Guia DNL Osteocondritis Del Astragalo PDF

G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O
OSTEOCONDRITIS
DEL ASTRÁGALO
Dr. Alejandro Santamaría Fumas, Dra. Andrea Manent Molina,
Dr. Juan Manuel Rios Ruh y Dr. Xavier Martín Oliva
Titular de los derechos patrimoniales de la obra: FOOTANKLECO, S.L.
Titular de los derechos morales: Los autores.
Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.
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ISBN: ES EL 978-84-16813-18-6
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AUTORES
OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO
Dr. Alejandro Santamaría Fumas

Cirugía Ortopédica y Traumatología
Cirugía de Pie y Tobillo
Consorci Sanitari Integral / Clínica Diagonal
Barcelona
Dra. Andrea Manent Molina

Consorci Sanitari Integral
Barcelona
Dr. Juan Manuel Rios Ruh

Cirugía de Pie y Tobillo. Pie diabético
Consorci Sanitari Integral / Clínica Diagonal
Barcelona
Dr. Xavier Martín Oliva

Profesor de Anatomía, Universidad de Barcelona
Clínica Nostra Senyora del Remei
Barcelona
-3-
SUMARIO
INTRODUCCIÓN 5
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA 8
CLÍNICA 10
EXPLORACIÓN FÍSICA 12
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 13
CLASIFICACIÓN 14
TRATAMIENTO 18
TÉCNICA DEL AUTOR PASO A PASO 30
RESUMEN DE LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS

EN LAS OSTEOCONDRITIS ASTRAGALINAS 31
BIBLIOGRAFÍA 32
PON A PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS 33
-4-
INTRODUCCIÓN
Las lesiones osteocondrales del astrágalo se definen como el defecto en el cartílago
hialino articular astragalino, predominantemente en la zona de carga de la cúpula y
con afectación del hueso subyacente (Figura 1).
Son una causa frecuente de dolor e inestabilidad del tobillo.
La mayoría de los autores parecen estar de acuerdo, hoy en día, que la causa trau-
mática juega un papel importante; sin embargo, no es así en todas las lesiones.
König y Kappis1-3 sugirieron que
la base de estas lesiones era una
necrosis isquémica del hueso
subcondral seguido de la sepa-
ración del fragmento que se ad-
junta al cartílago articular.
A pesar de la falta de una fi-
siopatología definida bajo este
proceso, el término osteocondri-
tis disecante fue aceptado para
describir lesiones osteocondra-
les de la zona talar.
Figura 1. Lesión centro medial de la cúpula astragalina.
Anatomía del astrágalo

http://footankleco.com/astragalo/
Este vídeo repasa la anatomía básica del
astrágalo, fundamental para comprender
las lesiones de la cúpula.
-5-
Se ha observado que un 10-25% de los pacientes con lesión osteocondral tienen

lesiones bilaterales y ésto se relaciona con un componente hereditario, factores
hormonales e incluso procesos isquémicos, siendo la causa todavía desconocida2.
Clásicamente se consideraba que la mayoría de las lesiones osteocondrales del as-
trágalo aparecían en la región posteromedial de la cúpula astragalina. En los últi-
mos años y gracias a la presencia de las imágenes de resonancia magnética, se ha
comprobado que el 62% de las lesiones son mediales, el 34% laterales y en el
plano sagital el 80% de ellas son centrales.
Las lesiones sintomáticas producen generalmente dolor, bloqueo, inestabilidad y/o
tumefacción del tobillo.
Un diagnóstico temprano es fundamental para la movilidad de esta articulación a
largo plazo y se deberá plantear un tratamiento conservador de inicio, como en la
mayoría de etiologías traumáticas.
Astrágalo
Peroné
Tibia Parte media del pie
Metartasianos Falanges
Calcáneo
-6-
Las lesiones agudas no desplazadas pueden ser tributarias de tratamiento con-

