Les infections nosocomiales

1ère partie : données générales

Pr JC Lucet, Pr B. Mégarbane
Faculté de Médecine Paris VII - Denis Diderot
Avril 2012
 Quelques éléments clés
• 5 sites principaux : poumon, ISO, urines, cathéter, bactériémies
• 3 germes principaux : Escherichia coli, Staphylococcus aureus
(commensaux), Pseudomonas aeruginosa (le pyocyanique,
saprophyte)
• Mais germes variables selon les sites
• Facteur de risque :
– Essentiel : la procédure invasive
– Ensuite : comorbidités, environnement (eau, air)
• Résistance bactérienne : rôle des antibiotiques et de la transmission
croisée
• Prévention :
– Importance de l’hygiène des mains (SHA) et des précautions standards
(risque d’AES)
– Précautions complémentaires en plus des P. standard en fonction des
modes de transmission
– Pour toutes les mesures : formation des personnels, vérification de la
bonne application (audit de pratiques)
 Infection nosocomiale

• Infection acquise à l'hôpital

– Ni en incubation
à l'admission
– Ni présente
– Secondaire ou pas à un acte invasif

• Nouvelle terminologie : infection associée aux soins (IAS) :

– Les IAS survenues à l’hôpital gardent la dénomination d’
« infection nosocomiale »
• Délai
– En pratique : > 48 h. après l’admission
– Plaie opératoire : 30 jours après le geste
– Prothèse et implant : 1 an après le geste
 Fréquence de l’IN

• 15 millions d’hospitalisations par an en France

• Fréquence des IN :
– Incidence : <5% (20% en réanimation)
– Prévalence : 4-6%
– Environ 800 000 IN par an, à prédominance endémique
• Quelques autres maladies infectieuses :
– Tuberculose : 6000 cas par an
– Pneumopathies bactériennes : environ 500 000 cas par an
– Grippe : plusieurs M de cas par an
 Fréquence des procédures

Enquêtes de prévalence, C.CLIN Paris Nord

1996 2001
- Nbre d’hôpitaux 189 399
- Nbre de patients 67239 (39% SRLD) 89135 (Tous CS)
- Chirurgie (dans les 30 j.) 24.9% 20.8%
- Cathéter périphérique (le jour de l’enquête) 24.1% 17.8%
- Cathéter central (le jour de l’enquête) 8.2% 5.1%
- Sonde urinaire (dans les 7 j.) 10.4% 9.7%
- Ventilation mécanique (le jour de l’enquête) 2.4% ?
 Sites d’infection
Enquête nationale de
11
prévalence, 2006, 19294 IN
2,8 Inf U.
3,6 30,3 Peau, T. mous
ISO
Pneumopathie
6,4
Autre I. resp
Bactériémies
ORL, stomato
6,8
Cathéter
Autre

10,2
14,7

14,2
 Principaux micro-organismes

ENP 2006 : le top five des 15 800 micro-organismes

C. albicans
2,7 S. coag neg
Entérocoque
P. aeruginosa
6,5 S. aureus
6,4 E. coli
10
18,9
24,7

0 5 10 15 20 25 30 Pourcentage
Epidemiologie des infections
 Réservoirs
• Réservoirs endogènes
– Primaire : flore commensale « communautaire »
– Secondaire : flore commensale hospitalière
• Réservoirs exogènes
– Matériel médical
• Ventilation assistée, têtes de pression, endoscopes, et
tous les matériels …
– Locaux
• Air : Aspergillus spp.
• Eaux : Pseudomonas spp. , Legionella spp.
• Surfaces : Acinetobacter
– Personnes :
• Personnel et surtout malades
 Transmission
• Transmission sanguine (AES) : Précautions standard (Std)
– Piqûre par du matériel souillé par du sang
– Contamination cutanée sur peau lésée, par voie muqueuse
– HIV, hépatite B, hépatite C
• Transmission par contact direct : Précautions Std + contact
– Micro-organismes à survie éphémère dans l’environnement inerte
(bactéries des flores commensales)
– Comprenant le manuportage (par extension)
– Le mode de transmission le plus fréquent pour l’IN :
• De patient à patient
• D’un site normalement colonisé, à un site naturellement stérile
• Transmission par contact indirect
– Support inerte contaminé
– Survie prolongée dans l’environnement (bactéries saprophytes)
 Transmission
• Transmission aéroporté : Précautions Std + aériennes
– Particules < 5 m (« droplet nuclei »)
– Gouttelettes asséchées ou poussières, support du micro-
organisme
– Résistance relative et viabilité dans l’environnement
– Véhiculés par des flux d’air sur de longues distances
– Inhalation par l’hôte
– Ex : tuberculose, Légionella spp., varicelle, Aspergillus spp.
• Gouttelettes : Précautions Std + gouttelettes
– Particules > 5 m, produites par la toux, la parole, le mouchage
– Sédimentation rapide (< 1 m.)
– Micro-organismes de la sphère ORL (grippe, VRS,
méningocoque, .)
– Dépôt sur les conjonctives, les muqueuses nasales ou buccales
 Facteurs de risque

