VALORACIÓN KINÉSICA DEL PACIENTE RESPIRATORIO
Métodos de valoración – Disnea – Tos – Expectoración – Estática y la dinámica de la caja torácica y la
columna dorsal – Patrón ventilatorio - Ruidos respiratorios – Músculos respiratorios – Volúmenes y flujos
pulmonares – Maniobra inhalatoria – Capacidad funcional y tolerancia a la actividad Física -
INTRODUCCION
Uno de los puntos más importantes dentro
de la intervención asistencial en
fisioterapia lo constituye la valoración del
paciente. Es en función de los datos
obtenidos de la misma que el kinesiólogo
puede seleccionar aquellas técnicas de
tratamiento que considere más adecuadas
a cada caso en particular a fin de obtener
los resultados perseguidos.
En la actualidad a los clásicos
procedimientos de valoración, como la
escala de Sadoul para la valoración de la
disnea, la auscultación y la palpación
para la localización de secreciones y la
toracometría para valoración de la
capacidad de expansión torácica se le
suman otros como son la espirometría y
la medición de las presiones espiratorias
estáticas máximas, cuyo uso no se
circunscribe únicamente al diagnóstico de
la función respiratoria sino que se aplican
para la planificación del tratamiento
kinésico, el control de la evolución de los
pacientes y de la eficacia de las técnicas
utilizadas.
Los parámetros de valoración del paciente
respiratorio son los siguientes:
- La disnea
- La tos
- La expectoración
- La estática y dinámica de la caja
torácica y la columna dorsal
- El patrón ventilatorio
- Los ruidos respiratorios
- La musculatura respiratoria
- Los volúmenes y flujos
pulmonares
- La maniobra inhalatoria
- La saturación de oxígeno
- La capacidad funcional y
tolerancia a la actividad física
VALORACIÓN DE LA DISNEA
La disnea se describe como una sensación
subjetiva de falta de aire, asociada a una
percepción de mayor trabajo respiratorio.
Durante la misma se pierde el
automatismo de la respiración, que pasa a
un plano conciente como una respiración
dificultosa con relación al nivel de
actividad física desarrollada.
El hecho de que se trate de una sensación
subjetiva la hace mas difícil de valorar.
Escala de Sadoul
Grado 0: Ausencia de disnea
Grado 1: Disnea después de esfuerzos
importantes o subir dos pisos de escaleras
Grado 2: disnea al subir un único piso de
escaleras o con la marcha rápida en una
ligera subida
Grado 3: disnea durante la marcha normal
en terreno llano.
Grado 4: la disnea se presenta con la
mancha lenta
Grado 5: la disnea se presenta ante
mínimos esfuerzos.
Además de su intensidad es necesario
valorar otros aspectos relacionados a este
síntoma: la forma de instauración, la
presencia de factores desencadenantes
específicos, la presencia de ruidos
respiratorios acompañantes y la
existencia de variaciones a lo largo del
día.
La relación entre el origen de la disnea
con alteraciones en la mecánica
ventilatoria y la disminución de la fuerza
de los músculos respiratorios, determina
que el abordaje terapéutico esté
encaminado fundamentalmente hacia las
técnicas de kinesioterapia respiratoria que
corrijan las alteraciones en la mecánica
ventilatoria, mejoren la fuerza y
resistencia de los músculos respiratorios y
disminuyan el trabajo ventilatorio.
VALORACIÓN DE LA TOS
La tos es un acto reflejo de defensa que
sobreviene en respuesta a la irritación de
los receptores químicos y mecánicos de
la vía aérea por diferentes estímulos.
Su mecanismo de producción se resume
en un escape brusco de aire generado por
la apertura repentina de la glotis tras un
aumento de las presiones intratorácica e
intrabdominal por contracción de la
musculatura abdominal.
Los principales aspectos que el
kinesiólogo tiene que valorar en relación
con la tos son el tipo de tos y la eficacia
de la misma.
- Tipo de Tos
La tos puede ser irritativa o ineficaz, seca
, persistente y con sensación de quemazón
en la vía aérea o productiva o eficaz, que
moviliza secreciones y va acompañada de
expectoración.
- Eficacia de la tos
En ciertas condiciones patológicas la
eficacia de la tos disminuye,
circunstancias tales como la depresión del
centro respiratorio, la debilidad de la
musculatura respiratoria, el dolor, las
alteraciones bronquiales que ocasionan
una disminución de los flujos espiratorios
o la propia falta de colaboración del
paciente.
