Reanimação Neonatal Versão PDF

REANIMAÇÃO NEONATAL
Coordenação
Beatriz Correia
GUIDELINES 2015 Samuel Sousa
Formadores
Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais Arnaldo Rego
Armando Laranjeira
Escola Superior de Saúde
Carla Dias
13 de Junho de 2018 Dalila Rocha
25 de Julho de 2018 Isabel Soro
Rei Amorim
UCIN
OBJETIVOS da SESSÃO:
l  Adquirir / aprofundar conhecimentos teóricos de Suporte Neonatal;

l  Desenvolver competências para as situações de paragem cardio-
respiratória;
l  Utilizar os diversos dispositivos para a abordagem da via aérea;
l  Utilizar novos dispositivos de apoio à ventilação do recém-nascido;
l 
Aplicar algoritmo de reanimação neonatal;
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 95 (2015) 249 - 263
Alterações às Guidelines 2010:
l  Suporte à transição
l  Clampagem cordão
l  Temperatura
l  Manutenção da temperatura
l  Avaliação Frequência Cardíaca
l  Mecónio
l  Ar / Oxigénio
l  Pressão positiva contínua via aérea (CPAP)
l  SUPORTE À TRANSIÇÃO
- RN raramente necessita de “ressuscitação”
- Ajuda médica no processo de transição pós-natal
- Termo introduzido para caracterizar melhor intervenções necessárias

que restaurem a função de orgãos vitais (Ressuscitação) ou de
suporte à transição
l  CLAMPAGEM CORDÃO
- RN não comprometidos
- atraso na clampagem do cordão de pelo menos 1 minuto
- RN termo e prétermo
l  TEMPERATURA
- RN sem asfixia devem ser mantidos a 36,5ºC-37,5ºC após o

nascimento
- Temperatura do RN à admissão é indicador de qualidade
- Associada a mortalidade e morbilidade
l  MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA
< 32 Sem:
- gases respiratórios humidificados e aquecidos
- aumento temperatura sala partos
- saco plástico
- colchão térmico
...redução hipotermia
l  AVALIAÇÃO FREQUÊNCIA CARDÍACA
- Se RN reanimados recorrer a monitorização por ECG
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Resuscitation 95 (2015) 249 - 263
l  MECÓNIO
- Intubação traqueal (IT) não deve ser rotina
- IT apenas se suspeita de obstrução traqueal
- Iniciar ventilação no 1º min vida em RN que não respirem ou respirem

de forma ineficaz
- Não atrasar o início da ventilação
l  AR / OXIGÉNIO
- Suporte ventilatório de RN termo deve iniciar-se com ar
- RN prétermo: ar ou baixa concentração de oxigénio (30%)
- Aumentar a concentração de oxigénio se oxigenação inadequada

(saturímetro pulso) apesar de ventilação eficaz
l  PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA VIA AÉREA (CPAP)
- Suporte ventilatório inicial de RNPT em ventilação espontânea com sdr

deve ser por CPAP e não por ventilação invasiva
PREPARAÇÃO
l  Evidência intraparto de compromisso fetal
l  Parto antes 35 Sem
l  Apresentação pélvica
l  Infeção materna
l  Gravidez gemelar
l  Parto por cesariana:

–  risco aumentado de problemas respiratórios se realizada antes
das 39 sem;
–  cesariana eletiva num RN termo (na ausência de outros riscos)
não está associada a aumento de reanimação
CLAMPAGEM DO CORDÃO UMBILICAL
l  O atraso na clampagem do cordão umbilical de pelo menos 1 min está

recomendado em RN que não necessitem de reanimação
l  Um atraso semelhante deve ser aplicado a RNPT que não necessitem

de reanimação imediata após o nascimento
l  RN que não respiram ou choram ao nascimento podem necessitar de

clampagem do cordão para que a reanimação seja iniciada
atempadamente
ATRASO NA CLAMPAGEM DO CORDÃO UMBILICAL
l  Melhoria no status ferro e outros índices hematológicos durante 3-6M
l  Diminuição da necessidade de transfusão sanguínea em RNPT
l  Aumento na estabilidade no período neonatal imediato em RNPT:

- MAP mais elevadas e valor de hemoglobina na admissão
l  Redução incidência de:
l  Hemorragia intraventricular
l  leucomalácia periventricular
l  Sépsis tardia
TEMPERATURA
l  RN molhado e despido não consegue manter a sua temperatura numa

sala considerada quente para um adulto
l  Exposição do RN ao frio vai diminuir TA e aumentar acidose metabólica
l  A associação entre hipotermia e mortalidade é bem conhecida e a

temperatura da admissão de um RN não asfixiado é um forte indicador
de mortalidade
TEMPERATURA
l  RNPT especialmente vulnerável e a hipotermia está associada a

morbilidades como:
l  Suporte ventilatório
l  Hemorragia intraventricular
l  Hipoglicemia
l  Sépsis tardia
TEMPERATURA
l  RN sem asfixia deve ser mantido a 36,5ºC-37,5ºC após o nascimento
l  Diminuição 1ºC associa-se a um aumento na mortalidade de 28%
l  Prevenir perda calor:
l  Proteger de correntes de ar
l  Secar imediatamente; contato pele a pele
l  Sala partos 23-25ºC; RN < 28 sem >25ºC
TEMPERATURA
l  < 32 sem:
- não secar e envolver em saco de polietileno
- Colocar sob fonte de calor
- Colchão aquecido
TEMPERATURA
l  Evitar hipertermia (>38ºC)
l  RN de mãe com febre apresentam > incidência:
l  Depressão respiratória perinatal

l  Convulsões
l  Mortalidade precoce
l  Paralisia cerebral
ABORDAGEM INICIAL: Índice de Apgar
l  Respiração
l  Frequência Cardíaca
l  Cor
l  Tónus
l  Estimulação tátil
SUPORTE DE VIDA
1) Via aérea
2) Respiração e ventilação assistida
3) Dispositivos ventilatórios
4) Suporte circulatório
5) Manter / suspender reanimação
6) Comunicação pais
7) Cuidados pós reanimação
1) VIA AÉREA
l  Cabeça em posição neutra
l  RN hipotónicos: sub-luxação mandíbula / tubos orofaríngeos
l  Aspiração de secreções orofaringe não deve ser efetuada por rotina:
- atrasa início ventilação espontânea

- espasmo laríngeo
- bradicardia vagal
1) VIA AÉREA
l  Aspiração apenas se obstrução via aérea:
l  Mecónio
l  Coágulos
l  Muco espesso
l  Vérnix
l  MECÓNIO
l  LA tingido de mecónio claro é comum e não implica necessidade de suporte
l  LA meconial espesso indica stress perinatal e deve alertar para eventual

necessidade de reanimação
MECÓNIO
l  Estudos revelam ineficácia:
- Aspiração intraparto boca e nariz destes RN no períneo
- IT eletiva de rotina e aspiração traqueal em RN vigorosos não

reduz SAM
- Sem evidência na diminuição de SAM de RN com IT e aspiração dos

que não foram intubados
MECÓNIO
l  Presença de mecónio espesso e viscoso em RN não vigoroso é a única

indicação para visualização e aspiração da orofaringe
l  IT não deve ser efetuada por rotina na presença de mecónio e só deve ser
efetuada na suspeita de obstrução traqueal
MECÓNIO
l  RN que não respira ou em gasping: início da ventilação no 1º min vida
l  Sonda de aspiração 12-14 FG

l  Sonda Yankauer
l  Fonte de aspiração sem exceder 150 mmHg
l  Administração de surfactante / Lavagem brônquica por rotina não está

recomendada
VENTILAÇÃO ASSISTIDA
l  ↑ FC é o melhor indicador de ventilação adequada
l  Se FC não ↑:
l  avaliar expansão torácica

l  Fuga na máscara
l  Posição inadequada via aérea
l  Obstrução via aérea
l  Reposicionar a máscara e a cabeça RN
l  2 pessoas na via aérea
VENTILAÇÃO ASSISTIDA
l  Primeiras 5 insuflações iniciais mais lentas (2-3seg):

l  RN termo PIP 30 cm H20
l  RNPT PIP 20-25 cm H20
l  Restantes insuflações 1seg PIP 20 cm H20
l  FR 30 cpm
l  Sem ventilação adequada a compressão cardíaca é ineficaz
l  Confirmar sempre se expansão pulmonar e ventilação adequadas antes do

suporte circulatório
AR / OXIGÉNIO
l  RN termo
l  iniciar suporte ventilatório com ar (FiO2 21%)
l  ↑ FiO2 se apesar de ventilação eficaz não ↑ SatpO2 (pré-ductal) ou

não ↑ FC
l  Concentração de O2 deve ser ajustada de acordo com SatpO2
l  Concentrações ↑ de O2:
- aumento na mortalidade e
- atraso início da ventilação espontânea
l  ↓ FiO2 o mais rápido possível
AR / OXIGÉNIO
l  RN prétermo
l  < 35 Sem iniciar suporte ventilatório com ar ou baixa concentração O2

(FiO2 21-30%)
l  Concentrações ↑ de O2:
l  Sem melhoria na sobrevida
l  Displasia broncopulmonar
l  HIV
l  Retinopatia da prematuridade
l  ↑ Marcadores stress oxidativo
PEEP (positive end expiratory pressure)
l  RN termo e prétermo que permanecem em apneia devem receber PEEP

após a insuflação pulmonar inicial
l  PEEP ~5 cm H2O
OXIMETRIA PULSO
l  Leitura pré-ductal (mão direita)
l  Leitura fidedigna FC e SatpO2 1-2 min vida
l  Valores mais baixos se cesariana, altitude, clampagem tardia cordão
l  Evicção do uso excessivo de O2 e no seu uso criterioso
l  RNPT apresentam valores mais baixos
OXIMETRIA PULSO
l  RN termo
l  2 min 60%
l  3 min 70%
l  4 min 80 %
l  5 min 85%
l  10 min 90%
DISPOSITIVOS VENTILAÇÃO ASSISTIDA
l  Ventilação eficaz:
l  Insuflador manual
l  Auto-insuflador manual
l  Único disponível na ausência de gás comprimido

l  Incapaz de CPAP
l  Incapaz de PEEP
l  Pressão exercida pode exceder a limitada na válvula de pressão
l  Peça em T
l  Pressão insuflação alvo
l  Volume
l  Tempo inspiratório prolongado
l  CPAP e PEEP
Máscara laríngea
l  Alternativa eficaz à ventilação com máscara em RN ≥ 34 sem / > 2000g
l  Uso em situações de IT ineficaz ou não aplicável
l  malformações via aérea
l  Uso não comprovado:
l  LA meconial
l  durante compressões cardíacas
l  Administração IT drogas emergência
Intubação traqueal
l  Considerada se:
l  Obstrução traqueal com necessidade de aspiração via aérea inferior
l  Ventilação com máscara ineficaz (após correção da técnica e /ou posição

cabeça RN) ou prolongada
l  Início de compressões cardíacas
l  Situações especiais:
l  Hérnia diafragmática congénita
l  Surfactante
l  Deteção CO2 exalado e a avaliação clínica está recomendada como o

método mais fidedigno de IT adequada
CPAP (CONTINUOUS POSITIVE AIRWAYS PRESSURE)
l  Suporte ventilatório inicial RNPT com sdr
l  Preferível à IT
l  São necessários mais estudos para recomendar o uso de CPAP em RN

termo ao nascimento
SUPORTE CIRCULATÓRIO
l  Compressões cardíacas eficazes apenas se a insuflação pulmonar foi bem

sucedida
l  Indicado se FC < 60 bpm apesar de ventilação adequada
l  A intervenção mais eficaz na reanimação neonatal é a ventilação
l  pode ficar comprometida pelas compressões cardíacas
l  Crucial ventilação eficaz prévia
SUPORTE CIRCULATÓRIO
l  Técnica dos 2 dedos abaixo do 1/3 inf esterno / técnica do abraço
l  Comprimir 1/3 diâmetro AP esterno
l  Ratio 3:1
l  90 compressões e 30 ventilações
l  Se suspeita de causa cardíaca ratio 15:2
DROGAS
Adrenalina
l  Na falência de ↑ FC > 60 cpm apesar de compressões cardíacas e ventilação

adequadas
l  Administração EV
l  Dose inicial 0,1 ml/Kg 1:10,000
l  Doses seguintes 0,1 a 0,3 ml/Kg 1: 10,000
l  Uso IT não está recomendado; segurança e eficácia mal estudadas

l  Dose mais elevada 0,5 a 1 ml/Kg 1:10,000
l  Preparação adrenalina 1:10,000

l  1 ml adrenalina 1.1000 (1 ampola) em 9 ml SF
DROGAS
Bicarbonato
l  Correção da acidose intracardíaca melhora a função miocárdica e a

circulação espontânea
l  Dados insuficientes na recomendação por rotina do bicarbonato na

reanimação neonatal
l  Uso desaconselhado durante CPR breve
l  Uso após ventilação e circulação estabilizadas com CPR
l  Dose 1 a 2 mmol/Kg
l  Adm IV lenta
FLUÍDOS
l  Sangue (ORh neg irradiado e desleucocitado)
l  Cristalóide isotónico
l  Bólus 10 ml/Kg
l  No RNPT infusão de grandes volumes associado a HIV e pulmonar
MANTER / SUSPENDER REANIMAÇÃO
Sem indicação para Reanimação
l  Prematuridade extrema: < 23 sem e/ou < 400 g
l  Anencefalia
l  Trissomia 13 ou 18
l  Gestação, PN, anomalias congénitas associadas a morte precoce com

morbilidade elevada nos raros sobreviventes
MANTER / SUSPENDER REANIMAÇÃO
l  Suspender na ausência de batimento cardíaco até aos 10 minutos de

reanimação
l  Decisão mais difícil se FC < 60bpm ao nascimento e não ↑ após 10-15 min
de reanimação adequada
l  Decisão individualizada
l  Idade gestacional
l  Etiologia
l  Situação reversível
l  Hipotermia terapêutica
l  Verbalização prévia pais na aceitação da morbilidade consequente
l  Guidelines europeias apoiam a presença família RCP
ALGORITMO - DEMO
CONCLUSÃO
l  Reanimação neonatal é um evento raro
l  Maioria dos RN necessitam de suporte à transição
l  Importância da clampagem tardia e manutenção da temperatura
l  Ventilação pulmonar é o procedimento mais importante

•  Adquirir competências com peça em T (Neopuff®)
l  Não avançar para a massagem cardíaca sem ter arejado os pulmões
l  Conhecimento do algoritmo de reanimação neonatal

OBRIGADO!!
ucin@ulsam.min-saude.pt

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REANIMAÇÃO NEONATAL

l Adquirir / aprofundar conhecimentos teóricos de Suporte Neonatal;

Aplicar algoritmo de reanimação neonatal;

Alterações às Guidelines 2010:

l Avaliação Frequência Cardíaca

l Pressão positiva contínua via aérea (CPAP)

Alterações às Guidelines 2010:

- RN raramente necessita de “ressuscitação”

- Ajuda médica no processo de transição pós-natal

- Termo introduzido para caracterizar melhor intervenções necessárias

Alterações às Guidelines 2010:

- atraso na clampagem do cordão de pelo menos 1 minuto

Alterações às Guidelines 2010:

- RN sem asfixia devem ser mantidos a 36,5ºC-37,5ºC após o

- Temperatura do RN à admissão é indicador de qualidade

- Associada a mortalidade e morbilidade

Alterações às Guidelines 2010:

Alterações às Guidelines 2010:

l AVALIAÇÃO FREQUÊNCIA CARDÍACA

- Se RN reanimados recorrer a monitorização por ECG

Alterações às Guidelines 2010:

- Intubação traqueal (IT) não deve ser rotina

- IT apenas se suspeita de obstrução traqueal

- Iniciar ventilação no 1º min vida em RN que não respirem ou respirem

- Não atrasar o início da ventilação

Alterações às Guidelines 2010:

- Suporte ventilatório de RN termo deve iniciar-se com ar

- RN prétermo: ar ou baixa concentração de oxigénio (30%)

- Aumentar a concentração de oxigénio se oxigenação inadequada

Alterações às Guidelines 2010:

l PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA VIA AÉREA (CPAP)

- Suporte ventilatório inicial de RNPT em ventilação espontânea com sdr

l Evidência intraparto de compromisso fetal

l Parto antes 35 Sem

l Parto por cesariana:

CLAMPAGEM DO CORDÃO UMBILICAL

l O atraso na clampagem do cordão umbilical de pelo menos 1 min está

l Um atraso semelhante deve ser aplicado a RNPT que não necessitem

l RN que não respiram ou choram ao nascimento podem necessitar de

l Melhoria no status ferro e outros índices hematológicos durante 3-6M

l Diminuição da necessidade de transfusão sanguínea em RNPT

l Aumento na estabilidade no período neonatal imediato em RNPT:

l Redução incidência de:

l RN molhado e despido não consegue manter a sua temperatura numa

l Exposição do RN ao frio vai diminuir TA e aumentar acidose metabólica

l A associação entre hipotermia e mortalidade é bem conhecida e a

l RNPT especialmente vulnerável e a hipotermia está associada a

l RN sem asfixia deve ser mantido a 36,5ºC-37,5ºC após o nascimento

l Diminuição 1ºC associa-se a um aumento na mortalidade de 28%

l Prevenir perda calor:

- não secar e envolver em saco de polietileno

- Colocar sob fonte de calor

l Evitar hipertermia (>38ºC)

l RN de mãe com febre apresentam > incidência:

l Depressão respiratória perinatal

ABORDAGEM INICIAL: Índice de Apgar

l Cabeça em posição neutra

l RN hipotónicos: sub-luxação mandíbula / tubos orofaríngeos

l Aspiração de secreções orofaringe não deve ser efetuada por rotina:

- atrasa início ventilação espontânea

l Aspiração apenas se obstrução via aérea:

l LA tingido de mecónio claro é comum e não implica necessidade de suporte

l LA meconial espesso indica stress perinatal e deve alertar para eventual

l  Adquirir / aprofundar conhecimentos teóricos de Suporte Neonatal;

l  Avaliação Frequência Cardíaca

l  Pressão positiva contínua via aérea (CPAP)

l  AVALIAÇÃO FREQUÊNCIA CARDÍACA

l  PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA VIA AÉREA (CPAP)

l  Evidência intraparto de compromisso fetal

l  Parto antes 35 Sem

l  Parto por cesariana:

l  O atraso na clampagem do cordão umbilical de pelo menos 1 min está

l  Um atraso semelhante deve ser aplicado a RNPT que não necessitem

l  RN que não respiram ou choram ao nascimento podem necessitar de

l  Melhoria no status ferro e outros índices hematológicos durante 3-6M

l  Diminuição da necessidade de transfusão sanguínea em RNPT

l  Aumento na estabilidade no período neonatal imediato em RNPT:

l  Redução incidência de:

l  RN molhado e despido não consegue manter a sua temperatura numa

l  Exposição do RN ao frio vai diminuir TA e aumentar acidose metabólica

l  A associação entre hipotermia e mortalidade é bem conhecida e a

l  RNPT especialmente vulnerável e a hipotermia está associada a

l  RN sem asfixia deve ser mantido a 36,5ºC-37,5ºC após o nascimento

l  Diminuição 1ºC associa-se a um aumento na mortalidade de 28%

l  Prevenir perda calor:

l  Evitar hipertermia (>38ºC)

l  RN de mãe com febre apresentam > incidência:

l  Depressão respiratória perinatal

l  Cabeça em posição neutra

l  RN hipotónicos: sub-luxação mandíbula / tubos orofaríngeos

l  Aspiração de secreções orofaringe não deve ser efetuada por rotina:

l  Aspiração apenas se obstrução via aérea:

l  LA tingido de mecónio claro é comum e não implica necessidade de suporte

l  LA meconial espesso indica stress perinatal e deve alertar para eventual

l  Estudos revelam ineficácia:

l  Presença de mecónio espesso e viscoso em RN não vigoroso é a única

l  RN que não respira ou em gasping: início da ventilação no 1º min vida

l  Sonda de aspiração 12-14 FG

l  Administração de surfactante / Lavagem brônquica por rotina não está

l  ↑ FC é o melhor indicador de ventilação adequada

l  avaliar expansão torácica

l  Primeiras 5 insuflações iniciais mais lentas (2-3seg):

l  Sem ventilação adequada a compressão cardíaca é ineficaz

l  Confirmar sempre se expansão pulmonar e ventilação adequadas antes do

l  ↑ FiO2 se apesar de ventilação eficaz não ↑ SatpO2 (pré-ductal) ou

l  < 35 Sem iniciar suporte ventilatório com ar ou baixa concentração O2

l  RN termo e prétermo que permanecem em apneia devem receber PEEP

l  Leitura pré-ductal (mão direita)

l  Leitura fidedigna FC e SatpO2 1-2 min vida

l  Valores mais baixos se cesariana, altitude, clampagem tardia cordão

l  Evicção do uso excessivo de O2 e no seu uso criterioso

l  RNPT apresentam valores mais baixos

l  Único disponível na ausência de gás comprimido

l  Tempo inspiratório prolongado

l  Alternativa eficaz à ventilação com máscara em RN ≥ 34 sem / > 2000g

l  Uso em situações de IT ineficaz ou não aplicável

l  malformações via aérea

l  Uso não comprovado:

l  durante compressões cardíacas

l  Administração IT drogas emergência

l  Obstrução traqueal com necessidade de aspiração via aérea inferior

l  Ventilação com máscara ineficaz (após correção da técnica e /ou posição

l  Início de compressões cardíacas

l  Deteção CO2 exalado e a avaliação clínica está recomendada como o

l  Suporte ventilatório inicial RNPT com sdr

l  São necessários mais estudos para recomendar o uso de CPAP em RN

l  Compressões cardíacas eficazes apenas se a insuflação pulmonar foi bem

l  Indicado se FC < 60 bpm apesar de ventilação adequada

l  A intervenção mais eficaz na reanimação neonatal é a ventilação

l  pode ficar comprometida pelas compressões cardíacas

l  Crucial ventilação eficaz prévia

l  Técnica dos 2 dedos abaixo do 1/3 inf esterno / técnica do abraço

l  Comprimir 1/3 diâmetro AP esterno

l  Se suspeita de causa cardíaca ratio 15:2

l  Na falência de ↑ FC > 60 cpm apesar de compressões cardíacas e ventilação

l  Doses seguintes 0,1 a 0,3 ml/Kg 1: 10,000

l  Uso IT não está recomendado; segurança e eficácia mal estudadas

l  Preparação adrenalina 1:10,000

l  Correção da acidose intracardíaca melhora a função miocárdica e a

l  Dados insuficientes na recomendação por rotina do bicarbonato na

l  Uso desaconselhado durante CPR breve

l  Uso após ventilação e circulação estabilizadas com CPR

l  Sangue (ORh neg irradiado e desleucocitado)