COMELE

Definitie
Starea de coma exprima o suferinta cerebrala severa care asociaza o abolire
durabila a starii de constienta ( care depinde de integritatea sistemului reticular activator
ascendent) si a functiilor cognitive a emisferelor cerebrale.

Mecanisme patogenetice
1. interferenta directa cu procesele metabolice cerebrale ( cel mai frecvent in
cauzele metabolice ale starilor comatoase)
2. perturbarea directa, de catre agentii etiologici, a functionalitatii neuronilor
cerebrali ( stari de alcaloza, de hipoosmolaritate, hipertensiune intracraniana
instalata brusc)
3. producerea de perturbari directe, complexe ale functiilor neuronilor cerebrali
(ex intoxicatiile exogene)
4. distructia difuza a neuronilor corticali si subcorticali ( boli infectioase si
inflamatorii ale SNC, procese expansive intracraniene)

Clasificarea etiologica a starilor comatoase

1. prin afectiuni primare ale SNC
 infectioase:
- meningo-encefalite
- abcese cerebral
 tulburari ale circulatiei cerebrale:
- hemoragii cerebrale( post traumatice, prin ruptura
malformatiilor vasculare, prin discrazii sanguine)
- tromboze arteriale cerebrale ( policitemii, purpura
trombocitopenica trombotica, drepanocitoza)
- embolii arteriale cerebrale ( endocardita bacteriana, cardiopatii
congenitale cianogene, abcese pulmonare, embolie gazoasa)
- ocluzia sinusurilor venoase durale si cerebrale ( in
deshidratarile severe si infectiile grave)
- encefalopatia hipertensiva
 procese expansive intracraniene:
- tumori primitive cerebrale sau metastatice
- hematoame: epidurale,subdurale,subarahnoidiene,
parenchimatoase
- chiste
- hidrocefalia congenitala sau dobandita
 traumatice:
- contuzia- dilacerarea cerebrala
- edemul cerebral post traumatic
 2. cauze metabolice
a. simple:
- dezechilibre electrolitice si acido-bazice importante
- stari de hipoxie severa
- hipoglicemia grava
 complexe:
- encefalopatia hepatica
- encefalopatia uremica
- encefalopatia diabetica
3. intoxicatii exogene
4. altele
- socul caloric
- socul hipotermic
- starea de rau epileptic

Clasificarea (stadializarea) starilor comatoase

Se clasifica in 4 stadii de gravitate ( profunzime) in functie de urmatorii parametri:

- contact verbal cu bolnavul
- comportament spontan
- reactivitate
- tonus muscular
- reflexele: cornean, fotomotor, osteo-tendinoase
- controlul sfincterian
- tulburari vegetative respiratorii si cardio-circulatorii
- examenul EEG
Scara Glasgow
Estimeaza rapid alterarea starii de constienta si gradul de profunzime al comei. Un scor
sub 7 estimează coma propriu-zisă (stadiul II) iar un scor de 3 exprimă o comă gravă
(stadiile III-IV).

Răspuns motor (M) la un ordin  la comandă M 6

simplu sau la un stimul dureros  localizare 5
 cu retragere 4
 flexie anormală 3
 extensie anormală 2
 fără răspuns (flacciditate) 1
Răspuns verbal (V) la întrebări  orientat V 5
simple  confuz 4
 sunete vocalizate 3
 sunete gemânde 2
 fără răspuns 1
Răspuns de deschidere a ochilor (E)  spontan E 4
la un stimul  la comandă 3
 la durere 2
 absent 1
 Scara Glasgow la nou-născut şi sugari

Răspuns motor la(M)

Răspuns motor la un ordin • mişcări
un stimul
spontane
la comandă M 6
simplu
durerossau la un stimul dureros • se retrage la atingere
localizare 5
• se
cu retrage
retragerela durere 4
 flexie anormală 3
 extensie anormală 2
 fără răspuns (flacciditate) 1
Răspuns verballa un
Răspuns motor (V)stimul auditiv • gângurit
la întrebări orientat V 5
simple
sau dureros • plâns
confuziritabil 4
• plâns
sunetelavocalizate
durere 3
2
• geamăt
sunete gemânde
la durere
 fără răspuns 1
Răspuns de deschidere a ochilor (E)  spontan E 4
la un stimul  la comandă 3
 la durere 2
 absent 1