El kinesiólogo ha de analizar las causas
de la ineficacia de la tos, pues es a través
de sus técnicas que podrá eliminar
algunas como por ejemplo el dolor
postcirugía torácica a través de técnicas
de contención de la incisión, otras podrán
ser minimizadas, y otras no tendrán
solución dentro de nuestro campo de
actuación del profesional.
Otros aspectos a valorar en relación a la
tos son su horario de aparición y las
circunstancias desencadenantes.
VALORACIÓN DE LA
EXPECTORACIÓN
La expectoración se define como la
expulsión por la boca de los productos de
secreción, de exudación y de destrucción
celular de las vías respiratorias que tienen
lugar cuando su producción es superior a
la fisiológica, estimada en 10 ml/día.
Al valorar la expectoración hay que tener
en cuenta:
- Su procedencia, diferenciando las
secreciones procedentes de las vías
aéreas inferiores, de las procedentes
de las vías aéreas superior y por tanto
supraglóticas.
- Su composición, las secreciones
bronquiales están compuestas en un
90-95% de agua, en un 0,7-1,2% de
elementos minerales y el resto por
lípidos, ácidos, proteínas y mucinas.
Las alteraciones en la composición
química de las secreciones causan
alteraciones en sus características
físicas, produciendo cambios en su
comportamiento como fluidos.
- Su deglución, en determinados casos
la expectoración se pierde al ser
deglutida por el paciente.
La valoración del volumen, aspecto, y
olor de las secreciones se realiza
recogiendo las secreciones del paciente en
un recipiente transparente.
La valoración de las propiedades
reológicas comprende el estudios de la
viscosidad (la resistencia de las
secreciones a derramarse
uniformemente) y la filancia (la
capacidad de formar hilos).
La valoración de la viscosidad se realiza
sometiendo al recipiente donde se
recogieron las secreciones a diferentes
maniobras de inversión e inclinación
lateral, observando como se desplaza la
secreción por acción de la gravedad. La
escala de Keal establece cuatro grados de
viscosidad en función del
comportamiento de las secreciones ante
dichas maniobras:
Grado 1: secreciones fuertemente
adheridas al las paredes del recipiente.
Grado 2: desplazamiento lento por las
paredes del recipiente.
Grado 3: desplazamiento en bloque de las
secreciones sin fragmentarse.
Grado 4: La expectoración líquida se
derrama fácilmente.
El estudio de las características de las
secreciones es de gran utilidad a la hora
de realizar la selección de las técnicas de
desobstrucción bronquial.
VALORACIÓN DE LA ESTÁTICA Y
DENÁMICA DE LA CAJA TORÁCICA
Y LA COLUMNA DORSAL.
- Inspección
- Toracometría
- Test de Shober dorsal
La inspección del tórax se realiza con el
tórax del paciente desnudo en los planos
frontal y sagital.
Por constitución existen dos clases de
tórax: el largo y estrecho y el tórax ancho
y corto. A través de la inspección
detectamos anomalías en la configuración
torácica fruto de alteraciones de la
estática de la columna vertebral (como
por ejemplo la cifosis y la escoliosis) o de
situaciones patológicas concretas (como
por ejemplo el tórax en tonel del enfermo
pulmonar obstructivo crónico )
La toracometría permite la valoración de
los perímetros torácicos y la capacidad de
expansión de la caja torácica a través de
una cinta métrica. Se efectúa a tres
niveles: nivel superior o axilar, nivel
medio o xifoideo y nivel inferior o
subcostal.
El test de Shoeber dorsal nos informa
sobre la flexibilidad de la columna dorsal
(ver test de Shober – semiología de
Columna vertebral)
Las alteraciones en la estática y dinámica
de la caja torácica y columna dorsal
pueden ser corregidas y tratadas a través
de técnicas de kinesioterapia respiratoria
y kinesioterapia especial.
VALORACIÓN DEL PATRON
VENTILATORIO
Se realiza fundamentalmente a través de
la inspección. Los principales aspectos
son:
- la localización de la respiración:
costal superior, costal inferior o
diafragmático abdominal.
- La coordinación entre el tórax y el
abdomen: en condiciones normales
tórax y abdomen se expanden durante
la inspiración de manera simultánea.
- El ritmo de la respiración: en
condiciones normales el ritmo de la
respiración es de 16 respiraciones por
minuto, con una relación inspiración-
espiración de 1:2 y un volumen
corriente de 500ml
- El modo ventilatorio: respiración
naso-nasal, naso-bucal o buco-bucal.
Las alteraciones del patrón ventilatorio
serán corregidas a través de las técnicas
de kinesioterapia respiratoria que
permiten al paciente tomar conciencia de
los errores que comete en su patrón
ventilatorio y realizar su corrección.
