta. El efecto fue reversible, lo del cuello o decúbito lateral para lo-
que sugiere una acción directa del calizar espacio C7-T1. Esta técnica
corticoide sobre la membrana. debe hacerse a dos manos mediante

FIGURA 4. EPIDUROLISIS, ABORDAJE CAUDAL


56 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

el método de la gota pendiente de la radiofrecuencia: la formación de


Gutiérrez para la localización del calor y la creación de un campo eléc-
espacio epidural. La misma prepara- trico. El calor se genera en los tejidos
ción que para la infiltración lumbar alrededor de la punta del electrodo y
en un volumen no superior a 5 ml. estos calientan la punta del electrodo.
Inicio del efecto: la mayoría tarda Este calor origina una destrucción
2-3 días en responder al tratamiento. de los tejidos nerviosos que reduce
Por lo tanto, es recomendable es- los impulsos dolorosos y alivia el
perar al menos 1 semana antes de la dolor. Los cambios que se producen
siguiente inyección. Si no hay res- son reversibles por debajo de 45 ºC
puesta, algunos autores no aconsejan y la coagulación de las proteínas se
repetir el tratamiento, mientras que produce a temperaturas mayores de
otros realizan 1-2 nuevas inyec- 60 ºC. En la Rf pulsada la corriente
ciones. El número de infiltraciones del generador se interrumpe de ma-
es de 3-4 separadas por un intervalo nera que se elimine la producción de
de 5-7 días. calor en el periodo silente.
Tanto el bloqueo epidural como Por lo tanto, en el tratamiento del
otras técnicas de bloqueo simpático, DN parece que el empleo de la
tienen alto grado de evidencia de re- termocoagulación por Rf está con-
comendación (5). traindicado. No parece lógico em-
plear una técnica neurodestructiva
RADIOFRECUENCIA en un nervio alterado por el riesgo
de agravar la patología neurológica
Definición: la radiofrecuencia (Rf)
(síndromes de aferenciación, daño
consiste en la aplicación de una
nervioso) (6). Se debe emplear la Rf
corriente alterna a través de un
pulsada, que se considera una téc-
electrodo aislado excepto en su
nica más segura.
punta. El circuito está formado por
un electrodo activo que emite la Indicaciones y protocolos: como se
corriente conectado a un generador desprende de la escalera de la figura 1,
de Rf y un electrodo pasivo de gran la radiofrecuencia puede realizarse
superficie (placa) que permite la en cualquier escalón antes de llegar
dispersión del calor. Existen dos a la neuromodulacion y la infusión
modalidades dentro de este trata- intratecal. Asimismo, en la tabla 2 se
miento, la Rf convencional (lesión muestran todas las posibilidades de
térmica a > 60 ºC) y la Rf pulsada abordaje. En nuestra práctica habi-
(neuromodulacion a temperaturas tual el empleo de Rf siempre va pre-
< 42 ºC). En la punta activa del elec- cedida de un bloqueo diagnóstico de
trodo se producen los dos eventos la estructura que se va a tratar, bien
principales que se crean al aplicar sea con Rf pulsada, exenta de efectos
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 57

secundarios en nuestra experiencia, o Se precisa de un intensificador de


bien cuando se realiza alguna técnica imágenes que permita una visión ra-
de termocoagulación. A pesar de que diológica directa de la posición del
dichos bloqueos tienen un índice de electrodo durante el procedimiento.
falsos positivos del 27% (7) parece lo Se utilizará anestesia local y una se-
más adecuado cuando se van a em- dación ligera que permita la colabo-
plear técnicas neuroablativas. ración del paciente para el test de es-
La técnica se desarrolla en quirófano timulación eléctrica previo a la lesión.
o sala de bloqueos acondicionada en El procedimiento se desarrolla usual-
condiciones de asepsia (figura 5). mente en régimen ambulatorio (8).

