STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY P

DENGAN POST PARTUM P2 A0 DI RUANG KENANGA
RSUD WATES YOGYAKARTA

Disusun oleh:
HAEDHORI
183203007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY P

DENGAN POST PARTUM P2 A0 DI RUANG KENANGA
RSUD WATES YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( )

2
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Haedhori

Tempat Praktek : RSUD Wates, Yogyakarta
Tanggal Praktek : 25 Februari – 16 Maret 2019

A. Data Demografi
Nama Klien : Ny. P
Umur Klien : 15/06/1986
Alamat : Wates
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Nama Suami : Tn. L

Diagnosa Medis : Post Partum H0, P2 A0

Tanggal masuk : 04 Maret 2019, Pkl : 04.00 WIB
No RM : 42771x
Tgl Pengkajian : 05 Maret 2019, Pkl : 15.00 WIB
Status Obstetri : P 2, A 0, AH 2

B. Keluhan Utama Saat Ini

Pasien mengatakan terasa nyeri pada bagian jalan lahir.
P : Post lahir spontan / episiotomy.
Q : Perih
R : Perinium
S : 3 dari 1-10
T : hilang timbul

3
C. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Keteraturan ANC :
Selama kehamilan pasien mengatakan rutin kontrol dan melakukan
pemeriksaan di bidan
Trimester I : 2 kali periksa ke bidan, keluhan mual.
Trimester II : 3 kali tidak ada keluhan
Trimester III : 3 kali di bidan dan tidak ada keluhan
 Konsumsi Fe dan Obat-obatan :
Klien mengatakan mengkonsumsi Fe yang diberikan bidan
 Komplikasi Penyerta :
Klien mengatakan tidak ada komplikasi selama kehamilan.
D. Riwayat Penyakit sebelumnya
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang menular maupun penyakit
keturunan sebelumnya. Pasien mengatakan anak sebelumnya juga lahir dengan
spontan.
E. Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini
 Lamanya persalinan :
Kala I dimulai kontraksi mulai jam 12.00 sampai 21.00
Kala II dimulai dari 21.00 sampai 21.15
Kala III dimulai 21.15 sampai 21.30
Kala IV dimulai 21,30 sampai 23.30
 Posisi Janin: Presentasi Kepala
 Tipe Kelahiran: Spontan
 Penggunaan analgesik dan anestesi: Tidak
 Masalah selama persalinan: tidak ada masalah selama persalinan
F. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
Klien mengatakan sebelumnya menggunakan kontesepsi suntik 3 bulan.

G. Data Bayi
 Panjang Badan: 49 cm Kelamin: Perempuan
 Berat Badan Lahir 3.260 gr Apgar: 7-8 (normal)

4
  Lingkar Kepala 35 cm
 Lingkar Dada 33 cm
 Lingkar Perut 34 cm
 Lingkar lengan atas 11 cm

H. Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatakan merasa lega dan senang setelah bayinya lahir dengan
selamat.

I. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan: : Laki-laki _________ : Garis keturunan

: Perempuan _ _ _ _ _ _ : Tinggal serumah

: Pasien

: Bayi klien

J. Riwayat Ginekologi
Riwayat mensturasi : pasien mengatakan jadwal menstruasinya tidak teratur
terkadang 28-30 dengan lama menstruasi 5-7 hari. Pasien mengatakan
menstruasi pertama usia 14 tahun.
HPMT : 07/06/2018

5
 HPL : 13//03/2019

K. Riwayat Obstetri
Komplikasi
Jenis Cara Tempat BB Keadaan
No selama Umur
Kelamin Lahir persalinan lahir saat ini
persalinan
1 Perempuan Spontan Bidan 3900 tidak ada Baik 9 Tahun

2.

L. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup, Kesadaran: Compos Mentis
Vital Sign : TD: 100/60 mmHg, Nadi: 86 xpm, Suhu : 36,8 0C, RR:
19x/m
2. Kepala (bentuk, keluhan)
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat bejolan, tidak ada keluhan pada
daerah kepala.
3. Mata
Mata kanan dan kiri simetris, kelopak mata normal tidak ada edema,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil ka/ki isokor, reaksi
terhadap cahaya +/+.
4. Hidung (reaksi alergi, cara mengatasi, pernah mengalami flu,
perdarahan hidung, frekuensi)
Tidak terdapat sinus, epistaksis (-), hidung bersih tidak ada kotoran.
5. Mulut dan tenggorokan (jumlah gigi, kesulitan menelan,
kesulitan/gangguan bicara)
Mukosa bibir sedikit kering, jumlah gigi lengkap tidak ada yang tanggal,
tidak ada sariawan, tidak ada kesulitan dalam bicara.
6. Pernafasan (suara nafas, pola nafas, ada batuk/sputum/nyeri dada,
kemampuan beraktivitas, batuk darah)
Suara nafas vesikuler, pola nafas reguler, RR: 19 x/menit, tidak ada suara
nafas tambahan, tidak terdapat nyeri dada.
7. Sirkulasi

6
 Capilary Refill < 2 detik, distensi vena jugularis tidak ada, suara jantung S1
dan S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan, TD: 100/60 mmHg, N: 86
x/menit.
Nyeri: pada area perut, edema: tidak terdapat edema.
BAAL: Pasien tidak mengalami kesemutan.
Kekuatan otot
5 5
5 5
, tidak tampak varises, terpasang infus RL 20 tpm pada lengan kanan.
8. Pemeriksaan Thoraks
- Inspeksi : Tidak ada jejas atau luka, simetris, pergerakan
dada simetris.
- Palpasi : Tidak ada massa dan tidak ada krepitasi, Taktil
fremitus ka/ki teraba sama.
- Perkusi : Terdengar suara paru sonor, dalam batas normal
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, regular.
9. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Tampak simetris, terdapat strie gravidarum
- Auskultasi : Bising usus 7x/ menit.
- Perkusi : Terdengar tympani di lambung, redup di hepar.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada
pembengkakan, involusi uterus 2 jari di bawah pusat kontraksi teraba
kuat.
10. Pemeriksaan Genital
Tampak bersih, terdapat jahitan, lokea Rubra Warna merah segar,
11. Ekstremitas
Pemeriksaan homman sign Negative, tidak ada bengkak.

7
M. Riwayat Kesehatan
1. Pola Nutrisi
Nafsu makan: pasien mengatakan saat ini belum makan, terakhi makan
mlam yaitu makan nasi tim.
Adanya mual/muntah: Pasien mengatakan tidak mual dan muntah setelah
melahirkan. Intake cairan: Pasien mengatakan sudah minum + 4 gelas/8
jam (air putih, teh),
2. Pola eliminasi
BAB
- Pola Rutin : 1 x dalam sehari.
- Penggunaan pencahar: Pasien tidak menggunakan pencahar.
- Kolostomi/ileostomi : Tidak ada.
- Konstipasi/obstipasi/diare : Pasien mengatakan tidak ada keluhan baik
diare mapupun konstipasi.
- Lain-lain : tidak ada keluhan.
BAK
- Pola rutin: + 5 x/hari sebelum terpasang kateter.
- Inkontinensia/retensi urine/infeksi/hematuri : Tidak ada.
- Kateter : tidak terpasang kateter
- Urine Output: -Lain-lain : Tidak ada keluhan.
3. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan saat ini sudah mulai berjalan kekamar mandi sendiri.
4. Pola Istirahat tidur
Pasien mengatakan saat ini tidur malam kurang lebih 6 jam, dan tidur
siang 2- 3 jam.
5. Pola Persepsi terhadap diri
Pasien senang dan merasa lega setelah kelahiran anaknya ini dengan
selamat.
6. Pola Hubungan peran
Istri bagi suaminya, dan akan menjalani peran sebagai ibu, keluarga
menemani pasien selama dirawat di rumah sakit.