VALORACIÓN DE LOS RUIDOS
RESPIRATORIOS
Los ruidos respiratorios que produce el
paso del aire a través de la faringe y el
árbol traqueobronquial se valoran con un
estetoscopio a través de la auscultación.
Este método nos permite efectuar el
control del paciente antes, durante y
después de la intervención kinésica.
Durante su realización, que será siempre
ordenada, simétrica y bilateral, el
kinesiólogo establecerá la intensidad de
los ruidos respiratorios normales
(murmullo vesicular, ruido
laringotraqueal), su correcta localización
y la presencia de ruidos agregados
(sibilancias, roncus, estertores, etc).
La auscultación nos permite
fundamentalmente adecuar las técnicas de
desobstrucción bronquial a cada caso en
particular, así como también nos permite
observar la ventilación y su evolución
fruto de la aplicación de las técnicas de
kinesioterapia respiratoria y el efecto de
ciertos medicamentos suministrados por
vía inhalatoria sobre la vía aérea
(broncodilatadores)
VALORACIÓN DE LA
MUSCULATURA RESPIRATORIA
Clasificación de los procedimientos
 Analíticos: valorar de forma aislada
cada uno de los músculos que
intervienen en la respiración
o Manuales
o Instrumentales: estudio de
la señal electromiográfica
emitida por el músculo
durante su contracción.
 Globales: valoran de forma conjunta
la musculatura respiratoria.
o Métodos para medir la
fuerza muscular (la
determinación de la
presión inspiratoria
máxima y la presión
espiratoria máxima)
o Métodos para medir la
resistencia muscular (la
determinación de la
máxima ventilación
voluntaria)
 Métodos analíticos manuales
Dentro de los músculos respiratorios se
destacan el diafragma y el transverso del
abdomen dada su importante
participación dentro de la mecánica
respiratoria.
En el caso del diafragma por ser el
principal músculo inspiratorio,
responsable del 60% del volumen
corriente de un sujeto en decúbito supino.
Su valoración se basa en la palpación por
parte del kinesiólogo a nivel del ángulo
epigástrico del descenso de las cúpulas
diafragmáticas durante la inspiración, y la
observación de la expansión del abdomen
fruto del empuje en sentido caudal que
ejerce el diafragma sobre las vísceras
abdominales.
En el caso del transverso del abdomen, su
particular disposición en el abdomen hace
que constituya una verdadera cincha que
ejerce de sostén de las vísceras
abdominales, ocasionando su contracción
una depresión visible de la pared
abdominal y un empuje en sentido craneal
del diafragma, constituyéndose como su
agonista más directo.
 Métodos globales de valoración
de la fuerza muscular
Se define a la fuerza muscular como la
capacidad de un músculo para generar
esfuerzos máximos.
En el caso de los músculos respiratorios
estos esfuerzos máximos se transforman
en cambios de presión en el interior de la
vía aérea, presión que puede medirse a
nivel de la boca, con la glotis abierta y la
vía aérea ocluida, utilizando para ello un
manómetro de presión, una boquilla y una
llave bidireccional que permita el control
de la oclusión de la vía aérea durante la
medición.
La medición de la fuerza de la
musculatura respiratoria se expresa en
centímetros de agua.
La determinación de la presión
inspiratoria máxima generada por los
músculos inspiratorios se realiza
solicitando al paciente un máximo
esfuerzo inspiratorio partiendo del
volumen residual.
Para la determinación de la presión
espiratoria máxima se solicita un
máximo esfuerzo espiratorio partiendo de
la capacidad pulmonar total.
 Método global de la valoración de
la resistencia
En 1986 Bryant define la resistencia de
los músculos respiratorios como la
capacidad que tienen estos de mantener
un nivel ventilatorio superior al normal
durante un periodo de tiempo
relativamente largo sin llegar a la fatiga
crónica.
La prueba que somete a los músculos a
este esfuerzo ventilatorio es la máxima
ventilación voluntaria, que se define
como la máxima cantidad de aire que un
individuo normal ventila en un minuto y
cuya determinación realiza a través de un
espirómetro.
La valoración de la musculatura
respiratoria es fundamental en fisioterapia
respiratoria, dado que de su estado
dependerá que el paciente mantenga un
patrón ventiltorio correcto que esté en
condiciones de realizar una
desobstrucción bronquial eficaz y el que
su musculatura respiratoria no entre en
fatiga.