servador; el tratamiento quirúrgico se reserva para las lesiones desplazadas o en el
fracaso del tratamiento previo.
El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se inicia, siempre que sea posible, con
una artroscopia anterior o posterior según la localización para realizar abrasión,
exéresis, perforaciones y/o microfracturas.
La técnica con el uso de implantes (injertos de periostio, injertos de pericondrio,
trasplante osteocondral autólogo o mosaicoplastia, cultivos de condrocitos, matri-
ces artificiales, etc.) es una alternativa según el estadio inicial, tras el fracaso de la
artroscopia o la recidiva de la lesión.
Estas últimas técnicas se basan en la pobre capacidad de reparación intrínseca del
cartílago articular y tienen como objetivo corregir el defecto con un tejido que
posea las mismas propiedades biomecánicas en cuanto a elasticidad, resistencia y
capacidad de adaptación similares al cartílago previo sano, para lograr la completa
integración al tejido primario.
-7-
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de las lesiones osteocondrales del talo alcanza desde un 0,09% de
todas las fractura talares hasta el 6,5% en los esguinces de tobillo4.
Debido al infradiagnóstico o la demora, aquellos tobillos con dolor crónico sin etio-
logía determinada de larga evolución puede ser secundarios a una lesión ostecon-
dral en cualquiera de sus estadios, de esta manera probablemente la incidencia real
pueda ser mayor.
Esta condición afecta a adultos entre 20-40 años, generalmente población con
actividad deportiva, sin predomino de sexo8.
A pesar de sugerirse una causa primaria vascular en su desarrollo, el estudio de Berndt
y Harty (1959), en el que se describieron un total de 191 fracturas transcondrales de la
cúpula astragalina, indica como causa principal la traumática que produce lesiones
a nivel medial y lateral del astrágalo; este estudio demostró lo siguiente1:
• Las lesiones anterolaterales aparecen tras mecanismos de dorsiflexión-inversión
por las fuerzas de cizallamiento creadas por el peroné y son poco profundas.
• Las lesiones posteromediales se deben al mecanismo de flexión plantar-inversión
seguido de rotación externa del tobillo. Son más profundas y tienen aspecto de
copa por los impactos perpendiculares del astrágalo en el techo de la tibia.
Estudios como el de Canale y Bending, Yvars, Rödén6 et al. concluyen que la lesio-
nes laterales son, mayoritariamente, de causa traumática mientras que las lesiones
mediales pueden ser traumáticas o de otro origen.
Población de
20-40 años
con actividad deportiva
-8-
Aunque históricamente se cree que la mayoría de las lesiones son anterolaterales y

posteromediales, otras publicaciones como la de Elias et al. muestran una división de
la cúpula astragalina en 9 cuadrantes para evaluar la frecuencia de cada una; es esta
clasificación por cuadrantes una óptima división para su estudio9 (Figura 2).
Los porcentajes de aparición de lesiones osteo-
condrales en estas zonas se distribuyen:
• Las dos zonas centrales de los extremos del
cuadrante; la centromedial (zona 4) con más
de la mitad de la casuística (53%) y la zona
centrolateral (zona 6) con un 25,7%, son las
más frecuentes.
• Las zonas posteromedial (zona 7), posterolateral
(zona 9), anteromedial (zona 1) y anterolateral
(zona 3), le siguen con mucha menos frecuencia. Figura 2. División de la
cúpula astragalina según
• Las zonas centrales media (zona 5), posterior (zona Elias et al. en nueve
8) y anterior (zona 2) son las menos frecuentes, cuadrantes.
esta última (zona 2) la menos frecuente.
Hay muchas etiologías atraumáticas propuestas para estas lesiones como la ne-
crosis isquémica, los factores hormonales y hereditarios pero ninguna de ellas ha
sido demostrada hoy en día.
-9-
CLÍNICA
La consulta más habitual de los pacientes con lesión osteocondral es el dolor lar-
vado, de larga evolución en las lesiones crónicas, que aumenta con la bipedes-
tación o la deambulación prolongada.
Son paciente que toleran el deporte sin impacto pero que empeoran en prácticas
como el salto, el baloncesto, tenis u otros. Es importante mantener un alto índice de
sospecha en pacientes con esguinces severos de tobillo y dolor crónico.
La localización del mismo suele ser el lado lesionado pero también puede ser a dis-
tancia o en cinturón alrededor de todo el tobillo.
Al ser una lesión del cartílago articular es frecuente que algunos de los pacientes
refieran dolor de características nocturnas y que pueda aparecer y desaparecer en
los cambios estacionales.
La limitación del balance articular no lo es por la lesión en sí misma, sino por el
edema en las fases más activas de la enfermedad por el dolor que acompaña estas
lesiones y que, como mecanismo de protección, bloquea la movilidad tibioastragalina.
Debemos ser muy rigurosos, sobre todo en las lesiones posteromediales. Realizar un
diagnóstico diferencial de patologías frecuentes a este nivel:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tubérculo posterior del astrágalo prominente

Proceso de Stieda; cuando el os trigonum supernumerario o accesorio de
localización posterolateral al astrágalo aparece fusionado a éste
El os trigonum, os intermedium tarsi, talus accesorio o talus secundario; el
proceso posterior del astrágalo supernumerario o accesorio no se fusiona
Sinovitis posteromedial
Síndrome del canal del tarso
Afectación del tendón del flexor hallucis longus
Fracturas del tubérculo posterior del astrágalo
- 10 -
Se debe realizar una completa historia clínica del paciente y el diagnóstico di-
ferencial con:
• Distrofia simpático refleja.
• Fractura oculta.
• Artritis sin etiología clara, proceso inflamatorio inespecífico y limitado en el tiempo.
• Coalición tarsal.
• Disfunción del tendón tibial posterior.
• Inestabilidad de tobillo y/o subastragalina.
• Disfunción de los tendones peroneos.
Disfunción de los
tendones peroneos
- 11 -
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Identificar la zona de dolor es clave y se debe palpar el tobillo en flexión dor-
sal y plantar:
• Lesiones anterolaterales-zona lateral: tobillo en flexión plantar.
• Posteromediales-zona medial: tobillo en dorsiflexión.
En las localizaciones de los cuadrantes anteriores (1, 2 y 3), el dolor se

