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LIMA-PERU
ÍNDICE
I. INTRODUCCION… ................................................................................. 2
VII. DIAGNOSTICO………………………………………………………………11
IX. CONCLUSIONES…………………………………………………………….14
X. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………….15
XI. ANEXOS………………………………………………………………………16
Introducción
La enfermedad celíaca (EC) consiste en una intolerancia a las proteínas del gluten (gliadinas,
secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas) que cursa con una atrofia severa de la mucosa
del intestino delgado superior (Figura 1). Como consecuencia, se establece un defecto de
utilización de nutrientes (principios inmediatos, sales y vitaminas) a nivel del tracto digestivo,
cuya repercusión clínica y funcional va a estar en dependencia de la edad y la situación
fisiopatológica del paciente. Esta intolerancia es de carácter permanente, se mantiene a lo
largo de toda la vida y se presenta en sujetos genéticamente predispuestos a padecerla.
(Figura 1)
A B
(Figura 3)
Enfermedad Celiaca clásica
Son aquellos individuos sintomáticos o no, que tienen biopsia normal mientras toman gluten,
pero que en otro periodo anterior o posterior presentan biopsia positiva que se hace negativa
con la retirada del gluten de la dieta. Dos grupos principalmente dentro de esta forma:
Tanto las formas silentes como las latentes constituyen hoy en día los grupos de mayor
investigación. No se conoce todavía con exactitud la evolución de estos pacientes y si por
tanto, es eficaz o no, restringir la dieta a sujetos que en muchos casos están asintomáticos.
Estudio histopatológico
El estudio histopatológico de la biopsia intestinal en la Enfermedad Celíaca (EC) persigue la
identificación de cambios estructurales y alteraciones citológicas que, en un adecuado
contexto clínico y serológico, lleven al diagnóstico de la enfermedad y a la instauración de una
dieta libre de glutem. El patólogo no hace el diagnóstico de EC, sino que identifica cambios
histológicos propios de la enfermedad.
Otros rasgos histológicos de la EC, entre ellos: las características morfológicas de las mitosis
presentes en la mucosa, la presencia de vacuolas lipídicas intracitoplásmicas («quilomicrones»)
de los enterocitos, la metaplasia gástrica, el número de mitosis en las criptas o la hiperplasia
de células endocrinas.
Una vez identificados estos cambios histopatológicos, el patólogo debe señalar en su informe
el tipo histológico al que corresponden, según la clasificación de Marsh (Figura 4). Ésta
reconoce para la EC un amplio espectro de cambios posibles en la mucosa intestinal que van
desde una mucosa normal a otra hipoplásica, según lo siguiente:
(Figura 4)
Pruebas de Diagnóstico:
Esta basando en 4 factores:
Historia clínica:
Evaluación nutricional:
Se realiza un hemograma completo, ferritina, ac. fólico, vitamina B12, vitamina D y calcio, para
observar los niveles de posible ingesta de gluten (complemento de la historia clínica).
Serología:
Los anticuerpos frente péptidos desaminados de gliadino es el más recomendado para niños
menores de 3 años, pero no tanto para adultos.
Los anticuerpos pueden resultar negativos y sin embargo, ante una clínica susceptible de
celiaquía, el especialista debería seguir estudiando al paciente y realizando más pruebas de
diagnóstico de la celiaquía
Evaluación Genética:
La celiaquía requiere de una predisposición genética para poder desarrollarse, por la presencia
de los genes del sistema HLA, los cuales son el DQ2 que está presente en el 90% de los
pacientes que padecen celiaquía, el DQ8 que presentan solo el 5% y el Half DQ2.
Los factores genéticos no están totalmente descubiertos y así salga positivo alguno de ellos, no
diagnostica certeramente la enfermedad, ya que solo brinda la probabilidad de desarrollo de la
patología.
Endoscopía:
Biopsia:
Se realiza posterior a una serología positiva o genética compatible, sin embargo, también se
puede realizar si se presentan altas sospechas y herencia.
