Artrita reumatoidă juvenilă (forma poliarticulară)

Generalități
Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ), boală reumatismală cronică caracterizată prin
inflamarea persistentă a articulaţiilor, este o afecțiune a copilariei ce duce la tumefacția
articulațiilor, care sunt adesea înțepenite și dureroase, o sinovită persistentă, cu debut sub
vârsta de 16 ani, ce afectează una sau mai multe articulații, și evoluează cel puțin 6 săptămâni.
O boală este declarată cronică în cazul în care un tratament adecvat nu duce la o
recuperare imediată, ci doar la o ameliorare a simptomelor şi a rezultatelor testelor de
laborator. Unii copii pot prezenta simptomele acestei afecțiuni doar timp de câteva luni, pe
când alții se confruntă cu acestea pentru tot restul vieții.

Patogenie
Membrana sinovială este învelişul care înconjoară articulaţia şi este de obicei foarte
subţire. În ARJ, această membrană devine mult mai groasă şi se umple cu celule inflamatorii,
în timp ce cantitatea de lichid sinovial din interior creşte. Aceasta cauzează tumefiere, durere
şi limitarea mişcării (fig. 1).
O trăsătură caracteristică a inflamaţiei articulare este rigiditatea (redoarea) articulară,
care apare după repaus prelungit. Adesea, copilul încearcă să reducă durerea prin menţinerea
articulaţiei în poziţia la jumătate între flexie şi extensie (poziţie “antalgică”).

http://consultadoctorul.ro/articole-medicale/ce-este-artrita-reumatoida-juvenila/
Fig. 1 Artrita reumatoidă

1
Etiologie
Sistemul imun protejează de infecţii (virusuri şi bacterii). În această acţiune el este
capabil să distingă celulele inofensive şi care aparţin corpului de celulele străine şi potenţial
periculoase. Se consideră că artrita cronică este o consecinţă a răspunsului anormal al
sistemului imun, care, din cauze necunoscute, îşi pierde o parte din capacitatea sa de a
distinge între celulele normale şi cele periculoase. În urma acestui răspuns anormal
organismul atacă propriile sale componente articulare, ceea ce duce la apariţia artritei cronice.
Probabil boala este dată de interacțiunea mai multor factori ce includ:
- un sistem imun exagerat ce atacă țesuturile proprii ca și când ar fi corpi străini;
- infecțiile virale sau bacteriene care sunt suspectate a declanșa acest proces autoimun;
- factorii genetici care duc la reacții nepotrivite ale sistemului imun;
- factorii de mediu: expunere la frig, hiperinsolatie, traumatism, vaccinarea incorectă.

Diagnostic
Medicii stabilesc diagnosticul de ARJ în cazul în care debutul bolii este înainte de
vârsta de 16 ani, artrita durează mai mult de şase săptămâni, iar cauzele nu sunt cunoscute.
Artrita trebuie să fie prezentă mai mult de şase săptămâni, în scopul de a exclude formele de
artrită temporară care ar putea urma infecţiilor virale.
1. Diagnostic pozitiv
Artrita este simptomul care semnează diagnosticului pozitiv. Pentru diagnosticul de
artrită este necesară:
 fie tumefacția articulară,
 fie două dintre următoarele modificări:
- durere,
- caldură locala,
- impotență funcțională (fig. 2).
Localizarea iniţială este la nivelul pumnului sau genunchiului; ulterior, la gleznă şi
articulaţiile tarso-metatarsiene, coate, şold şi mai târziu, la umăr. În formele difuze sunt
afectate articulaţiile mici, simetric, mai frecvent MCF şi IF, care iau aspect fusiform.
Pot fi afectate toate articulațiile:
- Articulațiile mari cu predilecție în formele oligoarticulare;
- Articulațiile mici ale mâinii și piciorului în formele poliarticulare.