reproducirá con la flexión plantar máxima y la palpación profunda.
En las lesiones mediales y laterales en cuadrantes 4 (medial) y 6 (late-
ral) el dolor reaparece con las maniobras forzadas en inversión/varo
y eversión/valgo de tobillo al impactar la zona lesionada astragalina
con la tibia.
Podemos encontrar también bloqueo, tumefacción o inestabilidad de
tobillo.
2. Comparar siempre el balance articular del tobillo y la articulación subtalar con el

lado contralateral.
3. Realizar pruebas de provocación como el cajón anterior en flexión plantar y
dorsal para valorar posibles inestabilidades.
4. Aplicar anestésico local como prueba de despistaje.
5. Valorar de nuevo la bipedestación estática y dinámica (estudio de la marcha)
que nos podrá de manifiesto alteraciones en los ejes normales, malalineación o
alteraciones en grupos musculares que nos provocan una marcha patológica con
microtraumatismos repetidos.
Palpación
del tobillo
- 12 -
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Radiografía de tobillo. Las primeras pruebas complementarias a solicitar son
las radiografías de tobillo en carga anteroposterior, lateral y mortaja,
así como del lado contralateral para comparar y valorar posibles lesiones no
sintomáticas.
La proyección oblicua y en flexión plantar evitan la superposición de la tibia y
muestran la lesión osteocondral con mayor nitidez que las radiografías simples.
• Estudio telemétrico. Se utiliza para el cálculo de dismetrías y desaxaciones. Es
fundamental en el estudio de pacientes con lesiones osteocondrales sin trau-
matismo previo de interés o en los casos secundarios a fracturas que puedan
generar alteraciones en los ejes normales de la extremidad afecta.
• Gammagrafía ósea. Ante la sospecha de fractura osteocondral se utilizan con
un colimador en ojo de aguja.
Las nuevas generaciones de aparatos gammagráficos aportan de manera más
precisa la localización de la lesión y la actividad, datos imprescindible para la
toma de decisiones17.
• TC. Actualmente se solicita tras el diagnóstico clínico y radiológico, para la co-
rrecta planificación preoperatoria analizando los 3 planos (axial, coronal y sagi-
tal) e identificando el tamaño y la localización de las lesiones (Figura 3.A).
• RNM. Tiene una ventaja sobre la TC en la evaluación del cartílago y hueso sub-
condral (Figura 3.B).
Es muy útil para determinar edema óseo e inicio de daño subcondral (estadío I)10.
A B Figura 3.
A. Imagen de TAC en lesión
osteocondral primaria.
B. Imagen de resonancia
magnética nuclear con lesión
centromedial.
- 13 -
CLASIFICACIÓN
Se han propuesto distintas clasificaciones para la osteocondritis del astrágalo según
la imagen que se obtiene con los diferentes métodos diagnósticos.
La más utilizada es la clasificación de Berndt y Harty (1959) que establece 4 es-
tadios basándose en las lesiones en las radiografías simples de tobillos (Tabla 1)
(Figura 4).
CLASIFICACIÓN DE BERNDT Y HARTY
I Área de compresión hueso subcondral

II Fragmento hueso subcondral
III Fragmento totalmente desprendido pero no desplazado
IV Fragmento desplazado, cuerpo libre intraarticular
Tabla 1. Clasificación de Berndt y Harty.
A B
Figura 4.
A. Ejemplo estadio I de la clasificación radiológica de Berndt y Harty.
Obsérvese la imagen sugestiva de compresión del hueso subcondral.
B. Ejemplo estadio IV de la clasificación radiológica de Berndt y Harty.
Obsérvese la imagen del fragmento de hueso subcondral desprendido.
- 14 -
Más tarde, Loomer et al. (1993) añadieron el estadio V, lesión quística radioluscente18.
El problema surgió al demostrarse que más del 50% de las lesiones no son detecta-
das con radiografías simples; en ese momento aparecieron nuevas clasificaciones.
OTRAS CLASIFICACIONES
• Mediante TAC; clasificación de Ferkel et al.19 (Tabla 2)
• Mediante RMN; clasificación de Hepple et al.20 (Tabla 3) (Figura 5)
• Mediante artroscopia; clasificación International Cartiage Repair Society (ICRS).
(Tabla 4)
Como ocurre en otras patologías ninguno de los sistemas actuales es, por sí mismo,
suficiente para orientar el tratamiento adecuado.
CLASIFICACIÓN DE FERKEL
I Lesión quística en la cúpula, techo cartílago intacto