FIGURA 5. RADIOFRECUENCIA GANGLIO IMPAR

Cabeza y cuello secundaria a esclerosis múltiple, con


Radiofrecuencia sobre el ganglio de una reducción de los síntomas en un
Gasser 95% de los casos, con una mortalidad
del 0% y morbilidad cercana al 35%
Es una técnica que proporciona ex- (9). También resulta eficaz en el con-
celentes resultados en indicaciones trol del dolor en neuralgia posherpé-
de neuralgia del trigémino, esencial o tica de una o más ramas del trigémino
58 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

y en la cefalea en racimos. Se accede setero, en el caso de estimular la ter-


al ganglio de Gasser a través del agu- cera rama. Se procede a la lesión por
jero oval (por el que sale la tercera radiofrecuencia convencional (Rf-C)
rama del trigémino), y se busca la (tres lesiones a 60, 65 y 70 ºC) o pul-
parestesia, al aplicar un estímulo sen- sada (Rf-P) (sin sobrepasar los 42 ºC).
sorial, en la zona dolorosa (figura 6). En el caso de la primera rama, es
Se realiza una estimulación motora planteable una Rf-P para evitar el
que provoca la contracción del ma- riesgo de queratitis posterior.

FIGURA 6. RF GANGLIO GASSER. ABORDAJE E IDENTIFICACIÓN


PROFUNDIDAD LATERAL

Las complicaciones más frecuentes hiperalgesia), aunque puede hacerse


de la técnica son: debilidad del ma- una Rf-P.
setero (10%), parestesias transitorias
que requieren tratamiento (5%), Radiofrecuencia sobre el nervio
queratitis (si se realiza Rf-C de la glosofaríngeo
primera rama) (20%), anestesia do- La neuralgia del glosofaríngeo re-
lorosa (1,5%). presenta únicamente el 0,2-1,3%
Una contraindicación para la reali- de las causas de dolor facial. La in-
zación de una Rf-C a este nivel es dicación es la neuralgia (10) que
la existencia de alteraciones de la implica dicho nervio. La neuralgia
sensibilidad (hipoestesia, anestesia, puede ser idiopática, sin causa apa-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 59

rente, o bien, secundaria a diferentes técnica sobre el ganglio esfenopa-


procesos, tales como compresión latino son bradicardia refleja, me-
vascular, tumores de la orofaringe diada por el reflejo oculocardiaco,
(base de la lengua, hipofaringe y diplopía, epistaxis y la formación de
amígdalas), traumatismos, síndrome un hematoma. Por último, cuando
de Eagle y tras amigdalectomía y ci- se realiza la termocoagulación puede
rugía periamigdalar. existir cierta pérdida de sensibilidad
Aunque en la literatura está más do- en el paladar, síntomas de denerva-
cumentado el empleo de la termo- ción del nervio maxilar y disestesias
coagulación, desde nuestro punto de en el paladar duro y en los dientes
vista parece más adecuado el empleo superiores.
de la Rf pulsada.
Tronco
Radiofrecuencia sobre el ganglio
esfenopalatino Radiofrecuencia sobre el nervio
intercostal
Ganglio parasimpático que se loca-
liza en la fosa pterigopalatina; tiene Son ramas anteriores de nervios torá-
un componente sensorial, motor y cicos T1-T11. La técnica consiste en
autonómico. Las fibras sensoriales retraer hacia arriba la piel que cubre
derivan del nervio maxilar y se dis- el borde inferior de la costilla e in-
tribuyen por las membranas nasales, troducir la aguja con un ángulo de
el paladar blando y parte de la fa- 20º hasta alcanzar el hueso, sobre el
ringe. El componente simpático se angulo costal, entre 7 y 10 cm de las
encarga de la inervación de la glán- apófisis espinosas. Posteriormente,
dula lagrimal, nasal y la mucosa pa- se endereza la aguja y se desliza bajo
latina, y el componente parasimpá- el reborde costal inferior, avanzando
tico se encuentra en el núcleo salival 2-3 mm.
superior. Entre sus aplicaciones clínicas des-
Las principales indicaciones son la tacan el alivio del dolor en fracturas
neuralgia del ganglio esfenopalatino costales, volet costal, herpes zóster,
y la neuralgia del trigémino cuando posoperatorio, dolor pleurítico y
afecta a la I y II rama, y no responde dolor costal refractario. Parámetros
a la termocoagulación del ganglio de de Rf pulsada 45 voltios 120 se-
Gasser. El dolor facial atípico que se gundos.
origina en el maxilar superior y la ce- Radiofrecuencia sobre los nervios
falea en racimos o cefalea de Horton ilioinguinal e iliohipogástrico
y la migraña estrictamente unilateral Está indicado para el tratamiento del
con localización frontal. DN y disestesias que se producen
Las posibles complicaciones (11) como secuela de la intervención de
que pueden aparecer al realizar la hernia inguinal.
60 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