2
 http://www.brotac.ro/artrita-reumatoida-juvenila/
Fig. 2 Modificările artritei în articulație
2. Simptome
Suspiciunea de ARJ trebuie formulată în următoarele situații:
- durere sau tumefacție articulară persistentă sau recurentă;
- limitarea mișcărilor articulare sau durere la mobilizare;
- redoare articulară matinală sau după odihnă;
- mers șchiopătat sau refuzul mersului pe jos;
- deficit statural sau membre inegale;
- semne sistemice (ex. febră persistentă, rash).
3. Examen clinic
a. Se examinează fiecare articulație (nu numai cea pentru care se prezintă pacientul)
pentru: durere/tumefacție/mobilitate/deformare;
b. Se caută simptomele și semnele sistemice: febră, rash, adenopatie;
c. Se evaluează parametrii antropometrici (talie, greutate, IMC);
d. Se verifică: unghii, tegumente, ochi.
4. Investigații
- antecedente personale patologice și examenul obiectiv;
- analiză sangvină, viteza de sedimentare a hematiilor;
- analize de urină;
- exudatul faringian (testul pentru streptococi);
- factorul reumatoid (FR);

3
 - anticorpi antinucleari (ANA) pentru a identifica tipul de ARJ și riscul pentru boli
oftalmologice (un rezultat pozitiv este marker pentru risc crescut);
- radiografie;
- RMN ce poate evidenția afectările articulare precoce.

Clasificare
Există două sisteme de clasificare a copiilor cu artrită cronică: Colegiul American de
Reumatologie (ACR – American College of Rheumatology) și Liga europeană împotriva
reumatismului (EULAR – European League against Rheumatism) (tabel 1).
Tabel 1. Clasificarea artritei cronice la copil
ACR (Colegiul American de Reumatologie) EULAR (Liga europeană împotriva
reumatismului)
I. Oligoarticulară
I. Oligoarticulară (afectare ≤4 1. Persistentă (≤4 articulații)
articulații) 2. Extensivă (≥4 articulații, după ce la
debut au fost (≤4 articulații)
II. Poliarticulară
II. Poliarticulară (afectare ≥5 articulații) 1. FR +
2. FR -
III. Sistemică
IV. Psoriazică (artrită+psoriazis)
III. Sistemică V. Spondiloartropatii (artrită+entezite)
VI. Alte artrite (neîncadrabile în cele de sus)

Forma poliarticulară
Pacienții cu artrită la 5 sau mai multe articulații în primele 6 luni de boală sunt
diagnosticați ca având ARJ poliarticulară. Acest subtip include copiii cu boală FR-negativ și
boală FR-pozitiv. Ambele subtipuri afectează fetele mai frecvent decât băieții.
În funcţie de gradul de activitate al bolii, pacienţii prezintă redoare matinală de diferită
durată iar treptat se instalează reducerea diverselor activităţi uzuale: scrisul, pictatul, mersul.
Articulații afectate:
1. Articulațiile mici ale membrelor (sunt afectate bilateral și simetric):
− Mână: carpiene, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale;

4
 − Picior: metatarsofalangiene, interfalangiene.
2. Articulațiile mari – cot, scapulo-humerale, coxo-femurale, genunchi, tibiotarsiene
(sunt afectate unilateral);
− Coloana – segmentul C1-C2 (fig. 3).

https://musculoskeletalkey.com/rheumatoid-arthritis-including-sjogrens-syndrome/
Fig.3 Articulații afectate de poliartrita reumatoidă

Forma poliarticulară – factor reumatoid pozitiv

Pacienții sero-pozitivi sunt în principal fete adolescente cu afectarea micilor articulații și
cu boală erozivă severă. Acești pacienți pot dezvolta noduli cutanați (nesensibili, leziuni
ferme la punctele de presiune și la nivelul tecilor tendoanelor). Este considerată a fi expresia
precoce a artritei reumatoide a adultului.
ARJ, forma poliarticulară, cu FR pozitiv, se consideră în prezenţa:
− artritei simetrice a articulaţiilor mici ale pumnului şi tălpii, fatigabilităţii;
− febrei, erupţiilor eritematoase nefixate (rash reumatoid);
− nodulilor reumatoizi şi FR pozitiv în minim 3 probe consecutive şi persistenţă cel
puţin timp de 1 an.