II A Lesión quística con comunicación con la superficie
II B Lesión articular abierta con fragmento no desplazado
III Lesión no desplazada con lucencia
IV Fragmento desplazado, cuerpo libre
Tabla 2. Clasificación mediante TAC de Ferkel et al.19
- 15 -
CLASIFICACIÓN DE HEPPLE
I Lesión del cartílago articular

II A Lesión cartílago con fractura ósea con edema
II B Lesión cartílago con fractura ósea sin edema
III Fragmento desprendido no desplazado
IV Fragmento desprendido y desplazado, cuerpo libre
V Lesión quística subcondral
Tabla 3. Clasificación mediante RMN de Hepple et al.20
A B
Figura 5.
A. Estadio II A de la clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la
lesión del cartílago con fractura ósea con edema.
B. Estadio V de la clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la
lesión quística subcondral.
- 16 -
CLASIFICACIÓN DE ICRS
I Cartílago estable, reblandecimiento cartílago

II Discontinuidad parcial pero estable
III Discontinuidad completa pero no desplazado
IV A Fragmento desplazado, lesión <10 mm de profundidad
IV B Fragmento desplazado, lesión >10 mm de profundidad
Tabla 4. Clasificación mediante artroscopia de la International Cartiage Repair Society (ICRS).
Artroscopia
- 17 -
TRATAMIENTO
La primera opción de tratamiento debe ser el conservador pero, de manera general,
podemos definir las siguientes situaciones:
Situaciones donde se indica un tratamiento conservador:
• Las lesiones agudas no desplazadas estadios I y II de Berndt y Harty.
Situaciones donde se indica una intervención quirúrgica:

• Lesiones agudas con fragmentos osteocondrales desplazados.
• Las lesiones desplazadas estadios III y IV de Berndt y Harty.
• Fracaso del tratamiento conservador.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Tipo de lesión Opciones terapéuticas

Asintomáticas o baja sintomatología Conservador
Conservador
Sintomáticas <15 mm Desbridamiento (D)
+Microfracturas/brocado (M/B)
Fijación fragmento
D + M/B
Sintomáticas >15 mm
OATS (mosaicoplastia)
ACI (implantación de condrocitos autólogos)
D + M/B (retrogrado) con hueso esponjoso
Quiste >15 mm OATS
ACI con hueso esponjoso
OATS
Recidiva/lesión de gran tamaño ACI
Prótesis/Artrodesis
Tabla 5. Algoritmo de tratamiento.
- 18 -
Muchas de estas lesiones son asintomáticas y/o hallazgos incidentales, de manera

que la primera opción terapéutica en las lesiones osteocondrales sintomáticas del
astrágalo debe ser el tratamiento conservador durante un mínimo de 6 meses.
Se han descrito buenos resultados en las lesiones leves (I, II y III mediales).
Tratamiento conservador
El objetivo es descargar la zona de cartílago lesionado favoreciendo

la reabsorción del edema subcondral, la reparación de los fragmentos
desprendidos y la prevención de la necrosis ósea.
El tratamiento conservador consiste en:

• Inmovilización mediante yeso o botinas prefabricadas.
• Planteamiento farmacológico multimodal.
• Pauta de ejercicios rehabilitadores.
Los fármacos frecuentemente utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos
con o sin nutracéuticos (glicosamina y condroitínsulfato, entre otros) e inyecciones
de corticoesteroides.
Para el abordaje del dolor, algunos pacientes se beneficiarían del tratamiento con
analgésicos tópicos pues el riesgo y la severidad de los efectos adversos son gene-
ralmente menores que los de los analgésicos sistémicos.
Se debe modificar la actividad física evitando el deporte de impacto durante
6 meses.
Se observa en algunos casos al cabo de los meses una regresión de la lesión por
RMN con mejoría de la clínica a corto plazo y poca evolución a artrosis a largo plazo.
Inmobilización
con yeso
- 19 -
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen:
• Evidencia radiográfica con sintomatología atribuible a la lesión.
• Fracaso del tratamiento conservador en estadios I, II y III.
• Lesiones en estadíos más avanzados (IV-V).
Tol et al. presentaron un metaanálisis que recogía, para el tratamiento no quirúrgico
de los defectos osteocondrales del astrágalo en estadío I, II y III medibles, una tasa
de éxito del 45%.
El tratamiento quirúrgico debe iniciarse con una artroscopia (abrasión, exéresis,
perforaciones y microfracturas).
Las técnicas con el uso de implantes (injertos de periostio, injertos de pericon-
drio, trasplante osteocondral autólogo o mosaicoplastia, cultivos de condrocitos,
matrices artificiales, etc.) son una alternativa tras el fracaso de la artroscopia o la
recidiva de la lesión13.
Estas últimas técnicas se basan en la pobre capacidad de reparación intrínseca del
cartílago articular, su objetivo es corregir el defecto con tejido de las mismas propie-
dades biomecánicas, para conseguir la integración al tejido articular primario.
Más del 75% de los fracasos aparecen en los 2 primeros años y éstos generan,
en muchas ocasiones, “frustración” tanto del paciente como del cirujano, dado que
las opciones quirúrgicas se ven ya muy limitadas12.
Diversos autores definen una tasa de recidivas y dolor de tobillo tras extracción del
fragmento, desbridamiento y abrasión por artroscopia con dolor persistente del to-
billo a largo plazo superior al 24%5,6.
- 20 -
Vías abordaje quirúrgico de las lesiones osteocondrales

