Județul _________________ Anexa 1

Localitatea _________________

Unitatea sanitară _______________________________________________________________

FIȘA MEDICALĂ
pentru înscriere la probele de aptitudini (admitere) la LICEU TEOLOGIC

Numele candidatului____________________ prenumele __________________________________,

CNP: _______________________, fiul/ fiica lui _________________ și al (a) _________________,

domiciliat în localitatea: ____________________________________________________________

(adresa completa)

I. Medicul de familie:
Specialitatea Constatări/ recomandări/ concluzii Apt/ Semnătura și parafa
conf. fișei/ registrului de evidență a pacienților: Inapt medicului de familie

Boli interne_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Chirurgie-ortopedie________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Neorologie_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Psihiatrie - examen psihologic ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Oftalmologie _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ORL ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

II. În laborator specializat:

Rezultatul analizei Semnătura medicului specialist

Radioscopia pulmonară ____________________________________________________________

V.D.R.L. ____________________________________________________________

III. Medicul de familie:

Antecedente personale (dacă este cazul):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Concluziile finale: APT / INAPT pentru admitere LICEU TEOLOGIC

IV. Candidat și părinții (tutorele) candidatului:

Declarație pe proprie răspundere:

Sunt / nu sunt bolnav de boli psihice, cronice sau molipsitoare - Semnătura candidatului
_______________ și a părintelui (tutorele) ____________________ posesor al C.I. – seria _____
nr. _____________ eliberat de Poliția ________________________ la data de _______________

Ne asumăm întreaga responsabilitate pentru completarea prezentei fișe.

Semnătura și parafa medicului de familie

(L.S.) ________________________________