8
 7. Pola Stress dan koping
Klien mengatakan kalau ada masalah dalam keluarga selalau
menyelesaikan dengan cara baik-baik.
N. Pemeriksaan Penunjang
Nama Hasil Satuan Rentang Normal Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 9.5 g/dl 12.00-16.00 Rendah
Hematokrit 27.8 % 37.00-47.00 Rendah
Leukosit 6.42 10^3/uL 4.0—10.5 Normal
Trombosit 188 10^3/uL 150-450 Normal
Eritrosit 2.69 10^6/uL 3.90-5.50 Rendah
Mean Platelet 9.3 fL 6.5-12.00 Normal
volume
RDW 48.3 fL 35.5-56.0 Normal
INDEX
MCV 94.0 fL 80.00-97.00 Normal
MCH 32.0 Pg 27.00-32.00 Normal
MCHC 34.0 g/dL 32.00-38.00 Normal
Hitung Jenis
Neutrofil% 77.7 % 50.0-70.0 Tinggi
Limfosit% 9.8 % 25.0-40.0 Rendah
Monosit% 7.6 % 3.0-9.0 Normal
Eosinofil% 2.9 % 0.5-5.0 Normal
Basofil% 0.7 % 0.0-1.0 Normal
Neutrofil# 5.08 10^3/uL 2.00-700 Normal
Limfosit# 0.63 10^3/uL 1.25-4.0 Normal
Monosit# 0.49 10^3/uL 0.30-1.00 Normal
Eosinofil# 0.18 10^3/uL 0.02-0.50 Normal
Basofil# 0.04 10^3/uL 0.0-10.00 Normal
KIMIA
Gula Darah 99 mg/dL 50-200 Normal
Sewaktu
HbsAg Negative Negativ
Urinalisa
Warna Kuning-jernih Kuning-Jernih Normal
Glukosa Negative Negative Normal
Protein +- Negative
Bilirubin Negative Normal
Urobilinogen +1 0.2-1.0 Normal
PH 7,0 5.0-6.5 Tinggi
BJ 1.020 1.005-1.030 Normal
Darah Samar Negative Negative Normal
Keton Negative Negative
Nitrit Negative Negative Normal
Leukosit Negative Negative

9
O. Terapi Medis
Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
Inj. Cefadroxil Oral 2x500 mg Antibiotik

Vit. A Oral 1x1 Mencegah dan mengobati defisiensi

vitamin A
asam fenamat oral 3x500mg Mengurangi Nyeri

Tablet Oral 2x1 Untuk menambah darah

penanmbah
darah

P. Rencana Pendidikan Kesehatan

NO Area Rencana Tindakan
1 Kerja Kerja sesuai dengan kemampuan.
2 Istirahat Istirahat yang cukup (tidur 6 – 8 jam).
3 Latihan Melakukan latihan secara bertahap.
4 Hygiene Menjaga kebersihan perineal.
Koitus boleh dilakukan setelah masa nifas
5 Koitus
selesai.
Menggunakan kontrasepsi untuk mengatur
6 Kontrasepsi
jarak kelahiran.
Selalu periksa/ kontrol sesuai jadwal yang
7 Follow Up
sudah ditentukan.
8 Lain - lain -

10
 ANALISA DATA
Data (Do/Ds) Penyebab Etiologi
DS: Nyeri Akut Agen Cedera
- Pasien mengatakan nyeri pada fisik (episotomy)
jalan lahir.
P : Post lahir spontan /
episiotomy.
Q : Perih
R : Perinium
S : 3 dari 1-10
T : hilang timbul

DO:
- TD: 100/60 mmHg, Nadi: 86
xpm, Suhu : 36,8 0C, RR: 19 xpm
- Terdapat jahitan diperinium 2
jahitan.

