ANESTESIA REGIONAL GUIADO

POR ULTRASONIDO
MIEMBRO SUPERIOR

Residencia de Anestesiología
2013
Julian Ruggiero
 FUENTES PRINCIPALES

- GEAR (Grupo de Estudio de la Anestesia Regional) Argentina

http://www.anestesiaregionalargentina.com/

-ARYDOL (Anestesia Regional y Dolor) España

http://www.arydol.es/

-NYSORA (The New York School of Regional Anesthesia) EE.UU.

http://www.nysora.com/
 TEMAS A TRATAR

GENERALIDADES EN ULTRASONOGRAFIA
BREVE RESEÑA ANATOMICA DEL PLEXO BRAQUIAL
BLOQUEO INTERESCALENICO ECOGUIADO
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO
BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO
BLOQUEO AXILAR ECOGUIADO
 Generalidades

Ultrasonido: tipo de energia mecanica en forma de fenomeno ondulatorio cuya
frecuencia es superior a 20.000 Hz (audible para el humano 10000-20000 Hz)

En Dx por imagenes se utilizan frecuencias de 1 a 18 Mhz (1Mhz=1000000Hz)

Ciclo: fragmento de la onda sonora comprendido entre 2 puntos iguales

Amplitud: es la intensidad del sonido, indica altura max de la onda, se mide en
decibeles

Longitud: distancia entre 2 puntos que se encuentran en el mismo estado de
vibracion, se mide en mm, a >longitud>profundidad de penetracion y <resolucion, a
<longitud<profundidad de penetracion y >resolucion....Los transductores de alta
frecuencia(<longitud) se usan para estructuras superficiales y los de menor frec para
estructuras prof.

Frecuencia: numero de ciclos por unidad
de tiempo, se mide en Hz (1Hz=1ciclo/seg),

La relacion de estos 3 parametros se relacionan
LONGITUD=VELOCIDAD/FRECUENCIA
 Generalidades


Absorcion: perdida de energia que supre el haz de
ultrasonido al pasar por distintas estructuras a
>FRECUENCIA>ABSORCION<PROFUNDIDAD

Impedancia: resistencia que ejercen los tejidos al paso del
ultrasonido

Reflexion/refraccion: cuando una onda viaja por un medio
y se encuentra con otro medio de distinta impedancia parte
de la onda se REFLEJA (ECO) y parte sigue viajando
(REFRACCION)
 TRANSDUCTORES


Dispositivo que cambia una
energia en otra ELECTRICA en
MECANICA(ultrasonido) y
viceversa mediante cristales
piezoelectricos.

Lineal de alta frecuencia: cristales
ubicados en linea recta, producen
imagen rectangular en pantalla,
permite ver estructuras
superficiales.

Curvo de baja frecuencia:
produce imagen biconvexa,
permite ver estructuras profundas
 Generalidades


Anecoico: ausencia de señal, no hay reflexion (negro)


Hiperecoico: señal de mayor intensidad, gran reflexion
(blanco)


Hipoecoico: Señal de menor intensidad, mediana reflexion
(gris)
 SONO-ANATOMIA


Nervios:

Corte transversal: estructuras
ovoides o semicirculares
hipoecoicas (fasciculos)
rodeados por trama
hiperecoica (epi y perineuro)

Corte longitudinal: borde
hiperecoico paralelo(epineuro)
y en su interior multiples lineas
hipoecoicas(fasciculos) junto a
lineas hierecoicas (epineuro
interfascicular)
 SONO-ANATOMIA

- VASOS
- Arterias: pulsatiles,
redondeadas, no
colapsan a la
presion
- Venas: no tan
esfericas, no
pulsatiles, colapsan
- Si se cuenta con
doppler se puede
detectar flujo (rojo se
aproxima a
transductor, azul se
aleja)
 SONO-ANATOMIA

-MUSCULO
- Se comportan como masas hipoecoicas con interfaces
hiperecoicas que lo cruzan (perimisio, fascias) lo que genera
la tipica imagen en PLUMA DE AVE(corte longitudinal) y
de NOCHE ESTRELLADA(corte transversal)
 SONO-ANATOMIA

-HUESO
- Las ondas se reflejan, no
penetran, la cortical se
identifica como una LINEA
HIPERECOICA sin
interrupciones con cono
de sombra posterior
 SONO-ANATOMIA

FASCIA
- Lineas HIPERECOICAS “SIN” SOMBRA POSTERIOR
TENDONES
- corte transversal: estructura redondeada, hiperecoica, con limites
claros
- corte longitud: conjunto de lineas hiperecoicas delgadas, rectas y
agrupadas
*cierta similitud con estructuras nerviosas
GRASA
- Capa hipoecoica (grasa subcutanea y tej conectivo laxo) con
estrias hiperecoicas (septos fibrosos)
 ABORDAJES
- El transductor puede posicionarse de 2 formas con respecto a la estructura nerviosa
* TRANSVERSAL o EJE CORTO (SAX short axis)
* LONGITUDINAL o EJE LARGO (LAX long axis)

- La introduccion de la aguja puede

realizarse de 2 formas con respecto
al transductor
* EN PLANO (IP in plane)
* FUERA DE PLANO (OOP out of plane)

COMBINACIONES:
- SAX/IP SAX/OOP LAX/IP LAX/OOP
 ORIENTACION EN PANTALLA

- Los transductores poseen un relieve o nudo (notch) en uno

de sus laterales que se correspondera con la parte izquierda
de la pantalla.
 Breve reseña anatomica del plexo
braquial
- Formado por ramas anteriores de C5-T1
- Tambien puede recibir rama de C4 (prefijado) disponiendose
el plexo mas vertical en el cuello, o de T2 (posfijado)
disponiendose mas horizontal
- RAICES
-TRONCOS PRIMARIOS(supraclavicular)
-DIVISIONES(clavicular,nivel donde el plexo presenta la
MENOR SUPERFICIE), entre los escalenos x detras art
subclavia, encima de la 1er costilla
-CORDONES(infraclaviculares)
-NERVIOS TERMINALES
Breve reseña anatomica
- Raices

-Troncos primarios
*Superior (c5,c6)
*Medio(c7)
*Inferior (c8,t1)

-Divisiones
*Anterior (suministran aparato flexor)
*Posterior (suministran ap extensor)

-Cordones
*Lateral (de las divisiones anteriores de los
troncos primarios sup y medio) genera
N.MEDIANO(+) Y N.MUSCULOCUTANEO

*Medial (de la division anterior del tronco inferior),

genera N.MEDIANO(+), N.BRAQUIAL
CUTANEO INTERNO Y SU ACCESORIO Y
N.CUBITAL

*Posterior ( de las divisiones posteriores de los 3

troncos) genera N.RADIAL y N.CIRCUNFLEJO
Breve reseña anatomica
Breve reseña anatomica
Breve reseña anatomica
BLOQUEO INTERESCALENICO
GUIADO POR US
ANATOMIA
SONO-ANATOMIA
SONO-ANATOMIA
TIP para ubicar plexo: punta del ECM
 Generalidades
- Transductor lineal/alta frecuencia
- Profundidad de campo 3-4 cm
- Foco 1 cm por debajo del objetivo
- Paciente
- Cabeza rotada a contralateral al plexo a bloquear
- En la cabecera del paciente (aconsejable operadores derechos), o
al costado del mismo lado a bloquear (aconsejable izquierdos)
 INDICACIONES

- Cirugia de hombro y parte proximal del brazo

- Como tecnica analgesica y/anestesica
 Localizacion del plexo

- Desde el nivel medio-cervical:

Comenzar justo por debajo del cartilago cricoides e ir
deslizandose hacia lateral hasta ubicar la arteria carotida,
por fuera de este encontraremos el escaleno ant y mas a
lateral el escaleno medio, entre estos el plexo.
- Desde el nivel supraclavicular:(cuando la ant es dificultosa)
A este nivel localizamos la arteria subclavia, lateral a esta
veremos un “racimo de uvas” correspondiente al plexo, de
este punto dirigirse cranealmente siguiendo el plexo hasta el
nivel c6
- A este nivel las estructuras nerviosas pueden confundirse con
vasos(ambas estructuras son esfericas,anecoicas), si se
displone de doppler es conveniente su uso.
 TECNICA DE PUNCION

- Siempre en eje corto (transversal) ya sea en plano (preferencia) o

fuera de plano
- Si se realiza fuera de plano, la direccion es de lateral a medial
- Al atravesar la facia prevertebral podemos sentir un click
- Una vez en la zona de inyeccion previa aspiracion para descartar
puncion vascular se inyecta 1-2ml para corroborar la correcta
posicion (hidrodiseccion, con dextrosa al 5%, no usar AL si la tecnica
va a ser combinada con neuroestimulacion)
- Sino se ve dispersion de AL puede estar en un vaso por lo que
debemos redirigir urgente
- Posterior a esto inyectamos el volumen completo 15-25ml de manera
integra o dividido en bolos de 5 a 10 ml entre los principales troncos
 TECNICA DE PUNCION

- Se recomienda el uso de NEUROESTIMULADOR, para

confirmar la correcta posicion, cualquier respuesta de
deltoides brazo o antebrazo es valida RTAS NO
VALIDAS: contraccion diafragma(N.frenico), elevacion
en bloque del hombro (N.supraescapular-musc
trapecio)
- La inyeccion puede ser unica o mas frecuentemente
multiple,redirigiendo la aguja, asegurando asi que el
plexo quede “bañado” por el AL, “rechazando” las
masas musculares de los escalenos
1-Muestra la correcta posicion de la aguja para la inyeccion, las flechas amarillas muestran los troncos
nerviosos, si la ineccion se realiza en contacto con los troncos la presion de inyeccion sera >15psi, lo que
puede traducirse como inyeccion intraneural.

Verde: inyeccion 1-2ml de AL demostrando la correcta ubicación de la aguja por la dispersion entre los
troncos nerviosos, la imagen de la derecha muestra la dispersion del AL al rededor del plexo, “bañandolo”
completamente
 TIPS
-La articulación del hombro esta inervada por los nervios cervicales C5-
C6 y C7.
-La piel es predominantemente inervada por C4 y C3, pertenecientes al
Plexo Cervical Superficial a través de los nervios supraclaviculares y
supracromial puramente sensitivos.
-La técnica interescalénica bloquea constantemente C3-C4-C5-C6 y C7
-Las raíces de C8 y T1 (N. Cubital) se bloquean en un porcentaje que va
del 40 al 60% por esta razon no es util para anestesy o analgesia
mediohumeral a caudal
-La inervación cutánea de la parte antero inferior (ventral) y la parte
posterior del hombro están dadas por T2 y T3.
* Estas áreas se pueden anestesiar combinando el bloqueo
interescalénico con un bloqueo paravertebral torácico (T1 y T2)
* O con la infiltración subcutánea que cubra la incisión quirúrgica del
portal posterior o de la incisión de la piel si se decide realizar un
procedimiento abierto.
 TIPS
- De hacer la tecnica anestesica se recomienda reforzar con un
bloqueo del plexo cervical superficial, principalmente en
cirugias que involucran clavicula
- Para el mismo se divide la extension del borde posterior del
ECM en 3 1/3, y se realiza una infiltracion subcutanea de
AL, hacia craneal, medial y caudal 5 ml cada uno.
Ramos:

-Ascendentes (occipital y auricular)

-Transversales (anteriores cutáneas)
-Descendentes (supraclaviculares)