Dependiendo del tipo de lesión, grado y localización existen diferentes vías de abor-
daje que pueden ser complementarias13.
a) Artroscopia
• En lesiones de bajo grado y mediante técnicas de desbridamiento y limpieza de la
articulación, condroplastia abrasiva, perforaciones y microfracturas subcondrales y
en lesiones con fragmentos desplazados.
• En lesiones de un tamaño inferior a 15 mm y sin quistes subcondrales relacionados.
Los portales más utilizados son los anteriores (anteromedial y anterolateral).
Se realiza mediante instrumental de articulaciones pequeñas y técnicas de distracción
no invasivas, la cirugía artroscópica del tobillo presenta un 5-7% de complicaciones.
La complicación más habitual es la lesión neurológica (80% de todas las complicacio-
nes); portal anteromedial-nervio safeno mayor y la vena safena; portal anterolateral-
rama cutánea dorsal intermedia del nervio peroneo superficial.
b) Artrotomía de tobillo
Se lleva a cabao si hay una correcta visualización de las lesiones anteriores y sobre
todo laterales con incisiones anterolaterales predominantemente, medial al maléolo
externo y lateral a los tendones extensores de los dedos y al nervio peroneo superficial.
El riesgo de este abordaje es el nervio peroneo superficial.
Se utiliza la vía posterior para lesiones posteriores o fragmentos óseos, posterior a
los tendones peroneos.
c) Osteotomía maleolar
El abordaje es de maléolo interno o externo.
Se utiliza en lesiones posteromediales, centrales y lesiones extensas tanto laterales
como mediales.
Existen muchas orientaciones de la osteotomía del maléolo tibial: oblicua, trans-
versa, U invertida, V invertida sin ser ninguna superior a las otras.
Las osteotomías del maléolo peroneal se realiza con una orientación oblicua que
facilite la consolidación posterior.
- 21 -
Al finalizar la cirugía la osteotomía se fija mediante tornillos a compresión interfrag-

mentaria o placa angulada.
El principal objetivo del tratamiento quirúrgico es la revascularización

del defecto óseo.
Como el cartílago hialino es avascular y tiene

A
baja capacidad de regeneración, las lesiones
que no penetran en el hueso subcondral no
tienen el estímulo para una reacción inflama-
toria y de curación (Figura 6).
Si existen lesiones profundas que llegan hasta
el hueso subcondral, se estimula la reacción
inflamatoria, que producirá un tejido que relle-
ne este defecto14; pero se crea un tejido fibro-
cartilaginoso (colágeno tipo I) que no posee
las mismas características biomecánicas que el
cartílago hialino normal (colágeno tipo II).
En el caso de lesiones de pequeño tamaño este B
nuevo cartílago es suficiente, pero en lesiones
de mayor tamaño no suele ser suficiente para
soportar la carga a largo plazo.
Figura 6.
A. Imagen intraquirúrgica de
perforaciones condrales.
B. Imagen de las perforaciones
artroscópicas.
- 22 -
Estrategias reparativas
Estimulación de la medula ósea
Actualmente muchas de estas técnicas se realizan por vía artroscópica con desbri-
damiento y curetaje del defecto.
Las siguientes técnicas presentan buenos resultados clínicos, aunque se ha compro-
bado que alrededor del 40% no tienen mejoría macroscópica estructural15.
Microfracturas/Perforaciones
• Primera opción de tratamiento quirúrgico.
• Lesiones inferiores a 15 mm de tamaño.
• Múltiples agujeros a una distancia de 3-4 mm entre ellos hasta llegar a hueso sub-
condral, estimulando así la liberación de células mesenquimales pluripotenciales,
factores de crecimiento, la revascularización del defecto y su proceso de curación.
• Malos resultados en lesiones superiores a 15 mm de diámetro, pacientes de edad
avanzada, con índice de masa corporal alto (IMC), clínica de larga evolución, an-
tecedente traumático y presencia de osteofitos.
Perforaciones artroscópicas
http://footankleco.com/
perforaciones-artroscopicas/
Este vídeo repasa las indicaciones para las
perforaciones osteocondrales y muestra
cómo se realiza la técnica artroscópica.
- 23 -
Perforaciones retrógradas
• Lesiones con cartílago articular intacto y presencia de un quiste o lesión subcondral.
• Es importante mantener la integridad del cartílago mientras se realiza el desbri-
damiento y tratamiento de la lesión.
• Si la lesión es medial se puede realizar la perforación introduciendo la broca a
través del seno del tarso.
• Algunos autores añaden componentes de estimulación biológica o incluso injer-
to de hueso esponjoso después de las perforaciones sin muchas diferencias en
los estudios realizados (Figura 7).
A B
Figura 7.
A. Método para la realización de perforaciones retrógradas en lesión localizada en
posición posteromedial.
B. Instrumental de mayor tamaño para perforaciones retrógradas en localización
centromedial.
- 24 -
Fijación
• Si existe un fragmento desprendido pero no desplazado y grande se puede in-
tentar la osteosíntesis con materiales bioabsorbibles (tornillos/pines de ácido po-
liglicólico o poliláctico).
No existe un consenso del manejo postoperatorio.
En lesiones pequeñas (<10 mm), centrales o posteriores se puede iniciar la flexión
plantar activa y dorsiflexión inmediata, permitiendo una carga parcial progresiva
inicial y la carga total a las 2-4 semanas.
Si son lesiones de mayor tamaño o lesiones anteriores debe realizarse carga parcial
hasta la sexta semana de la intervención.
La actividad física
controlada se autoriza a
partir de las 12 semanas
- 25 -
Estrategias de reemplazamiento
Indicado en lesiones primarias de gran tamaño, lesiones quísticas y recidivas o fra-
casos de otras técnicas quirúrgicas16.
Trasplante osteocondral autólogo