Examinarea bolnavului comatos vizează obţinerea rapidă a unor

informaţii critice, pentru evoluţia ulterioară a cazului:
 Dacă funcţia respiratorie este adecvată, apreciindu-se:
- activitatea centrului respirator:tipul, frecventa si ritmul respirator
- permeabilitatea căilor aeriene
- prezenţa semnelor de supraîncărcare traheobronşică
- prezenţa semnelor de insuficienţă respiratorie
- prezenta sindromului asfixic
 Dacă funcţia circulatorie este adecvată:
- zgomotele cardiace: frecvenţă, intensitate, ritmicitate
- sufluri cardiace
- puls, tensiune arterială
- culoarea şi temperatura extremităţilor, timpul de recolorare capilară
- diureza
 Daca exista semne de localizare ( focalizare)
 - hemiplegia
- midriaza unilaterala
- devierea unilaterala a globului ocular
- devierea conjugata a globilor oculari
- abolirea unilaterala a reflexelor cornean, fotomotor, oculo-
cefalic si oculovestibular
- paralizia unilaterala de nerv facial
- semnul Babinski
- crize convulsive focale si unilaterale
 Daca exista semne de hipertensiune intracraniana
- cefalee ( iritabilitate- agitatie la sugar)
- varsaturi explozive
- cresterea perimetrului cranian, bombarea fontanelei (la sugar)
- convulsii
- tulburari respiratorii si cardio-circulatorii de tip central
- tulburari de termoreglare
- semne de herniere ( angajare) cerebrala
 Daca exista semne de iritatie meningiana ( pozitie in opistotonus sau
“cocos de pusca”, redoarea cefei, semnele Kernig si Brudzinski,
rahialgie si hiperestezie cutanata)
Semne neurologice de gravitate
1. Coma profunda/ depasita ( stadiile III-IV)
2. Stare de rau convulsiv
3. Semne de hipertensiune intracraniana importanta si de angajare
cerebrala
4. Tulburari respiratorii de tip central
- respiratie Cheyne-Stockes
- respiratie Kussmaul
- respiratie apneustica
- respiratie ataxica
- respiratie gasping
- hiperventilatia centrala neurogena
5. Tulburari cardio-circulatorii de tip central
- bradicardie sau tahicardie
- aritmii cardiace
- tensiune arteriala instabila
- stare de soc
6. Alterarea reflexelor localizate in trunchiul cerebral inferior
( semnifica leziuni sau inhibitie severa a SNC extinsa pana la nivelul
trunchiului cerebral inferior)
- de tuse
- de deglutitie
- de voma
- oculo-cefalic
- oculo-vestibular
- respiratia spontana
 Investigarea suferintei neurologice
• Examinări de laborator:
– Hemoleucogramă, coagulogramă, pH sanguin şi parametrii Astrup,
ionograma sanguină, glicemie, probe renale, probe hepatice, amoniemie,
osmolaritate sanguină, determinări bacteriologice, virusologice,
toxicologice, examen complet de urină;
– Alte investigaţii specifice etiologiei stării comatoase.
• Puncţia lombară sau subdurală, cu examen LCR
• Examenul EEG
• Examenul oftalmologic
• Explorări imagistice: CT, RMN, ecografie transfontanelară
• Alte investigaţii: scintigrafie, angiografie, ventriculografie, măsurarea presiunii
intracraniene, etc.
Tratamentul starilor comatoase
I. Tratament etiologic specific, individualizat in functie de cauza suferintei
neurologice
II. Masuri comune, nespecifice ( indispensabile indiferent de etiologia comei)
1.Mentinerea normala a functiei respiratorii si a unei saturatii in O2 >95% prin:


poziţie de securitate

întreruperea alimentaţiei orale

aspirarea secreţiilor bucofaringiene

aspirarea secreţiilor gastrice

drenaj postural

administrarea de oxigen umidificat

la nevoie (tulburări respiratorii de tip central, încărcare traheobronşică
importantă) intubaţie şi ventilaţie asistată
2.Stabilizarea presiunii arteriale în limitele normale ale vârstei pentru asigurarea
unei PPC ( presiune de perfuzie cerebrala) adecvata:


umplerea patului vascular (sânge, plasmă, serumalbumină umană)

administrarea de substanţe vasopresoare, dopamină, noradrenalină,
în perfuzie endovenoasă în ritm controlat
 monitorizarea diurezei: minim 0,5-1 ml/kg/oră
3.Combaterea hipertensiunii intracraniene cu asigurarea unui debit sanguin cerebral
(DSC) adecvat necesitatilor metabolice prin realizarea unei presiuni de perfuzie cerebrala
(PPC) peste 50mmHg.