1.Ramo auricular
2.Ramo
supraclavicular/mast
oideo
3.Ramo transverso
 TIPS

-Para el bloqueo del plexo cervical superficial se divide la

extension del borde posterior del ECM en 3 1/3, y se realiza
una infiltracion subcutanea de AL, hacia craneal, medial y
caudal 5 ml cada uno.
-Se describe tambien la tecnica ecografica trans-ECM ecoguiado
- Si se realiza abordaje atroscopico posterior se debe realizar
habon de AL subcutaneo en la incision de entrada
 COMPLICACIONES

- Paralisis del recurrente (ronquera,disfonia) 10-17%

- Sme Horner 60%
- Paralisis hemidiafragmatica 100% (CI en ptes que no toleren
caidas de la funcion pulmonar del 25%)
- Hipotension arterial por causa vagal 17-24 %
- Toxicidad sistemica
- Inyeccion intravascular (ppm art.vertebral)
- Bloqueo neuroaxial
Algoritmo de resumen
 VIDEOS

BLOQUEO INTERESCALENICO ECOGUIADO

BLOQUEO INTERESCALENICO GUIADO POR US

Bloqueo interescalenico con bloqueo plexo cervical superficial

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
GUIADO POR US
ANATOMIA

U-M-L Troncos
SA art subclavia
S N.supraescapular
ASM escaleno ant
MSM escaleno medio
VA art vertebral
PhN N.frenico
 ANATOMIA
TIP: DESDE EL CUELLO “VEAN”
Vena Subclavia/Escaleno Ant/Art. Subclavia/Plexo Nervioso
ANATOMIA
SONO-ANATOMIA

RECORDAR TIP
“VEAN”
 GENERALIDADES

- Transductor lineal de alta frecuencia 10-15Mhz

- Profundidad de 2-4 cm (cuanto menos profundidad mas
detalle de tejidos superficiales)
- Foco 1 cm por debajo del objetivo
- Pte en decubito dorsal con cabeza ligeramente rotada al lado
contralateral a bloquear
 GENERALIDADES

- El sitio donde se realiza este bloqueo es donde el plexo se

encuentra mas compacto, lo que asegura un bloqueo rapido
y profundo, por esto se denomina “la raquidea del brazo”

- Se puede utilizar este bloqueo para TODO el miembro

superior (el bloqueo del n.circunflejo es constante)

- Igualmente se recomienda su uso en cirugias medio-

humerales a caudales, ya que cirugias mas craneales a este
punto seria aconsejable la realizacion de un interescalenico
 TECNICA

- Se coloca el transductor por encima de la clavicula en 1/3

medio, en eje corto, en posicion “coronal oblicua”
- Se realizan movimientos de angulacion hasta reconocer la
arteria subclavia,esferica,hipoecoica,pulsatil(GOL)
- El operador puede ubicarse en la cabecera o en el costado
del paciente
 TECNICA
- Lograr un plano donde la primer costilla (linea hiperecoica con sombra por
debajo) quede inmediatamente por debajo del paquete vasculo nervioso
(a modo de “barrera de seguridad”
- Debe poder visualizarse tambien la pleura com una linea hiperecoica con
artefacto posterior conocido como “cola de cometa”, puede confirmarse
con inspiracion(hacer movimiento de angulacion sobre el eje hasta
lograrlo, se ve formado un “escalon” entre la pleura y la primer costilla
- El plexo se vera dependiendo del paciente como troncos o divisiones, en
forma de “racimo de uvas) en numero variable con una distancia a la piel
de 1 +/- 0,3cm
 TECNICA