(Tabla 1)
Clasificación de Marsh del daño del intestino delgado, inducido por el gluten (Tabla 2).
(Tabla 2)
Cascada de Método de Diagnóstico
(Diagrama 1)
Algoritmo diagnóstico de enfermedad celíaca. Por serología se entiende IgA anti transglutainasa
tisular, anti endomisio o anti péptido gliadina desaminado en casos con niveles de IgA sérica
normales, o IgG anti transglutaminasa tisular o anti péptido gliadina deaminado en casos con déficit
de IgA. Adaptado de referencia.
Descripción Histológica
Tomando en cuenta que presenta la patología y al revisar la historia clínica y la evaluación
nutricional, y presenta una dieta con presencia de gluten, se observa histológicamente al
microscopio de luz:
- Cambios epiteliales.
(Figura 5)
(Figura 6)
Hiperplasia Elevada de las Criptas
(Figura 7)
Para determinar la gravedad y la extensión del daño histológico, debe tomarse en cuenta las
manifestaciones clínicas.
- Debe tomarse en cuenta que en la papila de Vater, en la parte proximal del duodeno,
puede tener alteraciones, como estiramiento de las vellosidades, ocasionados por las
glándulas de Burnner de la submucosa, lo cual puede interpretarse como una mucosa
plana.
El Ttga basado en IgA (Ttga-IgA) es el test de primera elección para el diagnóstico de EC según
las guías actuales del American College of Gastroenterology, con una sensibilidad y
especificidad cercanas al 98%. Sin embargo, por el déficit de inmunoglobulina A que se
describe en el 2-3% de los pacientes con EC se recomienda testear con Ttga-IgG y/o IgG anti-
péptido gliadina deaminado (DGP) en los pacientes deficitarios de esta inmunoglobulina. El
Ttga-IgG tiene un bajo rendimiento en pacientes con niveles normales de IgA pero una
especificidad y sensibilidad de 95% en pacientes con deficiencia de ésta, de manera que su uso
se justifica solo en presencia de esta condición. Los anticuerpos anti-DGP –que es el marcador
serológico más nuevo- no han demostrado tener un rendimiento mayor que el Ttga-IgA, y su
uso está justificado en pacientes pediátricos menores de dos años (en combinación con Ttga-
IgA) y en pacientes con déficit de IgA.
Por la agregación familiar descrita se sugiere que los familiares de pacientes con EC sean
estudiados dirigidamente con serología, ya sea que presenten o no síntomas compatibles con
la enfermedad. Se ha visto que aquellos familiares que se consideraban asintomáticos mejoran
algunas molestias para las cuales no tenían explicación luego de instaurar una dieta libre de
gluten. Los familiares sintomáticos con serología negativa deberían estudiarse con biopsia
duodenal.
En otro grupo de riesgo como los pacientes diabéticos tipo 1 se recomienda la búsqueda de EC
con serología cada uno o dos años en niños y la toma de biopsias de duodeno en adultos que
se sometan a endoscopia digestiva alta por cualquier causa. Aun así, el screening en pacientes
diabéticos tipo 1 asintomáticos es controversial. No se recomienda el screening de EC en las
otras patologías autoinmune asociadas a menos que presenten síntomas que sugieran la
enfermedad.
Existe una tendencia en algunas personas a seguir una dieta libre de gluten sin tener el
diagnóstico de EC. Este grupo de pacientes puede presentar serología negativa de manera que
en caso de sospecha de EC debe recurrirse a estudio de HLA –que prácticamente descarta la
enfermedad en caso de no ser DQ2 o DQ8- y eventualmente biopsia duodenal luego de una
prueba de dieta con gluten.
Debido a la baja sensibilidad de los hallazgos descritos, ante la sospecha clínica de EC con
duodeno de aspecto normal a la endoscopía se recomienda de igual manera la toma de
biopsias.