PPC=PAM-PIC PAM= presiunea arteriala medie

PIC= presiunea intracraniana
 Pentru mentinerea PAM sunt necesare:
- umplerea patului vascular
- combaterea pierderilor
- administrare de amine vasoactive (dobutamină, noradrenalină)
 Pentru scaderea PIC sunt necesare
 - tratament depletiv ( Manitol, Furosemid, Dexamethazona)
-
- evitarea hipervolemiei si a hipoosmolaritatii plasmatice
- corectarea dezechilibrelor electrolitice si acido-bazice
- combaterea agitatiei si a spasmelor musculare ( analgezie-
sedare-curarizare)
- mentinerea capului in pozitie neutra si mai ridicata ( al 15-30° fata de
orizontala)
- evitarea medicamentelor si a manevelor ce pot creste PIC
( vasodilatatoare, anestezicele volatile hidrogenate, fizioterapia
pulmonara, manevra Valsalva, schimbarea brusca a pozitiei capului)
- hiperventilatie moderata, controlata (PaCO2~ 30mmHg)
- barbiturice (produc vasoconstrictie erebrala)
- cateter de drenaj venticrular extern
- tratament neurochirurgical
4. Asigurarea necesarului energetic al celulelor nervoase ( mentinerea glicemiei intre
100-150mg%)
5. Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic, acidobazic si a osmolaritatii normale prin
perfuzii ( se suspenda orice administrare pe cale orala)
6. Controlul hemostaziei ( administrarea de plasma proaspata congelata la indice de
protrombina < 50% si de masa trombocitara la valori ale trombocitelor < 100000/mm³
7. Mentinerea valorii hemoglobinei > 9g%
8. Tratament anticonvulsivant ( Diazepam, Pentobarbital, Fenitoin)
9. Combaterea tulburarilor termice
10. Tratamentul situatiilor patologice asociate ( ex. aritmii cardiace, infectii,etc.)
11. Prevenirea atelectaziilor
12. Prevenirea infectiilor
13. Ingrijirea pielii si a mucoaselor

Monitorizarea bolnavului comatos

1. Clinico- neurologica
2. Respiratorie ( pulsoximetrie, pCO2)
3. Hemodinamica ( TA, fecventa cardiaca, PVC)
4. Presiunea intracraniana (PIC)
5. Paraclinica: Ph-metrie, parametrii Astrup, ionograma, osmolaritate serica,
glicemie, investigatii vizand afectiunea cauzala
De retinut:

- Coma reprezinta o abolire durabila a starii de constienta si a

functiilor cognitive a emisferelor cerebrale
- Etiologia comelor este reprezentata fie de afectiuni primare ale
SNC ( infectioase, circulatorii, traumatice, procese expansive
intracraniene), fie de dezechilibre metabolice importante si
intoxicatii exogene
- Profunzimea ( gravitatea) starilor comatoase este stadializata in
functie de o serie de parametrii clinici si EEG in 4 grade
( stadii)
- Scara Glasgow (cu particularitati la nou-nascut si sugari) este o
metoda rapida, facila, eficienta, de apreciere a starii de
constienta.
- Examenul obiectiv al bolnavului comatos trebuie sa vizeze
obtinerea de informatii critice privitoare la functiile vitale si la
existenta semnelor neurologice de gravitate.
- Investigatiile paraclinice cuprind examinari care vizeaza
etiologia comei, functia organelor vitale, respectiv echilibrul
metabolic.
- Tratamentul comelor asociaza terapia etiologica, specifica
fiecarei cauze cu masuri terapeutice comune ( de sustinere a
functiilor vitale, combatere a hipertensiunii intracraniene,
mentinerea a echilibrului metabolic, simptomatice si de
ingrijire).