UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE

COAHUILA

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD TORREÓN

Historia Clínica
Neurológica I

Cátedra: Neurología Clínica

Titular de la materia: Dr. Mario Alanís Quiroga

Alumna: Ana Cecilia Avalos Rodríguez

10°B

Fecha de entrega: 5 de febrero del 2019

Fecha de interrogatorio: 23 y 24 de enero del 2019

 MOTIVO DE CONSULTA
Dolor incapacitante en hemicara derecha.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: RRA Sexo: Femenino Edad: 71 años
Fecha de nacimiento: 22 de diciembre de 1947
Escolaridad: Secundaria (hasta 2° año).
Ocupación: Ama de casa actualmente, trabajó en maquila anteriormente.
Lugar de nacimiento: Torreón, Coahuila.
Residencia actual: Villas Universidad Oriente, Calle Aurora #994, Torreón, Coahuila.
Fecha de interrogatorio y exploración: 23 y 24 de enero del 2019

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: padece Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial Sistémica.
Madre: fallece por embolia.
Hermanos: un hermano vivo padece Diabetes Mellitus, un hermano fallecido padeció
Hipertensión Arterial Sistémica.
Hijos: tiene tres hijos; uno de ellos padece Diabetes Mellitus, los otros dos se
encuentran aparentemente sanos.

Enfermedades neurológicas: preguntados y negados.

Enfermedades metabólicas: padre y un hermano vivo con Diabetes Mellitus.
Hipertensión Arterial Sistémica: padre y un hermano fallecido.
Embolia: madre, fallece por esta causa.
Cáncer: preguntados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios básicos de la
vivienda.
Toxicomanías: negadas Tabaquismo: negado Etilismo: negado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Quirúrgicos: cesárea, Diabetes Mellitus: preguntado y
salpingooferectomía, colocación de negado.
placa en rodilla, cirugía de catarata en Hipertensión Arterial: positivo, 15 años
ojo derecho hace dos años y extracción de evolución, tratada actualmente con
molar (debido a sospecha como causa Losartán, tabletas de 50 mg, una c/12 h.
del dolor, sin embargo no cede).
Además está programada para cirugía Dislipidemia: preguntado y negado.
de catarata de ojo izquierdo. Ampollas bucales por herpes zóster:
preguntado y negado
 PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 71 años acude a consulta del servicio de Neurología del Hospital
Universitario, refiere dolor en hemicara derecha que inició hace tres años pero se ha
vuelto más intenso en las últimas tres semanas y que en los últimos tres días se ha
acentuado principalmente en el tercio superior de la hemicara; se trata de un dolor
incapacitante y constante que aumenta al hablar, produciendo disartria, al masticar y a
la palpación, además la paciente lo gradúa como 10/10 de acuerdo con la Escala Visual
Analógica del Dolor. La duración de los episodios de dolor es de un minuto
aproximadamente, dejando adolorida a la paciente, menciona que no ha identificado
factores desencadenantes, se acompaña de leve otalgia derecha, nota alivio al realizar
presión a la altura del hueso cigomático y no refiere irradiaciones. Refiere toma de
carbamazepina desde el 21/09/18, medicamento con el cual calma un poco el dolor
pero no desaparece, también desde esa fecha toma terbutalina y desde el 22/12/18
toma tramadol y atorvastatina. En el segundo día de exploración, la paciente refiere
sentirse mareada y con somnolencia; además, su habla mejoró comparándola con la
del día anterior.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Funciones Mentales Superiores

Se realizó Mini Mental State Examination (MMSE):

 Estado de consciencia: la paciente se encuentra consciente, orientada en sus

tres esferas: tiempo, espacio y persona.
 Memoria:
o Inmediata: sin alteraciones.
o Corto plazo: sin alteraciones.
o Largo plazo: sin alteraciones.
 Juicio: sin alteraciones.
 Abstracción: sin alteraciones
 Cálculo: omite la letra “N” al deletrear la palabra “MUNDO” al revés.
 Lenguaje: íntegro sin alteraciones.
 Gnosia: sin alteraciones.
 Praxia: sin alteraciones.

Resultado de MMSE: obtiene 29 puntos de 30 posibles, normal.

Pares Craneales

 Nervio Olfatorio (PC I): sin alteraciones.