La cápsula endoscópica es un método de uso reciente y útil para evaluar la mucosa del
intestino delgado. Se describen sensibilidades sobre 70% para detectar atrofia en EC. Se ha
comparado la sensibilidad diagnóstica para EC de la endoscopía digestiva alta versus la cápsula
endoscópica, siendo claramente superior la última (55% vs 92%), con 100% de especificidad de
los hallazgos en ambos métodos. La cápsula endoscópica es de utilidad también en la EC que
no responde a tratamiento, logrando describir estenosis, erosiones, ulceras y lesiones
neoplásicas, aparte de los hallazgos propios de la atrofia. Se debe considerar la posibilidad de
retención de la cápsula en pacientes con estenosis.
Histología. El diagnóstico de EC siempre debe ser confirmado por biopsia, independiente del
estado serológico. Las características histológicas típicas son el incremento de linfocitos
intraepiteliales (LIE) (>25 o 40 por cada 100 células epiteliales, dependiendo de la
clasificación), la hiperplasia de criptas y los distintos grados de atrofia vellositaria (Figura 3).
Las características recién descritas son típicas, pero no específicas de EC; en la tabla 3 se
muestra el diagnóstico diferencial de atrofia vellositaria de duodeno.
La clásica clasificación de Marsh fue reemplazada el año 1999 por Oberhuber proponiendo una
mejor estandarización con 6 tipos. El 2007 se publicó una nueva clasificación por Corazza, más
simple, con solo tres categorías y con una reproducibilidad inter-observador significativamente
superior a la de la clasificación modificada de Marsh. En la Tabla 4 se muestran las
clasificaciones de Marsh, Marsh modificada (Oberhuber) y de Corazza. Si bien, no existen
sugerencias formales sobre cuál de las clasificaciones usar, la de Corazza parece ser más
recomendable dada su simpleza y mejor reproducibilidad.
Repetir las biopsias de duodeno luego de terapia libre de gluten puede ser útil para dar mayor
fundamento al diagnóstico y chequear la adherencia a la terapia, pero no es necesario para el
diagnóstico siempre y cuando las características de la biopsia inicial sean típicas y el paciente
haya presentado una respuesta clínica adecuada a la dieta libre de gluten. También puede ser
de utilidad un nuevo set de biopsias post- tratamiento en los casos en que se ha sospechado
EC con serología negativa. En niños está bien estudiado que la repetición de la biopsia post-
tratamiento no mejora el rendimiento diagnostico e incluso se ha propuesto recientemente
un método de diagnóstico de tres criterios (síntomas, serología y tipificación HLA) sin
necesidad de biopsia.
El incremento de LIE (>25 LIE por cada 100 enterocitos), conocido como duodenosis linfocítica,
puede encontrarse en el 5.4% de la población. La mayoría de estos casos no corresponde a EC
(16%) y puede obedecer a otras causas como infección por Helicobacter pylori, fármacos (anti-
inflamatorios no esteroidales, aspirina), sobrecrecimiento bacteriano intestinal, enfermedades
autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis microscópica, entre otras; además en
un tercio de los pacientes no se identifica la causa. Por lo tanto, pacientes que solo presentan
incremento de LIE en la biopsia (correspondiente a Marsh 1) no deben considerarse como
celíacos hasta estudiar la causa, evitando así el sobrediagnóstico de EC.
Tratamiento
El pilar del manejo de la EC es la dieta libre de gluten, por lo que deben evitarse el trigo,
cebada y centeno para toda la vida. Aunque la avena no está relacionada con los otros cereales
mencionados, se han descrito casos de sensibilidad cruzada en pacientes altamente sensibles.
En las cadenas de producción puede existir contacto cruzado de la avena con cereales ricos en
gluten, de manera que se aconseja la dieta libre de avena inicialmente por el primer año para
luego re-introducirla en cantidades moderadas si han desaparecido los síntomas y si se
certifica que la avena es pura y no contaminada con cereales que contengan gluten. Uno de los
problemas de eliminar la avena es la limitación que provoca en las opciones de alimentación.