Debutul
Debutul bolii se face gradat, în câteva luni, prin: oboseală, mialgii, scădere ponderală,
febră, stare de discomfort, poliartralgii periodice. Primele manifestări sunt de obicei vagi şi nu
atrag atenţia pacientului sau medicului că boala ce urmează va fi una articulară.
5
 Artritele, de obicei, implică articulațiile mari și mici ale mâinilor și picioarelor, deși
scheletul axial, incluzând coloana cervicală și articulațiile temporo-mandibulare pot fi afectate
(fig. 4).

http://www.bendo.ro/artrita-reumatoid-juvenil-simptome-si-semne/
Fig. 4 Deformații ale ARJ

Manifestări
Mâna reprezintă sediul principal al modificărilor specifice poliartritei, fiind interesată
de apariţia dizabilităţii semnificative. Astfel se pierde capacitatea de prehensiune.
Cele mai importante deformări la nivelul mâinii sunt:
- aspectul „fusiform” apare prin sinovita IFP şi absența afectării interfalangienei distale;
- deformarea în „butonieră” apare prin flexia articulaţiei IFP şi hiperextensia IFD
secundară afectării tendonului extensorului comun al degetelor (fig. 5, 6);
- deformarea în „gât de lebădă” rezultă din flexia IFD şi hiperextensia IFP ca urmare a
tracţiunii asupra tendoanelor extensorilor (fig. 7, 8).

https://www.slideshare.net/drdsabat/rheumatoid-arthritis-for-undergraduates
Fig. 5, 6 Deget în „butonieră”

6
 https://vdocuments.site/balneofizioterapie-569e7f3d2a2b8.html
Fig. 7, 8 Deget în „gât de lebădă”

Radiologic
Radiografia conventională confirmă, de obicei, un diagnostic clinic deja fundamentat.
La debut, aspectul este normal, pe parcurs apar leziuni de osteopenie și eroziuni osoase la
nivelul oaselor carpiene sau tarsiene.
Examenul radiologic nu va fi întreprins mai devreme de 1 an de la debut, iar
radiografiile repetate sistematic pentru a urmări evoluţia bolii sau monitorizarea terapiei sunt
inutile.
Se observă următoarele modificări:
 tumefierea părţilor moi periarticulare;
 îngustarea uniformă a spaţiului articular;
 anchiloză fibroasă, osoasă;
 deformări articulare (fig 9).

https://radiopaedia.org/cases/rheumatoid-arthritis-of-the-hands
Fig. 9 Deformarea în „butonieră (vedere frontală)

7
Diagnostic diferențial
− dermatomiozita juvenilă;
− RAA;
− hepatita autoimună;
− infecții bacteriene sau virale;
− traumatisme articulare;
− spondilita anchilozantă;
− guta;
− hipo sau hipertiroidie.

Tratament
Nu există nici o terapie specifică pentru a vindeca ARJ. Scopul tratamentului este de a
permite copiilor să ducă o viaţă normală şi de a preveni afectarea articulaţiilor şi organelor, în
timp ce se aşteaptă remiterea spontană a bolii. Tratamentul se bazează în principal pe
utilizarea de medicamente care inhibă inflamaţia şi pe procedurile de reabilitare care păstrează
funcţia articulaţiilor şi ajută la prevenirea deformărilor.
Terapia este complexă şi are nevoie de cooperarea mai multor specialişti (de ex:
reumatologi, pediatri, chirurgi ortopezi, fiziokinetoterapeuţi, oftalmologi).
I. Obiective tratament
− reducerea durerii și inflamației, a redorilor;
− prevenirea/corectarea deformațiilor și anchilozelor;
− creșterea forței și rezistenței articulare, a mobilității articulare;
− conservarea funcției și promovarea creșterii normale și dezvoltării generale;
II. Tipuri de tratament
− termoterapie/ crioterapie (în puseul acut);
− kinetoterapie – posturări, mobilizări pasive - progresive, exerciţii izometrice;
− masaj – ameliorează durerea, previne formarea aderenţelor în ţesutul subcutanat;
− stimulare electrică pe perioadă scurtă – în cazul atrofiilor musculare avansate sau a
copiilor care nu pot efectua exerciţii;
− repaus articular – 8-10 ore somn nocturn + 1-3 ore ziua – pe plan dur, cu evitarea
imobilizărilor prelungite;
− orteze – de repaus, funcţionale;
− chirurgie;
− terapia ocupațională.