- Infiltrar piel con habon de AL en el lateral del transductor

- Recomendable abordaje LATERAL (ya q en el recorrido no
tendremos ni la vena ni arteria subclavia) aunque tambien
puede hacerse via medial.
- Se recomienda abordaje EN PLANO
-Se debe lograr dirigir la aguja al “corner pocket”, el cual limita a inferior con
1era costilla, medialmente la arteria subclavia, superiormente con el
plexo, este sitio es donde generalmente descansa el tronco inferior y de
no inyectar en esta zona puede fallar el bloqueo por no bañarse el
mismo de AL, fallando generalmente el bloqueo del N.cubital.
- Generalmente se siente un click al atravesar la vaina
- Si la ubicación es la correcta ante la inyeccion de AL, el plexo queda como
“flotando” superiormente
- Se recomienda corroborar por neuroestimulacion la correcta ubicación de
la aguja, cualquier respuesta del brazo, antebrazo o mano es suficiente
 TECNICA
- Por su similitud sono-anatomica a esta altura pueden confundirse
los troncos nerviosos con vasos (art.supraescapular o la
art.cervical transversa)
- Las venas pueden comprimirse con el transductor no hacerse
visibles en el campo, si inyectamos no habra dispersion de AL
- Realizar aspiraciones frecuentes para corroborar no estar en un
vaso. Si tenemos doppler podemos verificar la presencia de flujo.
Si al inyectar no vemos dispersion del AL, REDIRIGIR la aguja.
 TECNICA
- Volumen recomendado entre 20-30 ml
- Se recomienda redirigir la aguja y hacer inyecciones de 5 ml
de AL para asegurar que el plexo quede “bañado y
englobado” en AL. Las reposiciones de la aguja para
inyectar siempre de planos inferiores hacia los superiores
- Al inyectar el AL puede perderse de vista los troncos, a los
pocos segundos reaparecen
 COMPLICACIONES

- Inyeccion vascular (tomar recaudos ya nombrados)

- Neumotorax: la tecnica a ciegas rondaba entre 0,5 a 6%, en
la tecnica ecoguiada no hay estudios concretos pero al tener
vision directa se cree una incidencia minima
- Paralisis frenica: incidencia del 14% (mas baja q el
interescalenico que es del 85%), no tiene relevancia clinica
aunque igualmente no se recomienda en ptes con una
disminucion de su funcion pulmonar del 30% o mas.
- Paralisis del recurrente: tiene una incidencia del 1,3% y se
manifiesta como ronquera y disfonia
- Sme de horner: incidencia del 1%, se presenta al usar
grandes volumenes asociado a paralisis del recurrente
 VIDEOS

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO 1

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO 2

BLOQUEO INFRACLAVICULAR
ECOGUIADO
 GENERALIDADES

- Es un bloqueo profundo (arteria esta a 3-5cm de la piel), por

lo cual el grado de aproximacion es agudo, lo que se
relaciona con mayor dificultad de visualizar en simultaneo la
totalidad de la aguja y la anatomia relevante.

-Indicaciones: ½ distal del brazo, codo, antebrazo y mano

-Recordar realizar refuerzo del braquial cutaneo interno y su

accesorio
ANATOMIA

A esta altura la relacion

de la arteria axilar
con los CORDONES
es:

-Cordon post: post

(post sonoanatomia)
-Cordon lat: lateral
(cefalico en
sonoanatomia)
-Cordon medial: medial
(caudal sonoanatomia)
SONOANATOMIA

Los cordones se ven

hiperecoicos (no
siempre se distinguen),
aunque el posterior
puede confundirse con
el artefacto post de la
arteria.
SONOANATOMIA
SONOANATOMIA
 POSICION Y PARAMETROS ANATOMICOS

- Paciente en decubito dorsal

-Cabeza rotada hacia lado contralateral a bloquear
-El brazo pegado al cuerpo o bien a 90º (esto ultimo hace mas
superficial las estructuras)
-El transductor se colocara inicialmente inmediatamente medial
a la apofisis coracoides, y por debajo de la clavicula, en
posicion PARASAGITAL.

