LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

INTRACRANIAL SPACE OCCUPYING LESION DI RUANG RAJAWALI 5B
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH
FAIZAL KURNIADI
G3A018017

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
1
 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN
INTRACRANIAL SPACE OCCUPYING LESION DI RUANG
RAJAWALI 5B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. Identitas Klien dan Keluarga

Tanggal Masuk Rumah Sakit :19 november 2018 Jam 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian :19 november 2018 Jam 11.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 47 Tahun
No. RM : c719776
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Alamat : Tambak harjo
Pendidikan Terakhir: SMA
Diagnosa Medis : Intracranial Space Occupying Lesion
Kelas Ruangan : III
DPJP : dr. Rahmi Ardhini
Jaminan : bpjs
2. Identitas Penganggung Jawab
Nama : Tn. h
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat :kayen
Hubungan dengan Klien: anak

2
B. Resume Asuhan Keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian kepala.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
2 bulan yang lalu klien di rawat dengan keluhan sakit kepala, mual
muntah. 2 minggu yang lalu pasien dirawat di RS Tugurejo dan
dilakukan MSCT kepala polos curiga Sol Intracranial lalu klien dirawat
di ruang parkit 1 minggu yang lalu di pindahkan di ruang 1.A HCU.
3. Data Fokus
DS: Klien terlihat nyeri pada kepala sinistra dengan skala VAS 4 nyeri
hilang timbul
P : Nyeri saat bergerak
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: kepala sinistra
S: 4
T: Hilang timbul
DO:
- Klien tampak kesakitan
- TTV: TD=170/120mmHg, N=88x/menit, RR=20x/menit S=360C
- Terlihat bekas jahitan di kepala kiri
- Biomekanik: hasil lab tgl 20 november 2018 Hb: 12 g/dL,
Hematokrit: 36% ,Eritrosit: 3,98 106/uL
- Clinical: kulit tampak kering, mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

4. Intervensi
3
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan nyeri
hilang/berkurang dengan
kriteria hasil:
1. Klien melaporkan nyeri
berkurang (skala 1)
2. Klien mampu menggunakan
teknik non farmakologi
3. Tidak menunjukkan
ekspresi muka karena nyeri
Intervensi
1. Monitor TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
3. Ajarkan teknik non
farmakologi(Relaksasi nafas
dalam)
4. Kolaborasi pemberian obat
analgesik

5. Implementasi
No Dx Waktu Tindakan Respon Klien
1 19/11/18 1. Memonitor TTV S:-
11.15 O : TD = 170/120 mmHg
N = 88 x/menit
RR= 20 x/menit
S= 360C
11.20 2. Melakukan S: Klien terlihat nyeri kepala
pengkajian nyeri kiri
secara P: nyeri saat bergerak
komprehensif Q : seperti tertusuk
R : kepala kiri
S:4
T: hilang timbul
O: - Klien tampak kesakitan
- Terlihat bekas jahitan

4
 pada kepala kiri
11.25 3. Mengajarkan S: -
teknik O: Klien terlihat melakukan
nonfarmakologi teknik relaksasi nafas dalam
(Relaksasi nafas
dalam)
12.00 4. Memberikan obat S: -
injeksi omeprazole O: klien kooperatif
40 mg/24 jam IV
Injeksi
metoclopramide
10 mg/8 jam IV
20/11/18 1. Memonitor TTV S:-
10.00 O : TD = 140/90 mmHg
N = 88 x/menit
RR= 20 x/menit
S= 36,70C
10.15 2. Melakukan S: Klien terlihat nyeri kepala
pengkajian nyeri kiri
secara komprehensif P: nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk
R : kepala kiri
S:4
T: hilang timbul
O: - Klien tampak kesakitan
- Terlihat bekas jahitan
pada kepala kiri
18.00 3. Memberikan obat S: -
injeksi omeprazole O: klien kooperatif
40 mg/24 jam IV

5
 Injeksi
metoclopramide
10 mg/8 jam IV
21/11/18 1. Memonitor TTV S:-
10.00 O : TD = 160/100 mmHg
N = 80 x/menit
RR= 19 x/menit
S= 370C
10.15 2. Melakukan S: Klien terlihat nyeri kepala
pengkajian nyeri kiri
secara P: nyeri saat bergerak
komprehensif Q : seperti tertusuk
R : kepala kiri
S:4
T: hilang timbul
O: - Klien tampak kesakitan
- Terlihat bekas jahitan
pada kepala kiri
18.00 3. Memberikan obat S: -
injeksi O: klien kooperatif
omeprazole 40
mg/24 jam IV
Injeksi
metoclopramide
10 mg/8 jam IV

6. Evaluasi

6
No Hari/ Tanggal Evaluasi TTD
1 Senin S : Klien terlihat nyeri kepala kiri
19 november P: nyeri saat bergerak
2018 Q : seperti tertusuk
14.00 R : kepala kiri
S:4
T: hilang timbul
O:
- Klien tampak kesakitan
- Terlihat bekas jahitan pada kepala
kiri
- TTV: TD=180/120mmHg,
N=88x/menit, RR=20x/menit
S=360C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk
memonitor status nyeri pasien
menganjurkan pasien untuk relaksasi
nafas dalam apabila nyeri timbul
kembali dan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
2 selasa S : Klien terlihat nyeri kepala kiri
20 november P: nyeri saat bergerak
2018 Q : seperti tertusuk
14.00 R : kepala kiri
S:4
T: hilang timbul
O:
- Klien tampak kesakitan
- Terlihat bekas jahitan pada kepala

7
 kiri
- TTV: TD=150/90mmHg,
N=88x/menit, RR=20x/menit
S=36,70C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk
memonitor status nyeri pasien dan
kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
3 Rabu S : Klien terlihat nyeri kepala kiri
21 november P: nyeri saat bergerak
2018 Q : seperti tertusuk
14:00 R : kepala kiri
S:4
T: hilang timbul
O:
- Klien tampak kesakitan
- Terlihat bekas jahitan pada kepala
kiri
- TTV: TD=160/100mmHg,
N=88x/menit, RR=29x/menit
S=370C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk
memonitor status nyeri pasien dan
kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat

Pengelolaan Pasien Baru

8
1. Proses penerimaan pasien baru
Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 19 november 2018
pukul 09.00 WIB dari Ruang Parkit untuk menjalani perawatan. Setelah
menandatangani formulir persetujuan rawat inap dan terpasang gelang
identitas, klien dan keluarga lalu diantar oleh perawat ke ruang
Rajawali 1A dengan menggunakan bed. Klien diantar oleh perawat
karena level transfer pasien yaitu derajat 0 (pasien yang dapat
terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa dan hemodinamik
stabil)klien dan keluarga tiba di ruang Rajawali 1A pukul 09.10 WIB
dan diterima oleh perawat penanggung jawab. Kondisi klien saat tiba di
ruangan, klien tampak lemah dengan kesadaran somnolent
Sistem penerimaan pasien oleh perawat ruang parkit kepada
perawat penanggung jawab disertai dengan menyertakan lembar
formulir transfer pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut
terdapat poin-poin seperti ruang rawat asal. Pasien berasal dari ruang
parkit, ruang rawat tujuan yaitu ruang Rajawali 1A.
Berikut ini hasil pendokomentasian komunikasi SBAR oleh
perawat pada saat transfer pasien:

Nama Tn. A, umur 50 tahun, No.RM C699979, DPJP dr. BENNY

ISSAHK diagnosa medis DERMATOFIBROMA SARCOMA
SINISTRA, masuk pada tanggal 2 NOVEMBER 2018 jam 15.00 WIB.

S: Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kiri di serta susah tidur.

B: Klien dengan DERMATOFIBROMA SARCOMA SINISTRA

TD=110/80mmHg, N=84x/menit, RR=20x/menit, S=36,50C

Hb: 12,1 g/dL Ureum: 13 mg/dL Albumin: 2,4 g/dL

Tr: 535 103/uL Kalium: 3,6 mmol/L

A: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

Ketergantungan ringan= 14
9
 Resiko jatuh rendah= 20

R:

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Kaji nyeri secara komprehensif
c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
d. Kolaborasi pemberian obat

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

PPJP melakukan orientasi kepada Ny. S dan keluarga mengenai
ruang perawatan di ruang Rajawali 5B. Perawat menunjukan pada
keluarga tata letak ruang rawat, letak kamar mandi. Pasien masuk di
ruang Rajawali 5B yang merupakan kamar perawatan kelas 3, satu kamar
berisi 6 bed atau 6 pasien serta satu kamar mandi yang berada di samping
kamar. Perawat juga menjelaskan bahwa ruang perawat atau nurse
station berada di depan (tengah) diantara kamar pasien, serta menjelasan
bagaimana cara untuk menghubungi perawat jika kondisi pasien atau
keluarga tidak memungkinkan ke nurse station yaitu dengan cara
memencet tombol yang berada di atas tempat tidur pasien. Selain itu,
perawat juga menjelaskan mengenai sistem pelayanan yang berada di
ruang Rajawali 5B. Perawat jaga pagi mulai pukul 07.00 sampai 14.00,
kemudian untuk jaga siang dimulai pada pukul 14.00 sampai 21.00 dan
jaga malam terhitung mulai pukul 21.00 sampai dengan pukul 07.00.
Setiap pasien berhak mendapatkan kunjungan visit dokter sehari sekali di
jam kerja. Apabila dokter penanggung jawab berhalangan untuk
mengunjungi maka akan diwakilkan oleh asistennya. Perawat pelaksana
juga menjelaskan jam kunjung Rumah Sakit Dr. Kariadi hari Senin
sampai Jumat pukul 17.00 – 18.30 WIB sedangkan di hari libur mulai
pukul 11.00 – 12.00 WIB dan 17.00 – 18.30 WIB.
Perawat pelaksana juga menjelaskan tentang sistem pelayanan
makanan yang ada di ruangan, pasien mendapatkan sehari 3 kali makan
10
 yaitu pagi siang dan sore serta mendapatkan makanan tambahan
sebanyak 3 kali. Perawat pelaksana juga menjelaskan pentingnya untuk
melakukan cuci tangan dengan benar baik menggunakan handwash
maupun handscrub dan lokasi sarana cuci tangan yang tersedia, Keluarga
juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang dapat diatur sesuai
dengan kebutuhan, pentingnya pemasangan pengaman tempat tidur agar
mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga diminta untuk
menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah mendapatkan orientasi
dari perawat.
PPJP juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien
dan keluarga, tata tertib RSDr. Kariadi Semarang serta penjelasan kepada
pasien dan keluarga untuk selalu menjaga barang-barang miliknya.
3. Tingkat ketergantungan pasien
Tabel ketergantungan pasien (Barthel Index)

Index Hari Hari Hari Keterangan

1 2 3
0 : Tidak mampu
Makan, 1 : Dibantu
2 2 2
Minum 2 : Mandiri

0 : Tergantung orang lain

Mandi 0 0 0
1 : Mandiri
Perawatan 0 : Tergantung orang lain
diri 1 1 1 1: Mandiri
(grooming)
0 : Tidak mampu
Berpakaian
1 1 1 1 : Dibantu
(dressing)
2 : Mandiri
BAB 0: Inkontinensia (tidak
1 1 1
(bladder) teratur/perlu enema)

11
 1 : Kadang inkontinensia (maks
24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia (pakai kateter/
terkontrol)
BAK
0 0 0 1 : Kadang inkontinensia (maks
(bowel)
24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : butuh bantuan alat dan 2 orang
Transfer 1 1 1
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
Mobilitas 1 1 1 2 : berjalan dengan bantuan 1
orang
3 : Mandiri
0 : Tergantuan bantuan orang lain
Penggunaan 1 : Membutuhakan batuan tapi
0 0 0
toilet beberapa hal dilakukan sendiri
2 : mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun
0 0 0 1 : Membutuhakan batuan
tangga
2 : mandiri
Total score 7 7 7 Ketergantungan berat

Interpretasi hasil Barthel Index :

a. 20 : Mandiri
b. 12-19 : Ketergantungan ringan
12
 c. 9-11 : Ketergantungan sedang
d. 5-8 : Ketergantungan berat
e. 0-4 : Ketergantungan total

Berdasarkan hasil pengkajian barthel index,Ny. S dari hari pertama sampai

hari ketiga didapatkan skor 7 yang termasuk dalam kategori
ketergantungan berat. Untuk pasien rawat inap, menurut Douglas (1984)
standar waktu pelayanan pasien rawat inap dengan kebutuhan perawatan
mandiri memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam. Sehingga jumlah kebutuhan
tenaga perawat yang dibutuhkan klien per shift-nya adalah:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 1
= = 0,14 = 1 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Jam kerja efektif per shift 7
Dari perhitungan di atas maka disimpulkan bahwa 1 perawat dalam setiap
shift kerja bisa mengelola 4 pasien dengan tingkat ketergantungan ringan.
4. Prinsip pasien safety
Menurut IPSG (aInternational Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip
patient safety, yaitu:
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas TPPRI
Ny.Ntelah terpasang gelang pengenal utama berwarna pinkyang
berisi identitas utama klien yaitu Nama, tanggal lahir dan No.
Rekam Medis. Setiap kali sebelum pemberian tindakan
pelayananseperti pemberian obat (oral/iv), perawat selalu
mengidentifikasi identitas pasien dengan mencocokan nama,
tanggal lahir dan no. rekam medis pasien dengan tindakan yang
diperoleh.
b. Komunikasi efektif

13
 Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat
ataupun pada tenaga kesehatan lainnya.komunikasi efektif d
gunakan untuk mengurai resiko kesalah pahaman yang mungkin
dapat terjadi sewaktu-waktu.Berikut adalah salah satu contoh
komunikasi efektif yang perawat lakukan pada saat operan jaga:

Nama Ny. S, umur 50 tahun, No.RM C699979, DPJP dr benny

isshak, diagnosa, DERMATOFIBROMA SARCOMA SINISTRA
masuk pada tanggal 2 november 2018 jam. 15:00 WIB.

S: Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kiri

B: Klien dengan mermatofibroma sarcoma sinistra

TD=110/80mmHg, N=84x/menit, RR=20x/menit, S=36,50C

Hb: 12,1 g/dL Ureum: 13 mg/dL Albumin: 2,4 g/dL

Tr: 535 103/uL Kalium: 3,6 mmol/L

A: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

Ketergantungan berat= 7

Resiko jatuh tinggi= > 45

R:

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Kaji nyeri secara komprehensif
c. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
d. Kolaborasi pemberian obat
c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar
cara pemberian, benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi dan

14
 benar informasi yang diberikan. Selama dirawat di rumah sakit,
Ny. Nmendapatkan obat-obatan.Pada Ny. N tidak mendapatkan
obat yang tergolong dalam sound A like, Look A Like dan High
alert.
d. Safety surgery
Ny. N rencana akan dilakukan operasi pada tanggal 2018.

e. Pencegahan infeksi
Pengelolaan pencegahan infeksi bertujuan untuk menciptakan
lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat
meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi
mikroorganisme dari lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung
serta masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan
sehingga infeksi nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah.
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan
pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup
baik, hal ini terlihat pada setiap kali perawat melakukan tindakan
keperawatan yang kontak langsung dengan cairan pasien selalu
menggunakan handscoon, serta melakukan cuci tangan dengan
prinsip 5 moment dan 6 langkah cuci tangan dengan menggunakan
handscrub maupun menggunakan handwash dengan air yang
mengalir.Selainitu, klien dan keluarga juga diberikan edukasi
terkait pengendalian penyebaran infeksi yaitu melalui pendkes 6
langkah cuci tangan yang diberikan saat pertama kali orientasi di
ruangan.

f. Pencegahan pasien jatuh

15
 Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien
dengan menggunakan the morse fall scaleuntuk mengukur resiko
jatuh pada klien. Berikut ini penilaian resiko jatuh pada Ny. N:

Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1 Riwayat jatuh: Tidak 0

25
Apakah pasien pernah jatuh?
Ya 25

2 Diagnosa sekunder: Tidak 0 0

Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?

Ya 15

3 Alat bantu jalan:

Bed rest/dibantu perawat 0

30
Kruk/tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30

lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat pasien terpasang Ya
infus? 20 20
Tidak

5 Gaya berjalan/cara berpindah:

- Normal/ bed rest/immobile (tidak dapat 0

bergerak sendiri) 20
- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Ganguan tidak normal (pincang/diseret) 20

16
 6 Status Mental

- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0

- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL NILAI 95

(Resiko
tinggi)

Keterangan:
0-24 : Tidak berisiko/resiko rendah (Perawatan dasar)
25-45 : Risiko sedang(Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
> 45 : Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi)

Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. S didapatkan hasil skore 95
(resiko tinggi),

3. Kebutuhan waktu keperawatan pasien

Jenis tindakan keperawatan
Hari/ Tindakan keperawatan
tanggal yang dilaksanakan Tidak
Langsung Kolaborasi
langsung

Melakukan operan jaga 15 menit

5 Orientasi pasien baru 5 menit

novem
ber Memberikan edukasi
tentang cuci tangan 6
2018 5 menit
langkah dan 5 moment
cuci tangan

17
 Melakukan pemeriksaan
5 menit
TTV

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit

Melakukan operan jaga 15 menit

Memposisikan klien
5 menit
semifowler

Mengajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam 5 menit
6 saat nyeri timbul
novem
Melakukan pemeriksaan
ber 5 menit
TTV
2018

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit

Melakukan operan jaga 10 menit

7
novem Menanyakan keluhan 5 menit

18
 ber Melakukan pemeriksaan
5 menit
TTV
2018
Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 40 menit

Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang

Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan

1 Pagi 50 menit

2 Malam 50 menit

3 Siang 40 menit

Dari rekap tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan klien

yaitu shift pagi 2 kali, shift malam 1 kalidan shift siang 1 kali masing-
masing memiliki waktu rata-rata 50 menit waktu yang dibutuhkan klien
untuk mendapatkan perawatan.

4. Kebutuhan SDM
19
 Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Minimal

Pagi Siang Malam

1 0,14 0,16 0,25

Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan

asuhan keperawatan pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.

5. Kebutuhan Logistic pasien

Total Harga Total

No Tindakan Logistik
penggunaan Satuan Biaya

1. Biaya
administrasi
rawat inap

2. Laboratorium a. Elektrolit 1 105.500

dan (Na,K,Cl)
pemeriksaan
diagnostik b. GDS
1 30.000
c. Hematologi
paket
d. Kreatinin
e. SGOT
f. SGPT
g. Ureum
h. Kalsium
i. Magnesium
j. PPT
k. PPTK
l. Albumin

20
 m. Alkali
fosfatase
n. Asam Urat
o. Bilirubin
direk
p. Bilirubin total
q. Gamma GT
r. Globulin
s. HbsAg
t. LDH
u. Protein total

3. Pemberian Fleet Enema 2 35.750 71.500

terapi obat (Natrium Fosfat)
melalui IV
line I.V Catheter 20 2 8.355 16.710
(surflo)

Protofen 2 10.436 20.872

(ketoprofen)
Supp

Transfusi set 2 36.960 73.920

type Y

Ringer Lactat 5 7.150 35.750

Transfusi set 1 13.976 13.976

type I

Extention Tube 1 8.683 8.683

75 cm 2,5ml

Hypafix 5cm x 1 9.729 9.729

1m

I.V catheter 22 1 8.355 8.355

(surflo)

Three way stop 1 10.165 10.165

cock

21
 4. Ruang a. Tempat Tidur Selama
Perawatan : b. Meja Perawatan
c. Kasur
Kelas 3 d. Sprei
e. Bantal
f. Sarung Bantal
g. Selimut
h. Tiang Infus
i. Hanscrub
j. Tempat
Sampah
k. Lemari
l. Penerangan+l
ampu
m. Air
n. Kamar
Mandi/WC
o. Gayung
p. Pispot
5. Visit Dokter DPJP : dr. 2 120.000 240.000
Spesialis benny isshak
dr.sp B(K)onk
Arwendi
arwanto,dr.sp
1 120.000 120.000
PD,k
Aris catur
bintoro,dr.,sp s 1 120.000 120.000

Tindakan Akomodasi 2 200.000 400.000

medis dan umum
Keperawatan
Pengambilan 1 25.000 25.000
6. darah ke PMI

Tingkat 2 40.000 80.000

Ketergantungan
Minimal

Rp
Total Biaya
1,245.16

6. Edukasi pasien dan keluarga

22
 Perawat memberikan edukasi kepada Ny. S dan keluarga mengenai
pencegahan penyebaran infeksi yaitu dengan cuci tangan 6 langkah
menggunakan handscrub dan handwash yang tersedia di dekat washtafel,
mengedukasi cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam
ketika nyeri timbul.
7. Discharge planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan agar transisi dari ruang Rajawali 5B ke rumah dapat
efektif Beberapa elemen dari pengkajian discharge
planning diantaranya adalah:
1. Data Kesehatan
Diagnosa klien dermatofibroma sarcoma sinistra klien pertama
pengkajian mengeluh nyeri pada bagian kaki kiri. Masalah
keperawatan yang muncul adalah nyeri kronis.
2. Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit adalah bpjs

b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada klien saat
ini adalah nyeri kronis
c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik
untuk persiapan pulang klien, yang disingkat dengan METHOD,
yaitu:
1. Medication (obat)
23
 Paracetamol 500 mg/jam P.O
Omeprazole 40 mg/ 24 jam IV
Metroclopamid 10 mg/ 8 jam IV
MST 10 mg/ 24 jam
Ceftriaxone 2 amp/ 24 jam IV
Albumin 20 % 50 cc
2. Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien
aman dan terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika klien
memubutuhkan pelayanan kesehatan segera pasien bisa ke tempat
pelayanan terdekat seperti puskesmas.
3. Treatrment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis/keperawatan yang
akan diperoleh klien ketika sudah pulang nantinya, pasien harus
kontrol dengan dokter penanggung jawab klien saat dirumah
sakit.
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelumpulang perawat menjelaskan dosis obat, memotivasi
untuk melakukan relaksasi nafas dalam kalo nyeri muncul.
5. Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinu.
6. Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan nutrisi
klien diet tinggi serat.
d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan
referral.Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan
pada catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).
e. Evaluasi

24
 Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus
diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang
sesuai. Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien
sudah bisa pulang atau belum.
8. Kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan klien terhadap pelayanan di ruang Rajawali 4B dinilai dari
hasil kuisioner yang diberikan kepada klien dan keluarga.Klien dan
keluarga menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan
yang diberikan oleh perawat di ruang Rajawali 4B. Berikut merupakan
hasil pengkajian tingkat kepuasan klien dan keluarga menggunakan
quisioner tingkat kepuasan:

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya

2. Perawat melakukan komunikasi sebelum

melakukan tindakan kepada saya dan saya
paham

3. Perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya

sebagai pasien

4. Perawat mengorientasikan fasilitas ruang

perawatan

5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini

6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah

dalam melayani saya di ruangan

7. Perawat melayani saya dengan sabar

8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan

25
 9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi

10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya,

apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)

11. Perawat merespon dengan cepat saat saya

membutuhkan bantuan

12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya

13. Perawat mendampingi saya saat dokter

melakukan pemeriksaan

14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan

mengecek gelang pasien

15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau

memantau keadaan saya secara teratur

16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau

keluarga sebelum melakukan tindakan

Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan selama di

rawat inap yang telah di berikan perawat di ruang Rajawali 4B.

9. Komunikasi interpersonal
Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi Ny. E dengan
dokter spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter
menjelaskan kondisi klien dan proses terapi yang dijalani, keluarga
klien juga bertanya beberapa hal tentang kondisi klien. Komunikasi
klien dan perawat dilakukan setiap hari, saat operan ataupun saat klien
membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhannya.
26
10. Hambatan dan pendukung proses keperawatan secara manajerial
a. Hambatan
Tidak ada hambatan dalam proses keperawatan secara manajerial.
Komunikasi yang dilakukan oleh perawat ke pasien sudah sesuai
dan mudah dimengerti oleh pasien. Pemberian obat sudah sesuai
waktu dan dosis yang diberikan sudah diatur oleh pihak farmasi.
Untuk penanda tangananan discharge planning pada saat pertama
masuk sudah ditanda tangani oleh pasien/ keluarga. Untuk setiap
tindakan dari perawat selalu meminta persetujuan dari pasien.
b. Pendukung
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan.
11. Hambatan, pendukung, dan solusi penyelesaian dalam pengelolaan
pasien
a. Hambatan
Defisiensi pengetahuan klien tentang penyakit.
b. Pendukung
1) Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL
pasien dan keluarga pasien yang siap ikut membantu
2) Pasien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang
dirasakan sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan
kondisi klien
3) Perawatan yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan
SOP yang berlaku di rumah sakit
4) Pemberian obat-obatab baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip 6 pemberian obat dengan benar.
c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
pendampingan pasien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada
pasien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang dialami dan
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri timbul
kembali.
27
28