 Nervio Óptico (PC II):
o AV: OI 20/70 | OD 20/200 (la exploración no es confiable para búsqueda
de hemianopsias debido al antecedente de cirugía de catarata).
o Fondo de ojo: no se logra realizar por opacidad del cristalino.
o Campimetría: OI: normal | OD: normal
 Nervios Motores Oculares (PC III, IV, VI):
o La paciente presenta nistagmo horizontal en ojo derecho.
o Presenta nistagmo vertical, aunque menos notorio.
o Ojo izquierdo sin nistagmo.
o Sin parálisis de nervios motores oculares.
o Reflejos de acomodación, fotomotor y consensual presentes en ambos
ojos.
 Nervio Trigémino (PC V):
o Se exploró la sensibilidad de las tres áreas de inervación sensitiva del
nervio trigémino (oftálmica, maxilar y mandibular), comparativamente en
ambas hemicaras y no se encontraron alteraciones.
o Inervación muscular normal.
o La paciente presenta dolor al momento de explorar el reflejo de la
barbilla.
 Nervio Facial (VII)
o Inervación motora sin alteraciones.
o Inervación sensitiva de los 2/3 anteriores de la lengua alterada, no
reconoce el sabor del azúcar, sin embargo, la exploración no se realizó
comparativamente.
 Nervio Vestibulococlear (VIII)

Sistema coclear:

o Prueba de Weber: central, sin alteraciones.

o Prueba de Rinne: OD (-) | OI: sin alteraciones.
o Prueba de Schwabach: no valorado.

Sistema vestibular:

o Prueba de Romberg negativa.

 Nervios Glosofaríngeo y Vago (PC IX y X)

o Úvula, velos del paladar y paladar simétricos.
 o Presencia del reflejo nauseoso.
 Nervio Accesorio (XI): sin alteraciones.
 Nervio Hipogloso (XII)
o Inervación motora: es capaz de realizar los movimientos requeridos, sin
embargo al empujar la mejilla derecha con la lengua lo hace con
debilidad, fuerza 3/5 según el explorador, debido a que al intentarlo
presenta dolor.

Sistema Motor:

A la inspección se observa buen tono muscular y postura.

 Movimiento pasivo: sin alteraciones, movimientos normales.

 Fuerza:
o Fuerza de musculatura del miembro superior izquierdo: 5/5
o Fuerza de musculatura del miembro superior derecho: 4/5.
o Fuerza de musculatura del miembro inferior izquierdo: 5/5
o Fuerza de musculatura del miembro inferior derecho: 5/5.
 Reflejos
o Bicipital derecho: ++
o Bicipital izquierdo: ++
o Tricipital derecho: ++
o Tricipital izquierdo: + (no se logró explorar correctamente, por lo que esta
valoración no es confiable para apoyar algún diagnóstico).
o Rotuliano derecho: ++++, penduléo ausente (normal).
o Rotuliano izquierdo: +++, penduléo ausente (normal).
o Aquileo derecho e izquierdo: no valorable.
 Reflejos Patológicos: no valorados.
 Reflejos de liberación frontal: no valorados.

Sistema Sensitivo

Por situación espacial, se obvia la exploración sensitiva.

Coordinación
 Prueba de dedo-nariz:
o Miembro superior derecho: presenta dismetría.
o Miembro superior izquierdo: sin alteraciones.
 Prueba talón rodilla:
 o Miembro inferior derecho: presenta dismetría.
o Miembro inferior izquierdo: sin alteraciones.
 Pie del paciente a dedo del explorador:
o Miembro inferior derecho: alterado.
o Miembro inferior izquierdo: sin alteraciones.
 Exploración de disdiadococinesia:
o Pronosupinación: sin alteraciones.
 La paciente presenta bradicinesia de brazo derecho.

Marcha
o Se observa marcha inestable, con base de sustentación amplia.
o No realiza tándem.
o Lateropulsión indistinta.

Signos Meníngeos

No es necesario realizar la exploración.

Pulsos carotídeos

Pulso carotídeo isócrono, de buena intensidad y rítmicos.

DIAGNÓSTICO ANATOMOTOPOGRÁFICO
De acuerdo con los datos más relevantes recopilados con el interrogatorio y
exploración física de la paciente, sus signos y síntomas incluyen:

 Dolor en hemicara derecha, actualmente acentuado en el tercio superior.