A 1-2 cm medialmente de la espina raíz responsable del dolor. Se utiliza


iliaca anterosuperior, se introduce con finalidad diagnóstica, ya que su
la aguja perpendicularmente hasta eficacia es transitoria, por ello se
localizar la aponeurosis oblicua ex- indica posteriormente la realización
terna y realizamos parámetros de es- de una Rf-P del ganglio de la raíz
timulación sensorial y motora previa dorsal del nivel. La técnica por Rf
a la Rf pulsada. resulta menos eficaz en el caso de
radiculopatía derivada de una ci-
Radiofrecuencia espinal rugía de columna (12).
El DN originado en la columna ver- Rf-P sobre GRD cervical
tebral continúa siendo una de las
Indicaciones: de C3 a C8 son la radi-
principales entidades en la práctica
culopatía cervical, cefalea cervicogé-
habitual, englobando desde dolores
nica, realizando el tratamiento sobre
radiculares cervicales o lumbares
C3, y la cervicobraquialgia monoseg-
originados por herniaciones del nú-
mentaria.
cleo pulposo hasta la claudicación
intermitente por estenosis de canal, El protocolo se realiza con Rf pul-
o bien el cuadro denominado sín- sada a 40-45 v durante 120 s, el
drome poslaminectomia o síndrome voltaje debe de ajustarse para que la
de la espalda fallida, que puede ori- temperatura nunca exceda los 42 ºC.
ginarse a cualquier nivel de la co-
Las principales complicaciones: pun-
lumna, aunque sea más frecuente su
ción epidural o intratecal y punción
localización lumbar.
vascular en los plexos venosos adya-
En este apartado se expondrán la centes y en la arteria vertebral, así
aplicación de la Rf pulsada sobre el como punción de la raíz, con la con-
ganglio dorsal de la raíz posterior secuente neuritis.
(GDR) y el tratamiento sobre el Rf-P sobre GDR lumbar
ramo medio lumbar (síndrome fa-
cetario), técnica tan frecuente como Indicaciones: dolor radicular, agudo
útil en el mayor. o crónico, por compresión, invasión
tumoral, aplastamiento vertebral,
Bloqueo radicular selectivo (BRS) y
neuralgia posherpética, dolor disco-
radiofrecuencia pulsada del ganglio de
génico y claudicación intermitente
la raíz dorsal (Rf-P GRD)
(figura 7).
El bloqueo radicular es una técnica
Rf-P sobre GDR sacro
de elección en el caso de radiculo-
patías cervicales, dorsales o lum- Indicaciones: dolor radicular, disfun-
bares, fundamentalmente si se trata ción de la articulación S1, actuando
de monorradiculopatías. Se trata sobre S2 y la existencia de dolor pél-
de administrar la medicación en la vico profundo donde se trataría S3.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 61

FIGURA 7. CONTRASTE DIBUJANDO RAÍZ L5 Y ESPACIO EPIDURAL

Las complicaciones más frecuentes: mienta para el tratamiento del dolor


punción radicular, neuritis, rara- lumbar de origen facetario, siempre
mente punción intravascular o in- que la selección de pacientes se lleve
tratecal, incontinencia intestinal o a cabo con eficacia.
vesical, sangrado, incremento del Las características del dolor de
dolor e infección (13). origen facetario también son co-
Rf ramo medio lumbar (rizolisis) munes a otras etiologías del dolor
Indicaciones: el dolor lumbar cró- lumbar y ni siquiera mediante la
nico de origen facetario es la indica- asociación de varias características
ción fundamental. El problema está clínicas del dolor, como en el trabajo
en su diagnóstico, siendo la explo- de Rebel y Poiraudeau (15) se puede
ración clínica la mejor herramienta llegar a establecer un marcador es-
disponible. El gold estándar actual pecífico del dolor lumbar de origen
para tratamiento del síndrome face- facetario:
tario cervical y lumbar es la Rf (14). • Dolor lumbar irradiado a nalgas,
La mayoría de los autores encuen- ingles o caderas de forma inespecí-
tran en la denervación percutánea fica sobre los miembros inferiores,
lumbar por Rf una eficaz herra- pero nunca hasta los pies.
62 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