-El transductor debe deslizarse

de cefalico a caudal hasta
detectar en la imagen un corte
TRANSVERSAL de la arteria
AXILAR (goal tip de este
bloqueo)
 TECNICA DE PUNCION

- La tecnica recomendada es en EJE CORTO-EN PLANO

- El punto de insercion de la aguja es inmediatamente inferior a
la clavicula de cefalico a caudal
 TECNICA DE PUNCION

- Se pasara a traves del pectoral mayor y

menor, llegando al borde cefalico de la
arteria axilar (donde estara el cordon
lateral) se seguira progresando hasta
llegar al borde inferior de la arteria
(donde se ubica el cordon posterior)

-Si se combina el bloqueo con

neuroestimulacion, primero tendremos
respuesta del CORDON LAT.(flexion
codo o dedos) y si seguimos
progresando obtendremos respuesta
del CORDON POST. (extension
muñeca o dedos)
 TECNICA DE PUNCION

- Una vez en el lugar de

inyeccion (inf a la arteria
axilar) inyectamos 1-2 ml
debe corroborarse la
dispersion, sino redirigir,
podemos estar en un vaso.
- La inyeccion unica de 20-30
ml de AL generara una
dispersion en U “U-SHAPE”
(cefalico-caudal-posterior)
que es suficiente para
“bañar” el plexo
 TECNICA DE PUNCION

- Si en la imagen no se corrobora este tipo de dispersion (U-

shape) puede redirigirse la aguja hacia la ubicación de los 3
cordones haciendo inyecciones repetidas de 5-10 ml cada
una
 VIDEOS

BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO 1

BLOQUEO INFRACLAVICULAR ECOGUIADO

BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL A NIVEL
AXILAR ECOGUIADO
 La disposicion mas
ANATOMIA frecuente de los nervios
con respecto a la arteria
axilar es:
-N. mediano: supero-ant
-N. cubital: infero-ant
-N. radial: infero-post
-N. musculocutaneo: e/ el
musculo biceps y el
coracobraquial (lejos del
resto del plexo)

Disposicion la
cual veremos
con el
transductor
-Los nervios R,M y C se ven redondeados u
ovalados hiperecoicos o en panal de abejas

-El N. musculocutaneo varia triangular,ovalado,

aplanado, hipoecoico(cuando se presenta cerca de
la arteria), hiperecoico(cuando se presenta mas
alejado de la misma) o en panal de abejas

SUPERIOR INFERIOR
Izq en pantalla Der en pantalla
 GENERALIDADES

-INDICACIONES: cirugias de codo, antebrazo y mano

- PROFUNDIDAD DE CAMPO:2-3 cm, encontraremos el
paquete vasculonervioso a 1-2 cm
- Posicion: decubito dorsal, brazo a 90º, con flexion del codo
- Posicion inicial del transductor: a nivel del hueco axilar en eje
corto a nivel dondeel pectoral mayor se inserta en el humero
- Se recomienda enfaticamente el uso de neuroestimulador

*Lo superior anatomico

se reflejara en la
izquierda de la pantalla

*Lo inferior se vera a la

derecha
 TECNICA DE PUNCION

- Se introducira la aguja en plano, desde el borde superior del

transductor, veremos su ingreso por la izquierda de la
pantalla
 TECNICA DE PUNCION
-Se tratara primero(para no generar posteriormente artefactos)
de dirigirnos hacia el nervio radial (1) (siempre corroborando
con neuroestimulador) realizando una inyeccion inicial de 5-
10ml envolviendo de AL al nervio, dando imagen de “dona”
Posteriormente redirigiremos la aguja hacia el nervio
mediano(2) y cubital(3) donde repetiremos la accion
anterior
-Por ultimo infiltraremos el
N. muculocutaneo(4)
 TECNICA DE PUNCION

- Puede realizarse la infiltracion

subcutanea para reforzar el
nervio intercostobraquial y el
braquial cutaneo interno via
ecoguiada
 TECNICA DE PUNCION
-CONSIDERACION:
* El abordaje cefalico en plano nos permite,generalmente, el
abordaje a todas las estructuras nerviosas, en algunos
casos el abordaje el N.radial se hace imposible por su
posicion anatomica (tambien puede suceder con el
N.cubital), lo cual nos obliga a realizar una 2da puncion por
debajo del transductor
 VIDEOS

BLOQUEO AXILAR GUIADO POR U.S.

BLOQUEO AXILAR ECOGUIADO 1