 Disartria.
 Nistagmo horizontal en ojo derecho.
 Nistagmo vertical en ojo derecho (aunque poco notorio).
 Prueba de Rinne (-) en oído derecho.
 Fuerza 4/5 en miembro superior derecho.
 Bradicinesia en brazo derecho.
 Dismetría en miembros superior e inferior derechos.
 Ataxia de la marcha: marcha inestable con aumento de la base de sustentación
y lateropulsión indistinta.
 Vértigo.
 Somnolencia; además, su habla mejoró comparándola con la del día anterior.
La lesión causante del dolor incapacitante, el cual es de hecho el motivo de consulta
de la paciente, probablemente se encuentra en el nervio trigémino (par craneal V)
debido a la distribución del dolor que describe la paciente: unilateral, en hemicara
derecha, la cual se relaciona con el área de inervación sensitiva de dicho nervio. El
trigémino es el más grande de los nervios craneales, se trata de un nervio mixto y se
divide en tres ramas principales:

 Oftálmica-V1 (inervación sensitiva), la cual atraviesa la hendidura esfenoidal por

la fisura orbitaria superior y da sensibilidad al párpado superior, dorso de la
nariz, córnea, conjuntiva, piel de la frente, piel del canto medial, seno frontal y
etmoidal.
 Rama maxilar- V2 (inervación sensitiva), la cual sale del cráneo a través del
agujero oval y entra a la fosa esfenopalatina y da propiocepción a los dientes
superiores, sensibilidad al ala de la nariz, párpado inferior, labio superior,
amígdalas, úvula, paladar, oído medio y nasofaringe.
 Rama mandibular- V3 (inervación sensitiva y motora), la cual inerva los músculos
de masticación (masetero, temporal y pterigoideos) y el músculo del martillo en
el tímpano, da sensibilidad a la piel anterior del pabellón auricular, conducto
auditivo externo, cara externa del tímpano, mandíbula, labio inferior, región
mentoniana, dos tercios anteriores de la lengua y provee propiocepción a los
dientes inferiores.

Fig. 1: Anatomía del Nervio Trigémino

(Par Craneal V).

La paciente refiere la acentuación

del dolor en el tercio superior de la
hemicara derecha en los tres días previos al interrogatorio, el área descrita por la
paciente se relaciona con la zona de inervación de la rama oftálmica del nervio
trigémino, específicamente.
La paciente presenta una serie de signos y síntomas que pueden relacionarse con una
afección difusa del cerebelo, en las que se combina el cuadro clínico de las lesiones de
cerebelo de línea media y hemisféricas. Dichos signos y síntomas que encontramos en
la paciente y que pueden ser relacionados con afectación a difusa cerebelosa son:

 Nistagmo  Dismetría
 Ataxia de la marcha  Vértigo

Fig. 2: Anatomía y homúnculos cerebelosos.

La disartria también puede estar presente en la afección cerebelosa difusa, sin

embargo, debido a que hubo variación en el grado de afectación del habla que la
paciente presentó en cada uno de ambos días de exploración, hace pensar en que se
encuentra más relacionado con un factor mecánico, como el hecho de que el abrir la
boca le provoque dolor y sea por esto por lo que se altere su habla.

El sistema de arterias temporales y basilar es el

grupo de arterias intracraneales que irrigan el
tronco encefálico, el cerebelo y el cerebro
posterior. Este sistema vertebrobasilar tiene una
relación anatómica con el origen del nervio
trigémino, lo cual es importante tener en cuenta,
para la siguiente revisión.

Fig. 3: Anatomía del Sistema Vertebral-Basilar.

Las arterias trigeminales se originan

frecuentemente de la rama pontina
superolateral de la arteria basilar y la rama cerebral peduncular de la arteria cerebelar
anteroinferior; además existe una íntima relación vascular del nervio trigémino con las
arterias cerebelosas superior y anteroinferior. La arteria cerebelar superior se relaciona
con el nervio trigémino en su superficie medial o superior en el lado derecho en un
57.2% en hombres y en un 64.3% en mujeres.
DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO

En cuanto al dolor que experimenta la paciente, las siguientes son sus características:

 Inicio: inicia hace tres años, se vuelve más intenso hace tres semanas.
 Intensidad: es un dolor incapacitante, ya que aumenta al hablar, masticar y a la
palpación; además la paciente lo gradúa como 10/10 de acuerdo con la Escala
Visual Analógica del Dolor.
 Localización: hemicara derecha, últimos tres días acentuado en el tercio superior
de dicha hemicara.
 Duración: la duración de los episodios de dolor es de un minuto
aproximadamente, sin embargo deja adolorida a la paciente.
 Frecuencia: constante, diario.
 Factores desencadenantes: sin factores desencadenantes.
 Factores acompañantes: leve otalgia derecha.
 Factores calmantes: presión del hueso cigomático.
 Irradiaciones: sin irradiaciones.

En el núcleo espinal del trigémino, la información táctil epicrítica bloquea o inhibe la

información nociceptiva, esto puede explicarse por la irritación de terminaciones
nociceptivas como en una neuralgia sintomática o por pérdida de información táctil
que normalmente inhibe la información dolorosa, de forma que una degeneración
selectiva de las fibras mielínicas gruesas, frecuentemente encontrada en la neuralgia
esencial del trigémino, puede disminuir esa inhibición dolorosa de las fibras más
delgadas.
También se han propuesto factores vasculares como la isquemia transitoria, las
respuestas de hipersensibilidad autoinmune como causas de desmielinización y la
teoría compresiva de las raíces del V par, estos factores vasculares son a los que
encontré relación con este caso en particular. Las relaciones anatómicas del nervio
trigémino y la arteria cerebelosa superior pueden relacionarse con una compresión
nerviosa provocada por dicha arteria o alguna otra que forme parte del sistema arterial
vertebro-basilar. Esta compresión causa una desmielinización, dicho proceso se
relaciona con la elongación de vasos sanguíneos (dolicoectasia), que ocurre como
parte del envejecimiento normal. La desmielinización ocasiona que el nervio envíe
señales anormales al cerebro, lo que explica el dolor que se presenta tras la compresión
nerviosa, en este caso específicamente por una estructura vascular.
Uno de los medicamentos mayormente utilizados como tratamiento farmacológico en
estos casos es la carbamazepina, un medicamento anticonvulsivo que actúa
bloqueando el impulso nervioso, mediante el bloqueo de los canales de Na+
dependientes de voltaje. La carbamazepina se metaboliza en el hígado, por el complejo
de citocromo P-450 y su principal metabolito activo es el 10,11- epóxido, a su vez
responsable de los principales efectos secundarios. Dichos efectos secundarios
incluyen: mareo, vértigo, fatiga, insomnio, temblor y otras alteraciones neurológicas.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Se han descrito algunas relaciones anatómicas, probablemente vinculadas al dolor

facial, dando origen a los cuadros de conflicto neurovascular. MI teoría de lo que ocurre
en el caso, según las relaciones ya descritas anteriormente, es la compresión del nervio
trigémino por una estructura vascular, lo cual a su vez puede estar causado por
dolicoectasia vascular, el cual es el proceso de elongación, dilatación y tortuosidad de
las arterias como consecuencia del proceso de envejecimiento normal, lo cual se
relaciona con el caso por la edad de la paciente (71 años). En el caso de una
dolicoectasia del sistema vertebro-basilar ya descrito, se plantea su relación con
solamente el 2 y 6 % de los casos; sin embargo es importante destacar que para este
diagnóstico serían necesarios estudios de imagen como resonancia magnética y
angioresonancia, que algunas veces no se llevan a cabo ya que al encontrar un cuadro
clínico típico de dolor como este, se administra tratamiento y se espera la evolución,
por lo que se desconoce la verdadera incidencia de dolicoectasia vertebrobasilar como
causa de dolor unilateral hemifacial.

Fig. 4: Resonancia magnética (imágenes

superiores) y angioresonancia y reconstrucción 3-D
(imágenes inferiores donde se comprueba
dolicoectasia de la arteria vertebrobasilar, en
relación con el nervio trigémino.

En cuanto a lo que respecta a las

manifestaciones cerebelosas de la paciente, niveles tóxicos de algunos medicamentos,
por ejemplo anticonvulsivos como la carbamazepina, uno de los medicamentos que
ha estado recibiendo la paciente por unos meses y que cabe destacar es de los
fármacos más utilizados para el tratamiento de dolor con las características ya tratadas,
pueden causar disfunción del cerebelo y ataxia cerebelosa, presentes en este caso. Por
lo anterior, se podría pensar en un trastorno difuso cerebeloso de origen tóxico.

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO
Síndrome de Dolor Facial

El dolor facial constituye un síndrome doloroso de las estructuras cráneo faciales en el

que se encuentran una gran cantidad de patologías. Es importante realizar el
diagnóstico diferencial por medio principalmente de clínica entre cuatro síndromes
dolorosos principales:
 Neuralgias faciales, dentro de las cuales se encuentra la Neuralgia del
trigémino, entre otras.
 Dolores faciales con síntomas y signos neurológicos
 Cefaleas autonómicas trigeminales
 Dolores faciales sin síntomas ni signos neurológicos.

Síndrome Cerebeloso
El síndrome cerebeloso es una patología con afección cerebelar que produce signos y
síntomas como: hipotonía, ataxia, alteración del equilibrio y la marcha, temblor intencional,
trastornos de los reflejos, nistagmo, disartria, etc.