• Dolor que se incrementa con la bi- pudiéndose ofrecer entonces una


pedestación y la sedestación pro- mayor probabilidad de alivio del
longadas. dolor mediante la denervación face-
taria lumbar percutánea por radio-
• Dolor brusco a la palpación de las
frecuencia (figura 8).
carillas articulares.
• D isminución de la movilidad A pesar de lo dicho, los estudios ra-
lumbar en todos los planos, espe- diológicos (RX, TAC, RMN o gam-
cialmente la extensión y la exten- magrafía) tienen poca validez por su
sión más rotación lumbar. débil papel predictor en la existencia
de enfermedades del síndrome face-
• E xploración neurológica y ma- tario. Muchas personas asintomá-
niobra de Valsalva negativos. ticas pueden presentar alteraciones
• Signo facetario lumbar de Acevedo degenerativas de las carillas articu-
(16). lares y no mostrar síntomas depen-
dientes de esta alteración.
Posiblemente el mejor marcador
de dolor lumbar de origen facetario Complicaciones: en las horas si-
se encuentre al combinar de forma guientes podrían aparecer moles-
adecuada la clínica, los hallazgos ex- tias lumbares transitorias en grado
ploratorios, las pruebas por imagen variable, por lo que es aconsejable
y el bloqueo anestésico facetario, la prescripción de analgesia para su

FIGURA 8. RADIOFRECUENCIA RAMO MEDIO LUMBAR.


LAS FLECHAS MARCAN EL PUNTO DIANA
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 63

tratamiento sintomático de forma raespinal y desarrollo de articulación


temporal. Son excepcionales com- de Charcot.
plicaciones como infección, déficit
motor o sensitivo. BLOQUEOS DEL SISTEMA
Rf ramo medio cervical (rizolisis) NERVIOSO SIMPÁTICO

Indicaciones: la termocoagulación La principal indicación para rea-


del ramo medial cervical tiene tres lizar una simpaticolisis es que la pa-
indicaciones principales: el síndrome tología esté mediada por el sistema
facetario cervical, la cefalea cervico- nervioso simpático (17). Estos blo-
génica de origen facetario y el sín- queos tienen dos objetivos: la inte-
drome de latigazo cervical postrau- rrupción de la eferencia simpática
mático. preganglionar y posganglionar (18),
que interfiere con la primera neu-
Clínica: dolor cervical irradiado que rona aferente primaria, y, por otro
aumenta con la extensión y flexión lado, el bloqueo de aferencias vis-
lateral de la cabeza, cefalea y/o dolor cerales profundas que acompañan
a la palpación en la parte postero- a la cadena simpática.
lateral del cuello, en la zona corres-
Como test diagnóstico y pronóstico,
pondiente a cada faceta.
la simpatectomía nos ayuda a deter-
Complicaciones: incremento transi- minar la naturaleza del dolor, viendo
torio del dolor (2%), punción de la si se trata de un dolor mediado por
arteria vertebral, punción radicular, el simpático (DMS) o de un dolor
punción medular, punción dural independiente de la función simpá-
(meningitis química), infección pa- tica (DIS).