(OATS) / mosaicoplastia
• Lesiones circunscritas y sin desnivel.
• El objetivo es reemplazar el cartílago dañado
por un injerto autólogo con características
biológicas y biomecánicas similares al cartíla-
go hialino articular nativo.
• Se pueden trasplantar una o más unidades
tubulares (mosaicoplastia) dependiendo de
la lesión (Figura 8).
Figura 8. Imagen intraoperatoria de
injerto único osteocondral.
El OATS o injerto único estaría indicado para lesiones de menor

tamaño, fracasos de otras técnicas y lesiones quísticas (estadio V).
La mosaicoplastia está indicada en lesiones de gran tamaño.
• Lo más frecuente es la extracción del injerto del cóndilo femoral lateral de zona
de no carga y en muchos casos es necesario realizar una osteotomía maleolar
para acceder a la lesión.
• Se han descrito casos de degeneración del injerto pues el cartílago articular nati-
vo del tobillo contiene más concentrado de glucosaminas y menor nivel de agua
a diferencia del cartílago de la rodilla, motivo por el cual se describe una menor
incidencia de degeneración en el tobillo.
• Como desventajas aparecen la comorbilidad de la zona donadora, diferencias en
la congruencia de la superficie articular y la pobre capacidad de regeneración de
la zona intermedias entre el cartílago sano y el injerto.
- 26 -
Trasplante con aloinjerto osteocondral

• Como alternativa al autoinjerto y sobretodo en lesiones masivas.
• Pueden ser frescos o congelados, con peores resultados en estos últimos por la
pérdida de la capacidad de los condrocitos.
• Tienen como ventajas no presentar la comorbilidad de la zona dadora y poder-
se formatear para el tamaño, profundidad y curvatura de la lesión de forma
más precisa.
• Coste elevado y técnica más dificultosa por la manipulación del injerto.
En el postoperatorio se mantiene al paciente en descarga durante 3 semanas (6
semanas si se le ha realizado una osteotomía maleolar) con un yeso adaptado o
una ortesis.
Se autoriza la carga parcial progresiva hasta 30 kg en las siguientes 3 semanas y
ejercicios de flexoextensión y carga total progresiva.
Las actividades deportivas

intensas son bien toleradas a partir
de los 6 meses
- 27 -
Implantación de condrocitos autólogos (ACI)

• Es la implantación de condrocitos autólogos culti-
vados in vitro utilizando una capa de tejido periós-
tico que los cubre.
• Indicado en pacientes sintomáticos después de tra-
tamiento quirúrgico primario.
• La lesión ha de ser focal, contenida y preferible-
mente mayor de 15 mm.
• También las lesiones quísticas pueden beneficiarse
de este tratamiento.
• Contraindicaciones: lesiones bipolares (kissing le-
sions) y cambios degenerativos en la articulación
(Figura 9).
• Es un procedimiento en dos fases:
- Primero se extraen los condrocitos de la rodilla me-
diante artroscopia y se cultivan.
- En una segunda cirugía se implantan bajo una capa Figura 9. Lesión en espejo o
de periostio y hueso esponjoso de la tibia proximal kissing lesion, factor de mal
pronóstico (2 ejemplos).
que se coloca sobre la lesión osteocondral.
• Postoperatorio: inmovilización con yeso durante 2 semanas en descarga, des-
pués bota ortésica, carga y ejercicios de arco de movimiento (ROM).
• A las 4 semanas se inicia el tratamiento rehabilitador y a las 6 semanas calzado
normal.
• Inconveniente es el coste adicional, la necesidad de dos cirugías, una técnica-
mente más dificultosas y la durabilidad del implante.
- 28 -
MACI (Matriz con condrocitos inducidos)