Rôle des procédures invasives (ENP 2001)

20
Les 9.4% de patients sondés participent
Pour 93% des Inf. urinaires
15

10
18,5

0 1,4
Sondés Non sondés
 Facteurs de risque

Rôle des comorbidités, ENP 2001

Prévalence des infectés

13,5
Immunodépression
6,2

13,2
McCabe 4,4

8,8
Age
4,4

0 5 10 15
Pourcentage
 Facteurs de risque

Risque selon le service, ENP 2001

30
23,6

20

11,1
10 6,9
5,8 6,4

2
0
CS med CS Chir. CS Réa SSR SLD Psychiatrie
 Origine des bactéries
responsables d’IN

Flore
naturelle

Infect
endogène
primaire

Infection
 Patients
Origine des bactéries Personnels
Environnement
responsables d’IN
Flore Flore Flore
naturelle remaniée exogène

Infection Infection
Infect endogène exogène
endogène secondair
primaire e

Infection
 Origine des bactéries Patients
Personnels
responsables d’IN Environnement
Antibiotiques Soins contacts
Flore Flore Flore
naturelle remaniée exogène

Usage raisonné Hygiène des

des AB Infection mains Infection
Infect endogène exogène
endogène second.
primaire Limitation des
procédures Stérilisation et
désinfection
des DM
Infection
 Tendances récentes en France

Tendances, enquêtes nationales de prévalence

80 10

8
7,6 64
60 6,4
57 6
52
4,6
4 4
40
SARM/Sa
Taux d'infectés 2
Taux d'infections
20 0
1996 2001 2006
 Tendances récentes en France
Pertinence
• ISO : la surveillance, une action de prévention
• Patients à risque minimum (NNIS=0, < 60 ans, Ch. Progr., hosp. < 24 h.)
1,2
1,1

0,9
0,8 0,83
Taux d'ISO

0,73
0,68
0,58

0,4

0
1995 1996 1997 1998 1999 2000
Savey et coll., HygièneS, 2002
 Tendances récentes, SARM
De 34% en 2001 à Portugal
24% en 2009
UK

Belgium

France

Germany
Slovenia

Netherlands
Denmark
Finland
Norway
Sweden
 Support de la résistance
Chromosomique
 Mutation
 Spontanée, rare, transmission verticale

Extra-chromosomique
 Échange de matériel génétique (plasmide, transposon)
 Fréquente, transmission verticale et horizontale

Mécanismes de résistance
• Dégradation enzymatique des antibiotiques
• Altération des protéines cibles
• Modification de la perméabilité membranaire
• Efflux actif
 Mécanismes de la résistance aux
antibiotiques
R d’espèce Sélection de Acquisition de
(naturelle ou
acquise) mutants R matériel génétique

(Chrom.) (Chrom.) (Plasmid.) (Chrom.)

Emergence Sélection rapide Diff. clonale Diff. clonale
sous ATB +/- sous ATB +/- +/- sélection
diff. clonale diff. clonale lente sous ATB

- Entérocoque - P. aeruginosa EBLSE SARM

- C. difficile - Eb Gpe III (Sm, Ec)
- Toutes les BMR
 Conséquences écologiques de
l’antibiothérapie
Toute antibiothérapie peut être responsable de l’émergence
de germes résistants:
– Au sein de la flore commensale
– Au sein de la flore pathogène
Impact de l’Utilisation d’Antibiotiques et de la
Transmission Croisée sur la résistance
Prévalence de
la Résitance
Usage d’AB
+ transmission
croisée

Usage d’AB seul

Utilisation d’Antibiotique
 Problème posé par l’antibiothérapie

Retard Antibiothérapie
thérapeutique Excessive
Inadéquation Injustifiée

Mortalité Émergence de germes

Morbidité résistants ?
 Améliorer l’antibiothérapie:

Améliorer le diagnostic
1-Diagnostic clinique.
2-Diagnostic microbiologique

Améliorer l’adéquation de
l’antibiothérapie

1-Améliorer la prescription empirique.