TABLA 3. BLOQUEO SIMPATICO. INDICACIONES

Bloqueo simpático Bloqueo indicación


Ganglio estrellado. Dolor en cabeza y brazo.
Ganglio de Gasser. Neuralgia del trigémino y dolor facial.
Interpleural alto. Dolor torácico alto, cabeza y brazo, cadena simpática.
Interpleural medio. Dolor tórax, corazón y pulmón.
Interpleural bajo. Dolor vesical, órganos abdominales y útero.
Plexo celiaco. Páncreas, dolor abd. dolor visceral (n. esplácnicos).
Simpático lumbar. Dolor miembro fantasma.
Plexo hipogástrico. Dolor perineal y pélvico, dolor miembro fantasma.
Ganglio sacrocoxígeo. Dolor rectal.
64 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

Es importante recalcar que nunca dioscopia). Si es positivo y su eficacia


ha de hacerse una simpatectomía si transitoria, se puede realizar una le-
el paciente ha respondido satisfac- sión por Rf-C a 80 ºC durante 80 s.
toriamente al tratamiento (19). Se
realizará cuando los pacientes no Para comprobar el aumento de tem-
respondan a los tratamientos ante- peratura que sucede tras la técnica
riores, tanto al tratamiento farmaco- se colocan sobre la piel del paciente,
lógico como a los bloqueos perifé- en ambas manos, un termómetro cu-
ricos (tabla 3). táneo y se mide la temperatura antes
y después de la técnica; esta suele
Rf ganglio estrellado incrementarse unos 2 ºC, lo que
implica que el sistema simpático ha
El ganglio estrellado (GE) es el más sido bloqueado. A pesar de ello, esto
caudal de los tres ganglios del sis- no asegura la eficacia de la técnica.
tema simpático cervical, localizado
en la cara anterolateral de C7. En él Complicaciones: síndrome de
confluye la información simpática de Horner transitorio (muy poco fre-
cara, cuello, parte superior del tórax cuente si se realiza con Rf), ronquera
y extremidad superior homolateral. (por afectación del nervio laríngeo
Su bloqueo anestésico puede ser te- recurrente), neumotórax, parálisis
rapéutico o considerarse test para diafragmática (por afectación del
una posterior lesión por Rf-C del nervio frénico) e inyección intraar-
mismo (en caso de positividad). terial (arteria vertebral), entre otras.

Indicaciones: síndrome de dolor Radiofrecuencia sobre cadena


regional complejo, herpes zóster, simpática torácica
neuralgia posherpética, plexopatía
braquial, neuritis por radioterapia Indicaciones: evaluación y trata-
y en otras patologías no neuropá- miento del dolor simpático mante-
ticas (isquemia MMSS por diversos nido que afecta a la parte superior
motivos-Raynaud, embolismo arte- del tórax, pared torácica y dolor
rial...). visceral toraco-abdominal. Otras in-
dicaciones son: dolor intratable de
Se realiza bajo control radioscópico, angina, neuralgia posherpética, dolor
situando el target en la cara anterola- postoracotomía y dolor posmastec-
teral de C7, introduciendo contraste tomía.
para tener la certeza de la localiza-
ción de la aguja (figura 9). Si se trata Esta técnica se recomienda realizar
de un bloqueo anestésico, se admi- a nivel T2-T4, guiada por TAC,
nistran 6-10 ml de ropivacaína 0,2% para evitar posibles complicaciones
(se precisan dosis menores que si la (20). Antes de realizar la lesión se
técnica se realiza a nivel C6, sin ra- inyecta 1,5 ml de lidocaína 2% y se
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 65

FIGURA 9. VISIÓN ANTEROLATERAL GANGLIO ESTRELLADO

FIGURA 10. RF T2-T3 FLUORO-TAC


66 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

practica la lesión a 80 ºC durante 80 mantenido en miembros inferiores


segundos. (figura 10). (MMII), el SDRC y la NPH en loca-
lización dependiente de esta cadena.
Las principales complicaciones de la
La simpatectomía por Rf tiene otras
técnica son el neumotórax, la lesión
indicaciones, como arteriopatías va-
neural, la inyección intravascular y
soespásticas, enfermedad vascular
las lesiones de órganos de mediastino
periférica de MMII y dolor visceral
posterior (21).
(colon transverso, riñón, uréteres y
Plexo celiaco testículos).