VALORACIÓN DE LOS VOLÚMENES
Y FLUJOS PULMONARES
Su valoración se realiza a través de la
espirometría simple en le caso de los
volúmenes y forzada en el caso de los
flujos, siendo la diferencia entre ambas el
tiempo de realización de la maniobra
espiratoria más rápida para la forzada
que para la simple.
En el caso de la simple, los datos de
Volumen Corriente (VC), el Volumen de
Reserva Inspiratorio (VRI), Volumen de
Reserva Espiratorio (VRE) y Capacidad
Vital (CV) son utilizados para programar
los parámetros de manejo de los
espirómetros incentivadores de volumen.
La espirometría forzada aporta una mayor
comprensión de los fenómenos
producidos durante la espiración forzada
y que limitan el flujo aéreo gracias
fundamentalmente es la curva flujo
volumen que pone en relación en un
sistema de coordenadas los flujos
espiratorios y los volúmenes a los que se
produjeron. Los datos de Capacidad Vital
Forzada (CVF), flujo espiratorio Forzado
entre 25 y 75% de la CVF (FEF25-75%),
Pico de Flujo Espiratorio (PEF) y
Volumen Espiratorio Máximo en el
primer segundo (VEF1) nos permiten
adaptar las técnicas de variación de flujo
aéreo (de desobstrucción bronquial) al
grado de obstrucción de la vía aérea,
comprobar la eficacia de los
broncodilatadores y realizar el
seguimiento y control de la evolución de
los pacientes.
VALORACIÓN DE LA MANIOBRA
INHALATORIA
El patrón ventilatorio empleado por un
paciente para realizar la maniobra de
inhalación de un fármaco, principal vía de
administración de fármacos en los
pacientes respiratorios, determina el
grado de penetración en la vía aérea y su
depósito en las paredes bronquiales,
condicionando de este modo su eficacia.
Por eso es importante valorar como es
este patrón de inhalación, principalmente
en relación con los volúmenes y flujos
que maneja el paciente para su
realización.
El kinesiólogo ha de enseñar al paciente a
manejar los diferentes sistemas de
aerosolterapia (Inhaladores a dosis
controlada, cámaras de expansión,,
inhaladores en polvo seco y
nebulizadores) y controlar que la
maniobra inhalatoria es efectuada con
corrección.
VALORACIÓN DE LA SATURACIÓN
DE OXÍGENO
La saturación de oxígeno nos informa
sobre el grado de oxigenación del
paciente antes, durante y después de la
kinesioterapia respiratoria, siendo
importante que el paciente se mantenga
siempre con unos niveles de saturación de
oxígeno superiores al 90 –93%.
La forma no invasiva de determinar la
saturación de oxígeno es a través de la
pulsioximetría, utilizando para ello un
censor óptico sensible a los cambios de
coloración de la Hb denominado
pulsioxímetro, situado en una zona
cutánea de gran capilaridad como son el
pulpejo de los dedos o el lóbulo de la
oreja.
De no contar con un pulsioxímetro, nos
orientará sobre el grado de oxigenación
del paciente los signos clínicos tales
como la cianosis, disnea, agitación,
irritabilidad, trastornos del juicio y
taquicardia.
oxigenación y la broncomotricidad
durante el esfuerzo. La información así
obtenida resulta de gran importancia para
la programación de la readaptación de los
pacientes a las actividades de la vida
diaria y la actividad física.
CONCLUSIÓN
La valoración Kinésica constituye una
metodología sistemática a aplicar en todo
paciente respiratorio.
Esta valoración ha de complementarse
con los datos aportados por la Historia
Clínica del paciente (gases arteriales,
radiografías, tratamiento farmacológico)
La selección de las técnicas terapéuticas
se realizará partiendo del análisis
conjunto de los datos obtenidos fruto de
esta valoración, que es la que respaldará
siempre nuestra actuación profesional
ante el paciente, ante nosotros mismos y
ante el resto de los miembros del equipo
sanitario en el que estemos integrado.
Prof. S. Souto Camba – L. Gonzalez Doniz –
Artículo: Valoración Fisioterépica del paciente
respiratorio – Revista Iberoamericana de
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA –Vol 2 –
Nº1 – Año 1999

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD
FUNCIONAL
La tolerancia del paciente a la actividad
física se realiza a través de un test 6-12
minutos marcha, con el fin de cuantificar
la máxima distancia que el paciente es
capaz de recorrer espontáneamente y por
terreno llano en 6 o 12 minutos.
Si a su vez se efectúa el test con la
pulsioximetría y tomando medidas de
pico flujo espiratorio antes, durante y
después de la prueba, esta se enriquece
aportando datos sobre el nivel de