• Membrana de colágeno porcino-carrier de los condrocitos.
• Reduce el tiempo quirúrgico, las comorbilidades respecto a la extracción de injer-
to perióstico tibial y reduce las complicaciones postoperatorias (Figura 10).
Figura 10. Paso de la colocación de la

matriz con propiedades condrogénicas;
aspecto final con la matriz colocada.
Aumentación biológica
Son tratamientos adyuvantes.
Concentración de aspirado de médula ósea

• Variedad de citoquinas bioactivas incluyendo MSCs (estimulan reparación
cartilaginosa).
Plasma rico en plaquetas (PRP)
• Adyuvante al tratamiento quirúrgico.
Estimulación eléctrica / electromagnética
• Estimulan los factores de crecimiento.
Estimulación con ultrasonidos
- 29 -
TÉCNICA DEL AUTOR PASO A PASO
La técnica que describe el autor la emplea en los rescates de cirugías previas que
han fracasado y en defectos mayores de 15 mm.
Técnica para cirugía de rescate

y defectos mayores de 15 mm
http://footankleco.com/periostio/
Vídeo de la técnica quirúrgica en
las cirugías de rescate que utiliza el
periostio invertido.
- 30 -
RESUMEN DE LAS INDICACIONES

QUIRÚRGICAS EN LAS OSTEOCONDRITIS
ASTRAGALINAS
Tratamiento Indicaciones Ventajas Desventajas
• Bajo grado Sin riesgo Pobres resultados
Conservador
• Niños quirúrgico en literatura
• <15 mm
Estimulación Fibrocartílago de peor
• Poca lesión Artroscopia
ósea calidad biomecánica
subcondral
• Único tiempo • Morbilidad zona
Trasplante quirúrgico donante
• >15 mm
autólogo • Mejor calidad • Osteotomía
cartílago maleolar
Trasplante • Gran tamaño No limitaciones Potencialmente menor
aloinjerto • Quiste de tamaño calidad de condrocitos
• Tratamiento
• 2 tiempos de
de 2ª línea
ACI/MACI Congruencia cirugía
en defectos
• Comorbilidades
grandes
Algoritmo-resumen valorando la utilidad de los procedimientos dependiendo del

tamaño lesional.
Tamaño Menor 1 cm2 1-2 cm2 Mayor 2 cm2

Microfacturas ++ + -
Mosaico OATS ++ + -
Aloinjerto - - ++
ACI/MACI + ++ +++
- 31 -
BIBLIOGRAFÍA
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- 32 -
PON A PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS
1. Paciente joven de 26 años que consulta por dolor y edema a nivel de su tobillo
derecho. Nos explica que tuvo un fuerte traumatismo al precipitarse de una montaña
mientras realizaba escalada hace 8 meses. Actualmente presenta dolor y edema con
cierta inestabilidad que le condiciona su actividad de montañismo.
Este paciente, ¿crees que orientaríamos su diagnóstico sólo por gracias a la clínica?
A. Sí, ya que dolor, tumefacción e inestabi-

lidad son patognomónicos.
B. No, es inespecífica.
C. Sí, gracias a la clínica y el anteceden-

te traumático ya tenemos muy claro el
diagnóstico de patología osteocondral.
D. No, pero seguro que la exploración nos

dará seguro el diagnóstico.
RESPUESTA CORRECTA: B
La clínica, que en muchos casos es inespecífica, no es patognomónica. Es
fundamental la evaluación clínica exhaustiva. Deberemos sospechar siem-
pre lesión condral en pacientes con dolor en el tobillo sin antecedentes
traumático claro o con dolor persistente después de la lesión aguda.
- 33 -
2. Sabiendo que la evaluación clínica es fundamental, ¿qué maniobras no debemos

olvidar realizar?
A. Identificar el área del dolor.
B. Comparar el balance articular del tobillo.
C. Pruebas de cajón anterior en flexión dorsal o plantar.
D. Todas ellas.
Arco de movilidad de la articulación

tibiastragalina
http://footankleco.com/arco/
Exploración del balance articular del tobillo

http://footankleco.com/balance-articular/
Localización de los puntos dolorosos referidos en

la anamnesis
http://footankleco.com/anamnesis/
RESPUESTA CORRECTA: D
Identificar el área de dolor es clave. Se debe de palpar el tobillo en flexión
dorsal y plantar: comparar el balance articular del tobillo y la articulación
subtalar con el lado contralateral. Pruebas de provocación como el cajón
anterior tanto en flexión plantar como dorsal para mostrar posibles ines-
tabilidades. A veces es necesario el uso de anestésicos locales.
- 34 -
3. Después de ser explorado detalladamente, evidenciamos un derrame persistente