8
 1. Tratamentul medicamentos
Are scopul de a reduce durerile articulare și de a preveni disfuncțiile copiilor. Combinat
cu fizioterapia, tratamentul medicamentos este baza ARJ.
− Linia I: AINS: acestea reduc durerea și inflamația;
− Linia II / medicația de fond: MTX, săruri de aur, sulfasalazină, ciclofosfamidă;
− Corticoterapia: poate controla simptomele;
− Tratamentul biologic – medicamente TNF-blocante (blocante ale factorului de
necroză a tumorilor) – pot reduce durerea, redoarea și inflamația, dar cresc riscul de a
dezvolta o infecție.
2. Kinetoterapia
a) Posturarea segmentelor afectate (pe atele sau orteze)
− Pumnul în extensie (10-25°), MCF în ușoară flexie și înclinare radială, IFP în ușoară
flexie iar cele distale libere, policele în opoziție;
− Cotul în flexie de 80°, cu ușoară supinație;
− Umărul în ușoară abducție asociată cu o ușoară flexie (pernă sub azilă);
− Șoldul în ușoară extensie (pernă sub fesieri);
− Genunchiul în extensie;
− Glezna cu piciorul în flexie dorsală de 90°.
b) Mobilizări pasive și automobilizări
c) Exerciții active și cu rezistență
d) Exerciții pentru refacerea stabilității și abilității și pentru tonifierea
musculaturii:
 Mâna la marginea mesei cu faţa palmară în sus. Se execută flexia falangei II/I contra
unei rezistenţe aplicat pe falanga II (fig. 11) şi flexia falangei III/II contra rezistenţei aplicată
pe falanga III (fig. 10). Apoi flexia simulată a falangelor II şi III.

https://edoc.site/kinetoterapia-in-recuperarea-
https://edoc.site/kinetoterapia-in-recuperarea-
afectiunilor-aparatului-locomotor-1-pdf-free.html
afectiunilor-aparatului-locomotor-1-pdf-free.html
Fig. 10 Tonifierea flexorului comun profund
Fig. 11 Tonifierea flexorului comun superficial

9
  Mâna cu faţa palmară pe masă. Se efectuează extensia simultană a degetelor (fig. 12)
şi extensia fiecărui deget în parte (fig. 13). Rezistenţa manuală progresivă pe falangele I, II şi
III.

https://edoc.site/kinetoterapia-in-
https://edoc.site/kinetoterapia-in-recuperarea-
recuperarea-afectiunilor-aparatului-
afectiunilor-aparatului-locomotor-1-pdf-free.html
locomotor-1-pdf-free.html
Fig. 12 Tonifierea extensorului comun al
Fig. 13 Tonifierea extensorilor degetelor cu
degetelor
contrarezistenţă manuală pe fiecare deget

 Pentru degetele “în butonieră”:

− Tonifierea flexorului comun profund degete;
− Flexie - extensie la nivelul MCF;
− Nu se fac mobilizări în flexie a IFP;
− Mișcările active se realizează doar la o singură articulație cu imobilizarea
articulațiilor care nu trebuie să participe la mișcare.
 Flexie MCF cu IF în rectitudine (fig. 14);
 Extensia IFP cu MCF în flexie (fig. 15).

https://edoc.site/kinetoterapia-in-recuperarea- https://edoc.site/kinetoterapia-in-recuperarea-
afectiunilor-aparatului-locomotor-1-pdf-free.html afectiunilor-aparatului-locomotor-1-pdf-free.html
Fig. 14 Mobilizarea activă a articulaţiilor MCF Fig. 15 Extensia activă cu contrarezistenţă a IFP
cu IF menţinute în rectitudine cu menţinerea în flexie a MCF

 Pentru degetele “în gât de lebădă”:

− mobilizarea pasivă şi activă cu urmatoarele precauţii:
 se mobilizează articulaţiile IF cu pumnul în extensie pentru a limita extensia IFP;

10
  în timpul nobilizării pumnului, degetele se menţin în flexie.
 Mâna la marginea mesei cu faţa palmară în jos, degetele flectate, se execută activ şi
apoi activ împotriva unei rezistenţe manuale progresive extensia pumnului asociată cu
înclinaţie cubitală. Rezistenţa se aplică pe metacarpianul cinci (fig. 16).

https://edoc.site/kinetoterapia-in-recuperarea-afectiunilor-aparatului-locomotor-1-pdf-free.html
Fig. 16 Tonifierea extensorilor pumnului

3. Tratamentul chirurgical
− Artroplastia este soluția finală și când mersul este imposibil sau foarte dificil. Se vor
lua în considerație vârsta copilului, numărul de articulații afectate și impactul asupra
mobilității articulare;
− Osteotomia reprezintă ablația unei porțiuni de os și permite o aliniere mai bună a
articulației (copiii cu contracturi articulare severe);
− Sinovectomia sau tenosinovectomia sunt foarte rar folosite și reprezintă ablația
chirurgicală a sinovialei și/sau a tecilor tendoanelor pentru reducerea inflamației.