Los fármacos también pueden contener trazas de gluten de manera que los pacientes deben
cerciorarse de que sean libres de éste . En el sitio web de la fundación de intolerancia al gluten
Convivir se puede encontrar una lista actualizada de medicamentos certificados libres de
gluten
Una dieta 100% libre de gluten es impracticable por la contaminación de muchos alimentos
con pequeñas cantidades de éste. Sin embargo, una revisión sistemática sugiere que un
consumo menor a 10 miligramos de gluten al día es seguro y es poco probable que cause
alteraciones histológicas significativas . Se define a un alimento como libre de gluten cuando
posee menos de 20 partículas por millón.
La dieta libre de gluten resuelve los síntomas y mejora el daño histológico en la mayoría de los
casos. Un estudio con cápsula endoscópica demostró que una dieta libre de gluten de al
menos seis meses mejoró el patrón endoscópico en 79%, se normalizó en 31% y se mantuvo
sin cambios en el 21% de los casos. Lo anterior ocurrió independientemente de la extensión
del compromiso intestinal y de la duración de la dieta. Además se observó que el patrón
endoscópico de recuperación progresa de distal hacia proximal. La recuperación histológica de
la mucosa en pacientes adultos es lenta, reportándose en 34% a los dos años, 66% a los 5 años
y 90% a los 9 años luego de iniciada la dieta libre de gluten.
La dieta libre de gluten, además, incrementa el peso corporal, mejora la densidad mineral ósea
y reduce los riesgos de infertilidad, abortos espontáneos, parto prematuro, de recién nacidos
de bajo peso, neoplasias y mortalidad.
Se recomienda que un nutricionista evalúe los casos nuevos de EC para educar y guiar la dieta
de estos pacientes y así evitar consumo de alimentos contaminados, la contaminación cruzada
en el domicilio y otros problemas asociados a la terapia como el incremento excesivo de peso
corporal.
La dieta libre de gluten no es fácil de llevar a cabo y se ha publicado que 42-91% de los
pacientes con EC no siguen estrictamente la dieta, entre otras cosas, por tener que evitar
alimentos con trazas de gluten, por el mayor costo y por ser poco apetecibles.
4 - En los últimos años hemos asistido a un cambio en las formas clínicas de expresión y en la
edad de aparición de la EC, probablemente en relación con factores ambientales.
6- Una vez que se llega al diagnóstico de EC se debe excluir el gluten de forma estricta y de por
vida.
8- Diagnostico se hace a partir de la clinica, la serologia, los hallazgos histologicos y las pruebas
genéticas.
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Gastroenterologist Should Know. Clin Gastroenterol Hepatol 2014, en prensa.
doi: 10.1016/j.cgh.2014.07.024
13.
Anexos
Muestras histológicas vistas desde microscopio óptico con tinción A: Tricromico de Masson B:
Hematoxilina-eosina.
Comparación de dos muestras en las cuales se puede apreciar las vellosidades intestinales
atrofiadas a causa de la enfermedad Celiaca y la otra vellosidad normal.
Grafico en el cual podemos clasificar los diferentes tipos de enfermedad celiaca, los cuales son:
La (EC) clasica, (EC) silente y (EC) latente.
En este grafico comparativo, observamos los diferentes tipos para la EC un amplio espectro de
cambios posibles en la mucosa intestinal que van desde una mucosa normal a otra hipoplásica.
Esta tabla tiene como finalidad determinar precisamente si hay celiaquía y el grado de la lesión
intestinal, basándose en la clasificación de Marsh, la cual es una clasificación anátomo-
patológica de las biopsias duodenales.
Clasificación de Marsh del daño del intestino delgado, inducido por el gluten (Tabla 2).
(Diagrama 2)
(Diagrama 3)