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APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA
TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO WASHINGTON Y NÚÑEZ S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MÓVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO POR LA CALLE WASHINGTON, A LA PAR CON UN COLECTIVO A SU
DERECHA(LÍNEA 76, PERTENECIENTE A TRANSPORTE LOPE DE VEGA S.A.C.I), CUANDO AL LLEGAR A LA INTERSECCIÓN CON LA ARTERIA NÚÑEZ AMBOS
GIRAN PARA LA MISMA TOMANDO RADIOS DE GIROS NO PROPORCIONALES Y SE PRODUCE UNA COLISION EN EL SECTOR IZQUIERDO DEL PATRULLERO.
PRODUCTO DEL HECHO EL PATRULLERO SUFRIO DAÑOS EN CAPOT, ÓPTICA DELANTERA IZQUIERDA, PARAGOLPES DELANTERO, RUEDA DELANTERA
IZQUIERDA (MARCA PIRELLI, MODELO CINTURATO, RODADO 205/55R16) Y SU RESPECTIVO GUARDABARROS. DEL HECHO NO RESULTARON TERCEROS
LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y ACCESORIOS NO DENUNCIADOS ANTERIORMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.
OBSERVACIONES
LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.
13/03/2019
RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE