AMENAZA DE PARTO

PRETÉRMINO
ESPERANZA GADEA NIÑOLES
CONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZ
INMACULADA MARTÍNEZ RIVERO
Servio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Sta Mª del Rossell
Cartagena.
Murcia
 CONCEPTO 22-36+6 SG

Dinámica uterina regular

4 / 20

Modificaciones cervicales Progresiva

2 cm
Borrado 80%
Bishop ≥ 5
 ETIOLOGÍA
Idiopática
Infecciones orgánicas*

MULTIFACTORIAL

Infección/Inflamación
Obvias intraamniótica
(13%)

*Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana

 FACTORES DE RIESGO Y
PREVENCIÓN
BAJO RIESGO Tratamiento de bacteriuria
asintomática y vaginosis
bacteriana
• No antecedentes de
parto pretérmino
• Gestación única
ALTO RIESGO
<5% parto < 34 sem

• Antecedentes pretérmino
• Sintomáticas
• Gestación múltiple
Progesterona
30-40% parto < 37sem
 DIAGNÓSTICO
 ANAMNESIS Criterios ecográficos:
 EF Gestación única.
 EC FR  ‹ 25 mm en ‹ 28 SG.
 ‹ 20 mm entre 28-31+6 SG.
Criterios clínicos:  ‹ 15 mm en ≥ 32 SG.
 Parto pretérmino anterior
o espontáneo ‹ 34 SG. Gestación gemelar.
 Gestación múltiple.  ‹ 20 mm entre 24-29+6 SG.
 Cerclaje en gestación  ‹ 10 mm entre 30-33+6 SG.
actual.
 BISHOP ≥ 5.
Identificación de factores de riesgo
Identificación de la causa
FIBRONECTINA Y PARTUS TEST

FIBRONECTINA FETAL POSITIVA

Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 5

PARTUS TEST® POSITIVO

Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 24
22-36+6 SG

≥ 4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos

Cx borrado 80%
Dilatación ≥ 2 cm
Lcx < 25 mm < 32 semanas.
Lcx < 15 mm a las ≥ 32 semanas.
 ¿Y TODO ESTO…?
 Evitar ingresos innecesarios
 Evitar tratamientos no exentos de
riesgos
 Evitar estancias hospitalarias
prolongadas
Fibronectina y la eco vaginal
tienen VPN parto pretérmino.
Selección pacientes no necesitan
tto ni ingreso.
EVIDENCIA IIB
 TRATAMIENTO: Tocolisis
Objetivo:
Principal: Retrasar el nacimiento
al menos 24-48 h para
maduración pulmonar
EVIDENCIA A
Secundario: Prolongar gestación.

*No se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérmino.

 22/24-28 SG: mortalidad y morbilidad

 28-34 SG: morbilidad SEGO
2007
 › 34 SG: No cabe esperar beneficio
Condiciones de Contraindicaciones:
aplicación:
- Cardiopatía III-IV
- Preeclampsia
- EG ≥ 24 semanas - HTA grave
- Dinámica regular - Patología del embarazo que
aconseja finalización
- Membranas integras - RPBF
- Modificación cervical - Malformación fetal
incompatible vida
* Modificación cervical - Muerte fetal
progresiva - Placenta previa+metrorragia
moderada-grave
* Dilatación ≥ 1-2 cm
- DPNI
* Borramiento ≥ 80%
- Coriamnionitis
 TOCOLÍTICOS
ATOSIBAN (Tractocile®) 1ª ELECCIÓN

Antagonista de la Oxitocina

• Indicado entre la 22-34 SG.

• Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento.
• 2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta.
Hasta 4 ciclos.
• Contraindicado sólo si alergia al fármaco.
• Efectos adversos: no graves (nauseas, vómitos, cefalea).
TOCOLÍTICOS
RITODRINE (Prepar®) “2ª ELECCIÓN”

β mimético: Estimula receptores β1 y β2

Contraindicaciones:
EVIDENCIA A
- Cardiopatía I-II. - Prolonga gestación 24-48 h
- DM descompensada. si < 34 SG
- Hipertiroidismo. - No prolonga gestación a
- Pacientes digitalizadas. término.
- Anestésicos halogenados. - No disminuye tasa
mortalidad ni morbilidad
- IMAO. perinatal.
- Corticoides. Riesgo de EAP
Precisa controles previos
Numerosos efectos secundarios maternos y fetales
OTROS TOCOLÍTICOS
INDOMETACINA (Inacid®)
Inhibidor de las Prostaglandinas
• Especialmente indicado entre las 20-28SG
• No ≥ 32 SG ni +72 horas

NIFEDIPINO (Adalat®)
Nifedipino
Calcio antagonista +
Atosibán
• No está en ficha técnica
• 48 – 72 horas
La evidencia disponible NO DEMUESTRA
la eficacia del tratamiento tocolítico de mantenimiento
 PROGESTERONA
Profilaxis en pacientes de alto riesgo

Parto pretérmino anterior Cérvix corto (<15 mm)

200 mg/día vía vaginal

 TRATAMIENTO: Corticoides
Maduración pulmonar fetal
Entre la 24 y la 34 SG.

BETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosis.

Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis.
¿DOSIS DE RECUERDO?
• No mejoría en los resultados
neonatales
• Disminución en las medidas
antropométricas
 ANTIBIÓTICOS
Uso indiscriminado antibióticos
 No reduce parto pretérmino
 No alarga intervalo de tiempo al parto
 No mejora la morbimortalidad neonatal

1.- Situaciones extremas: bolsa en vagina

2.- Dilataciones avanzadas
3.- Infección comprobada
4.- Infección intraamniótica subclínica???

AMPICILINA 1GR / 6 H i.v + GENTAMICINA 80 MG / 8 h i.v

 CONCLUSIONES
 La APP es una patología frecuente y
posiblemente supradiagnosticada
 Capacidad de discriminar a las pacientes
con riesgo real de parto prematuro
 Nuevo concepto: longitud cervical y
fibronectina
 Tratamientos tocolíticos con menos riesgos
para la madre y el feto
 Prevención con Progesterona en pacientes
seleccionadas
 BIBLIOGRAFÍA
 Bajo Arenas JM, et al. Cap 51. Parto pretérmino y prematuridad.
Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino en Fundamentos de
Obstetricia. SEGO. Madrid 2007
 Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F. Amenaza de parto
pretérmino en Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en
Obstetricia y Ginecología. Institut clínic de Ginecología. Grupo
Menarini. Barcelona 2009
 Cabero Ll. et al. Amenaza de parto prematuro en Protocolos de
Medicina Materno Fetal. Hospital Vall d´Hebrón. Ergón. Barcelona
2008
 Lombardía J., Fernández M. Cap 18.6. Amenaza de parto
pretérmino en Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida.
Panamericana. Madrid 2008.
 PROTOCOLO DE
ACTUACIÓN EN LA
APP
 CASO CLÍNICO 1
 Motivo de consulta: “Nota contracciones”

 Antecedentes personales: Sin interés

 Antecedentes ginecológicos:
Primigesta de 29+2 semanas de gestación
Gestación gemelar bicorial biamniótica

 Enfermedad actual:
Paciente que acude a urgencias por sensación de
contracciones dolorosas y rítmicas desde hace 20
minutos.
 VALORACIÓN EN PUERTA DE
URGENCIAS
 ANAMNESIS Antecedentes personales
Identificación de factores de riesgo

EDAD GESTACIONAL Clínicos:

- Bishop >5
- Pretérmino < 34 SG
 ENFERMEDAD ACTUAL: - Cerclaje
- Gestación múltiple

¿Por qué tiene dinámica?

Ecográficos:
INFECCIÓN Urinaria
- <25 mm (28 SG)
- <20 mm (28-32 SG)
- <15 mm (>32 SG)

Vaginal

Amniótica (RPM?)
 SIGNOS DE POSIBLE
AMNIONITIS
 Taquicardia materna
 Fiebre materna
 Hipersensibilidad uterina
 Olor fétido del LA (si RPM)
 NST: taquicardia fetal, deceleraciones,
poca variabilidad
 Leucocitosis con desviación izquierda
 Mala respuesta a la tocolisis
 Exploración física:

 Buen estado general

 Constantes: FC, TA, Tª normales.

 Abdomen: Blando, sin defensa ni

timpanismo.

 Tacto bimanual: Cérvix en posición media,

consistencia media, acortado 40%, dilatado 2
cm. Cefálica SES. Bishop 4
 VALORACIÓN EN PUERTA DE
URGENCIAS
 EXPLORACIÓN FÍSICA
TA
FC
Tª
Estado general
OBSTÉTRICA
Espéculo
Cultivo vaginal
Tacto vaginal
Cultivo rectal

Cultivo endocervical
Test de Bishop
 Exploraciones complementarias:

 Ecografía abdominal: Ambos fetos con

FC +, MF +, cefálica/podálica, placenta
posterior/anterior tipo I . LA normal en ambos

 Ecografía vaginal: Cervicometria de 18 mm

 Registro cardiotocográfico: Reactivo y

variable, línea de base 140 lpm. Dinámica uterina
regular
 VALORACIÓN EN PUERTA DE
URGENCIAS
 EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
DINÁMICA UTERINA
 RCTG RPBF
 ECO TV DIAGNÓSTICO!!
 Hemograma
LONGITUD
 Coagulación CERVICAL
 Bioquímica (con PCR)
 Orina
 GESTACIÓN MÚLTIPLE
SIN MODIFICACIONES CX (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) CON MODIFICACIONES CX

24-30 SG 30-34 SG

< 20 mm
< 10 mm
 CON MODIFICACIONES CX

24-30 SG 30-34 SG

< 20 mm < 10 mm
Ingreso hospitalario:
1. Reposo
2. Analítica: hematología, bioquímica,
coagulación , PCR.
3. Exudados endocervical, vaginal, rectal.
4. Urocultivo y anormales y sedimento.

Tratamiento farmacológico:
5. Corticoesteroides: Betametasona 12 mg IM ,
cada 24 h ( 2 dosis).
6. Tocolisis: Atosibán (Tractocile): bolo +
perfusión, 48 h.
Seguimiento en planta

 Registro cardiotocográfico cada 24h .

 Hemograma con PCR cada 24 h.
 Ecografía con cervicometria , a las 24 h
de ingreso.
Evolución:

 La gestante presentó dinámica uterina

regular en el monitor de control tras 48 h de
tocolisis y precisó 2 ciclos completos de
Atosibán (Tractocile).

 Al alta, la cervicometría era de 24 mm, y la

paciente se encontraba asintomática.
 GESTACIÓN MÚLTIPLE
SIN MODIFICACIONES CX (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) CON MODIFICACIONES CX

24-30 SG 30-34 SG

< 20 mm
< 10 mm
SIN MODIFICACIONES CX
SIN MODIFICACIONES CX
 CASO CLÍNICO 2
 Motivo de consulta: Dolor lumbar derecho

 Antecedentes ginecológicos: Primigesta

de 33 SG

 Enfermedad actual: Paciente que acude a

urgencias por escozor al orinar y dolor en zona
renal derecha que irradia hacia genitales, de 24
horas de evolución. Además, nota “como
contracciones”.
 Exploración física:

 Abdomen: Blando, sin signos de irritación

peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho.
Puño-percusión renal derecha negativa.

 Especulo: Cervix bien epitelizado, cerrado,

posterior, no sangrado, no leucorrea.

 Tacto vaginal: Cérvix posterior cerrado y

formado. Bishop 0
 Pruebas complementarias:

 Cervicometria: 17 mm

 Monitor: Reactivo y variable. Línea de base

130 lpm. Dinámica uterina regular y
mantenida tras 1h de hidratación i.v y reposo.

 Anormales y sedimento: bacteriuria

intensa.
 GESTACIÓN ÚNICA
SIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX

≥ 25 mm

DU a la hora

Ingreso:
Sí No
-Corticoides
- Tocolisis
Ingreso: Alta
Cervicometría en 24 h

No modificaciones cx
Modifica cx + 20%

≤ 25 mm Alta
≥ 25 mm

- Tocolisis
ECO en 24 h - Corticoides
SIN MODIFICACIONES CX
Ingreso hospitalario:

 Reposo
 Analítica: hematología , BQ, PCR,
coagulación, orina.
 Exudados y urocultivo.
 Monitor cada 24 horas.
 Ecografía vaginal tras 24 horas de
ingreso.
Evolución:

 Durante la estancia en planta, la paciente

recibe tratamiento antibiótico y analgésico
para la infección urinaria y el cólico renal
simple que presenta.

 La cervicometría a las 24 horas es de 18 mm,

por lo que se decide ALTA HOSPITALARIA al
no haberse producido modificaciones
cervicales a pesar de la DU.
 GESTACIÓN ÚNICA
SIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX

≥ 25 mm

DU a la hora

Ingreso:
Sí No
-Corticoides
- Tocolisis
Ingreso: Alta
Cervicometría en 24 h

No modificaciones cx
Modifica cx + 20%

≤ 25 mm Alta
≥ 25 mm

- Tocolisis
ECO en 24 h - Corticoides
 SIN MODIFICACIONES CX

≥ 25 mm
DU a la hora

Ingreso: Sí No
-Corticoides
- Tocolisis
Ingreso: Alta
Cervicometría en 24 h

No modificaciones cx
Modifica cx + 20%
≤ 25 mm
≥ 25 mm Alta
- Tocolisis
ECO en 24 h - Corticoides
CON MODIFICACIONES CX
 GRACIAS

Murcia 13 de abril de 2010