con un bloqueo. ¿Cuál es nuestro siguiente paso?
A. Realizar un TAC.
B. Realizar una radiografía.
C. Realizar una RNM.
D. Realizar una artroscopia.
RESPUESTA CORRECTA: B
La presencia de derrame persistente, una sinovitis diferida y el bloqueo o
fallo de la articulación entre 4 y 5 semanas después de una lesión de to-
billo son indicadores para una exploración radiográfica. Las proyecciones
oblicua y en flexión plantar evitan que se superponga la tibia y muestran
la lesión osteocondral con mayor nitidez que las radiografías simples.
- 35 -
4. Una vez realizadas las radiografías adecuadas, llegados a este punto y para un co-
rrecto diagnóstico y una correcta planificación preoperatoria, optaremos por realizar:
A. RNM.
B. TAC.
C. Gammagrafía ósea con colimador en ojo de aguja.
D. La 1 y 2.
Actualmente, la TC se solicita una vez tengamos el diagnóstico clínico y
radiológico, para realizar una planificación preoperatoria analizando los
3 planos (axial, coronal y sagital) e identificar el tamaño y la localización
de las lesiones. Y para un correcto diagnóstico es de utilidad la RMN.
- 36 -
5. En dicha prueba, evidenciamos que existe una lesión ostecondral astragalina, a

nivel anterolateral. ¿Cuál es el mecanismo de producción?
A. Supinación-flexión plantar.
B. Inversión-flexión plantar.
C. Eversión-flexión dorsal.
D. Inversión-flexión dorsal.
Las lesiones anterolaterales aparecen tras mecanismos de dorsiflexión-
inversión, poco profundas y debidas a las fuerzas de cizallamiento crea-
das por el peroné.
- 37 -
6. El paciente sigue con dolor y un compañero le ha propuesto previamente el tra-

tamiento definitivo, una artroscopia. Nos pide nuestra opinión.
A. La artroscopia comprueba el estado cartilaginoso sin saber cómo está el hueso

subcondral.
B. Solamente con la RNM y su clasificación estamos seguros de nuestra indica-

ción terapéutica.
C. Debe ser la única exploración de tratamiento y diagnóstico precisos.
D. Permite direccionar el tratamiento.
RESPUESTA CORRECTA: A
El problema con las clasificaciones realizadas mediante artroscopia es que
son sistemas que se focalizan en el estado del cartílago articular siendo
incapaz de evaluar el estado del hueso subcondral; aunque ninguno de
los sistemas actuales por si mismo es suficiente para direccionar el trata-
miento adecuado.
- 38 -
www.guiasdnl.com
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G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O

Dr. Alejandro Santamaría Fumas

Dra. Andrea Manent Molina

Dr. Juan Manuel Rios Ruh

Dr. Xavier Martín Oliva

TÉCNICA DEL AUTOR PASO A PASO 30

RESUMEN DE LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS

PON A PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS 33

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Figura 1. Lesión centro medial de la cúpula astragalina.

Anatomía del astrágalo

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Se ha observado que un 10-25% de los pacientes con lesión osteocondral tienen

Tibia Parte media del pie

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Las lesiones agudas no desplazadas pueden ser tributarias de tratamiento con-

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Aunque históricamente se cree que la mayoría de las lesiones son anterolaterales y

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Tubérculo posterior del astrágalo prominente

Síndrome del canal del tarso

Afectación del tendón del flexor hallucis longus

Fracturas del tubérculo posterior del astrágalo

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

En las localizaciones de los cuadrantes anteriores (1, 2 y 3), el dolor se

2. Comparar siempre el balance articular del tobillo y la articulación subtalar con el

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

CLASIFICACIÓN DE BERNDT Y HARTY

I Área de compresión hueso subcondral

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

I Lesión quística en la cúpula, techo cartílago intacto

Tabla 2. Clasificación mediante TAC de Ferkel et al.19

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

I Lesión del cartílago articular

Tabla 3. Clasificación mediante RMN de Hepple et al.20

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

I Cartílago estable, reblandecimiento cartílago

Tabla 4. Clasificación mediante artroscopia de la International Cartiage Repair Society (ICRS).

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Situaciones donde se indica una intervención quirúrgica:

Tipo de lesión Opciones terapéuticas

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Muchas de estas lesiones son asintomáticas y/o hallazgos incidentales, de manera

El objetivo es descargar la zona de cartílago lesionado favoreciendo

El tratamiento conservador consiste en:

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Vías abordaje quirúrgico de las lesiones osteocondrales

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Al finalizar la cirugía la osteotomía se fija mediante tornillos a compresión interfrag-

El principal objetivo del tratamiento quirúrgico es la revascularización

Como el cartílago hialino es avascular y tiene

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Trasplante osteocondral autólogo

El OATS o injerto único estaría indicado para lesiones de menor

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO

Trasplante con aloinjerto osteocondral