DS : - Risiko Infeksi faktor risiko :

DO : - Keusakan
- Klien post partum h0 integritas
- Terdapat 2 jahitan diperineum jaringan
- Luka tampak kotor

DS : Kesiapan -
Klien mengatakan ingin memberikan Meningkatkan
Asi ekslusif pada bayinya Pemberian ASI

11
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN
1. Nyeri Akut Behubungan Dengan Agen Cedera Fisik : Prosedur Bedah
2. Risiko Infeksi Dengan Faktor Risiko : Prosedur Invasive Dan Kerusakan
Integritas Kulit.
3. Kesiapan Meningkatkan Pemberian ASI

12
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Manajemen Nyeri
dengan agen injuri fisik 24 jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Level Nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi 2. Observasi reaksi nonverbal dari
untuk mengurangi nyeri) ketidaknyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan manajemen nyeri (skala 8 menjadi 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
3) (relaksasi genggam jari dan nafas dalam)
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk
frekuensi dan tanda nyeri) mengurangi nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
5. Tanda vital dalam rentang normal (TD: 120/80 7. Tingkatkan istirahat klien.
mmHg), (HR:60-100 x/mnt), (RR:16-24 x/mnt)

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Kontrol Infeksi

berhubungan dengan 24 jam tidak ada tanda-tanda infeksi dengan kriteria
prosedur infasif hasil:
Pengetahuan : Kontrol Infeksi
1. Klien bebas dari tanda-tanda infeksi (rubor,
doror, color, tumor dan functio laesa)
2. Suhu tubuh klien dalam rentang normal (36,5-
37,50C)
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi dan dapat menjaga kebersihan
diri.
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat.
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
6. Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
7. Pertahankan lingkungan aseptik selama

13
 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
pemasangan alat
8. Tingktkan intake nutrisi
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
2. Monitor angka leukosit
3. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
tanda-tanda infeksi (rubor, doror, color, tumor
dan functio laesa)
4. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
6. Ajarkan cara menghindari infeksi.
Perawatan perineum
1. Bantu pasien membersihkan perineum
2. Jaga agar perineum tetap kering
3. Inspeksi kondisi insisi atau robekan
(episiotomy)
4. Berikan kompres hangat bila diperlukan
5. Bersihkan perineum secara teratur
6. Berikan pembalut yang sesuai untuk menyerap
cairan

3 Kesiapan meningkatkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 Konseling laktasi

pemberian ASI menit diharapkan klien siap dalam meningkatkan 1. Berikan informasi mengenai manfaat
pemberian ASI dengan kriteria hasil : menyusui baik biologis maupun psikologis
Pengetahuan menyusui 2. Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk

14
 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Dapat menyusui dengan benar menyusui dan juga persepsi mengenai
2. Mengetahui manfaat menyusui menyusui
3. Koreksi konsepsi yang salah, informasi yang
salah, dan ketidaktepatan mengenai menyusui
4. Dukung ibu, keluarga untuk memberikan
dukungan
5. Berikan materi pendidikan, sesui kebutuhan
6. Jelaskan pada ibu jika tanda tanda bayi
membutuhkan asi
7. Ajarkan tehnik menyusui dengan benar

15
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : 05/03/2019
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 Nyeri Akut behubungan dengan 15.00 - Melakukan Pengkajian Nyei 13.00
Agen Cedera Fisik : episiotomy secara kompehensif S:
- Mengajarkan tehnik - Pasien mengatakan nyeri pada daerah
nonfarmakologi dengan luka operasi.
relaksasi nafas dalam P : Post lahir spontan / episiotomy.
19.00 - Kolaborasi pemberian Asam Q : Perih
nefetamat 3x500mg R : Perinium
15.00 - Memonitor vital sign S : 2 dari 1-10
T : hilang timbul
O:
- TD: 110/60 mmHg, Nadi: 80 xpm, Suhu
: 36,4 0C, RR: 20 xpm
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
- Nyeri Akut
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian Asam nefetamat
3x500mg
- Monitor status nyeri
2 Risiko Infeksi dengan faktor risiko : 16.00 1. Membersihkan S:
Kerusakan integritas jaringan. lingkungan setelah - Pasien mengatakan mengetahui tanda-
dipakai pasien lain tanda infeksi
2. Membatasi pengunjung O :
bila perlu - Pengunjung datang mencuci tangan
terlebih dahulu
3. Menginstruksikan pada
- Lingkungan bersih
pengunjung untuk -
mencuci tangan saat