Es una de las técnicas más efectivas en Los ganglios simpáticos lumbares


el dolor rebelde del abdomen por pro- tienen una localización predecible
ceso neoplásico: diafragma, hígado, en L2 y L3, siendo variable en L4 y
páncreas, riñón, suprarrenales, aorta L5 (más posteriores), habitualmente
abdominal, cordón espermático. no existe en L1.
La complicación más frecuente es
Previo a la lesión se inyecta 1 ml de
la hipotensión, así como las deri-
lidocaína 2%, se esperan unos mi-
vadas de la realización de la técnica
nutos y se realiza la lesión a 80 °C
de forma incorrecta: punción de
durante 80 s; cuando se ha comple-
la arteria mesentérica, de la arteria
tado la primera lesión se rota la aguja
celiaca o aorta abdominal, neumo-
180° (si en la primera lesión la punta
tórax, punción del riñón o de dife-
estaba dirigida craneal, se gira en sen-
rentes órganos digestivos, inyección
tido caudal). Se realiza una segunda
subaracnoidea o intravascular, pará-
lesión siguiendo los mismos pasos.
lisis, disestesias y disfunción sexual.
Con una única lesión la extensión de
Las referencias percutáneas de la téc-
la quemadura es de unos 5-6 mm;
nica son: primera vértebra lumbar o
con dos lesiones (giro de 180°) se
borde inferior de la duodécima cos-
consigue un tamaño de la lesión de
tilla. Actualmente en nuestro medio
8-9 mm.
realizamos el bloqueo del plexo ce-
liaco mediante ecoendoscopia, pues La complicación más frecuente es
consideramos que es un método más la neuritis del genitofemoral, que es
seguro y eficaz debido a la anatomía menos frecuente al utilizar agujas
errática del plexo, y visualizando el curvas de punta roma, la lesión de
plexo se evitan muchos de los posi- nervios somáticos, la lesión radi-
bles efectos adversos. cular, vascular (cava, aorta) y renal,
y el disconfort transitorio en la zona
Rf sobre cadena simpática lumbar
lumbar. Cuando la técnica se realiza
Las indicaciones (22) en el dolor de forma bilateral puede aparecer la
neuropático son: dolor simpático eyaculación retrógrada.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 67

Rf sobre el ganglio impar NEUROESTIMULACIÓN


Constituye el ganglio más caudal de
Estimulación medular
la cadena simpática paravertebral,
constituye la fusión de las dos ca- Los primeros implantes de electrodos
denas simpáticas sacras. Suele estar en el espacio epidural para el trata-
situado en la línea media de la parte miento del dolor crónico datan de
anterior de la unión sacrocoxígea. 1967. La electroestimulación medular
(EEM) se viene utilizando como mé-
La principal indicación es el dolor todo invasivo para el alivio del dolor
visceral o simpático mantenido en la crónico desde el último cuarto del
región perineal. Puede originarse en siglo pasado. Se basa en la “teoría
cualquier estructura que esté iner- de la puerta de entrada” (Melzack y
vada por el ganglio, como el periné, Wall, 1965), que define el papel de la
la zona distal del recto, el ano, la médula espinal en la modulación de
parte distal de la uretra, la vulva y el la información sensitiva. Se considera
tercio distal de la vagina. un procedimiento del llamado “4.º es-
Con el paciente en decúbito prono calón” de la OMS y comprende tanto
se realizan dos punciones (figura 5). la estimulación de nervios periféricos
La primera se realiza a través del li- (nervio occipital en el tratamiento de
gamento sacrocoxígeo (trans-sacro- la neuralgia de Arnold; nervio genito-
coxígeo) y la segunda a través de un crural en el tratamiento de la cicatriz
disco coxígeo (transdiscal). Con este dolorosa poshernioplastia) como la de
tipo de bloqueo no se ha descrito los cordones posteriores, cerebral cor-
ninguna complicación (23). tical y profunda.

TABLA 4. INDICACIONES EEM EN EL DN

Lesión de un nervio periférico (occipital, tibial, peroneo).

Traumatismo: cirugía (cicatriz dolorosa).

Síndrome de dolor regional complejo.

Afectación plexo lumbar y lumbosacro (radiodermitis, trauma, polineuropatía).

Desaferentación: anestesia dolorosa, dolor de muñón, miembro fantasma.