Entre las causas de síndrome cerebeloso se encuentran malformaciones congénitas, las

ataxias hereditarias y trastornos adquiridos. La recopilación de signos y síntomas varía
según la causa, sin embargo la ataxia de la marcha es una de las manifestaciones más
frecuentemente encontradas, por ejemplo en el caso de la paciente.

Dentro de los trastornos adquiridos encontramos los trastornos sistémicos y a su vez

dentro de ellos, se incluyen los niveles tóxicos de ciertos fármacos, como en el ejemplo
de la paciente, el uso de carbamazepina, que puede estar causando disfunción del
cerebelo y ataxia.

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
Neuralgia del Trigémino

Un dolor con las características se ha descrito en la paciente, puede relacionarse con

Neuralgia del Trigémino.

Los signos característicos son el carácter paroxístico facial, unilateral, lancinante,

confinado a la distribución de las ramas del trigémino, con duración de segundos a
minutos, intensidad que puede llegar a causar gesticulación, presencia de un punto
desencadenante en la cara, falta de déficit sensitivo o motor objetivable y respuesta en
más de la mitad de los casos a fármacos antiepilépticos (cierto % de pacientes son
refractarios al tratamiento farmacológico).

La mayoría de los episodios de dolor aparecen espontáneamente, algunos son

provocados por la palabra (lo que impide o dificulta el interrogatorio del paciente,
como ocurrió en este caso, principalmente el primer día de interrogatorio), por la
alimentación y por la estimulación táctil principalmente. Estas manifestaciones clínicas,
algunas veces se acompañan de contracciones musculares, congestión vascular,
secreción nasal, lagrimal, e incluso salival; con ausencia de signos neurológicos
objetivables.

La neuralgia del trigémino ocurre principalmente en la 6ta década de la vida y

mayormente en mujeres (>58% o 1:3 en relación con el género masculino,
dependiendo de la bibliografía), presenta cierta predilección por el lado derecho
(>60%) y es raro que afecte solo una rama del nervio trigémino (solo 8-10%).

Trastorno cerebeloso difuso

Algunos trastornos cerebelosos, principalmente tóxicos, metabólicos y degenerativos

afectan de manera difusa al cerebelo. En estos casos el cuadro clínico de los pacientes
incluye características propias de enfermedades hemisféricas bilaterales y de
enfermedades de la línea media, las cuales se presentan en la siguiente tabla:
 BIBILIOGRAFÍA
 ROPPER, Allan H., et al. Adams y Victor: principios de neurología/Principios de neurología.
McGraw Hill, 2011.
 J.J. Zarranz. (2014). Neurología clínica. España, Barcelona: Elsevier. 5° edición.
 Simon, R. P. (2010). Neurología clínica (7a. McGraw Hill México).
 LONGO, Dan L. Harrison: principios de medicina interna (19a. McGraw Hill México, 2015).
 Todd, P. K., & Shakkottai, V. G. (2018). Overview of cerebellar ataxia in adults.
 Guía SEOM Uso de los Fármacos Antiepilépticos en Oncología
https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/sociosyprofs/documentacion/manuales/antie
pilepticos/capitulo2.pdf
 Trastornos cerebelosos. Manual MSD. https://www.msdmanuals.com/es-
mx/professional/trastornos-neurológicos/trastornos-del-movimiento-y-
cerebelosos/trastornos-cerebelosos
 Neuralgia del trigémino: Artículo de Revisión. Anales Médicos Asociación Médica Centro Médico
ABC (2012). http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2012/bc121f.pdf
 Neuralgia trigeminal causada por arteria vertebrobasilar dolicoectásica: Reporte de un caso.
Revista Mexicana de Neurocirugía (2006) http://revmexneuroci.com/wp-
content/uploads/2014/06/Nm062-11.pdf
 Neuralgia del trigémino en pacientes con dolicoectasia vertebro-basilar: Revisión de tres casos.
Revista de Ciencias Biomédicas (2011).
 Dolicoectasia vértebro-basilar como causa de neuralgia trigeminal. Presentación de un caso.
Medisur (2012) http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-
897X2012000600011
 Neuralgia del nervio trigémino. Evidencia de compresión neurovascular en Imagen por
Resonancia Magnética con secuencias CISS-3D. Anales de Radiología México (2009).
http://isradiology.org/gorad/revistas/rev_mex/anrx093_07.pdf
 Síndrome de Dolor Facial. Dr. Eugenio Tenhamm F.; Dra. Mariana Kahn C. Elsevier.
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-
S0716864014700872