16
 berkunjung dan setelah A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
berkunjung meninggalkan ditandai dengan :
pasien - Pengunjung datang mencuci tangan
4. Menggunakan sabun terlebih dahulu
antimikrobia untuk cuci - Lingkungan bersih
- Pasien mengatakan mengetahui tanda-
tangan
tanda infeksi
5. Mencuci tangan setiap P : Lanjutkan intervensi
sebelum dan sesudah - Observasi tanda-tanda infeksi
tindakan keperawatan - Lakukan perawatan perineum
6. Menggunakan sarung
tangan sebagai alat
pelindung
7. Memertahankan
19.00 lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
8. Kolaborasi pemberian
antibiotik sefadroxil
2x500mg
Kesiapan meningkatkan pemberian 15.30 1. Memberikan informasi S:
ASI mengenai manfaat menyusui - klien mengatakan mengerti manfaat
baik biologis maupun menyusui, klien mengerti tentang
psikologis ASI ekslusif
2. Menentukan keinginan dan O:
motivasi ibu untuk menyusui - klien dapat mengulangi kembali
dan juga persepsi mengenai pertenyaan apa yang telah diajarkan.
menyusui A : kesiapan meningkatkan pemberian ASI
3. Mengkoreksi konsepsi yang P :lanjutkan intervensi
salah, informasi yang salah, - Berikan pujian
dan ketidaktepatan mengenai

17
 menyusui
4. Mendukung ibu, keluarga
untuk memberikan
dukungan
5. Memberikan materi
pendidikan ASI ekslusif
6. Menjelaskan pada ibu jika
tanda tanda bayi
16.00 membutuhkan asi
7. Mengajarkan tehnik
menyusui dengan benar

18
Hari/Tanggal : 06/03/2019
DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Nyeri Akut behubungan 09.00 1. Melakukan Pengkajian Nyeri 19.30
dengan Agen Cedera secara kompehensif S:
Fisik : episiotomy 2. Mengajarkan tehnik - Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka
nonfarmakologi dengan operasi.
relaksasi nafas dalam P : Post lahir spontan / episiotomy.
09.05 3. Kolaborasi pemberian Asam Q : Perih
nefenamat 3x500mg R : Perinium
10.00 4. Memonitor vital sign S : 2 dari 1-10
T : hilang timbul
O:
- TD: 120/70 mmHg, Nadi: 74 xpm, Suhu : 36,4
0
C, RR: 20 xpm
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
- Nyeri Akut
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian Asam nefetamat
3x500mg
- Monitor status nyeri
Risiko Infeksi dengan 10.05 1. Membantu pasien S :
faktor risiko : membersihkan perineum O:
Kerusakan integritas 2. Menjaga agar perineum tetap - Luka tempak bersih,
jaringan. kering - Tidak ada tanda2 infeksi
3. Meninspeksi kondisi insisi atau - Lokea rubra
robekan (episiotomy) -
4. Memberikan kompres hangat A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian ditandai
bila diperlukan dengan :
5. Membersihkan perineum - Luka tempak bersih,
6. Memberikan pembalut yang - Tidak ada tanda2 infeksi

19
 sesuai untuk menyerap cairan - Lokea rubra
09.00 7. Kolaborasi pemberian
antibiotik sefadroxil P : Lanjutkan intervensi
2x500mg - Anjurkan klien untuk minum obat
antibiotik sampai habis.

20
21