MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

DIRECŢIA MEDICALĂ
CENTRUL MEDICAL JUDEŢEAN OLT
NR.__________/__________ 2018

CĂTRE,
MEDICUL DE FAMILIE

Vă rugăm a ne specifica pe verso-ul acestei adrese bolile cronice

(hepatită, ulcer gastro-duodenal, gastrită, gastro-duodenită, litiază renală,
reumatism degenerativ, discopatii,afecţiuni cardiovasculare pulmonare,
renale, endocrine, sanguine, de colagen, neuropsihice, inclusiv tulburări
nervoase de orice tip (boli deosebite(accidente), operaţii şi boli infecto-
contagioase ale domnului/doamnei
_____________________________________________
aflat(ă) pe listele de capitaţie ale cabinetului dumneavoastră. De
asemenea, vă rugăm să ne precizaţi şi incapacitatea de muncă pe ultimele
365 de zile şi cea specifică afecţiunilor deosebite pe care eventual le-a
avut.
Relaţiile solicitate ne sunt necesare în vederea avizării medicale
pentru încadrarea/susţinerea examenului de admitere în instituţiile de
învăţământ ale Ministerului Afacerilor Interne.
Cu menţiunea că datele pe care ni le veţi comunica sunt
confidenţiale şi vor fi utilizate strict pentru scopul precizat mai sus, vă
asigur de întreaga noastră consideraţie.

MEDIC ŞEF