2-Améliorer les modalités de la prescription
 Les précautions standards
- Protéger toute plaie
- Se laver les mains immédiatement en cas de contact
avec des liquides potentiellement contaminant et
systématiquement avant et après tout soin
- Faire attention lors de toute manipulation d’instruments
pointus ou tranchants potentiellement contaminés
- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles
- Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des
systèmes de prélèvement sous vide à la main
- Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets
piquants ou coupants dans un conteneur adapté
- Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il
y a un risque de projection (aspirations trachéo-
bronchiques, endoscopies, chirurgie …)
 Produits pour l’hygiène des mains

• Handwashing:
- Simple: plain soap, 15-30 sec.
- Antiseptic: antiseptic soap, 1 min.
- Surgical: antiseptic soap, 3-5 min.
• Disinfection with alchohol handrub (AHR) solution:
– 60-80% alcohol plus emollients for skin tolerance
 41

Efficacy of different hand hygiene methods

Imprints of fingertips
Before hand Plain soap,
hygiene 30 sec.

Antiseptic AHR
soap, 30 sec. 20-30 sec.
 Antiseptiques et désinfectants
• Antiseptique : peau, muqueuses
• Désinfectant :
– Milieux inertes contaminés
– Résultat momentané
• Pré-désinfection (ou décontamination) : immersion du DM
souillé dans un bain détergent/décontaminant
• Nettoyage : Elimination des déchets et souillures présents
(avant d’effectuer une stérilisation ou une désinfection)
• Stérilisation :
– procédé visant à rendre stérile (exempt de micro-organismes
viables)
– Résultat maintenu dans le temps grâce à un conditionnement.
 Antiseptiques et désinfectants
Niveau de risque
• Non critique : risque bas
Désinfection de bas niveau (sols, surfaces,
brassards à tension, …)

• Semi-critique : risque médian

Stérilisation
Désinfection de niveau intermédiaire
(instruments, ..)

• Critique : risque élevé

UU ou stérilisation
Désinfection de haut niveau (instruments en cavité
stérile)
 3. LES ANTISEPTIQUES
DETERSION ANTISEPSIE

P
Bétadine® scrub,
O
solution moussante,
L
pompe doseuse PEAU SAINE CICATRICE/PEAU LESEE MUQUEUSES
Y

D Bétadine® alcoolique Bétadine® dermique Bétadine® gynécologique

O (alcool 70%, PVPI 5%) (PVPI 10%)
N (PVPI 10%)
E

O
Bétadine® bains de bouche
D
(PVPI 10%)
E

Hibiscrub®, solution Hibitane® champ

Le Dakin peut être utilisé sur peau lésée ou muqueuse
C moussante à 4%, 0,5%)
(alcool 70%, CHX
H
pompe doseuse (détersion préalable au savon doux)
L

H Chlorhexidine
E aqueuse à 0,05%
X
La chlorhexidine
I

D
est contre-
I
inidquée sur les
N muqueuses
E
 Organisation de la prévention des
Infections nosocomiales en France
• Retard jusqu’à la fin des années 80
• 1988 : CLIN
• 1992 : CCLIN, CTIN, Cellule DHOS/DGS
• 1992/1999 :
– 100 Recommandations
– Réseaux de surveillance (ENP, Réa, ISO, BMR, …)
– Création des EOH
• Depuis 2000 :
– Loi sécurité sanitaire : signalement des IN
– CLIN dans chaque ETS
• 2002 : information du patient (loi Kouchner)
• 2005 : indicateurs en hygiène
IC /100 – ES répartis en 5 classes

SHA : ml/1000 JH

souches/1000 JH

ISO – type de chir/100 opérés

DDD/1000 JH