Lesión espinal o ganglionar: cervical, torácica o lumbosacra, NPH, espondilosis.

Lesión medular: incompleta (raíces dorsales íntegras) o completa (dolor segmentario),


esclerosis múltiple.

Dudosas: dolor perineal, rectal y genital, supraespinal, cervicodorsal o lumbar.


68 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

Resulta eficaz en el dolor neuropá- espacio epidural, sobre los cordones


tico de localización unilateral, pero posteriores sensitivos de la médula
también en dolor isquémico, tanto espinal, que se conecta a un gene-
periférico (vasculopatía diabética, rador de corriente y provoca pa-
Raynaud) como en la cardiopatía restesias localizadas selectivamente
isquémica. La mayor experiencia se en la zona dolorosa. Los electrodos
centra en el tratamiento del llamado más avanzados pueden llegar a estar
“síndrome poslaminectomía”, co- constituidos por ocho polos (octa-
nocido en la literatura anglosajona polares), con el fin de abarcar un
como “síndrome de cirugía fallida de área de estimulación mayor, depen-
espalda (FBSS). En la tabla 4 se es- diendo de cada caso (figura 11).
pecifican las principales indicaciones.
El procedimiento se realiza bajo
El dolor radicular responde mejor
anestesia local, conectándose el elec-
que el lumbar, si este está presente
trodo a un generador de corriente,
es necesario el implante de un sis-
externo, que se mantendrá en pe-
tema dual (dos electrodos). Se es-
riodo de prueba 1 o 2 semanas. Si
tima que mejoran entre un 50 y
en ese plazo el paciente experi-
un 70% de los pacientes con dolor
menta un alivio significativo de, al
neuropático a los que se implanta un
menos, el 50% en la intensidad del
electrodo epidural.
dolor, se decide el implante defini-
La técnica consiste básicamente en tivo del generador, subcostal o su-
la colocación de un electrodo en el praglúteo, con una autonomía apro-

FIGURA 11
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 69

ximada de 1 año. El seguimiento y periférico, como puede ser el nervio


modificación de los parámetros de occipital mayor o el nervio ilioin-
estimulación se realiza mediante guinal (25).
“telemetría externa”.
La complicación más frecuente de INFUSIÓN INTRATECAL DE
la estimulación medular es la migra- FÁRMACOS
ción del electrodo, 18% de casos, y El tratamiento con fármacos intrate-
la tasa de infección es del 3,7%. cales mediante dispositivos progra-
Adolecen, sin embargo, de algunos mables ha supuesto un salto notable
inconvenientes (24): en el control del DN y del dolor
crónico no maligno, con una dismi-
1. Se pueden desprogramar bajo el nución notable de efectos adversos
influjo de campos electromagné- propios de la medicación.
ticos, cada día más numerosos en
nuestro entorno (p. ej.: antenas de Se plantea la realización de un test
telefonía). intratecal en pacientes en los que
toda estrategia terapéutica previa
2. C oste elevado del sistema. Su ha fallado. Esto sucede más frecuen-
coste unitario es elevado, re- temente en aquellos que presentan
quieren un implante quirúrgico y síntomas de DN de muy larga evo-
el recambio del estimulador cada lución y en dolor central.
5 años; suelen perder efectividad
con el tiempo. El test se realiza con un catéter per-
cutáneo conectado a una bomba de
3. Dependencia de un servicio hos- infusión externa (para asegurar el
pitalario, tanto para su implante máximo nivel de asepsia) a través
como para su control y programa- del cual se infunden los diferentes
ción. fármacos a valorar. Si el test se es-
tima duradero (más de 1 semana),
Estimulación periférica
es aconsejable implantar un re-
Se trata de una modalidad terapéu- servorio intratecal subcutáneo, al
tica especialmente indicada en el que se conecta desde el exterior la
dolor neuropático que afecte a uno o bomba de infusión. Se han ensa-
dos nervios específicamente, de ma- yado diversos fármacos: morfina,
nera que la estimulación se aplique bupivacaína, baclofeno, clonidina,
directamente sobre la distribución de fentanilo, aunque en el caso del DN
sus aferencias. La principal caracterís- son frecuentemente necesarias las
tica de este tipo de estimulación ra- asociaciones de ellos. En caso de
dica en la estimulación directa sobre espasticidad (esclerosis múltiple, le-
un nervio periférico, bien una raíz, sión medular) la droga de elección
un plexo nervioso, o bien un nervio es el baclofeno. Si el test resulta
70 EPIDEMIOLOGÍA
TÉCNICAS DEL DOLOR
Y MECANISMOS
NO INVASIVAS
DEL DOLOR
E INVASIVAS
NEUROPÁTICO

positivo, se procede al implante de El fármaco más utilizado sigue


una bomba interna (programable siendo la morfina que –junto con el
o de flujo fijo). Las dosis iniciales baclofeno y el ziconotide– son los
orientativas son: morfina (0,5 mg/ únicos aprobados por la Food and
día), bupivacaína (5-10 mg/día), Drugs Administration (FDA) (26).
baclofeno (25 mcg/día), clonidina Las dosis equianalgésicas de la mor-
(12 mcg/día), fentanilo (5 mcg/día). fina, en dosis diaria serían (tabla 5):

TABLA 5. MORFINA

Dosis equianalgésicas de morfina según la vía de administración

Intratecal Epidural IV/subcutánea Oral

1 mg 10 mg 100 mg 200/300 mg

Al ser una técnica intervencionista damentalmente en dolor oncológico


no está exenta de riesgos y complica- (plexopatía braquial por tumor de
ciones, tanto derivadas de la propia Pancoast, plexopatía sacra por inva-
técnica de implante del sistema sión pélvica).
como de los fármacos utilizados, que
Las complicaciones más frecuentes
debemos de conocer y saber tratar.
son: paresia transitoria homolateral
La morbilidad no es despreciable y
(5%), paresia permanente (3%),
debemos obtener el consentimiento
ataxia (hasta un 20%), disestesias
informado del paciente. No obs-
(8%), alteración del control ve-
tante, presenta una muy buena rela-
sical permanente (2%) y transitorio
ción coste-beneficio.
(10%).
TÉCNICAS NEUROQUIRÚRGICAS DREZ: consiste en practicar una serie
de lesiones mediante radiofrecuencia
Son procedimientos con una alta en el asta posterior de la médula en
morbilidad, aplicables únicamente los segmentos correspondientes al
en pacientes muy seleccionados. dolor, para lo que se precisa una lami-
Cordotomía: se trata de interrumpir nectomía. La principal indicación de
el fascículo espinotalámico, pro- esta técnica es el arrancamiento del
vocando la pérdida de sensibilidad plexo braquial, sobre todo si presenta
nociceptiva y térmica en el hemi- alodinia y dolor lancinante. También
cuerpo contralateral por debajo del central y periférico (SDRC) cuando
nivel de la lesión. Está indicada fun- su control escapa a toda medida anal-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría DOLOR NEUROPÁTICO EN EL ANCIANO 71

gésica ensayada con anterioridad; el paciente y los prestadores de la


también ha demostrado utilidad en salud.
el control de los movimientos anor- • L a morbilidad acompañante de
males (distonía, atetosis, temblor). El estas técnicas es baja, y como tal
área a estimular se localiza mediante no ofrece grandes dificultades.
diversas técnicas: PESS (potenciales
evocados somato-sensoriales), esti- • Se debe considerar el beneficio
mulación intraoperatoria, neurona- potencial de las terapias interven-
cionistas en todos los casos de DN,
vegación, RM funcional. Los pará-
pero, en particular, cuando el dolor
metros de estimulación se ajustan
tiene una distribución anatómica
inmediatamente por debajo de los
precisa.
que den lugar a respuesta motora.
• “No debemos realizar una técnica
invasiva en un mayor, sino tratar
CONCLUSIONES a un mayor con una técnica inva-
• El DN ofrece una importante difi- siva para mejorar su calidad de
cultad de manejo. La difícil com- vida”.
prensión tanto de los mecanismos
fisiopatológicos que provocan los
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síntomas como de la interpreta-
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debería ser considerado cuando el (Barc.) 2009; 133(16):629-36.
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