4. Ergoterapia
Obiective:
− Ameliorarea durerii și inflamației;
− ameliorarea redorii articulare;
− compensarea contracturilor;
− prevenirea deformărilor articulare.
Metode de terapie ocupațională:
− Sortatul de mărgele pe diferite mărimi;
− Înșirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă;
− Aruncarea unei mingi cu o mână de jos în sus, sau din lateral/cu două mâini;
− Răsfoirea unei cărți;
− Modelări cu plastelină.

11
5. Masajul
Obiective:
− activarea circulației generale a sângelui;
− îmbunătățirea activității aparatului respirator;
− creșterea metabolismului bazal;
− acțiune favorabilă asupra stării generale a bolnavului cu îmbunătățirea somnului și
îndepărtarea oboselii musculare.
Diferitele tehnici de masaj nu prezintă, de obicei, nici un risc pentru copil, dar există și
unele contraindicații:
− Intervenție chirurgicală majoră;
− Febră ridicată;
− Infecții cutanate.
6. Alte metode de tratament
 Psihoterapie – pentru bolnav și familie este obligatorie, ARJ fiind o boală cu evoluție
lungă, fără vindecări spectaculoase. Se încurajează continuarea școlarizării.
 Ortezare − ortezele au menirea să păstreze funcţia intactă a articulațiilor, inclusiv o
amplitudine articulară adecvată funcţiei.
 Atele – folosite pentru menținerea articulațiilor în poziție corectă și cu rol în reducerea
durerii.
 Regimul alimentar – Unii copii au poftă de mâncare redusă iar alții au greutate în
exces din cauza medicației sau inactivității fizice. Un regim alimentar bine echilibrat poate
ajuta la menținerea unei greutăți adecvate a corpului. Calciul este foarte important, întrucât
copiii cu ARJ sunt expuși riscului de a dezvolta osteoporoză datorită bolii, folosirii de
corticosteroizi și activității fizice reduse și supraponderalității.

12
 Bibliografie
1. Paulina Ciurea, A. Roșu, Poliartrita reumatoidă, în: Paulina Ciurea, Reumatologie,
Editura Medicală Universitară Craiova, 2007
2. Andra Bălănescu, Poliartrita reumatoidă, în Ruxandra Ionescu, Esențialul în
Reumatologie, Editura Amaltea, 2006
3. Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura
Medicală, București, 1987
4. Ion D.A. Nemeș, A. Gogulescu, Marius Jurca, Masoterapie: masaj și tehnici
complementare, Orizonturi Universale, Timișoara, 2002
5. Andrei Rădulescu, Fizioterapie: Proceduri de hidrotermoterapie, crioterapie,
masaj medical, clasic, masaj segementar, Editura medicală, București, 2002
6. Codrina Ancuța, Rodica Chirieac: Esențialul în medicina fizică și recuperare
medicală, Editura Gr.T.Popa, Iași, 2010
7. Codrina Ancuța, Clinica și tratamentul complex al principalelor boli
reumatismale, Editura Gr.T.Popa, Iași, 2009
8. Elena Rezuș, Reumatologie , Editura Gr.T. Popa, Iași, 2014
9. V. Popescu, Artrita idiopatică juvenilă, Revista Română de Pediatrie – Vol. LV,
Nr. 3, 2006
10. https://edoc.site/kinetoterapia-in-recuperarea-afectiunilor-aparatului-locomotor-1-
pdf-free.html
11. https://en.calameo.com/read/00505753223446a020b46
12. https://issuu.com/protocoale_pediatrie/docs/50_artrita_juvenila_idiopatica
13. http://www.medtorrents.com/load/pediatrie_si_puericultura/artrita_juvenila_idiopat
ica/21-1-0-1084

13